Inschrijvingsformulier
Inschrijvingsformulier
Inschrijvingsformulier
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ERFGOEDPRIJS 2013<br />
<strong>Inschrijvingsformulier</strong> voor de erfgoedprijs<br />
Dit inschrijvingsformulier moet uiterlijk op 15 oktober 2013 ingediend worden bij de<br />
bibliotheek ter attentie van het College van Burgemeester en Schepenen.<br />
Basisgegevens<br />
Het initiatief wordt ingediend door:<br />
Naam:……………………………………………………………………………………………<br />
Rechtsvorm (vzw, feitelijke vereniging, bedrijf…)……………………………………………..<br />
Gebruikelijke activiteit van de vereniging, bedrijf:…………………………………………......<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Adres:……………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Telefoon:………………. Fax:……………………… e-mail:…………………………….<br />
De inzending betreft:<br />
een studie<br />
een project<br />
hierna ‘het initiatief’ genoemd.<br />
Titel/naam van het initiatief:<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
Een initiatief van:<br />
Naam:……………………………………………………………………………………………<br />
Rechtsvorm (vzw, feitelijke vereniging, bedrijf…)……………………………………………..<br />
Gebruikelijke activiteit van de vereniging, bedrijf:…………………………………………......<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Adres:……………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Telefoon:………………. Fax:……………………… e-mail:…………………………….<br />
Omschrijving van het initiatief<br />
1. Korte beschrijving van het project of studie<br />
Geef hieronder een beschrijving van het initiatief: onderwerp, inhoud, doelstelling, maatschappelijk belang.<br />
…………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Het betrokken erfgoed<br />
Enkel in te vullen indien het onderwerp van het initiatief een concreet erfgoedobject is<br />
Naam van het object:………………………………………………………………………..<br />
Adres of ligging:…………………………………………………………………………….<br />
Indien dit object eigendom is van een persoon, organisatie of instelling:<br />
Naam van de eigenaar:………………………………………………………………………<br />
Adres van de eigenaar:………………………………………………………………………<br />
Voor projecten die betrekking hebben op een eigendom dienst een schriftelijke toestemming van de eigenaar<br />
als bijlage te worden toegevoegd.<br />
3. Volledige en gedetailleerde beschrijving van het project of studie<br />
De uitvoerige beschrijving bevat alle relevante informatie over het initiatief (zie criteria art.4 en 5).<br />
Opgelet: het betreft een realisatie van de laatste drie jaar.<br />
Datum:<br />
Naam en handtekening:
Change language