Case studies patient met inhalatieletsel en brandwonden

Case studies
patiënt met inhalatieletsel en
brandwonden
Sonja Scholten-Jaegers
Brandwondencentrum Groningen

Man, 83 jaar
Case
VG: 2005 onderwandinfarct, stentplaatsing
in de LAD en CX, goede ventrikelfunctie
Inhalatieletsel
Vlamverbranding, TVLO 34%

1 e opvang BWC
A: Tube, vrije luchtweg.
B: Pulm: VAG, geen rhonchi, Sat 99%, Xthorax:
g.a. Bronchoscopie: diffuus rood
systeem, roet tot op carina, gering oedeem,
weinig matig purulent secreet.
C: RR 140-64, pols 89, geen verdenking
bloedingen of fracturen
D: EMV-score: 1-1-tube
E: brandwonden TVLO 34% volledige dikte:
bovenbenen bdz circulair, onderbeen rechts
circulair, billen, genitaal gebied, beide
handen circulair, rug

Brandwonden

Pathofysiologie van brandwonden
brandwond
ontstekingsmediatoren
vasodilatatie
Abnormale capillaire
uitwisseling
hypovolemie

Als TVLO > 25%:
gehele lichaam is
zone van hyperaemie
=> vasodilatatie en capillaire leakage

Behandeling
mentaal
Dormicum stand 4 (4 mg/uur)
Fentanyl stand 4 (0.12 mg/uur)
Paracetamol 1000 mg 3 dd
Diclofenac 2.5 mg bij temp>39
Sedatieniveau: 3-4 (Ramsay-score)

Behandeling
pulmonaal
Pressure control: FiO2 50%, freq 14, PEEP 6, set press
14, ratio 1:2
Bloedgas: 7.46-4.1-33.3-33- -0.7-99.2
FiO2 afgebouwd naar 35%
Bloedgas:7.43-4.6-15.0-23-0.4-97.8

Behandeling
Circulatoir (1)
Volgens perioden:
1 e 8 uur: 1.5x60x34=3060 ml geb zout
8-24 uur: 1.0x60x34=2040 ml geb zout
24-48 uur: 1.0x60x34=2040 ml geb zout
Basisbehoefte 100 ml per uur gluc/zout
Noradrenaline
1 e 48 uur 15 ltr infusie

Behandeling
circulatoir (2)
Na 12 uur albumine (20 ml/uur)
SDD (colistine, ampherotericine,
tobramycine)
Heparine i.v.
Sintrom na 12 uur

Labuitslagen
PB=0 PB=1
Hb 9.1 6.1
Trombo’s 130 80
Leuco’s 7.8 11.7
Na 134 145
K 4.5 4.1
Ureum 8.7 5.9
Kreat 91 82
Albumine 22 27
CRP 3 108

Voeding
Formule van Curreri:
25 kcal/kg + 40 kcal/%TVLO
Eiwitbehoefte: 1 gram N2/100 kcal
2400 ml proteine plus

Brandwonden
Escharotomie handen en bovenbenen
Flammacerium

PB 2 dgn detubatie
Beademing: Pressure Support, FiO2 30%,
freq 15, PEEP 6, Set press 12, I:E ratio
1:2
Bloedgas: 7.48-4.4-21.1-24-1.2-99.0
Vochtbalans 13 ltr positief, lasix i.v.

Na detubatie VM 60%
Na detubatie
Bloedgas: 7.51-4.4-20.6-26-3.6-98.9

PB 7 dgn acuut verslechtering
Dyspneu, POB, koorts
Ischaemie op ECG
Troponine en CK-MB verhoogd
DD/ pneumonie, decompensatio cordis

Behandeling
Lasix 80 mg, Clexane i.m., Tazocin i.v.,
hydrocortison i.v.
NIPV, PS

PB 8 dgn: intubatie
NIPV VM 40% Intubatie
FiO2 50%
pH 7.50 7.47 7.44
pCO2 4.3 4.7 5.1
pO2 16.2 9.6 16.5
bicarb 25 24 26
Base exc 2.3 2.4 1.8
sat 99.2 96.4 98.2
Na 148, K 3.6, Ureum 20.2, kreat 106, Na urine 13

PB 30 dgn: detubatie
Voor detubatie Voor detubatie Na detubatie
PEEP 8 PEEP 6 4 ltr O2
pH 7.52 7.52 7.54
pCO2 4.5 4.5 4.4
pO2 20.6 21.1 15.3
bicarbonaat 27 27 28
Base excess 4.5 4.7 5.6
sat 98.6 98.6 99.2
PS, FiO2 30%, freq 18, PEEP 8, set press 10, I:E ratio 1:1.5

Conclusie
Patiënten met inhalatieletsel en
brandwonden TVLO>25% met
verminderde ventrikelfunctie kunnen beter
na de acute fase worden gedetubeerd.

Leervragen
Is NIPV wel geïndiceerd bij patiënten met
brandwonden TVLO>25% in de acute fase?
Is NIPV geïndiceerd bij patiënten met
brandwonden na detubatie ter voorkoming van
decompensatio cordis?
Is hogere PEEP geïndiceerd bij patiënten met
brandwonden TVLO>25% en hartfalen?

Literatuur
Non-invasive positive pressure ventilation in burn.
Hadda, Mokline, Rahmani, Queslati, Jami, Brini,
Bousselmi, Messadi. Critical Care 2010, 14(suppl 1), pp
240.
Is high PEEP low volume ventilation in burn patients
beneficial? A retrospective study of 61 patients. Burns,
2004, 30(4), 368-373.
Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Hill,
Brennan, Garpestad, Nava. Crit Care Med, 2007, 35(10),
2402-2407.