aanvraagformulier kwijtschelding - Gemeente Smallingerland
aanvraagformulier kwijtschelding - Gemeente Smallingerland
aanvraagformulier kwijtschelding - Gemeente Smallingerland
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Zaaknr.<br />
:<br />
……………..<br />
Subjectnr.<br />
: ……………..<br />
Inleverdatum:<br />
AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING<br />
Naam aanvrager<br />
:<br />
………………………………………………………………………….<br />
ALGEMEEN<br />
Adres<br />
Postcode / Woonplaats<br />
BSN<br />
Telefoonnummer<br />
:<br />
:<br />
:<br />
:<br />
………………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………….<br />
………………….…..…… Geboortedatum: …..……………………<br />
………………………………………………………………………….<br />
1 Bent u: (kruis aan wat van toepassing is)<br />
alleenwonend één-oudergezin gehuwd samenwonend<br />
onder 65 jaar boven 65 jaar<br />
1a<br />
Vul de gegevens in van alle personen die op uw huidige adres staan ingeschreven:<br />
Naam en voorletters Geboorte-datum M V Partner, kind,<br />
enz.<br />
Inkomen<br />
Ja Nee<br />
Zo ja, soort<br />
inkomen vermelden<br />
1<br />
……………………..…<br />
…………………<br />
……<br />
…....<br />
………………<br />
………………………<br />
2<br />
…………………..……<br />
…………………<br />
……<br />
…....<br />
………………<br />
………………………<br />
3<br />
…………………..……<br />
…………………<br />
……<br />
……<br />
………………<br />
………………………<br />
4<br />
…………………..……<br />
…………………<br />
……<br />
…...<br />
………………<br />
………………………<br />
5<br />
…………………..……<br />
…………………<br />
……<br />
……<br />
………………<br />
………………………<br />
2 Voor welke aanslag(en) vraagt u <strong>kwijtschelding</strong>?<br />
Dagtekening aanslag Aanslagnummer Jaar Bedrag<br />
…………..……………………<br />
………………………………..<br />
20 …………..…<br />
€ …………..….<br />
………………………..………<br />
………………………………..<br />
20 …………..…<br />
€ …………..….<br />
………………………..………<br />
………………………………..<br />
20 …………..…<br />
€ …………..….<br />
………………………..………<br />
………………………………..<br />
20 …………..…<br />
€ …………..….<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Mededeling:<br />
Kwijtschelding is mogelijk voor de volgende belastingsoorten:<br />
61: Gebruikersbelasting Rioolheffing<br />
40: Afvalstoffenheffing (basisbedrag voor een- of meerpersoonshuishouden)<br />
30: Hondenbelasting (alleen 1e hond)
3 Inkomen<br />
Heeft u: (kruis aan wat van toepassing is) Uzelf Partner<br />
Uitkering<br />
Bedrag NETTO uitkering per …………… €<br />
Loon / salaris<br />
NETTO per …………………….…. €<br />
Pensioen<br />
NETTO per ………………………. €<br />
Studiefinanciering<br />
NETTO per ………………………. €<br />
Voorlopige teruggaaf (Belastingdienst)<br />
Bedrag per maand €<br />
Andere inkomsten (kamerverhuur,<br />
kostganger(s), enz.)<br />
Soort inkomsten<br />
NETTO per ………………………. €<br />
………………………..<br />
……………………….. €<br />
………………………..<br />
……………………….. €<br />
………………………..<br />
……………………….. €<br />
………………………..<br />
……………………….. €<br />
………………………..<br />
……………………….. €<br />
………………………..<br />
………………………..<br />
……………………….. €<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
……………………..<br />
Let op! Van alle inkomsten kopie van de bewijsstukken bijvoegen. (Geen jaaropgaven)<br />
4 Alimentatie (kruis aan wat van toepassing is)<br />
U ontvangt alimentatie, bedrag per ……………. € …………………………………………….<br />
U betaalt alimentatie, bedrag per ………………<br />
€ …………………………………………….<br />
Let op! Bewijsstukken bijvoegen.<br />
5 Huur en huurtoeslag<br />
Netto huur (exclusief service– en stookkosten)<br />
Totaalbedrag huurtoeslag per maand<br />
€ …………………………………………….<br />
€ …………………………………………….<br />
Let op! Huurspecificatie bijvoegen. (Eventueel bij uw woningbouwvereniging te verkrijgen)<br />
Let op! Kopie huurtoeslag Belastingdienst bijvoegen.<br />
6 Bezit u een eigen woning? Zo ja:<br />
Jaar van aankoop Aankoopbedrag Soort Hypotheek<br />
………………………<br />
€ ………………………………………… ………………………………….<br />
WOZ-waarde Huidige hypotheekschuld Opgebouwd kapitaal<br />
€ ……………………. € ………………………………………… € ………………………………..<br />
Let op! Bewijsstukken van aankoop, hypotheek, aflossing en rentebetaling bijvoegen.
7 Ziektekostenpremie en Zorgtoeslag<br />
Uzelf<br />
Partner<br />
Ziektekostenpremie per maand<br />
Zorgtoeslag Belastingdienst per maand<br />
€ ……….……..……........ € ……………………….<br />
€ ……………………......... € ………….……….......<br />
Let op! Kopie premienota en kopie beschikking Zorgtoeslag Belastingdienst bijvoegen.<br />
8 Banksaldo<br />
Uzelf<br />
Partner<br />
Nummer lopende rekening<br />
Saldo lopende rekening<br />
Nummer spaarrekening (ook internetrekening)<br />
Saldo spaarrekening (ook internetrekening)<br />
Andere bank- / spaar- / internetrekeningen<br />
Nummer(s) van deze rekening(en)<br />
Saldo / saldi<br />
Nummer(s) van deze rekening(en)<br />
Saldo / saldi<br />
€<br />
€<br />
€<br />
€<br />
…………………...<br />
..….……….……..<br />
…………………….<br />
……………………..<br />
€ ….………………….<br />
……………………..<br />
…………………..... € ………………….....<br />
Ja Nee Ja Nee<br />
…………………… …..………………...<br />
…….……………… € …………………….<br />
……………………. …………………….<br />
…………………..... € ………………….....<br />
Let op!<br />
Kopieën van laatste afschriften van alle bank- / spaar- / internet-rekeningen bijvoegen.<br />
9 Schulden<br />
Heeft u afbetalingsverplichtingen / schulden?<br />
1. Lening bij / schuld aan<br />
Totale openstaande schuld<br />
Aflossing per maand<br />
2. Lening bij / schuld aan<br />
Totale openstaande schuld<br />
Aflossing per maand<br />
€<br />
€<br />
€<br />
€<br />
Ja Nee<br />
…………………………..……………………..<br />
…………………………..……………………..<br />
…………………………..……………………..<br />
…………………………..……………………..<br />
…………………………..……………………..<br />
…………………………..……………………..<br />
Let op! Specificatie / bewijsstukken bijvoegen.<br />
10 Bent u of uw partner in het bezit van een auto? Zo ja:<br />
Kenteken Automerk Type Bouwjaar<br />
……..-..…....-..…... ………………………….. ……………………………. ……………..………..<br />
Huidige waarde<br />
Is de auto onmisbaar vanwege invaliditeit?<br />
€ ………………………………………………… Ja Nee<br />
Let op! Kopie autopapieren bijvoegen.<br />
Kopie doktersverklaring of kopie invalidenparkeerkaart<br />
bijvoegen.
11 Andere bezittingen<br />
Vul de waarde in van b.v.: garage, grond, boot, caravan, waardepapieren, enz.<br />
Uzelf<br />
Partner<br />
Soort bezitting<br />
Waarde €<br />
……………………………………. ………………………………………….<br />
……………………………………. € …………………………………...........<br />
Let op! Bewijsstukken bijvoegen.<br />
12 Ruimte voor toelichting / bijzondere kosten<br />
Indien u een nadere toelichting wenst te geven over de verstrekte gegevens op dit formulier of<br />
u heeft bijzondere kosten i.v.m. ziekte / invaliditeit die u niet vergoed krijgt, dan kunt u de<br />
ruimte hieronder gebruiken, of een bijlage toevoegen.<br />
……………………………………………………………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………………..…<br />
Let op! Dit formulier inleveren binnen 4 weken na dagtekening van de aanslag,<br />
bij de Publieksbalie in het gemeentehuis te Drachten.<br />
Opsturen kan ook:<br />
<strong>Gemeente</strong> <strong>Smallingerland</strong>, Kwijtschelding<br />
Postbus 10.000, 9200 HA Drachten<br />
Controleert u of alle benodigde kopieën / specificaties zijn bijgevoegd!!!!<br />
TOT SLOT<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Inkomenspecificatie (netto per maand / per 4 weken / per week)<br />
Bewijsstukken alimentatie<br />
Huurspecificatie<br />
Beschikking Huurtoeslag van de Belastingdienst<br />
Bewijsstukken eigen woning en hypotheek<br />
Ziektekostenpremie<br />
Beschikking Zorgtoeslag van de Belastingdienst<br />
Afschriften bank- / spaar- en internetrekeningen<br />
Specificatie schulden / afbetalingen<br />
Bewijsstukken auto<br />
Bewijsstukken overige bezittingen<br />
Bewijsstukken bijzondere kosten<br />
Ondergetekende verklaart formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.<br />
Plaats<br />
………………………………...<br />
Datum<br />
…………………………..<br />
Handtekening<br />
………………………………………….<br />
Uw gegevens uit deze aanvraag kunnen gebruikt worden om uw recht op <strong>kwijtschelding</strong><br />
geautomatiseerd vast te stellen. De gemeente kan daarvoor gegevens controleren bij het UWV,<br />
de Belastingdienst en de RDW.<br />
Als u niet wilt dat uw gegevens bij uw aanvraag <strong>kwijtschelding</strong> worden gebruikt bij<br />
bestandsvergelijking, dan kunt dit schriftelijk aangeven. Een verzoek voor <strong>kwijtschelding</strong> van<br />
gemeentelijke belastingen kunt u dan alleen doen met een volledig formulier voor <strong>kwijtschelding</strong>.
Change language