Functie van de nier Klinische manifestatie van nierziekten (1)

Functie van de nier
• Excretie
o Filtratie
o Terugresorptie
• Regulatie
o Water/zout balans
o Zuur/base balans
o Bloeddruk (GFR/ systemisch)
• Hormoonproductie
o Renine
o Erythropoetine
o Prostaglandines
Klinische manifestatie van nierziekten (1)
• Hematurie
o Microscopisch (sediment: dysmorfe ery’s, erythrocytencylinders)
o Macroscopisch
Nefritisch syndroom: geïsoleerde hematurie of hematurie met proteïnurie
• Proteïnurie (> 150 mg/24 u)
o Selectief
o Aselectief
o Overflow = kleine eiwitten in urine die normaal niet in het serum voorkomen myoglobine,
Bence Jones eiwitten
o Tubulaire proteïnurie: β-2 microglobuline (meest), Tamm-Horsefall-proteïne, IgA
Nefrotisch syndroom: geïsoleerde proteïnurie > 3 g/24 u met gegeneraliseerd oedeem
Hematurie
• Geïsoleerd
• In combinatie met proteïnurie
• Onderdeel van nefritisch syndroom (sedimentsafwijkingen, nierfunctie ↓, proteïnurie, hypertensie,
oedemen)
Proteïnurie
• Mate
o >150 mg/24 uur
o >3-5gram/24 uur: nefrotisch syndroom
• Aard
o Selectiviteit (ratio C Ig:C albumine/transferrine)
Proteïnurie
• Incidenteel (koorts, inspanning)
• Intermitterend (orthostatisch)
• Continue
o Glomerulair (asymptomatisch, nefrotisch syndroom, nefritisch syndroom)
o Tubulair
o Overflow (myoglobuline, hemoglobine, Bence Jones
1

Glomerulaire proteïnurie
• Veranderde of beschadigde filterstructuur
o Relatieve afname van polyanion (heparansulfaten)
o Verlies van de slit pores (diafragma)
o Verstoring van het endotheel-BM-epitheel contact
Klinische manifestatie (syndromen) van nierziekten (2):
Nefrotisch syndroom
• 3g/24 uur proteïnurie (doorlaatbaar glomerulaire membraan, tekort schieten tubulaire
terugresorptie)
• hypalbuminaemie < 30 mg/l (proteinurie)
• gegeneraliseerd oedeem (verlaagde COD)
• hyperlipidaemie
• Oorzaak: beschadiging van de glomerulaire membraan
• Morfologie:
o Minimal change disease
o Membraneuze glomerulopathie
o Focale segmentale glomerulosclerose
o Diabetes mellitus
• Complicaties
o Verhoogde stollingsneiging
Verlies prothrombine III; fibrinogeen
V.renalis thrombose; longembolien
o Osteomalacie
Verlies 25-hydroxycholecalciferol
Tekort actief vit D; calcium mobilisatie
o Verhoogde infectiekans
Verlies Ig en complement
Klinische manifestatie van nierziekten (3):
Nefritisch syndroom
Nefritisch syndroom: hematurie en / of asymptomatische proteïnurie
• Nierfunctie ↓ GFR ↓
• Oedeem
• Hypertensie
• Hematurie (macroscopisch of microscopisch) (ruptuur glomerulaire capillair)
• Soms proteïnurie (ruptuur glomerulaire capillair)
• N restproducten in het bloed
• Lab onderzoek:
o “actief urinesediment” (granulocytencylinders)
o biopt: zwelling en proliferatie van endotheel en mesangium met soms influx van
neutrofiele granulocyten en macrofagen
• Oorzaken:
o Toename aantal en omvang van endotheel en mesangium cellen
o Thrombose van de glomerulaire capillair
• Gevolgen: Stoornis in de ultrafiltratie doordat perifere weerstand ↑ door glomeruliare lumen
blokkade
• Complicatie: Geneest meestal volledig, maar kan leiden tot totale glomerulosclerose!
2

3
Klinische manifestatie van nierziekten (4):
Nier insufficiëntie
(verlies van nierfunctie: stoornis water en electrolyten huishouding, ophoping van afvalstoffen in het
bloed waaronder uraemie)
• Acuut (400ml/24 uur urineproductie)
o reversibel
• Chronisch
o Irreversibel
Verminderde bloedstroom glomerulaire capillair door:
– Verdikking van de vaatwand
– Vernauwing van het capillaire lumen
Hierdoor: chronische ischaemie en GFR ↓
Leidt tot: glomerulaire atrofie (hyalinisatie) en tubulaire atrofie
• Klinische verschijnselen:
o Acidose
o Hyperkaliaemie
o Oligurie / anurie
o uremie
Nierweefselcompartimenten
• Glomerulus
• Tubuli
• Interstitium
• Vaten
Fysiologie: glomerulaire filter (fig 10-2; 10-3)
Glomerulaire filter: van binnen naar buiten
• endotheelcellen (poriën van 50-100 nm)
• basaalmembraan (negatief geladen en gaten van1,8 nm tot maximaal 6 nm)
o Lamina rara interna: veel negatieve proteoglycanen
o Lamina densa
o Lamina rara externa: veel negatieve proteoglycanen
Basaalmembraan ontbreekt tussen endotheel en mesangium
• epitheelcellen (staan met podocyten = voetjes op de basaalmembraan met tussen de podocyten
splitpore membrran).
Alle delen van de glomerulaire filter zijn negatief geladen
Glomerulaire filtratie wordt bepaald door (GFR): GFR = P x A x ∆P fig
(10-6; 10-7)
• permeabiliteit (P)
o scheiding op grootte (fig 10-4): < 1,8 nm passeren volledig; > 6 nm passeren niet
o scheiding op lading (fig 10-5): negatief geladen deeltjes worden vrijwel geheel
tegengehouden; positief geladen deeltjes passeren makkelijker; neutral geladen deeltjes
worden alleen op grootte geselecteerd
Door de negatieve membraan kunnen zelfs geen kleine eiwitten!
• Filtratie oppervlak (A)
• Netto / effectieve filtratie druk: (∆P = P gc – π gc – P bs)
o Hydrostatische druk in glomerulaire capillair (Pgc)
o COD van het plasma in de glomerulaire capillair (π gc)

o Druk in het kapsel van Bowman (Pbs)
• Doorstroming van de glomeruli (Q) onder invloed van autoregulatie
Pathologie: glomerulaire filter
• Acute glomerulonefritis: daling van het filtratieoppervlak (A) ==> constrictie van het
glomerulaire capillair door thrombose of proliferatie van endotheel en mesangiumcellen ==>
toename van netto filtratie druk (∆P) ==> mindere daling GFR
• Chronische glomerulonefritis: daling van het filtratieoppervlak als gevolg van beschadiging ==>
verhoogde hydrostatische druk in het capillair (P gc) en toegenomen capillaire doorstroming (Q) ==>
geringe toename GFR ==> geringe toename FF
• Verlies van lading van de basaalmembraan ==> verhoogde doorlaatbaarheid eiwitten ==> daling
COD glomerulaire capillair (π gc) ==> toename netto filtratiedruk (∆P) ==> toename GFR ==>
toename FF
• Verlies van lading van de basaalmembraan ==> verhoogde doorlaatbaarheid eiwitten ==> daling
COD glomerulaire capillair (π gc) EN een daling filtratie oppervlak (A) door volumedepletie ==>
sterke afname GFR ==> sterke afname FF
Glomerulaire afwijkingen (pathogenese)
• Immunologisch gemedieerd ( type II-IV allergie)
• NIET immunologisch gemedieerd
o Metabool, stapeling ( diabetes, amyloidosis)
o Ischaemisch (atherosclose, vasculitis )
o Degeneratief, genetisch ( alport)
o Anders
Immunologische mechanismen bij GN (glomerulonefritis)
Antilichaam gemedieerd (humorale immuniteit)
• In situ immuuncomplex (ICX) depositie = directe binding van antilichaam aan antigeen
o Gefixeerd intrinsiek antigeen
Goodpasture’s antigen = anti-GBM nefritis (fig 10-8 A)
het antigeen is de glomerulaire basaalmembraan (GBM): collageen type IV
immunofluorescentie: lineaire hechting
Het antigeen is de glomerulaire basaalmembraan (GBM) (fig 10-9 C): laminine
immunofluorescentie: granulaire hechting (secundair klustering van
immuunaggregaten)
Heymann’s antigen = membraneuze GN (glomerulopathie) (fig 10-8 C; 10-9 A)
het antigeen is epitheel
immunofluorescentie: granulaire hechting met regelmatig patroon en kunnen
vervolgens een immuunaggregraat afzetting veroorzaken tussen de epitheelcellen en
de glomurulaire basaalmembraan (GBM). Het mesangium is vrij
o Planted antigen
Exogeen (drugs, lectine, mo)
Endogeen (DNA, Ig, ICX, IgA)
• Circulerende ICX depositie
o Mesangiale antigenen (het KAN een IgA nefritis betreffen) (fig 10-8 E)
het antigeen is IN het mesangium
immunofluorescentie: granulaire hechting met een regelmatig patroon
Het antigeen zit TUSSEN het endotheel en de glomerulaire basaalmembraan (GBM) (fig
10-8 B). Het KAN een postinfectieuze glomerulonefritis betreffen.
immunofluorescentie: granulaire hechting met een onregelmatig patron qua vorm en
4

grootte in de capillairwand (tussen het endotheel en de GBM) en in het mesangium
o Endogeen (DNA, tumorantigenen)
o Exogeen (mo producten)
• Cytotoxische antilichamen
Immunologische modellen
• Nefrotoxische nefritis (Masugi)
• Heymannse nefritis
• Serum ziekte nefritis
• Progressieve glomerulosclerose
Mechanisme nefrotoxische nefritis (masugi)
• Konijn wordt geïmmuniseerd met rattennier
• Konijnenserum ingespoten bij gezonde rat
• Rat ontwikkelt ernstige glomerulonefritis
o 1. Heteroloog: Ig (konijn) tegen GBM (rat)
o 2. Autoloog: Ig (rat) tegen Ig (konijn) º ICX (circ)
• Humaan: anti-GBM nefritis (Goodpasture)
o Lineaire IF
Mechanisme serum ziekte nefritis
• Inspuiten met niet-renaal antigen
o Antilichaamproductie en ICX vorming
Depositie in de wand van de glomerulaire capillairen
(granulair onregelmatige IF)
Beschadiging van de glomerulus na een immuno(patho)logische reactie:
glomerulonefritis
• directe activatie van het complement systeem
• indirecte activatie van het complement systeem
o complement activatie leidt tot activatie van macrofagen en granulocyten
==> uitstorting van zuurstofradicalen en proteolytische enzymen
o complement activatie leidt tot thrombocytenaggregatie, productie van vaso-actieve aminen
en stolling
De aard van de glomerulaire aandoening wordt bepaald door de
PLAATS van de immuunreactie:
ACUTE GLOMERULONEFRITIS in volgorde van de mate van ernst:
• Lineaire binding van antilichamen (Ig's) aan de basaalmembraan geeft ALTIJD extra-capillaire
proliferatie!
Extracapillaire proliferatie (fig 10-12; 10-13) = EXTREEM grote hoeveelheid immuunaggregaten
of veel granulocyten en macrofagen in de capillairwand. Dit kan gepaard gaan met capillairnecrose
waardoor eiwitten in het kapsel van Bowman polymeriseren (fibrine). Dit leidt tot proliferatie van
het viscerale en parietale epitheel. Hierdoor ontstaat een halve maan.
Ernstige extracapillaire proliferatie met destructie van de GBM (halve maan). Kan niet genezen en
leidt tot glomerulosclerose.
Minder ernstige LOKALE extracapillaire proliferatie van het viscerale epitheel die leidt tot adhesie
5

6
met het kapsel van Bowman. Kan genezen.
• Mesangiale afzetting/vorming van icx geeft wisselend mesangiale proliferatie en matrixvorming
Intracapillaire proliferatie (fig 10-11) = grote hoeveelheid immuunaggregaten IN alleen het
mesangium geeft toename van de mesangium cellen en de matrix
• Subendotheliale afzetting/vorming van icx geeft proliferatie van endotheel en exsudatie.
Subendotheliale proliferatie (fig 10-10)( tussen endotheel en GBM) = geringe hoeveelheid
immuunaggregaten met proliferatie van endotheel en mesangium met influx van granulocyten
• Subepitheliale (tussen GBM en epitheel) icx-vorming (geen afzetting!) leidt NIET tot proliferatie
maar WEL tot verhoogde GBM permeabiliteit.
CHRONISCHE GLOMERULONEFRITIS
• Subepitheliale afzetting /vorming (tussen GBM en epitheel):
Membraneuze glomerulopathie (fig 10-8; 10-15; zie nefrotisch syndroom):
lokale vorming van immuunaggregaten leidt tot complementactivatie:
complement activatie leidt tot NIET tot activatie van macrofagen en granulocyten omdat de
fagocyterende cellen de basaalmembraan NIET kunnen passeren
==> GEEN uitstorting van zuurstofradicalen en proteolytische enzymen dus GEEN glomerulonefritis
==> complement activatie leidt WEL tot stoornis in het contact tussen epitheel en GBM:
verhoogde permeabiliteit voor eiwitten: proteinurie
abnormale aanmaak basaalmembraanmateriaal (laminine) tussen de immuunaggregaten: spikes
• Afzetting op andere plaatsen
cytokinen en groeifactoren stimuleren proliferatie van endotheel en mesangiumcellen ==> productie
van extracellulaire matrix ==> fibrose en sclerose van de glomeruli
• Subendotheliale afzetting /vorming (tussen endotheel en GBM):
imuunaggregaten of stollingsproducten in subendotheel stimuleren de endotheelcel tot productie van
GBM materiaal (verdubbeling van de GBM)
• Membranoproliferatieve glomerulonefritis (fig 10-16; 10-17):
proliferatie mesangium en interposities van celuitlopers tussen endotheel en GBM (verdubbeling van
de GBM)
Lokalisatie Immuuncomplexen en symptomen
• Subendotheliaal
o Activatie complement, attractie ontstekingscellen, activatie stollingssysteem
o Beschadiging van weefselstructuur: hematurie/ NiS
• Subepitheliaal
o ICX, C5-9 membrane attack complex
o Verstoring van de filterfunctie: proteïnurie/ NeS
• Mesangiaal
o ?
o Hematurie
Lokalisatie van ICX in glomerulus
• Aspect van glomerulaire basaal membraan
• Groottte van ICX/Ag
• Lading van ICX/Ag
• Aviditeit ICX
• affiniteit van ICX voor weefselcomponenten
Grootte van ICX
• Stabiliteit van ICX

• Affiniteit ICX
• Oplosbaarheid
• Genetische factoren
Histologische reactiepatronen glomerulus
• Celtoename
o Cellulaire proliferatie
o Leukocyten infiltratie
• Basaalmembraan verdikking
o ICX depositie
o “Matrix”depositie (bv. amyloid, fibrine)
o Mesangiale cel interpositie
• Hyalinose, sclerose
Onderzoek van het nierbiopt
• PAS kleuring (BM, mesangium, matrix)
• Zilverkleuring (BM)
• Immunofluorescentie (Ig, complement, fibrine)
• Electronen microscopie (podocyten, BM, deposities)
Histologie van glomerulaire afwijkingen
Celtoename
• Mate
o Minimaal, met behoud van architectuur
o Prominent, met verstoorde architectuur
• Lokalisatie
o Binnen de glomerulaire tuft (intracapillair)
o Buiten de glomerulaire tuft (extracapillair)
• Aard
o Focaal/globaal
o Segmentaal/diffuus
Histologie van de glomerulaire afwijking
Matrixtoename
• Aspect
o Focaal/globaal
o Diffuus/segmentaal
• Lokalisatie
o Mesangiaal
o Basaal membraan
o Subendotheliaal
• Aard materiaal
o Ig, ICX, Fibrine, Amyloid etc
Bloed in de urine
• Urine wegen (ontsteking, trauma,tumoren,stollingsstoornissen, uitzonderlijke inspanning,
prostaatafwijkingen)
o Eumorfe erythrocyten
o (

• Glomerulus
o Dysmorfe erythrocyten
o Erythrocytencylinders
Hematurie
• Geïsoleerd
• In combinatie met proteïnurie
• Onderdeel van nefritisch syndroom (sedimentsafwijkingen, nierfunctie ↓, proteïnurie, hypertensie,
oedemen)
Klinische vormen van Glomerulonefritis:
A) Glomerulaire aandoeningen met nefritisch syndroom en nierfunctieverlies:
1) Akute Postinfectieuze Glomerulonefritis: (fig 10-18)
• Klassieke post streptococcale
o vele andere bacteriën, schimmels, virussen, parasieten
• Endocarditis
• Shuntnefritis
• Klassieke presentatie en verhaal:
o Kinderen meestal geen biopt meest frequent op kinderleeftijd
meest frequent: streptokokkeninfectie:
o Keelpijn (vuurrode farynx) + koorts (38, 5)
o Opgezette handen en enkels, daarvoor huidafwijkingen aan de benen
o Hematurie: roodbruine, troebele urine (beschadiging glomerulaire membraan), gevolgd
door oligurie of zelfs anurie (zwelling en proliferatie van endotheel en mesangium)
o Geringe proteïnurie (beschadiging glomerulaire membraan)
o LO: hypertensie: RR 150/100 mm Hg (RAAS ↑)
o Lab: creat 205, C3 9 en AST 8
• Prognose: goed, snel herstel (90% geneest volledig)
• DD: IgA nefropathie, SLE
• Therapie: ondersteunend
o Tensie controle
• Vocht en zout beperking
o Eiwit en kalium beperking (bij uraemie)
• Pathogenese: in ALLE glomeruli:
o Lichtmicroscoop:
zwelling en proliferatie van endotheel en mesangium
influx van fagocyterende cellen
o Elektronenmicroscoop:
subendotheliale kleine immuunaggregaten onregelmatig van grootte en vorm die
lokaal gevormd zijn. Positief geladen antigenen van de streptokok bindt aan de
negatief geladen GBM (planted antigeen).
subepitheliaal grote imuunaggregaten (humps) onregelmatig van grootte en vorm
• Immunofluorescentie: granulaire afzetting van Ig-aggregaten langs de glomerulaire capillairwand
• Complicaties:
o Adhesie capillair en kapsel van Bowman
o Extracapillaire proliferatie
8

9
2) Extracapillaire Glomerulonefritis:
• Immunofluorescentie: granulaire hechting waarbij immuuncomplexen afzetten in de
capillairwand zowel subendotheliaal (tussen endotheel en GBM) als subepitheliaal (tussen epitheel
en GBM) (fig 10-18)
3) Mesangiale Proliferatieve Glomerulonefritis:
Chronisch
proliferatie van mesangiale cellen en matrix
Soorten mesangioproliferatieve glomerulopathie
o IgA nefropathie/Henoch Schonlein
o SLE (klasse II)
o IgM nefropathie
o “resolving” postinfectieuze GN
Op grond van de beelden in de immunofluorescentie kunnen een aantal subgroepen onderscheiden
worden:
• IgA-glomerulopathie (Berger)
Mesangiale IgA immuuncomplex afzetting van de in het bloed circulerende IgA immuuncomplexen
o Klinische presentatie:
Recurrente macroscopische hematurie (soms)
– Meestal 1-3 dagen na luchtweg infectie
– Meestal geen proteïnurie
– Prognose: goed
Persisterende microscopische hematurie (meestal)
– Vaak met proteïnurie en hypertensie
– Soms nefrotisch syndroom
– Prognose: indolent progressief (30 % nierinsufficiëntie)
Lab:
– soms geringe proteïnurie
– sediment enkele ery’s
Geen klachten
o DD: mesangiale IgA-afzetting:
Leveraandoeningen
Ziekte van Henoch-Schonlein
SLE
Postinfectieuze GN
Heriditaire glomerulopathie
(IgM glomerulopathie)
o Oorzaak: infectie (luchtweg, maagdarm)
o Meest voorkomende glomerulaire afwijking
o M.n. in zuid Europa, Australië en verre oosten
o Meestal kinderen en jonge volwassenen
o Pathogenese ??
Verlaagde tolerantie MALT
Hyperrespons
– Infectieus
– Voedsel
IgA als antigen
Genetisch (HLA-B3,5, DR+)
o Immunofluorecentie: granulaire afzettingen van immuuncomplexen uitsluitend in het
mesangiale gebied
o Factoren geassocieerd met een slechter beloop

10
Klinisch
– Leeftijd (late onset)
– Afwezigheid van macroscopische hematurie
– Persisterende proteïnurie
– Hypertensie
Histologisch
– >10% crescents
– Glomerulosclerose
– Coexpressie van IgG en IgM
– Ig langs perifere loops
o Andere associaties met IgA deposties
Leveraandoeningen
Dermatitis herpetiformis/coeliakie
SLE
• IgM-glomerulopathie (zeldzamer)
o Klinische presentatie:
Proteïnurie
Soms nefrotisch syndroom
o Pathogenese: IgM afzettingen in mesangium
• “Resolving” postinfectieuze glomerulonefritis
• Systeemziekten
o SLE
o Heriditaire glomerulopathie: ziekte van Alport
Klinische presentatie:
– Chronische glomerulonefritis met snel progressief verlies van nierfunctie
– Doofheid
– Hematurie
Pathogenese: toename mesangiale matrix en soms (plaatselijke) proliferatie van
mesangiale cellen
Oorzaak: defect synthese basaalmembraan collageen
o Heriditaire glomerulopathie: dunne BM
Klinische verschijnselen: hematurie
Oorzaak: stoornis basaalmembraan
Prognose: gunstig
o Henoch Schonlein
Klinische presentatie:
Anaphylactische purpura (“vlekjes” onderbenen)
– Vasculitische rash
– Gastro-intestinale symptomen (darmkrampen)
– Gewrichtspijnen
– Nefropathie
– Verder niet ziek
– donker gekleurde urine
Pathogenese: IgA afzettingen in mesangium (cellen en matrix) en in de capillairwand
en kan in de vaatwand
4) Membranoproliferatieve Glomerulonefritis = Mesangiocapillaire GN
• Pathogenese: mesangiale afwijkingen EN basaal membraan afwijkingen
o Mesangium = verbreed en celrijk door toename mesangiale cellen en mesangiale matrix
(lobulatie)
o glomerulaire basaalmembraan (GBM) = gespleten door interpositie van uitlopers van

mesangiale cellen die tussen endotheel en basaalmembraan. Endotheelcellen vormen
nieuwe basaalmembraansubstantie die wordt afgezet tegen mesangiale uitlopers
(verdubbeling). Deze uitlopers fagocyteren de Icx in de GBM. Ook komen altijd
complementfactoren in de GBM voor!
• Karakteristieke histologie:
o Diffuse glomerulaire afwijkingen
o Lobulatie van de glomerulus
o Gespleten basaal membranen
• Immunofluorescentie: granulair patroon onregelmatig van Ig aan de periferie van de
capillairwanden. Het mesangium doet niet mee (fig 10-8 D)
• Twee typen (electronenmicroscopie):
o Type I (60-70%): voornamelijk subendotheliale aggregaten.
o Type II (30%) : lintvormige verdichtingen in de GBM = dense deposit disease (fig 10-
19).
Karakteristieke EM
Geassocieerd met partiele lipodystrofie (onderhuidvetweefsel verdwijnt uit het
gezicht)
o Type III
Met membraneuze component
Beide typen worden gemedieerd door auto-antilichamen tegen C3-convertase.
• Klinische presentatie:
o nefritisch (hematurie en / of asymptomatische proteïnurie, oedeem)
o nefrotisch syndroom (oedeem)
• Kliniek
o Meestal kinderen, jonge volwassenen
o Associatie met C3NeF (=anti C3 convertase)
o C3
• Therapie
o Afhankelijk van symptomen
o CS negatief effect
• Prognose: wisselend (+NeS: slecht)
• Recidiveert in transplantaat
• DD:
o SLE (klasse IV)
o Shunt nefritis, endocarditis GN
o Hepatitis B en C
o Intravasale stolling
o Maligne hypertensie
o Cryoglobulinaemie
o PMCTD
B) Glomerulaire aandoeningen met Nefrotisch Syndroom:
1) Membraneuze Glomerulopathie: chronisch: (fig 10-8; 10-15):
• Pathogenese
o Diffuse verdikking van de capillairwanden in de glomerulus door:
lokale vorming van subepithele (tussen GBM en epitheel) immuunaggregaten (Igaggregaten)
leidt tot complementactivatie:
– complement activatie leidt tot NIET tot activatie van macrofagen en granulocyten
omdat de fagocyterende cellen de basaalmembraan NIET kunnen passeren
11

12
==> GEEN uitstorting van zuurstofradicalen en proteolytische enzymen dus
GEEN glomerulonefritis
– ==> complement activatie leidt WEL tot stoornis in het contact tussen epitheel en
GBM: (lokale schade):
~ verhoogde permeabiliteit voor eiwitten: niet selectieve proteïnurie
~ abnormale aanmaak basaalmembraanmateriaal (laminine) tussen de
immuunaggregaten: spikes: diffuus en regelmatig (DD amyloid)
• Immunofluorescentie: regelmatig granulair patroon.
• Etiologie: infecties, tumoren, geneesmiddelen (penicillamine), SLE
• Leeftijd: 35-50 jaar
• Kliniek
o Floride proteïnurie
o In 20% geassocieerd met bekend antigen
HBV, tumorAg, medicatie etc
o 80 % idiopathisch
• Prognose is redelijk:
o 50% gehele of partiële remissie.
o 25% ==> glomerulosclerose ==> nierinsufficiëntie.
o 75-90% 10 jaars overleving
o Wordt negatief beïnvloed door
Segmentale glomerulosclerose
Interstitiele afwijkingen
Sterke proteïnurie
Hoge tensie
• Therapie
o Wegnemen associatieve factor
o Bestrijden van prognostisch ongunstige factoren
o Diuretica, zoutarm dieet
o Eiwitarm dieet
o ACE remmers (proteinurie 99)
o > 10-15 gram endoxan, cyclofosfamide
2) Minimal Change Glomerulopathie: (fig 10-20)
• Lichtmicroscopisch geen afwijkingen
• Immunofluorescentie géén afwijkingen
• Electronenmicroscopisch: podocytenfusie = afgeplatte en verbrede podocyten zichtbaar
• Pathogenese: ?
• Leeftijd: meest frequent 2-6 jaar
• Complicatie: focale segmentale glomerulosclerose!
• Lab: selectieve proteïnurie: alleen kleine (laagmoleculair= albumine) eiwitten
• Therapie
o Zoutarm dieet/ diuretica
o Corticosteroiden (> 8weken, bij volwassenen langer !!)
o 90% reageert goed
Soms CS afhankelijkheid
Bij CS resistentie:
– cyclofosfamide
– Cyclosporine
– Overwegen nierbiopt

3) Focale (segmentale) glomerulosclerose: (fig 10-21)
• Klinische verschijnselen:
o nefrotisch syndroom (niet selectieve proteïnurie)
o nierfunctiestoornissen
o hypertensie
o geringe haematurie
• In verlengde van minimal change nefropathie
• Pathogenese: vooral de juxtaglomerulaire nefronen zijn aangedaan:
subendotheliaal (tussen endotheel en GBM) eiwitophoping en glomerulosclerose, beginnend in de
hilus van de glomeruli!
o Primair (idiopathisch)
Verhoogde glomerulaire aktiviteit t.g.v. uitval van nefronen
Verergert bij een eiwitrijk dieet
o Secundair (hyperfiltratie)
Verhoogde glomerulaire bloedstroom en druk waardoor een glomerulaire hyperfiltratie
• Immunofluorescentie: in de hilus grote eiwitten (IgM)
• Prognose: slecht na 10 jaar 50 % nierinsufficiëntie
• Transplantatie: recidief mogelijk
• Bij drugsgebruikers
• (HIV geassocieerd)
4) Immunotactoide glomerulonefritis = fibrillaire glomerulonefritis
• Pathogenese: in mesangium en capillair immuunaggregaten (IgG)
• Electronenmicroscopisch: fibrillaire structuur
C) Glomerulaire Aandoeningen bij Systeemziekten:
1) Systemische lupus erythematosus: glomerulonefritis
Auto immuunziekte tegen mogelijk sereuze vliezen, gewrichten, vaatwanden en/of in de nieren
(glomerulonefritis). Geeft lokale afzetting of vorming van ICX in de glomeruli. Kan op verschillende
plaatsen:
Focale lokale glomerulonefritis
focaal = niet alle glomeruli; lokaal = delen van glomeruli
Membraneuze glomerulonefritis
lokale vorming van subepithele (tussen GBM en epitheel) EN subendothele (tussen GBM en
endotheel) immuunaggregaten!
Extracapillaire glomerulonefritis
immuuncomplexen (IgG en vooral IgA) afzetten in de capillairwand zowel subendotheliaal (tussen
endotheel en GBM) als subepitheliaal (tussen epitheel en GBM) (fig 10-18)
De nierafwijking is bepalend voor de prognose van de ziekte.
2) Mixed connective tissue disease:
Mesangiaal proliferatieve glomerulonefritis
Membraneuze glomerulopathie
• Klinische verschijnselen:
o Polymyositis
o Reumatoide arthritis
o Sclerodermie
13

3) Rheumatoide arthritis: glomerulonefritis
Lokale focale glomerulonefritis: focaal = niet alle glomeruli; lokaal = delen van glomeruli
(niet frequent)
Vasculitis met extracapillaire glomerulonefritis (ernstig reuma)
4) Vasculitis & intravasale stolling:
Extracapillaire glomerulonefritis: door lokale endotheelbeschadiging met als resultaat thrombose en
lokale necrose van de capillairen
• Vasculitis:
o polyarteriitis nodosa: extracapillaire glomerulonefritis geen Ig in glomeruli
o ziekte van Wegener: extracapillaire glomerulonefritis geen Ig in glomeruli
Antigenen: c-ANCA (cytoplasma) kenmerkend, p-ANCA (peri-nucleair)
o Henoch Schonlein: Ig A in mesamgium en langs capillairwand
• Diffuse intravasale stolling die snel ontstaat:
o Microangiopathie
o Sclerodermie
o Eclampsie
Complicatie: glomerulosclerose, nierschorsnecrose
• Diffuse intravasale stolling die geleidelijk ontstaat:
o Hemolytisch uremisch syndroom
o Trombotische trombocytopenische purpura
endotheelcellen zetten nieuwe basale membraansubstantie af tegen de subendotheliale
stollingsproducten (reversibele verdubbeling van de GBM)
5) Diabetes mellitus:
Intercapillaire glomerulosclerose = ziekte van Kimmelstiel-Wilson
• Diabetische nefropathie heeft 3 afwijkingen (kenmerkend) die reversibel zijn:
o Hyalien afzetting in het mesangium = intercapullaire glomerulosclerose = ziekte van
Kimmelstiel-Wilson
Bolvormig = nodulair (meestal)
Diffuus = lobvormig (soms)
o Hyalien afzetting in arteriolen
o Hyalien afzetting in kapsel van Bowman = capsular drop
o Afzetting IgA lineair
• Pathogenese: hyperfiltratie
• Complicatie: glomerulosclerose
6) Paraproteinemie: glomerulonefritis
Abnormale hoeveelheid van een Ig in het serum:
• Ig
• Zware of lichte ketens van Ig
o Light chain deposit disease = Bence Jones eiwitten
60 % ziekte van Kahler of een andere plasmacel dyscrasie
30 % geen ziekte
DD diabetes mellitus
In mesangium
Membranoproliferatief
Verdikking van de GBM
Immunofluorescentie: lichte ketens in de glomuruli langs de TRM
14

7) glomerulaire amyloidose
• afzetting van AA amyloid of AL amyloid in het mesangium met uitbreiding in de capillair
wanden zowel subendotheliaal als subepitheliaal
• proteïnurie
• soms spikes
8) Chronische infectieuze processen
• Chronische infectie:
o endocarditis
o shunt
• Pathogenese:
o subendotheliale immuunaggregaten
o sterke intracapillaire proliferatie
o begint lokaal focaal en eindigt diffuus
9) Ziekte van Alport = glomerulonefritis
Heriditaire glomerulopathie
• Klinische presentatie:
o Chronische glomerulonefritis met snel progressief verlies van nierfunctie
o Doofheid
o Hematurie
• Pathogenese: toename mesangiale matrix en soms (plaatselijke) proliferatie van mesangiale cellen
• Oorzaak: defect synthese basaalmembraan collageen
HIV geassocieerde nefropathie
• Aparte entiteit
• Kliniek
o Sterke proteïnurie
o Snel progressief beloop
• Microscopie
o Collaps glomeruli
o Gedilateerde tubuli
o Tubuloreticulaire inclusies van het endotheel
Akute Nierinsufficiëntie:
Nierfunctieverlies binnen een periode van dagen tot enkele weken.
• Klinische verschijnselen: oligurie of zelfs anurie!
• Pathogensese: verminderde glomurulaire doorstroming door glomerulaire vasoconstrictie waarbij
door tubulaire beschadiging de tubulo-glomerulaire feedback niet meer werkt!
Oorzaken van akute nierinsufficiëntie:
• Glomerulaire afwijking:
o extracapillaire glomerulonefritis
o glomerulaire thrombose (intravasale stollingen)
klinische verschijnselen:
– microangiopathie
– hemolyse
15

16
– hypertensie
• Tubulaire afwijking:
o Ischaemische tubulaire afwijking: agv shock of diffuse intravasale stolling. Afgestoten
necrotische tubuluscellen vormen samen met Tamm-Horsefall- een cilinder die het lumen
kan afsluiten. Door teruglekken van filtraat ontstaat interstitieel oedeem!! Is reversiebel,
behalve bij intravasale stolling.
o Toxische tubulaire afwijking
• Interstitiele afwijkingen: allergische reacties op geneesmiddelen of als reactie op infecties.
Tubulo-Interstitiële Aandoeningen:
Tubulus- en interstitiële afwijkingen gaan vrijwel altijd samen!!
1) Infectieuze tubulo-interstitiële Nefritis:
• Agv (bacteriële) opstijgende urineweginfecties. Meestal Escherichia coli.
• Prevalentie: Kinderleeftijd 3% van de meisjes en 1% van de jongens. Volwassen vrouwen: 20%
• Een urineweginfectie zonder anatomisch of functioneel (vesico-ureterale reflux) afwijking heeft
ZELDEN chronische nierinsufficiëntie tot gevolg!
• Ontstaan:
o via hematogene route (zelden) met stafylococ of E coli met afvloedbelemmering (abcessen
in parenchym en pyelonefritis)
o via opstijgende route van de lagere urinewegen naar de nier (meestal)
Dit wordt met name bevorderd door:
– ureterobstructie (geen doorspoeling)
door nierstenen, tumoren, zwangere uterus
~ Complete of subtotale obstructie zonder infectie met urinestuwing in
urinewegen en pyelum ==> hydronefrose
~ (Sub)totale obstructie met infectie met urinestuwing in nierparenchym ==>
pyonefrose
– neurologische aandoeningen (dwarslaesie, spina bifida), zwangere uterus
– verminderde immunologische afweer
– vesico uterale reflex (defecte klep ureter - blaas)
– intrarenale reflux (defecte klep verzamelbuisjes)
– papilnecrose (D.M., analgeticamisbruik
~ (Sub)totale obstructie
~ intrarenale reflux
Akute Pyelonefritis: Vergrote nier met micro-abcesjes zichtbaar in de nierschors: (fig 10-22)
• Pathogenese: Infectie en ontsteking van pyelum en het nierparenchym. De tubuli zijn gevuld met
exsudaat (micro abcesjes). De glomeruli zijn NIET afwijkend! Als de obstructie compleet wordt
ontstaat een pyonefrose (nier kan veranderen tot één groot abces!)
• Complicatie: papilnecrose
• Akute pyelonefritis geneest meestal volledig!
Akute Pyelonefritis geassocieerd met gegeneraliseerde infectieziekten
• Systemische infecties (Streptococcen, Toxoplasma, Legionella)
• Pathogenese: ? NIET veroorzaakt door influx van de bacterie!
interstitieel oedeem en een infiltraat van mononucleaire cellen. Plaatselijk kan tubulusdegeneratie
onstaan.

Chronische Pyelonefritis: Verkleinde nier, veel retracties: (fig 10-23)
• Macroscopisch: kleine, verlittekende (retracties) nier, verwijd pyelum met gedeformeerde calyces
en papillen
• X ray: verlittekende nier met gedeformeerde calyces
• Lichtmicroscopisch: monocytair ontstekingsinfiltraat in tubuli en interstitium. De glomeruli zijn
NIET afwijkend! Verwijde tubuli met een verdikte GBM en een verbreed interstitium met
(periglomerulaire) fibrose. In het tubuluslumen vaak eiwitcilinders De afwijkingen zijn VRIJWEL
ALTIJD BILATERAAL!!
• Complicatie: interstitiele fibrose ==> periglomerulaire fibrose ==> globale glomerulosclerose.
2) Toxisch veroorzaakte tubulo-interstitiële aandoeningen:
20% van de chronische nierinsufficiënties is ontstaan door toxiciteit van geneesmiddelen!! Manieren
waarop medicijnen schade kunnen berokkenen:
Akute tubulopathie: via direct toxisch effect (meest)
• Direct toxisch effect van de geneesmiddelen of metabolieten op de proximale tubulus
o tubuli kunnen dan degenereren
o tubuli kunnen necrotiseren
o Interstitiele afwijkingen zijn ALTIJD secundair aan de tubulusnecrose!!
• Direct toxisch effect op de distale tubulus
• De reactie is dosisafhankelijk en geeft vaak reversiebele nierinsufficiëntie
• Vooral agv antibiotica (aminoglycosiden, Cefalosporinen, sulfonamiden), zware metalen, CCl 4,
ethyleenglycol
• Macroscopisch: vergroot
• Lichtmicroscopisch: interstitieel oedeem met infiltraat van mononucleaire cellen, soms
epitheliodcelgranulomen (DD tubulo-interstitiele afwijking tgv shock)
Allergische tubulopathie: via immunopathologische reactie
• Ig-afhankelijke cytotoxie of een type-IV-allergie.
• Lichtmicroscopisch: granulomateuze (mononucleaire en oesinofiele granulocyten) reacties in het
interstitium, meestal géén maar soms wel tubulaire beschadiging!
• De reactie is NIET dosisafhankelijk en geeft vaak reversiebele acute nierinsufficiëntie
Analgetica nier:
• Oorzaak: overmatig gebruik van acetylsalicylzuur en fenacetine
• Pathogenese:
o Papilnecrose
In 1 ste instantie: door hoge concentratie van de stof in het niermerg ==>
endotheelafwijkingen in de vasa recta ==> thrombose
Complicatie: in 2 e instantie:
– intrarenale reflux ==> tubulo-interstitiële afwijkingen (DD chronische
pyelonefritis)
– urotheelcarcinoom door afbraakproduct van fenacetine
o Papilischaemie veroorzaakt doordat acetylsalicylzuur remt de prostaglandinesynthese
(vaatverwijdend)
3) Tubulo-interstitiële nefritis agv immunologische reacties:
• Als gevolg van auto antilichamen:
==> auto-antilichamen tegen de tubulaire basaalmembraan (TBM) ==> tubulo-interstitiële nefritis.
o penicilline-allergie (fig 10-24)
17

o syndroom van Goodpasture
o afstotingsreacties van niertransplantaten
• Als gevolg van lokale immuuncomplexen: langs de tubulaire basaalmembraan
o vooral bij SLE!
Lagere Urineweg Infecties:
Voorkomen urineweginfecties: vrouwen (2,5%) vaker voor dan bij mannen (0,5%).
Urineweginfecties worden voor 90% veroorzaakt door E.coli, gonokok, Chlamydia, Stafylokok
epidermis
Urethritis:
Oorzaken:
• Neisseria gonorrhoeae (vaak)
granulair ontstekingsinfiltraat van de mucosa en submucosa met purulent mucoïd secreet
• Chlamydia trachomatis = ziekte van Reiter
combinatie van urethritis, conjunctivitis en arthritis
Cystitis:
Voor een cystitis is opstijging vanuit de urethra de belangrijkste route.
• Predisponerende factoren zijn:
o Korte urethra (vrouw)
o anatomische obstructie (urolithiasis, stricturen, prostaathypertrofie, erethrakleppen,
blaashalssclerose)
o Neurologische blaasstoornissen (dwarslaesie, spina bifida)
o Psychogene mictiestoornissen
o Diabetes Mellitus (door glucosurie)
o Instrumentatie (catheter, speculum)
o Hoge kolonisatie van de introitus vaginae met bacterieen afkomstig uit de darm
• Pathogense:
o Sterk oedemateus en hyperaemisch slijmvlies met exsudatie of fibrineus beslag. Vrijwel
altijd gedilateerde bloedvaten in de submucosa ==> haematurie. Mogelijk ook ulceraties.
Bij acute cystitis: vooral granulocyteninfiltraat
Bij chronische cystitis: vooral lymfocytair infiltraat (follikels)
– Celnestjes van Brunn: chronische cystitis met epitheelproliferaties van
overgangs- en klierepitheel. In klierepitheel kunnen cysten ontstaan: cystitis
cystica
– Malacoplakie: chronische cystitis met grote histiocyten met daarin Michaelis
Gutman lichaampjes. Verteringsstoornis van macrofagen
– Schistosomiasis: chronische cystitis met eosinofielen en reuzencellen en
proliferatieve metaplastische veranderingen.Volwassen wormen liggen in de
veneuze plexussen rond de blaas en leggen hun eieren subepitheliaal in de blaas
Niertransplantatie:
Is therapie voor patiënten met een chronische nierinsufficiëntie. In de getransplanteerde nier kan
vervolgens een glomerulonefritis optreden. Dit kan een "recidief-glomerulonefritis" zijn, of een
"nieuwe" glomerulonefritis.
Vaak recidief bij:
• membranoproliferatieve g.n. type I of II
• IgA-glomerulopathie.
Nieuwe glomerulonefritis: Meestal door membraneuze glomerulopathie.
18

Congenitale en Hereditaire Nieraandoeningen:
10% van de mensen wordt geboren met een nier/urinewegafwijking!!
1) Agenesie of hypoplasie van één of beide nieren:
• Dubbelzijdige agenesie ==> niet met het leven verenigbaar.
• Enkelzijdige nieragenesie ==> Potterface: wijdstaande ogen, laag geïnplanteerde oren, wijkende
kin.
• Hypoplasie: enkel- of dubbelzijdig
Onvoldoende nefronen aangelegd ==> sterke hypertrofie van de wel werkende nefronen ==> focale
segmentale glomerulosclerose! Is autosomaal recessief!
• Hoefijzernier: (fig 10-25) symptoomloze fusie van de onderpolen.
2) Dysplasie van één of beide nieren: klein
Stoornis in differentiatie van de nefronen.
3) Polycysteuze nieraandoeningen: (fig 10-27)
• Autosomaal Dominante type (volwassen type): (fig 10-26; 10-27)
o Cysten:
in de nierschors: door het hele nefron of in de verzamelbuisjes: onregelmatig van
grootte
soms tevens cysten in lever en pancreas gevonden en aneurysmata van de basale
hersenvaten!
o Gen ligt op 16q
o Voorkomen: manifesteert zich pas tussen 30-50ste levensjaar
o Prognose: nierinsufficiëntie ==> dialyse / transplantatie.
• Autosomaal recessieve type (infantiele type): groot
o Cysten:
in de nierschors en het niermerg: fusiform en gelijkmatig van grootte
Vaak ook cysten in galcapillairen
o Prognose: snel nierinsufficiëntie ==> dood!
• Medullaire sponsnieren:
o Cysten: in verzamelbuizen van beide nieren: klein.
o Prognose: wel urineconcentratiestoornis, maar géén nierinsufficiëntie!
• Medullary Cystic Disease (autosomaal dominant):
o Cysten vooral op de grens tussen nierschors en niermerg.
o Voorkomen: adolescenten
o Progressieve tubulusatrofie, interstitiële fibrose en medullaire cysten ==> atrofie van de
nieren
o Klinische verschijnselen: polyurie, polydipsie, verlies aan zout
o Prognose: nierinsufficiëntie
Verworven niercysten: solitair
o Voorkomen: >50% vd ouderen heeft 1-3 solitaire niercysten.
o Klinische verschijnselen: geen
19

Tumoren:
Benigne tumoren van het Nierparenchym: mesenchym
Zijn vaak symptoomloos!
• Angiomyolipoom: Expansieve solitaire tumor, opgebouwd uit vetweefsel, glad spierweefsel en
dikwandige bloedvaten
Komt voor in relatie met de ziekte van Bourneville (tubereuze sclerose)
Klinische verschijnselen: meestal symptoomloos, soms haematurie
• Tubulusadenoom < 3 cm: Afgekapselde tubulusproliferatie
Complicatie: voorstadium: adenocarcinoom (Grawitz) als de tumor > 3cm
Maligne tumoren van het Nierparenchym:
Nefroblastoom (Wilms-tumor): (fig 10-28)
• Voorkomen: op kinderleeftijd, meestal tussen de 2-5 jaar. Komt dubbelzijdig voor!!
• Pathogenese: niet uitgedifferentieerde en persisterende metanefros!
• De tumor bestaat uit epitheliaal, mesenchymaal en metanefrisch weefsel
• Metastasering: vooral haematogeen, maar ook lymfogeen (long, lever, lymfeklier) en invasief
• Prognose: 80% 5-jaars overleving.
Adenocarcinoom = Grawitz-tumor: (fig 10-29)
• Voorkomen: vooral mannen tussen het 40-50ste levensjaar!
• Ontstaat uit het tubulusadenoom (epitheel van de proximale tubulus)
• Metastasering:
o Haematogeen door ingroei in de v. renalis
o Lymfogeen via de ductus thoracicus
• Prognose: 35% 5-jaarsoverleving
Tumoren van Pyelum, Ureteren en Blaas:
Benigne tumoren:
Papilloom: 3x zo vaak bij mannen als bij vrouwen.
Heeft een dunne vaatsteel.
Is een premaligne aandoening.
Maligne tumoren:
• 85% zijn papillaire tumoren!! Metastaseren voornamelijk lymfogeen (lymfeklier, gegeneraliseerd,
bot)
• plaveiselcelcarcinomen
• urotheelcarcinoom (overgangsepitheel)
o Voorkomen: vooral > 30 jaar. Veel vaker bij VROUWEN dan bij mannen!!
o Etiologie: inducerende stoffen zijn:
aromatische koolwaterstoffen (PAK's) = ortho-aminofenolen
roken remt tryptofaanmetabolisme ==> vorming van ortho-aminofenol
ortho-aminofenolen
fenacetine (afgebroken tot ortho-aminofenol)
20