Knieprothese - Pellenberg - UZ Leuven

Geachte mevrouw
Geachte heer
U wordt binnenkort opgenomen op de dienst orthopedie van het UZ Leuven campus Pellenberg
voor een ingreep.
Het is belangrijk dat wij op het moment van uw opname beschikken over de correcte lijst van
geneesmiddelen die u inneemt. Gelieve daarom maximaal vijf dagen voor uw opname uw huisarts
te consulteren en hem onderstaande tabel te laten invullen, handtekenen en afstempelen.
Geef dit document af aan de verpleegkundige op het moment van uw opname op de zaal.
Opgelet: als u dit document niet bijhebt, zal uw ingreep waarschijnlijk
niet kunnen doorgaan.
Ondergetekende, dr. (stempel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . verklaart dat patiënt
(naam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . volgende medicatie neemt:
Geneesmiddel
naam+dosis
ochtend middag avond voor het
slapengaan
opmerkingen
(bv. regelmatig, 1x/week)
Dafalgan Forte 1 g 1 1 0 ½ enkel als voorbeeld
Datum
Handtekening
Knieprothese 33