Diagnostiek en behandeling van het carpale-tunnelsyndroom

D i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g v a n h e t c a r p a l e - t u n n e l s y n d r o o m
S a m e n v a t t i n g e n s t r o o m d i a g r a m m e n
meer scholing. De kans op complicaties verschilt niet duidelijk tussen beide methoden.
Bij endoscopische klieving worden meer voorbijgaande neurogene complicaties gemeld,
bij open klieving vooral problemen met de wondgenezing.
• Bij recidiefoperaties, macroscopische zwellingen in het gebied van het carpale ligament
of proximaal daarvan, of verdenkingen op tumoren in het algemeen of bij het carpale
kanaal heeft open klieving de voorkeur.
• Er zijn aanwijzingen dat een huidsnede met een ten opzichte van het midden van de
hand enigszins ulnair beloop minder pijn veroorzaakt dan bij een meer radiair gelegen
beloop, terwijl tevens de kans op letsel van de palmaire takken van de n. medianus wordt
verminderd.
Een veelgebruikte operatiemethode die voldoet aan deze aanwijzing uit de wetenschappelijke
onderbouwing is onder meer beschreven door Maniker in 2005: incisie vanaf de
distale polsplooi evenwijdig aan de thenar in de richting van de ‘webspace’ tussen de
derde en vierde vinger. In de diepere laag van de incisie wordt daarna het ligamentum
carpi transversum aan zijn ulnaire begrenzing geheel gekliefd. Ook de methode beschreven
door Tubiana, McCullough en Masquelet (1990) wordt veel toegepast en voldoet
goed, evenals de methode beschreven door Green.
De commissie kan geen unanieme voorkeur uitspreken voor één van de genoemde
methoden en laat de keuze over aan de individuele chirurg.
• Bij de chirurgische behandeling van het idiopathische carpale-tunnelsyndroom is buiten
het klieven van het ligamentum carpi transversum geen plaats voor aanvullende ingrepen
zoals interne neurolyse, epineurotomie en tenosynovectomie.
• Aanvullende chirurgische behandeling van een bijkomende afwijking, zoals een ruimteinnemend
proces of bijvoorbeeld een flexortenosynoviitis door een inflammatoire reumatologische
aandoening, kan wel geïndiceerd zijn. Deze dient dan plaats te vinden in
een open benadering.
• Reconstructie van het ligamentum carpi transversum tijdens de ingreep wordt vooralsnog
niet standaard aanbevolen.
• Bij klieving kunnen verschillende vormen van anesthesie worden toegepast. De werkgroep
heeft een voorkeur voor lokale anesthesie (ter plaatse van de incisie), omdat zij
van mening is dat deze techniek veiliger is dan andere vormen van anesthesie.
• Klieving kan al dan niet onder bloedleegte worden uitgevoerd. De commissie spreekt geen
voorkeur uit. Er zijn weliswaar aanwijzingen dat de ingreep met bloedleegte gemakkelijker
wordt en minder lang duurt. Anderzijds is niet aangetoond dat bij bloedleegte even weinig
of minder complicaties in de zin van nabloeding optreden als bij de geheel open methode.
• (Gips/spalk)immobilsatie na operatie wegens een carpale-tunnelsyndroom is niet aangewezen,
aangezien dit geen aantoonbaar voordeel biedt wat betreft herstel.
• Met betrekking tot hervatten van huishoudelijke activiteiten wordt geadviseerd om het
verband droog te houden en in ieder geval de eerste drie weken niet te zwaar te tillen en
de handpalm niet zwaar te belasten.
• Het is belangrijk de patiënt te informeren over wat hij/zij kan verwachten na de chirurgische
behandeling. Gedurende drie tot zes maanden na de operatie kan de patiënt last
houden van:
- verlies van kracht;
- verlies van handigheid;
- littekenpijn;
- gevoeligheid van de duim- en/of pinkmuis (‘pillar pain’);
- gevoelsvermindering (herstel kan langzaam verlopen);
- tintelingen (slechts in geringe mate).
• Recidief-CTS of onvoldoende klieving wordt ondersteund als bij ten minste twee postoperatieve
zenuwgeleidingsonderzoeken geen verdere verbetering van de zenuwgeleiding
of zelfs progressieve afwijkingen worden vastgesteld.
• Bij weinig verbeterde of ongewijzigde klachten en een niet of zeer weinig verbeterd postoperatief
zenuwgeleidingsonderzoek, uitgevoerd bij voorkeur ten minste drie maanden
na operatie, kan tot hernieuwde operatie worden besloten.
Arbeid en CTS
• De bedrijfsarts bepaalt of er in een individueel geval sprake is van overbelasting in de werksituatie
aan de hand van de volgende risicofactoren: hoog-repeterend (kort-cyclisch) werk, frequente
en/of langdurige handbelasting, hand-armtrillingen, ongunstige werkhoudingen (meer dan 30
graden uit de neutrale polsstand) en een combinatie van bovenstaande factoren.
• Interventiemogelijkheden voor primaire preventie van arbeidsgerelateerd carpale-tunnelsyndroom
zijn risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E), werkplekonderzoek en
arbeidsanamnese. Hierbij worden de werkgebonden risicofactoren in kaart gebracht. Het
verdient de voorkeur om werkgerichte aanpak (aanpassen houding, belastingsduur) en
persoonsgerichte aanpak (oefeningen, trainingen) te combineren.
• Er is geen plaats voor vroegdiagnostiek (PAGO = periodiek arbeidsgezondheidkundig
onderzoek) om werknemers met een verhoogde kans op het ontstaan van CTS vroegtijdig
op te sporen vanwege het ontbreken van een betrouwbare opsporingsmethode.
• De bedrijfsarts brengt herstelbelemmerende factoren in kaart en adviseert de werknemer
en werkgever over oplossingen zoals reductie van werkgebonden belastende factoren,
aangepast werk, geleidelijke opbouw in werkzaamheden, en gerichte verwijzing bij bijkomende
problematiek.
• Na operatie kan het werk gemiddeld na twee tot vier weken worden hervat, afhankelijk
van het al of niet doen van handarbeid. Werkhervatting dient niet plaats te vinden voordat
de wondgenezing volledig is.
• Om de kans op een geslaagde duurzame werkhervatting te vergroten en het recidiveren
van CTS te verminderen wordt vermindering van de bekende risicofactoren geadviseerd:
repeterende bewegingen, ongunstige houdingen en krachtsuitoefening. Daarnaast wordt
meer taakafwisseling en taakroulatie geadviseerd, gecombineerd met persoonlijke ergonomische
training.
• Overleg tussen behandelaar en bedrijfsarts is geïndiceerd bij:
- tegenstrijdige adviezen van behandelaar en bedrijfsarts;
- verschil van inzicht over diagnose en behandeling;
- een onverwacht langer durende herstelperiode.
18
19