Offerte Kapitaalverzekering bij overlijden - Ahold Pensioenfonds
Offerte Kapitaalverzekering bij overlijden - Ahold Pensioenfonds
Offerte Kapitaalverzekering bij overlijden - Ahold Pensioenfonds
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Aanvraagformulier offerte <strong>Kapitaalverzekering</strong> <strong>bij</strong> <strong>overlijden</strong><br />
Naam deelnemer m/v<br />
Burgerservicenummer<br />
Geboortedatum<br />
Adres<br />
Postcode Woonplaats<br />
Telefoonnummer overdag Privé<br />
Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met doorzending van dit formulier naar Elips Life, ten<br />
behoeve van het uitbrengen van de offerte voor een <strong>Kapitaalverzekering</strong> <strong>bij</strong> <strong>overlijden</strong>.<br />
Te verzekeren kapitaal (minimaal € 20.000,00)<br />
Naam begunstigde m/v<br />
Geboortedatum begunstigde<br />
Afwijkende polisopmaak (begunstigde treedt op als premiebetaler) Ja Nee<br />
Handtekening<br />
begunstigde/premiebetaler<br />
(alleen <strong>bij</strong> afwijkende polisopmaak)<br />
Indien u dit wenst, kunt u meer dan één begunstigde opgeven. De begunstigden ontvangen<br />
het verzekerd kapitaal gezamenlijk, ieder voor een gelijk deel.<br />
Naam tweede begunstigde m/v<br />
Geboortedatum begunstigde<br />
Afwijkende polisopmaak (begunstigde treedt op als premiebetaler) Ja Nee<br />
Handtekening<br />
begunstigde/premiebetaler<br />
(alleen <strong>bij</strong> afwijkende polisopmaak)<br />
Indien u meer dan drie begunstigden wenst op te geven, verzoeken wij u contact op te<br />
nemen met de Servicedesk van <strong>Ahold</strong> <strong>Pensioenfonds</strong>, 088 - 659 2400<br />
Naam derde begunstigde m/v<br />
Geboortedatum begunstigde<br />
Afwijkende polisopmaak (begunstigde treedt op als premiebetaler) Ja Nee<br />
Handtekening<br />
begunstigde/premiebetaler<br />
(alleen <strong>bij</strong> afwijkende polisopmaak)
Wijze van betalen * per jaar (over te maken naar de betaalrekening van <strong>Ahold</strong> <strong>Pensioenfonds</strong>)<br />
per periode (betaling aan <strong>Ahold</strong> <strong>Pensioenfonds</strong> via het salaris, opslag 4%)<br />
Verpanding hypotheek Ja Nee<br />
Datum<br />
Handtekening deelnemer<br />
*: In de offerte die u ontvangt, staat uitsluitend een jaarpremie vermeld, exclusief de administratiekosten<br />
en eventuele termijnopslag (4%, alleen <strong>bij</strong> periodieke premiebetaling) die <strong>Ahold</strong> <strong>Pensioenfonds</strong><br />
in rekening brengt. Ook indien u op dit formulier aangeeft dat u de premie per periode via het salaris<br />
wenst te betalen. In dat geval berekent <strong>Ahold</strong> <strong>Pensioenfonds</strong>, na opmaak van de polisbescheiden<br />
door Elips Life, de periodieke premie. Indien u vóór of na het afsluiten van de verzekering de wijze van<br />
betalen wenst te wijzigen, kunt u contact opnemen met de Servicedesk van <strong>Ahold</strong> <strong>Pensioenfonds</strong>,<br />
088 - 659 2400.<br />
Voor elke UnieuweU verzekering bedragen de administratiekosten € 21,55 ongeacht het verzekerde<br />
kapitaal. Voor elke prolongatie van een bestaande verzekering bedragen de administratiekosten<br />
€ 15,88 indien het verzekerd kapitaal ongewijzigd is gebleven, en € 21,55 indien het verzekerd<br />
kapitaal is gewijzigd. Voor elke wijziging van een bestaande verzekering, die niet op de prolongatiedatum<br />
plaatsvindt, bedragen de administratiekosten € 21,55, ongeacht de grootte van de wijziging.<br />
Zend dit formulier volledig ingevuld en ondertekend aan: <strong>Ahold</strong> <strong>Pensioenfonds</strong>, Postbus 3039,<br />
1500 HA Zaandam.<br />
Bij vragen kunt u bellen met de Servicedesk van <strong>Ahold</strong> <strong>Pensioenfonds</strong>, 088 - 659 2400<br />
Vervolg van de procedure:<br />
<strong>Ahold</strong> <strong>Pensioenfonds</strong> stuurt het aanvraagformulier door naar Elips Life. U ontvangt de offerte<br />
rechtstreeks van Elips Life. Indien u, nadat u de offerte heeft ontvangen, de <strong>Kapitaalverzekering</strong> <strong>bij</strong><br />
<strong>overlijden</strong> wenst af te sluiten, stuurt u de offerte ondertekend retour naar Elips Life.<br />
Wilt u zich voor een bedrag tot en met € 182.000 <strong>overlijden</strong>srisicokapitaal verzekeren, dan dient u een<br />
gezondheidsverklaring ingevuld en ondertekend te retourneren aan de medisch adviseur.<br />
Bent u jonger dan 51 jaar en wilt u zich voor een bedrag tussen € 182.000 en € 500.000<br />
<strong>overlijden</strong>srisicokapitaal verzekeren, dan dient u een medische keuring te ondergaan <strong>bij</strong> een huisarts<br />
(niet zijnde uw eigen huisarts) waar<strong>bij</strong> tevens een HIV test wordt afgenomen.<br />
Bent u ouder dan 50 jaar maar jonger dan 56 jaar en wilt u zich voor een bedrag tussen € 182.000 en<br />
€ 300.000 <strong>overlijden</strong>srisicokapitaal verzekeren, dan dient u een medische keuring te ondergaan <strong>bij</strong><br />
een huisarts (niet zijnde uw eigen huisarts) waar<strong>bij</strong> tevens een HIV test wordt afgenomen.<br />
Bent u 56 jaar of ouder en wilt u zich voor een bedrag groter dan € 182.000 <strong>overlijden</strong>srisicokapitaal<br />
verzekeren, dan dient u een internistische keuring te ondergaan.<br />
De medische beoordeling wordt uitgevoerd door de medisch adviseur van Elips Life. Aan de hand van<br />
de geleverde medische waarborgen is het mogelijk dat de verzekering alleen geaccepteerd wordt<br />
tegen een verhoogde premie en/of uitsluiting van een reeds bestaande medische klacht. Ook het<br />
afwijzen van de verzekering behoort tot de mogelijkheden. <strong>Ahold</strong> <strong>Pensioenfonds</strong> heeft geen inzicht in<br />
de medische gegevens. Na medische acceptatie gaat de verzekering in. De verzekering wordt<br />
ondergebracht <strong>bij</strong> Elips Life.
Postbus 3039<br />
1500 HA Zaandam<br />
T 31 (0) 88 659 24 00<br />
F 31 (0) 88 659 06 05<br />
www.aholdpensioenfonds.nl<br />
PREMIE-OVERZICHT AHOLD KAPITAALVERZEKERING BIJ OVERLIJDEN<br />
(geldig tot uiterlijk 31-12-2013)<br />
Onderstaande premies gelden per jaar en per € 1.000,00 kapitaal <strong>bij</strong> <strong>overlijden</strong>.<br />
De premies zijn exclusief de opslagen voor administratie en poliskosten.<br />
ULeeftijdU Premie per Premie per ULeeftijdU Premie per Premie per<br />
€ 1.000,00 € 1.000,00 € 1.000,00 € 1.000,00<br />
UMANNEN VROUWEN MANNEN VROUWEN<br />
21 € 0,35 € 0,22 43 € 0,89 € 0,81<br />
22 € 0,34 € 0,22 44 € 0,97 € 0,91<br />
23 € 0,33 € 0,21 45 € 1,10 € 0,95<br />
24 € 0,32 € 0,21 46 € 1,24 € 1,06<br />
25 € 0,33 € 0,22 47 € 1,42 € 1,14<br />
26 € 0,35 € 0,22 48 € 1,64 € 1,23<br />
27 € 0,37 € 0,24 49 € 1,86 € 1,41<br />
28 € 0,39 € 0,25 50 € 2,10 € 1,60<br />
29 € 0,42 € 0,26 51 € 2,34 € 1,82<br />
30 € 0,42 € 0,26 52 € 2,59 € 2,13<br />
31 € 0,43 € 0,27 53 € 2,89 € 2,42<br />
32 € 0,44 € 0,28 54 € 3,19 € 2,71<br />
33 € 0,46 € 0,29 55 € 3,52 € 3,12<br />
34 € 0,48 € 0,31 56 € 3,93 € 3,51<br />
35 € 0,51 € 0,34 57 € 4,42 € 3,89<br />
36 € 0,56 € 0,37 58 € 4,98 € 4,27<br />
37 € 0,61 € 0,42 59 € 5,55 € 4,68<br />
38 € 0,66 € 0,46 60 € 6,10 € 5,11<br />
39 € 0,70 € 0,51 61 € 6,79 € 5,53<br />
40 € 0,75 € 0,58 62 € 7,55 € 5,91<br />
41 € 0,80 € 0,66 63 € 8,30 € 6,27<br />
42 € 0,84 € 0,75 64 € 9,13 € 6,71<br />
UAdministratie- en Poliskosten<br />
- Voor elke UnieuweU verzekering bedragen de poliskosten € 21,55 ongeacht het verzekerde<br />
kapitaal.<br />
- Voor elke prolongatie van een bestaande verzekering bedragen de poliskosten € 15,88<br />
indien het verzekerd kapitaal ongewijzigd is gebleven, en € 21,55 indien het verzekerd<br />
kapitaal is gewijzigd.<br />
- Voor elke wijziging van een bestaande verzekering, die niet op de prolongatiedatum<br />
plaatsvindt, bedragen de poliskosten € 21,55, ongeacht de grootte van de wijziging.<br />
UTermijnopslag<br />
Bij premiebetaling per periode via het salaris geldt een termijnopslag van 4%.
Change language