23.09.2013 Views

Behandelprogramma amputatie onderste extremiteit - Heliomare

Behandelprogramma amputatie onderste extremiteit - Heliomare

Behandelprogramma amputatie onderste extremiteit - Heliomare

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

4.3 UPB inbrengformulieren<br />

Datum 1 e : 2 e : 3 e :<br />

<strong>Behandelprogramma</strong> <strong>amputatie</strong><br />

Datum start<br />

opname:$BEHANDELING_DATUM_TEAMO<br />

VERLEG$<br />

Naam: $AANHEF_REVALIDANT$ $CLIENT_NAAM$ BSN: $CLIENT_BSN$<br />

Geb. dat: $CLIENT_GEBDAT$ Patnr : $CLIENT_CODE$<br />

Vp Ft Et Mw Ps Ba Ab Ra mS<br />

GEGEVENS BIJ OPNAME<br />

Medische gegevens<br />

Opnamediagnose $ICD_DIAGNOSE$<br />

Nevendiagnose<br />

Voorgeschiedenis<br />

Sociale gegevens (vóór opname)<br />

Naaste familie<br />

Huisvesting<br />

Sociale contacten<br />

Vervoermiddel<br />

Opleiding<br />

Betaald w erk<br />

Recreatie en vrije tijd<br />

Voorzieningen<br />

Mentale gegevens (vóór<br />

opname)<br />

Stabiliteit<br />

Optimisme<br />

Motivatie<br />

Alcohol, roken drugs<br />

Slaap<br />

FUNCTIES<br />

Algemeen<br />

Gew icht<br />

Uren gemobiliseerd<br />

Algemene mentale functies<br />

Bew ustzijn<br />

Oriëntatie (PTTR)<br />

Intellectuele functies<br />

Temperament en persoonlijkheid<br />

Energie en driften<br />

Slaap<br />

Specifieke mentale functies<br />

Aandacht<br />

Geheugen<br />

Emotionele functies<br />

Perceptie<br />

Denken<br />

Executieve functies<br />

Ervaren van zelf en tijd<br />

Neurologische functies<br />

Kracht<br />

Pijngew aarw ording<br />

Balans<br />

Andere relevante functies<br />

Gew richten<br />

Armen<br />

Romp<br />

Benen<br />

Bloedvat en ademhalingsstelsel<br />

Hart en bloedvaten<br />

Bloeddruk<br />

23<br />

M

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!