Fysiologie van het Kraambed:
Fysiologie van het Kraambed:
Fysiologie van het Kraambed:
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Fysiologie</strong> <strong>van</strong> <strong>het</strong> <strong>Kraambed</strong>:<br />
Puerperium = “kraambed”. Is de periode waarin de door zwangerschap ontstane ver-<br />
anderingen ongedaan worden gemaakt. Duurt ±6 weken postpartum.<br />
Involutie <strong>van</strong> de Tractus Genitalis:<br />
Binnen 10 dagen involueert de fundus uteri <strong>van</strong> navelhoogte tot de symfyse. Ook <strong>het</strong> gewicht<br />
<strong>van</strong> de uterus normaliseert (100 gr) binnen twee weken!!<br />
Na 2-3 dagen wordt de decidua basalis afgestoten als lochia.<br />
De pars basalis <strong>van</strong> <strong>het</strong> endometrium zal weer nieuwe klierbuizen vormen ==> herstel <strong>van</strong> <strong>het</strong><br />
endometrium.<br />
Ook de cervix vernauwt en verstevigd weer na ± 1 week. Het ostium externum is nu wel<br />
streepvormig geworden: multipara-portio.<br />
Sterke zwelling <strong>van</strong> vulva en vagina neemt af en de introitus involueert, maar blijft altijd<br />
wijder dan voorheen!!<br />
Voornamelijk bij vrouwen die borstvoeding geven, kan <strong>het</strong> vagina-epitheel broos en atrofisch<br />
worden door de hypo-oestrogene toestand.<br />
De kans op urineweginfecties in <strong>het</strong> puerperium is toegenomen door de verminderde reactie<br />
op toename <strong>van</strong> de blaasdruk ==> urineretentie.<br />
Agv de zwangerschap is de buikwand verslapt ==> buikspiertraining bespoedigt herstel.<br />
De Lactatie:<br />
Oestrogenen: Stimuleren groei <strong>van</strong> de borstklier sterk!<br />
Androgenen: remmen groei <strong>van</strong> de borstklier.<br />
In de puberteit komt de borstklier tot ontwikkeling (thelarge) onder invloed <strong>van</strong>:<br />
- Oestrogenen: ==> uitgroei <strong>van</strong> reeds bestaande tubuli tot ducti (in vetrijk bindweefsel).<br />
- Progesteron: ==> verdere vertakking <strong>van</strong> de ducti tot ductuli.<br />
Volledige mamma-ontwikkeling vindt pas plaats in de eerste zwangerschap!<br />
Progesteron ==> verdere proliferatie <strong>van</strong> de ductuli.<br />
Prolactine en HPL ==> groei en ontwikkeling <strong>van</strong> de alveoli. De myo-epitheliale cellen<br />
sluiten nu niet meer aaneen, maar liggen als netje om alveoli.<br />
==> vetgehalte <strong>van</strong> de mamma neemt AF en de pigmentatie en<br />
doorbloeding <strong>van</strong> de areola neemt toe.<br />
Lactogenese; produktie <strong>van</strong> melk:<br />
Prolactine: aktiveert alle enzymen die nodig zijn voor melkproduktie.<br />
Oestrogeen: REMT de melkproduktie (!) ==> nog géén melkproduktie in de zwangerschap!<br />
HPL: heeft véél minder lactogene aktiviteit dan prolactine, maar bezet wel dezelfde receptor<br />
==> kan dus gezien worden als een competitieve antagonist!<br />
Lactogenest komt 2-3 dagen postpartum op gang door: -Daling <strong>van</strong> oestrogeen en HPL.<br />
-Hoog blijven <strong>van</strong> prolactine!
Galactopoiese; secretie en excretie <strong>van</strong> melk:<br />
Tepelreflex: Stimulatie vd tepel ==> neuron naar hypothalamus ==> oxytocine-afscheiding<br />
==> myo-epitheliale contractie <strong>van</strong> alveoli en ductuli ==> tepelerectie en melk-ejectie.<br />
Door oxytocine ook uteruscontractie ==> snellere involutie <strong>van</strong> de uterus, ook buikpijn!<br />
Dopamine-afgifte door hypothalamus remt prolactinesecretie ==> psychogene factoren<br />
hebben invloed op de lactatie!!<br />
De melk:<br />
1) In de eerste dagen wordt colostrum gesecerneerd. Dit bevat méér eiwit en mineralen, maar<br />
minder koolhydraten en vet. Ook veel IgA, lymfocyten, macrofagen, etc.<br />
2) Normale moedermelk (daarna) bevat eiwitten, lactose, water en vet. Ook vrijwel alle<br />
vitamines (zeer weinig K). N-bevattende polysacchariden stimuleren groei <strong>van</strong><br />
Lactobacillus bifidus ==> zuur milieu ==> resistentie tegen E.coli.<br />
De praktijk <strong>van</strong> de Borstvoeding:<br />
Vroeg aanleggen is <strong>van</strong> belang voor stimulatie <strong>van</strong> de inschietreflex. Deze komt echter pas na<br />
48 uur op gang ==> kind krijgt in begin nog weinig binnen!<br />
Tepelkloven zijn fissuren in de tepelhuid ==> pijn en kans op infectie. Kan voorkomen<br />
worden door juist zogen: De babymond dient de gehele areola te omvatten zodat de tepel<br />
achter tegen <strong>het</strong> gehemelte drukt. NIET alleen sabbelen aan de<br />
tepel! Na <strong>het</strong> zogen eerst de tepel aan de lucht laten drogen!<br />
Bij <strong>het</strong> besluit géén borstvoeding te geven ==> leg <strong>het</strong> kind dan ook NIET aan ==> dit stimuleert<br />
dan ook de stuwing niet. Als de stuwing pijnlijk wordt ==> geef dopamine-agonisten als<br />
bromocriptine (i.m.injectie).<br />
Lactatie en de Voortplanting:<br />
Postpartum treden hypothalame veranderingen op ==> verminderde dopamine-afgifte en<br />
verminderde GnRH-afgifte ==> prolactinesecretie wordt ontremd ==> prolactine ↑↑.<br />
==> hypofyse produceert nauwelijks FSH en LH ==> lactatie-amenorroe.<br />
Dus borstvoeding stelt <strong>het</strong> op gang komen <strong>van</strong> een nieuwe ovulatie uit!!<br />
Tepelstimulatie ==> oxytocine-afgigte ==> uteruscontracties: Naweeën!! Deze stimuleren<br />
tevens de uterus-involutie. Ook de hypo-oestrogene toestand (anti-gonadotrope) werking <strong>van</strong><br />
prolactine stimuleert uterus-involutie.<br />
Syndroom <strong>van</strong> Chiari-Frommel: Langdurig hoge prolactinespiegels ==> galactorroe,<br />
amenorroe en atrofie <strong>van</strong> de Tr.genitalis!
Meerling-Zwangerschap:<br />
- Monozygote meerling: ontstaat uit één gefertiliseerd ovum.<br />
- Di- of polyzygote meerling: ontstaat uit 2 of meer gefertiliseerde ova na poly-ovulatie.<br />
Een moeder die bevallen is <strong>van</strong> 5 kinderen waaronder 2 tweelingen is G5 / P3.<br />
Etiologie en Incidentie:<br />
Monozygote tweelingen zijn genetisch identiek, zus hebben ook altijd <strong>het</strong>zelfde geslacht!!<br />
Splitsing voor 4-5e dag (30%) ==> gescheiden amnion, chorionvliezen en placenta.<br />
Splitsing tussen 5-8e dag (60%) ==> gemeenschappelijke placenta en chorionvlies, maar<br />
gescheiden amnionvliesen gescheiden amnionholten.<br />
Splitsing na 10e dag ( positieve discongruentie bij meerlingenzwangerschap.<br />
De DD bij positieve discongruentie omvat:<br />
- Onjuiste termijnberekening.<br />
- Polyhydramnion: zwangere voelt weinig leven, want de vrucht kan vrij bewegen.<br />
- Foetale macrosomie: genetische oorzaak of diabetes gravidarum.<br />
- Molazwangerschap: geeft ook hyperemesis gravidarum.<br />
- Tumoren <strong>van</strong> uterus/adnexa: Uterus myomatosus komt in de zwangerschap regelmatig voor.<br />
Dmv echoscopie kan een betrouwbare diagnose worden gesteld.<br />
Het verloop <strong>van</strong> een meerlingzwangerschap:<br />
Complicaties <strong>van</strong> een Meerlingzwangerschap voor de foetus:<br />
1) Vroeggeboorte:<br />
De gemiddelde tweelingzwangerschap duurt slechts 37 weken.<br />
50% <strong>van</strong> de meerlingzwangerschappen eindigt preterme (
==> De transfuseur “doneert” continu bloed aan de transfusé.<br />
==> De transfuseur wordt anaemisch en dysmatuur.<br />
==> De transfusé krijgt een polyhydramnion, is groot en plethorisch.<br />
Complicaties voor de moeder zijn:<br />
1) Zwangerschapshypertensie:<br />
meerlingzwangerschap versterkt de fysiologische veranderingen.<br />
2) Anaemie:<br />
ook door de versterkte fysiologische veranderingen.<br />
3) Inta-uteriene vruchtdood <strong>van</strong> één <strong>van</strong> de foetussen:<br />
In eerste trimester ==> prognose voor de overblijvende foetus is goed. De dode vrucht kan<br />
intra-uterien restloos verdwijnen.<br />
In tweede trimester ==> dode vrucht droogt uit en wordt platgedrukt en vergroeit met de<br />
vliezen: Foetus papyraceus. Soms bloedverlies bij de moeder.<br />
In derde trimester ==> vormt een bedreiging voor <strong>het</strong> leven <strong>van</strong> de andere foetus!<br />
Begeleiding:<br />
Ziekenhuisopname en bedrust bij een tweelingzwangerschap biedt GEEN voordelen!!<br />
Gevarieerd voedingspakket is noodzakelijk en tevens suppletie <strong>van</strong> ijzer en foliumzuur!<br />
De Partus bij een Meerlingzwangerschap:<br />
Perinatale morbiditeit en mortaliteit is bij meerlingen hoger dan bij eenlingen. De<br />
voornaamste complicaties zijn: -vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging en hypoxie!<br />
Ook is de ligging <strong>van</strong> beide foetussen belangrijk.<br />
In 50% liggen beide foetussen in hoofdligging. Als de ene in hoofdligging en de ander in<br />
stuitligging ligt ==> verhaking <strong>van</strong> de hoofden!!!<br />
De hoge uitrekking <strong>van</strong> de uterus kan leiden tot weeënzwakte en uitdrijvingsproblemen.<br />
Door de abrupte verkleining <strong>van</strong> de uterus kunnen de placenta’s <strong>van</strong> de overige foetussen<br />
loslaten.<br />
Bij een barende in rugligging is, zeker bij een meerlingzwangerschap, de kans op <strong>het</strong> “Supine<br />
Hypotension Syndrome” sterk verhoogd!<br />
De prognose is voor elk volgend kind minder goed (door verkleining <strong>van</strong> de uterus met de<br />
kans op placenta-loslating) ==> houdt de foetussen in uteri goed in de gaten.<br />
In <strong>het</strong> algemeen worden de placenta’s pas na alle bevallingen geboren.
Aan de Zwangerschap verbonden Afwijkingen.<br />
Aanlegstoornissen <strong>van</strong> de vrucht:<br />
5 hoofdgroepen <strong>van</strong> exogene factoren die kunnen aangrijpen op de embryonale en foetale<br />
ontwikkeling zijn: - Genees- en genotmiddelen.<br />
- Chemicaliën.<br />
- Infecties.<br />
- Ioniserende straling.<br />
- Ziekten <strong>van</strong> de moeder; diabetes mellitus, epilepsie.<br />
Aandoeningen die ontstaan door een combinatie <strong>van</strong> genetische en exogene factoren zijn o.a.<br />
lipspleet, klompvoeten, spina bifida, congenitale hartafwijkingen, schizis en astma.<br />
De kans op een neuraalbuis-defect is 1:1000. Bij een verhoogd risico op een neuraalbuisdefect<br />
(als <strong>het</strong> familiair voorkomt) wordt door toediening <strong>van</strong> foliumzuur in de periode <strong>van</strong><br />
de conceptie de kans hierop STERK verkleind!!<br />
Prenatale diagnostiek valt in 3 groepen uiteen:<br />
1) Prenataal chromosoom-onderzoek.<br />
2) Bepaling <strong>van</strong> Alfa-Foeto-Proteïne (AFP) in vruchtwater. AFP is sterk verhoogd bij open<br />
defecten (neuraalbuisdefect, schizis, etc).<br />
3) DNA-onderzoek: bijv Ziekte <strong>van</strong> Duchenne, Haemofilie, Mucoviscoïdose (CF).<br />
Methoden om foetaal materiaal te verkrijgen zijn:<br />
- Transcervicale chorionvlokbiopsie: tussen 11-12 weken.<br />
- Transabdominale chorionvlokbiopsie: na de 12e zwangerschapsweek.<br />
- Vruchtwaterpunctie (al dan niet transplacentair): is de meest veilige vorm <strong>van</strong> prenatale<br />
diagnostiek.<br />
- Cordocentese (navelstrengpunctie): aspiratie <strong>van</strong> bloed uit de V.umbilicalis.<br />
Mogelijkheden tot <strong>het</strong> afbreken <strong>van</strong> de zwangerschap op genetische indicatie zijn:<br />
< 14 weken: ==> zuigcurettage (poliklinisch).<br />
>14-16 weken: ==> -sulproston (Prostaglandine E2) i.v. : opname.<br />
-instillatie <strong>van</strong> hypertoon zout in de amnionholte : opname.<br />
-chirurgische evacuatie vd uterus onder narcose : opname.<br />
Abnormale duur <strong>van</strong> de Zwangerschap:<br />
Een gemiddelde zwangerschapsduur bedraagt <strong>van</strong>af de eerste dag <strong>van</strong> de laatste menstruatie<br />
40 weken of 280 dagen. Er zijn ruime marges:<br />
- Partus a terme = <strong>van</strong>af 37 tot 42 weken (259-293 dagen).<br />
- Partus serotinus = >42 weken (>293 dagen).<br />
- Partus pretermus = voor 37 weken uitstoting <strong>van</strong> een vrucht <strong>van</strong>
Spontane Abortus (miskraam):<br />
10% <strong>van</strong> alle zwangerschappen eindigt in de eerste 16 weken tot een spontane abortus!!<br />
Het eerste symptoom is vaginaal bloedverlies. Meestal géén pijn.<br />
- Abortus imminens: Is een dreigende abortus; bloedverlies uit een gesloten ostium cervicis<br />
bij een zwangere (HCG+), zonder aanwijzingen voor andere oorzaken.<br />
Later toenemende krampende pijn in de onderbuik en ontsluiting <strong>van</strong><br />
de portio.<br />
- Abortus completus: Uitdrijving <strong>van</strong> <strong>het</strong> ei tesamen met de dikke deciduamantel.<br />
- Abortus incompletus: uitdrijving <strong>van</strong> <strong>het</strong> ei, maar vlokkenresten en decidua blijven achter.<br />
==> chirurgische curettage is noodzakelijk!<br />
De oorzaak <strong>van</strong> een spontane abortus is in de eerste 2 trimesters vrijwel altijd te zoeken bij<br />
stoornissen in <strong>het</strong> ei zelf!!<br />
95%: dood <strong>van</strong> de vrucht gaat vooraf aan de uitstoting.<br />
5%: vrucht heetf waarschijnlijk totaan <strong>het</strong> moment <strong>van</strong> uitstoting geleefd.<br />
Chromosoomafwijkingen worden in 50% <strong>van</strong> de gevallen <strong>van</strong> spontane abortus gevonden,<br />
en vormen de belangrijkste oorzaak!!<br />
Een andere mogelijke oorzaak is een insufficiënt corpus luteum voor de luteal-placental shift.<br />
Als bij een jonge zwangerschap (die NIET extra-utrerien is) een bloeding uit de uterus optreedt,<br />
is de kans: -50% dat een spontane abortus zal ontstaan.<br />
-50% dat de zwangerschap normaal voortduurt.<br />
Na echoscopie ==> prognose is beter naarmate er een vitaal embryo met hartaktie zichtbaar<br />
is. Als géén vitaal embryo aanwezig is (bij herhaald echo-onderzoek):<br />
==> afwachten tot spontane abortus, of<br />
==> Dilatatie en curettage (op verzoek <strong>van</strong> de moeder).<br />
Een echte behandeling voor de spontane abortus is er NIET!<br />
Missed abortion: Als de zwangerschap ten einde komt na 16 weken amenorroe en de vrucht<br />
duidelijk al voor de 16e week was afgestorven.<br />
Habituele abortus: Wanneer > 3x achtereen een spontane abortus optreedt. Mogelijke<br />
oorzaken zijn uterusafwijkingen, immunologische oorzaken. Luteale<br />
insufficiëntie. Bijvoorbeeld ook als één <strong>van</strong> de partners drager is <strong>van</strong> een<br />
gebalanceerde translocatie.<br />
Preterme geboorte:<br />
Preterme geboorte = geboorte tussen 16 weken en 37 weken amenorroeduur (6-7%).<br />
De diagnose “dreigende vroeggeboorte” wordt gesteld bij regelmatige uteruscontracties,<br />
ontsluiting en verstrijking <strong>van</strong> de cervix uteri, en bij vruchtwaterverlies. Bij vroeggeboorten<br />
komen frequenter liggingsafwijkingenvoor (stuitligging)!
Mogelijke etiologische factoren voor vroeggeboorte zijn:<br />
1) Abnormale rek <strong>van</strong> <strong>het</strong> myometrium (polyhydramnion, meerlingen, macrosomie).<br />
2) Placenta praevia: bloed prikkelt de decidua ==> PGE-synthese↑↑==> contractie.<br />
3) Ziekten <strong>van</strong> de moeder met hoge koorts.<br />
4) Congenitale uterusafwijkingen (didelphys, bicornis, septus).<br />
5) Infectie-overdracht <strong>van</strong> de moeder ==> kind (Lues, CMV, Toxoplasmose, Listeriosis).<br />
6) Cervixinsufficiëntie!! ==> veel te snelle ontsluiting.<br />
Bij dreigende vroeggeboorte <strong>van</strong> een kind in minder goede conditie ==> GEEN weeënremming,<br />
maar juist versnellen <strong>van</strong> de vroeggeboorte (voorkom foetale nood).<br />
Bij dreigende vroeggeboorte tussen 25-33 weken ==> iha WEL weeënremming:<br />
β-sympathicomimetica: ritudrine en/of fenoterol.<br />
Corticosteroïden induceren enzymen waardoor verhoogde productie <strong>van</strong> surfactant<br />
optreedt ==> snellere rijping <strong>van</strong> de longen ==> minder kans op IRDS!<br />
De β-sympathicomimetica stellen de partus 24-48 uur uit. Dit is voldoende om dmv corticosteroïden<br />
de longrijping te stimuleren OF de patiënte over te brengen naar een centrum met<br />
meer gespecialiseerde perinatale zorg!<br />
Weeënremming na een zwangerschapsduur <strong>van</strong> 33-34 weken is niet meer zinvol.<br />
PG-synthaseremmers: remmen daarbij de bloedstolling en mogelijk contractie <strong>van</strong> de<br />
ductus Botalli ==> worden niet veel gebruikt!<br />
In geval <strong>van</strong> cervix-insufficiëntie kan dmv een cerclage de cervix worden dichtgebonden.<br />
Transvaginale cerclage ==> kan aan <strong>het</strong> einde <strong>van</strong> de zwangerschap worden verwijderd.<br />
Transabdominale cerclage ==> maakt een sectio caesarea noodzakelijk.<br />
Vroeggeboorte is een <strong>van</strong> de belangrijkste factoren die perinatale mortaliteit en kinderlijke<br />
morbiditeit bepalen!<br />
Geboorte bij vrijwel GEEN overlevingskans.<br />
Geboorte bij 26-27 weken amenorroe ==> 50% perinatale sterfte.<br />
Geboorte bij 28-29 weken amenorroe ==> 25% perinatale sterfte.<br />
Geboorte bij 31-32 weken amenorroe ==> 15% perinatale sterfte.<br />
Geboorte a terme ==> 0,5% perinatale sterfte.<br />
Partus Serotinus (postterme ):<br />
==> Als de zwangerschap eindigt na 42 weken amenorroe. (9% <strong>van</strong> de gevallen).<br />
Is op zich NIET zorgwekkend, BEHALVE de ernstige complicatie <strong>van</strong> <strong>het</strong><br />
post-maturity Syndrome (overdragenheidssyndroom) ==> weinig vruchtwater, geelgroen<br />
verkleurd door meconium. Kind heeft een droge verschilferde huid met lage turgor. Allemaal<br />
tekenen <strong>van</strong> vermagering en uitdroging!!<br />
Als <strong>het</strong> kind in postterme periode niet meer blijkt te groeien en als de hoeveelheid<br />
vruchtwater afneemt ==> Denk aan Post-Maturity Syndroom!<br />
Bij gezonde postterme zwangerschap mag de moeder zelf kiezen tussen afwachten of inleiden.<br />
Bij inleiden : Prostaglandine-gel op de portio ==> cervixrijping.<br />
Oxytocine ==> stimuleert de baring.
Let goed op of de termijnbepaling juist was ==> zodat je niet te vroeg inleidt!<br />
Grootste zekerheid <strong>van</strong> termijnbepaling: meting <strong>van</strong> CRL en distantia bipariëtalis in <strong>het</strong><br />
begin ( gewichtsverlies, dehydratie, oligurie met sterk<br />
geconcentreerde urine.<br />
- In urine ==> ketonlichamen (aceton) aantoonbaar.<br />
- In bloed ==> verhoogde hematocriet, daling <strong>van</strong> K-concentratie (hartstilstand!).<br />
==> verhoogde transaminasen en icterus in geval <strong>van</strong> leverbeschadiging.<br />
Voedingsdeficiënties: Vitamine C, foliumzuur, Vitamine B1 (==> wernicke-Korsakoff!!!).<br />
Hyperemesis gravidarum komt vaker voor bij mola- en meerlingzwangerschappen!<br />
Mogelijke oorzaken zijn: -Hoge HCG-concentratie<br />
-wisselwerking met de omgeving (zeer sterk!!).<br />
In ernstige gevallen ==> opname in ziekenhuis. Verandering <strong>van</strong> omgeving en beperking <strong>van</strong><br />
kontakt met echtgenoot en familie!! Een overmatige zorgvolle belangstelling kan <strong>het</strong> braakgedrag<br />
in stand houden ==> ziekenhuispersoneel moet de klachten een beetje bagatelliseren en<br />
aansporen tot eten en drinken.<br />
==> Dit geeft meestal genezing zonder aanvullende therapie. Wel suppletie <strong>van</strong> tekorten.<br />
Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap:<br />
Er is sprake <strong>van</strong> hypertensie in een zwangerschap bij een diastolische druk <strong>van</strong> >90 mmHg.<br />
Zwangerschapshypertensie = hypertensie zonder proteïnurie na de 20ste week amenorroe.<br />
Pre-eclampsie = Hypertensie MET proteïnurie na de 20ste week amenorroe. Wordt ook wel<br />
zwangerschapstoxicose genoemd.<br />
De proteïnurie is vaak een vroeg symptoom <strong>van</strong> orgaanschade.<br />
Hypertensie tijdens de zwangerschaps komt bij nullipara vaker voor dan bij multipara!<br />
Normale fysiologie: Toename <strong>van</strong> bloedvolume en HMV en vasodilatatie (prostacycline’s).<br />
Afwijkende fysiologie:<br />
- Relatief minder vorming <strong>van</strong> prostacycline en meer tromboxaan ==> vasoconstrictie ==><br />
afname <strong>van</strong> plasmavolume en dus haemoconcentratie.<br />
- Stollingsaktivatie ==> fibrineneerslagen in organen en thrombocytopenie.<br />
- Proteïnurie en verminderde GFR door glomerulaire endotheliose.<br />
- Fibrine-afzetting in leverlobuli en periportale necrose ==> transaminasen ↑.<br />
- eclampsie = optreden <strong>van</strong> tonisch-clonische insulten agv vasoconstrictie en perfusiestoornis<br />
in de hersenen.<br />
- Retentie <strong>van</strong> water en NaCl ==> oedeem.
Verschijningsvormen <strong>van</strong> zwangerschapshypertensie:<br />
1) Genuiene vorm: Niet ernstige hypertensie, géén proteïnurie. Vaak bij grote placenta en<br />
grote foetus. Ook wel hyperplacentosis genoemd. Meestal tegen<br />
<strong>het</strong> einde <strong>van</strong> de zwangerschap.<br />
2) Vasculaire vorm: Treedt al eerder op (in <strong>het</strong> tweede trimester).<br />
3) Pre-eclampsie: hypertensie met proteïnurie. Vaak klachten <strong>van</strong> ook andere orgaanschade.<br />
4) Eclampsie: eclamptische insulten, volgend op een periode <strong>van</strong> pre-eclampsie ==> snelle<br />
stijging <strong>van</strong> de diastolische bloeddruk met proteïnurie en stollingsstoornissen.<br />
Kan nog optreden tot 2-3 dagen postpartum. Levensbedreigende complicatie is<br />
een hersenbloeding!<br />
5) HELLP-syndroom: Hemolysis Elevated Liverenzymes, Low Platelets.<br />
==> thrombopenie en verhoogde transaminasen (leverschade). Ook<br />
ernstige bovenbuikpijn. Natuurlijk agv hypertensie.<br />
6) Gesuperponeerde zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie:<br />
Als de vrouw voor haar zwangerschap al last had <strong>van</strong> hypertensie ==> 25% kans op extra<br />
hypertensie en eventueel pre-eclampsie tijdens de zwangerschap!<br />
Bij zwangerschapshypertensie ==> ook verminderde perfusie (thrombosering en<br />
haemoconcentratie) <strong>van</strong> spiraalarteriën ==> risico op placentaire infarcten! Dit kan leiden<br />
tot foetale groeivertraging, hypoxie <strong>van</strong> de foetus en zelfs tot intra-uteriene vruchtdood! Het<br />
risico op placentaire infarcering is verhoogd bij een diastolische druk <strong>van</strong> >100 mmHg.<br />
Therapie <strong>van</strong> zwangerschaps-hypertensie:<br />
De enige causale behandeling is beëindiging <strong>van</strong> de zwangerschap. Beter oplossingen zijn:<br />
- Natriumbeperkt dieet.<br />
- Bedrust. Geen rugligging, ivm compressie <strong>van</strong> de grote bekkenvenen.<br />
- Diuretica zijn NIET geïndiceerd. Hebben géén effect!<br />
- Sedativa en anticonvulsiva bij ernstige pre-eclampsie (diazepam, fenobarbital, MgS).<br />
- Antihypertensiva zijn geïndiceerd bij een diastolische druk <strong>van</strong> > 115 mmHg. De verstijfde<br />
spiraalarteriën dilateren niet mee onder invloed <strong>van</strong> antihypertensiva ==> verminderde<br />
placentaire doorbloeding. Geef daarom middelen die een geleidelijke<br />
bloeddrukdaling veroorzaken! Het beste zwangerschaps-antihypertensivum is<br />
methyldopa. β-blokkers veroorzaken foetale deceleraties of bradycardie in <strong>het</strong> CTG.<br />
- Bij slechte foetale en maternale conditie ==> breek de zwangerschap af dmv sectio. Bij een<br />
gezonde preterme foetus kan eventueel de baring vervroegd worden ingeleid.<br />
Prognose <strong>van</strong> zwangerschapshypertensie:<br />
Moederlijke gevaren: bloeding in hersenen en lever (door thrombocytopenie).<br />
Ook bloedingsrisico bij verrichting <strong>van</strong> sectio caesarea.<br />
Postpartum, of na intra-uteriene vruchtdood, herstellen de hypertensie en orgaanschade snel!!
Bloedverlies in <strong>het</strong> Tweede er Derde Trimester:<br />
Na 16 weken amenorroeduur zijn vrijwel alle bloedingen uit <strong>het</strong> cervixkanaal afkomstig <strong>van</strong><br />
de placenta!!<br />
Placenta Praevia:<br />
Hierbij ligt de placenta zo laag in de uterus geïnsereerd, dat deze <strong>het</strong> ostium internum uteri<br />
(gedeeltelijk) bedekt. De diagnose berust vnl op echoscopie.<br />
Placenta praevia totalis: totale bedekking <strong>van</strong> <strong>het</strong> ostium internum door de placenta.<br />
Placenta praevia lateralis: gedeeltelijke bedekking <strong>van</strong> <strong>het</strong> ostium internum.<br />
Cervicale graviditeit: als de placenta geheel/gedeeltelijk geïnsereerd is in de cervix uteri!<br />
Symptomen: -pijnloos bloedverlies (gaat spontaan weer over en herhaalt zich weer).<br />
-liggingsafwijkingen <strong>van</strong> de foetus (niet ingedaald, stuit- of dwarsligging).<br />
Het bloed prikkelt de uterus ==> PG-synthese ↑ ==> neiging tot vroeggeboorte!<br />
Bij verdenking op placenta praevia mag vaginaal onderzoek pas plaatsvinden, waar direct<br />
ingrijpen (sectio) mogelijk is: in een ziekenhuis met gereedstaande O.K.!!!<br />
Dus NOOIT thuis!! Meestal is diagnostiek mbv de echoscoop mogelijk.<br />
Het gevarenrisico bij placenta praevia is zowel voor moeder als kind verhoogd. De herhalingskans<br />
<strong>van</strong> placenta praevia voor een volgende zwangerschap is zéér klein!!<br />
Solutio placentae:<br />
Is voortijdige loslating <strong>van</strong> een normaal geïnsereerde placenta. De loslating ontstaat door een<br />
bloeding achter de placenta in de decidua.<br />
Geeft akute heftige en aanhoudende buikpijn! Ook shockverschijnselen. De tonus <strong>van</strong> de<br />
uterus is en blijft verhoogd. De fundus uteri is gestegen. Later komt de baring op gang en<br />
wordt <strong>het</strong> kind uiteraard dood geboren!<br />
Door de grote bloeding ==> verbruikscoagulopathie: thrombocyten en stolingsfactoren<br />
↓↓↓.<br />
Als reactie op de massale stolling ==> sterke aktivatie <strong>van</strong> fibrinolytisch systeem, wat leidt<br />
tot haemorragische diathese!<br />
Orgaanschade agv diffuse intravasale stolling: nierfunctiestoornissen en mogelijk ook <strong>het</strong><br />
Syndroom <strong>van</strong> Sheehan: hypofyse-voorkwab insufficiëntie.<br />
Etiologische factoren zijn hypertensie en roken.<br />
De diffuse intravasale stolling ontstaat doordat na de bloeding serum wordt teruggeperst in de<br />
moederlijke circulatie ==> bevat véél thromboplastisch materiaal!! De stollingsstoornissen<br />
herstellen meestal spontaan. Indien <strong>het</strong> kind negatieve hartaktie vertoont ==> geef de moeder<br />
eventueel pijnstilling.<br />
Solutio placentae is een <strong>van</strong> de ernstigste complicaties <strong>van</strong> de zwangerschap. De enige<br />
mogelijke preventieve maatregelen zijn behandeling <strong>van</strong> hypertensie en stoppen met roken!<br />
Placenta circumvallata:<br />
De choriale plaat (met foetale vaten) reikt niet tot de rand <strong>van</strong> de placenta. Als veel placenta-
vlokstammen doorlopen tot buiten de choriale plaat ==> recidiverende bloedingen uit de rand<br />
<strong>van</strong> de placenta ==> verhoogd risico op vroeggeboorte.<br />
Vasa praevia:<br />
Bij velamenteuze insertie <strong>van</strong> de navelstreng ==> navelstrengvaten vertakken zich in de<br />
vliezen. Als zo’n vat zich in de vochtblaas bij de ontsluitingsopening bevindt en als <strong>het</strong> vlies<br />
daar breekt ==> scheurt <strong>het</strong> vat open en verbloedt <strong>het</strong> kind!! (indicatie voor sectio!!).<br />
Afwijkingen in de Foetale Circulatie:<br />
Macrosomie = abnormaal hoog geboortegewicht ; LGA (Large for Gestational Age).<br />
SGA = Small for Gestational Age. Het kind is mager en ondervoed. Het hoofd is relatief <strong>het</strong><br />
minst in groei achtergebleven.<br />
Positieve dyscongruentie ==> fundushoogte loopt voor op de verwachting.<br />
Negatieve dyscongruentie ==> fundushoogte blijft achter op de verwachting.<br />
==> aanvullen met echoscopisch onderzoek (CRL, femurlengte, schedelnaden).<br />
DD <strong>van</strong> postieve discongruentie: macrosomie, meerlingzwangerschap, hydramnion, uterus<br />
myomatosus, ovariumtumor, termijndiscussie.<br />
DD <strong>van</strong> negatieve discongruentie: geringe foetale groei, dode foetus, termijnvergissing.<br />
Etiologische Factoren <strong>van</strong> Ernstige Groei-achterstand:<br />
_Maternale factor: hypertensie of pre-eclampsie ==> tekortschieten <strong>van</strong> utero-placentaire<br />
circulatie ==> placentaire infarcten.<br />
_Foetale factoren: congenitale afwijkingen, infecties (rubella, CMV, Toxoplasmose)<br />
Macrosomie behoeft alleen behandeling als die berust op Diabetes mellitus <strong>van</strong> de moeder.<br />
Kan soms problemen geven bij de baring.<br />
Secundinae; Placenta, Navelstreng, Vliezen, Vruchtwater:<br />
Afwijkingen <strong>van</strong> de navelstreng:<br />
Insertie <strong>van</strong> de navelstreng kan zijn:<br />
1) Centraal: in <strong>het</strong> midden <strong>van</strong> de choriale plaat.<br />
2) Lateraal: meer naar de rand.<br />
3) Marginaal: aan de rand <strong>van</strong> de choriale plaat.<br />
4) Velamenteus: De navelstreng insereert in <strong>het</strong> chorion buiten de placenta. De vaten vertakken<br />
zich en lopen over een korte of lange afstand door de vliezen naar de<br />
choriale plaat toe. Verhoogd risico op vasa praevia!!<br />
Het ontbreken <strong>van</strong> één A.umbilicalis (0,3-1%) gaat in 5-20% <strong>van</strong> de gevallen gepaard met<br />
andere congenitale afwijkingen <strong>van</strong> <strong>het</strong> kind! Let hier dus op bij de bevalling.<br />
Afwijkingen <strong>van</strong> de hoeveelheid vruchtwater:<br />
A terme is de hoeveelheid vruchtwater ongeveer 500-1500 ml.<br />
- Oligohydramnion: vruchtwater ontbreekt (bijna) geheel. Bij uitwendig onderzoek vindt je<br />
negatieve discongruentie.
Oorzaak: Syndroom <strong>van</strong> Potter: nier-agenesie, longhypoplasie, lage oorinplant.<br />
- Polyhydramnion: Vele liters vruchtwater ==> positieve discongruentie.<br />
Kindsdelen zijn niet voelbaar, harttonen nauwelijks hoorbaar. Leidt vaak<br />
tot preterme geboorte (grote uterusdruk).<br />
Oorzaak: -monochoriale tweelingzwangerschap met derde circulatie.<br />
-congenitale afwijkingen waardoor <strong>het</strong> kind niet kan drinken.<br />
-Diabetes mellitus, bloedgroepsensibilisatie, Lues.<br />
De buikklachten kunnen worden verminderd door herhaalde ontlastende vruchtwaterpunctie.<br />
Bloedgroep Sensibilisatie:<br />
Rhesus-Immunisatie:<br />
Kan ontstaan door: -overgang <strong>van</strong> Rh + ery’s <strong>van</strong> foetale naar maternale circulatie tijdens<br />
zwangerschap of bevalling.<br />
-Toediening <strong>van</strong> Rh + -bloedtransfusie.<br />
=>Moeder vormt IgG tegen Rh-factor. Deze Ig’s kunnen de placenta passeren ==> haemolyse<br />
<strong>van</strong> de foetale erythrocyten!<br />
In principe is de maternale circulatie gescheiden. Toch wordt bij 14% <strong>van</strong> de zwangeren<br />
foetale cellen in de circulatie gevonden!<br />
De AB0-bloedgroep heeft invloed op de kans tot Rh-immunisatie.<br />
Zonder immunoprofylaxe toe te passen komen 6 mnd postpartum bij 8% <strong>van</strong> de Rh - vrouwen<br />
met een Rh + kind Rh-antistoffen voor. Na een tweede partus 17%.<br />
In 1-2% <strong>van</strong> de gevallen treedt al in de eerste zwangerschap een immuunreactie op!<br />
Erythroblastosis Foetalis; Haemolytische ziekte <strong>van</strong> foetus / pasgeborene:<br />
Haemolyse ==> foetale anaemie, hydrops foetalis, icterus neonatorum gravis!!<br />
Door veel aanmaak <strong>van</strong> jonge erythrocyten ==> erythroblastose en hepatosplenomegalie!<br />
Intra-uterien kan veel bilirubine door de moederlijke lever worden geconjugeerd en<br />
uitgescheiden. Na de geboorte heeft <strong>het</strong> kind nog maar weinig gluccoronyltransferase in de<br />
lever ==> snel stijgende icterus en zelfs kernicterus (basale ganglia): convulsies, spasmiën,<br />
etc.<br />
Kinderen die de akute fase overleven zijn spastisch en mentaal geretardeerd!!<br />
Preventie: wisseltransfusies en fototherapie.<br />
Oorzaak: erythroblastosis foetalis kan berusten op ZOWEL Rh- als AB0-incopatibiliteit!!<br />
Diagnostiek:<br />
- Aantonen <strong>van</strong> Rh-antistoffen bij IEDERE Rh - zwangere.<br />
- Bilirubineconcentratie in vruchtwater <strong>van</strong> de foetus is evenredig met haemolyse.<br />
- Cordocentese: bepaling <strong>van</strong> foetale AB0-bloedgroep, Rh-antigeen, haematocriet.<br />
- Echoscopie: Grootte <strong>van</strong> lever en milt, oedeemvorming.<br />
- CTG: Sinusoïde CTG-ritme is pathognomonisch voor foetale anaemie!!<br />
Behandeling:<br />
Afbreken <strong>van</strong> de zwangerschap.<br />
Intraperitoneale transfusie met Rh - erythrocyten.<br />
Intravasculaire transfusie (in de navelstreng) met Rh - erythrocyten.<br />
Bij pasgeborene: -wisseltransfusie met Rh - boed (verhelpt tevens de hyperbilirubinaemie).
-fototherapie.<br />
Preventie:<br />
Immunoprofylaxe: Geef anti-Rh-antistoffen aan de moeder vlak NA de bevalling. Het is niet<br />
nodig de anti-Rh-antistoffen ook tijdens de zwangerschap toe te dienen.<br />
DMV de Kleihauer-test kan de grootte <strong>van</strong> de foeto-maternale transfusie worden berekend.
Intra-Uteriene Vruchtdood:<br />
Intra-uteriene vruchtdood = dood vd foetus tussen 16 weken (abortusperiode) en geboorte.<br />
Komt slechts WEINIG voor (3‰).<br />
Als gevolg <strong>van</strong> zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en placentaire insufficiëntie kan<br />
foetale nood ontstaan.<br />
Vindt dit plaats in <strong>het</strong> tweede trimester? ==> nog niet levensvatbaar ==> abstinerend beleid.<br />
Bevestiging <strong>van</strong> de diagnose: -Geen harttonen, CTG-inaktiviteit.<br />
-Geen kindsbewegingen meer (echoscopie).<br />
Na intra-uteriene vruchtdood ==> steriele autolyse <strong>van</strong> alle weefsels: Maceratie!<br />
1e Graads maceratie ( vruchtwater krijgt koffiekleur.<br />
3e Graads maceratie (>72 uur): schedel is een slappe zak geworden.<br />
Foetus Papyraceus = Als één individu <strong>van</strong> een meerling slachtoffer wordt <strong>van</strong> een derde<br />
circulatie (transfuseur) ==> uitdroging <strong>van</strong> die foetus. Als de andere<br />
zwangerschap verder normaal doorgaat, wordt de dode foetus<br />
plat- gedrukt in de vliezen.<br />
Zwangerschaps Dermatosen:<br />
Zwangerschapsdermatosen zijn huidafwijkingen die uitsluitend(!!) in de zwangerschap<br />
voorkomen!!!<br />
Pruritus Gravidarum:<br />
Gegeneraliseerde jeuk, soms met icterus. Komt in <strong>het</strong> LAATSTE trimester <strong>van</strong> de zwangerschap<br />
voor. Is een lichte vorm <strong>van</strong> idiopatischerecidiverende cholestatische hepatose.<br />
Prurigo Gestationis:<br />
Jeuk, beginnend op de buik. Uitbreidend naar bovenbenen, nates en armen. Komt ook in <strong>het</strong><br />
LAATSTE trimester voor.<br />
Huidlaesies: papels en plaques met urticarieel aspect (“netelroos” of “galbulten”).<br />
Is idiopatisch. Bestrijdt de jeuk met corticosteroïden.<br />
Herpes Gestationis:<br />
Jeuk en later ook blaasjes en grote bullae (blaren). Begint op de buik en breidt uit naar de<br />
extremiteiten. Komt zowel in BEGIN als EINDE <strong>van</strong> de zwangerschap voor.<br />
Is een auto-immuun dermatose ==> geef corticosteroïden!<br />
Is ernstig, maar heeft een goede prognose na de zwangerschap.<br />
Impetigo Herpiformis:<br />
Pijnlijke pustels met koorts, braken en diarree. Is gerelateerd aan hypocalciëmie.<br />
geef corticosteroïden en calcium. Heeft een goede prognose.
Afwijkingen tijdens de Baring:<br />
Afwijkingen <strong>van</strong> de Duur:<br />
Langdurige ontsluiting:<br />
Twee fasen in ontsluiting volgens Friedman:<br />
1) Latente periode: relatief weinig toename in ontsluiting per tijdseenheid (tot 3-5 cm).<br />
2) Aktieve periode: de ontsluiting verloopt na 3-5 cm aanzienlijk sneller.<br />
Frequente Braxton-Hicks-contracties kunnen lijken op <strong>het</strong> begin <strong>van</strong> de baring, terwijl dit<br />
slechts ontsluitingsweeën zijn.<br />
Abnormaal langdurige latente fase ==> Als in 4-6 uur géén voortgang in ontsluiting en<br />
verstrijking <strong>van</strong> de cervix merkbaar is.<br />
Abnormaal trage aktieve fase ==> als de ontsluiting met foetale pneumonie/sepsis of maternale endometritis.<br />
2) Lichamelijke en geestelijke uitputting ==> nadelig voor de uitdrijving.<br />
3) Verminderde placentafunctie ==> mogelijk foetale asfyxie!<br />
Bij weeënzwakte ==> oxytocine-infuus stimuleert de uteruscontractie.<br />
Bij disproportie tussen <strong>het</strong> voorliggend deel en <strong>het</strong> baringskanaal is oxytocine een absolute<br />
contra-indicatie!!! Keuze <strong>van</strong> behandeling is nu een sectio caesarea!<br />
Langdurige uitdrijving:<br />
Oorzaken: -onvoldoende uitdrijvende kracht <strong>van</strong> de uterus.<br />
-verhoogde weerstand <strong>van</strong> <strong>het</strong> voorliggende deel <strong>van</strong> <strong>het</strong> baringskanaal.
Bij langdurige uitdrijvingsfase ==> gecontraheerde en verkleinde uterus ==> verminderde<br />
uteroplacentaire circulatie ==> mogelijk foetale hypoxie en acidose!!<br />
Als de uitdrijvende kracht tekortschiet (uitputting) ==> forceps- of vacuumextractie.<br />
Als de weeënaktiviteit tekortschiet ==> intraveneus oxytocine.<br />
Dysproportie tussen Kind en Baringskanaal:<br />
Het kind:<br />
-Te groot hoofd: bij hydrocephalie of bij macrosomie.<br />
-Hoofdligging: -achterhoofdligging is ideaal<br />
-kruin- en aangezichtligging geeft ook meestal geen problemen<br />
-bij voorhoofdsligging is een vaginale baring Onmogelijk!!<br />
Het bekken:<br />
Bekkenafwijkingen door rachitis of polyomyelitis komen niet veel meer voor. Nog wel<br />
komen bekkenanomalieën door eerdere fracturen voor.<br />
Diagnostiek:<br />
Indien <strong>het</strong> hoofd na de 36ste week nog promineert boven de symfyse (niet ingedaald!):<br />
==> vaginaal toucher: balpeer naar bekkenafwijkingen.<br />
==> echoscopie: bekijk hoofdgrootte en -stand, hydrocephalie, placenta praevia.<br />
Behandeling varieert <strong>van</strong> afwachten, kunstverlossing (episiotomie, forceps- vacuumextractie)<br />
of sectio.<br />
Schouderdystocie:<br />
Normaal is de hoofddiameter groter dan de “spanwijdte” <strong>van</strong> de schouders.<br />
Als de schouderdiameter groter is dan die <strong>van</strong> <strong>het</strong> hoofd ==> problemen NADAT <strong>het</strong> hoofd al<br />
geboren is!<br />
Gevaar: door de afgenomen uterusinhoud kan de utero-placentaire circulatie insufficiënt<br />
worden. Het kind kan nog niet ademen <strong>van</strong>wege thoraxcompressie ==> foetale<br />
asfyxie!!<br />
Het kind moet nu snel (vaginaal) gehaald worden. Let wel op lasesie <strong>van</strong> de plexus brachialis!<br />
Erb-paralyse = verscheuring <strong>van</strong> de brachiale plexus! Episiotomie verschaft meer ruimte.<br />
Traumata:<br />
Uterusruptuur:<br />
-Primaire uterusruptuur: Ruptuur <strong>van</strong> de uteruswand door overrekking (disproportie).<br />
==> levensbedreigende bloedingen en uitdrijving <strong>van</strong> <strong>het</strong> kind naar<br />
de buikholte! Geeft onrust en pijn, ook in de weeënpauze.<br />
-Littekenruptuur: meestal ruptuur <strong>van</strong> een eerdere sectio caesarea. Komt vaker voor. Ter<br />
preventie moeten alle vrouwen met een sectio in voorgeschiedenis in <strong>het</strong> ziekenhuis bevallen!<br />
Cervix- en Vaginaruptuur:<br />
Treedt nauwelijks op tijdens de baring.
Symfyse-ruptuur:<br />
= Scheuring <strong>van</strong> <strong>het</strong> kraakbeen <strong>van</strong> de symfyse, waarbij ook vaak de ligamenten ruptureren.<br />
Geeft heftige pijn en een scheurend / knappend geluid is hoorbaar!!<br />
Behandeling is conservatief: géén belasting <strong>van</strong> symfyse en bekken.<br />
Komt nauwelijks meer voor. Bij vernauwde bekkens wordt nu een sectio caesarea toegepast.<br />
Symfysiolyse = fysiologische verweking <strong>van</strong> de symfyse en SI-gewrichten. Het hierdoor<br />
ontstane “instabiele bekken” is NIET gevolg <strong>van</strong> een ruptuur!<br />
Vruchtwater-Embolie:<br />
Prevalentie is 1:50000 (zeldzaam!!). De mortaliteit is echter 50% (hoog!!).<br />
Na loslating <strong>van</strong> de placenta komt vruchtwater via de nog openstaande uterusvaten in de<br />
circulatie ==> akute vasoconstrictie in longvaatbed, longoedeem en decompensatio cordis!<br />
Geeft akute dyspnoe, cyanose en shock tijdens of na de geboorte.<br />
==> Aktivatie <strong>van</strong> <strong>het</strong> stollingsysteem ==> Diffuse Intravasale Stolling.<br />
==> Gevolgd door ernstige bloedingen (thrombocytopenie) uit de uterus!!<br />
Foetale Nood en Hypoxie:<br />
Foetale nood = zodanige verandering in foetale fysiologie dat dood of permanente be-<br />
schadiging kan worden verwacht.<br />
-Hypoxaemie: Zuurstofsaturatie <strong>van</strong> <strong>het</strong> bloed is gereduceerd.<br />
-Hypoxie: Zuurstofgebrek in de weefsels ==> orgaanbeschadiging.<br />
-Asfyxie: acidose en belemmerde orgaanfunctie als gevolg <strong>van</strong> langdurige hypoxie.<br />
Oorzaken <strong>van</strong> Foetale Hypoxie:<br />
1) Tijdens de partus neemt de uteroplacentaire doorbloeding af ==> verminderde bloedgasuit<br />
wisseling. Bij te hoge weeënaktiviteit (extra stimulatie door oxytocine) kan de foetus<br />
hier<strong>van</strong> hinder ondervinden.<br />
2) Bij oligohydramnion of gebroken vliezen kan de navelstreng tussen kind en baringskanaal<br />
afklemmen.<br />
3) Niet goed functionerende placenta (infarcten, niet verwijde spiraalarteriën).<br />
4) Platte rugligging ==> V.cava inferior syndroom ==> verminderde placentaire perfusie.<br />
Foetale hypoxie ==> foetus loost voor de geboorte meconium in <strong>het</strong> vruchtwater. Meconium<br />
houdend vruchtwater is diagnostisch voor foetale hypoxie!<br />
==> CTG toont deceleraties en bradycardie.<br />
==> MicroBloedOnderzoek: kleine incisie in foetale hoofdhuid; bepaal <strong>van</strong><br />
<strong>het</strong> verkregen bloed de pH en bloedgassen.<br />
Agv de hypoxische toestand maakt <strong>het</strong> kind diepe ademhalingsbewegingen ==> verhoogde<br />
kans op meconiumaspiratie en dus ernstige longfunctiestoornissen.<br />
Infecties tijdens de Baring:<br />
De infectiekans neemt toe met <strong>het</strong> interval tussen vliesbreuk en geboorte. Als de vrouw
draagster is <strong>van</strong> β-haemolytische streptococcen ==> antibiotica worden durante partu<br />
profylactisch toegediend.<br />
Stoornissen tgv Afwijkende Ligging of Houding <strong>van</strong> de Foetus:<br />
Ligging = richting <strong>van</strong> de lengte-as <strong>van</strong> <strong>het</strong> kind t.o.v. lengte-as <strong>van</strong> de moeder.<br />
Houding = <strong>het</strong> deel <strong>van</strong> <strong>het</strong> kind dat zich <strong>het</strong> dichtst bij de bekkenuitgang presenteert.<br />
Stand = rotatie <strong>van</strong> <strong>het</strong> voorliggend deel t.o.v. <strong>het</strong> baringskanaal (“aanwijspunt”).<br />
Hoofdligging: -achterhoofdsligging (aanwijspunt is <strong>het</strong> achterhoofd)<br />
-kruinligging (aanwijspunt is <strong>het</strong> achterhoofd)<br />
-voorhoofdsligging (aanwijspunt is de grote fontanel/kin)<br />
-aangezichtsligging (aanwijspunt is de kin)<br />
-wandbeenligging.<br />
Stuitligging: -Volkomen stuitligging: flexie <strong>van</strong> heup- en kniegewrichten.<br />
-Onvolkomen stuitligging: flexie <strong>van</strong> heup, extensie <strong>van</strong> knie.<br />
Dwarsligging: schouderligging, heupligging, rompligging.<br />
Stuitligging:<br />
De stuitligging is de meest frequente liggingsafwijking (3% a terme ; 25% pretermen).<br />
Diagnose: dmv de Handgrepen <strong>van</strong> Leopold en/of echoscopie.<br />
Het gevaar <strong>van</strong> geboorte in stuitligging is, dat als <strong>het</strong> hoofd disproportioneel is tov <strong>het</strong><br />
baringskanaal, <strong>het</strong> lichaam al geboren is en <strong>het</strong> grote hoofd niet geboren kan worden. Daarbij<br />
kan de navelstreng worden afgeklemd tussen hoofd en baringskanaal.<br />
Oplossingen: -probeer dmv uitwendige versie <strong>het</strong> kind in hoofdligging te draaien.<br />
-lukt dat niet? ==> sectio caesarea.<br />
Bij voldoende ruimte <strong>van</strong> <strong>het</strong> baringskanaal is een vaginale bevalling mogelijk!<br />
Dwarsligging:<br />
Oorzaak: -overmaat aan ruimte in de uterus tegen <strong>het</strong> eind <strong>van</strong> de zwangerschap, mogelijk<br />
door een verslapte uterus / buikwand of door een polyhydramnion.<br />
-Placenta praevia of tumor, waardoor <strong>het</strong> voorliggende deel niet kan indalen.<br />
-Meerlingzwangerschap, congenitale uterusafwijkingen.<br />
Een vaginale partus is bij een dwarsligging Onmogelijk!! Kan zelfs een uterusruptuur<br />
veroorzaken.<br />
Bij slappe buikwand/uterus (grande multiparia) : vaak lukt externe versie <strong>van</strong> <strong>het</strong> kind!<br />
Bij placenta praevia, meerlingzwangerschap, tumor ==> indicatie voor sectio caesarea!<br />
Afwijkende hoofdliggingen:<br />
Aangezichtsligging (0,2%):<br />
Is de meest uitgesproken deflexieligging, met de kin als aanwijspunt.<br />
Het baringsgezwel (caput succedanium) ontstaat op <strong>het</strong> gezicht! In geval <strong>van</strong> aangezichtsligging<br />
kan de anus(stuitligging) worden verward met de mond. Onderscheid wordt gemaakt<br />
door palpatie <strong>van</strong> zitbeenderen (stuitligging) of zuigreflex (aangezichtsligging).<br />
De hoofddiameter die <strong>het</strong> bekken passeert: distantia submento-occipitalis = 11 cm.
Enige mogelijkheid voor vaginale baring is nu een spildraai naar ventraal (kin onder<br />
symfyse).<br />
Voorhoofdligging:<br />
Is <strong>het</strong> meest zeldzaam en <strong>het</strong> meest ongunstig!<br />
De distantia mento-occipitalis is 13,5 cm en de bekkeningang 13 cm. Een vaginale baring<br />
<strong>van</strong> een kind in voorhoofdsligging is NIET MOGELIJK!! Wel als verdere deflexie tot aangezichtsligging<br />
optreedt.<br />
Even afwachten........ Bij geen deflexie ==> sectio caesarea!<br />
Hoge rechtstand <strong>van</strong> <strong>het</strong> hoofd:<br />
Het hoofd daalt recht in, zonder flexie of deflexie te vertonen.<br />
- Positio occipito-sacralis = achterhoofd achter. Kan complicaties geven.<br />
- Positio occipito-pubica = achterhoofd voor. Hoofd flecteert vaak automatisch.<br />
Navelstrengprolaps:<br />
Inklemming <strong>van</strong> de navelstreng tussen hoofd en baringskanaal ==> foetale asfyxie!<br />
- voorliggende navelstreng: navelstreng wordt gevoeld in een nog staande vochtblaas.<br />
- Uitgezakte navelstreng: indien bij voorliggende navelstreng de vliezen breken.<br />
Behandeling: Tegengaan <strong>van</strong> indaling <strong>van</strong> <strong>het</strong> voorliggende deel dmv <strong>het</strong> vullen <strong>van</strong> de blaas,<br />
Trendelenburgpositie of bètamimetica.<br />
Als niet een onmiddelijke vaginale geboorte mogelijk is ==> sectio caesarea.<br />
Stoornissen in <strong>het</strong> Nageboorte-tijdperk:<br />
Fluxus Postpartum:<br />
Overmatig bloedverlies (>500ml) uit tractus genitalis na de geboorte. Oorzaken zijn:<br />
1) Onvoldoende uteruscontractie na loslating <strong>van</strong> de placenta ==> maternale vaten worden<br />
niet goed dichtgeknepen ==> bloedverlies.<br />
2) Ernstige stollingsstoornissen, thrombopenie na DIS.<br />
==> leg tijdig een infuus aan ==> correctie <strong>van</strong> bloed- en plasmavolume<br />
==> toediening <strong>van</strong> oxytocine.<br />
3) Fluxus door ruptuur of laceraties.<br />
Uitblijven <strong>van</strong> de Placenta:<br />
Als na 1 uur postpartum de placenta nog niet geboren is ==> verhoogde kans op complicaties<br />
als fluxus postpartum. Manuele verwijdering onder narcose is nu geïndiceerd, ook als de<br />
placenta wel is uitgedreven, maar er nog resten in uteri aanwezig zijn.<br />
Inversio uteri:<br />
= Het corpus komt binnenste-buiten door de cervix naar buiten!!<br />
Oorzaken: -trekken aan de navelstreng<br />
-druk op fundus uteri bij niet-gecontraheerde uterus.<br />
Behandeling: Direct reponeren en oxytocine toedienen.<br />
Inleiden <strong>van</strong> de Baring:<br />
Bij <strong>het</strong> (kunstmatig) inleiden <strong>van</strong> de baring dienen moeder en kind goed bewaakt te worden.
Hypertensie is een gevaar!<br />
Een inleiding slaagt beter bij een verstreken en ontsloten portio ==> stimuleer rijping <strong>van</strong> de<br />
cervix met een Prostaglandine E2-gel! (bijwerking is weeënaktivatie!!).<br />
Contra-indicaties voor inleiden: Slechte foetale conditie, Dysproportie,<br />
Liggingsafwijkingen, Placenta praevia, Vasa praevia,<br />
voorliggende navelstreng.<br />
Farmacologische methoden:<br />
Prostaglandines: ==> stimuleren uteruscontracties.<br />
==> verweken (rijpen) de cervix.<br />
Natuurlijke Pg-derivaat = Dinoproston. (igv levensvatbare foetus toedienen).<br />
Synt<strong>het</strong>isch Pg-derivaat = Sulproston. Alléén toedienen bij NIET-levensvatbare foetus!<br />
Bijwerkingen <strong>van</strong> prostaglandinen zijn misselijkheid, braken en diarree.<br />
Oxytocine: ==> veroorzaakt myometriumcontracties.<br />
De gevoeligheid <strong>van</strong> de uterus voor oxytocine neemt <strong>van</strong> begin tot einde <strong>van</strong> de zwanger<br />
schap toe met een factor 20!! Oxytocine lijkt sterk op vasopressine ==> Hoge<br />
concentraties kunnen leiden tot vochtretentie en longoedeem!<br />
Toediening intraveneus, te beginnen met lage dosis ==> evt logaritmisch opvoeren. In<br />
geval <strong>van</strong> overstimulatie (hypertonie) ==> antagoneren met β-mimetica.<br />
Mechanische methoden:<br />
1) Amniotomie: breken <strong>van</strong> de vliezen <strong>van</strong> de onderste eipool met een puntig voorwerp.<br />
==> stimuleert intra-uteriene Pg-synthese. Veel risico’s (infectie).<br />
2) Loswoelen vd onderste eipool ==> lokale Pg-synthese ==> myometriumcontractie.<br />
Kunstmatig Beëindigen <strong>van</strong> de Baring; Kunstverlossingen:<br />
Episiotomie met/zonder Fundusexpressie:<br />
Mediane episiotomie = inknippen <strong>van</strong> perineum, <strong>van</strong>af commissura posterior naar de anus.<br />
Mediolaterale episiotomie = inknippen <strong>van</strong>af commissura posterior richting tuber<br />
ischiadicum.<br />
==> verkleining <strong>van</strong> de weerstand in <strong>het</strong> geval dat de uitdrijvende krachten tekort schieten, of<br />
indien een ruptuur dreigt te ontstaan.<br />
Expressie op de fundus uteri vergroot de uitdrijvende kracht. Mag alléén worden toegepast<br />
TIJDENS een wee. Met de vlakke hand, niet langer dan gedurende drie weeën!!<br />
Instrumentale vaginale kunstverlossingen:<br />
Forcipale verlossing: De forceps heeft twee lepels die gekromd zijn in twee richtingen; de<br />
schedelkromming en de bekkenkromming.<br />
Vacuumextractie: ja.<br />
Voorwaarden voor instrumentele kunstverlossing: volkomen ontsluiting, gebroken vliezen,<br />
indaling <strong>van</strong> <strong>het</strong> hoofd, goede stand <strong>van</strong> <strong>het</strong> hoofd, géén dysproportie.<br />
Sectio Caesarea:<br />
Primaire sectio: Als de beslissing tot sectio wordt genomen voordat de vrouw in partu is.<br />
Secundaire sectio: Als de indicatie ontstaat durante partu of na <strong>het</strong> breken <strong>van</strong> de vliezen.<br />
Anaesthesie = algeheel of periduraal.<br />
Operatietechniek: Dwarse incisie in <strong>het</strong> onderste uterussegment (NIET meer mediaan!!).<br />
Geeft een verminderd risico op littekenruptuur bij volgende partus.
Complicaties: -bloeding, sepsis, thrombo-embolie.<br />
-postoperatieve infectie (20-50%!!). Geef antibiotische profylaxe.<br />
De risico’s <strong>van</strong> een sectio voor <strong>het</strong> kind zijn zeer gering.<br />
Stoornissen in <strong>het</strong> <strong>Kraambed</strong>:<br />
Bloedingen:<br />
Het uitstoten <strong>van</strong> de lochia veroorzaakt ALTIJD vaginaal bloedverlies in <strong>het</strong> kraambed!!<br />
Oorzaken <strong>van</strong> overmatig bloedverlies in <strong>het</strong> kraambed zijn:<br />
1) Achtergebleven placentarest ==> bloedverlies direct postpartum. Afzetting <strong>van</strong> stolsels op<br />
de placentarest: “placentapoliep”.<br />
2) Lochiometra: een tijdje geen afvloed <strong>van</strong> lochia ==> ophoping ==> plotselinge afvloed<br />
<strong>van</strong> de lochia lijkt op een ernstige bloeding.<br />
3) Onvoldoende gehechte ruptuur of episiotomie.<br />
4) Zeldzaam: inversio uteri, submuceus myoom, choriosarcoom, stollingsstoornissen.<br />
Koorts in <strong>het</strong> <strong>Kraambed</strong> (>38°C):<br />
In <strong>het</strong> kraambed is de vagina minder zuur, de cervixslijmprop is afwezig, de cervix staat open,<br />
groot wondoppervlak in de uterus (<strong>van</strong> de placenta) ==> sterk verhoogd infectierisico!!<br />
Endometritis:<br />
Komt in <strong>het</strong> kraambed voor met een incidentie <strong>van</strong> 2%. Vaak is koorts <strong>het</strong> enige symptoom.<br />
Ook wel stinkende lochia. Geneest spontaan en snel. Geef anders antibiotica.
Salpingitis:<br />
Ontstaat als de endometritis zich uitbreidt naar de tubae. Daarom moet bij een endometritis<br />
langer durend dan 1-2 dagen al antibiotica worden gegeven!<br />
Salpingitis geeft onderbuikspijn, hoge koorts, opstootpijn en slingerpijn. ALTIJD<br />
bilateraal!!<br />
Pelveoperitonitis ontstaat als de ontsteking zich tevens uitbreidt naar <strong>het</strong> peritoneum ==><br />
misselijkheid, braken, defènse musculaire. Geef nu gerichte antibiotica.<br />
Fitz-Hugh-Curtis syndroom: (subklinische) infectie met Clamydia trachomatis<br />
==> Later lokale peritonitis met perihepatitis!!<br />
Parametritis:<br />
Is een UNILATERALE ontsteking <strong>van</strong> <strong>het</strong> parametrane weefsel naast cervix en uterus. Geeft<br />
hoge koorts, unilaterale buik- en bekkenpijn. Door <strong>het</strong> ontstekingsinfiltraat worden de vagina,<br />
cervix en uterus naar contralateraal verplaatst. Geef antibiotica en let op abcesformatie!<br />
Mastitis puerperalis:<br />
Komt vrijwel uitsluitend voor bij zogende moeders, meestal in of na de tweede week postpartum.<br />
Geeft hoge (>39°C) koorts een een pijnlijke plek in één <strong>van</strong> beide mammae.<br />
Gaat spontaan weer over. Geef evt een ijsblaas of een analgeticum.<br />
Ontstaat door een Staphylococ die <strong>van</strong> <strong>het</strong> kind via de areola op de moeder wordt overgebracht<br />
==> <strong>het</strong> kind mag de geïnfecteerde melk gerust drinken, want is toch al gekoloniseerd!<br />
Bij niet-spontane genezing ==> incisie en drainage <strong>van</strong> <strong>het</strong> abces.<br />
Niet te verwarren met stuwing <strong>van</strong> de mammae: is bilateraal met lichte ( geeft pijn in de onderbuik met overloopincontinentie. Behandeling: Cat<strong>het</strong>eriseren!<br />
Urineweginfecties komen tgv de urineretentie frequent voor. Ook door cat<strong>het</strong>erisatie!<br />
==> leidt mogelijk tot cystitis, pyelitis en pyelonefritis. Probeer (na een gewassen vulva) een<br />
porttie midstream-urine te verkrijgen voor kweek.<br />
Pyelitis en pyelonefritis geven een hogere pijn (ook slagpijn) in de nierloge.<br />
Thrombo-embolische stoornissen:<br />
1) Oppervlakkige Thromboflebitis:<br />
Varices predisponeren voor <strong>het</strong> ontstaan <strong>van</strong> thromboflebitis. De thrombose ontstaat ook<br />
meestal in een varix. Dit geeft aanleiding tot een steriele ontstekingsreactie (NIETinfectieus<br />
==> geen GEEN antibiotica!!) onder de huid.<br />
Behandel met natte compressen of analgetica. Geneest spontaan zonder complicaties.
2) Diepe Veneuze Thrombose:<br />
Komt in <strong>het</strong> kraambed vaker voor (2‰) dan IN en BUITEN de zwangerschap.<br />
Het risico is <strong>het</strong> laagst na een normale partus, hoger na een kunstverlossing en <strong>het</strong> hoogst na<br />
een sectio caesarea. Meestal is <strong>het</strong> linkerbeen aangedaan (anatomisch verklaarbaar).<br />
Eerste verschijnselen: licht gezwollen, rood, warm, beetje pijnlijk been.<br />
Later: Sterk gezwollen, bleek, zeer pijnlijk ==> Phlegmasia alba dolens!<br />
Bij lichte symptomen NIET direct doorsturen, maar eerst de diagnose bevestigen met<br />
Doppler-echo onderzoek. In <strong>het</strong> begin is <strong>het</strong> risico op emboliën nog klein, kan best even<br />
wachten.<br />
Belangrijkste complicatie is <strong>het</strong> Post-thrombotisch syndroom; Unilateraal oedeem, trofische<br />
stoornissen <strong>van</strong> de huid met ulcera cruris.<br />
Behandeling: Heparine i.v. en coumarinederivaten (sintrommitis) per os.<br />
3) Longembolie:<br />
Longembolie is een <strong>van</strong> de belangrijkste oorzaken <strong>van</strong> kraamvrouwensterfte!!<br />
Kleinere embolieën: Pleuraprikkeling, pijn bij zuchten, kortademigheid, tachycardie, soms<br />
cyanose. Auscultatie: crepitaties of fijnblazige rhonchi.<br />
Later wordt bloederig, schuimig sputum opgegeven.<br />
Diagnose: Ventilatie-perfusie scan.<br />
Behandeling: als DVT.<br />
Klachten aan <strong>het</strong> perineum en de vulva:<br />
Letsels tgv ruptuur of episiotomie kunnen nog lange tijd klachten veroorzaken.<br />
- Ongecompliceerd ruptuur of episiotomie geneest per primum. Eventueel analgetica.<br />
- Geïnfecteerd ruptuur of episiotomie ==> verwijder de hechtingen, reinig <strong>het</strong> defect met<br />
zitbaden ==> genezing per secundam.<br />
- Vulvahematoom is zeer pijnlijk en kan zich uitbreiden tot zeer diep in <strong>het</strong> subcutane<br />
weefsel. Kan ontstaan door een hechtfout, waarbij een bloedvat niet is<br />
onderbonden.<br />
Behandeling: -conservatief ==> afwachten tot spontane resorptie <strong>van</strong> <strong>het</strong> haematoom.<br />
-uitruiming onder narcose en hechten.<br />
Psychische problemen in de kraamperiode:<br />
1) Postpartum blues (50-70% <strong>van</strong> de kraamvrouwen):<br />
Emotionele instabiliteit gedurende enkele dagen. Huilbuien, angst, gespannenheid, slecht<br />
slapen en prikkelbaarheid. Gaat <strong>van</strong>zelf over.<br />
2) Postpartum Depressie:
Is langduriger: -affectieve klachten: somber, neerslachtig, geïrriteerd.<br />
-vitale/cognitieve klachten: insomnie. Anorexie, libidoverlies,<br />
concentratieprob.<br />
Behandeling: als een normale depressie ==> gesprekstherapie.<br />
==> antidepressiva.<br />
3) Puerperale psychose:<br />
Is ERNSTIG!! Vrouw is angstig, onrustig, soms manisch met paranoïde wanen.<br />
==> opname op psychiatrische afdeling is geïndiceerd!!<br />
Tevens bestaat een verhoogde kans op recidief bij een volgende zwangerschap.<br />
Anticonceptie en Ongewenste Zwangerschap.<br />
Anticonceptie en Geboorteregeling:<br />
Pearl-index = zwangerschapscijfer. Geeft de effectiviteit <strong>van</strong> <strong>het</strong> anticonceptivum aan.<br />
Bijv Pearl 1 = als er 1 ongewenste zwangerschap is bereikt per 100 expositiejaren.<br />
(dus per 100 vrouwen per jaar).<br />
Voorkomen <strong>van</strong> intravaginale ejaculatie; coïtus interruptus:<br />
Is een onbetrouwbare methode. Naarmate meer ervaring neemt de betrouwbaarheid toe.<br />
Pearl-index = 10-38!!<br />
Periodieke onthouding:<br />
Géén vaginale coïtus gedurende de vruchtbare periode in de menstruatiecyclus.<br />
Berust op de volgende principes:<br />
1) Luteale fase is constant 14 dagen! ==> ovulatie is 14 ±2 dagen voor te verwachten menses.
2) Spermatozoën pre-ovulatoire cervixslijm kunnen 48-72 uur overleven.<br />
3) De oocyt kan worden bevrucht tot 24 uur postovulatoir.<br />
- Kalendermethode: Conceptie is mogelijk 2 dagen voor en 2 dagen na de te verwachten<br />
ovulatie. Vereist grote kennis en regelmaat <strong>van</strong> de eigen cyclus. Is<br />
onbetrouwbaar bij vakantie, klimaatverandering, stress, emoties.<br />
Pearl-index = 5-42.<br />
- Temperatuurmethode: Postovulatoir stijgr de temperatuur iets o.i.v. progesteron. Deze<br />
hyperthermie houdt aan tot de menstruatie.<br />
==> abstinentie tussen na de menstruatie en begin volgende hyper<br />
thermie. Pearl-index = 2-7.<br />
- Slijmmethode: Sommige vrouwen merken de toegenomen cervicale slijmproduktie in preen<br />
peri-ovulatoire fase duidelijk als “natte dagen”.<br />
Immobilisatie <strong>van</strong> de spermatozoa (spermicide middelen):<br />
Verkrijgbaar in de vorm <strong>van</strong> vaginale suppositoria, pasta’s, cremes, schuimtabletten en<br />
aerosolen (vaginaal inspuiten). Hebben zowel spermicide als bactericide effect.<br />
Zijn “puur” niet effectief (pearl: 4-43), maar verhoogen de veiligheid aanzienlijk in<br />
combinatie met <strong>het</strong> condoom of pessarium.<br />
Mechanische barriére:<br />
1) Anticonceptief pessarium:<br />
Flexiebele ring met latex membraan die om de cervix wordt geplaatst. Op <strong>het</strong> pessarium<br />
dient een spermicide geappliceerd te worden aan de zijde <strong>van</strong> de cervix. Pearl-index: 2-4!<br />
Giede instructie is een vereiste. Pessarium kan 10 uur na de coïtus worden verwijderd,<br />
gewassen en opgeborgen. Gaat 1 jaar mee.<br />
2) Condoom:<br />
Pearl-index is bij een stabiele relatie niet hoger dan 3. De effectiviteit is verhoogd door<br />
toevoeging <strong>van</strong> een spermicide.<br />
Preventie <strong>van</strong> ovulatie door Orale Anticonceptiva:<br />
= toediening <strong>van</strong> een combinatie <strong>van</strong> geslachtshormonen: -een oestrogeen<br />
-een progestativum.<br />
Dit heeft niet alleen een ovulatieremmend effect, maar brengt de hele tractus genitalis uit fase<br />
==> tevens gestoord spermatozoëntransport en ovumtransport (bij toch ovulatie).<br />
De Combinatiepil (Pearl-index 0,03-0,6):<br />
Oestrogenen + progesteron ==> negatieve feedback op hypothalamus en hypofyse ==> onderdrukking<br />
<strong>van</strong> FSH en LH ==> geen rijping en ovulatie.<br />
21-daags regime: 1e pil op éérste dag vd menstruatie, dan 21 pillen, dan 7 dagen niets.<br />
==> onttrekkingsbloeding.<br />
In de laatste jaren zijn de hormoonconcentraties in de preparaten sterk gedaald! De vroegere<br />
pillen (vnl oestrogeen) veroorzaakten thrombo-embolieën. De hoge progesteronconcentraties<br />
verhoogden <strong>het</strong> LDL-cholesterol ==> hart- en vaatziekten.<br />
De huidige combinatiepillen zijn zodanig dat <strong>het</strong> type hormoon en de doseringen veel minder<br />
extra risico’s met zich meebrengen: -0,030 mg ethinylestradiol.
-0,150 mg desogestrel.<br />
Interactie <strong>van</strong> OA met geneesmiddelen:<br />
Sub-50-pillen bereiken een minimaal therapeutische serumspiegel ==> verminderde betrouwbaarheid<br />
bij: -medicijnen die door enzyminductie <strong>het</strong> metabolisme in lever en darm<br />
bevorderen.<br />
-medicijnen die de intestinale bacterieflora aantasten, waardoor resorptie ↓.<br />
==> Bij dergelijk medicijngebruik (oa anti-epileptica): hoger gedoseerde pil voorschrijven!!<br />
Ook bij braken en diarree moeten aanvullende maatregelen worden genomen.<br />
Voorkomen <strong>van</strong> Nidatie; de Morning-After pil:<br />
Binnen 24-48 uur na onbeschermde coïtus worden HOGE concentraties oestrogeen en progestativa<br />
toegediend. ==> Nidatie wordt voorkomen, waarschijnlijk door versnelling <strong>van</strong> <strong>het</strong><br />
ovumtransport door de tuba: Ovum bereikt <strong>het</strong> cavum uteri “prematuur”.<br />
Voorkomen <strong>van</strong> Nidatie; Het IUD (Intra-Uterine Device):<br />
Een corpus aliënum in <strong>het</strong> cavum uteri vermindert de kans op nidatie!<br />
IUD in cavum uteri ==> verhoogde macrofagen- en leukocytenaktiviteit in <strong>het</strong> endometrium,<br />
vernietiging <strong>van</strong> de blastocyste door fagocytose.<br />
==> toename Pg-synthese ==> contractiliteit ==> versneld transport.<br />
==> Belemmering <strong>van</strong> spermatozoa. Zeker als <strong>het</strong> een koperen IUD is!!<br />
Pearl-index <strong>van</strong> een IUD is 0,4 - 3,0!<br />
Nadelen IUD: -de hevigheid <strong>van</strong> de menstruaties nemen toe, meer menstruatiepijn.<br />
-toegenomen risico op endometritis en ascenderende salpingitis.<br />
Een IUD moet iedere 5 jaar ver<strong>van</strong>gen worden omdat de kopervoorraad raakt uitgeput.<br />
Plaatsing en verwijdering kan <strong>het</strong> best aan <strong>het</strong> einde <strong>van</strong> de menstruatie; dan is <strong>het</strong> ostium<br />
internum <strong>het</strong> grootst.<br />
Indien zwangerschap in aanwezigheid <strong>van</strong> een IUD is <strong>het</strong> relatief VAAK een EUG!! Indien<br />
<strong>het</strong> een intra-uteriene zwangerschap betreft, ontstaat 50% een spontane abortus. Indien <strong>het</strong><br />
draadje zichtbaar is ==> verwijder <strong>het</strong> IUD. Bij NIET-verwijderd IUD is de kans op<br />
congenitale misvormingen NIET verhoogd!! IUD wordt meestal bij de geboorte uitgedreven.<br />
Twee absolute contra-indicaties voor plaatsing <strong>van</strong> <strong>het</strong> IUD:<br />
1) Verdenking op intra-uteriene zwangerschap.<br />
2) Infectie <strong>van</strong> de Tractus genitalis, of adnexitis in <strong>het</strong> verleden.
Ongewenste zwangerschap en Abortus Provocatus Lege Artis:<br />
APLA = Abortus Provocatus Lege Artis.<br />
95% <strong>van</strong> de APLA’s wordt uitgevoerd bij zwangerschap 16 weken.<br />
Methoden:<br />
Zuigcurettage (95%): Bij zwangerschap < 12 weken. Onder lokaalanaesthesie wordt <strong>het</strong><br />
cervixkanaal opgerekt ==> met elektrische vacuumpomp wordt <strong>het</strong><br />
cavum uteri leeggezogen. Duurt 5-10 minuten, minimaal<br />
bloedverlies.<br />
Abortuspil: Bij zwangerschap < 8 weken. Remming <strong>van</strong> progesteronsynthese <strong>van</strong> <strong>het</strong><br />
corpus luteum graviditatis ==> spontane abortus.<br />
Aspirotomie: Bij een zwangerschap <strong>van</strong> 13-16 weken. Instrumentele verwijdering in<br />
combinatie met zuigcurettage.<br />
Finks-methode: >16 weken zwangerschap. Instrumentele verkleining <strong>van</strong> de vrucht en<br />
verwijdering na oprekking <strong>van</strong> <strong>het</strong> cervixkanaal.<br />
Prostaglandine i.v: Geeft uteruscontracties ==> uitdrijven <strong>van</strong> de vrucht. Vaak is nog<br />
manuele placenta-verwijdering nodig onder algehele anaesthesie.<br />
Hypertone NaCl-opl: NA amniocentese. Uitdrijving komt na 36 uur spontaan op gang.<br />
Belangrijke complicaties <strong>van</strong> APLA: -overmatig bloedverlies.<br />
-Uterusperforatie.<br />
-Infectie ==> mogelijk tubulaire infertiliteit.<br />
Totale morbiditeit <strong>van</strong> APLA = 0,5%.<br />
Totale mortaliteit <strong>van</strong> APLA = 1:100.000<br />
Wettelijk mag een zwangerschap worden afgebroken tot een termijn waarna de foetus<br />
zelfstandig in leven zou kunnen blijven: 24 WEKEN!!<br />
APLA wordt door de overheid gefinancierd.<br />
Sterilisatie <strong>van</strong> de Vrouw:<br />
= Blijvende onderbreking <strong>van</strong> de continuiteit <strong>van</strong> de tubae.<br />
Indicatiestelling:<br />
Medische indicatie: als de vrouw op medische gronden niet (meer) zwanger MAG worden.<br />
Niet-medische indicatie: -op advies <strong>van</strong> de arts (bij veel klachten <strong>van</strong> IUD, etc)<br />
-op verzoek <strong>van</strong> de vrouw zelf.<br />
Methoden:<br />
- Laparoscopisch: Plaatsing <strong>van</strong> silastic ringen (Fallope-ring) of clips op beide tubae.<br />
- Hysteroscopisch: Inbrenging <strong>van</strong> siliconenmateriaal in de tubae.<br />
De kans op zwangerschap na sterilisatie is
Cyclusstoornissen en Abnormaal Bloedverlies.<br />
Definities <strong>van</strong> cyclusstoornissen:<br />
A: Endocriene oorzaak (meestal):<br />
1) Amenorroe: 6 maanden géén vaginaal bloedverlies in de fertiele periode.<br />
2) Oligomenorroe: als de cyclus langer duurt dan 6 weken, maar korter dan 6 maanden.<br />
3) Polymenorroe: als de cyclusduur korter is dan 3 weken (21 dgn).<br />
B: Overige oorzaak:<br />
4) Menorragie= zodanig langdurige/heftige menstruatie dat dit leidt tot overmatig<br />
bloedverlies.<br />
5) Hypomenorroe= als de menstruatie korter duurt dan 3 dagen (zeldzaam).<br />
6) Metrorragie= onregelmatig intermenstrueel uterien bloedverlies.<br />
7) Postmenopausaal bloedverlies.<br />
Cyclusstoornissen; ziektebeelden:<br />
Ontwikkelingsstoornissen:<br />
Vagina:<br />
Vaginale afsluiting (aplasie, septum vaginalis transversus, hymen inperforatus) leidt altijd tot<br />
primaire amenorroe. Verder wel normale puberteitsontwikkeling. Het menstruatiebloed<br />
hoopt zich op in: -bovenste deel <strong>van</strong> de vagina (haematocolpos).<br />
-uterus (haematometrum).<br />
-tubae (haematosalpinx).<br />
Geeft CYCLISCH optredende buikpijn!!<br />
Therapie: drainage door hymenresectie onder antibiotica-profylaxe.<br />
Uterus:<br />
Syndroom <strong>van</strong> Mayer-Rotanski-Kuster: Uterus en bovenste deel <strong>van</strong> de vagina zijn in <strong>het</strong><br />
geheel NIET aangelegd!<br />
Geeft wel een normale puberteitsontwikkeling, maar primaire amenorroe. Geeft natuurlijk(!)<br />
GEEN cyclische buikpijn!!<br />
Ovaria:<br />
Sommige chromosomale afwijkingen ==> delingsproblemen als de oergeslachtscellen in<br />
meiose gaan ==> oergeslachtscellen gaan te gronde ==> GEEN follikels meer. De ovaria<br />
bestaan nu slechts uit bindweefselstroma (glad): “Streak Ovarium”.<br />
- Syndroom <strong>van</strong> Turner: 45,Xo-gonadale dysgenesie!!<br />
Er zijn meerdere varianten, maar bij allen ontbreekt de p(korte arm) <strong>van</strong> één <strong>van</strong> de<br />
X-chromosomen. Voorbeelden: 45,Xo ; 46,Xq ; 46,XXp - .<br />
De gonaden zijn dysgenetisch ==> ook géén hormoonproduktie, dus GEEN secundaire<br />
geslachtskenmerken! Kenmerken: -Lengte < 150 cm (zonder GH-behandeling).
Hypofyse:<br />
Panhypopituitarisme is zeer zeldzaam.<br />
-Primaire amenorroe.<br />
-Webbed neck (breed uitlopende hals op schouders).<br />
-congenitale hart- en nierafwijkingen.<br />
-D.M. en autoïmmuunziekten.<br />
Hypothalamus:<br />
Syndroom <strong>van</strong> Kallmann: GnRH-deficiëntie, anosmie(!), kleurenblindheid,<br />
perceptiedoofheid ichthyosis en cardiale afwijkingen.<br />
HET kenmerk: combinatie <strong>van</strong> hypogonadotroop hypogonadisme met anosmie!<br />
Verworven Organische Afwijkingen:<br />
1) Uterus:<br />
Menorragieën kunnen ontstaan door de volgende uteriene oorzaken:<br />
- Toename <strong>van</strong> <strong>het</strong> endometriumoppervlak ==> toename menstrueel bloedverlies.<br />
Bijvoorbeeld bij multigraviditeit, graviditeit <strong>van</strong> een meerling, submuceuze/intramurale<br />
myomen.<br />
- Corpora aliëna in uteri: IUD, of na curettage.<br />
- Adenomyosis uteri: ectopisch endometriumweefsel dat prostaglandines produceert ==><br />
uteriene vasodilatatie en remming <strong>van</strong> thrombocytenaggregatie.<br />
- Ontstekingsprocessen (hyperaemie) in <strong>het</strong> kleine bekkengebied.<br />
De meest voorkomende oorzaken <strong>van</strong> menorragieën zijn submuceuze en intramurale<br />
myomen!<br />
Trias, zeer suspect voor submuceus myoom: -menorragie<br />
-metrorragie (intermenstrueel bloedverlies)<br />
-weeënachtige pijn tijdens menstruatie.<br />
2) Ovaria:<br />
- Menopauze praecox = Als de laatste menstruatie plaatsheeft voor de 38ste verjaardag.<br />
Mogelijke oorzaken: cytostatica en radiotherapie.<br />
- “Resistant Ovary Syndrome”: Follikels reageren niet op FSH en LH.<br />
3) Hypofyse:<br />
Syndroom <strong>van</strong> Sheehan: Infarcering <strong>van</strong> de hypofyse na langdurige shock postpartum ==><br />
totale uitval <strong>van</strong> ALLE hypofysevoorkwab hormonen!!<br />
Tumoren:<br />
A) Ovaria:<br />
Zowel oestrogeen- als progesteron producerende tumoren leiden tgv negatieve feedback<br />
meestal tot amenorroe. De sterke oestrogeenstimulatie op <strong>het</strong> endometrium kan ook tot<br />
metrorragie leiden!
B) Hypofyse:<br />
-ACTH-adenoom (Cushing) ==> hypogonadotrope amenorroe.<br />
-GH-amenorroe (Acromegalie) ==> hypogonadotrope amenorroe.<br />
-Prolactinoom (hyperprolactinaemie):<br />
Normaal REMT Dopamine de hypofysaire prolactine- EN hypothalame GnRH-secretie.<br />
Bij hyperprolactinaemie ==> stimuleert Dopaminesecretie. Dit geeft niet een effectieve<br />
prolactineremming, maar WEL blokkade <strong>van</strong> (normale) GnRH-secretie!<br />
==> hypogonadotrope amenorroe!<br />
Hyperprolactinaemie kan ook berusten op een hypothyreoidie!! Dan NIET behandelen met<br />
Dopamine-agonisten!!<br />
C) Bijnier:<br />
Corisol- en androgeenproducerende bijniertumoren kunnen leiden tot amenorroe.<br />
Functionele stoornissen:<br />
1) Stress-amenorroe (“atleten-amenorroe”):<br />
Stress ==> <strong>van</strong>uit hogere hersencentra minder GnRH-secretie. De cyclus herstelt zich vaak<br />
weer als de stress verdwenen is.<br />
2) Amenorroe tgv ondergewicht:<br />
Vermagering “lijnen” kan bij een reëel gewichtsverlies leiden tot afname <strong>van</strong> GnRHafgifte.<br />
Anorexia- en Boulimia nervosa leidt ook tot sterke GnRH-afname en amenorroe.<br />
PolyCysteus Ovarium syndroom:<br />
Geeft infertiliteit en menstruatiestoornissen. Vaak ook vetzucht en hirsutisme!<br />
Normaal FSH, matig verhoogd LH, normale oestrogeenspiegels, maar hoge androgenen!<br />
De verhoogde androgenen zijn: Testosteron, Androsteendion, Dihydro-epiandrosteron.<br />
Diagnostische criteria: -Verhoogde LH en verhoogde Androgeenspiegels.<br />
-Oligo-amenorroe.<br />
-echoscopie: veel kleine follikels aan de periferie vh ovarium.<br />
Complicatie: Endometriumcarcinoom door continue oestrogeenstimulatie die niet wordt<br />
tegengegaan door progesteron uit <strong>het</strong> corpus luteum (Is er NIET!).
Behandeling <strong>van</strong> Cyclusstoornissen:<br />
Vaak kunnen orale anticonceptiva de cyclusstoornissen herstellen. Dit is echter<br />
symptomatisch! Probeer zoveel mogelijk de oorzaak <strong>van</strong> <strong>het</strong> probleem aan te pakken!!<br />
Behandeling <strong>van</strong> Menorragieën:<br />
- Infecties ==> behandelen met antibiotica.<br />
- Ovariumtumoren, uterusmyomen ==> chirurgische resectie.<br />
- Menorragieën ECI ==> volledige/partiële endometriumdestructie dmv laser-coagulatie.<br />
Medicamenteuze mogelijkheden zijn:<br />
1) Hormonaal: -orale anticonceptiva ==> geringe endometriumopbouw ==> veel geringere<br />
prostacycline-aanmaak ==> minder heftige onttrekkingsbloedingen.<br />
-Continu progestageengebruik ==> langdurige amenorroe. Nadeel: HDL↓↓.<br />
-GnRH-analoga ==> bij hypogonadotrope hypo-oestrogene amenorroe.<br />
2) Uterustonica: Verhoogt de tonus ==> minder bloeding uit endometrium.<br />
3) NSAID’s: remmen prostaglandinesynthese: vasodilatatie ↓ en thrombocytenaggregatie ↑.<br />
4) Antifibrinolytica: remmen thrombolyse ==> betere stolling.<br />
Behandeling <strong>van</strong> metrorragieën:<br />
Probeer eerst de organische oorzaak te bestrijden. Anders kan de metrorragie gecoupeerd<br />
worden met progestagenen. Helpt dit niet? Dan is er waarschijnlijk te weinig oestrogeen<br />
aanwezig (progestagenen functioneren alléén in aanwezigheid <strong>van</strong> oestrogenen) ==> suppleer<br />
dan tevens oestrogenen!<br />
Ovulatie-Inductie:<br />
Pak eerst de oorzaak aan <strong>van</strong> anovulatie bij kinderwens. Anders:<br />
- Dopamine-agonisten: Prolactinomen hebben dopamine-receptoren ==> kan ook de<br />
prolactinesecretie uit een prolactinoom remmen! ==> herstel <strong>van</strong> de cyclus met normale<br />
ovulatie.<br />
In de zwangerschap neemt <strong>het</strong> hypofysevolume 50% toe. Als daar al een tumor zit ==><br />
extra druk naar boven op chiasma opticum. Let daar op!!<br />
- Anti-oestrogenen: (clomifeencitraat)<br />
Remming <strong>van</strong> oestrogenen ==> minder negatieve feedback ==> FSH en LH stimuleren<br />
follikelgroei. Geïndiceerd bij: -onvoldoende GnRH-produktie door hypothalamus.<br />
-PolyCysteus Ovarium syndroom.<br />
NIET zomaar aan vrouwen geven om de “vruchtbaarheid te verhogen”, want <strong>het</strong> veroor<br />
zaakt een verhoogde incidentie op corpus luteum insufficiëntie!<br />
- GnRH: Geïndiceerd als clomifeen niet helpt bij patiënten die onvoldoende GnRH produ-<br />
ceren. Heeft een zeer korte halfwaardetijd ==> pulsatiel parenteraal toedienen!!<br />
Continue toediening maakt de hypofyse ongevoelig ==> FSH en LH ↓↓.<br />
- Gonadotrofinen: Geïndiceerd bij: -hypofysaire oorzaak <strong>van</strong> amenorroe (zeldzaam).
-PolyCysteus ovariumsyndroom.<br />
Een gevaar is de smalle therapeutische breedte. (overdosering ==> meerlingen).<br />
Als na FSH-stimulatie de follikel voldoende groot is ==> toediening <strong>van</strong> HCG (de kunst-<br />
matige LH-piek) ==> ovulatie!<br />
Hirsutisme:<br />
Hirsutisme = Overmatige beharing <strong>van</strong> de vrouw in de richting <strong>van</strong> <strong>het</strong> mannelijke patroon.<br />
ALTIJD tgv een gestoorde interactie tussen androgenen en receptoren!!<br />
Oorzaken: 1) Te hoge androgeenconcentraties in <strong>het</strong> bloed.<br />
2) Receptoren zijn meer dan normaal gevoelig voor androgenen.<br />
Indien hirsutisme gepaard gaat met cyclusstoornissen, ligt de oorzaak meer waarschijnlijk in<br />
<strong>het</strong> ovarium dan in de bijnier!!<br />
Laboratoriumdiagnostiek en zijn Vuistregels:<br />
1) Dihydro-epiandrosteron: Sterkst verhoogd? ==> waarschijnlijk adrenale oorzaak.<br />
2) Androsteendion: Sterkst verhoogd? ==> waarschijnlijk ovariële oorzaak.<br />
3) Testosteron: < 8nmol/l? ==> waarschijnlijk géén androgeenproducerende tumor.<br />
Behandeling <strong>van</strong> hirsutisme is medicamenteus mogelijk, maar duurt lang en moet gedurende<br />
<strong>het</strong> hele leven voortgezet worden.<br />
De beste therapie: electrocoagulatie <strong>van</strong> haarfollikels door de schoonheidsspecialiste.
Gynaecologische Infecties en SOA:<br />
Sexueel Overdraagbare Aandoeningen:<br />
Gonorroe; Neisseria gonorrhoeae:<br />
Verwekker: Gram-positieve diplococ.<br />
Symptomen: 2-7 dgn na besmetting purulente ontsteking <strong>van</strong> slijmvliezen (ook faryngitis,<br />
etc).<br />
Complicaties: endometritis, salpingitis, Bartholinitis. Zelden arthritis en sepsis.<br />
Bij pasgeborene ==> conjunctivitis neonatorum.<br />
Behandeling: Amoxycilline, tetracycline, cephalosporine.<br />
Chlamydia trachomatis: (zeer frequent!)<br />
Verwekker: Obligaat intracellulaire parasiet.<br />
Symptomen: Man ==> urethritis, epididymitis ; Vrouw ==> urethritis, cervicitis.<br />
Complicaties: endometritis, salpingitis, Bartholinitis.<br />
Bij pasgeborene ==> conjunctivitis neonatorum.<br />
Behandeling: Tetracycline, doxycycline, erythromycine.<br />
Syfilis; Treponema pallidum:<br />
Verwekker: spirocheet.<br />
Symptomen: -primair affect (10-90 gdn na besmetting): vast aanvoelend ulcus.<br />
-secundair affect (7-10dgn daarna): exantheem op handpalmen en voetzolen.<br />
-Tertiair affect (jaren later): gummata en neurosyfilis.<br />
Complicaties: verticale transmissie via de placenta.<br />
Behandeling: penicilline, tetracycline, erythromycine.<br />
Herpes Simplex Virus:<br />
Verwekker: HSV-II (80%!) of HSV-I (20%).<br />
Symptomen: blaasjes, ulcera, regionale lymfklierzwelling. Soms ook malaise, koorts, pijn,<br />
dysurie door lumbale radiculopathie. Recidieven duren korter en zijn milder.<br />
Complicaties: Herpes neonatorum bij pasgeborene (IS ERNSTIG!!).<br />
Behandeling: Acyclovir.<br />
“Genitale wratten”:<br />
Verwekker: Humaan Papilloma Virus.<br />
Verschijnselen: condylomata acuminata in distale tractus genitalis.<br />
Complicaties: cervixcarcinoom en peniscarcinoom (vnl HPV 16 en HPV 18!).<br />
Therapie: Chemotherapie (5-FU) of lokale destructie.
Trichomonas:<br />
Verwekker: Anaërobe parasiet Trichomonas ==> amine-lucht (rotte vis!).<br />
Verschijnselen: Man ==> urethritis, prostatitis<br />
Vrouw ==> urethritis, vaginitis, cystitis, Bartholinitis.<br />
Therapie: metronidazol.<br />
“Schaamluis” (Pediculosis pubis):<br />
Verwekker: Phthirus pubis (“platje”).<br />
Symptomen: Jeuk, soms eczeem.<br />
Therapie: Malathion, pyrethrinen.<br />
Gynaecologische Infecties:<br />
Vulvitis:<br />
-Primaire vulvitis: Herpes Simplex-infectie of bacterieel.<br />
-Reactieve vulvitis: candidasis of ontsteking <strong>van</strong> onderliggend weefsel.<br />
Als gevolg <strong>van</strong> de infectie kan de afvoergang <strong>van</strong> de klier <strong>van</strong> Bartholin afsluiten ==> stase<br />
<strong>van</strong> slijm in de uitgezette afvoergang: Cyste <strong>van</strong> Bartholin.<br />
Als vervolgens de cyste <strong>van</strong> Bartholin gaat ontsteken ==> zeer pijnlijke Bartholinitis!!<br />
Therapie: -cyste <strong>van</strong> Bartholin ==> nieuwe opening aanleggen onder lokale anaesthesie.<br />
-Bartholinitis ==> nieuwe opening aanleggen onder algehele anaesthesie!!<br />
Vaginitis:<br />
Normale vaginale flora bestaat uit lactobacillus. Deze lactobacilli zetten glycogeen om in<br />
melkzuur en pyrodruivezuur ==> zuur vaginaal milieu!!<br />
Bij verstoring <strong>van</strong> dit zure milieu is de infectiekans verhoogd!<br />
Inspecteer de vagina, maak een kweek <strong>van</strong> de afscheiding en meet de pH.<br />
Abnormale aanwezigheid <strong>van</strong> anaerobe flora is waarschijnlijk bij Amine-lucht (rotte vis!),<br />
Hoge pH en aanwezige Sleutelcellen: normale platte epitheelcellen, bedekt met<br />
staafbacteriën.<br />
Candidasis:<br />
Candida albicans ==> Lage pH, normale geur, pseudohyfen en sporen in fluorpreparaat!<br />
==> branderigheid en jeuk aan de vulva.<br />
IS NIET SEXUEEL OVERDRAAGBAAR!!<br />
Complicatie: Candidasis <strong>van</strong> de mondholte bij de pasgeborene.<br />
Cervicitis:<br />
Infectie <strong>van</strong> de cervix (meestal door SOA) ==> natuurlijk reservoir voor de pathogenen.<br />
Cervicitis verloopt zelf vaak asymptomatisch, maar kan wel leiden tot endometritis,<br />
salpingitis, chorio-amnionitis (zwangere) en cervicale dysplasie (HPV)!<br />
Salpingitis:<br />
Salpingitis = ontsteking <strong>van</strong> de tubae. Als ook parametrium en ovaria bij <strong>het</strong> proces betrokken<br />
reken spreekt men <strong>van</strong> PID (Pelvic Inflammatory Disease).<br />
- Primair genitale salpingitis ==> ascenderende infectie uit lagere genitalis (vaak SOA).<br />
- Secundair genitale salpingitis ==> per continuitatum (uit appendicitis) of hematogeen (tbc).<br />
De cervix uteri vormt de grootste barriére tegen infectie ==> verhoogd infectierisico bij:<br />
1) Ovulatie, menstruatie, partus en abortus.
2) Adherentie <strong>van</strong> micro-organismen aan spermatozoa.<br />
3) Aanwezigheid <strong>van</strong> een IUD (touwtje door cervix), iatrogene intra-uteriene procedures.<br />
Vroege infectie ==> tubae zijn roog, gezwolllen en bevatten een purulent exsudaat. ==><br />
fibrinevorming op serosa <strong>van</strong> de tubae ==> adhaesie met naburige organen. Ook sluiten de<br />
fimbrae af om de infectie te beperken. Lukt dit niet ==> uitgebreide adhaesies in <strong>het</strong> kleine<br />
bekken met mogelijk pyosalpinx, pyovarium en Douglas-abcesvorming.<br />
Soms zelfs gegeneraliseerde peritonitis!!<br />
Fitz-Hugh-Curtis syndroom = perihepatitis door de zich uitbreidende salpingitis!<br />
Verwekkers: Chlamydia trachomatis (40%), Neisseria gonorrhoeae (20%) en anaeroben.<br />
Complicaties: tubaire infertiliteit en 6 x verhoogde kans op EUG!!<br />
Verzakking en Urine-incontinentie.<br />
Descensus <strong>van</strong> de Genitalia Interna:<br />
Komt voornamelijk voor bij vrouwen > 50 jaar.<br />
Vormen <strong>van</strong> Genitale Prolaps:<br />
1) Cystokèle: eversie <strong>van</strong> <strong>het</strong> middelste deel <strong>van</strong> de vagina-voorwand. De blaas puilt ahw uit<br />
in de vagina-voorwand.<br />
2) Rectokèle: eversie <strong>van</strong> <strong>het</strong> caudale deel <strong>van</strong> de vagina-achterwand. De ampulla recti puilt<br />
ahw uit in de vagina-achterwand.<br />
3) Descensus uteri: Verzakking <strong>van</strong> de uterus in <strong>het</strong> lumen <strong>van</strong> de vagina. De portio is nog<br />
niet zichtbaar in de vulva of daarbuiten.<br />
4) Prolapsus uteri: De portio is WEL zichtbaar in de vulva of daarbuiten!<br />
5) Elongatio colli: Cervix is in lengte toegenomen door chronische tractie <strong>van</strong> de verzakte<br />
vagina aan de cervix uteri ==> lijkt alsof <strong>het</strong> een descensus uteri is.<br />
6) Vagina-top-prolaps: Inversie <strong>van</strong> bovenste deel <strong>van</strong> de vagina NA hysterectomie!!<br />
7) Enterokèle: Cavum Douglasi invagineert in <strong>het</strong> losmazige bindweefsel <strong>van</strong> <strong>het</strong> spatium<br />
recto-vaginale.<br />
8) Totale prolaps: Zowel eversie <strong>van</strong> de vagina voor- en achterwand als inversie <strong>van</strong> de<br />
vagina top met de uterus!<br />
Vier anatomische strukturen in <strong>het</strong> kleine bekken zijn “prolapsgevoelig”:<br />
1) Hiatus genitalis <strong>van</strong> <strong>het</strong> diaphragma pelvi (insufficiënte m.levator ani).<br />
2) Vagina-voorwand (insufficiëntie <strong>van</strong> <strong>het</strong> septum vesico-vaginale).<br />
3) Vagina-achterwand (insufficiëntie <strong>van</strong> <strong>het</strong> septum rectovaginale).<br />
4) Vagina-top (verslapping <strong>van</strong> de cervixophangbanden; ligg.sacro-uterina en cardinalia).<br />
De belangrijkste etiologische factor is een doorgemaakte partus!!<br />
==> ischaemie <strong>van</strong> <strong>het</strong> steunweefsel.<br />
==> overrekking <strong>van</strong> de N.pudendus.<br />
Ook predisponerend zijn: - atrofie in climacterium en postmenopauze.<br />
- sterk verhoogde intra-abdominale druk.
Symptomatologie:<br />
Klachten verergeren meestal in de loop <strong>van</strong> de dag. Zwaar en moe gevoel in de onderbuik.<br />
Ook wel lage rugpijn. Verder mogelijke klachten zijn:<br />
- Stress-incontinentie of blaasontsteking (retentie!); bij vaginavoorwandverzakking!!<br />
- Defaecatiestoornissen (rectokèle).<br />
- Dyspareunie wordt ZELDEN door een prolaps veroorzaakt!! Alleen bij ernst.
Behandeling:<br />
Een prolaps dient pas behandeld te worden indien er klachten zijn!!<br />
Operatieve Behandeling:<br />
Vaginale procedure: Cystokèle ==> vaginavoorwandplastiek.<br />
Descensus uteri ==> uterusextirpatie en fixatie <strong>van</strong> de vaginatop aan<br />
ligg.sacro-uterina.<br />
Abdominale procedure: Aanbrengen <strong>van</strong> een kunststof fascie in vagina voor- en<br />
achterwand. Versteviging <strong>van</strong> Cavum Douglasi bij enterokèle.<br />
Pessariumbehandeling:<br />
Repositie <strong>van</strong> de vagina, cervix en uterus. Dan plaatsing <strong>van</strong> een pessarium ==> de randen<br />
<strong>van</strong> <strong>het</strong> pessarium drukken tegen vagina voor- en achterwand en zoeken steun op de mediale<br />
randen <strong>van</strong> de hiatus genitalis <strong>van</strong> <strong>het</strong> diaphragma pelvis.<br />
Alleen permanent aanbrengen als operatieve behandeling NIET mogelijk is (verpleeghuispatiënten,<br />
etc).<br />
10% <strong>van</strong> de ge-opereerde patiënten recidiveert ==> opnieuw opereren!!<br />
Urine-incontinentie:<br />
Vrouwen < 60 jaar ==> vnl stress-incontinentie.<br />
Vrouwen > 60 jaar ==> vnl urge-incontinentie.<br />
1) Stress-incontinentie:<br />
Ongewild urineverlies via de urethra na intra-abdominale drukverhoging. De intravesicale<br />
druk overstijgt de maximale urethrale afsluitdruk, zonder contractie <strong>van</strong> de m.detrusor<br />
vesicae!<br />
==> meestal stoornis in anatomische organisatie.<br />
2) Urge-incontinentie:<br />
Ongewild urineverlies bij sterke aandrang ==> volle plas!<br />
==> gestoorde remming <strong>van</strong> de detrusorreflex of hypersensitieve reflex.<br />
3) Overloop-incontinentie:<br />
Ongewild urineverlies als de vesicale druk de maximale urethrale druk overschrijdt bij volle<br />
blaas, ZONDER aanspannen <strong>van</strong> de M.detrusor vesicae.<br />
==> gestoorde afferente geleiding naar <strong>het</strong> mictiecentrum (hersenstam).<br />
4) Fistel-incontinentie:<br />
Rechtstreekse verbinding tussen blaas en vagina. Kan ontstaan agv langdurige druk banuit de<br />
vagina naar de blaas.<br />
Behandeling: -Stress-incontinentie ==> chirurgische correctie.<br />
-Urge-incontinentie ==> oxybutinine (parasympathicolyticum).
Cyclusstoornissen en Abnormaal Bloedverlies.<br />
Definities <strong>van</strong> cyclusstoornissen:<br />
A: Endocriene oorzaak (meestal):<br />
1) Amenorroe: 6 maanden géén vaginaal bloedverlies in de fertiele periode.<br />
2) Oligomenorroe: als de cyclus langer duurt dan 6 weken, maar korter dan 6 maanden.<br />
3) Polymenorroe: als de cyclusduur korter is dan 3 weken (21 dgn).<br />
B: Overige oorzaak:<br />
4) Menorragie= zodanig langdurige/heftige menstruatie dat dit leidt tot overmatig<br />
bloedverlies.<br />
5) Hypomenorroe= als de menstruatie korter duurt dan 3 dagen (zeldzaam).<br />
6) Metrorragie= onregelmatig intermenstrueel uterien bloedverlies.<br />
7) Postmenopausaal bloedverlies.<br />
Cyclusstoornissen; ziektebeelden:<br />
Ontwikkelingsstoornissen:<br />
Vagina:<br />
Vaginale afsluiting (aplasie, septum vaginalis transversus, hymen inperforatus) leidt altijd tot<br />
primaire amenorroe. Verder wel normale puberteitsontwikkeling. Het menstruatiebloed<br />
hoopt zich op in: -bovenste deel <strong>van</strong> de vagina (haematocolpos).<br />
-uterus (haematometrum).
-tubae (haematosalpinx).<br />
Geeft CYCLISCH optredende buikpijn!!<br />
Therapie: drainage door hymenresectie onder antibiotica-profylaxe.<br />
Uterus:<br />
Syndroom <strong>van</strong> Mayer-Rotanski-Kuster: Uterus en bovenste deel <strong>van</strong> de vagina zijn in <strong>het</strong><br />
geheel NIET aangelegd!<br />
Geeft wel een normale puberteitsontwikkeling, maar primaire amenorroe. Geeft natuurlijk(!)<br />
GEEN cyclische buikpijn!!<br />
Ovaria:<br />
Sommige chromosomale afwijkingen ==> delingsproblemen als de oergeslachtscellen in<br />
meiose gaan ==> oergeslachtscellen gaan te gronde ==> GEEN follikels meer. De ovaria<br />
bestaan nu slechts uit bindweefselstroma (glad): “Streak Ovarium”.<br />
- Syndroom <strong>van</strong> Turner: 45,Xo-gonadale dysgenesie!!<br />
Er zijn meerdere varianten, maar bij allen ontbreekt de p(korte arm) <strong>van</strong> één <strong>van</strong> de<br />
X-chromosomen. Voorbeelden: 45,Xo ; 46,Xq ; 46,XXp - .<br />
De gonaden zijn dysgenetisch ==> ook géén hormoonproduktie, dus GEEN secundaire<br />
geslachtskenmerken! Kenmerken: -Lengte < 150 cm (zonder GH-behandeling).<br />
-Primaire amenorroe.<br />
-Webbed neck (breed uitlopende hals op schouders).<br />
-congenitale hart- en nierafwijkingen.<br />
-D.M. en autoïmmuunziekten.<br />
Hypofyse:<br />
Panhypopituitarisme is zeer zeldzaam.<br />
Hypothalamus:<br />
Syndroom <strong>van</strong> Kallmann: GnRH-deficiëntie, anosmie(!), kleurenblindheid,<br />
perceptiedoofheid ichthyosis en cardiale afwijkingen.<br />
HET kenmerk: combinatie <strong>van</strong> hypogonadotroop hypogonadisme met anosmie!<br />
Verworven Organische Afwijkingen:<br />
1) Uterus:<br />
Menorragieën kunnen ontstaan door de volgende uteriene oorzaken:<br />
- Toename <strong>van</strong> <strong>het</strong> endometriumoppervlak ==> toename menstrueel bloedverlies.<br />
Bijvoorbeeld bij multigraviditeit, graviditeit <strong>van</strong> een meerling, submuceuze/intramurale<br />
myomen.<br />
- Corpora aliëna in uteri: IUD, of na curettage.<br />
- Adenomyosis uteri: ectopisch endometriumweefsel dat prostaglandines produceert ==><br />
uteriene vasodilatatie en remming <strong>van</strong> thrombocytenaggregatie.<br />
- Ontstekingsprocessen (hyperaemie) in <strong>het</strong> kleine bekkengebied.<br />
De meest voorkomende oorzaken <strong>van</strong> menorragieën zijn submuceuze en intramurale<br />
myomen!<br />
Trias, zeer suspect voor submuceus myoom: -menorragie
-metrorragie (intermenstrueel bloedverlies)<br />
-weeënachtige pijn tijdens menstruatie.<br />
2) Ovaria:<br />
- Menopauze praecox = Als de laatste menstruatie plaatsheeft voor de 38ste verjaardag.<br />
Mogelijke oorzaken: cytostatica en radiotherapie.<br />
- “Resistant Ovary Syndrome”: Follikels reageren niet op FSH en LH.<br />
3) Hypofyse:<br />
Syndroom <strong>van</strong> Sheehan: Infarcering <strong>van</strong> de hypofyse na langdurige shock postpartum ==><br />
totale uitval <strong>van</strong> ALLE hypofysevoorkwab hormonen!!<br />
Tumoren:<br />
A) Ovaria:<br />
Zowel oestrogeen- als progesteron producerende tumoren leiden tgv negatieve feedback<br />
meestal tot amenorroe. De sterke oestrogeenstimulatie op <strong>het</strong> endometrium kan ook tot<br />
metrorragie leiden!<br />
B) Hypofyse:<br />
-ACTH-adenoom (Cushing) ==> hypogonadotrope amenorroe.<br />
-GH-amenorroe (Acromegalie) ==> hypogonadotrope amenorroe.<br />
-Prolactinoom (hyperprolactinaemie):<br />
Normaal REMT Dopamine de hypofysaire prolactine- EN hypothalame GnRH-secretie.<br />
Bij hyperprolactinaemie ==> stimuleert Dopaminesecretie. Dit geeft niet een effectieve<br />
prolactineremming, maar WEL blokkade <strong>van</strong> (normale) GnRH-secretie!<br />
==> hypogonadotrope amenorroe!<br />
Hyperprolactinaemie kan ook berusten op een hypothyreoidie!! Dan NIET behandelen met<br />
Dopamine-agonisten!!<br />
C) Bijnier:<br />
Corisol- en androgeenproducerende bijniertumoren kunnen leiden tot amenorroe.<br />
Functionele stoornissen:<br />
1) Stress-amenorroe (“atleten-amenorroe”):<br />
Stress ==> <strong>van</strong>uit hogere hersencentra minder GnRH-secretie. De cyclus herstelt zich vaak<br />
weer als de stress verdwenen is.<br />
2) Amenorroe tgv ondergewicht:
Vermagering “lijnen” kan bij een reëel gewichtsverlies leiden tot afname <strong>van</strong> GnRHafgifte.<br />
Anorexia- en Boulimia nervosa leidt ook tot sterke GnRH-afname en amenorroe.<br />
PolyCysteus Ovarium syndroom:<br />
Geeft infertiliteit en menstruatiestoornissen. Vaak ook vetzucht en hirsutisme!<br />
Normaal FSH, matig verhoogd LH, normale oestrogeenspiegels, maar hoge androgenen!<br />
De verhoogde androgenen zijn: Testosteron, Androsteendion, Dihydro-epiandrosteron.<br />
Diagnostische criteria: -Verhoogde LH en verhoogde Androgeenspiegels.<br />
-Oligo-amenorroe.<br />
-echoscopie: veel kleine follikels aan de periferie vh ovarium.<br />
Complicatie: Endometriumcarcinoom door continue oestrogeenstimulatie die niet wordt<br />
tegengegaan door progesteron uit <strong>het</strong> corpus luteum (Is er NIET!).<br />
Behandeling <strong>van</strong> Cyclusstoornissen:<br />
Vaak kunnen orale anticonceptiva de cyclusstoornissen herstellen. Dit is echter<br />
symptomatisch! Probeer zoveel mogelijk de oorzaak <strong>van</strong> <strong>het</strong> probleem aan te pakken!!<br />
Behandeling <strong>van</strong> Menorragieën:<br />
- Infecties ==> behandelen met antibiotica.<br />
- Ovariumtumoren, uterusmyomen ==> chirurgische resectie.<br />
- Menorragieën ECI ==> volledige/partiële endometriumdestructie dmv laser-coagulatie.<br />
Medicamenteuze mogelijkheden zijn:<br />
1) Hormonaal: -orale anticonceptiva ==> geringe endometriumopbouw ==> veel geringere<br />
prostacycline-aanmaak ==> minder heftige onttrekkingsbloedingen.<br />
-Continu progestageengebruik ==> langdurige amenorroe. Nadeel: HDL↓↓.<br />
-GnRH-analoga ==> bij hypogonadotrope hypo-oestrogene amenorroe.<br />
2) Uterustonica: Verhoogt de tonus ==> minder bloeding uit endometrium.<br />
3) NSAID’s: remmen prostaglandinesynthese: vasodilatatie ↓ en thrombocytenaggregatie ↑.<br />
4) Antifibrinolytica: remmen thrombolyse ==> betere stolling.<br />
Behandeling <strong>van</strong> metrorragieën:<br />
Probeer eerst de organische oorzaak te bestrijden. Anders kan de metrorragie gecoupeerd<br />
worden met progestagenen. Helpt dit niet? Dan is er waarschijnlijk te weinig oestrogeen<br />
aanwezig (progestagenen functioneren alléén in aanwezigheid <strong>van</strong> oestrogenen) ==> suppleer
dan tevens oestrogenen!<br />
Ovulatie-Inductie:<br />
Pak eerst de oorzaak aan <strong>van</strong> anovulatie bij kinderwens. Anders:<br />
- Dopamine-agonisten: Prolactinomen hebben dopamine-receptoren ==> kan ook de<br />
prolactinesecretie uit een prolactinoom remmen! ==> herstel <strong>van</strong> de cyclus met normale<br />
ovulatie.<br />
In de zwangerschap neemt <strong>het</strong> hypofysevolume 50% toe. Als daar al een tumor zit ==><br />
extra druk naar boven op chiasma opticum. Let daar op!!<br />
- Anti-oestrogenen: (clomifeencitraat)<br />
Remming <strong>van</strong> oestrogenen ==> minder negatieve feedback ==> FSH en LH stimuleren<br />
follikelgroei. Geïndiceerd bij: -onvoldoende GnRH-produktie door hypothalamus.<br />
-PolyCysteus Ovarium syndroom.<br />
NIET zomaar aan vrouwen geven om de “vruchtbaarheid te verhogen”, want <strong>het</strong> veroor<br />
zaakt een verhoogde incidentie op corpus luteum insufficiëntie!<br />
- GnRH: Geïndiceerd als clomifeen niet helpt bij patiënten die onvoldoende GnRH produ-<br />
ceren. Heeft een zeer korte halfwaardetijd ==> pulsatiel parenteraal toedienen!!<br />
Continue toediening maakt de hypofyse ongevoelig ==> FSH en LH ↓↓.<br />
- Gonadotrofinen: Geïndiceerd bij: -hypofysaire oorzaak <strong>van</strong> amenorroe (zeldzaam).<br />
-PolyCysteus ovariumsyndroom.<br />
Een gevaar is de smalle therapeutische breedte. (overdosering ==> meerlingen).<br />
Als na FSH-stimulatie de follikel voldoende groot is ==> toediening <strong>van</strong> HCG (de kunst-<br />
matige LH-piek) ==> ovulatie!<br />
Hirsutisme:<br />
Hirsutisme = Overmatige beharing <strong>van</strong> de vrouw in de richting <strong>van</strong> <strong>het</strong> mannelijke patroon.<br />
ALTIJD tgv een gestoorde interactie tussen androgenen en receptoren!!<br />
Oorzaken: 1) Te hoge androgeenconcentraties in <strong>het</strong> bloed.<br />
2) Receptoren zijn meer dan normaal gevoelig voor androgenen.<br />
Indien hirsutisme gepaard gaat met cyclusstoornissen, ligt de oorzaak meer waarschijnlijk in<br />
<strong>het</strong> ovarium dan in de bijnier!!<br />
Laboratoriumdiagnostiek en zijn Vuistregels:<br />
1) Dihydro-epiandrosteron: Sterkst verhoogd? ==> waarschijnlijk adrenale oorzaak.<br />
2) Androsteendion: Sterkst verhoogd? ==> waarschijnlijk ovariële oorzaak.<br />
3) Testosteron: < 8nmol/l? ==> waarschijnlijk géén androgeenproducerende tumor.<br />
Behandeling <strong>van</strong> hirsutisme is medicamenteus mogelijk, maar duurt lang en moet gedurende<br />
<strong>het</strong> hele leven voortgezet worden.<br />
De beste therapie: electrocoagulatie <strong>van</strong> haarfollikels door de schoonheidsspecialiste.
Gynaecologische Infecties en SOA:<br />
Sexueel Overdraagbare Aandoeningen:<br />
Gonorroe; Neisseria gonorrhoeae:<br />
Verwekker: Gram-positieve diplococ.<br />
Symptomen: 2-7 dgn na besmetting purulente ontsteking <strong>van</strong> slijmvliezen (ook faryngitis,<br />
etc).<br />
Complicaties: endometritis, salpingitis, Bartholinitis. Zelden arthritis en sepsis.<br />
Bij pasgeborene ==> conjunctivitis neonatorum.<br />
Behandeling: Amoxycilline, tetracycline, cephalosporine.<br />
Chlamydia trachomatis: (zeer frequent!)<br />
Verwekker: Obligaat intracellulaire parasiet.<br />
Symptomen: Man ==> urethritis, epididymitis ; Vrouw ==> urethritis, cervicitis.<br />
Complicaties: endometritis, salpingitis, Bartholinitis.<br />
Bij pasgeborene ==> conjunctivitis neonatorum.<br />
Behandeling: Tetracycline, doxycycline, erythromycine.<br />
Syfilis; Treponema pallidum:<br />
Verwekker: spirocheet.
Symptomen: -primair affect (10-90 gdn na besmetting): vast aanvoelend ulcus.<br />
-secundair affect (7-10dgn daarna): exantheem op handpalmen en voetzolen.<br />
-Tertiair affect (jaren later): gummata en neurosyfilis.<br />
Complicaties: verticale transmissie via de placenta.<br />
Behandeling: penicilline, tetracycline, erythromycine.<br />
Herpes Simplex Virus:<br />
Verwekker: HSV-II (80%!) of HSV-I (20%).<br />
Symptomen: blaasjes, ulcera, regionale lymfklierzwelling. Soms ook malaise, koorts, pijn,<br />
dysurie door lumbale radiculopathie. Recidieven duren korter en zijn milder.<br />
Complicaties: Herpes neonatorum bij pasgeborene (IS ERNSTIG!!).<br />
Behandeling: Acyclovir.<br />
“Genitale wratten”:<br />
Verwekker: Humaan Papilloma Virus.<br />
Verschijnselen: condylomata acuminata in distale tractus genitalis.<br />
Complicaties: cervixcarcinoom en peniscarcinoom (vnl HPV 16 en HPV 18!).<br />
Therapie: Chemotherapie (5-FU) of lokale destructie.<br />
Trichomonas:<br />
Verwekker: Anaërobe parasiet Trichomonas ==> amine-lucht (rotte vis!).<br />
Verschijnselen: Man ==> urethritis, prostatitis<br />
Vrouw ==> urethritis, vaginitis, cystitis, Bartholinitis.<br />
Therapie: metronidazol.<br />
“Schaamluis” (Pediculosis pubis):<br />
Verwekker: Phthirus pubis (“platje”).<br />
Symptomen: Jeuk, soms eczeem.<br />
Therapie: Malathion, pyrethrinen.<br />
Gynaecologische Infecties:<br />
Vulvitis:<br />
-Primaire vulvitis: Herpes Simplex-infectie of bacterieel.<br />
-Reactieve vulvitis: candidasis of ontsteking <strong>van</strong> onderliggend weefsel.<br />
Als gevolg <strong>van</strong> de infectie kan de afvoergang <strong>van</strong> de klier <strong>van</strong> Bartholin afsluiten ==> stase<br />
<strong>van</strong> slijm in de uitgezette afvoergang: Cyste <strong>van</strong> Bartholin.<br />
Als vervolgens de cyste <strong>van</strong> Bartholin gaat ontsteken ==> zeer pijnlijke Bartholinitis!!<br />
Therapie: -cyste <strong>van</strong> Bartholin ==> nieuwe opening aanleggen onder lokale anaesthesie.<br />
-Bartholinitis ==> nieuwe opening aanleggen onder algehele anaesthesie!!<br />
Vaginitis:<br />
Normale vaginale flora bestaat uit lactobacillus. Deze lactobacilli zetten glycogeen om in<br />
melkzuur en pyrodruivezuur ==> zuur vaginaal milieu!!<br />
Bij verstoring <strong>van</strong> dit zure milieu is de infectiekans verhoogd!<br />
Inspecteer de vagina, maak een kweek <strong>van</strong> de afscheiding en meet de pH.<br />
Abnormale aanwezigheid <strong>van</strong> anaerobe flora is waarschijnlijk bij Amine-lucht (rotte vis!),<br />
Hoge pH en aanwezige Sleutelcellen: normale platte epitheelcellen, bedekt met<br />
staafbacteriën.
Candidasis:<br />
Candida albicans ==> Lage pH, normale geur, pseudohyfen en sporen in fluorpreparaat!<br />
==> branderigheid en jeuk aan de vulva.<br />
IS NIET SEXUEEL OVERDRAAGBAAR!!<br />
Complicatie: Candidasis <strong>van</strong> de mondholte bij de pasgeborene.<br />
Cervicitis:<br />
Infectie <strong>van</strong> de cervix (meestal door SOA) ==> natuurlijk reservoir voor de pathogenen.<br />
Cervicitis verloopt zelf vaak asymptomatisch, maar kan wel leiden tot endometritis,<br />
salpingitis, chorio-amnionitis (zwangere) en cervicale dysplasie (HPV)!<br />
Salpingitis:<br />
Salpingitis = ontsteking <strong>van</strong> de tubae. Als ook parametrium en ovaria bij <strong>het</strong> proces betrokken<br />
reken spreekt men <strong>van</strong> PID (Pelvic Inflammatory Disease).<br />
- Primair genitale salpingitis ==> ascenderende infectie uit lagere genitalis (vaak SOA).<br />
- Secundair genitale salpingitis ==> per continuitatum (uit appendicitis) of hematogeen (tbc).<br />
De cervix uteri vormt de grootste barriére tegen infectie ==> verhoogd infectierisico bij:<br />
1) Ovulatie, menstruatie, partus en abortus.<br />
2) Adherentie <strong>van</strong> micro-organismen aan spermatozoa.<br />
3) Aanwezigheid <strong>van</strong> een IUD (touwtje door cervix), iatrogene intra-uteriene procedures.<br />
Vroege infectie ==> tubae zijn roog, gezwolllen en bevatten een purulent exsudaat. ==><br />
fibrinevorming op serosa <strong>van</strong> de tubae ==> adhaesie met naburige organen. Ook sluiten de<br />
fimbrae af om de infectie te beperken. Lukt dit niet ==> uitgebreide adhaesies in <strong>het</strong> kleine<br />
bekken met mogelijk pyosalpinx, pyovarium en Douglas-abcesvorming.<br />
Soms zelfs gegeneraliseerde peritonitis!!<br />
Fitz-Hugh-Curtis syndroom = perihepatitis door de zich uitbreidende salpingitis!<br />
Verwekkers: Chlamydia trachomatis (40%), Neisseria gonorrhoeae (20%) en anaeroben.<br />
Complicaties: tubaire infertiliteit en 6 x verhoogde kans op EUG!!<br />
Verzakking en Urine-incontinentie.<br />
Descensus <strong>van</strong> de Genitalia Interna:<br />
Komt voornamelijk voor bij vrouwen > 50 jaar.<br />
Vormen <strong>van</strong> Genitale Prolaps:<br />
1) Cystokèle: eversie <strong>van</strong> <strong>het</strong> middelste deel <strong>van</strong> de vagina-voorwand. De blaas puilt ahw uit<br />
in de vagina-voorwand.<br />
2) Rectokèle: eversie <strong>van</strong> <strong>het</strong> caudale deel <strong>van</strong> de vagina-achterwand. De ampulla recti puilt<br />
ahw uit in de vagina-achterwand.<br />
3) Descensus uteri: Verzakking <strong>van</strong> de uterus in <strong>het</strong> lumen <strong>van</strong> de vagina. De portio is nog<br />
niet zichtbaar in de vulva of daarbuiten.<br />
4) Prolapsus uteri: De portio is WEL zichtbaar in de vulva of daarbuiten!<br />
5) Elongatio colli: Cervix is in lengte toegenomen door chronische tractie <strong>van</strong> de verzakte
vagina aan de cervix uteri ==> lijkt alsof <strong>het</strong> een descensus uteri is.<br />
6) Vagina-top-prolaps: Inversie <strong>van</strong> bovenste deel <strong>van</strong> de vagina NA hysterectomie!!<br />
7) Enterokèle: Cavum Douglasi invagineert in <strong>het</strong> losmazige bindweefsel <strong>van</strong> <strong>het</strong> spatium<br />
recto-vaginale.<br />
8) Totale prolaps: Zowel eversie <strong>van</strong> de vagina voor- en achterwand als inversie <strong>van</strong> de<br />
vagina top met de uterus!<br />
Vier anatomische strukturen in <strong>het</strong> kleine bekken zijn “prolapsgevoelig”:<br />
1) Hiatus genitalis <strong>van</strong> <strong>het</strong> diaphragma pelvi (insufficiënte m.levator ani).<br />
2) Vagina-voorwand (insufficiëntie <strong>van</strong> <strong>het</strong> septum vesico-vaginale).<br />
3) Vagina-achterwand (insufficiëntie <strong>van</strong> <strong>het</strong> septum rectovaginale).<br />
4) Vagina-top (verslapping <strong>van</strong> de cervixophangbanden; ligg.sacro-uterina en cardinalia).<br />
De belangrijkste etiologische factor is een doorgemaakte partus!!<br />
==> ischaemie <strong>van</strong> <strong>het</strong> steunweefsel.<br />
==> overrekking <strong>van</strong> de N.pudendus.<br />
Ook predisponerend zijn: - atrofie in climacterium en postmenopauze.<br />
- sterk verhoogde intra-abdominale druk.<br />
Symptomatologie:<br />
Klachten verergeren meestal in de loop <strong>van</strong> de dag. Zwaar en moe gevoel in de onderbuik.<br />
Ook wel lage rugpijn. Verder mogelijke klachten zijn:<br />
- Stress-incontinentie of blaasontsteking (retentie!); bij vaginavoorwandverzakking!!<br />
- Defaecatiestoornissen (rectokèle).<br />
- Dyspareunie wordt ZELDEN door een prolaps veroorzaakt!! Alleen bij ernst.
Behandeling:<br />
Een prolaps dient pas behandeld te worden indien er klachten zijn!!<br />
Operatieve Behandeling:<br />
Vaginale procedure: Cystokèle ==> vaginavoorwandplastiek.<br />
Descensus uteri ==> uterusextirpatie en fixatie <strong>van</strong> de vaginatop aan<br />
ligg.sacro-uterina.<br />
Abdominale procedure: Aanbrengen <strong>van</strong> een kunststof fascie in vagina voor- en<br />
achterwand. Versteviging <strong>van</strong> Cavum Douglasi bij enterokèle.<br />
Pessariumbehandeling:<br />
Repositie <strong>van</strong> de vagina, cervix en uterus. Dan plaatsing <strong>van</strong> een pessarium ==> de randen<br />
<strong>van</strong> <strong>het</strong> pessarium drukken tegen vagina voor- en achterwand en zoeken steun op de mediale<br />
randen <strong>van</strong> de hiatus genitalis <strong>van</strong> <strong>het</strong> diaphragma pelvis.<br />
Alleen permanent aanbrengen als operatieve behandeling NIET mogelijk is (verpleeghuispatiënten,<br />
etc).<br />
10% <strong>van</strong> de ge-opereerde patiënten recidiveert ==> opnieuw opereren!!<br />
Urine-incontinentie:<br />
Vrouwen < 60 jaar ==> vnl stress-incontinentie.<br />
Vrouwen > 60 jaar ==> vnl urge-incontinentie.<br />
1) Stress-incontinentie:<br />
Ongewild urineverlies via de urethra na intra-abdominale drukverhoging. De intravesicale<br />
druk overstijgt de maximale urethrale afsluitdruk, zonder contractie <strong>van</strong> de m.detrusor<br />
vesicae!<br />
==> meestal stoornis in anatomische organisatie.<br />
2) Urge-incontinentie:<br />
Ongewild urineverlies bij sterke aandrang ==> volle plas!<br />
==> gestoorde remming <strong>van</strong> de detrusorreflex of hypersensitieve reflex.<br />
3) Overloop-incontinentie:<br />
Ongewild urineverlies als de vesicale druk de maximale urethrale druk overschrijdt bij volle<br />
blaas, ZONDER aanspannen <strong>van</strong> de M.detrusor vesicae.<br />
==> gestoorde afferente geleiding naar <strong>het</strong> mictiecentrum (hersenstam).<br />
4) Fistel-incontinentie:<br />
Rechtstreekse verbinding tussen blaas en vagina. Kan ontstaan agv langdurige druk banuit de<br />
vagina naar de blaas.<br />
Behandeling: -Stress-incontinentie ==> chirurgische correctie.<br />
-Urge-incontinentie ==> oxybutinine (parasympathicolyticum).
Cyclusstoornissen en Abnormaal Bloedverlies.<br />
Definities <strong>van</strong> cyclusstoornissen:<br />
A: Endocriene oorzaak (meestal):<br />
1) Amenorroe: 6 maanden géén vaginaal bloedverlies in de fertiele periode.<br />
2) Oligomenorroe: als de cyclus langer duurt dan 6 weken, maar korter dan 6 maanden.<br />
3) Polymenorroe: als de cyclusduur korter is dan 3 weken (21 dgn).<br />
B: Overige oorzaak:<br />
4) Menorragie= zodanig langdurige/heftige menstruatie dat dit leidt tot overmatig<br />
bloedverlies.<br />
5) Hypomenorroe= als de menstruatie korter duurt dan 3 dagen (zeldzaam).<br />
6) Metrorragie= onregelmatig intermenstrueel uterien bloedverlies.<br />
7) Postmenopausaal bloedverlies.<br />
Cyclusstoornissen; ziektebeelden:<br />
Ontwikkelingsstoornissen:<br />
Vagina:<br />
Vaginale afsluiting (aplasie, septum vaginalis transversus, hymen inperforatus) leidt altijd tot<br />
primaire amenorroe. Verder wel normale puberteitsontwikkeling. Het menstruatiebloed<br />
hoopt zich op in: -bovenste deel <strong>van</strong> de vagina (haematocolpos).<br />
-uterus (haematometrum).<br />
-tubae (haematosalpinx).<br />
Geeft CYCLISCH optredende buikpijn!!<br />
Therapie: drainage door hymenresectie onder antibiotica-profylaxe.<br />
Uterus:<br />
Syndroom <strong>van</strong> Mayer-Rotanski-Kuster: Uterus en bovenste deel <strong>van</strong> de vagina zijn in <strong>het</strong><br />
geheel NIET aangelegd!<br />
Geeft wel een normale puberteitsontwikkeling, maar primaire amenorroe. Geeft natuurlijk(!)<br />
GEEN cyclische buikpijn!!<br />
Ovaria:<br />
Sommige chromosomale afwijkingen ==> delingsproblemen als de oergeslachtscellen in<br />
meiose gaan ==> oergeslachtscellen gaan te gronde ==> GEEN follikels meer. De ovaria<br />
bestaan nu slechts uit bindweefselstroma (glad): “Streak Ovarium”.<br />
- Syndroom <strong>van</strong> Turner: 45,Xo-gonadale dysgenesie!!<br />
Er zijn meerdere varianten, maar bij allen ontbreekt de p(korte arm) <strong>van</strong> één <strong>van</strong> de<br />
X-chromosomen. Voorbeelden: 45,Xo ; 46,Xq ; 46,XXp - .<br />
De gonaden zijn dysgenetisch ==> ook géén hormoonproduktie, dus GEEN secundaire<br />
geslachtskenmerken! Kenmerken: -Lengte < 150 cm (zonder GH-behandeling).
Hypofyse:<br />
Panhypopituitarisme is zeer zeldzaam.<br />
-Primaire amenorroe.<br />
-Webbed neck (breed uitlopende hals op schouders).<br />
-congenitale hart- en nierafwijkingen.<br />
-D.M. en autoïmmuunziekten.<br />
Hypothalamus:<br />
Syndroom <strong>van</strong> Kallmann: GnRH-deficiëntie, anosmie(!), kleurenblindheid,<br />
perceptiedoofheid ichthyosis en cardiale afwijkingen.<br />
HET kenmerk: combinatie <strong>van</strong> hypogonadotroop hypogonadisme met anosmie!<br />
Verworven Organische Afwijkingen:<br />
1) Uterus:<br />
Menorragieën kunnen ontstaan door de volgende uteriene oorzaken:<br />
- Toename <strong>van</strong> <strong>het</strong> endometriumoppervlak ==> toename menstrueel bloedverlies.<br />
Bijvoorbeeld bij multigraviditeit, graviditeit <strong>van</strong> een meerling, submuceuze/intramurale<br />
myomen.<br />
- Corpora aliëna in uteri: IUD, of na curettage.<br />
- Adenomyosis uteri: ectopisch endometriumweefsel dat prostaglandines produceert ==><br />
uteriene vasodilatatie en remming <strong>van</strong> thrombocytenaggregatie.<br />
- Ontstekingsprocessen (hyperaemie) in <strong>het</strong> kleine bekkengebied.<br />
De meest voorkomende oorzaken <strong>van</strong> menorragieën zijn submuceuze en intramurale<br />
myomen!<br />
Trias, zeer suspect voor submuceus myoom: -menorragie<br />
-metrorragie (intermenstrueel bloedverlies)<br />
-weeënachtige pijn tijdens menstruatie.<br />
2) Ovaria:<br />
- Menopauze praecox = Als de laatste menstruatie plaatsheeft voor de 38ste verjaardag.<br />
Mogelijke oorzaken: cytostatica en radiotherapie.<br />
- “Resistant Ovary Syndrome”: Follikels reageren niet op FSH en LH.<br />
3) Hypofyse:<br />
Syndroom <strong>van</strong> Sheehan: Infarcering <strong>van</strong> de hypofyse na langdurige shock postpartum ==><br />
totale uitval <strong>van</strong> ALLE hypofysevoorkwab hormonen!!<br />
Tumoren:<br />
A) Ovaria:<br />
Zowel oestrogeen- als progesteron producerende tumoren leiden tgv negatieve feedback<br />
meestal tot amenorroe. De sterke oestrogeenstimulatie op <strong>het</strong> endometrium kan ook tot<br />
metrorragie leiden!
B) Hypofyse:<br />
-ACTH-adenoom (Cushing) ==> hypogonadotrope amenorroe.<br />
-GH-amenorroe (Acromegalie) ==> hypogonadotrope amenorroe.<br />
-Prolactinoom (hyperprolactinaemie):<br />
Normaal REMT Dopamine de hypofysaire prolactine- EN hypothalame GnRH-secretie.<br />
Bij hyperprolactinaemie ==> stimuleert Dopaminesecretie. Dit geeft niet een effectieve<br />
prolactineremming, maar WEL blokkade <strong>van</strong> (normale) GnRH-secretie!<br />
==> hypogonadotrope amenorroe!<br />
Hyperprolactinaemie kan ook berusten op een hypothyreoidie!! Dan NIET behandelen met<br />
Dopamine-agonisten!!<br />
C) Bijnier:<br />
Corisol- en androgeenproducerende bijniertumoren kunnen leiden tot amenorroe.<br />
Functionele stoornissen:<br />
1) Stress-amenorroe (“atleten-amenorroe”):<br />
Stress ==> <strong>van</strong>uit hogere hersencentra minder GnRH-secretie. De cyclus herstelt zich vaak<br />
weer als de stress verdwenen is.<br />
2) Amenorroe tgv ondergewicht:<br />
Vermagering “lijnen” kan bij een reëel gewichtsverlies leiden tot afname <strong>van</strong> GnRHafgifte.<br />
Anorexia- en Boulimia nervosa leidt ook tot sterke GnRH-afname en amenorroe.<br />
PolyCysteus Ovarium syndroom:<br />
Geeft infertiliteit en menstruatiestoornissen. Vaak ook vetzucht en hirsutisme!<br />
Normaal FSH, matig verhoogd LH, normale oestrogeenspiegels, maar hoge androgenen!<br />
De verhoogde androgenen zijn: Testosteron, Androsteendion, Dihydro-epiandrosteron.<br />
Diagnostische criteria: -Verhoogde LH en verhoogde Androgeenspiegels.<br />
-Oligo-amenorroe.<br />
-echoscopie: veel kleine follikels aan de periferie vh ovarium.<br />
Complicatie: Endometriumcarcinoom door continue oestrogeenstimulatie die niet wordt<br />
tegengegaan door progesteron uit <strong>het</strong> corpus luteum (Is er NIET!).
Behandeling <strong>van</strong> Cyclusstoornissen:<br />
Vaak kunnen orale anticonceptiva de cyclusstoornissen herstellen. Dit is echter<br />
symptomatisch! Probeer zoveel mogelijk de oorzaak <strong>van</strong> <strong>het</strong> probleem aan te pakken!!<br />
Behandeling <strong>van</strong> Menorragieën:<br />
- Infecties ==> behandelen met antibiotica.<br />
- Ovariumtumoren, uterusmyomen ==> chirurgische resectie.<br />
- Menorragieën ECI ==> volledige/partiële endometriumdestructie dmv laser-coagulatie.<br />
Medicamenteuze mogelijkheden zijn:<br />
1) Hormonaal: -orale anticonceptiva ==> geringe endometriumopbouw ==> veel geringere<br />
prostacycline-aanmaak ==> minder heftige onttrekkingsbloedingen.<br />
-Continu progestageengebruik ==> langdurige amenorroe. Nadeel: HDL↓↓.<br />
-GnRH-analoga ==> bij hypogonadotrope hypo-oestrogene amenorroe.<br />
2) Uterustonica: Verhoogt de tonus ==> minder bloeding uit endometrium.<br />
3) NSAID’s: remmen prostaglandinesynthese: vasodilatatie ↓ en thrombocytenaggregatie ↑.<br />
4) Antifibrinolytica: remmen thrombolyse ==> betere stolling.<br />
Behandeling <strong>van</strong> metrorragieën:<br />
Probeer eerst de organische oorzaak te bestrijden. Anders kan de metrorragie gecoupeerd<br />
worden met progestagenen. Helpt dit niet? Dan is er waarschijnlijk te weinig oestrogeen<br />
aanwezig (progestagenen functioneren alléén in aanwezigheid <strong>van</strong> oestrogenen) ==> suppleer<br />
dan tevens oestrogenen!<br />
Ovulatie-Inductie:<br />
Pak eerst de oorzaak aan <strong>van</strong> anovulatie bij kinderwens. Anders:<br />
- Dopamine-agonisten: Prolactinomen hebben dopamine-receptoren ==> kan ook de<br />
prolactinesecretie uit een prolactinoom remmen! ==> herstel <strong>van</strong> de cyclus met normale<br />
ovulatie.<br />
In de zwangerschap neemt <strong>het</strong> hypofysevolume 50% toe. Als daar al een tumor zit ==><br />
extra druk naar boven op chiasma opticum. Let daar op!!<br />
- Anti-oestrogenen: (clomifeencitraat)<br />
Remming <strong>van</strong> oestrogenen ==> minder negatieve feedback ==> FSH en LH stimuleren<br />
follikelgroei. Geïndiceerd bij: -onvoldoende GnRH-produktie door hypothalamus.<br />
-PolyCysteus Ovarium syndroom.<br />
NIET zomaar aan vrouwen geven om de “vruchtbaarheid te verhogen”, want <strong>het</strong> veroor<br />
zaakt een verhoogde incidentie op corpus luteum insufficiëntie!<br />
- GnRH: Geïndiceerd als clomifeen niet helpt bij patiënten die onvoldoende GnRH produ-<br />
ceren. Heeft een zeer korte halfwaardetijd ==> pulsatiel parenteraal toedienen!!<br />
Continue toediening maakt de hypofyse ongevoelig ==> FSH en LH ↓↓.<br />
- Gonadotrofinen: Geïndiceerd bij: -hypofysaire oorzaak <strong>van</strong> amenorroe (zeldzaam).
-PolyCysteus ovariumsyndroom.<br />
Een gevaar is de smalle therapeutische breedte. (overdosering ==> meerlingen).<br />
Als na FSH-stimulatie de follikel voldoende groot is ==> toediening <strong>van</strong> HCG (de kunst-<br />
matige LH-piek) ==> ovulatie!<br />
Hirsutisme:<br />
Hirsutisme = Overmatige beharing <strong>van</strong> de vrouw in de richting <strong>van</strong> <strong>het</strong> mannelijke patroon.<br />
ALTIJD tgv een gestoorde interactie tussen androgenen en receptoren!!<br />
Oorzaken: 1) Te hoge androgeenconcentraties in <strong>het</strong> bloed.<br />
2) Receptoren zijn meer dan normaal gevoelig voor androgenen.<br />
Indien hirsutisme gepaard gaat met cyclusstoornissen, ligt de oorzaak meer waarschijnlijk in<br />
<strong>het</strong> ovarium dan in de bijnier!!<br />
Laboratoriumdiagnostiek en zijn Vuistregels:<br />
1) Dihydro-epiandrosteron: Sterkst verhoogd? ==> waarschijnlijk adrenale oorzaak.<br />
2) Androsteendion: Sterkst verhoogd? ==> waarschijnlijk ovariële oorzaak.<br />
3) Testosteron: < 8nmol/l? ==> waarschijnlijk géén androgeenproducerende tumor.<br />
Behandeling <strong>van</strong> hirsutisme is medicamenteus mogelijk, maar duurt lang en moet gedurende<br />
<strong>het</strong> hele leven voortgezet worden.<br />
De beste therapie: electrocoagulatie <strong>van</strong> haarfollikels door de schoonheidsspecialiste.
Gynaecologische Infecties en SOA:<br />
Sexueel Overdraagbare Aandoeningen:<br />
Gonorroe; Neisseria gonorrhoeae:<br />
Verwekker: Gram-positieve diplococ.<br />
Symptomen: 2-7 dgn na besmetting purulente ontsteking <strong>van</strong> slijmvliezen (ook faryngitis,<br />
etc).<br />
Complicaties: endometritis, salpingitis, Bartholinitis. Zelden arthritis en sepsis.<br />
Bij pasgeborene ==> conjunctivitis neonatorum.<br />
Behandeling: Amoxycilline, tetracycline, cephalosporine.<br />
Chlamydia trachomatis: (zeer frequent!)<br />
Verwekker: Obligaat intracellulaire parasiet.<br />
Symptomen: Man ==> urethritis, epididymitis ; Vrouw ==> urethritis, cervicitis.<br />
Complicaties: endometritis, salpingitis, Bartholinitis.<br />
Bij pasgeborene ==> conjunctivitis neonatorum.<br />
Behandeling: Tetracycline, doxycycline, erythromycine.<br />
Syfilis; Treponema pallidum:<br />
Verwekker: spirocheet.<br />
Symptomen: -primair affect (10-90 gdn na besmetting): vast aanvoelend ulcus.<br />
-secundair affect (7-10dgn daarna): exantheem op handpalmen en voetzolen.<br />
-Tertiair affect (jaren later): gummata en neurosyfilis.<br />
Complicaties: verticale transmissie via de placenta.<br />
Behandeling: penicilline, tetracycline, erythromycine.<br />
Herpes Simplex Virus:<br />
Verwekker: HSV-II (80%!) of HSV-I (20%).<br />
Symptomen: blaasjes, ulcera, regionale lymfklierzwelling. Soms ook malaise, koorts, pijn,<br />
dysurie door lumbale radiculopathie. Recidieven duren korter en zijn milder.<br />
Complicaties: Herpes neonatorum bij pasgeborene (IS ERNSTIG!!).<br />
Behandeling: Acyclovir.<br />
“Genitale wratten”:<br />
Verwekker: Humaan Papilloma Virus.<br />
Verschijnselen: condylomata acuminata in distale tractus genitalis.<br />
Complicaties: cervixcarcinoom en peniscarcinoom (vnl HPV 16 en HPV 18!).<br />
Therapie: Chemotherapie (5-FU) of lokale destructie.
Trichomonas:<br />
Verwekker: Anaërobe parasiet Trichomonas ==> amine-lucht (rotte vis!).<br />
Verschijnselen: Man ==> urethritis, prostatitis<br />
Vrouw ==> urethritis, vaginitis, cystitis, Bartholinitis.<br />
Therapie: metronidazol.<br />
“Schaamluis” (Pediculosis pubis):<br />
Verwekker: Phthirus pubis (“platje”).<br />
Symptomen: Jeuk, soms eczeem.<br />
Therapie: Malathion, pyrethrinen.<br />
Gynaecologische Infecties:<br />
Vulvitis:<br />
-Primaire vulvitis: Herpes Simplex-infectie of bacterieel.<br />
-Reactieve vulvitis: candidasis of ontsteking <strong>van</strong> onderliggend weefsel.<br />
Als gevolg <strong>van</strong> de infectie kan de afvoergang <strong>van</strong> de klier <strong>van</strong> Bartholin afsluiten ==> stase<br />
<strong>van</strong> slijm in de uitgezette afvoergang: Cyste <strong>van</strong> Bartholin.<br />
Als vervolgens de cyste <strong>van</strong> Bartholin gaat ontsteken ==> zeer pijnlijke Bartholinitis!!<br />
Therapie: -cyste <strong>van</strong> Bartholin ==> nieuwe opening aanleggen onder lokale anaesthesie.<br />
-Bartholinitis ==> nieuwe opening aanleggen onder algehele anaesthesie!!<br />
Vaginitis:<br />
Normale vaginale flora bestaat uit lactobacillus. Deze lactobacilli zetten glycogeen om in<br />
melkzuur en pyrodruivezuur ==> zuur vaginaal milieu!!<br />
Bij verstoring <strong>van</strong> dit zure milieu is de infectiekans verhoogd!<br />
Inspecteer de vagina, maak een kweek <strong>van</strong> de afscheiding en meet de pH.<br />
Abnormale aanwezigheid <strong>van</strong> anaerobe flora is waarschijnlijk bij Amine-lucht (rotte vis!),<br />
Hoge pH en aanwezige Sleutelcellen: normale platte epitheelcellen, bedekt met<br />
staafbacteriën.<br />
Candidasis:<br />
Candida albicans ==> Lage pH, normale geur, pseudohyfen en sporen in fluorpreparaat!<br />
==> branderigheid en jeuk aan de vulva.<br />
IS NIET SEXUEEL OVERDRAAGBAAR!!<br />
Complicatie: Candidasis <strong>van</strong> de mondholte bij de pasgeborene.<br />
Cervicitis:<br />
Infectie <strong>van</strong> de cervix (meestal door SOA) ==> natuurlijk reservoir voor de pathogenen.<br />
Cervicitis verloopt zelf vaak asymptomatisch, maar kan wel leiden tot endometritis,<br />
salpingitis, chorio-amnionitis (zwangere) en cervicale dysplasie (HPV)!<br />
Salpingitis:<br />
Salpingitis = ontsteking <strong>van</strong> de tubae. Als ook parametrium en ovaria bij <strong>het</strong> proces betrokken<br />
reken spreekt men <strong>van</strong> PID (Pelvic Inflammatory Disease).<br />
- Primair genitale salpingitis ==> ascenderende infectie uit lagere genitalis (vaak SOA).<br />
- Secundair genitale salpingitis ==> per continuitatum (uit appendicitis) of hematogeen (tbc).<br />
De cervix uteri vormt de grootste barriére tegen infectie ==> verhoogd infectierisico bij:<br />
1) Ovulatie, menstruatie, partus en abortus.
2) Adherentie <strong>van</strong> micro-organismen aan spermatozoa.<br />
3) Aanwezigheid <strong>van</strong> een IUD (touwtje door cervix), iatrogene intra-uteriene procedures.<br />
Vroege infectie ==> tubae zijn roog, gezwolllen en bevatten een purulent exsudaat. ==><br />
fibrinevorming op serosa <strong>van</strong> de tubae ==> adhaesie met naburige organen. Ook sluiten de<br />
fimbrae af om de infectie te beperken. Lukt dit niet ==> uitgebreide adhaesies in <strong>het</strong> kleine<br />
bekken met mogelijk pyosalpinx, pyovarium en Douglas-abcesvorming.<br />
Soms zelfs gegeneraliseerde peritonitis!!<br />
Fitz-Hugh-Curtis syndroom = perihepatitis door de zich uitbreidende salpingitis!<br />
Verwekkers: Chlamydia trachomatis (40%), Neisseria gonorrhoeae (20%) en anaeroben.<br />
Complicaties: tubaire infertiliteit en 6 x verhoogde kans op EUG!!<br />
Verzakking en Urine-incontinentie.<br />
Descensus <strong>van</strong> de Genitalia Interna:<br />
Komt voornamelijk voor bij vrouwen > 50 jaar.<br />
Vormen <strong>van</strong> Genitale Prolaps:<br />
1) Cystokèle: eversie <strong>van</strong> <strong>het</strong> middelste deel <strong>van</strong> de vagina-voorwand. De blaas puilt ahw uit<br />
in de vagina-voorwand.<br />
2) Rectokèle: eversie <strong>van</strong> <strong>het</strong> caudale deel <strong>van</strong> de vagina-achterwand. De ampulla recti puilt<br />
ahw uit in de vagina-achterwand.<br />
3) Descensus uteri: Verzakking <strong>van</strong> de uterus in <strong>het</strong> lumen <strong>van</strong> de vagina. De portio is nog<br />
niet zichtbaar in de vulva of daarbuiten.<br />
4) Prolapsus uteri: De portio is WEL zichtbaar in de vulva of daarbuiten!<br />
5) Elongatio colli: Cervix is in lengte toegenomen door chronische tractie <strong>van</strong> de verzakte<br />
vagina aan de cervix uteri ==> lijkt alsof <strong>het</strong> een descensus uteri is.<br />
6) Vagina-top-prolaps: Inversie <strong>van</strong> bovenste deel <strong>van</strong> de vagina NA hysterectomie!!<br />
7) Enterokèle: Cavum Douglasi invagineert in <strong>het</strong> losmazige bindweefsel <strong>van</strong> <strong>het</strong> spatium<br />
recto-vaginale.<br />
8) Totale prolaps: Zowel eversie <strong>van</strong> de vagina voor- en achterwand als inversie <strong>van</strong> de<br />
vagina top met de uterus!<br />
Vier anatomische strukturen in <strong>het</strong> kleine bekken zijn “prolapsgevoelig”:<br />
1) Hiatus genitalis <strong>van</strong> <strong>het</strong> diaphragma pelvi (insufficiënte m.levator ani).<br />
2) Vagina-voorwand (insufficiëntie <strong>van</strong> <strong>het</strong> septum vesico-vaginale).<br />
3) Vagina-achterwand (insufficiëntie <strong>van</strong> <strong>het</strong> septum rectovaginale).<br />
4) Vagina-top (verslapping <strong>van</strong> de cervixophangbanden; ligg.sacro-uterina en cardinalia).<br />
De belangrijkste etiologische factor is een doorgemaakte partus!!<br />
==> ischaemie <strong>van</strong> <strong>het</strong> steunweefsel.<br />
==> overrekking <strong>van</strong> de N.pudendus.<br />
Ook predisponerend zijn: - atrofie in climacterium en postmenopauze.<br />
- sterk verhoogde intra-abdominale druk.
Symptomatologie:<br />
Klachten verergeren meestal in de loop <strong>van</strong> de dag. Zwaar en moe gevoel in de onderbuik.<br />
Ook wel lage rugpijn. Verder mogelijke klachten zijn:<br />
- Stress-incontinentie of blaasontsteking (retentie!); bij vaginavoorwandverzakking!!<br />
- Defaecatiestoornissen (rectokèle).<br />
- Dyspareunie wordt ZELDEN door een prolaps veroorzaakt!! Alleen bij ernst.
Behandeling:<br />
Een prolaps dient pas behandeld te worden indien er klachten zijn!!<br />
Operatieve Behandeling:<br />
Vaginale procedure: Cystokèle ==> vaginavoorwandplastiek.<br />
Descensus uteri ==> uterusextirpatie en fixatie <strong>van</strong> de vaginatop aan<br />
ligg.sacro-uterina.<br />
Abdominale procedure: Aanbrengen <strong>van</strong> een kunststof fascie in vagina voor- en<br />
achterwand. Versteviging <strong>van</strong> Cavum Douglasi bij enterokèle.<br />
Pessariumbehandeling:<br />
Repositie <strong>van</strong> de vagina, cervix en uterus. Dan plaatsing <strong>van</strong> een pessarium ==> de randen<br />
<strong>van</strong> <strong>het</strong> pessarium drukken tegen vagina voor- en achterwand en zoeken steun op de mediale<br />
randen <strong>van</strong> de hiatus genitalis <strong>van</strong> <strong>het</strong> diaphragma pelvis.<br />
Alleen permanent aanbrengen als operatieve behandeling NIET mogelijk is (verpleeghuispatiënten,<br />
etc).<br />
10% <strong>van</strong> de ge-opereerde patiënten recidiveert ==> opnieuw opereren!!<br />
Urine-incontinentie:<br />
Vrouwen < 60 jaar ==> vnl stress-incontinentie.<br />
Vrouwen > 60 jaar ==> vnl urge-incontinentie.<br />
1) Stress-incontinentie:<br />
Ongewild urineverlies via de urethra na intra-abdominale drukverhoging. De intravesicale<br />
druk overstijgt de maximale urethrale afsluitdruk, zonder contractie <strong>van</strong> de m.detrusor<br />
vesicae!<br />
==> meestal stoornis in anatomische organisatie.<br />
2) Urge-incontinentie:<br />
Ongewild urineverlies bij sterke aandrang ==> volle plas!<br />
==> gestoorde remming <strong>van</strong> de detrusorreflex of hypersensitieve reflex.<br />
3) Overloop-incontinentie:<br />
Ongewild urineverlies als de vesicale druk de maximale urethrale druk overschrijdt bij volle<br />
blaas, ZONDER aanspannen <strong>van</strong> de M.detrusor vesicae.<br />
==> gestoorde afferente geleiding naar <strong>het</strong> mictiecentrum (hersenstam).<br />
4) Fistel-incontinentie:<br />
Rechtstreekse verbinding tussen blaas en vagina. Kan ontstaan agv langdurige druk banuit de<br />
vagina naar de blaas.<br />
Behandeling: -Stress-incontinentie ==> chirurgische correctie.<br />
-Urge-incontinentie ==> oxybutinine (parasympathicolyticum).
Operaties <strong>van</strong> de Tractus Urogenitalis.<br />
Abdominale operaties:<br />
Incisies:<br />
Pfannenstiel-incisie: Dwarse incisie, vlak boven de symfyse. Voordelen zijn een fraai<br />
litteken en snelle wondgenezing. Nadeel: geringe toegankelijkheid.<br />
Mediane onderbuiksincisie: Rechte incisie <strong>van</strong> navel tot symfyse. Geeft ruime en snelle<br />
toegankelijkheid. Géén fraai litteken een een “groot” risico<br />
op littekenbreuk.<br />
Maylard-incisie: Interiliacale incisie. Geeft de beste toegang bij zeer adipeuze patiënten.<br />
De incisie gaat echter door ALLE lagen <strong>van</strong> de buikwand!<br />
Adnex-operaties:<br />
1) Ovariëctomie:<br />
Wordt gedaan bij een benigne ovariumtumor. Postmenopauzaal komen ovariumtumoren<br />
frequent bilateraal voor ==> meestal woren beide ovaria uitgenomen.<br />
Maligne ovariumtumor ==> onderzoek peroperatief de uitbreiding: stageringslaparotomie.<br />
Vaak wordt dan ook <strong>het</strong> omentum verwijderd en de para-aortale klierstations.<br />
Een andere indicatie is tubo-ovariële verkleving na chronische salpingitis.<br />
Een jonge vrouw met (bilaterale) dermoïdcyste kan ook met een ovariumsparende<br />
cystectomie worden behandeld.
Bij uitbreiding <strong>van</strong> een tumor tot buiten <strong>het</strong> ovarium ==> ALTIJD totale uterusextirpatie met<br />
dubbelzijdige adnexextirpatie.<br />
2) Tuba-operaties:<br />
Dmv HCG-bepalingen en echoscopie is vroege detectie <strong>van</strong> een EUG mogelijk ==> tegenwoordig<br />
geen tubectomie meer, maar conserverende tuba-operaties.<br />
- Uitmelken <strong>van</strong> de tuba: igv EUG nabij de fimbrae. Laat géén trophoblast achter!!<br />
- Tubotomie: igv EUG in <strong>het</strong> isthmusgedeelte. Laat ook hier géén trophoblast achter!!<br />
Plastische tuba-operaties = herstel <strong>van</strong> de tubafunctie na pathologische beschadiging of<br />
sterilisatie. Heeft bij goede indicatiestelling een slagingskans <strong>van</strong> 50%.<br />
Salpingolysis: klieving <strong>van</strong> peritubulaire adhaesies die de op<strong>van</strong>g <strong>van</strong> de oocy na de<br />
ovulatie verstoren.<br />
Salpingostomie: opening <strong>van</strong> een geobstrueerde tuba.<br />
Tuba-anastomose: resectie <strong>van</strong> <strong>het</strong> afgesloten deel en end-to-end anastomosering.<br />
Na de operatie moet in de buikholte een grote hoeveelheid dextran-oplossing worden<br />
achtergelaten ==> de kunstmatige ascites die dan ontstaat vermindert de kans op<br />
postoperatieve adhaesies!<br />
3) Sterilisatie:<br />
Na sterilisatie is de kans op <strong>het</strong> ontstaan <strong>van</strong> een EUG verhoogd!!<br />
Gebeurt meestal laparoscopisch: plaatsing <strong>van</strong> een Fallope-ring, of tuba-clip.<br />
Als toch al een indicatie bestaat voor een abdominale ingreem, kan de sterilisatie “erbij”<br />
worden gedaan. Methode <strong>van</strong> Pomeroy: dubbele ligatuur om een tubulus en daartussenin<br />
doorknippen.<br />
Bij zeer adipeuze vrouwen is vaginale sterilisatie <strong>het</strong> gemakkelijkst. De tubae worden<br />
benaderd via een incisie in de fornix posterior (colpotomia posterior).<br />
Hysteroscopische sterilisatie: Vanuit <strong>het</strong> cavum uteri worden de tubae opgespoten met een<br />
hardende kunststof.<br />
4) Incontinentie-operaties:<br />
In geval <strong>van</strong> cystokèle kan de operatie via vaginale benadering plaatsvinden. Verreweg de<br />
meeste operaties vinden echter plaats via abdominale benadering!<br />
Colposuspensie volgens Burch: Hechting <strong>van</strong> de blaashals boven de bekkenbodem.<br />
Metroplastiek bij congenitale uterusafwijkingen:<br />
Bijvoorbeeld uterus septus of uterus bicornis kunnen oorzaak zijn <strong>van</strong> herhaalde miskraam of<br />
vroeggeboorte. ==> kan dus een indicatie zijn om te opereren. Terughoudendheid bij metroplastiek<br />
is geboden, <strong>van</strong>wege de kans op infertiliteit door adhaesievorming!!<br />
De operaties, waarbij <strong>het</strong> septum wordt geïncideerd of geëxcideerd, leiden tot een GROOT<br />
litteken in de uteruswand ==> bij de volgende zwangerschap is een sectio caesarea<br />
geïndiceerd <strong>van</strong>wege de kans op een uterusruptuur (littekenbreuk)!!
Uterusextirpatie (hysterectomie):<br />
- Hoge supravaginale (subtotale) uterusextirpatie ==> resectie <strong>van</strong> bovenste helft uterus.<br />
- Supravaginale uterusextirpatie ==> resectie <strong>van</strong> uterus tot op de grens cervix-corpus uteri.<br />
- Abdominale (totale) uterusextirpatie ==> totale extirpatie, inclusief de portio.<br />
Bij deze ingrepen worden in <strong>het</strong> algemeen de adnexen NIET verwijderd! Bij vrouwen boven<br />
50 jaar worden vaak de ovaria meegenomen. Dit heeft echter negatieve effecten!<br />
(osteoporose!).<br />
Subtotale hysterectomie (supravaginale uterusextirpatie):<br />
Nadelen: -ontstaan <strong>van</strong> “stompcarcinoom”, als de portio toch niet schoon bleek te zijn.<br />
-hinderlijke fluor.<br />
De belangrijkste indicaties zijn: 1) extreme adipositas.<br />
2) uitgebreise adhaesies tussen rectum en<br />
cervix(endometriose).<br />
Radicale hysterectomie <strong>van</strong> Wertheim:<br />
Extirpatie <strong>van</strong> uterus, adnexa, parametrium, paravaginale weefsel totaan de bekkenwand, deel<br />
<strong>van</strong> de vaginatop en <strong>het</strong> perivasculaire vet- en bindweefsel <strong>van</strong> de laterale bekkenwand met<br />
de lymfklieren.<br />
Indicatie: Een uitgebreid geïnfiltreerd cervixcarcinoom.<br />
Myoom-enucleatie / myomectomie:<br />
Wordt gedaan bij nog bestaande kinderwens. Risico’s zijn adhaesies en recidivering.<br />
Indien geen kinderwens meer ==> meestal totale uterusextirpatie.<br />
Via abdominale chirurgie ==> dus de uterus wordt <strong>van</strong> buitenaf benaderd.<br />
Vaginale Operaties:<br />
Curettage:<br />
Verwijdering <strong>van</strong> weefsel uit cervixkanaal of cavum uteri om diagnostische of therapeutische<br />
redenen.<br />
Instrumenten: scherpe curette, stompe curette, vacuumcurette.<br />
Diagnostische curettage: dmv een scherpe curette wordt cervicaal en uterien materiaal weg<br />
geschraapt en gescheiden ingestuurd (gefractioneerde curettage).<br />
Curettage <strong>van</strong> een zwangere (dus weke) uterus dient met een stompe<br />
curette of met een vacuumcurette te geschieden.<br />
De zuigcurette is niet traumatisch voor de uteruswand ==> routinemethode voor therapeutische<br />
curettage <strong>van</strong> APLA en molazwangerschap!<br />
Complicaties: -perforatie <strong>van</strong> de uteruswand.<br />
-cervixinsufficiëntie door te sterke dilatatie <strong>van</strong> <strong>het</strong> ostium internum.<br />
Exconisatie:<br />
Een portiobiopt kan worden verricht zonder pijnstilling!<br />
Exconisatie = de gehele transformatiezone wordt conisch geëxcideerd. Dan NIET hechten,<br />
maar <strong>het</strong> oppervlak diathermisch coaguleren!
Prolapsoperaties:<br />
_Colporrhaphia anterior: vaginavoorwandplastiek bij cystokèle.<br />
_Colporrhaphia posterior: vagina-achterwandplastiek bij rectokèle.<br />
Bij te ernstige descensus uteri ==> uterusextirpatie waarbij de vagina-top wordt opgehangen<br />
aan de ligg. Sacro-uterina en cardinalia.<br />
_Colpocleïsis: Bij totale prolaps op hoge leeftijd ==> aaneenhechting <strong>van</strong> de vagina voor- en<br />
achterwand en sluiting <strong>van</strong> de introïtus.<br />
Vaginale uterusextirpatie:<br />
Heeft veel minder complicaties dan de abdominale uterusextirpatie! Nadeel is dat inspectie<br />
<strong>van</strong> de buik niet mogelijk is, en dat vaginale verwijdering <strong>van</strong> de adnexa lastig is.<br />
Niet uitvoerbaar bij adhaesies tussen uterus en aanliggende organen!<br />
Vulvectomie:<br />
Is geïndiceerd bij VAIN en soms bij lichen sclerosus met hardnekkige jeuk.<br />
De vulva wordt geëxcideerd tussen: -een incisie rond de introïtus + urethra.<br />
-een incisie aan de buitenzijde <strong>van</strong> de vulva.<br />
Afhankelijk <strong>van</strong> de uitbreiding worden ook meer onderliggende structuren verwijderd.<br />
Marsupialisatie <strong>van</strong> een Batholin-cyste:<br />
Incideren <strong>van</strong> de huid die de cyste bekleedt. Dan incisie <strong>van</strong> de cyste en hechting <strong>van</strong> de huid<br />
aan de cystewand ==> nieuwe verbinding die spoedig weer slinkt tot een klein kanaaltje!<br />
De Postmenopauze:<br />
In de postmenopauze komen géén follikels meer tot rijping ==> sterke afname in endogene<br />
oestrogeenproduktie. De androgenen uit de bijnier worden in vetweefsel, lever en huid omgezet<br />
in oestrogenen, dus er zijn nog wel oestrogenen aanwezig!! Vrouwen die hierdoor voldoende<br />
oestrogenen houden, hebben géén klachten <strong>van</strong> de postmenopauze ==> niet zomaar<br />
iedere vrouw hormonaal substitueren!!<br />
Sterke LH-stimulatie in de postmenopauze ==> ovariële stromacellen hebben LH-receptoren<br />
en gaan androgenen produceren ==> mogelijk hirsutisme!<br />
Vasomotore instabiliteit:<br />
50-80% <strong>van</strong> de Westerse vrouwen heeft in de postmenopauze last <strong>van</strong> warmte-opwellingen<br />
(“opvliegers”) en nachtelijke transpiratie-aanvallen. Bij Japanse vrouwen slechts 10%!!<br />
Frequentie en intensiteit hier<strong>van</strong> neemt na de postmenopauze weer af met toenemende<br />
leeftijd. Pathofysiologie is gebaseerd op perifere vasodilatatie ==> verhoogde perifere<br />
lichaamstemperatuur, gevolgd door een LH-stijging.<br />
Gelijktijdig daalt(!) de basale lichaamstemperatuur : “koude rillingen”.<br />
Dit verschijnsel hangt samen met een hypo-oestrogeniciteit. Komt alleen voor als de vrouw<br />
<strong>van</strong> te voren WEL aan oestrogenen was blootgesteld. Ook mannen die stoppen na langdurige<br />
oestrogeentherapie kunnen opvliegers krijgen!!
Magere vrouwen (minder vetweefsel!) hebben meer klachten.<br />
SHBG-gebonden oestrogeen passeert de bloedhersenbarriëre moeilijker dan vrij oestrogeen<br />
==> bij hoger SHBG-gehalte (magere vrouwen!) ==> Meer klachten!<br />
Urogenitale Atrofie:<br />
Oestrogeen ↓↓ ==> Vaginale pH↑: meer kans op purulente urogenitale infecties.<br />
==> Cervix atrofieert en trekt zich terug in de vagina-top. Geeft een strictuur<br />
<strong>van</strong> <strong>het</strong> bovenste deel <strong>van</strong> de vagina ==> dyspareunie!<br />
==> atrofie <strong>van</strong> de vaginawand en externe genitalia.<br />
Atrofische urethritis en urodynamische klachten:<br />
De urethra en vagina ontstaan embryologisch uit dezelfde struktuur ==> urethra bevat OOK<br />
oestrogeenreceptoren en atrofieert dus mede afv een hypo-oestrogeniciteit!!<br />
Gecombineerd met bekkenbodemverslapping ==> verhoogde kans op urine-incontinentie.<br />
Atrofische urethritis: agv de atrofie ontstaat dysurie, loze aandrang en pijn.<br />
Atrofische colpitis en dyspareunie:<br />
De vaginawand atrofieert en rugae(plooien) verdwijnen. Ook vaak bloedingen, ontstekingen<br />
en zelfs ulceratie mogelijk! De atrofische vagina congesteert ook niet meer ==> sterk<br />
verminderde lubricatie ==> dyspareunie.<br />
Bovenstaande hormonale veranderingen zijn zeer gevoelig voor stimulatie met oestrogenen!!<br />
Osteoporose:<br />
Vrouw-zijn is DE belangrijkste risicofactor voor osteoporose!!<br />
Oestrogenen ==> grijpen aan op receptoren in osteoblasten. Osteoblasten reguleren de<br />
aktiviteit <strong>van</strong> osteoclasten (osteoclasten hebben géén oestrogeenreceptoren!).<br />
Oestrogenen REMMEN op die manier de BOTRESORPTIE.<br />
In de postmenopauze ==> oestrogeen↓↓ ==> Verhoogd risico op osteoporotische fracturen!<br />
Oestrogeensubstitutie brengt versnelde botafbraak tot stilstand waardoor <strong>het</strong> fractuurrisico<br />
met 50% afneemt!! De meest frequente fracturen zijn:<br />
- Wervelfracturen (trabeculair bot): >75% vd hoogbejaarde vrouwen!! Ontstaan spontaan.<br />
- Heupfracturen (corticaal bot): vaak is de vrouw gevallen tengevolge <strong>van</strong> collumfractuur!!<br />
- Distale radiusfractuur (corticaal bot).<br />
Meting <strong>van</strong> de botdichtheid heeft een voorspellende waarde t.a.v. risico op botfracturen.<br />
DEXA-methode: Dual-Energy-Xray-Absorptiometry.<br />
Risicofactoren voor <strong>het</strong> ontstaan <strong>van</strong> postmenopauzale osteoporose:<br />
1) Ras: blanke vrouwen bereiken een relatief lagere piekbotmassa (±35 jaar).<br />
2) Ondergewicht: minder vetweefsel ==> minder oestrogeenproduktie uit androgenen.<br />
3) Amenorroe en cyclusstoornissen in <strong>het</strong> verleden.<br />
4) Levensstijl; bewegingsarmoede, roken, alkohol, coffeïnegebruik.
5) Behandeling met corticosteroïden (Prednison).<br />
6) Calcium-malabsorptie.<br />
7) Schildklieraandoeningen, Diabetes mellitus.<br />
8) Voortijdige menopauze.<br />
9) Positieve familie-anamnese voor osteoporotische fracturen.<br />
Ischaemische Hartziekten:<br />
Oestrogenen beschermen tegen ischaemische hartziekten. Daarom hebben mannen ook een 3x<br />
verhoogd risico op ischaemische hartziekten t.o.v. vrouwen!<br />
Oestrogeen: -houdt een hoog HDL-cholesterol op peil (beschermend).<br />
-vermindert <strong>het</strong> atherogene LDL-cholesterol.<br />
Postmenopauzale vrouwen mèt oestrogeensubstitutie hebben een aanzienlijk kleinere kans op<br />
ischaemische hartziekten!!