Onze Lieve Wetenschap april 2013 - Olvg

Onze lieve
Wetenschap
Onze Lieve Wetenschap is het wetenschapsblad van het onze lieve vrouwe gasthuis te amsterdam | jaargang 6 | nummer 1 | April 2013
OLVG-er, patholoog
en verzetsheld
J.C.Pompe
CPM bij totale knie
prothese
Critically Appraised Topic
Epidemiologica
Hoe beoordeel je een systematische
review?
Abstract
Gasbellen tijdens hysteroscopische
chirurgie
Onze lieve wetenschap, April 2013 | 1

inhoud
4
Joannes Cassianus Pompe
OLVG-er, inspirerend patholoog en verzetsheld. Als enige Nederlandse
patholoog verbond hij zijn naam aan een ziekte die
hij op het spoor kwam. Minder bekend is zijn deelname aan het
Nederlands verzet. Tijdens de oorlog redde hij Joodse Amsterdammers
door hen te verbergen als patiënt in het OLVG.
In Historie het verhaal over deze bijzondere wetenschapper.
9
Kwartet onderzoekers
Op 12 en 13 december 2012 vonden de jaarlijkse OLVG-wetenschapsdagen
plaats. Tijdens deze dagen krijgen OLVG-ers de
mogelijkheid om hun onderzoeksactiviteiten te presenteren.
Vier onderzoekers werden door een deskundige jury beloond en
vielen in de prijzen. In het kwartet komen de winnaars aan het
woord.
fotovraag
Wat ziet u op de X-thorax?
Op de SEH meldt zich een 58-jarige man met progressieve
dyspnoe en zwelling van de linker thorax. Daarnaast
is hij in twee weken tijd 10 kilo afgevallen, zonder
hoesten of nachtzweten. Hij is bekend met het
roken van heroïne en cocaïne, maar verder heeft hij
een blanco voorgeschiedenis.
De saturatie is 94% zonder zuurstof en de patiënt is
tachypnoeisch. Er is sprake van een verminderd ademgeruis
links en gedempte percussie over de anterieure
zijde van de linker helft van de thorax. De massa op
de linker thoraxhelft voelt vast elastisch aan. Overig
lichamelijk onderzoek is niet afwijkend.
ANTWOORD
Het klinisch beeld en de X-thorax zijn verdacht voor een lymfoom. Differentiaal
diagnostisch werd er nog gedacht aan een maligniteit van de
long, een sarcoom, een abces of een pneumonie. Een CT-thorax en een biopt
bevestigen de diagnose van een diffuus grootcellig B-cel non-Hodgkin
lymfoom stadium II/IV. Mieke Willemsen, AIOS SEH
2 | Onze lieve wetenschap, April 2013

edactioneel
Een nieuwe lente en..
Dit jaar wil het niet vlotten met de lente; het is op het moment
van dit schrijven ruim vijf graden kouder dan normaal.
Het gevolg van klimaatveranderingen? Of juist niet?
14
Critically Appraised Topic
Wat is de toegevoegde waarde van Continuous Passive Motion
bij patiënten met een totale knieprothese? Esther Valent,
verpleegkundige Orthopedie, ging op systematische wijze op
zoek naar het antwoord, en laat zien dat het toepassen van
Evidence Based Medicine niet alleen voorbehouden is aan
medici.
En verder
6 Pessarium verkleint sterfte bij zwangerschap tweeling
7 Cirrose te lijf: over ELVES en wetenschap
8 Interview met Maarten Schutte
16 Epidemiologica: systematische review
18 De rol van micropartikels bij chronische nierinsufficiëntie
19 Dotteren bij patiënten met atriumfibrilleren:
het bloedingsrisico kan aanmerkelijk lager
20 Tobramycine en SDD
21 Gasbellen tijdens hysteroscopische chirurgie
22 Wegwijs met Bert
23 Statistieken
24 Korte berichten
In het OLVG werken we bewust aan
klimaatverandering; namelijk aan een
verandering van het wetenschapsklimaat.
De kernwoorden van dit klimaat
zijn: kwaliteit, kwantiteit en transparantie.
We mogen als OLVG tevreden
zijn met onze wetenschappelijk output:
we horen in de periode 1998-
2010 tot de betere ziekenhuizen qua
publicatieaantallen en impactscore, zo
laat onderzoek van de STZ en de NFU
zien. Helemaal niet slecht, maar geen
reden om op onze lauweren te rusten.
Het kan altijd beter.
Hoe?
Een belangrijke stap was het Beleidsplan Wetenschap, met resultaten
voor de korte termijn. We hebben niet stilgezeten.
Eén van die resultaten is het uitrollen van EBP voor verpleegkundigen.
Dit heeft geleid tot het projectplan EBP, en de afdeling
Cardiologie (A3) bijt het spits af met de implementatie
hiervan. Een ander resultaat is het aanwijzen van aanspreekpunten
voor wetenschap binnen de units. Elke unit heeft inmiddels
een aanspreekpunt en zij nemen deel aan de tweejaarlijkse
bijeenkomsten van het platform wetenschap OLVG.
Alleen maar successen? Nee; in 2013 moeten alle onderzoekers
GCP gecertificeerd zijn. We hebben nog even, maar om dit te
halen moeten we nog flink aan de bak. Meld je aan voor de
cursus!
Er zijn nog meer veranderingen. Het OLVG en het SLAZ zijn
bestuurlijk gefuseerd en onze voormalige CEO Douwe Hemrika
heeft sinds 1 maart als lid van de gezamenlijke RvB de functie
van decaan van beide huizen. Verder werd Jaring van der
Zee in februari onze nieuwe directeur Teaching Hospital, en
hebben we eind maart afscheid genomen van onze directeur
en tevens actief redactielid Maarten Schutte. Bedankt Maarten,
voor je redactionele en wetenschappelijke inspanningen!
Welkom Jaring!
Onze verwachtingen op wetenschappelijk gebied zijn hoog
gespannen.
Kortom:
”… een nieuw geluid”.
Saskia Rijkenberg, klinisch epidemioloog ICU/TH
Onze lieve wetenschap, April 2013 | 3

J.C.Pompe 1901-1945
J.C. Pompe:OLVG-er,
patholoog en verzets
De Ziekte van Pompe is een erfelijke
stofwisselingsziekte, ook wel bekend
onder de naam zure-maltase deficiëntie,
of glycogeenstapelingsziekte type 2.
Joannes Cassianus Pompe ontdekte
dat de ziekte wordt veroorzaakt door
glycogeenstapeling.
Muriel van Schilfgaarde, onderzoeker HKCL
Muriel van
Schilfgaarde
Pompe’s publicatie ‘Over idiopathische hypertrophie
van het hart’ werd opgetekend naar
aanleiding van een mondelinge presentatie
voor het genootschap ter bevordering van natuur-
genees- en heelkunde te Amsterdam. Hierin
is nauwkeurig de speurtocht naar de oorzaken
van het overlijden van een zeven maanden oude
baby beschreven. Op het eerste gezicht leek de
oorzaak ‘spleno-pneumonie’. Tijdens sectie werd
de luchtweginfectie bevestigd maar zag men ook
een sterke vergroting van het hart die tot de diagnose
‘idiopathische hypertrofie van het hart’
leidde (idiopathisch: van onbekende oorzaak).
Pompe onderzocht coupes van de hartspier en zag
in eerste instantie een mazig netwerk waarin geen
spiercel te bekennen leek. Nadere inspectie toonde
echter dat de spiercellen wel degelijk aanwezig
waren, maar als smalle strengen langs de randen
van de mazen lagen. Pompe ontdekte vervolgens
grote hoeveelheden glycogeen in het hart en later
ook in alle overige organen die in eerste instantie
normaal hadden geleken. Harthypertrofie
waarbij de spiervezels een mazig netwerk leken
te vormen was eerder beschreven, maar niet altijd
was glycogeen aangekleurd en zodoende werden
‘raadselachtige vacuolen’ beschreven die werden
toegeschreven aan waterophopingen of tumorgroei.
Pompe vervangt de eerder gestelde diagnose
door ‘glycogeeninfiltratie van vrijwel alle organen,
in het hart samengaande met buitensporige vergrooting’.
Zijn hypothese is dat de hart-hypertrofie
op een stofwisselingsstoornis berust, analoog aan
een publicatie van Gierke die glycogeenstapelingsziekte
type 1 beschreef. De voordracht in Amsterdam
leidde tot een promotieonderzoek waarvoor
Pompe literatuuronderzoek deed en een vijftal eerder
beschreven en door Nederlandse pathologen
bewaarde ‘glycogeenharten’ nader onderzocht. Hij
promoveerde op 15 mei 1936 met zijn proefschrift
Cardiomegalia glycogenica aan de Universiteit van
Amsterdam. Pompe zag dus een beeld dat anderen
al hadden gezien, maar concludeerde als eerste dat
er geen sprake was van gaten in het weefsel maar
van opgehoopt materiaal waardoor de spiercellen
in verdrukking kwamen. In het ontwerp van de
vorig jaar in het leven geroepen Pompe-penning
(voor inspirerende pathologen) is dit verbeeld
door het gebruik van verborgen informatie die pas
na goed kijken zichtbaar wordt.
OLVG
In 1939 werd Pompe als patholoog-anatoom werkzaam
in het OLVG. Pompe was naar verluid geliefd
en gerespecteerd, een liefhebber van Vondel en
een zeer gelovig katholiek. Hij droeg zijn proefschrift
op aan vrouw en familie en sprak in Vondels
4 | Onze lieve wetenschap, April 2013

inspirerend
held
woorden de wens uit dat hij zich nog vele jaren
“met een rijp verstand, zal kwijten voor den Staat
en d’eer van ’t Vaderland”. De jaren werden echter
doorkruist door het uitbreken van de Tweede
Wereldoorlog. Pompe werd opgeroepen voor militaire
dienst maar kon na de capitulatie verder
in het OLVG. Het is niet duidelijk of Pompe hier
nog steeds onderzoek deed naar glycogeenstapelingsziekten,
wel had hij een laboratorium en een
dierverblijf voor onderzoek tot zijn beschikking.
Pompe benutte de ruimtes als onderduikadres en
ook werd hier een illegale zender geïnstalleerd
waarmee met Engeland werd gecommuniceerd. In
februari 1945 werd de zender echter gevonden en
Pompe werd door de Duitse bezetter gearresteerd.
Het OLVG heeft nog een geldbedrag betaald voor
zijn vrijlating, maar een man die zich voordeed
als tussenpersoon bedroog het ziekenhuis. Pompe
kwam niet vrij. Na een bomaanslag van het verzet
op een spoorlijn in Sint Pancras werd Pompe als
vergeldingsactie gefusilleerd door de bezetter.
Oplossing
‘Toch geloof ik, dat de oplossing van het probleem
als het ware in de lucht hangt’ schrijft Pompe in
de aanloop van zijn eerste studie waarbij hij suc-
cesvol glycogeenstapeling als oorzaak van eerder
beschreven hartvergrotingen kan aanwijzen. Gedurende
de latere promotiestudie hoopt Pompe de oorzaken
van de glycogeenstapeling te leren kennen,
maar deze blijven onbekend. Het duurde tot 1963
voordat werd ontdekt dat glycogeenstapeling bij de
ziekte van Pompe veroorzaakt wordt door een tekort
aan het lysosomale enzym zure α-glucosidase.
De bepaling van de α-glucosidase-activiteit werd
een diagnostisch instrument en de deficiëntie werd
nu ook ontdekt bij patiënten die wel spierzwakte
vertoonden, maar waarbij het hart niet aangedaan
was. Ondertussen zijn meer dan tweehonderd mutaties
bekend in het gen van zure α-glucosidase,
en lijkt het vraagstuk van de klinische diversiteit
van het ziektebeeld opgelost. Tegenwoordig is succesvolle
behandeling mogelijk met preparaten van
recombinant enzym. De behandeling is echter langdurig
en zeer prijzig en niet zelden worden ernstige
bijwerkingen gerapporteerd. Er worden andere behandelingsmogelijkheden
onderzocht om de enzymactiviteit
te beïnvloeden, waaronder gentherapie.
Pompe eindigt zijn proefschrift met een klassieke
uitdrukking in de wetenschappelijke literatuur die
ook hier van toepassing is: ‘.., al zal nog veel onderzoek
verricht moeten worden, voor de talrijke problemen
opgelost zijn’.
‘Toch geloof ik, dat de oplossing
van het probleem als het ware in de
lucht hangt’
Onze lieve wetenschap, April 2013| 5

Pessarium verkleint sterfte
bij zwangerschap tweeling
Vroeggeboorte is de grootste oorzaak
van perinatale morbiditeit en mortaliteit,
en vrouwen met een meerlingzwangerschap
hebben een verhoogd risico op
vroeggeboorte. OLVG-gynaecoloog Dick
Bekedam nam het initiatief om te onderzoeken
of een pessarium de kans op
vroeggeboorte en sterfte verkleint.
Sophie Liem, AIOS gynaecologie, AMC
Dick Bekedam, gynaecoloog OLVG
In Nederland bevalt ongeveer de helft van de
vrouwen met een meerlingzwangerschap voor
de 37ste week, waarvan 9% voor week 32. Preventie
van vroeggeboorte is een grote uitdaging
in de obstetrische zorg. Half februari presenteerde
Sophie Liem, AIOS gynaecologie, de resultaten van
deze studie op het congres van de Society for Maternal-Fetal
Medicine in San Francisco. Ook enkele
kranten pikten het nieuws op, er ontstond zelfs een
levendige discussie onder de lezers van nu.nl.
De ProTWIN trial is een multicenter gerandomiseerde
studie uitgevoerd in 40 Nederlandse ziekenhuizen.
Vrouwen met een meerlingzwangerschap
tussen 12 en 20 weken amenorroeduur werden geïncludeerd.
De primaire uitkomstmaat was de perinatale
morbiditeit en mortaliteit in beide groepen.
Secundaire uitkomsten waren o.a. tijd tot bevallen,
bevalling vóór 37 en 32 weken. In de interventiegroep
werd het pessarium tussen 16-20 weken geplaatst.
Voor het plaatsen van het pessarium werd
de lengte van de cervix echoscopisch gemeten omdat
bekend is dat een korte cervixlengte een risicofactor
is voor vroeggeboorte. Verwijdering van het
pessarium vond plaats bij een zwangerschapsduur
van 36 weken, of eerder bij weeënactiviteit.
813 Vrouwen werden gerandomiseerd tussen pessariumgroep
(n=403) en controlegroep (n=410). Er
waren 53 (14%) vrouwen in de pessariumgroep en
55 (14%) in de controlegroep met tenminste één
kind met een slechte perinatale uitkomst. Dus in
de gehele groep was geen verschil in de primaire
uitkomst. Ook de secundaire uitkomsten verschilden
niet tussen beide groepen. In de vooraf gespecificeerde
subgroep van vrouwen met een relatief
korte cervix (

Cirrose afschaffen:
over ELVES en wetenschap
Je kunt op vele manieren
betrokken zijn bij weten–
schap. Eén daarvan is als Elf.
Dirk J. van Leeuwen, MDL-arts, OLVG
Bijna 25 jaar geleden vormden drie jonge pathologen
ELVES, en formeel de International
Liver Pathology Study Group, op suggestie
van hun mentor professor Peter J. Scheuer. Hij was
de pathologische evenknie van professor Dame
Sheila Sherlock, de meest beroemde klinische hepatologe
van haar tijd. Beiden waren mijn leermeesters.
Scheuer en Sherlock waren verbonden
aan de Royal Free Hospital and School of Medicine
in London en lid van een internationale studiegroep,
de GNOMES. In de traditie van de GNOMES
waren de ELVES hun kinderen. Professor Balabaud
uit Bordeaux en ik voldeden aan de wens van de
groep om ondersteuning
te krijgen van clinici
met pathologische
expertise.
De ELVES-groep bestaat
uit zeventien leden. We
hebben jaarlijks onze
bijeenkomst van 2-3
dagen rond een thema
(benigne tumoren van
de lever, premaligne
galgangafwijkingen, virale
hepatitis). Ieder lid
stuurt 2-3 pathologiepreparaten
in. We helpen
soms onze gastheer door onderwijs, o.a. in Jakarta,
Warschau, Amsterdam en Hongkong. We zijn
gegroeid door de groep. Individuele leden worden
geïnspireerd door ideeën die tijdens de bijeenkomsten
werden ontwikkeld en in vele projecten werden
vertaald.
Een voorbeeld van de vruchten van onze bijeenkomsten
is ons consensusrapport “Beyond cirrhosis”
1 . We realiseerden ons hoe hopeloos verouderd
de term Cirrose was.
De term is nu zo’n 200 jaar oud en betekende een
totaal verlittekende lever waar regeneratie van leverweefsel
geen tred hield met littekenvorming. De
Jaarlijkse bijeenkomst ELVES-groep
gouden standaard was het aantonen van de regeneratienoduli
omgeven door bindweefselschotten,
meestal met behulp van een leverbiopsie. De prognose
was op korte termijn fataal want de ziekte
was irreversibel, zoals iedereen in de professie
wist. Het bezorgde de patiënt de doodschrik en de
omgeving wist het: te veel alcohol (stigmatisatie)
en niet lang meer te leven….
In 2013 blijkt:
• Er zijn vele oorzaken en manifestaties van
‘cirrose’.
• De prognose hangt van vele factoren af, en is
zeker niet altijd fataal.
• Leverziekten kunnen behandeld worden
(antivirale middelen, steroïden etc.).
• Complicaties kunnen worden voorkomen of
behandeld.
• Transplantatie verlengt en verbetert de kwaliteit
van leven.
• Littekenvorming kan in regressie gaan.
• Mogelijk is cirrose veel meer reversibel dan we
dachten.
We moeten dus verouderde
concepten door
een nieuwe benadering
vervangen. Klinische informatie
wordt daarbij
gecomplementeerd door
pathologie in de vorm
van leverbiopsie en/of
non-invasieve alternatieven.
De ELVES rapporteerden
eerder al over
de beperkingen van de
alternatieven van een leverbiopsie,
en vooral van
het simpelweg vertalen
van de ernst van afwijkingen in een cijfer 2 .
Wetenschap, nascholing, bijscholing, netwerken,
vriendschap: Het ELVES-model is een manier om
van wetenschap te genieten. Niets heeft mijn eigen
professionele ontwikkeling meer beïnvloed en
verrijkt.
1. Hytiroglou P. et al. Beyond "cirrhosis": a proposal from
the international liver pathology study group. Am J Clin
Path 2012: 137; 5-7
2. van Leeuwen D.J. et.al. A clinical and histopathological
perspective on evolving noninvasive and invasive alternatives
for liver biopsy. Clinical Gastroenterology Hepatology.
2008, 6 (5):491-6
Onze lieve wetenschap, April 2013| 7

Vertrekkende TH-directeur blikt terug:
‘Wetenschap terwijl er voor
je gekookt wordt is passé’
krijgt. Daarom heb ik de wetenschapscommissie opgericht
en er mensen bij gezocht die aan wetenschap
deden of zelfs epidemiologisch geschoold waren. En
iemand aangesteld die olvg-geïnitieerd medisch onderzoek
kon begeleiden. En later is daar iemand voor
het verpleegkundig wetenschapppelijk onderzoek bij
gekomen.
Maarten Schutte nam afscheid als directeur van
Teaching Hospital. Wij vragen hem wat hij had
willen bereiken op wetenschapsgebied en wat ervan
geworden is.
Ineke Overtoom, Hoofd medische Bibliotheek, OLVG
Maarten Schutte
Je kreeg als directeur twee onderwerpen op je bord:
opleiding en wetenschap. Wat waren jouw ideeën over
dat laatste toen je begon?
Mijn ideaalbeeld was: één groot wetenschapsbureau
van waaruit alle wetenschap in huis bestuurd
en ondersteund werd. Maar ik besefte al gauw dat
zo’n concentratie niet haalbaar was omdat de verschillende
partners eenvoudigweg niet wilden. De
RvB heeft ook een poging tot bundeling gedaan
maar stuitte op onverzettelijkheid. Andere ziekenhuizen
bleken met hetzelfde te kampen en moesten
hun ‘strijd’ ook staken. Dus ja, van dat ideaalbeeld
bleef weinig over. Wat niet wil zeggen dat dit een
rampzalige toestand is! Je moet de autonomie van
de vakgroepen en hun eigen onderzoeksorganisatie
met trialbureaus gewoon erkennen. Dat heeft ook
voordelen want zij nemen die verantwoordelijkheid
zelf en dat is ook stimulerend.
Mijn andere ideaalbeeld was: het vestigen van een
goed wetenschapsklimaat, dus dat je een huis krijgt
waarin wetenschap een vanzelfsprekende plaats
Als je naar de huidige situatie kijkt, is dat met plezier
of met zorg?
Met gemengde gevoelens. Ik zie productiedruk en
mensen die tobben met het verdelen van energie en
tijd. Dus die wetenschap moet er feitelijk komen in
de ‘eigen’ uren. Dat heeft wetenschap in de perifere
ziekenhuizen natuurlijk altijd gehad, maar mensen
hebben daar nu meer moeite mee. Enerzijds zijn ze
meer, zeg maar, uitgewrongen door de productiedruk,
anderzijds hecht men nu meer belang aan privétijd.
Dat komt niet alleen door het groeiend aantal vrouwen
in deze beroepen maar ook mannen hebben thuis
een andere positie dan vroeger. Er wordt niet meer
voor ze gekookt terwijl zij in hun studeerkamer iets
fantastisch uitdenken. Dat is ook goed zo.
Wat vind jij daar zelf van?
Als ik eerlijk ben: wel jammer. Je gunt mensen in zo’n
soort beroep waar ook nog veel extra’s bij komen kijken
een partner die de zorg voor allerlei zaken daarbuiten
op zich neemt. Maar inderdaad, aan je kinderen
kom je te weinig toe. Mijn dochter wilde daardoor
geen arts worden, ze was bang dat ze dan nooit genoeg
tijd zou hebben om er helemaal te zijn, als arts
en als moeder.
Wat zijn jou wensen voor de wetenschap in huis?
Dat er goed gecommuniceerd wordt tussen alle mensen
en gremia die zich met wetenschap bezig houden,
dat iedereen weet wat waar gebeurt. Dat ook meer
met elkaar gedeeld wordt op dit gebied. Daarom was
ik erg blij toen ik voor het eerst de verzamelde leden
van het kersverse platform Wetenschap bij elkaar zag,
mét Douwe Hemrika erbij. Zo ontstaat er een gemeenschapsgevoel
rond wetenschap, resulterend in een
mentaliteit dat je wilt weten of een bepaalde behandeling
goed is, of toch beter kan, en dat je dat bij
twijfel opzoekt en met elkaar bespreekt en zonodig
onderzoekt. Zo’n soort houding. Dat wil ik graag.
8 | Onze lieve wetenschap, April 2013

Kwartet onderzoekers
in het OLVG
Op
12 december
jongstleden vond de
OLVG-wetenschapsmiddag
plaats. Artsen (niet) in opleiding,
verpleegkundigen en andere onderzoekers,
werkzaam in het OLVG, presenteerden hun
onderzoeksresultaten en kwamen in aanmerking voor
de wetenschapsprijzen 2012. Vier winnaars
vertellen hier over hun onderzoek.
Judith Vocking
Onze lieve wetenschap, April 2013| 9

kwartet onderzoekers in het olvg
Jorik Reimerink
Op zoek naar de beste behandeling
bij een gescheurde buikslagader
Naam: Jorik Reimerink
Functie: ANIOS Chirurgie
Titel onderzoek: Endovasculaire versus conventionele
open chirurgische behandeling van het
geruptureerde aneurysma: the Amsterdam
acute aneurysm trial (AJAX-trial).
Eerste prijs abstracts
Wat hebben jullie onderzocht en waarom?
“We hebben gekeken of patiënten met een ruptuur
van een aneurysma van de abdominale aorta
(buikslagader) beter af zijn met de conventionele
open chirurgische behandeling (OR) of met de
minimaal invasieve endovasculaire behandeling
(EVAR). Bij een ruptuur is een acute operatie geïndiceerd.
We zagen dat de afgelopen decennia,
ondanks de verbetering van de postoperatieve
zorg, geen daling in de mortaliteit opgetreden is
in deze patiëntengroep. We vroegen ons af of een
andere operatietechniek wel een daling tot gevolg
zou hebben. Met deze studie wilden we hier
antwoord op krijgen.”
Hoe zijn jullie te werk gegaan?
“Deze multicenter studie loopt al sinds 2004.
‘Opzienbarend is, dat de open techniek
veel beter scoorde dan verwacht’
Het is de eerste grootschalige, gerandomiseerde
studie op dit gebied; alle Amsterdamse ziekenhuizen
hebben eraan deelgenomen. De zorg
voor patiënten met een gescheurd aneurysma is
in het kader van de studie gecentraliseerd. Dit
houdt in dat AMC, OLVG en VUMC om de week
dienst draaiden en alle patiënten met een gescheurd
aneurysma in de regio Amsterdam naar
het dienstdoende ziekenhuis gebracht werden
voor operatie. Om tot vergelijkbare resultaten te
komen, is in de drie centra de zorg voor deze patiëntengroep
gestandaardiseerd vanaf ontvangst
op de SEH tot aan het postoperatieve verblijf op
de verpleegafdeling.
In de zeven jaar dat de inclusiefase heeft gelopen,
werden 520 patiënten met een aneurysma
geïdentificeerd. Hiervan werden 466 patiënten
naar een van de drie centra vervoerd. 116 Patiënten
werden geschikt bevonden voor beide behandelingen
en geïncludeerd in de studie. Door middel
van loting werd de operatietechniek bepaald.
Uiteindelijk ondergingen 57 patiënten de EVAR
en 59 de OR. Primair is gekeken naar mortaliteit
en ernstige complicaties dertig dagen na de operatie.
Daarnaast zijn ook de noodzaak tot opname
op de ICU, postoperatieve beademing en het gebruik
van bloedproducten geregistreerd.”
Wat zijn de belangrijkste resultaten?
“We hadden verwacht dat de EVAR een positief
effect zou hebben op de primaire parameters,
maar dat bleek niet zo te zijn. De sterfte na
dertig dagen was 21% na EVAR en 25% na OR;
geen significant verschil. Het totaal aantal ernstige
complicaties was minder na EVAR, maar dat
bleek veroorzaakt door enkel een significant verschil
in nierfalen. Ook de operatieduur verschilde
niet tussen beide technieken. Wel zagen we dat
patiënten na EVAR minder vaak op de ICU opgenomen
werden, minder vaak beademd hoefden te
worden en minder bloedproducten nodig hadden.
Opzienbarend is, dat de open techniek veel beter
scoorde dan verwacht en dan in eerdere studies
beschreven. Mogelijk is dit een positief bijeffect
van de gecentraliseerde en gestructureerde zorg
in deze studie. Dit is een belangrijke reden om de
centralisatie van zorg voor deze patiëntengroep
in de regio voort te zetten.”
Is de studie hiermee afgerond?
“Dit jaar worden de resultaten van de studie in
een vakblad gepubliceerd en gepresenteerd op
de Chirurgendagen en op een Europees congres.
Maar het onderzoek naar de behandeling van
aneurysmata gaat door. De opgebouwde database
bevat nog een schat aan informatie.”
10 | Onze lieve wetenschap, April 2013

kwartet onderzoekers in het olvg
De langetermijnvoordelen
van een kijkoperatie bij
darmkanker
Naam: Sanne Bartels
Functie: ANIOS Chirurgie
Titel onderzoek: Incisional hernias and adhesion
related complications: long-term follow-up of
a randomized trial comparing laparoscopic with
open colon resection within a fast track program
(LAFA study).
Tweede prijs abstracts
Wat heb je onderzocht en waarom?
“We hebben onderzocht wat de langetermijneffecten
zijn van een open versus een laparoscopische
darmresectie bij darmkanker. Hierbij hebben we specifiek
gekeken naar overleving, kwaliteit van leven,
het ontstaan van een littekenbreuk en obstructie
van de darm door verkleving (strengileus). Uit onderzoek
naar kortetermijneffecten wisten we al dat
laparoscopie een aantal voordelen heeft ten opzichte
van de open procedure, zoals kortere opnameduur
en betere cosmetiek van het litteken. Het is echter
belangrijk om ook de voordelen op lange termijn te
onderzoeken, omdat bepaalde complicaties erg belastend
zijn voor de patiënt en tot heropnames kunnen
leiden. Minder heropnames betekent ook een
kostenbesparing op de langere termijn.”
Hoe heb je het aangepakt?
“Tussen 2006 en 2009 zijn 400 mensen met darmkanker
geïncludeerd in een gerandomiseerde trial.
208 Personen ondergingen de laparoscopische ingreep,
191 de open operatie. Toen ik in 2010 in de
studie stapte, heb ik de follow-up gedaan. Allereerst
ben ik data gaan verzamelen in het ziekenhuis en bij
huisartsen. Van de 400 patiënten bleken er 70 overleden
en 1 was niet te traceren. De resterende 329
mensen hebben in oktober 2011 twee vragenlijsten
gekregen: een gastro-intestinale vragenlijst en één
over de algemene kwaliteit van leven. 85% van de
vragenlijsten kwam ingevuld retour. Vervolgens heb
ik de verschillende uitkomsten vergeleken voor de
twee groepen. Daar is een statistische correctie op
toegepast, omdat sommige mensen twee jaar daarvoor
waren geopereerd en anderen al vijf jaar.”
Wat waren je resultaten?
“Er werd geen verschil tussen beide groepen gevonden
in overleving en kwaliteit van leven. Dit verraste
ons niet, omdat dit ook uit eerdere studies was
gebleken.
Sanne Bartels
Voor het ontstaan van strengileus en littekenbreuk
waren de resultaten in eerdere studies wisselend. Wij
vonden echter een significant verschil in het optreden
van strengileus, ook na de statistische correctie.
In onze onderzoekspopulatie hadden in de open
groep 14 (7,3%) mensen hiermee te kampen gekregen
en in de laparoscopische 5 (2,4%).
Ook was er een significant verschil in het aantal patiënten
dat een littekenbreuk had ontwikkeld. In de
open groep hadden 32 (16,8%) mensen deze complicatie
gekregen, tegenover 21 (10,1%) in de laparoscopische
groep. Wel moet hierbij vermeld worden
dat we mensen gemist kunnen hebben die weinig
last van de breuk hadden. De littekenbreuk moest
namelijk door een arts vastgesteld zijn.
Al met al kunnen we concluderen dat de resultaten
van onze studie opnieuw pleiten voor het gebruik
van laparoscopische chirurgie bij colonresectie”
Heb je je resultaten ergens kunnen publiceren of
presenteren?
“Deze studie is onderdeel van mijn promotieonderzoek
waarop ik eind januari ben gepromoveerd. De
resultaten zijn nog niet gepubliceerd. Wel heb ik ze
in oktober gepresenteerd tijdens de United European
Gastroenterology Week, waar ik de top abstract prijs
heb gewonnen: een bedrag van tienduizend euro dat
in het onderzoekspotje van de afdeling is gegaan
voor toekomstig onderzoek.”
‘Er was een significant verschil in het
aantal patiënten dat een littekenbreuk
had ontwikkeld’
Onze lieve wetenschap, April 2013| 11

kwartet onderzoekers in het olvg
de APTT niet. Die gaf te veel individuele variatie.
De poster behandelt het effect van het gebruik van
Cofact als antidotum tegen Rivaroxaban. Cofact bevat
factor X; de stollingsfactor die door Rivaroxaban
wordt geremd. Op basis van de eerdere resultaten
hebben we de APTT hierbij buiten beschouwing gelaten.
Naast de PT hebben we het effect op de ETP
(endogene trombin potential) gemeten.”
Jasper Dinkelaar
Hoe kunnen we een nieuw
antistollingsmedicijn remmen?
Naam: Jasper Dinkelaar
Functie: Klinisch chemicus in opleiding
Titel onderzoek: In vitro assessment of the applicability
of Prothrombin Complex Concentrate
as antidote for the direct Factor Xa inhibitor
Rivaroxaban.
OLVG Posterprijs 2012
Waarom dit onderzoek?
“Sinds enige tijd zijn er nieuwe orale coagulantia op
de markt die worden gebruikt in plaats van vitamine
K-antagonisten. Deze middelen werken zo voorspelbaar,
dat regelmatige bloedafname om de stolling te
bepalen niet meer nodig is. Naar ons idee ontbrak
er echter een schakel in het verhaal, namelijk hoe
we het gebruik ervan kunnen meten. Dit kan bijvoorbeeld
belangrijk zijn in geval van een overdosis,
als je iemand verdenkt van therapieontrouw, of
als iemand op de Eerste Hulp binnenkomt en acuut
geopereerd moet worden.
Het onderzoek waarover mijn poster gaat, beschrijft
een tweede stap in een al langer lopend onderzoek.
Eerder hebben we gekeken of we de spiegel van het
middel Rivaroxaban konden bepalen met behulp van
de bestaande tests, onder andere PT (protrombinetijd)
en APTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd).
De PT bleek een redelijke parameter te zijn,
‘Het is altijd spannend of iemand je
niet nét voor is’
Hoe hebben jullie het onderzoek opgezet?
“Er is bloed afgenomen bij negen gezonde vrijwilligers.
In vitro zijn aan de bloedsamples verschillende
doseringen Rivaroxaban toegevoegd, waaraan we
vervolgens verschillende doseringen Cofact hebben
toegevoegd. Deze doseringen komen overeen met
wat in de kliniek gebruikelijk is. Op dezelfde manier
hebben we het effect van verschillende doseringen
Cofact op de ETP gemeten.”
Wat zijn de resultaten?
“Het blijkt dat de PT geen geschikte parameter is
om het stollingseffect van Cofact bij het gebruik
van Rivaroxaban te meten. De PT reageert namelijk
nauwelijks op de toevoeging van Cofact. De EPT
blijkt wel een geschikte parameter te zijn. We zien
dan dat er een hoge dosis Cofact nodig is om de in
vitro bloedstolling op voldoende niveau te krijgen.”
Hebben deze resultaten gevolgen voor de
patiëntenzorg?
“Deze conclusie hebben we kunnen trekken op basis
van onze in vitro bevindingen en met wat we weten
vanuit de literatuur. Om echt beleid te maken, hebben
we klinische informatie nodig. Die kan verkregen
worden uit een trial. Maar omdat het gebruik
van Rivaroxaban over het algemeen geen complicaties
geeft, zal het lastig zijn om het benodigde
aantal patiënten in een studie te includeren. Samenwerking
met andere centra zal dan noodzakelijk
zijn, misschien zelfs internationaal.”
Hebben jullie de resultaten ook elders kunnen
presenteren/publiceren?
“Het ziet ernaar uit dat we deze studie kunnen publiceren
in het gerenommeerde tijdschrift The Journal
of Thrombosis and Haemostasis. Verder ga ik de
resultaten presenteren op het hematologiecongres
van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie en
proberen we om ook op het internationale stollingscongres
(ISTH) een praatje te houden. Er zijn veel
laboratoria bezig met soortgelijke studies. De concurrentie
is dus groot en het is altijd spannend of
iemand je niet nét voor is. Het is daarom extra leuk
dat we dit onderzoek als routinelaboratorium in het
OLVG kunnen doen en dan ook nog internationaal
meedoen.”.’
12 | Onze lieve wetenschap, April 2013

kwartet onderzoekers in het olvg
Eenduidigheid heelt
alle wonden
Namen en functies: Ageeth Bond, verpleegkundige
Cardio-thoracale Chirurgie, Kathy van den
Breul-Schilder en Wieke Hoolsema, verpleegkundigen
Maag-Darm-Leverchirurgie
Titel onderzoek: Eenduidigheid heelt alle
wonden.
OLVG Verpleegkundige scriptieprijs 2012
Waarom dit onderzoek?
“Tijdens onze laatste leerwerkperiode voor de duale
HBO-V opleiding werkten we op de drie verschillende
afdelingen van de unit Chirurgie. Alle drie liepen we
er tegenaan dat de wondzorgrapportage in het verpleegkundig
dossier onvolledig, onsystematisch en
niet eenduidig was. Hierdoor hadden verpleegkundigen
vaak onvoldoende informatie om de gewenste
wondzorg te leveren. De afdelingsleiders waren direct
enthousiast toen we aangaven dit als afstudeeronderwerp
aan te willen pakken. Voor ons onderzoek
hebben we gekeken hoe de informatie rondom wondzorg
–wondaspecten, wondbehandeling en wondgenezing–
binnen de unit Chirurgie van het OLVG het
beste gerapporteerd en opgenomen kan worden in
het Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD).”
Hoe zijn jullie te werk gegaan?
“Het onderzoek bestond uit een literatuur- en een
praktijkgedeelte. In de literatuur hebben we achtergrondinformatie
verzameld over wonden, rapportage
in het algemeen en wondzorgrapportage. Voor de
wetenschappelijk onderbouwing zijn tevens enkele
databases geraadpleegd, zoals Cochrane, PubMed en
CINAHL.
Voor het praktijkgedeelte hebben we een nulmeting
gedaan in dertig verpleegkundige dossiers van de
unit Chirurgie. Daarnaast zijn knelpunten en wensen
in kaart gebracht door middel van twee half gestructureerde
groepsinterviews met diverse verpleegkundigen
van de unit. Om te achterhalen wat essentieel
is in de wondzorgrapportage hebben we expertinterviews
gedaan met een vaatchirurg en een decubitusverpleegkundige.
Tot slot is een verpleegkundige van
de afdeling Chirurgie in het AMC geïnterviewd over
hun manier van rapporteren. Dit in het kader van
best practice onderzoek.”
Wat zijn jullie bevindingen en waar heeft dat toe
geleid?
“Zoals verwacht, bleek uit zowel de nulmeting als de
groepsinterviews dat er nog veel winst te behalen
valt ten aanzien van de wondzorgrapportage. Op ba-
Ageeth Bond en Wieke Hoolsema
sis van de diverse interviews en het literatuuronderzoek
hebben we een wondzorgformulier ontwikkeld
voor open, complexe wonden. We hebben hiervoor
een aantal in de literatuur beschreven wondclassificatiemodellen
gebundeld. Het is een overzichtelijk
en gebruiksvriendelijk formulier geworden. Bij
opname van de patiënt of bij het ontstaan van de
wond, moet de situatie uitgebreid beschreven en
gelokaliseerd worden. Daarna hoeft de verpleegkundige
slechts twee keer per week te registreren –tenzij
de situatie verandert– en bij ontslag.”
Gaat er nu iets veranderen in het OLVG ten aanzien
van de rapportage van wondzorg?
“Het is de bedoeling dat het formulier uiteindelijk
opgenomen wordt in het EVD. Voor nu hebben we
een papieren versie gemaakt, die gebruikt kan worden
voor een pilot op de chirurgische verpleegafdelingen.
Om het gebruik tot een succes te maken,
hebben we een aantal aanbevelingen gedaan. Eén
daarvan is dat de attitude van verpleegkundigen ten
aanzien van het invullen van de wondzorgformulieren
positief veranderd dient te worden. Dit kan door
middel van implementatiestrategieën.”
Komt er nog een vervolgonderzoek?
Vooralsnog niet. Wel lijkt het ons nuttig om opnieuw
een dossiermeting te doen na implementatie van
het wondzorgformulier. Wij zijn van mening dat de
nieuwe manier van werken ten goede komt aan de
kwaliteit en continuïteit van zorg voor alle patiënten
met complexe wonden, en of dat ook zo is kunnen
we dan aantonen.
‘Het is de bedoeling dat het formulier
opgenomen wordt in het EVD’
Onze lieve wetenschap, April 2013| 13

Critically Appraised Topic
CPM bij totale knie
prothese; zin of onzin?
Wat is de toegevoegde waarde van de
Continuous Passive Motion (CPM) bij
patiënten met een totale knieprothese?
Esther Valent, senior verpleegkundige Orthopedie en
Gynaecologie, lid VSC, OLVG
Achtergrond:
Om de kniefunctie na een Totale Knie Arthroplastiek
(TKA) te verbeteren kregen patiënten in het
OLVG tijdens de postoperatieve fase Continuous
Passive Motion (CPM). Voor CPM werd gebruikgemaakt
van een motorschiene. Deze werd drie maal
per dag een uur bij de patiënt in bed geplaatst,
het been werd erop gelegd en de motorschiene
flecteerde en extendeerde de knie in een ingesteld
aantal graden. Het is de bedoeling dat de patiënt
de knie uiteindelijk tot 90° flecteert omdat dit de
hoek is die nodig is om bijvoorbeeld op een stoel
te kunnen zitten en te kunnen fietsen.
Het in bed tillen van de motorschiene is belastend
voor de verpleegkundige. Patiënten geven wisselende
signalen af. Sommigen vinden het een prettige
manier van oefenen, anderen geven aan dat
het oefenen op de motorschiene vervelend of zelfs
pijnlijk is. Reden genoeg om uit te zoeken hoeveel
CPM nu bijdraagt aan de kniefunctie voor patiënten
met een TKA. Dit leverde de volgende PICO op:
P: Patiënt die een totale knie prothese heeft
gekregen
I: Postoperatief gebruik van CPM
C: Geen gebruik van de CPM
O: Betere kniefunctie (flexie en extensie)
14 | Onze lieve wetenschap, April 2013

Zoekstrategie en uitkomst:
In januari 2013 is gezocht naar Systematic Reviews
en/of Meta-Analyses van Randomized Controlled
Trails (RCT’s) in PUBMED. De volgende zoektermen
zijn gebruikt: “continuous passive motion” “total
knee arthroplasty” “Meta-Analysis, Review, English”.
Dit leverde achttien hits op.
Inclusiecriterium artikelen: RCT.
Exclusiecriteria artikelen: meer dan zes uur per dag
CPM, start CPM later dan op de tweede dag na de
operatie en Computer Assisted TKA.
Eén artikel 1 bleek geschikt voor het beantwoorden
van de PICO-vraag. In het Cochrane review zijn twintig
‘randomised controlled trails’ opgenomen waarin
naast de standaard postoperatieve zorg en therapie
onderscheid werd gemaakt in groepen met en zonder
CPM. Uit de twintig onderzoeken zijn er zeven geselecteerd
die vergelijkbaar zijn met de situatie in het
OLVG en voldeden aan de in- en exclusiecriteria. Een
onderzoek uit Singapore was helaas niet beschikbaar
waardoor zes onderzoeken overbleven. De onderzoeksresultaten
staan weergegeven in de tabel.
Conclusie:
Uit de Cochrane review blijkt dat er sterk bewijs
is dat CPM de passieve en actieve flexie verhoogt
(gemiddeld 2-3 graden). De conclusie in deze
review is dan ook dat het effect van CPM op de
‘range of motion (ROM)’ te klein is om het gebruik
te rechtvaardigen.
Het gebruik van CPM heeft geen toegevoegde
waarde na Totale Knie Arthroplastiek.
Niveau van aanbeveling: 1
Commentaar:
Bij alle onderzoeken wordt de flexie bepaald met
een goniometer. Het is algemeen bekend dat het
gebruik van een goniometer meetafwijkingen van
of +/- 5° kent. Ook bestaat er twijfel over de validiteit,
intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
van de goniometer 2 .
Klinische relevantie
Op de afdeling Orthopedie wordt de motorschiene
niet meer standaard gebruikt, maar alleen op indicatie
van orthopeed en fysiotherapeut bij onvoldoende
flexie van de knie na TKA.
Referenties
1 Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD004260.
Continuous passive motion following total knee arthroplasty
in people with arthritis. Harvey LA, et al.
2 Bennet L.A. et al., A Comparison of 2 Continuous Passive
Motion Protocols After Total Knee Arthroplasty – A Controlled
en Randomized Study, The Journal of Arthroplasty
Vol. 20 No. 2 2005.
Auteur
& datum
Bennet,
2005
Chiarello,
1997
Denis,
2006
Harms,
1991
Lenssen,
2003
Nielsen,
1988
Type
studie
Level Patiënt
groep
RCT 1b N=147
osteoarthritis
RCT 1b N=45 Primary
unil
ateral knee
arthroplasty,
degenerative
joint disease
RCT 1b N=81 TKA
osteoarthritis
Interventie Controle Uitkomst
maat
I : CPM 6 hr/
day, 5 days,
start POD0 II:
CPM 6 hr/day,
5 days, start
POD1. standard
care
II:3-5 hr/day,
III: 3-5 hr/day
IV: 10-12 hr/
day, V: 10-12
hr/day CPM
startPOD1-3
standard care
II 35min CPM/
day
III 2hr CPM/day
at POD2
standard care
RCT 2b N=113 CPM 6 hr/day,
Osteo-arthrosis start (POD0),
of rheumatoid
arthritis, TKA
and standard
care.
RCT 1b N=40
Osteo
Arthritis TKA.
RCT 1b N=50 TKA,
arthrosis.
CPM 4 hr/day,
Standard care
CPM 4 hr/day,
till POD 2-12
III:No-CPM
(standard care)
Started POD1
1hr/day
I:No-CPM
(standard care)
Started POD 1-3,
daily.
I No-CPM
(standard care)
Start POD 1
No-CPM (standard
care) start POD1
No-CPM Standard
care Start POD1,
40min/day
II: No-CPM. Started
POD 2.
Knee flexion,
with gonio
meter (°)
ROM (dgrs)
with gonio
meter
ROM flexion
and extension
with gonio
meter
Flexion and
extension with
gonio
meter
ROM with
gonio
meter,
Knee motion
with gonio
meter
Resultaten
POD5 : Active flexion I:69.4°
II:78.7° III:(No-CPM) 64.9°
p=0.008 and p

EPIDEMIOLOGICA
Zo lees en beoordeel je een
systematische review
Heb je wel eens een CAT gemaakt?
Dan heb je vast ook wel eens een
‘systematic review’ gelezen. Maar hoe
weet je of deze goed uitgevoerd en dus
betrouwbaar is? En wat is eigenlijk een
meta-analyse?
Lea Dijksman, onderzoekcoördinator en epidemioloog OLVG
Er zijn verschillende manieren om een review samen
te stellen. De meest eenvoudige is een verhalende
review: een opsomming van verschillende
onderzoeken. Deze reviews lezen vaak het makkelijkst,
maar zijn niet erg betrouwbaar als ‘evidence’.
Het is immers aan de schrijver van het stuk vrij
om artikelen al dan niet te citeren. De mening van
desbetreffende auteur zal dan ook in het artikel
doorschemeren.
Een systematische review daarentegen is volgens
vaste regels opgesteld (zie www.gradeworkinggroup.org/).
Een van de belangrijkste kenmerken van een systematische
review is dat hij reproduceerbaar is. Dit
houdt in dat een andere onderzoeker, met de genoemde
criteria uit het artikel, de search en het wel
of niet includeren van artikelen, op precies dezelfde
artikelen zal komen als de auteur van het stuk.
Lea Dijksman
Nut en verschil
In ‘Onze Lieve Wetenschap’ is vorig jaar al aandacht
besteed aan het nut van een systematische
review en het verschil met een verhalende review.
Ik vat het hier nog even samen.
Een review is een samenvatting van meerdere onderzoeksartikelen.
Een goed uitgevoerde review
bevat alle beschikbare literatuur over een bepaalde
onderwerp in een bepaalde tijdsperiode. Voor
een CAT erg handig: het bespaart je tijd en geeft
een duidelijk overzicht.
Check van Systematische review:
• reproduceerbaarheid
(zoektermen, selectie artikelen)
• heterogeniteit (I2, poolen, corrigeren voor
heterogeniteit)
• publication bias (Funnel plot)
Beoordelen systematische review
Bij het beoordelen van een systematische review
kan je gebruik maken van verschillende methodes,
bijvoorbeeld GRADE of de checklist van de Cochrane
collaboration. In deze checklists komen o.a. de
onderstaande punten aan bod.
• Zoekstrategie: Denk hierbij aan de zoektermen
in pubmed. Zijn alle mogelijke synoniemen
gebruikt?
• Hoe zijn de artikelen beoordeeld? Alle artikelen
die met de search gevonden zijn, moeten worden
beoordeeld op toepasbaarheid en kwaliteit
door twee onafhankelijke beoordelaars.
• Poolen. Is er gepoold in het artikel? Zijn de
gegevens samengevat in een grafiek (en getal)?
Dit kan alleen als er rekening is gehouden met
de heterogeniteit.
• Heterogeniteit. Zijn de geselecteerde studies
vergelijkbaar? Ofwel: kunnen ze gepoold
worden?
Meta-analyse
Er is sprake van een meta-analyse in een systematische
review als de gegevens van de verschillende
onderzoeken zijn samengevat. Je ziet dan in de review
verschillende soorten plotjes: forest plots en
funnel plots. Wat laten deze grafieken nu zien?
Bij een forest plot (zie figuur 1) zie je per plot
een uitkomst. Elk onderzoek dat deze uitkomst
16 | Onze lieve wetenschap, April 2013

eschrijft staat in het plotje als een vierkant met
betrouwbaarheidsinterval (uitsteeksels). Als deze
vierkantjes worden gepoold (samengevat) staat
het ruitje (of wybertje) onderaan het plaatje. Het
midden van het ruitje is het samengevatte effect.
De twee (horizontale) uiterste puntjes zijn het betrouwbaarheidsinterval
voor het effect. Je ziet in
het voorbeeld dat het niet voorbij de 0 gaat en dus
een (significant) effect is. Diëten lijkt meer effect
te geven dan sporten bij deze patiënten.
Let altijd op de I 2 . Dit getal geeft weer hoeveel
heterogeniteit er tussen de verschillende studies
is. Hierbij geldt: hoe hoger het getal, hoe meer
heterogeniteit. En dus hoe slechter je de studies
kan samenvatten. De I 2 in ons voorbeeld is 86%.
Geen homogene data dus! In dit geval zou je de
data niet zondermeer in een wybertje mogen samenvatten.
Denk daarnaast ook aan de mogelijke
klinische heterogeniteit. Geen appels met peren
vergelijken! In ons voorbeeld gooien de onderzoekers
verschillende soorten diëten en verschillende
soorten sporten op een hoop. Zijn deze wel te vergelijken?
Op grond van zowel de klinische als de
statistische heterogeniteit in dit review was het
beter geweest om de data niet te poolen.
Soms staat er ook een funnel-plot in het artikel.
Dit plotje ziet er idealiter uit als een tent (of gelijkbenige
driehoek). Wat geeft dit weer? De verschillende
studies zijn in deze grafiek weergegeven
met grootte van het effect en grootte van de
studie. Bovenin staan de grote studie (met klein
betrouwbaarheidsinterval) en onderin de kleine
studies. Als er geen sprake is van publicatiebias
(en dus dat alle mogelijke uitgevoerde studies zijn
gepubliceerd, inclusief de kleine met geen of een
negatief effect), is het plaatje symmetrisch. Als
dit niet het geval is, zou je uiteindelijke effect
wel eens kleiner kunnen zijn dan het effect dat je
in het forest-plot zag!
Hulp bij het beoordelen van de kwaliteit?
Kijk op cochrane.org/beoordelings formulieren-enandere-downloads
of kijk op mijnleerportaal.olvg.nl
(wetenschap-educatie).
Figuur 1 uit: ‘Exercise for overweight or obesity, Shaw et al. Cochrane review 2009.’
Onze lieve wetenschap, April 2013| 17

Abstract
De rol van micropartikels bij
chronische nierinsufficiëntie
M. Trappenburg, M. van Schifgaarde, F. Frerichs, H. Spronk, H.ten Cate, C. de Fijter, W.Terpstra, A.Leyte
Marijke Trappenburg, AIOS Interne Geneeskunde
dialyse(HD)-patiënten. Er was een controlegroep
van 10 gezonde vrijwilligers. Bij de HD-patiënten
werd gekeken voor en na de dialyse. Mate en aard
van endotheelactivatie werd bepaald door middel
van de von-Willebrandfactor en het propeptide hiervan.
Micropartikels bepaalden we middels een flowcytometer
en er werd trombinegeneratie gemeten
van deze micropartikels.
Marijke
Trappenburg
Achtergrond
Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak
voor de toename in morbiditeit en mortaliteit bij
patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Wij
vroegen ons af of endotheelactivatie en micropartikels
een rol hebben in de verhoogde stollingsneiging
van deze patiënten. Micropartikels zijn kleine
blaasjes (

Abstract
Dotteren bij patiënten met
atriumfibrilleren: het bloedingsrisico
kan aanmerkelijk lager
W.J.M Dewilde, T. Oirbans, F.W. A Verheugt, J.C Kelder, B.J.G. L De Smet, J.P Herrman, T. Adriaenssens,
M. Vrolix, A.A.C. M Heestermans, M.M Vis, J.G.P Tijsen, A.W van ‘t Hof, J.M ten Berg
Freek W.A. Verheugt, cardioloog OLVG
Achtergrond
Patiënten met atriumfibrilleren of een mechanische
hartklep worden vaak langdurig behandeld
met orale anticoagulantia. Tussen de 20-30% van
deze patiënten hebben daarnaast ook een ischemische
hartziekte waarvoor een dotterbehandeling
met stent geïndiceerd is. Om trombose in de stent
te voorkomen krijgen deze patiënten dubbele therapie
met aspirine en clopidogrel. Deze combinatie
van anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers
leidt vaak tot belangrijke bloedingen.
In dit onderzoek hebben we de gebruikelijke antistolling
(vitamine K-antagonist, clopidogrel en aspirine)
vergeleken met een nieuwe strategie waarbij
aspirine wordt weggelaten.
Methode
Na hun dotterbehandeling hebben we onmiddellijk
576 patiënten met een goede indicatie voor vitamine
K-antagonisten gerandomiseerd naar triple
therapie (vitamine K-antagonist, clopidogrel en
aspirine) of duale therapie (de aspirine weggelaten)
en een jaar gevolgd. Het belangrijkste eindpunt
was het optreden van bloedingen.
Resultaten
Het bloedingsrisico op een jaar hebben we teruggebracht
van 45% naar 20% (p < 0.001).
Vooral gastro-intestinale bloedingscomplicaties
werden voorkomen. Deze gunstige uitkomsten werden
bereikt zonder een toename van ischemische
complicaties zoals een beroerte, hartinfarct of
stenttrombose.
Discussie
Deze eerste gerandomiseerde trial op dit gebied
laat duidelijk zien dat het weglaten van aspirine
bij triple therapie het bloedingsrisico zeer aanzienlijk
reduceert, zonder een toename van gevreesde
ischemische complicaties bij deze hoogrisico
patiëntengroep.
Dat het bloedingsrisico zou worden teruggebracht
was niet onverwacht, maar zeker niet met
zo’n groot percentage. Het onderzoek is te klein
om met zekerheid de ischemische risico’s uit te
sluiten. Hiervoor is een onderzoek met meer dan
10.000 patiënten nodig.
Conclusie
Het weglaten van aspirine bij triple therapie na
dotteren bij atriumfibrilleren leidt tot een grote reductie
van het bloedingsrisico. Dit is een aantrekkelijke
en eenvoudige oplossing voor het probleem
van bloedingen bij deze hoogrisicopatiëntengroep.
Meer onderzoek is nodig om de richtlijnen op dit
punt definitief te wijzigen.
W.J.M Dewilde et al. Use of clopidogrel with or without
aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and
undergoing percutaneous coronary intervention: an openlabel,
randomised, controlled trial. The Lancet, 2013.
Freek Verheugt
Onze lieve wetenschap, April 2013| 19

Abstract
Tobramycine in bloed en urine bij
toediening SDD?
H.M. Oudemans-van Straaten 1 , H. Endeman 1 , R.J. Bosman 1, M.E. Attema-de Jonge 2 , M.L. van
Ogtrop 3 , D.F. Zandstra 1 , E.J.F. Franssen 2
1 Afdeling Intensive Care, 2 Apotheek, 3 Klinische microbiologie, OLVG
Heleen Oudemans-van Straaten, intensivist
myxine-E en amphotericine-B. Tobramycine werd
in bloed en urine gemeten, bij 71 patiënten 24
uur na opname en vervolgens dagelijks gedurende
zeven dagen, en bij 34 patiënten alleen in de eerste
24 uur na opname.
Heleen Oudemansvan
Straaten
Inleiding
Intensive Care-patiënten hebben een verhoogde
gevoeligheid voor infecties. Een deel van deze infecties
wordt veroorzaakt door bacteriën die eerst
de mondkeelholte en het maagdarmkanaal van de
patiënt koloniseren. IC-patiënten krijgen daarom
selectieve darmdecontaminatie (SDD), locale antibiotica
die normaal niet in het bloed worden
opgenomen.Tobramycine is één van de componenten
van SDD. Bij ernstige ziekte kan echter
de barrièrefunctie van de darm door shock of infecties
verminderen. Doel van deze studie was om
te meten hoe vaak en in welke mate er lekkage is
van tobramycine vanuit de darm in het bloed, of
er uitscheiding is van tobramycine in de urine, en
of er een relatie is tussen de lekkage van tobramycine
en de ernst van de functiestoornis van de
bloedcirculatie, de nieren en andere organen.
Methode
Voor deze prospectieve cohortstudie kregen ernstig
zieke IC-patiënten vier keer per dag volgens
protocol SDD, bestaande uit tobramycine, poly-
Resultaten
Bij 83 patiënten werd tobramycine-lekkage vastgesteld.
Bij 99% van de patiënten werd er tenminste
op één van de dagen tobramycine in de
urine aangetoond (>0.5 mg/L), bij 49% was de
concentratie ≥1 mg/L. De hoogste tobramycineconcentratie
in het bloed was significant geassocieerd
met de dosering van vasopressoren,
met nier- en leverfunctiestoornissen, en met de
concentratie van C-reactive protein. Logistische
regressieanalyse toonde aan dat een hoge dopaminedosering
en een lage urineproductie op de
dag van opname significante voorspellers van tobramycinelekkage
waren. Wij konden geen schade
van tobramycine aan de nier aantonen.
Conclusie
De meerderheid van de acuut zieke IC-patiënten
die tobramycine in het maagdarmkanaal krijgen
in het kader van SDD heeft sporen van tobramycine
in het bloed. Dit zijn vooral de patiënten met
ernstige shock, ernstige ontsteking en daaropvolgende
nierfunctiestoornis. Dit suggereert dat een
combinatie van verlies van darmbarrière en verminderde
uitscheiding door de nier een rol spelen.
Een onverwachte bevinding van deze studie is dat
de helft van de patiënten in de urine een tobramycineconcentratie
heeft die hoger is dan de therapeutische
dalspiegel, waarmee urineweginfecties
kunnen worden voorkomen.
H.M. Oudemans et al. Presence of tobramycin in blood and
urine during selective decontamination of the digestive tract
in critically ill patients, a prospective cohort study, Critical
Care. 2011;15(5
20 | Onze lieve wetenschap, April 2013

Abstract
Gasbellen tijdens hysteroscopische
chirurgie bij gebruik van mono- of
bipolaire diathermie
B. A. Dyrbye, L. E. Overdijk, P.J. van Kesteren, P. de Haan, R. K. Riezebos, E. A. Bakkum,
B. M. Rademaker OLVG
Bart Rademaker, anesthesioloog en hoofdonderzoeker OLVG
Achtergrond
Bij hysteroscopische myoom-enucleatie en endometriumresectie
wordt zowel mono- als bipolaire
diathermie gebruikt. In het algemeen is het een
veilige techniek, maar recent onderzoek heeft aangetoond
dat er problemen kunnen ontstaan, wanneer
er tijdens de ingreep veel spoelvloeistof via
de baarmoeder het lichaam in komt (intravasatie).
Saturatie- en bloeddrukdaling, ritmestoornissen,
ECG-veranderingen en ventilatieverslechtering
zijn alle beschreven, soms met ernstige gevolgen.
Aanvankelijk werd verondersteld dat de vloeistofintravasatie
alleen de reden was voor deze veranderingen,
maar door eigen observaties met behulp
van slokdarmechocardiografie zijn we erachter gekomen
dat gasembolieën een belangrijke rol spelen.
Deze gasembolieën ontstaan tijdens het branden
met het mono- of bipolaire diathermisch mes.
Met dit onderzoek hebben we onderzocht of er een
verschil is bij gebruik van mono- en bipolaire diathermie
in de mate waarin gasembolieën worden
gezien. Tevens is er gekeken of er een relatie is
met de hoeveelheid intravasatie.
Methode
We hebben vijftig patiënten die een hysteroscopische
myoomresectie of een ablatie van het endometrium
ondergingen geïncludeerd en gerandomiseerd
voor gebruik van mono- of bipolaire
diathermie. Met slokdarmechocardiografie werd
de mate van gasembolisatie bepaald op een vijfpuntsschaal
(gradering van 0 tot IV) door een voor
de groepen geblindeerde beoordelaar. De intravasatie
werd gemeten.
Resultaten
Er waren veneuse gasembolieën zichtbaar in alle
patiënten op één na. De hoogste incidentie van
graad IV-embolieën deed zich voor wanneer bipolaire
diathermie werd gebruikt (42% versus 13%;
P = .031). Bij twee patiënten zagen we embolieën
in de arteriële circulatie (paradoxale embolieën).
Wanneer de intravasatie boven de liter kwam, werden
er vaker graad IV-embolieën gezien (P =.0.49)
Discussie en conclusie
Tijdens hysteroscopische chirurgie waren gasembolieën
te zien bij gebruik van zowel mono- als
bipolaire diathermie. Bij intravasatie van een liter
of meer stijgt de incidentie en de ernst van
de gasembolieën. Hoewel het gebruikelijk is om
intravasatie tot wel tweeënhalve liter te accepteren,
kan men daar met deze nieuwe gegevens
vraagtekens bij zetten.
B.A.Dyrbye et al. Gas embolism during hysteroscopic surgery
using bipolar or monopolar diathermia: a randomized controlled
trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
2012;207:271.e1-6.
Bart Rademaker
Onze lieve wetenschap, April 2013| 21

Wegwijs met Bert
Pijlsnel alle Elsevier-media
doorzoeken: Clinical Key
Bert Berenschot, informatiespecialist Medische bibliotheek
Sinds eind vorig jaar beschikt de bibliotheek van
het OLVG over toegang tot Clinical Key. Wat zijn
de voordelen van deze nieuwe zoekmachine? En
wanneer kan je beter gebruik maken van PubMed?
Bert Berenschot
Het nut van Clinical Key is meervoudig. Eerst
de grote getallen: Clinical Key biedt online
toegang tot zo’n 500 tijdschriften van Elsevier
en ruim 1.000 geneeskundige boeken. Daarnaast
zijn de 3,7 miljoen afbeeldingen uit de boeken
apart geïndexeerd zodat je gemakkelijk foto’s,
tekeningen of tabellen kunt vinden over een bepaald
onderwerp. Deze kun je zo aan een powerpoint
toevoegen vanuit dit programma. Verder is
er toegang tot ruim 12.000 video’s met bijvoorbeeld
(operatie)technieken en echo’s, en 4.600
richtlijnen van diverse organisaties.
Daarnaast wil Clinical Evidence een praktisch hulpmiddel
zijn om snel iets op te zoeken in de spreekkamer,
iets waarvoor Up-to-Date tot nu toe vooral
een handig hulpmiddel is gebleken. Een belangrijke
feature in dit opzicht is First Consult.
Als voorbeeld typte ik lyme in. Tijdens het typen
verschijnen al opties, maar als je op search klikt
kom je in het volgende scherm, zie afb. 1.
Het menu in de linkerbalk biedt de mogelijkheid extra
zoekcriteria toe te voegen zoals Content Type
(alleen boeken, relevante tijdschriftartikelen, First
Consult, Guidelines etc.), Studietype (meta-analyse,
RCT etc.) en tijdvak. Hou in de gaten dat het
hier - behalve wat betreft Medline - gaat om Elsevier-bronnen.
Dat zijn er veel en dat is handig als
je je snel wilt inlezen in een onderwerp, maar het is
niet voldoende voor het schrijven van een artikel,
het maken van een CAT, of een systematic review.
Dan is een degelijke opgezette search in PubMed
nodig. Voor hulp kun je contact opnemen met de
informatiespecialisten van de Medische Bibliotheek
OLVG.
Bibliotheek@olvg.nl 3805
22 | Onze lieve wetenschap, April 2013

Statistieken
OLVG Publicaties
Lea Dijksman, onderzoekscoördinator OLVG
45
40
35
Het aantal publicaties van één of meer OLVG-medewerkers
van 2010 tot en met 2012, opgesplitst naar afdeling
aantal 2010 aantal 2011 aantal 2012
30
25
20
15
10
5
0
Algemene Chirurgie
Hartcentrum OLVG
Dermatologie
Gynaecologie/Verloskunde
Interne Geneeskunde
Keel-Neus-Oorziekten
Kindergeneeskunde
Longgeneeskunde
Maag-Darm-Leverziekten
Neurologie
Oogheelkunde
Orthopedie
Plastische Chirurgie
Psychiatrie en Medische Psychologie
Urologie
Anesthesiologie & Operatiekamers
Apotheek
HKCL
Intensieve Geneeskunde
Medische Microbiologie
Pathologie
Radiologie
Reumatologie
Spoedeisende Hulp
Huisartsen
TH
Scan deze QR-code voor
een overzicht van alle
publicaties van het OLVG.
colofon
Onze Lieve Wetenschap (speciale editie van het
OLVG Magazine) is een onafhankelijk, wetenschappelijke
uitgave van Teaching Hospital van het
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Met deze uitgave wil
het OLVG wetenschappelijk onderzoek stimuleren
en praktisch ondersteunen. De uitgave verschijnt
twee keer per jaar en wordt in de eigen organisatie
en onder Santeon- en STZ-ziekenhuizen in
Nederland verspreid.
Redactie
Dr. L.C. Baak, maag- darm- leverarts; drs. A. Berenschot,
medewerker bibliotheek; dr. P.S. van Dam,
internist, voorzitter CWOO; drs. L.M. Dijksman,
onderzoekscoördinator; drs. M.G. van Pampus,
gynaecoloog; drs. S. Rijkenberg, klinisch epidemioloog
ICU en Bureau Wetenschap; dr. M. van
Schilfgaarde, onderzoeker HKCL; dr. V.A.B. Scholtes,
onderzoekscoördinator orthopedie,
dr. M.F. Schutte, directeur Teaching Hospital;
drs. W. Stilma, ICU verpleegkundige, R. Zeijpveld,
communicatiemedewerker.
Redactie- en administratieadres
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
Wetenschapsblad
t.a.v. L.M. Dijksman
Postbus 95500
1090 HM Amsterdam
Telefoon: (020) 599 40 17
Fax: (020) 599 28 82
E-mail: wetenschap@olvg.nl
Hoofdredactie: Saskia Rijkenberg/Lea Dijksman
Bladcoördinator: Saskia Rijkenberg
Eindredactie: Ronald Zeijpveld/Ineke Overtoom
Interviews: Judith Vocking, www. pieroppapier.nl
Cartoon: Jaap Stiemer, www.jaapstiemer.nl
Vormgeving: Grafisch servicebureau Ruparo,
www.ruparo.nl
Foto’s en illustraties: Sascha van Holt en
Joep Maeijer, Audiovisuele Zaken OLVG
Druk: Grafisch servicebureau: Ruparo,
www.ruparo.nl
Oplage: 750 stuks
Oproep
Wilt u ook onderzoeksresultaten publiceren?
Heeft u een interessant artikel dat u wilt delen?
Of wilt u reageren op het magazine?
Neem dan contact op met onze redactie.
wetenschap@olvg.nl
Jaargang 6 nummer 1, april 2013
Onze lieve wetenschap, April 2013| 23

korte berichten
Cursus Evidence Based
Medicine in het OLVG
Hoe stel ik een klinische vraag op als PICO?
En hoe vind ik het best beschikbare bewijs
om een klinische vraag te beantwoorden? Op
maandag 23 september en dinsdag 24 september
2013 organiseert Teaching Hospital
weer de tweedaagse cursus Evidence Based
Medicine in de klinische praktijk. De cursus
is bestemd voor specialisten, artsen in opleiding
en verpleegkundigen met affiniteit voor
wetenschappelijk onderzoek. Meer weten? Ga
naar de cursuscatalogus op: mijnleerportaal.
olvg.nl
Abstracts
gezocht!
Onze Lieve Wetenschap
is op zoek naar abstracts.
Heb jij onlangs
een onderzoek gepubliceerd
en wil je hierover
een Nederlandse samenvatting
schrijven? Dan
is dit je kans om in Onze
Lieve Wetenschap te
staan! Meer weten?
wetenschap@olvg.nl
Beeld: 24_korte berichten: platform wetenschap
(laatste persoon rechts mag eraf geknipt
worden)
CAT-walk 2012
OLVG CAT-walk!
Platform Wetenschap OLVG
Wetenschap is één van de speerpunten
van het OLVG. Daarom hebben de
Commissie Wetenschappelijk Onderzoek
OLVG en Bureau Wetenschap eind
november de eerste stap gezet voor
het oprichten van ‘het OLVG Platform
Wetenschap’. Doel van dit platform
is het stimuleren en coördineren van
wetenschappelijke activiteiten in de
units en in het OLVG. Inmiddels is er
binnen iedere unit een staflid gevonden
dat bereid is om te fungeren als
contactpersoon en aanspreekpunt voor
wetenschap. Het Platform Wetenschap
zal twee keer per jaar bijeenkomen.
Meer informatie? L.M.Dijksman@
olvg.nl of mijnleerportaal.olvg.nl
(wetenschap)
Op 12 juni vindt de CAT-walk 2013 plaats van
13.30-18.00 in hotel Arena! Tijdens deze middag
worden de tien beste Critically Appraised
Topics gepresenteerd aan het publiek. Een deskundige
jury beoordeelt tijdens de CAT-walk
de voordrachten op presentatie, originaliteit
en correcte toepassing van EBM. Degene met
de beste voordracht sleept de hoofdprijs in de
wacht. Informatie over dit evenement is te vinden
op het intranet en op mijnleerportaal.olvg.
nl (wetenschap). Meer weten?
teachinghospital@olvg.nl
24 | Onze lieve wetenschap, April 2013