- Page 1: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 5 and 6: Dit proefschrift is goedgekeurd doo
- Page 7 and 8: Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 - Inleidi
- Page 10 and 11: 1Hoofdstuk 1 Inleiding
- Page 12 and 13: 3 Aandacht verschuift richting vera
- Page 14 and 15: in een zorgproces dat juist als doe
- Page 16 and 17: In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
- Page 18: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 21 and 22: 1 INLEIDING Volgend op het besluit
- Page 23 and 24: Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
- Page 25 and 26: 1 baar in het tweejaarlijkse Medewe
- Page 27 and 28: - de invoering van Systematische In
- Page 29 and 30: etreffende afdelingen is gegaan om
- Page 31 and 32: leerd. Op basis daarvan wordt een u
- Page 34 and 35: 3Hoofdstuk 3 Achtergrond van het th
- Page 36 and 37: To Err Is Human - startschot voor w
- Page 38 and 39: 1984 groeit het aantal van 14 naar
- Page 40 and 41: Systeemdenken was nieuw voor de zor
- Page 42 and 43: sigaret staat te roken, wordt hij o
- Page 44 and 45: werken. Oftewel: wie weet het beter
- Page 46 and 47: de aanbevelingen was het invoeren v
- Page 48 and 49: Study en de daaropvolgende Adverse
- Page 50 and 51: De NTA 8009 was tevens bedoeld als
- Page 52 and 53:
In 2008 is het project “VMS Zorg
- Page 54 and 55:
In het volgende twee hoofdstukken w
- Page 56 and 57:
16 | Act on Patient Safety in the D
- Page 58:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 61 and 62:
1 INTRODUCTIE Inleiding In dit hoof
- Page 63 and 64:
1 2 3 4 Definitie “patiëntveilig
- Page 65 and 66:
patiënt of zijn status te zien. Di
- Page 67 and 68:
het nog beter geweest als ook de sy
- Page 69 and 70:
gevolg relatie is vaak niet duideli
- Page 71 and 72:
10 krijgen vanwege de wijze waarop
- Page 73 and 74:
3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
- Page 75 and 76:
13 14 that bad people cause bad err
- Page 77 and 78:
art” onderzoeksmethode naar vermi
- Page 79 and 80:
24 die de ziekte van Creutzfeld Jac
- Page 81 and 82:
aanrichten aan patiënten en de org
- Page 83 and 84:
32 leiden), de brandveiligheid, de
- Page 85 and 86:
ehoefte aan efficiencywinst, maar k
- Page 87 and 88:
Functie Ja Nee Medisch specialist 8
- Page 89 and 90:
38 ziekenhuis/de arts/de verpleegku
- Page 91 and 92:
opleider verstoten wordt. Alleen de
- Page 93 and 94:
43 de talloze oorzaken waarom een p
- Page 95 and 96:
- enorme variëteit; - variëteit v
- Page 97 and 98:
en tegelijkertijd wordt de druk opg
- Page 99 and 100:
Noten bij hoofdstuk 4 1 | Kohn LT,
- Page 101 and 102:
38 | Blendon RJ, DesRoches CM, Brod
- Page 104 and 105:
5Hoofdstuk 5 Leiding geven in profe
- Page 106 and 107:
namiek maken dat aansturing een onb
- Page 108 and 109:
2 LEIDING GEVEN AAN PROFESSIONALS I
- Page 110 and 111:
wordt, wordt kennisoverdracht tusse
- Page 112 and 113:
… maakt aansturing noodzakelijk Z
- Page 114 and 115:
kan zijn is het non-interventie pri
- Page 116 and 117:
de zorgverleners zullen de zorgverl
- Page 118 and 119:
het minimaal aantal verrichtingen d
- Page 120 and 121:
de gedachteontwikkeling van de arts
- Page 122 and 123:
terwijl een chronisch zieke patiën
- Page 124 and 125:
4 OMGAAN MET DE ONGESTRUCTUREERDE P
- Page 126 and 127:
Standaardisatie kan onmiskenbaar vo
- Page 128 and 129:
daarmee de toetssteen voor het hand
- Page 130 and 131:
professionals: “De verantwoordeli
- Page 132 and 133:
eigen afdeling besproken werden in
- Page 134 and 135:
etrokken zijn, waarbij de leidingge
- Page 136 and 137:
Openheid Het procesontwerp moet tra
- Page 138 and 139:
hetzelfde als besluitvorming door c
- Page 140 and 141:
professionals juist onveiligheid ve
- Page 142 and 143:
Noten bij hoofdstuk 5 1 | Drucker P
- Page 144:
39 | Inspectie voor de Gezondheidsz
- Page 147 and 148:
1 INLEIDING Toelichting hoofdstuk I
- Page 149 and 150:
melden, is dit moeilijk af te dwing
- Page 151 and 152:
tijdens de overdracht of andere bes
- Page 153 and 154:
3 4 Ook van bijna-incidenten zou ge
- Page 155 and 156:
gemeld worden Is er sprake van een
- Page 157 and 158:
7 8 9, 10, 11, 12 13 14 kelijkheid
- Page 159 and 160:
incident Of zijn de deurbewegingen
- Page 161 and 162:
den, omdat de MIP een anonieme meld
- Page 163 and 164:
lingen) en werd altijd voorgelegd a
- Page 165 and 166:
Actief beleid voor toename aantal m
- Page 167 and 168:
incidenten (vallen, medicatie, over
- Page 169 and 170:
21 Hierbij waren twee luchtverkeers
- Page 171 and 172:
Sturen op proces Er kon niet via dw
- Page 173 and 174:
22 algemeen ‘redelijk’ tot ‘d
- Page 175 and 176:
de meldingen op deze twee manieren
- Page 177 and 178:
programma voor nieuwe medewerkers.
- Page 179 and 180:
Medewerking werd met zachte hand af
- Page 181 and 182:
inhoudelijke discussie tussen het v
- Page 183 and 184:
Belemmerende factoren Ook van bijna
- Page 185 and 186:
verklaring geven voor de doorwerkin
- Page 187 and 188:
afwegingen te maken. Tevens ontston
- Page 189 and 190:
intern meldingssysteem had om veili
- Page 191 and 192:
van de MIP. Dat was belangrijk om h
- Page 193 and 194:
ereiken. De aanpassingen vonden in
- Page 195 and 196:
21 | Vesseur J, Wal G van der. Insp
- Page 198 and 199:
7Hoofdstuk 7 Systematische Incident
- Page 200 and 201:
is een overkoepelende term voor inc
- Page 202 and 203:
De oorzaak meent men al te kennen H
- Page 204 and 205:
Conclusies zijn vaak weerlegbaar De
- Page 206 and 207:
nen met verbeteren Waar haalt hij d
- Page 208 and 209:
staan of bijvoorbeeld een eigen pol
- Page 210 and 211:
een pomp. Er was geen sprake van ro
- Page 212 and 213:
SIRE werd ingebed in de werkwijze v
- Page 214 and 215:
Selectie van incidenten om met SIRE
- Page 216 and 217:
ken. Vaak leidde dit ertoe dat de S
- Page 218 and 219:
jaar zou worden geëvalueerd. Dan z
- Page 220 and 221:
SIRE werd ook ingezet bij minder er
- Page 222 and 223:
impact van SIRE zou op drie maniere
- Page 224 and 225:
0,0% 25,0% 55,0% Helemaal mee eens
- Page 226 and 227:
Voorbeelden van geïmplementeerde a
- Page 228 and 229:
Kennis werd continu onderhouden Het
- Page 230 and 231:
5 BESCHOUWING OP DE INTERVENTIE In
- Page 232 and 233:
Belemmerende factoren Professionals
- Page 234 and 235:
De interventie was aansprekend Deel
- Page 236 and 237:
maken. Tevens ontstond zo in de ove
- Page 238 and 239:
Lichte druk vanuit centraal Elk dee
- Page 240 and 241:
hun voorgangers terzijde te schuive
- Page 242:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 245 and 246:
1 INLEIDING Toelichting hoofdstuk I
- Page 247 and 248:
per definitie een incident voorgeda
- Page 249 and 250:
5 6 7 8 zorg. Een chirurg, bijvoorb
- Page 251 and 252:
de Centrale Sterilisatieafdeling z
- Page 253 and 254:
ontstaan dat door het SAFER team vo
- Page 255 and 256:
op die manier kan het team met behu
- Page 257 and 258:
informatie over de Kerncommissie Pa
- Page 259 and 260:
- Stap 1: Keuze proces en afbakenin
- Page 261 and 262:
SAFER begeleider bracht kennis over
- Page 263 and 264:
dan toe ongebruikte manier om naar
- Page 265 and 266:
zorgprocessen binnen hun divisie ee
- Page 267 and 268:
een ongewenste uitkomst. De coördi
- Page 269 and 270:
zijn om SAFER’s uit te voeren. Va
- Page 271 and 272:
het de leden vrij om deel te nemen
- Page 273 and 274:
Inhoudelijke uitkomst SAFER was sub
- Page 275 and 276:
nagement) ten opzichte van elkaar h
- Page 277 and 278:
Belemmerende factoren Causale relat
- Page 279 and 280:
Deze deeltrajecten kennen een aanta
- Page 281 and 282:
Geen inhoudelijke keuze vooraf Deel
- Page 283 and 284:
Een gevolg hiervan was wel dat de b
- Page 285 and 286:
Ondersteuning vanuit centraal Alle
- Page 287 and 288:
tisch om te gaan met onzekerheden z
- Page 289 and 290:
achteraf enthousiast over de method
- Page 292 and 293:
9Hoofdstuk 9 de drie casus vergelek
- Page 294 and 295:
- beperkte zichtbaarheid; - de omva
- Page 296 and 297:
Elke casus bestond uit een aantal o
- Page 298 and 299:
In het empirisch deel van dit onder
- Page 300 and 301:
Veiligheid MIP SIRE SAFER Veilighei
- Page 302 and 303:
Vaart MIP SIRE SAFER De wijze waaro
- Page 304 and 305:
Inhoud MIP SIRE SAFER De gevarieerd
- Page 306 and 307:
MIP SIRE SAFER De wijze waarop de k
- Page 308 and 309:
probleem raakte de kern van het pro
- Page 310 and 311:
Openheid De doelstelling van de Raa
- Page 312 and 313:
Inbreng van professionals organiser
- Page 314 and 315:
Het organiseren van openheid bleek
- Page 316 and 317:
- De deelnemende medewerkers werden
- Page 318 and 319:
voor de divisiemanagers om ze te im
- Page 320 and 321:
nals betrokken te krijgen en houden
- Page 322 and 323:
Inhoud Een risico van teveel vaart
- Page 324 and 325:
dige die de verkeerde medicatie hee
- Page 326 and 327:
In alle drie de casus was de interv
- Page 328 and 329:
gedaan werden om de patiëntveiligh
- Page 330 and 331:
Het organiseren en bewaken van een
- Page 332 and 333:
- de variëteit van de problematiek
- Page 334 and 335:
strategie risico remedie Openheid O
- Page 336 and 337:
ongestructureerde problemen ervoor
- Page 338 and 339:
gezagsdrager) wel degelijk directie
- Page 340 and 341:
zou kunnen zijn. Een kritische leze
- Page 342 and 343:
• Vanuit het literatuuronderzoek
- Page 344:
Noten bij hoofdstuk 9 1 | Swanborn
- Page 347 and 348:
Appendix A Kwaliteitsbeleid en pati
- Page 349 and 350:
Utrecht met deze werkwijze. Dit was
- Page 351 and 352:
De commissie stelt daarom voor om n
- Page 353 and 354:
Bijwerking: schade die ontstaan is
- Page 355 and 356:
ook van groot belang om, naast het
- Page 357 and 358:
Haar taken zijn: 1 Epidemiologisch:
- Page 359 and 360:
5 Literatuur - Schellekens W, Blijh
- Page 361 and 362:
Referenties in alfabetische volgord
- Page 363 and 364:
- Chapman P, Underwood G. Forgettin
- Page 365 and 366:
- Institute of Medicine. Crossing t
- Page 367 and 368:
- Perrow, C. Normal Accidents. New
- Page 369 and 370:
- VVAA. Arts en Auto. September 200
- Page 371 and 372:
Samenvatting De aanleiding - patië
- Page 373 and 374:
(bv een medicus maakt maar zeer zel
- Page 375 and 376:
manager enz.). Goede processturing
- Page 377 and 378:
De problematiek werd steeds minder
- Page 379 and 380:
De beschouwing - praktijk sloot aan
- Page 381 and 382:
summary in english Patient safety -
- Page 383 and 384:
such as financial deficits, obtaini
- Page 385 and 386:
- These professionals have characte
- Page 387 and 388:
Safety issues became more visible a
- Page 389 and 390:
- Ratio: the outcome must be ration
- Page 391 and 392:
- Gedurende mijn promotietraject he
- Page 393 and 394:
Curriculum Vitae Ian Leistikow is o
- Page 395 and 396:
- Leistikow IP, Vught AJ van, Blijh
- Page 398:
Patiëntveiligheid, de rol van de b