aanmeldformulier ZorgDomein - Umcg

Aanmeldformulier ZorgDomein
Algemene gegevens
Praktijk naam :
Aanhef
: Dhr. / Mevr.
Voorletters :
Naam :
Adres :
Postcode :
Plaats :
Contactpersoon praktijk :
Aanmelding ingevuld door :
Bereikbaarheid praktijk
Telefoonnummer :
Alternatief nummer 1 :
Mobiel nummer :
Fax :
E-mail adres :
Installatie afspraak
Aansluiting gewenst : graag zo snel mogelijk / 3 maanden / 6 maanden / anders, nl:
Praktijk gegevens
AGB code praktijk :
Huisartsen werkzaam in de praktijk:
Naam : Artsen AGB-code:
Naam : Artsen AGB-code:
Naam : Artsen AGB-code:
Naam : Artsen AGB-code:
Naam : Artsen AGB-code:
Naam : Artsen AGB-code:
1 Hier a.u.b. een telefoonnummer invullen waarop de praktijk de gehele dag bereikbaar is.
Pagina 1 van 2

Systeem gegevens
HIS : Arcos / Elias / Medicom / Microhis / Microhis ASP / Omnihis /
Promedico / Promedico ASP / HetHis / ZorgDossier / anders,nl:
……..
Schermnummers 2 :
Versie HIS :
Leverancier :
Edifact adres 3 :
Besturingssysteem : Windows 2000 / Windows XP / Windows Vista / Mac OS X
Service pack :
Internet browser : Internet Explorer 5 / Internet Explorer 6 / Mozilla / Firefox
Internet
:ADSL / Kabel /geen verbinding / Anders, nl:
Printer
:Inkjet / Laserjet / geen printer beschikbaar / anders, nl:
…….
Aantal werkplekken :
Leeftijd hardware :
Overig
Gaat uw praktijk in de volgende 18 maanden:
Over op een ander HIS? Ja / Nee
In een HOED of ander samenwerkingsverband werken? Ja / Nee
Opmerkingen :
Verzenden aanmelding
U kunt het volledig ingevulde formulier mailen, sturen of faxen naar:
UMCG Verwijzerscontact,
verwijzerscontact@rvb.umcg.nl
Antwoordnummer 299, 9700 VB Groningen
Fax (050) 361 08 02
2 Alleen voor Medicom gebruikers
3 Edifact is een berichten service voor berichtenverkeer over beveiligde verbindingen. U kunt een
edifactadres aanvragen bij b.v. Lifeline, Haagnet, Sleutelnet of Gelrenet.
Pagina 2 van 2