Formulier aanvraag kopie medisch dossier - IJsselland Ziekenhuis

Formulier aanvraag kopie medisch dossier(exclusief kaakchirurgie en radiologiebeelden, zie folder ‘Kopie of inzage medisch dossier’)1. Doel aanvraagIk wil een kopie van mijn medisch dossier (u kunt vraag 4 overslaan)Ik wil een kopie van het medisch dossier van een andere persoon2. Welke informatie?Gedeeltelijk afschrift uit het medisch dossier (excl. radiologiebeelden)Periode: - - t/m - - (dd-mm-jjjj)Specialisme:De afhandeltermijn van uw aanvraag is 10 werkdagen.U wordt gebeld of gemaild als uw kopie klaar ligt.Volledig afschrift van het medisch dossier (excl. radiologiebeelden)3. Gegevens patiënt (* verplichte velden)Naam*Voorletter(s)*Meisjesnaam*(indien van toepassing) Geslacht vrouw manGeboortedatum* - -Adres*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Burger Service Nr.PatiëntnummerTelefoon*MobielE-mailadres4. Machtiging voor aanvragen/afhalen kopie medisch dossierAlleen invullen als u een ander persoon machtigt om uw patiëntengegevens aan te vragen en/of opte halen. Zonder deze verklaring kunnen wij geen informatie verstrekken!Hierbij machtig ik de hieronder genoemde persoon om een kopie van mijn dossieraan te vragen / op te halen.Gegevens gemachtigde (* verplichte velden)Vraagt u als nabestaande een kopie dossier aan? Vul dan hier uw eigen gegevens in.Naam*Adres*Postcode*Voorletter(s)*Huisnummer*Woonplaats*DIV.017A / 301013.MD

Telefoon (mobiel)E-mailadresRelatie totpatiënt*Datum van overlijden patiënt, indien vantoepassingReden van aanvraag bij overleden patiëntouder/voogd van patiënt jonger dan 16 jaarzoon, dochter, partner van patiëntnabestaande van patiëntwettelijk vertegenwoordiger van wilsonbekwame patiëntanders, namelijk: ……………………………………………………- - (dd-mm-jjjj)5. Wijze van ontvangst?Ik (of gemachtigde) kom de kopieën ophalen (kosten: € 4,50)U kunt de kopieën toesturen (kosten: € 17,00 inclusief aangetekend verzendenmet handtekening voor ontvangst)6. AkkoordverklaringIk (patiënt / aanvrager / afhaler) verklaar op de hoogte te zijn van de procedureen kosten rondom het opvragen van een kopie van het medisch dossier zoalsvermeld op de website en in de folder ‘Kopie of inzage medisch dossier’.Plaats:Datum: - -Handtekening patiënt:Handtekening aanvrager/afhaler: (als niet gelijk aan patiënt)Handtekening ouder 1: (alleen bij kinderen onder 16 jaar)Handtekening ouder 2: (alleen bij kinderen onder 16 jaar)Handtekening kind 12 t/m 15 jaar:Stuur het ingevulde formulier, samen met ingevuld incassoformulier én kopielegitimatiebewijs (van patiënt en aanvrager/afhaler!) (bij aanvraag kind: kopie legitimatievan beide ouders!), naar:IJsselland ZiekenhuisT.a.v. Centraal Medisch Archief / aanvraag dossierPostbus 6902900 AR Capelle aan den IJsselOf scan en mail de documenten naar: aanvraagmedischdossier@ysl.nlDIV.017A / 301013.MD

Formulier eenmalige automatische incassoi.v.m. aanvraag kopie medisch dossierHierbij machtig ik het IJsselland Ziekenhuis om eenmalig een bedrag van:€ 4,50 (ophalen)€ 17,00 (aangetekend versturen met handtekening voor ontvangst)NB: kruis één bedrag aan!Naam rekeninghouder:Bank-/gironummer:Woonplaatsrekeninghouder:van onderstaande rekening af te schrijven in verband metaanvraag kopie medisch dossier:Betreft aanvraag kopie dossier van:Naam patiënt:Patiëntnummer:Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuldHandtekeningrekeninghouder:Datum:Plaats:Stuur dit ingevulde formulier, samen met aanvraagformulier én kopie legitimatiebewijs(van patiënt en aanvrager/afhaler!) (bij aanvraag kind: kopie legitimatie van beideouders!) naar:IJsselland ZiekenhuisT.a.v. Centraal Medisch Archief / aanvraag dossierPostbus 6902900 AR Capelle aan den IJsselOf scan en mail de documenten naar: aanvraagmedischdossier@ysl.nlDIV.017A / 301013.MD

Heeft u nog vragenof heeft u hulp nodig bij het invullenvan de formulieren?Loop dan langs bij de baliePatiëntenvoorlichtingin de hal (routenummer 89)of bel 010 – 258 5137.De afdeling Patiëntenvoorlichting is geopendvan maandag t/m vrijdagtussen 9.30 en 16.30 uur.DIV.017A / 301013.MD