Persoonlijkheidsstoornissen - EFP

PersoonlijkheidsstoornissenLandelijk zorgprogramma voorforensisch psychiatrische patiëntenmet persoonlijkheidsstoornissenVersie 2.0Laatst gewijzigd: 29 november 20121

Colofon© Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2012Redactie: Marc SchabracqResearch: Elisabeth PompCoördinatie: Denise van Eeden2

InhoudInleiding 41 Doel en doelgroep 61.1 Doel van dit ZP 61.2 Doelgroep 61.2.1 Definitie van persoonlijkheidsstoornis 61.2.2 Modellen en benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen 71.2.3 Persoonlijkheidsstoornissen en geweld 91.2.4 Psychopathie 111.3 Comorbiditeit 142 Diagnostisch proces 152.1 Inhoud diagnostiek 152.1.1 Algemene psychiatrische en (neuro)psychologische diagnostiek 162.2 Specifieke diagnostiek 162.2.1 Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 172.2.2 Dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologie 242.3 Nieuwe ontwikkelingen 282.3.1 Externalizing Spectrum Model (ESM) 282.3.2 Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP) 292.4 Ten slotte 293 Risicotaxatie 314 Behandeling 334.1 Doel van de behandeling 334.1.1 Psychotherapeutische interventies 354.1.2 Farmacologische interventies 424.1.3 Vaardigheidstrainingen 464.1.4 Vaktherapieën 494.2 Afsluitende overwegingen 504.2.1 Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A 514.2.2 Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B 514.2.3 Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C 594.2.4 Persoonlijkheidskenmerken 604.2.5 Tot slot 605 Individuele behandelevaluatie 615.1 Toepassing bij persoonlijkheidsstoornissen 616 Resocialisatie 627 Nawoord 63Literatuurlijst 65Bijlage 803

InleidingDe onderhavige versie van het Zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiëntenmet persoonlijkheidsstoornissen (ZP-PerS) baseert zich op de gelijknamigeeerste versie uit 2008. Deze eerste versie zelf stoelt onder andere op de ZP’s vanverschillende FPC’s en ideeën uit het veld en de wetenschap. De stukken die hetoorspronkelijke ZP-PerS gemeenschappelijk had met de andere stoornisspecifiekeZP’s zijn uit het onderhavige ZP verwijderd en ondergebracht in een gemeenschappelijkBasis-ZP. Waar nodig wordt telkens verwezen naar dit Basis-ZP.Deze tweede versie houdt zich dus alleen bezig met wat uniek is voor forensisch psychiatrischepatiënten met persoonlijkheidsstoornissen en is herzien volgens de laatsteinzichten. De totstandkoming van deze versie wijkt in zoverre af van die van de andereZP’s dat er niet is gewerkt met groepsbijeenkomsten. In plaats daarvan heeft deredacteur een aantal experts geïnterviewd, om vervolgens hun antwoorden in detekst te verwerken. Dit bracht onder andere ook met zich mee dat de tekst hier endaar wat anders is gegroepeerd. Het resultaat is voorgelegd aan een lezerscommissie,samengesteld uit deze geïnterviewden. Hun op- en aanmerkingen ten slotte zijnverwerkt in het onderhavige ZP.Ook dit ZP-PerS baseert zich zoveel mogelijk op empirische evidentie en, bij de afwezigheiddaarvan, op de meningen van experts (zie het Basis-ZP, h.1). Een grootprobleem hierbij is dat er in de forensische psychiatrie eigenlijk heel weinig empirischeevidentie is over de aanpak van persoonlijkheidsstoornissen. Zo haalt dit ZPvaak oude literatuur aan, omdat er weinig recente literatuur te vinden is. Meer landelijkonderzoek is aan te bevelen, maar is moeilijk op te zetten. Klinieken doen wel zelfonderzoek, maar de klinieken onderling zijn hier niet goed van op de hoogte. In ditverband zij vermeld dat het EFP sinds maart 2011 de databank ‘Project inventarisatielandelijk lopend onderzoek’ (Pillo) bijhoudt die een dergelijk lopend onderzoek inventariseert.Deze databank is te vinden op de website van het EFP.Het ZP-PerS gaat in de eerste plaats uit van de what works principles (zie het Basis-ZP h.2). Daarnaast onderschrijft het een aantal andere principes: die van het goodlives model, het biopsychosociale model en het rehabilitatiemodel, alsook die vanprofessionaliteit en equivalentie (zie het Basis-ZP h. 2).Het onderhavige ZP-PerS, is – nog steeds – primair bedoeld voor gebruik in deFPC’s, maar het programma of onderdelen ervan laten zich, al dan niet in aangepastevorm, ook in andere contexten toepassen. Men kan hierbij denken aan toepassingenin FPK’s, FPA’s en een ambulante setting.4

Ten slotte geldt ook voor deze versie dat zij niet definitief is. Het betreft opnieuw eenproject in uitvoering, dat zich naar de laatste inzichten periodiek kan laten actualiseren,herzien en uitbreiden.5

1 Doel en doelgroep1.1 Doel van dit ZPHet onderhavige ZP beoogt een volgende stap te zetten naar een samenhangendhulpaanbod voor de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen in deforensische psychiatrie, vooral in de tbs-klinieken. Dit betekent dat het programmaaandacht besteedt aan zowel de behandeling van deze problematiek als aan de verminderingvan delictrisico’s, c.q. de bevordering van de veiligheid van de maatschappij,het personeel en de patiënten zelf. Dit ZP is overigens meer een impressionistischkader dan een verzameling harde voorschriften en het is zeker niet bedoeld als eenlijst van af te vinken elementen.Opvallend is dat de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in vrijwel alle FPC’s,volop in ontwikkeling is, zij het dat de ontwikkelingen in de diverse instellingen nietper se dezelfde kant op gaan. Meer uitwisseling tussen de diverse instellingen in dezenverdient dan ook aanbeveling, om zo uiteindelijk tot een optimaal en meer gestandaardiseerdzorgaanbod te komen.1.2 DoelgroepDe doelgroep bestaat primair uit patiënten uit de tbs-populatie: volwassenen met eenpersoonlijkheidsstoornis, een veroordeling vanwege een delict waarvoor een strafstaat van vier of meer jaar en een IQ van hoger dan 70 à 80 (op de WAIS).1.2.1 Definitie van persoonlijkheidsstoornisVoor de definitie van het begrip persoonlijkheidsstoornis houden we vast aan DSM-IV, overgenomen uit de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen(Trimbos-instituut, 2008, p.19). Deze definieert een persoonlijkheidsstoornis als volgt.‘A Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnende cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordtzichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen:1 cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf,anderen en gebeurtenissen),2 affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheidvan de emotionele reacties),3 functioneren in het contact met anderen,4 beheersing van de impulsen.6

B Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke ensociale situaties.C Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in hetsociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.D Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerdnaar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid.E Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentievan een andere psychische stoornis.F Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten vaneen middel (bv drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bv. schedeltrauma).’DSM-IV onderscheidt 11 persoonlijkheidsstoornissen, ondergebracht in drie clusters.Cluster A bestaat uit de paranoïde, de schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornisen cluster B uit de theatrale, narcistische, antisociale en borderlinepersoonlijkheidsstoornis.Cluster C omvat de obsessief-impulsieve, de afhankelijke ende ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast is er een restcategorie, een persoonlijkheidsstoornisniet anderszins omschreven (persoonlijkheidsstoornis NAO).Voor een nadere beschrijving van deze persoonlijkheidsstoornissen zij verwezen naarde MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). Ten slotte onderscheidtDSM-IV ook nog een depressieve en een passief agressieve persoonlijkheidsstoornis,maar deze zijn daar opgenomen als ‘toekomstige ontwikkelingen’ wegensgebrek aan overeenstemming tussen de auteurs van DSM-IV.1.2.2 Modellen en benaderingen van persoonlijkheidsstoornissenDe DSM-IV-benadering is categoriaal of typologisch van aard, stamt uit de psychiatrieen volgt daarmee het medische model. In de forensische psychiatrie vindt de DSM-IV-benadering haar toepassingen voornamelijk in de communicatie naar buiten toe,zoals met de rechterlijke macht, externe collega’s en de verdere maatschappij. Gebruikvan deze categorieën en de daarmee geassocieerde toerekeningsvatbaarheidkunnen hier bijvoorbeeld argumenten opleveren voor of tegen verlof of extra maatregelen.Benadrukt zij echter dat er ook belangrijke nadelen aan de systematiek vanDSM-IV kleven als het gaat om persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie(Livesley, 2011). Zo is de logica van de indeling niet overal inzichtelijk en kunnen7

patiënten vaak alleen worden ondergebracht in de restcategorie NAO. Ook is er eengrote comorbiditeit met andere stoornissen als middelengebruik en psychotischestoornissen, maar ook van persoonlijkheidsstoornissen onderling (zie 1.3), waarDSM-IV toch lijkt te claimen dat de verschillende persoonlijkheidsstoornissen mutueelexclusief zijn. Verder is er geen plek voor het begrip psychopathie 1 (zie 1.2.4), dat inde forensische setting een centrale rol speelt als het gaat om persoonlijkheidsvariabelen.Een belangrijk bezwaar ten slotte is dat DSM-IV weinig specifieke aanknopingspuntenbiedt voor behandeling.Een andere benadering van persoonlijkheidsstoornissen, afkomstig uit de psychologie,is het dimensionale model, dat het begrip persoonlijkheid opvat als een constellatievan punten op – in beginsel – eendimensionale en lineaire persoonlijkheidsvariabelen.De keuze voor variabelen kan berusten op conceptuele en theoretische gronden,maar kan ook het resultaat zijn van verschillende vormen van factoranalyse ompatronen van samenhang tussen verschillende bestaande variabelen samen te vatten.De rationale is vervolgens dat voorbij een bepaalde score – het cut-off point –een dergelijke variabele pathologie representeert. Het gaat er vervolgens om demeest relevante variabelen te vinden, te construeren en toe te passen, daarop geschiktecut-off points te bepalen en vervolgens het overzicht over al deze variabelenen hun interacties te bewaren. Dit alles samen is uiteraard een formidabele opgave,die men dan ook niet altijd naar volle tevredenheid kan volbrengen. Een voordeel vandeze benadering is wel dat sommige van deze variabelen richtinggevend kunnen zijnvoor behandeling en soms zelfs samen kunnen vallen met specifieke dynamische risicofactoren.Overigens probeert DSM-V tot een combinatie van het categorale enhet dimensionale model te komen, wat Livesley (2011) uitlegde als onnodig hinken optwee gedachten.Een derde benadering richt zich vooral op de ontwikkeling van de persoonlijkheidsstoornissenen benadert deze als het resultaat van een verstoorde ontwikkeling.Sommige noodzakelijke stappen in de persoonlijke ontwikkeling werden niet of onvollediggezet, bijvoorbeeld omdat dat te onveilig was, en men houdt nu – (veel) te veel– vast aan manieren van reageren die toen misschien wel enige veiligheid boden,maar die in het huidige leven meestal contraproductief zijn. Het zich laten bepalendoor dergelijke obsolete schema’s, manieren van denken met een rigide als-dankarakter,brengt een bepaalde wijze van functioneren (modus) met zich mee. Deschema-focused therapy (Nijman & Bernstein, 2011; zie 4.1.1.3) vormt een goedvoorbeeld van een dergelijke benadering, maar er zijn ook tal van andere ontwikkelingsgerichteof psychodynamische benaderingen. Een voordeel van een dergelijke1 In DSM-V (in voorbereiding) wordt psychopathie gekoppeld aan de antisociale persoonlijkheidsstoornis.Men spreekt van het antisociale psychopathische type. Zie: www.dsm5.org/pages/default.aspx8

enadering is dat zij ook vaak concrete aanknopingspunten voor behandeling biedt.Overigens berust de DSM-indeling uiteindelijk ook gedeeltelijk op ontwikkelingstheoretischegronden en is er de dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van Eurelings-Bontekoeen Snellen (2010; zie 2.2.2.e), een omstreden poging om ontwikkelingstheoretischeideeën in een dimensionale aanpak te integreren.Een vierde benadering ten slotte is die van de probleemgebieden (Philipse, 2006).Deze benadering is wat meer specifiek forensisch van aard en richt zich op de bepalingvan gebieden of domeinen in het hier en nu, waarvan onderzoek het aannemelijkheeft gemaakt dat ze verband houden met het delict in kwestie en die potentieel behandelbaarzijn. Deze probleemgebieden kunnen dan uitgangspunten bieden voor debehandeldoelen. Dit geldt des te sterker als er een persoonlijkheidsstoornis NAO ofverschillende persoonlijkheidsstoornissen tegelijk worden gediagnosticeerd.De probleemgebiedenbenadering is in de Pompekliniek volop in ontwikkeling. Het iseen denkmodel gebaseerd op de best practices. Het kent zes niveaus en drie stappenvoor de behandelcoördinatie. Het dient om SMART doelen vast te stellen voorindicatiestelling en middelen toe te wijzen. Het is verder bedoeld om in de extreemheterogene forensisch psychiatrische doelgroep de besluitvorming te markeren, omdatalleen risicotaxatie hiervoor onvoldoende is. Ook komen er per probleemgebiedvormen van monitoring. Ten slotte richt de benadering zich op de ontwikkeling vaneen nieuwe taal om tot een veroordeling door een rechter te komen.Deze vier benaderingen of modellen van persoonlijkheidsstoornissen vormen geenuitputtende indeling van wat er op dit punt in de forensische psychiatrie leeft. Bovendiengebruikt men doorgaans sommige van deze benaderingen door of naast elkaar.1.2.3 Persoonlijkheidsstoornissen en geweldAangezien de tbs in 96% (DJI, 2011) van de gevallen gewelddadige delicten en delictenmet een gewelddadige component betreft, zijn geweld en de vermindering vangeweld bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis centrale thema’s in dit ZP. Hetgaat dus in dit ZP vooral om die persoonlijkheidsstoornissen die bekend staan als risicofactorvoor geweld (Harris, Rice & Quinsey, 1993), al dan niet in combinatie metmisbruik van psychoactieve middelen of een psychotische stoornis (Tiihonen & Hakola,1994; Tuinier, 1989; Van Panhuis, 1997). Dit betekent overigens niet dat het eenvoudigis een eenduidig causaal verband aan te tonen tussen de persoonlijkheidsstoornisen het delict (Philipse, 2006) en soms is een dergelijk verband ook niet aanwezig.9

Ward et al (2004) gaven aan dat gewelddadige patiënten met een persoonlijkheidsstoornislangs verschillende paden of delictroutes tot een geweldsdelict kunnen komen.Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een gebrekkige impulsregulatie of vanpuur instrumenteel geweld (zie ook het ZP SGG, 3.2.2).Ook kan het geweld in verschillende domeinen plaatsvinden. De Pompestichting(2007) gebruikt de volgende indeling van geweldplegers.Algemeen/impulsiefInstrumenteel/psychopathischRelationeelBrandstichtingEen dergelijke diversiteit van daders vereist uiteraard differentiatie in behandeling.De persoonlijkheidsstoornissen van geweldsdelinquenten vallen vooral binnen clusterB, zoals de antisociale, narcistische en borderline-persoonlijkheidsstoornis en de persoonlijkheidsstoornisNAO. Psychopathie, een vorm van persoonlijkheidsstoornis dieelementen van de stoornissen uit cluster B omvat, wordt afzonderlijk behandeld in1.2.4.Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en een gewelddadig delict kenmerkenzich veelal door een achtergrond van affectieve en pedagogische verwaarlozing, gedragsstoornissenvanaf de vroege jeugd, een geschiedenis van middelenmisbruik en– vaak in ernst toenemend – antisociaal en crimineel gedrag (Pompestichting, 2007;Farrington, 2007). Velen van hen hebben antisociale opvattingen en overtuigingen,verkeren in een (rand)crimineel circuit en kan men typeren als licht ontvlambaar, impulsiefen agressief. Plegers van geweld met een persoonlijkheidsstoornis voelenzich vaak gerechtigd geweld te gebruiken. Zij zijn ook geneigd de ernst van hun dadente minimaliseren. Verder plegen zij de oorzaak van hun daden buiten zichzelf tezoeken (externalisering). Probleembesef, hulpvraag en behandelmotivatie ontbrekenveelal (Pompestichting, 2007). Bewustwording van en verantwoordelijkheid nemenvoor de problematiek zijn daarom vaak noodzakelijke stappen vooraf om motivatievoor de behandeling te genereren.Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting ongeveer 70% vande gehele tbs-populatie uit (DJI, 2012). Binnen de groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornisin de forensische psychiatrie is de prevalentie van antisociale enborderline- persoonlijkheidsstoornissen het grootst (Dolan & Coid, 1993). Gemetenvanaf 1975 gaat 65% van de verschenen publicaties over persoonlijkheidsstoornissenover borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornissen (Greeven, 1997). Eenstudie onder 94 tbs-patiënten van de Van der Hoeven-kliniek liet zien dat, gemeten10

met het Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP), 66% voldeed aande diagnostische criteria voor een ‘cluster B’-persoonlijkheidsstoornis (Hildebrand &De Ruiter, 2004). Voor cluster A en C was dit respectievelijk 29 en 22%. De meestvoorkomende ‘cluster B’-stoornissen waren de antisociale (45%), borderline (24%) ennarcistische (26%) persoonlijkheidsstoornis. De paranoïde persoonlijkheidsstoorniskwam met 18% ook veel voor (zie de volgende alinea). De overige persoonlijkheidsstoornissenhadden een prevalentie tussen de 4 en 11%.Volgens de respondenten van het onderhavige ZP ligt het percentage cluster B bijhun eigen patiënten waarschijnlijk hoger, betreft de rest vaak een persoonlijkheidsstoornisNAO en gaat het bij de clusters A en C vooral om comorbiditeit. Het gaat danvooral om een inventarisatie van punten die men wil adresseren, om vervolgens na tegaan wat de comorbiditeit in dezen toelaat. Bij de respondenten leefde verder de indrukdat in hun klinieken de genoemde prevalentie van 18% voor paranoïde persoonlijkheidsstoornissenlang niet werd gehaald. Ook was deze stoornis volgens hen vaakniet de primaire stoornis, maar ging het er waarschijnlijk vooral om het wantrouwenen de achterdocht te adresseren die gepaard kunnen gaan met andere persoonlijkheidsstoornissenzoals een borderline-persoonlijkheidsstoornis.In een studie onder 39 tbs-patiënten van Veldzicht hebben Timmerman & Emmelkamp(2001) met semigestructureerde interviews de prevalentie van stoornissen opas I en as II onderzocht. Een diagnose persoonlijkheidsstoornis kwam voor bij 87%,voornamelijk binnen cluster B, 42% had de diagnose persoonlijkheidsstoornis NAO.1.2.4 PsychopathieSommige antisociale patiënten voldoen ook aan Hare’s criteria voor psychopathie(Hare, 2003). Een eenduidige definitie van psychopathie is moeilijk te geven, vooralook omdat het belangrijkste meetinstrument om psychopathie te meten, Hare’s PCL-R, uiteenlopende issues adresseert en men zelfs de vraag kan stellen of psychopathiewel een zuiver persoonlijkheidsconcept is. Verder is er discussie tussen vertegenwoordigersvan uiteenlopende professionele referentiekaders of het hier niet gewoonom ‘slechte’ mensen gaat (mad or bad, e.g. Greig, 2002).Hoewel DSM-V (in voorbereiding) psychopathie vooral associeert met een antisocialepersoonlijkheidsstoornis, valt het te verdedigen psychopathie te omschrijven als eencombinatie van een narcistische en een antisociale persoonlijkheidsstoornis, metborderline- en theatrale elementen. Deze definitie berust in essentie op een factoranalysevan scores op de PCL-R (Kröger et al, 2011). Een andere factoranalyse (Hare& Neumann, 2006; Kröger et al, 2011) van deze scores levert de volgende vier(eveneens onderling correlerende) facetten op:11

1. arrogante en bedrieglijke interpersoonlijke stijl,2. defectueus gevoelsleven,3. impulsieve, onverantwoordelijke levensstijl,4. antisociaal en sociaal deviant gedrag.In 2.2.1 wordt hierop teruggekomen.Behalve dat er definitiekwesties zijn, roept het concept psychopathie hier en daarweerstanden op omdat het stigmatiserend zou zijn (Edens & Patrila, 2007), vooralvoor jeugdige daders en kinderen. Waarschijnlijk speelt stigmatisering hier inderdaadeen rol, maar dat geldt in meer of mindere mate voor alle psychiatrische labels.Hoewel psychopathie dus niet als zodanig voorkomt in DSM-IV is het waarschijnlijkde belangrijkste variabele als het gaat om de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissenen criminaliteit, Volgens Babiak & Hare (2006) is de prevalentie ervan in gevangenissencirca 15% en in de algemene populatie ongeveer 1%.Een flink aantal studies over psychopathie bij tweelingen die elk in een ander gezinwaren opgevoed heeft laten zien dat de aanleg voor psychopathie ook een genetischecomponent heeft (Viding, Blair, Moffitt & Plomin, 2005; Larsson, Lichtenstein &Andershed, 2006). De impact van de erfelijke factoren is echter moeilijk te bepalen(Waldman & Rhee, 2007). Een aanvullend model is dat van Brown (1997), die eenmodel van gedragsmatige verslavingen schetste dat verrassend goed aansluit bij desymptomen van psychopathie.Glenn (2009) suggereerde dat de onderliggende basis van de emotionele en gedragsdeficiëntiesvan personen met psychopathie voortvloeit uit een onbalans in zowelcortisol als testosteron, c.q. uit een verlaagde cortisolspiegel en een verhoogdetestosteronspiegel. Deze onbalans zou zowel het functioneren van de amygdala alsde kwaliteit van de verbinding tussen subcorticale structuren als de amygdala en deprefrontale cortex aantasten, wat men vaak met psychopathie in verband brengt.Glenn komt tot deze suggestie op grond van de bevinding van Van Honk, Schutter,Hermans & Putman (2003, in Glenn, 2009) dat testosteroninjecties angst verminderen,reacties op boze gelaatsuitdrukkingen versterken en de balans van gerichtheidop straf naar gerichtheid op beloning verschuiven, effecten die stuk voor stuk tegengesteldzijn aan die van cortisol.Een andere hypothese zoekt de afwezigheid van affectieve empathie bij patiëntenmet psychopathie in een afwijkend spiegelneuronensysteem (De Kogel, 2008). Hoewelempathie berust op het goed functioneren van dit systeem is er tot nu toe bij onsgeen directe anatomische steun bekend voor deze hypothese. Aan de RUG heeftHerma Meffert (2012) een promotieonderzoek over dit onderwerp verricht. Haar con-12

clusie luidde dat psychopaten zich in beginsel wel kunnen inleven in anderen, maardat ze minder zijn geneigd dit te doen.Uit een meta-analyse over 43 studies (Yang & Raine, 2009) kwam verder naar vorendat antisociaal en gewelddadig gedrag samengaat met structurele en functionele afwijkingenin de prefrontale cortex. Personen met psychopathie kenmerken zich ookdoor een vergroot corpus callosum – dat complexe interacties tussen aandacht,arousal en emotie orkestreert (Raine et al, 2003; Weber, Habel, Amunts & Schneider,2008) – en een kleinere amygdala – een sleutelcomponent in bijvoorbeeld emotioneleverwerking, moreel redeneren en sociale interactie (Weber et al, 2008; Yang, Raine,Narr, Colletti & Toga, 2009), Personen met psychopathie kenmerken zich ook doorminder grijze stof in de rechter superieure temporale gyrus (Weber et al, 2008), eenstructurele asymmetrie in de hippocampus en een geringer volume van de posterieurehippocampus. Deze bevindingen suggereren dat psychopathie samengaat methersenafwijkingen in een prefrontaal-temporaal-limbisch circuit, gebieden die – onderandere – zijn betrokken bij emotionele en leerprocessen (Weber et al, 2008; OliveiradeSouza et al, 2008).De data van Weber et al (2008) gaven echter ook aan dat psychopathische individuenqua hersenanatomie geen homogene groep vormen. In de literatuur worden ookverschillende typen van psychopathie beschreven. Zo is er het genotypische onderscheidtussen primaire psychopathie, vooral voortvloeiend uit het temperament vande betrokkenen, en secondaire psychopathie, vooral voortvloeiend uit een falendeopvoeding en traumatische gebeurtenissen (Poythress & Skeem, 2007; Hervé, 2007).Het ligt overigens voor de hand dat er ook veelvuldig sprake zal zijn van interactiestussen temperament en omgevingsinvloeden. Ook zijn er typologieën van verschillendefenotypes (verschijningsvormen) van psychopathie. Voor een overzicht van dezetypologieën zij verwezen naar Millon & Davies (1998). Ten slotte zijn er ook opvallendeverschillen tussen de psychopathie van vrouwen en mannen (Strand & Belfrage,2005; Verona & Vitale, 2007).Wellicht ten overvloede zij hier ten slotte vermeld dat de genoemde hormonale enhersenanatomische afwijkingen correlaten zijn van psychopathie en niet per se oorzaken.Zo gaf Thornton (2011) aan dat (sommige van) deze anatomische afwijkingenplegen te verminderen of te verdwijnen na succesvolle psychotherapeutische interventies,zonder overigens aan te geven hoe dat was onderzocht en of dit was gepubliceerd.Meer onderzoek zou hierover uitsluitsel kunnen geven.13

1.3 ComorbiditeitIn het onderhavige ZP gaat het om patiënten bij wie de persoonlijkheidsstoornissendomineren, maar bij wie ook heel vaak sprake is van comorbide stoornissen als verslaving,ADHD, psychotische stoornissen en pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Bijcomorbiditeit bepaalt men op grond van de individuele problematiek welke stoornisprioriteit krijgt in de behandeling. Enerzijds gaat het hierbij om de stoornissen die depatiënt het meest hinderen in zijn klinische functioneren, anderzijds om de stoornissendie het sterkst samenhangen met het recidiverisico.Uit verschillende studies bleek dat bij 60 tot 70% van de forensisch psychiatrischepatiënten sprake is van comorbiditeit van pathologie op as I en as II (Tuinier, 1989;Van Emmerik, 1995, 1996; De Ruiter & Trestman, 2007). Van hen voldeed 17% aande criteria voor een psychotische stoornis.Naast comorbiditeit met stoornissen op as I is er in de forensische psychiatrie ookvaak sprake van comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen onderling. Zo vondenDolan, Evans & Norton (1995) op grond van een zelfrapportagevragenlijst een gemiddeldevan vier persoonlijkheidsstoornissen per patiënt onder seksuele delinquenten.Coid (1992) maakte melding van gemiddeld drie persoonlijkheidsstoornissen opgrond van een semigestructureerd interview onder mannelijke forensisch psychiatrischepatiënten.Verslavingsproblematiek komt als comorbide stoornis veel voor bij de doelgroep vandit ZP. Verslaafden hebben ten minste vijf keer zoveel kans op diagnoses op as IIdan individuen uit de normale populatie (Verheul & Van den Brink, 1999). Ook is er bijhen vaak sprake van meer dan één persoonlijkheidsstoornis. Verslavingsstoornissengaan vooral samen met persoonlijkheidsstoornissen van cluster B, en dan vooral metde borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornis. De behandeling van de verslavingsproblematiekvindt plaats in samenhang met die van de desbetreffende persoonlijkheidsstoornis(sen).Zedendelinquenten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting respectievelijkongeveer 20% van de gehele tbs-populatie uit (Pompekliniek, 2005). Voordeze patiënten kunnen delen uit dit ZP relevant zijn. Gezien de specifieke problematiekvan zedendelinquenten is er voor hen een apart ZP ontwikkeld, het ZP voor seksueelgrensoverschrijdend gedrag (ZP SGG).De grote comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen bemoeilijkt overigens inbelangrijke mate het onderzoek naar behandeleffecten van persoonlijkheidsstoornissenin de forensische psychiatrie.14

2 Diagnostisch proces2.1 Inhoud diagnostiekVoor de doelgroep van dit ZP is er sprake van algemene en specifieke diagnostiek.Algemene diagnostiek staat voor de diagnostiek die alle forensisch psychiatrischepatiënten ondergaan. Hierbij valt te denken aan:- dossieronderzoek,- medisch somatisch onderzoek,- psychiatrische diagnostiek,- psychologische diagnostiek,- neuropsychologische diagnostiek,- verslavingsdiagnostiek,- interculturele diagnostiek,- onderzoek naar zorgvragen en -behoeften,- onderzoek van sociale netwerken,- delictanalyse of delictscenario 2 ,- forensisch psychiatrische beschouwing.Deze vormen van diagnostiek geven onder andere een beeld van: de mentale draagkracht, de intelligentie,het introspectieve vermogen,de motivatie voor behandeling,de mate waarin men iemand kan bereiken.Een en ander geeft indicaties voor de aard van de interventies die wel en niet mogelijken wenselijk zijn. Voor een uitgebreidere beschrijving zij verwezen naar het hoofdstukover diagnostiek in het Basis-ZP. In 2.1.1 komen alleen die aspecten van de algemenediagnostiek aan de orde die specifiek zijn voor dit ZP, terwijl de rest van hethoofdstuk zich richt op de specifieke diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen.Bij persoonlijkheidsstoornissen is het bij uitstek van belang gebruik te maken vanconvergerende, collaterale informatie. Zo kan men gebruikmaken van dossierinforma-2 Er bestaan nog altijd forse verschillen van mening tussen experts en tussen instellingen over de betekenisen de status van de termen delictanalyse en delictscenario. Een landelijke werkconferentie vanexperts hierover zou uitkomst kunnen bieden.15

tie, fysiologische maten en gedragsobservatie. Dit geldt in versterkte mate voor psychopathischepatiënten.Een ander belangrijk punt bij diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen, speciaal ineen forensische setting, is dat de diagnostici adequate training krijgen.Het verdient verder aanbeveling meer vergelijkend onderzoek te doen naar de instrumenteleutiliteit van de verschillende diagnostische instrumenten om op gronddaarvan tot een empirisch gefundeerde standaardisatie te komen.Een andere aanbeveling is bij de behandeling meer en beter gebruik te maken van deresultaten van de diagnostiek in de behandelfase, c.q. deze beter te integreren in debehandeling.2.1.1 Algemene psychiatrische en (neuro)psychologische diagnostiekPsychiatrisch en (neuro)psychologisch onderzoek omvat de differentiaaldiagnostiektussen verschillende stoornissen, de hiërarchie met psychosomatiek en de traumageschiedenis,uitmondend in een DSM-IV-diagnose en een beschrijving van de psychiatrischeen psychologische problematiek. Gezien de veel voorkomende comorbiditeitvan stoornissen op as II en as I wordt een volledige psychiatrische anamnese afgenomen,ondersteund met (neuro)psychologisch onderzoek.Over het algemeen is onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen niet goed mogelijkbij acute psychotische klachten. In dat geval kan men proberen een beschrijving vande persoonlijkheid te verkrijgen over een periode waarin er geen sprake was van dezeacute stoornissen. Als er criteria zijn om een diagnose te stellen van stoornissenop zowel as I als as II stelt men beide diagnoses, ook al kan een van de twee tijdensde behandeling in remissie gaan.Om tot een passend behandelaanbod en een adequate behandelingsevaluatie tekomen doet men, voor zover mogelijk, ook psychologisch onderzoek naar aspectenals intelligentie, coping-mechanismen, motivatie, agressie, frustratietolerantie en impulsbeheersing.2.2 Specifieke diagnostiekDit ZP besteedt aandacht aan zowel categoriale als dimensionale diagnostiek. Bij elkinstrument wordt aangegeven wat er bekend is over het gebruik ervan in de forensi-16

sche psychiatrie. Voor nadere informatie over de diverse instrumenten zij verwezennaar de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008).2.2.1 Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissenCategoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen houdt in dat men de persoonlijkheidspathologiebeschrijft in termen van de afzonderlijke persoonlijkheidsstoornissen.Hiertoe kan men gebruikmaken van:1. een klinisch oordeel,2. semigestructureerde interviews,3. zelfrapportagelijsten.Idealiter is er sprake van een combinatie van deze drie.(1) Het klinische oordeelDe betrouwbaarheid van de klinische diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissenzonder gebruik van semigestructureerde interviews is vooral onderzocht door het klinischoordeel van twee of meer beoordelaars over dezelfde casus met elkaar te vergelijken(Zimmerman, 1994). De overeenstemming bleek echter laag. Bij ongestructureerdeinterviews waren twee beoordelaars het doorgaans in minder dan 50% van degevallen met elkaar eens (Heumann & Morey, 1990; Mellsop, Varghese, Joshua &Hicks, 1982; Zimmerman, 1994). De conclusie luidt dat diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissendie zich uitsluitend baseert op een klinisch oordeel niet valide enbetrouwbaar genoeg is. De diagnostiek mag dus niet hiertoe beperkt blijven.(2) Semigestructureerde diagnostische interviewsSemigestructureerde diagnostische interviews werken volgens een vast protocol vanopen vragen, waarbij men zo nodig kan doorvragen en men de antwoorden gestandaardiseerdrubriceert of scoort. Ook hier is het uiteraard de bedoeling dat verschillendediagnostici het eens zijn, of worden, over de uiteindelijke rubriceringen of scores.De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van een dergelijk interview is dan ook eenvan de belangrijkste evaluatiecriteria. Er zijn drie in het Nederlands vertaalde semigestructureerdeinterviews voor alle stoornissen op as II beschikbaar. Voor de onderstaandebeschrijvingen is geput uit de MDR Persoonlijkheidstoornissen (Trimbosinstituut,2008). Zie voor een andere update Dingemans (2009). Overigens gebruiktniet elke instelling standaard een semigestructureerd diagnostisch interview.De lezerscommissie spreekt uit dat semigestructureerde diagnostische interviewsover het algemeen een hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vertonen dan eenongestructureerd klinisch oordeel, en dat hun gebruik als zodanig een duidelijkevooruitgang inhoudt.17

a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II;First, Gibbon, Spitzer, Williams, & Benjamin, 1997).De Nederlandse vertaling is van Weertman, Arntz & Kerkhofs (2000). Het instrumentbestaat uit modules voor alle 11 persoonlijkheidsstoornissen uit DSM-IV. Daarnaast iseen appendix toegevoegd voor classificatie van de depressieve en passief agressievepersoonlijkheidsstoornissen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was redelijk totuitstekend: kappa’s van .65 tot 1.00 (Arntz et al, 1992) en de test-hertestbetrouwbaarheidbij een kort tijdsinterval bedroeg .63 (Weertman, Arntz, Dreessen,Van Velsen & Vertommen, 2003). Voorafgaand aan het interview kan men de SCID-IIPersoonlijkheidsvragenlijst als screener afnemen. De SCID-II vindt toepassing in deforensische setting, maar zonder aparte normering voor de forensische populatie(Federaal Wetenschapsbeleid, 2007). Waarschijnlijk is de SCID-II overigens mindergeschikt voor deze populatie wegens de gevoeligheid ervan voor sociaal wenselijkeantwoorden (NIFP, 2007).b International Personality Disorder Examination (IPDE; WHO, 1995).De Nederlandse vertaling is van Duijsens, Eurelings-Bontekoe & Diekstra (1995). DeIPDE kent een ordening naar zes thema’s: werk, zelf, interpersoonlijke relaties, affecten,realiteitstoetsing en impulscontrole. Alle criteria voor de persoonlijkheidsstoornissenkomen in deze rubrieken aan de orde. De IPDE maakt het ook mogelijk het interviewper persoonlijkheidsstoornis af te nemen. Naast een score voor de aan- of afwezigheidvan persoonlijkheidsstoornissen levert het instrument ook dimensionale scoresop. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de internationale versie varieerdevan laag tot goed: kappa’s van .51 tot .82 (Loranger et al, 1994). Over de betrouwbaarheidvan de Nederlandse versie zijn geen gegevens bekend. Voor het interviewkan men de IPDE Screeningvragenlijst afnemen. De IPDE wordt in de forensischesetting gebruikt, maar is niet gevalideerd voor deze populatie. De IPDE is wel mindergevoelig voor problemen met sociaal wenselijke antwoorden dan de SCID-II (NIFP,2007).c Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-IV; Pfohl, Blum & Zimmerman,1995)De SIDP-IV baseert zich op voorlopers als de SIDP voor DSM-III en de SIDP-R voorDSM-III-R, die over goede psychometrische kenmerken beschikten. De Nederlandsevertaling van de SIDP-IV is van De Jong, Derks, Van Oel & Rinne (1996). De SIDP-IVomvat 10 secties voor verschillende levensgebieden (activiteiten en belangstelling,werk, relaties, sociale contacten, emoties, observaties, zelfpercepties, kijk op anderen,stress en boosheid, en sociale conformiteit). De ordening van de interviewvragenberust op deze secties en niet op de persoonlijkheidsstoornissen. Wel staat bij elkevraag het DSM-IV-criterium vermeld dat deze vraag meet. De Nederlandse vertalingvan de SIDP-IV heeft een redelijke tot uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid:kappa’s van .65 tot 1.00 (Damen, De Jong & Van der Kroft, 2004). De SIDP-IV vindt18

ook toepassing in forensische settings, maar er zijn geen validiteitsgegevens voordeze populatie.Aanbeveling voor onderzoekHet verdient aanbeveling de verschillen in instrumentele utiliteit van de SCID-II, IPDE en SIDP-IV in de forensisch psychiatrische populatie te onderzoeken,teneinde tot meer standaardisering in dezen te kunnen komen.Ook zijn er semigestructureerde interviews voor specifieke persoonlijkheidsstoornissenuit cluster B in het Nederlands vertaald. Voor d en vooral voor f en g is weerdankbaar gebruikgemaakt van de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbosinstituut,2008).d Hare’s Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R)De PCL-R is een meetinstrument voor psychopathie (Hare, 2003). Het oorspronkelijkeinstrument is vertaald door Vertommen, Verheul, De Ruiter & Hildebrand (2002).De PCL-R bestaat uit 20 items, te scoren op een schaal van 0, 1 en 2, met totaalscoresvan 0 tot en met 40. Een score van 26 of hoger indiceert psychopathie in Europa.In Amerika geldt dat voor 30 en hoger. Scores van 35 en hoger wijzen op ernstigepsychopathie. Onderzoek gaf aanvankelijk een structuur van twee gecorreleerde factorente zien:1. egoïstisch, ongevoelig en zonder wroeging gebruikmaken van anderen,2. chronisch impulsief en antisociaal gedrag,plus drie resterende items (promiscue gedrag, veel kortstondige partnerrelatiesen veelsoortige criminaliteit; zie bijvoorbeeld Kröger et al, 2011).Deze twee factoren zijn bepaald niet statistisch onafhankelijk (correlaties van ongeveer.60). De eerste factor wordt vaak benoemd als narcisme (e.g. Millon, Simonsen& Birket-Smith, 1998). De tweede factor correleert sterk positief met de antisocialepersoonlijkheidsstoornis (e.g. Millon, Simonsen, & Birket-Smith, 1998). Het is allangbekend dat factor 2 van de PCL-R afneemt met leeftijd, een gegeven dat wellicht samenhangtmet een afnemende testosteronspiegel (Glenn, 2009), terwijl factor 1 minof meer constant blijft (Harpur & Hare, 1994). Later onderzoek (Hare, 2003; Hare &Neumann, 2006; Neumann, Hare & Newman, 2007) heeft geleid tot een onderscheidin vier facetten (zie bijvoorbeeld Kröger et al, 2011);a. arrogante en bedrieglijke interpersoonlijke stijl,b. defectueus gevoelsleven,c. impulsieve, onverantwoordelijke levensstijl,d. antisociaal en sociaal deviant gedrag,plus de twee resterende items promiscue gedrag en veel kortstondige partnerrelaties.Ook deze facetten zijn statistisch niet onafhankelijk. Hun intercorrelaties variëren van.42 tot .88 (Hare & Neumann, 2006).19

De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Nederlandse versie van de PCL-R wasredelijk tot goed: i.c.c. = .88 voor de totaalscore, en .76 en .83 voor de twee factorschalen(Hildebrand, De Ruiter, De Vogel & Van der Wolf, 2002). Onderzoek naar devaliditeit en bruikbaarheid van de PCL-R voor vrouwelijke populaties liet aanzienlijkminder goede resultaten zien (De Vogel & De Ruiter, 2005).De PCL-R blijkt een geschikt instrument voor de algemene forensische populatie ende tbs in het bijzonder. Hoewel de PCL-R in eerste instantie is bedoeld om psychopathiete meten en recidive te voorspellen tonen diverse onderzoeken aan dat de PCL-R substantieel correleert met de meest gebruikte risicotaxatie-instrumenten. Vergelekenmet alle andere bekende risicofactoren bleek het zelfs de krachtigste voorspellervoor gewelddadige recidive (Grann, Långström, Tengström & Kullgren, 1999; FederaalWetenschapsbeleid, 2007; NIFP, 2007). Gezien het feit dat het in de tbs vooralom gewelddadigheid gaat, is vooral de ‘oude’ factor 2, de antisociale in- en opstelling,hier van belang (zie 4.2.2).De PCL-R speelt een dominante rol in het veld, maar roept ook bezwaren op. Zo zoude PCL-R volgens Cook (2011; zie 2.3.2):- geen veranderingen meten,- antisociaal en crimineel gedrag verwarren met een persoonlijkheidstrek,- niet alle elementen van het begrip psychopathie meten,- niet klinisch zijn onderbouwd.e Diagnostic Interview for Borderline patients (DIB)Dit interview, oorspronkelijk ontwikkeld door Gunderson, Kolb & Austin (1981), heeftDerksen (1988) in het Nederlands vertaald. Zanarini, Frankenburg & Vujanovic (2002)herzagen de DIB om de diagnose borderline scherper af te grenzen van andere persoonlijkheidsstoornissen.Het interview gaat in op vier gebieden: affect, cognities, impulsiefgedrag en interpersoonlijke relaties. Voor de meeste items is er een redelijketot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (˃.75). Ook de gereviseerde versie (DIB-R) is volgens Dingemans (2009, p. 168) in het Nederlands vertaald. Er zijn geen gegevensbekend over de validering van dit instrument in de forensisch psychiatrischepopulatie.f Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI)De BPDSI (Arntz et al, 2003) is een beoordelingsinstrument om de ernst van borderline-pathologiete bepalen. Het semigestructureerde interview vraagt naar de frequentieen aard van symptomen voor een welomschreven periode. De totaalscore geefteen dimensionale score van de ernst van de borderline-pathologie voor een bepaaldtijdsbestek. De mate van overeenstemming tussen beoordelaars op de meeste vragenvarieerde van zeer gebrekkig tot uitstekend (i.c.c.’s van .29 tot .99). De criterium-20

scores (van .68 tot .99) en de totaalscore (.93) laten een redelijke tot zeer goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheidzien. Er zijn geen gegevens bekend over de valideringvan dit instrument in forensisch psychiatrische settings.Aanbeveling voor onderzoekDe semigestructureerde interviews PCL-R, DIB en BPDSI beschikken overeen redelijke tot goede betrouwbaarheid en lijken goede instrumenten voor(aanvullende) diagnostiek van specifieke persoonlijkheidsstoornissen. De DIBen BPDSI moeten echter nog wel worden gevalideerd voor de forensischpsychiatrische populatie(3) ZelfrapportagelijstenZelfrapportagelijsten zijn meer bedoeld voor screening van de mogelijke aanwezigheidvan persoonlijkheidsstoornissen dan voor definitieve diagnoses. Het grote probleemin een forensisch psychiatrische setting is echter dat enigszins intelligente enervaren patiënten hun scores op deze lijsten vaak gemakkelijk kunnen manipuleren.Ze kunnen zo forensisch relevante pathologie maskeren en zich een forensisch gesprokenmeer ‘gunstige’ pathologie aanmeten. Men kan dus vraagtekens zetten bijhun waarde voor screening in een forensisch psychiatrische setting. Huprich, Bornstein& Schmitt (2011) noemden nog twee andere factoren die onbedoeld van invloedzijn op de scores op zelfrapportage-instrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen, teweten stemming en ‘priming’, i.e. blootstelling aan bepaalde informatie vlak voor deafname van het instrument 3 . Bij het eventuele gebruik van de hieronder te behandeleninstrumenten moet men zich dus van dit alles terdege bewust zijn. Ook hier stoelende beschrijvingen, althans voor de eerste drie instrumenten, weer op de MDRPersoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008).a Personality Diagnostic Questionnaire 4+ (PDQ-4+).Dit instrument, vertaald door Akkerhuis, Kupka, Van Groenestijn & Nolen (1996), kenttwee versies: een die de persoonlijkheidsstoornissen conform de DSM-IV meet(PDQ-R) en een die ook de experimentele persoonlijkheidsstoornissen in kaart brengt(PDQ-4+). De PDQ-4+ bestaat uit 99 items, die de patiënt vragen of een stelling ophem van toepassing is (juist/onjuist). Uit onderzoek (Ouwersloot, Van den Brink,Diekstra & Hoogduin, 1994) bleek dat de PDQ-R een hoge sensitiviteit (de waarschijnlijkheiddat een persoonlijkheidsstoornis terecht wordt geïdentificeerd) heeft,maar een lage specificiteit (de waarschijnlijkheid dat de afwezigheid van een per-3 Het laat zich overigens verdedigen dat deze twee factoren ook van invloed zijn op de meeste anderemethoden om persoonlijkheidstoornissen in kaart te brengen.21

soonlijkheidsstoornis terecht als zodanig wordt geïdentificeerd). Dingemans & Sno(2004) concludeerden op grond van de criteriumvaliditeit dat men beter de PDQ-Rkan gebruiken dan de PDQ-4+. Dit instrument is al gebruikt in een forensische setting(Greeven, 1997). Volgens Nederlands onderzoek bij tbs-gestelden was de PDQ-Roverigens geen goede screener voor persoonlijkheidsstoornissen (De Ruiter &Greeven, 2000).b Assessment of Personality Diagnostic Questionnaire DSM-IV-versie (ADP-IV)Schotte & De Doncker (1994) hebben de ADP-IV in het Nederlands vertaald. Het instrumentkent 94 items die de criteria voor de 11 DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissenrepresenteren (Schotte & De Doncker, 2000). Elk item krijgt zowel een trait-score alseen distress-score. De trait-score meet de aanwezigheid van het criterium met een 7-puntsschaal. De distress-score geeft op een 3-puntsschaal aan of de eigenschap debetrokkene of anderen narigheid heeft bezorgd. Deze twee beoordelingen leiden zoweltot dimensionale schalen als tot categoriale diagnoses. De testhertestbetrouwbaarheid,zowel voor een categoriale diagnose op as II als voor eendimensionale diagnose, was bevredigend (Schotte & De Doncker, 2000). FederaalWetenschapsbeleid (2007) raadde het gebruik van de ADP-IV in forensische settingssterk af omdat deze geen schalen voor antwoordtendenties heeft.c Vragenlijst voor Kenmerken van de Persoonlijkheid (VKP)De VKP berust op de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM-III-R en de ICD-10 (Duijsens, Eurelings-Bontekoe & Diekstra, 1996). De Nederlandseversie is van Duijsens, Eurelings-Bontekoe, Diekstra & Ouwersloot (1995). De 174items van de VKP zijn afgeleid van de IPDE-criteria voor 13 persoonlijkheidsstoornissenen de negen door de ICD-10 geïdentificeerde persoonlijkheidsstoornissen. Allevragen zijn positief geformuleerd en zijn gegroepeerd volgens dezelfde 10 thema’sals de IPDE. De VKP geeft zowel een categoriale als een dimensionale scoring. Deovereenstemming tussen deze diagnoses was echter laag (kappa = .40). De testhertestcorrelatievoor de overallscore bedraagt .62. Voor de afzonderlijke persoonlijkheidsscoresvarieerde deze tussen .41 (theatrale persoonlijkheidsstoornis) en .86(antisociale persoonlijkheidsstoornis). De VKP had betere psychometrische eigenschappendan de PDQ-4+ (Jansen & Duijsens, 1999). Er zijn geen gegevens bekendover gebruik of validering van de VKP in de forensische populatie.Naast de bovenstaande drie instrumenten zijn er nog zelfrapportagelijsten voor psychopathie,zoals de Levenson’s Self-Report Psychopathy Scale (LSRP; Levenson,Kiehl & Fitzpatrick, 1995; Bekaert, 2011) en de PhenX Toolkit van Patrick (2010).Omdat deze geen schalen bevatten voor manipulatie en dergelijke wegen bovengenoemdewaarschuwingen hier nog zwaarder, aangezien patiënten met psychopathienu eenmaal bij uitstek manipuleren en bedriegen. We houden het hier daarom bij eenbeschrijving van de PPI-R.22

d Psychopathic Personality Inventory - Revised (PPI-R)De PPI-R (Lilienfeld & Widows, 2005) meet psychopathische trekken met 154 vragenop een 4-puntsschaal en heeft acht subschalen: Machiavellistische egocentriciteit, sociale invloed,ongevoeligheid,onbezorgdheid en gebrek aan doelgerichtheid,onbevreesdheid, externalisering van schuld, opstandig non-conformisme, stressbestendigheid.De PPI-R kent vier schalen die manipulatie en lukraak invullen proberen op te sporen.Ook in de forensisch psychiatrische populatie was er steun voor de betrouwbaarheiden de validiteit (Berardino, Meloy, Sherman & Jacobs, 2005; Patrick, Edens, Poythress,Lilienfeld & Benning, 2006). Factoranalyse liet twee onderliggende factorenzien: onbevreesde dominantie en egocentrische impulsiviteit (Benning, Patrick, Hicks,Blonigen & Krueger, 2003).Er was ook empirische steun voor de betrouwbaarheid van de Nederlandse versie(Verschuere, Crombez, Koster & Uzieblo, 2006; Uzieblo, Verschuere, Van den Bussche,Crombez, 2010): een coëfficiënt α van .91 voor de totaalscore, van .71 en .89voor de factorscores, en tussen .71 en .91 voor de subschalen. Jelicic, Merckelbach,Timmermans & Candel (2004) leverden aanvullende empirische steun. Zij vonden ineen niet-criminele steekproef een aanvaardbare interne consistentie en hoge testhertest-betrouwbaarheidvoor de subschalen. Ook bleken personen die twee of meermisdrijven hadden gepleegd hoger te scoren dan personen die dat nooit of één keerhadden gedaan en bleken forensisch psychiatrische patiënten hoger te scoren.AanbevelingHet is af te raden de diagnose uitsluitend te baseren op een enkelvoudig klinischinterview. Semigestructureerde interviews vormen een optie om betrekkelijksnel tot een redelijk betrouwbare diagnostische classificatie te komen.Voor een correcte afname moeten diagnostici wel een adequate traininghebben gevolgd. Zelfrapportage-instrumenten met voldoende psychometrischekwaliteiten kan men toepassen als screener, maar men moet dan welverdacht zijn op manipulatie en bedrog. Dossierinormatie, andere informatievan informanten, observatiegegevens en zo mogelijk psychofysiologischematen zijn van belang om de diagnose te staven. Voor een goede diagnostiekzijn convergerende informatiebronnen en monitoring van de psychischetoestand over de tijd onontbeerlijk.23

2.2.2 Dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologieSteeds meer clinici en onderzoekers maken bezwaar tegen de categoriale diagnostiekvan persoonlijkheidsstoornissen wegens de alles-of-niets-benadering ervan, diede graduele variaties in persoonlijkheidstrekken en –stoornissen miskent. De geforceerdeindeling leidt in de praktijk tot overlap en onoverzichtelijkheid. Er is ook steedsmeer empirische steun voor een dimensionale conceptualisering van persoonlijkheidspathologie(Verheul, 2005; Widiger, 2005). Wel dichotomiseert men de dimensionaleinformatie om tot klinische besluitvorming te komen. Een normering voor deforensisch psychiatrische populatie ontbreekt echter doorgaans. Voor een nadere besprekingvan de twee vormen van diagnosticeren zij verwezen naar de MDR Persoonlijkheidsstoornissen(Trimbos-instituut, 2008). Overigens zijn de hieronder beschreveninstrumenten wel zelfrapportagelijsten, met alle ongewenste gevolgen vandien in een forensisch psychiatrische populatie, die in 2.2.1 aan de orde kwamen.Hieronder volgt een korte beschrijving van enkele dimensionale instrumenten en benaderingen,waar mogelijk met enige wetenschappelijke onderbouwing, wederom gebaseerdop de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008).a The Big Five of het Vijffactorenmodel (VFM).Het VFM is de belangrijkste vertegenwoordiger van de dimensionale benadering vande persoonlijkheid (Verheul & Kamphuis, 2007). Het model is gebaseerd op factoranalysevan beschrijvingen van persoonlijkheidseigenschappen. Het betreft de volgendevijf factoren:1) extraversie – introversie;2) vriendelijkheid – antagonisme;3) consciëntieusheid – impulsiviteit;4) emotionele instabiliteit (neuroticisme) – emotionele stabiliteit;5) onconventionaliteit (openheid) – traditionaliteit (rigiditeit) i4 .De NEO-PI-R is een zelfrapportagelijst van 240 items, gebaseerd op het VFM(Hoekstra, Ormel & De Fruyt, 2003; Hoekstra, De Fruyt & Ormel, 2007). Er bestaatook een verkorte versie van 60 items, de NEO-FFI. Confirmatieve factoranalyse bevestigtde interne structuur van vijf domeinen. De vijf schalen zijn redelijk onafhankelijkvan elkaar 5 . Er zijn geen gegevens bekend over de convergente validiteit met deDSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. Volgens Lehne (1994) is de NEO-PI-R geschikt4 Men kan overigens vraagtekens zetten bij de naamgeving van de polen van deze eendimensionale factoren,aangezien zij niet allemaal tegengestelde begrippen aanduiden.5 Zie: www.unifr.ch/ztd/HTS/inftest/WEB-Informationssystem/nl/4nl001/46bab1570e2a46d5be7e698d95c6b0c3/hb.htm24

voor gebruik in forensische populaties. Op grond van de volgende punten kan menhier echter wel vraagtekens bij zetten: afwezigheid van subschalen om manipulatie en dergelijke te meten,afwezigheid van een normering of profielen,gebrek aan expliciete verbinding met specifieke behandelingen en met de variabelendie direct relevant zijn in het forensisch psychiatrische domein.b Dimensionale reorganisaties van symptomen van persoonlijkheidsstoornissenClark & Livesley (2002) hebben geprobeerd de onderliggende dimensies van persoonlijkheidspathologiebloot te leggen. Er kwamen 18 fundamentele persoonlijkheidsdimensiesnaar voren, die men heeft ondergebracht in vier dimensies van een‘hogere’ orde (zie Thunnissen, 2009), te weten: emotionele ontregeling (borderline-patroon), dissociaal gedrag (psychopathisch patroon), inhibitie (schizoïde-vermijdend patroon), compulsiviteit (obsessief-compulsief patroon).Een meetinstrument dat de dimensionaliteit van de persoonlijkheid met 290 itemsvolgens het 18-factorenmodel meet, is de Dimensional Assessment of PersonalityPathology – Basic Questionnaire (DAPP-BQ). De DAPP-BQ bevat ook een schaalvoor sociale wenselijkheid.Van Kampen (2006) vond overeenkomsten tussen de Nederlande en CanadeseDAPP-BQ-versies voor de factorstructuren van zowel de ‘hogere’ als ‘lagere’ orde. Devier factoren van ‘hogere’ orde hingen positief samen met de Canadese versie, maardie samenhang was er in mindere mate voor de factoren van ‘lagere’ orde. De vierfactoren van ‘hogere’ orde bleken positief samen te hangen met de vijf factoren vanhet VFM. De convergente validiteit met de DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen werdniet expliciet onderzocht. Ook van de DAPP-BQ is er een verkorte versie met enigevaliditeit: de DAPP-SF van 136 items (De Beurs, Rinne, Van Kampen, Verheul &Andrea, 2009; Van Kampen, De Beurs & Andrea, 2009). Er zijn geen gegevens bekendover de validering van de DAPP-BQ in de forensisch psychiatrische populatie.De schaal voor sociale wenselijkheid en de verbinding met relevante persoonlijkheidstoornissenbevorderen de mogelijkheid van forensische toepassingen, al blijftvoorzichtigheid geboden.c Zevenfactorenmodel.Het zevenfactorenmodel van Cloninger (2000) ging uit van vier temperamentdimensies: novelty seeking, harm avoidance,reward dependence,25

persistenceen drie karakterdimensies: self-directedness, cooperativeness, self-transcendence.De temperamentdimensies zouden verwijzen naar aangeboren disposities om opprikkels te reageren, terwijl de karakterdimensies het product zouden zijn van eeninteractie van temperament, gezinsomgeving en levenservaringen (Svrakic et al,2002). Een persoonlijkheidsstoornis gaat over het algemeen samen met lagere niveausop de karakterdimensies, terwijl de temperamentdimensies vooral het typepersoonlijkheidsstoornis zouden bepalen (Cloninger, 2000). Men kan de zeven factorenmeten met de Temperament and Character Inventory (TCI), die Duijsens & Spinhoven(2000) in het Nederlands hebben vertaald en hebben gevalideerd. Het instrumenttelt 240 vragen, heeft geen schalen voor sociale wenselijkheid en manipulatieen er zijn geen gegevens bekend over de validiteit van de TCI in de forensische populatie.Voorzichtigheid met gebruik in deze setting is dus geboden.d Interpersoonlijke CircumplexmodellenEen andere dimensionale benadering is die van de interpersoonlijke persoonlijkheidsproblematiek.Deze bouwt voort op het uitgangspunt van de DSM-IV dat persoonlijkheidsstoornissenniet alleen definieert aan de hand van verstoringen in de interneleefwereld van de patiënt, maar ook aan de hand van hun contraproductieve interpersoonlijkegedrag. Het inzicht dat persoonlijkheidsstoornissen nooit losstaan van desociale context waarin zij zich manifesteren, wint duidelijk terrein (Horowitz, 2002;Kiesler, 1996). In het Nederlands vertaalde instrumenten die men hiervoor gebruikt,zijn de Inventory of Interpersonal Problems (IIP-C; Zevalkink & Berghout, 2005), deNederlandse Interpersoonlijke AdjectievenSchaal (NIAS; Schacht & Rouckhout, 2005,450 items), de Interpersonal Checklist Revised (ICL-R; De Jong, Van den Brink &Jansma, 2000, 128 items) en de Impact of Message Inventory (IMI-C; Hafkenscheid,2003, 2005; Hafkenscheid & Kiesler, 2007, 57 items). Er zijn geen schalen voor manipulatieen sociale wenselijkheid en er zijn geen gegevens bekend over valideringvan deze instrumenten in de forensisch psychiatrische populatie. Niettemin is dezebenadering potentieel interessant en verdient het aanbeveling deze nader te onderzoeken.e Dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie.Met de dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van Eurelings-Bontekoe &Snellen (2003) interpreteert de diagnosticus de gemeten persoonlijkheidsdimensies inhun onderlinge samenhang volgens door de auteurs opgestelde klinische regels. Depersoonlijkheidsdimensies worden gemeten met de Nederlandse Verkorte MMPI(NVM; 83 items) en de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2; 56726

items). Deze benadering zou mogelijkheden bieden tot integratie van afzonderlijketestresultaten.De aanpak start met een analyse van het NVM-profiel. Op grond van psychodynamischetheorieën distilleert men uit de NVM-gegevens een hypothese over de organisatievan de persoonlijkheid. Door de MMPI-2 te interpreteren aan de hand van deNVM-gegevens verkrijgt men een verfijnder en gedifferentieerder beeld. Men spreektvan structuurdiagnostiek Daarnaast kan men uit de discrepanties binnen en tussende resultaten van de NVM en de MMPI-2 hypotheses over het toestandsbeeld afleiden.Vervolgens interpreteert men ook de resultaten van de overige persoonlijkheidsvragenlijstenen diagnostische methoden vanuit deze benadering. Zo krijgen hoge oflage scores op bepaalde schalen verschillende functionele betekenissen, afhankelijkvan de resultaten van de structurele diagnostiek. De structurele diagnostische hypothesekan men vervolgens toetsen met indirecte meetmethoden, zoals performancebasedmeasures (onder andere projectieve technieken), het beloop van een behandeling,de reacties van de patiënt in een therapie, gedragsobservaties en rapportagesover de patiënt door derden (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2010).De methode, zoals beschreven in Eurelings-Bontekoe & Snellen (2003), heeft de nodigekritiek gegenereerd (Derksen, 2005; Smid & Kamphuis, 2005a, 2005b; zie voorreacties hierop Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2005; Snellen & Eurelings-Bontekoe,2005). De kern van de kritiek betrof de afwezigheid van empirische evidentie voor devaliditeit van het ontwikkelde model en het feit dat het in wezen gaat om een ongestructureerdklinisch oordeel. Eurelings-Bontekoe & Snellen (2010) geeft een nieuwebeschrijving van deze methode. Hierin benadrukken zij dat het uitdrukkelijk niet gaatom een diagnose van een stoornis, maar van kwetsbaarheid voor decompensatie onderdruk, zonder overigens hiermee de belangrijkste bezwaren van hun critici weg tenemen.De Ruiter (2000) en Hildebrand & De Ruiter (2006) geven aan de MMPI-2 geschikt teachten voor forensisch psychodiagnostisch onderzoek, ook al heeft de benaderingzich in deze setting nog onvoldoende bewezen. Hierbij gaan zij wel voorbij aan devatbaarheid voor manipulatie en bedrog, alsook aan de slechte beoordeling van ditinstrument door de COTAN.f Sociomorele ReflectieVragenlijst – Aangepaste Versie (SRV-AV)In de forensische psychiatrie bestond behoefte aan een instrument om moreel redenerente meten bij de evaluatie van behandelprogramma’s. Gibbs, Basinger & Fuller(1992) ontwikkelden hiertoe de Sociomoral Reflection Measure – Short Form, eeneenvoudig instrument dat over goede psychometrische eigenschappen beschikte. Hetinstrument bleek echter onvolledig en moeilijk te scoren. Dit instrument was wel het27

vertrekpunt voor de SRV-AV, die moreel redeneren voldoende betrouwbaar en validebleek te meten (Hornsveld, Vermeulen & Van Veldhuizen, 2009), maar wel zonderschalen voor manipulatie en sociale wenselijkheid. Niettemin is meer aandacht voorethische aspecten potentieel interessant en verdient het aanbeveling hiernaar naderonderzoek te doen. Een instrument als de SRV-AV sluit overigens aan bij een interventieals EQUIP, waarin sociale competenties plus morele dimensies aan de ordekomen in discussies over morele dilemma’s (Nas, 2005).g Schema Mode Inventory (SMI)Een mode of modus is een begrip uit de Schema-Focused Therapy (SFT). Een modusstaat voor een emotionele toestand die – of een deel van het zelf dat – tijdelijk degevoelens, de gedachten en het gedrag van een persoon domineert (Nijman & Bernstein,2011). Een modus vloeit voort uit de activering van een schema dat in de jeugdtot stand is gekomen om een bepaalde situatie het hoofd te bieden en dat nu in veelsituaties in deze vorm niet meer functioneel is. De SMI is een instrument met 124items, dat de aanwezigheid van 14 van deze modi meet. De validatiestudie van deSMI (N=863) liet zien dat de SMI een goed instrument is (Lobbestael, Van Vreeswijk& Arntz, 2008): factoranalyse ondersteunde de 14-factorenstructuur en de schalenlieten een goede interne consistentie en test-hertestbetrouwbaarheid zien. Er zijngeen antwoordtendentieschalen.2.3 Nieuwe ontwikkelingen2.3.1 Externalizing Spectrum Model (ESM)Externalisatie als een onderliggende psychopathologische dimensie van onder andereantisociale en aan middelen gerelateerde stoornissen biedt mogelijk een verklaringvoor patronen van comorbiditeit tussen stoornissen met een gebrekkige impulscontrole.Longitudinale tweelingstudies laten zien dat hoe hoger individuen scoren op deexternalizing factor des te groter hun kans is op verschillende impulscontrolestoornissentegelijk, zoals middelenmisbruik en een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Onderzoekheeft ook laten zien dat de externalizing factor vooral sterk samenhangt metpsychopathologie die samengaat met gewelddadige recidive. Als dit model even valideblijkt in de Nederlandse populatie als in de oorspronkelijke Amerikaanse steekproefkan het mogelijk leiden tot nieuwe behandelmethoden voor patiënten met comorbidemiddelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. De Externalizing Inventory(EI), een lijvige zelfrapportagelijst, operationaliseert de externalizing factor. Het promotieonderzoekvan Soe-Agnie (KUN-Nisma en Tactus Verslavingszorg, looptijd28

2008-2012) richt zich op de ontwikkeling van een betrouwbare en valide Nederlandseversie van de EI en onderzoek naar de validiteit en bruikbaarheid van de EI in de forensischepsychiatrie en verslavingszorg.2.3.2 Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP)Mede om de hierboven genoemde (zie 2.2.1.d) bezwaren van Cook (2011) tegen dePCL-R te ondervangen wordt de CAPP geconstrueerd (ziewww.gcu.Ac.Uk/capp/index.html). De CAPP is een semigestructureerd interview om(veranderingen in) psychopathie te bepalen in uiteenlopende populaties en is niet bedoeldals risicotaxatie-instrument. De CAPP meet zes domeinen: dominantie, emoties,zelf,binding,gedrag, cognitie.Deze domeinen worden beschreven met verschillende bijvoeglijk naamwoorden, dieop hun beurt worden geadstrueerd met gedragselementen. Volgens een eerste studie(McCormick, 2007) gaf de totaalscore een uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheidte zien, terwijl die voor de domeinscores goed tot uitstekend waren. De totaalscorecorreleerde .62 met de PCL-R (Cook, 2011). Hoewel er tal van initiatievenzijn om tot meer onderzoek te komen is de instrumentele utiliteit nog niet gedocumenteerdin de wetenschappelijke tijdschriften.De CAPP is vertaald in het Nederlands en er is – in het kader van een master thesisaan de Universiteit van Maastricht (Clercx, in voorbereiding) – een onderzoek gaandenaar de inhoudsvaliditeit van de Nederlandse versie. Al met al heeft de ontwikkelingvan de CAPP blijkbaar, ondanks alle publiciteit, de nodige voeten in de aarde.2.4 Ten slotteDe diagnostische procedures in de verschillende fpc’s lopen uiteen. Het gaat er uiteindelijktelkens om de ontwikkeling van de persoonlijkheidsstoornissen in kaart tebrengen. Dit betreft een inventarisatie van persoonlijkheidsgebonden risicogebiedenzoals die tot uiting komen in modi, schema’s en de risico’s, een ordening van de gevoelighedenen het repertoire aan coping-vaardigheden. Idealiter mondt dit uit in eengemeenschappelijk beeld van patiënt en behandelaar, waarin sprake is van erkenningdat er sprake is van een slachtoffer en de benoeming van alternatieve, adaptieve29

vormen van coping. Pas dan kan men beginnen aan de daderkant en de delictanalyseom daadwerkelijk tot adaptieve coping te komen.Ook hier zijn convergerende informatiebronnen onontbeerlijk. Daarnaast is monitoringvan de psychische toestand over de tijd van belang. Echter, de meeste informatiebronnenhier zijn slechts gedeeltelijk valide en betrouwbaar, en bovendien ook vaakvatbaar voor manipulatie. Dit leidt tot een ernstig ethisch probleem, aangezien menop grond van deze informatie toch beslissingen neemt met verstrekkende gevolgenvoor de patiënt en soms ook voor de maatschappij in haar geheel. Het verdient danook aanbeveling hier zo zorgvuldig mogelijk mee om te gaan.30

3 RisicotaxatieDe procedures voor risicotaxatie wijken in beginsel niet af van die voor de anderedoelgroepen. Het betreft de inventarisatie van risico- en beschermende factoren.Hiervoor zij verwezen naar het Basis-ZP. Hoewel kwantitatief gezien de voorspellendewaarde van risico-inventarisatie niet indrukwekkend is, zij toch vermeld dat eengestructureerde risicoanalyse hierbij relatief de beste resultaten sorteert.Ook bij persoonlijkheidsstoornissen spelen de Central Eight van Andrews & Bonta(2010) een belangrijke rol. Dit betreft de volgende acht punten.1. De geschiedenis van het antisociale gedrag2. Een antisociaal persoonlijkheidspatroon (psychopathie)3. Antisociale cognities (antisociale waarden en normen)4. Een antisociaal netwerk en antisociale relaties5. Middelenmisbruik6. Onvoldoende opleiding en geen werk7. Geen emotionele binding met familie en gezin8. Geen niet-criminele vrijetijdsbestedingAl met al is antisocialiteit een cruciale factor. Toch dreigt deze zo nu en dan nog teweinig aandacht te krijgen. Verder acht men de voorspellende rol van het persoonlijkheidspatroonsoms ten onrechte belangrijker dan de impact van de context (de factoren4 t/m 8). Dit sluit aan bij de bevinding van Philipse (2006, zie 1.2.3) dat het nieteenvoudig is een eenduidig causaal verband aan te tonen tussen de persoonlijkheidsstoornisen het delict, en dat een dergelijk verband er soms ook niet is. Dit geldtook voor de hele persoonlijke ontwikkeling en die van criminaliteit. Overigens is ditdeels een probleem van kip en ei, aangezien de persoonlijkheid voor een deel decontext bepaalt en omgekeerd.Bij de persoonlijkheidsstoornissen van cluster B, en dan vooral als er sprake is vaneen hoge mate van psychopathie, moet men meer verdacht zijn op bedrog en leugens.Daarom verdienen de volgende twee punten extra aandacht.Een belangrijk probleem specifiek voor een ‘cluster B’-persoonlijkheidsstoornis is deschijnaanpassing, vooral bij patiënten met een hoge psychopathiescore. De voornaamstemethodiek om schijnaanpassingen te onderkennen is gedegen intercollegialetoetsing van behandelplannen en risicotaxaties. Soms kan het helpen de patiëntbepaalde behandelelementen te onthouden en na te gaan wat voor reacties dit oproept.Het gaat het hier om subtiel provoceren en enige stress induceren om vervolgensna te gaan of iemand al dan niet terugvalt.31

Een andere reactiewijze waar men bij patiënten met hoge psychopathie verdacht opis, is andere problematiek voorwenden – zoals een psychotische stoornis – om depersoonlijkheidspathologie te maskeren. Dit is vooral een kwestie van een gedegendiagnose die rekening houdt met deze mogelijkheid.Een goede therapeutische relatie is een beschermende factor tegen deze vormenvan manipulatie en bedrog. Wel geldt dat behandelaren de kwaliteit van deze relatiesoms te rooskleurig beoordelen. Een dergelijke positieve grondhouding in dezen isoverigens ook een belangrijke positieve factor voor een daadwerkelijk therapie-effect.Om risicotaxatie-instrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen te verfijnen verdienthet aanbeveling daar meer stoornisspecifieke items in op te nemen. In dit verband ishet gunstig dat herhaling van contraproductieve gedragspatronen een van de voornaamstekenmerken van een persoonlijkheidsstoornis is, wat immers bijdraagt aan devoorspelbaarheid.Het verdient aanbeveling risicotaxatie te integreren in theoretische heuristische modellenvan de persoonlijkheidsstoornis en niet te blijven steken in een puur actuariëlebenadering.Overigens moet men bij de risicotaxatie er rekening mee houden dat de diagnose‘persoonlijkheidsstoornis’ niet heel betrouwbaar is. Zo bedraagt de gemiddelde kappaongeveer .70. Er is ook weinig tot niets bekend over de clusters A en C in termen vanrecidive. Dit is ook meer een kwestie van risicofactoren (probleemgebieden) en teadresseren dimensionale variabelen.32

4 Behandeling4.1 Doel van de behandelingHoewel behandeling in principe streeft naar re-integratie van de patiënt in de maatschappijmet een zo minimaal mogelijk begeleidings- en beveiligingsniveau komt ditin de praktijk toch vaak neer op de realisatie van een geschikte vorm van zorg en begeleidingmet een zo laag mogelijk beveiligings- en zorgniveau. Het primaire strevenis recidive voorkomen door de dynamische risicofactoren tot een aanvaardbaar niveauterug te brengen en de beschermende factoren te versterken. Hiertoe is de behandelingoptimaal afgestemd op de patiënt, goed gestructureerd, consequent en volledig,en kent zij meetbare doelen en subdoelen. Verder streeft men naar betrokkenheiden inzet van de patiënten, ook al is dat vaak moeilijk en soms zelfs onmogelijk.De behandeling van tbs-patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is een complexeopgave. Onderzoek in FPC Veldzicht (Timmerman & Emmelkamp, 2005) heeft latenzien dat een tbs-behandeling van drie jaar weliswaar wantrouwen en agressie verminderde,maar zonder het prosociale gedrag te versterken, terwijl de effectgroottesmatig waren. Uit onderzoek in de Van der Hoeven Kliniek (Greeven & De Ruiter,2004) bleek dat twee jaar tbs-behandeling het gedrag en sociale functioneren bij demeerderheid van de patiënten aanzienlijk verbeterde. Agressie, wantrouwen endrugsgebruik namen af en patiënten kregen een positiever zelfbeeld en meer realiteitszin.Ruim een kwart voldeed na twee jaar zelfs niet meer aan de criteria voor dediagnose persoonlijkheidsstoornis. De onderzoekers benadrukten echter dat de behandelingeen langdurig proces is, waarbij het onduidelijk is of de behandeling eendiepgaande en permanente verandering van de persoonlijkheid bewerkstelligt. Doorgaansrichten interventies zich namelijk primair op de keten van oorzaken en gevolgendie vroeger tot delicten hebben geleid en dergelijk gedrag in stand hebben gehouden.Daarbij valt bijvoorbeeld te denken aan een antisociaal netwerk, zwakkevaardigheden om problemen op te lossen, weinig zelfcontrole, en verslaving aan alcoholen drugs. Behandeling leidt dus vooral tot symptoomvermindering. Overigensgeldt dit laatste ook voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen in de GGZ (MDRPersoonlijkheidsstoornissen, Trimbos-instituut, 2008) 6 .6 In het licht van bij de bevinding van Philipse (2006, zie 1.2.3) dat het niet eenvoudig is een eenduidigcausaal verband aan te tonen tussen de persoonlijkheidsstoornis en het delict, en dat een dergelijk verbander soms ook niet is, is dit wellicht ook minder ernstig dan het klinkt.33

De leescommissie ziet niettemin een tendens (terug) naar een wat grotere nadruk opgenezing. Dit berust mede op de vrijwel tbs-brede invoering van SFT als een belangrijkeinterventiemethode voor persoonlijkheidsstoornissen.Behandeling heeft diverse subdoelen. Zo moet de patiënt – zo mogelijk – inzicht krijgenin de eigen problematiek, de gevolgen ervan voor anderen en het eigen delictrisico.Tot een delictanalyse of -scenario komen en een delictpreventieplan opstellenmaken daar een belangrijk deel van uit. Deze onderdelen komen in het onderhavigeZP echter niet aan de orde. Hiervoor zij verwezen naar het Basis-ZP. Een ander subdoelis vaardigheden aanleren en gedragingen aan- of afleren, zodanig dat de patiënteneen en ander ook daadwerkelijk in praktijk kunnen brengen, ook in nieuwe situaties.Idealiter kunnen patiënten zo uiteindelijk zelfstandig hun leven buiten de instellingorganiseren zonder terug te vallen: zij worden dan minder afhankelijk van de instelling,nemen zelf verantwoordelijkheid en steunen steeds meer op hun eigen socialenetwerk. Maar nogmaals, in de praktijk loopt dit vaak anders.Voor elke patiënt wordt een individueel behandelplan met een of meer duidelijke lijnenopgesteld. Dit volgt het RNR-model en adresseert de voornaamste dynamischerisicofactoren of probleemgebieden die het aangrijpingspunt van de behandelingvormen en specificeert de doelen die men op dit punt wil bereiken. Deze specificatiebetreft de uitkomsten van subdoelen en doelen van behandeling in engere zin en denazorg in de verschillende levensdomeinen (wonen, werken, onderwijs, financiën,relaties en vrije tijd). Elk van deze subdoelen en doelen levert criteria voor risicotaxatieen kan men volgen met een vorm van routinematige monitoring (zie het Basis-ZP).Volgens de lezerscommissie moeten de in deze alinea genoemde principes ook richtinggevendzijn voor de toekomstige ontwikkelingen van de klinische behandeling vanforensisch psychiatrische patiënten.Een punt waar de lezerscommissie veel belang aan hecht, is dat er speciaal bij debehandeling van persoonlijkheidsstoornissen goede super- en intervisie plaatsvindt,zowel in het gehele team als disciplinegewijs.Een ander belangrijk punt volgens de lezerscommissie is te komen tot meer consequentiein de behandeling en een stringentere bewaking daarvan. Dit betreft zowel: meer gericht en consequenter gebruikmaken van diagnose en risicoinventarisatiein de behandeling, c.q. meer vasthouden aan de behandelingvan de belangrijkste dynamische risicofactoren en probleemgebieden, een betere afstemming van de trias therapie, patiënt en therapeutisch milieu,en een betere bewaking daarvan,34

meer interne congruentie van verschillende therapeutische interventies en hettherapeutische milieu en monitoring hiervan, gericht op een multimethodischeaanpak van de dynamische risicofactoren en probleemgebieden, monitoring van de procedures om de behandelintegriteit te waarborgen, bijvoorbeeldin het kader van een behandelplan met vaste monitormomenten,audits en daaraan verbonden beslisbomen.Overigens moet routinematige monitoring geen doel op zichzelf worden, maar alleenplaatsvinden als dat zinvol is. Anders loopt men het risico te vervallen in bureaucratiseringen veel tijd kwijt zijn aan zichzelf administreren, alsook in al te beperkende behandelingsprotocollen.Hier komt bij dat kwaliteit vaak moeilijk is te meten.4.1.1 Psychotherapeutische interventiesBij psychotherapeutische interventies voor persoonlijkheidsstoornissen in FPC’s gaathet vooral om cognitieve gedragstherapie (CGT) en de nieuwe ontwikkelingen daarbinnen,zoals dialectische gedragstherapie, schema-focused therapie en therapie gerichtop mindfulness en mentaliseren. Daarnaast maken vooral in de resocialisatiefasesystemische benaderingen deel uit van de behandeling en wordt eye movementdesensitization and reprocessing (EMDR) toegepast bij posttraumatische stressklachten.Op indicatie kunnen ook andere vormen van psychotherapie deel uitmaken vande behandeling.Niettegenstaande bovengenoemde kanttekening geeft de leescommissie aan dat deprincipes en doeleinden van de diverse vormen van CGT leidend zijn in de vormgevingvan het milieu en de bijdragen van socio- en vaktherapeuten en psychiaters(medicatie) daarin. De behandelcoördinator is ervoor verantwoordelijk dat de bijdragenvan alle betrokkenen deze principes en doeleinden volgen, een taak die hij overigenskan delegeren aan iemand die zich hier speciaal mee bezighoudt. De lezerscommissiebenadrukt het belang van een dergelijke aanpak, nu en in de toekomst.Er zij op gewezen dat de gegevens in deze paragraaf, tenzij expliciet anders vermeld,telkens betrekking hebben op interventies in een algemene psychiatrische setting.Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van psychotherapie liet zien dat psychotherapeutischebehandeling een positief effect heeft op persoonlijkheidsstoornissen(Bateman & Fonagy, 2000; Perry, Banon & Ianni, 1999; Perry & Bond, 2000; Roth &Fonagy, 1996). De effecten van psychotherapie zijn het meest onderzocht – en gevonden– bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis, maar er is ook wetenschappelijkeevidentie voor het effect van psychotherapie bij een antisociale persoonlijkheidsstoornisen cluster C-persoonlijkheidsstoornissen. Er is geringe evidentie voor de ef-35

fectiviteit van psychotherapie bij patiënten met cluster A-, narcistische en theatralepersoonlijkheidsstoornissen (Greeven, 1997).Een meta-analyse van Van Dooren, Duivenvoorden & Trijsburg (2006) naar het effectvan psychotherapie op persoonlijkheidsstoornissen omvatte negen studies. Vijf daarvanhadden betrekking op de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Van de overige viergingen er drie over persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A, B en C, en een overnon-specifieke persoonlijkheidsstoornissen. De effectiviteit van psychotherapie werdgemeten aan depressie, algemene klachten, sociaal en interpersoonlijk functioneren,algemeen psychologisch functioneren, persoonlijkheidsstoornis, impulsiviteit enagressiviteit. Hoewel de auteurs het effect op de persoonlijkheidsstoornis zelf slechtsbij twee studies konden bepalen bleken de gevonden effecten substantieel. De effectgroottestypeerden zij als middelgroot voor algemene klachten, impulsiviteit enagressiviteit, en als groot voor sociaal en interpersoonlijk functioneren, algemeenpsychologisch functioneren en depressie. Ook de studies die zij uitsloten voor de meta-analyselieten over het algemeen positieve effecten zien. De effectgroottes in dezemeta-analyse lagen grotendeels binnen de range van die van eerdere overzichtsstudies,wat steun impliceert voor de effectiviteit van psychotherapeutische behandelingenvan persoonlijkheidsstoornissen in een niet-forensisch psychiatrische setting.Davidson (2011) stelde dat verschillende vormen van psychotherapie, inclusief gedegenforensisch psychiatrische verpleging, ongeveer even effectief waren bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis,zolang er maar was voldaan aan de volgende voorwaarden. De patiënt krijgt een goede uitleg van de benadering De benadering is goed gestructureerd.De benadering heeft een duidelijke interne samenhang.De benadering wordt strikt gevolgd.De benadering wordt volledig toegepast. Er is een goede relatie tussen patiënt en therapeut.Volgens Davidson (2011) is het cruciaal dat men therapieën structureert rondom eengedeeld begrip van ervaringen, problemen, te weinig en te veel ontwikkeld gedrag endaaraan gerelateerde overtuigingen over zichzelf en anderen.Uit een metastudie van McMurran, Huband & Overton (2010) over 28 studies komtnaar voren dat 37% (mediaan) van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hunpsychotherapie niet afmaakt, hetzij doordat de patiënt eenzijdig ophoudt met de behandeling,hetzij voortijdig de kliniek verlaat, hetzij uit de therapie wordt verwijderdwegens overtredingen of gebrek aan betrokkenheid. Patiënten die voortijdig stoppen,bleken langer in de kliniek te verblijven en slechter te functioneren dan volledig behandeldepatiënten.36

McMurran & Theodosi (2007) deden een metastudie over 16 studies naar de relatietussen een psychotherapie afmaken, een psychotherapie niet afmaken en geen psychotherapiekrijgen enerzijds en de kans op recidive anderzijds. Een therapie afmakenverkleinde deze kans iets meer dan geen therapie volgen, maar niet afmaken resulteerdein een iets grotere kans op recidive dan helemaal geen therapie. Omdateen therapie niet afmaken kennelijk grote problemen kan opleveren verdient het dusaanbeveling alles in het werk te stellen om patiënten hun therapie te laten afmaken.McMurran (2011) beschrijft drie voorbereidende interventies om uitval te voorkomen.Hierbij gaat het allereerst om een vorm van psycho-educatie die zich richt op uitlegvan de diagnose in termen van DSM-IV en identificatie van de problemen die de patiënthet liefst wil aanpakken. Daarnaast is er het programma Making your emotionswork for you dat ingaat op:het nut van emoties, eigen emoties beter herkennen, meer bewust zijn van zichzelf, meer en beter communiceren over eigen gevoelens.Verder is er sprake van een Goal-based motivational interview. Dit interview richt zichop de identificatie van waardevolle persoonlijke doelen en eventuele obstakels omdeze doelen te bereiken in de verschillende levensdomeinen, om vervolgens de realiseringvan deze doelen tot behandelingsdoelen te maken.Voor de meeste vormen van psychotherapie geldt in Nederland momenteel grofwegeen dosering van één uur per week, en voor SFT twee. Idealiter zou dit over het algemeenmeer moeten zijn en de lezerscommissie beveelt dit ook aan, al hangt dituiteraard af van de responsiviteit en de ervaren behandeldruk van de patiënt in kwestie.Als er sprake is van psychotherapie is het belangrijk deze meer variabel en flexibelin te zetten, bijvoorbeeld van eens in de 14 dagen tot drie keer per week. DeAmerikaanse doseringen zijn weliswaar vaak hoger, maar dat speelt zich af in gevangenissenwaar geen andere vormen van behandeling zijn.Een methodologisch punt ten slotte is dat bij evaluatieonderzoek van psychotherapiede controlegroep vaak ‘treament as usual’ (TAU) krijgt. Dit kan problematisch zijn.Behalve dat TAU een vaag begrip is (de gewone behandeling, maar dan zonder deonderzochte therapie?), kan dit betekenen dat de controlegroep minder behandelingkrijgt. Bovendien zijn de behandelaren in de experimentele groep vaak meer gemotiveerdde behandelintegriteit beter te bewaken.37

Aanbevelingen voor onderzoekAllereerst verdient het de aanbeveling te onderzoeken in hoeverre de bovengenoemdebevindingen ook opgaan in een forensisch psychiatrische setting.Verder verdient het aanbeveling onderzoek in een forensisch psychiatrischesetting te doen naar: de effecten van de verschillende vormen van psychotherapie bij verschillendepersoonlijkheidsstoornissen, om tot richtlijnen voor eenpreciezere indicatiestelling te komen, een optimale dosering van alle vormen van psychotherapie en wanneerte stoppen met behandeling,de effecten van de kwaliteit van de therapeutische relatie,voorbereidende interventies gericht op voorkómen van therapie-uitval.4.1.1.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT)Voor een algemene inleiding over het gebruik van cognitieve gedragstherapie (CGT)in de forensische psychiatrie zij verwezen naar het Basis-ZP. De dosering van CGTvarieert. Dit heeft te maken met de ‘draagkracht’ en voorkeur van patiënten en de beschikbaarheidvan therapeuten.Het is belangrijk te beseffen dat CGT niet alleen in haar pure vorm plaatsvindt, maarook het leidende beginsel is in tal van geïntegreerde programma’s envaardigheidstrainingen in de forensische psychiatrie. CGT is ook meer en meer eencontainerbegrip geworden en is nu een label voor een aantal wel zeer uiteenlopendepsychotherapeutische technieken, inclusief technieken met een psychodynamischeachtergrond. Een belangrijke reden van het succes van de term CGT is gelegen inhet feit dat CGT de meest onderzochte vorm van psychotherapie is en dat er significanteeffecten zijn gevonden. Dit betreft echter vooral bepaalde strikt geprotocolleerdevormen van CGT, waarbij de effectgrootte relatief weinig aandacht kreeg. Dezeempirische steun heeft de term CGT een aantrekkelijk label gemaakt voor therapievormendie minder of niet zijn onderzocht. Hiermee zij overigens geenszins gezegddat de minder of niet onderzochte varianten van CGT geen positieve effecten zoudensorteren, De effecten van psychotherapie zijn ook moeilijk te onderzoeken (Schagen,1983). Allereerst zijn er onoverkomelijke meetproblemen. Verder berusten de aannamesdat verschillende individuele cliënten identiek zijn, dat hun individuele problematiekidentiek is en dat de individuele therapie die zij krijgen identiek is, zodat er telkenssprake kan zijn van herhaalde metingen, op zijn best op wishful thinking.De Ruiter & Veen (2004) gaven een overzicht van meta-analyses van de effecten vanCGT in termen van recidive. CGT bleek de woedebeheersing bij daders van geweldte verbeteren. Een studie naar het effect van CGT in FPC Veldzicht liet een38

significante verbetering zien van coping, sociale vaardigheden enpsychopathologische symptomen bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Heteffect is op individueel niveau echter minder duidelijk dan op groepsniveau(Timmerman & Emmelkamp, 2005). In een review over het effect van CGT bijjeugddelinquenten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bleek CGT eveneenseffectief. Na 12 maanden vond men een gemiddelde recidivereductie van 10%(Armelius & Andreassen, 2007). Deze resultaten komen overeen met de resultatenvan een eerder review van Genovés (2006), waar CGT leidde tot een recidivereductievan 8% bij jeugdige delinquenten. Het betreft dus positieve resultaten, maar men kangrote vraagtekens zetten bij de effectgroottes.Davidson (2011) ontwikkelde een speciale variant van CGT voor persoonlijkheidsstoornissen,de CGT-pd. Dit betreft een goed gestructureerde therapie met eencoherente therapeutische rationale, met oog voor de ontwikkeling van een goedetherapeutische relatie. Behandelaar en patiënt formuleren gezamenlijk een op depatiënt toegespitst verhaal, dat het verleden op het heden betrekt. Dekernovertuigingen over zichzelf en anderen staan daarin centraal, evenals deoverontwikkelde gedragingen – veelal agressie en vijandigheid – die daar verbandmee houden. Omdat sommige patiënten een dergelijke verhaal als te indringendervaren, ontwikkelt men een dergelijk verhaal gedoseerd en stapsgewijs. Problemenhierbij zijn: het zicht verliezen op risico’s, uitholling van het eigen ethische besef, gewend raken aan verhalen over geweld, veel geraas en getier in het begin, een laag ontwikkelingsniveau.Goede supervisie is hierbij van doorslaggevend belang.In een RCT met 51 mannelijke patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornisleidde deze vorm van CGT – vergeleken met TAU – tot significante resultaten op hetpunt van minder agressie en alcoholmisbruik, beter sociaal functioneren en meerpositieve ideeën over anderen (Davidson et al, 2009).4.1.1.2 Dialectische gedragstherapie (DGT)Als gezegd geldt DGT ook als een vorm van CGT. Effectiviteitstudies naar DGT ineen forensisch psychiatrische setting zijn schaars. Een RCT in een forensisch psychiatrischesetting (McCann & Ball, 1996) liet zien dat DGT depressiviteit, vijandigheid,paranoia en psychotische symptomen significant verminderde. Ook leidde DGTtot meer sociale steun zoeken en een verbeterd algemeen functioneren. Een studieonder vrouwelijke delinquenten gaf aan dat er bij veel therapie een significante verminderingvan gedragsproblemen en bestrafte overtredingen optrad. Bij minder the-39

apie trad er geen verschil op in gedragsproblemen en waren er zelfs meer bestrafteovertredingen (Trupin, Stewart, Beach & Boesky, 2002). Een RCT onder mannelijkeforensisch psychiatrische patiënten liet zien dat DGT tot minder gewelddadigheid, vijandigheiden boosheid leidde (Evershed et al, 2003).In FPC Oldenkotte heeft een pilotstudy (Bloemsaat, Harbers, Lammers & Van denBosch, 2008) plaatsgevonden om de effecten te bepalen van een DGT-programmavoor patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Het betrof een RCT metvoor-, tussen- en nametingen, die DGT vergeleek met TAU. Gezien de onbetrouwbaarheidvan zelfrapportage en interviews bij antisociale persoonlijkheidsstoornissenwerd de diagnostiek uitgebreid met impliciete neuropsychologische en neurocognitievetests en hormonale speekselmonsters. Helaas heeft het beoogde bredere multicenter-onderzoekniet plaatsgevonden. Ook ontbreekt het nog aan richtlijnen voordosering en beëindiging van DGT. Al met al is DGT in Nederland in de forensischepsychiatrie nog niet tot volledige ontwikkeling gekomen.Rosenfeld (2011) beschreef de volgende aanpassingen voor DGT met patiënten metpsychopathie. Om te beginnen richten de behandeldoeleinden zich op: levensbedreigend gedrag, gedrag dat de therapie verstoort, gedrag dat de kwaliteit van leven verstoort.Verder is het van belang om zich te richten op:evenwicht vinden tussen de voorwaarden van verlof, werk en andere verplichtingenenerzijds en de impuls om therapie te weigeren anderzijds,afweging van pro’s en contra’s van een handeling als reactie op frustratie,gebruik van mindfulness-oefeningen om om te gaan met de neiging automatischte reageren;onderwijs in validering en dialectisch denken,ideeën uitdagen die antisociaal gedrag ondersteunen, met dialectische strategieënen niet via confrontatie,vaardigheden in problemen oplossen aanleren.4.1.1.3 Schema-Focused Therapy (SFT)Voor een uitgebreidere beschrijving van SFT, ook een vorm van CGT, zij verwezennaar het Basis-ZP. Overigens heeft SFT als enige vorm van psychotherapie een beginvan een indicatiestelling, omdat verschillende persoonlijkheidsstoornissen verschillendemodi kennen. In een dissertatieonderzoek aan de Universiteit van Maastricht(promotor: David Bernstein) wordt deze indicatiestelling uitgewerkt in een algoritmevoor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen van cluster B.40

Momenteel (van 2007 tot heden) vindt er in Nederland een multicenter-onderzoekplaats naar de effectiviteit van SFT bij forensisch psychiatrische patiënten met eenantisociale, borderline-, narcistische en paranoïde persoonlijkheidsstoornis (N = 114).De therapie wordt vergeleken met TAU, die overigens één in plaats van twee urentherapie per week kent, wat een belangrijke methodologische beperking van het onderzoekinhoudt. Op dit moment doen zeven klinieken mee aan dit project. Dit zijnFPC De Rooyse Wissel, Van der Hoeven, Oostvaarders, Kijvelanden, Veldzicht, VanMesdag en FPK Assen. De voorlopige resultaten in termen van risicovermindering enverlof zien er gunstig uit, maar zijn (nog) niet significant, terwijl de resultaten ook positiefzouden zijn bij psychopathie (Nijman & Bernstein, 2011), wat bij secondaire psychopathieook te verwachten valt. SFT vindt steeds meer toepassing in forensischeinstellingen over de hele wereld, zoals in de Verenigde Staten, Canada, het VerenigdKoninkrijk en Nederland (Rijkeboer, 2005; Thunnissen & Muste, 2002; Young, Klosko& Weishaar, 2003), en vormt een veelbelovende therapievorm voor forensisch psychiatrischepatiënten met een persoonlijkheidsstoornis.4.1.1.4 Mentalization-based treatment (MBT)MBT (Allen & Fonagy, 2006) is een vorm van psychodynamische psychotherapieontwikkeld voor borderline-problematiek. Mentaliseren is volgens deze auteurs hetproces van betekenis verlenen aan eigen en andermans gedrag door dat te koppelenaan mentale toestanden. De therapie richt zich op de verbetering van het mentaliserenen adresseert specifiek de gevoelens die samengaan met de eigen bindingen, nuen in het verleden. Het doel van de behandeling is de affectregulering en interpersoonlijkerelaties te verbeteren. Bateman & Fonagy (2008) lieten aan de hand vaneen RCT (N = 41) zien dat borderline-patiënten met 18 maanden MBT gevolgd door18 maanden groepstherapie het beter deden dan patiënten met TAU, al bleef hun algemenesociale functioneren onder de maat. Als een therapie voor borderline- en antisocialepersoonlijkheidsstoornissen wordt het ook in forensisch psychiatrische settingstoegepast.4.1.1.5 Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR)EMDR (Shapiro, 2001) is een relatief simpele interventie voor patiënten met een posttraumatischestressstoornis (PTSS). Zie voor een nadere beschrijving het Basis-ZP.Omdat veel patiënten met een persoonlijkheidsstoornis last hebben van een PTSSkan EMDR ook voor deze doelgroep nuttig zijn, i.e. als er inderdaad een PTTS is gediagnosticeerd.Er is tot nog toe vrijwel geen onderzoek bekend naar EMDR binneneen forensisch psychiatrische setting. Een enkele casestudie laat wel zien dat EMDReen mogelijke behandeling voor delinquenten met PTSS-symptomen kan zijn (Pollock,2000).41

Aanbeveling voor onderzoekHoewel CGT bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in een forensischpsychiatrische setting effectief is gebleken is onderzoek nodig om na te gaanhoe men tot grotere effecten kan komen. Onderzoek naar de effectiviteit eneen juiste dosering van DGT, SFT, MBT en EMDR bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornisbinnen de forensisch psychiatrische populatie is nogschaars. Meer onderzoek in dezen verdient aanbeving.4.1.2 Farmacologische interventiesFarmacologische interventies betreffen de behandeling van de patiënt met medicatie.De rol van medicatie heeft bij persoonlijkheidsstoornissen de volgende functies (Gabbard,2000).1 Medicatie grijpt in op de neurobiologische basis van de temperamentdimensies.2 Medicatie heeft invloed op de drie kernsymptomen: het cognitief-perceptuele cluster, het impulsief-agressieve cluster, het affectieve cluster.3 Medicatie is vaak effectief in de behandeling van comorbide stoornissen op as I.Farmacotherapie voor de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissenis nog te weinig specifiek en er is sprake van een belangrijk placebo-effect (Soloff,1998). Wel heeft circa driekwart van de patiënten met persoonlijkheidsstoornissenbaat bij enige vorm van farmacotherapie. De hele range van farmacotherapieën isinzetbaar bij ADHD, depressie, randpsychotische fenomenen, angsten, spanningenen agressie (Dr. S. van Mesdagkliniek, 2006).Het aantal placebo-controled randomized clinical trials (PC-RCT’s) naar het effect vanfarmacotherapie op persoonlijkheidsstoornissen neemt toe, maar is nog bescheiden.De borderline-persoonlijkheidsstoornis is verreweg het meest onderzocht.Een recente meta-analyse naar de effecten van farmacotherapie bij borderlinepersoonlijkheidsstoornissenomvat 21 PC-RCT’s: zes PC-RCT’s over antipsychotica,zeven over antidepressiva en acht over stemmingsstabilisatoren (Ingenhoven, Lafay,Passchier & Duivenvoorden, 2009). De effectiviteit werd gemeten aan de drie bovengenoemdekernsymptomen. Deze indeling sluit aan bij de APA-behandelrichtlijnenvoor de borderline-persoonlijkheidsstoornis (2001) en de MDR Persoonlijkheidsstoornissen(Trimbos-instituut, 2008). Ook hier geldt dat het bij dit onderzoek niet specifiekgaat over een forensisch psychiatrische, maar een algemeen psychiatrische populatie.De deelstudies hadden verder betrekking op kleine aantallen proefpersonen, bijwie het telkens om één medicament ging. Een probleem bij dergelijke studies is dan42

dat in de rapportage de effecten van uiteenlopende medicamenten en doseringen(grotendeels) worden geaggregeerd over een nog steeds vrij gering aantal proefpersonen.Een ander punt is dat deze studie niet inging op ongewenste bijeffecten.AntipsychoticaAlle onderzoeken over antipsychotica gingen over patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis,al dan niet in combinatie met schizotypische persoonlijkheidskenmerken.In totaal participeerden 303 patiënten in deze PC-RCT’s. Honderdvijfenvijftigpatiënten kregen een behandeling met een klassiek of atypisch antipsychoticum,terwijl 148 patiënten placebomedicatie kregen voorgeschreven. Bij de eindmetingvarieerde per studie het aantal proefpersonen van 23 tot 60. De onderzochteantipsychotica waren olanzapine, risperone, aripiprazole en haloperidol. De antipsychoticahadden een significant, middelgroot effect op cognitief-perceptuele symptomenen een significant, middelgroot tot groot effect op boosheid, een significant effectop het algemene functioneren en een beperkt, niet-significant effect op symptomenvan angst en depressie en op impulsieve gedragsontregeling.AntidepressivaEr namen 276 patiënten deel aan deze PC-RCT’s. Van hen kregen 149 patiënten eenantidepressivum, te weten een SSRI (fluoxetine of fluvoxamine), amitriptyline of phenelzine.Een placebo werd gegeven aan 127 patiënten. Bij de eindmeting varieerdeper studie het aantal patiënten van 14 tot 62. De antidepressiva hadden geen significanteffect op cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling, affectievedisregulatie en het algehele functioneren, maar wel een significant, klein totmiddelgroot effect op angst en boosheid.StemmingsstabilisatorenHet onderzoek van Frankenburg & Zanarini (2002) betrof patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornisin combinatie met een bipolaire stoornis. Dit onderzoekrichtte zich echter niet op het effect van psychofarmaca op de bipolaire stoornis. Deoverige onderzoeken richtten zich op patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoorniszonder uitgesproken comorbide ‘as 1‘-stoornis. In totaal ginghet om 248 patiënten. Hiervan kregen 144 patiënten een stemmingsstabilisator en104 een placebo. Bij de eindmeting varieerde per studie het aantal proefpersonenvan 16 tot 56. De onderzochte stemmingsstabilisatoren betroffen carbamazepine,valproaat, topiramaat en lamotrigine. Stemmingsstabilisatoren hadden een zeer grooteffect op impulsieve gedragsontregeling en boosheid, een groot effect op angst enalgemeen functioneren, een middelgroot effect op depressie en geen significant effectop het cognitieve-perceptuele domein.De bevindingen uit deze meta-analyse komen overeen met de in Nederland opgestelderichtlijnen voor farmacotherapeutische behandeling van patiënten met ernstige43

persoonlijkheidspathologie (Ingenhoven & Rinne, 2007a, 2007b; Rinne & Ingenhoven,2007). Deze zijn, zij het met een kleine wijziging, opgenomen in de MDR Persoonlijkheidsstoornissen(Trimbos-instituut, 2008).Ingenhoven et al (2009) spreken op grond van hun metastudie hun twijfels uit over derichtlijn van Soloff (Soloff, 1998, 2000), die klassieke antipsychotica als eerste entweede keus aanbeveelt, en een atypisch antipsychoticum als derde. Recente PC-RCT’s in hun meta-analyse suggereren namelijk dat bij cognitief-perceptuele symptomende atypische antipsychotica even effectief en in sommige opzichten zelfs effectieverzijn dan de klassieke antipsychotica,De MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008) wijst erop dat menvaak al met kleine doses van de antipsychotica kan volstaan. Deze MDR waarschuwtook tegen hogere doses en langdurige toediening van antipsychotica, enerzijds wegensde ernstige bijwerkingen en anderzijds op grond van aanwijzingen dat antipsychoticaop langere termijn minder werkzaam zouden zijn. Ook verdient het aanbevelingbijeffecten goed te monitoren.Op grond van hun meta-analyse relativeren Ingenhoven et al (2009) verder goeddeelshet belang van SSRI’s bij impulsieve gedragsontregeling en ontregeling vanaffecten. Wat dit laatste punt betreft, zouden SRRI’s beter werken bij mannen dan bijvrouwen 7 . Waar de APA-richtlijnen voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis SSRI’saanwijzen als eerste en tweede keuze betwijfelen Ingenhoven et al (2009) op grondvan recente PC-RCT’s in hun meta-analyse of SSRI’s hier voldoende effectief zijn.Gezien hun effectiviteit komen de moderne stemmingsstabilisatoren als valproaat,lamotrigine en vooral topiramaat volgens hen eerder in aanmerking bij impulsieve gedragsontregelingen disregulatie van affecten. De MDR Persoonlijkheidsstoornissen(Trimbos-insituut, 2008) doet hier overigens geen uitspraken over.DiscussieUit recent onderzoek komt naar voren dat bij cognitief-perceptuele symptomende atypische antipsychotica niet minder effectief zijn dan de klassiekeantipsychotica. Zij blijken op sommige punten zelfs effectiever. Hierbij kanmen vaak met lage doseringen volstaan en verdient het aanbeveling dezemedicatie alleen kortdurend te verstrekken en eventuele bijverschijnselengoed te monitoren. Gezien hun effectiviteit lijken de moderne stemmings-7 Overigens is het jammer dat de metastudie niet systematisch ingaat op de verdeling en de effectenvan sekse.44

stabilisatoren (volproaat, lamotrigine en vooral topiramaat) eerder in aanmerkingte komen dan de SSRI’s bij impulsieve gedragsontregeling en ontregelingvan affecten.4.1.2.1 Overige middelen 8Bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis is nagenoeg geen onderzoek verricht naarhet effect van benzodiazepinen en aanverwante middelen.In gevalsbeschrijvingen (Griengl, Sendera & Dantendorfer, 2001; McGee, 1997) enenkele open onderzoeken (Roth, Ostroff & Hoffman, 1996; Sonne, Rubey, Brady,Malcolm & Morris, 1996) is beschreven hoe een opiaatantagonist, naltrexon, zelfverwondingen de aandrang daartoe bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoorniskunnen verminderen, doordat het de analgesie tijdens hetautomutileren opheft. Publicaties van PC-RCT’s over het effect van opiaatantagonistenop zelfverwonding bij borderline-patiënten zijn ons niet bekend. Overigens wordtnaltrexon over het algemeen goed verdragen en heeft het weinig bijwerkingen en lastigeinteracties met andere psychofarmaca. In een open onderzoek (Bohus et al,1999) en een kleine RCT (Philipsen, Schmahl & Lieb, 2004) is ook onderzocht of opiaatantagonistenin staat zijn de dissociatieve klachten bij borderline-patiënten te verminderen.Dit bleek niet het geval.Een niet-vergelijkend onderzoek naar het effect van clonidine op de innerlijke spanningen dissociatieve klachten die vooraf kunnen gaan aan zelfverwonding bij eenborderline-persoonlijkheidsstoornis (Philipsen et al, 2004) leverde bemoedigende resultatenop. Er is echter nog geen PC-RCT naar clonidine voor deze indicatie. Medegezien de mogelijke bijwerkingen van clonidine is grote terughoudendheid om ditmiddel voor deze indicatie voor te schrijven gepast.Een dubbelblinde PC-RCT (Zanarini & Frankenburg, 2003) liet zien dat omega-3-vetzuren (visolie) effectief kunnen zijn tegen somberheid en agressiviteit bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis.Het onderzoek is nog niet gerepliceerd. Van visolieis bekend dat het als voedingssupplement veilig kan worden voorgeschreven en weinigbijwerkingen heeft.8 Overgenomen uit de MDR Persoonlijkheidsstoornissen, Trimbosinstituut 2008.45

Polifarmacie, verschillende psychofarmaca uit verschillende groepen combineren engelijktijdig voorschrijven, is vooral bij borderline-patiënten eerder regel dan uitzondering.Er is momenteel nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek voorhanden omhet gelijktijdige gebruik van verschillende psychofarmaca te rechtvaardigen op grondvan hun elkaar aanvullende effecten. Gezien de onbekende risico’s hiervan wordt ditdan ook afgeraden (Ingenhoven et al, 2009).Het spreekt voor zich dat men de positieve effecten van psychofarmaca, zoals dienaar voren komen in de meta-analyses, in de klinische praktijk afweegt tegen mogelijkehinderlijke of schadelijke bijwerkingen, de risico’s bij onverhoopte overdosering,de voorkeur van de patiënt en de kosteneffectiviteit.De conclusie kan luiden dat farmacotherapie, evenals psychotherapie overigens, alleenbepaalde symptomen en elementen van persoonlijkheidsstoornissen verlicht,zonder de gehele persoonlijkheidsstoornis weg te nemen. In het geval van farmacotherapieblijft het dus belangrijk de patiënt te motiveren voor psychotherapie. Een andereoverweging hierbij is overigens in hoeverre de medicatie interfereert met de psychotherapie.4.1.3 VaardigheidstrainingenEen gebrek aan de benodigde vaardigheden om tot acceptabel sociaal en maatschappelijkfunctioneren te komen kan de psychosociale problematiek die veelal samengaatmet persoonlijkheidsstoornissen versterken of in stand houden. Voor eenverdere uiteenzetting hierover zij verwezen naar het Basis-ZP. Specifiek voor patiëntenmet persoonlijkheidsstoornissen gaat het hier vooral om trainingen in emotieregulatie,alsook in impulsbeheersing en agressiehantering.EmotieregulatieBij emotieregulatietrainingen is het doel te leren: emoties te herkennen en te benoemen, wat de waarde van emoties is, de beleving van emoties te reguleren (bijvoorbeeld door de eigen lichamelijkespanning leren te verminderen), onbehagen te verdragen en te accepteren.Een en ander helpt beter om te gaan met crises en agressie te verminderen. In deklinieken geeft men uiteenlopende trainingen rondom emotieregulatie, eventueel gecombineerdmet andere vaardigheidstrainingen. Een training waarvan de effectiviteitis onderzocht is de VERS (vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis).46

De VERS is een vaardigheidstraining voor mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornisen daarop gelijkende problemen. Emoties niet kunnen regulerenis het kernprobleem. Mensen met een emotieregulatiestoornis zijn zeer gevoeligvoor emotionele prikkels, reageren daar heel sterk op en keren vaak langzaam terugnaar het ‘emotionele basisniveau’. Naast borderline-patiënten kan men deze trainingook indiceren voor andere patiënten die moeite hebben met emoties reguleren (VanWel et al, 2006).De VERS is de Nederlandse versie van de Systems Training for Emotional Predictabilityand Problem Solving (STEPPS; Blum, Pfohl, John, Monahan & Black, 2002). DeSTEPPS combineert CGT-technieken en vaardigheidstraining in een groepstherapiemet een systemische component, en richt zich voornamelijk op de ambulante psychiatrie.Een bijkomend doel is integratie van de professionele en sociale steunsystemenvan de patiënt en een effectief gebruik hiervan door de patiënt. De groepsvaardigheidstrainingvolgt een gedetailleerd draaiboek. Omdat STEPPS ervan uitgaat dat hetkerntekort van de borderline-patiënt het onvermogen is intense emoties te regulerenricht de vaardigheidstraining zich op vaardigheden om emoties en gedrag te beheersen.Blum et al (2002) onderzochten de effectiviteit van STEPPS in een nietvergelijkendcohortonderzoek bij 52 patiënten. Hun resultaten suggereerden dat patientenverbeteringen ervoeren in hun borderline-problematiek en in stemmingssymptomen.Patiënten en therapeuten gaven bovendien op vragenlijsten aan tamelijk totzeer tevreden te zijn. In Nederland was er het onderzoek van Van Wel et al (2006).Men vond een vermindering van negatief affect, negatief gedrag en van borderlinepathologie.Ook in een RCT (Blum et al, 2008; 124 deelnemers, 65 STEPPS plusTAU, 59 alleen TAU) lieten deelnemers aan STEPPS een vermindering van borderline-problemenzien. Ze vertoonden een grotere algehele vooruitgang en minder negatieveaffectiviteit en stemmingen, en werden minder impulsief. In Nederland gaf eenvergelijkbare RCT eenzelfde effect van de VERS te zien (Van Wel et al, 2009). Dezetraining vindt in veel forensisch psychiatrische centra plaats. Vooralsnog is de effectiviteitvan de VERS in een forensisch psychiatrische populatie nog niet onderzocht.Impulsregulatie en agressiehanteringImpulsiviteit is niet alleen een directe oorzakelijke factor van geweld, maar kan ookbereikte therapieresultaten verstoren. Impulsiviteit hangt verder samen met verslaving,op zichzelf ook een belangrijke risicofactor. Trainingen voor Impulsregulatie enagressiehantering hebben als doel adequate coping-strategieën aan te leren om metwoede en agressie om te gaan. In FPC’s gebruikt men uiteenlopende benamingenvoor zulke trainingen. Er is ook een grote variëteit aan trainingselementen. De (cognitieve)gedragstherapie kent diverse interventies om impulsief gedrag in te tomen. Dezerichten zich zowel op gedrag als op cognities. Trainingen als deze worden vaakgegeven in combinatie met andere trainingen en vaktherapieën. De Pompestichting(2007) geeft een uitgebreider overzicht van een dergelijke aanpak.47

Sanderlin (2001) deed een aantal onderzoeken naar de behandeling van excessieveboosheid en agressiedisregulatie bij populaties van gevangenen en jeugdige delinquentenmet een antisociale persoonlijkheidsstoornis. In vier RCT’s liet hij zien dattraining in agressieregulatie, soms gecombineerd met relaxatietraining en socialevaardigheidstraining, tot een significante verbetering van de agressieregulatie leidt.Een combinatie van CGT en relaxatietraining zou het beste effect sorteren. De kleineaantallen patiënten vormen echter een beperking van deze onderzoeken. Henquet(2005) rapporteerde op grond van een niet-gerandomiseerd onderzoek een gunstigeffect van een psychomotorische interventie bij agressiedisregulatie en impulsproblematiek.Psychomotorische therapie heeft daarmee mogelijk een gunstig effect opde agressie en impulsregulatie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (Henquet,2005; Sanderlin, 2001).Trainingen waarvan de effectiviteit is onderzocht zijn de agressiehanteringstherapieen stress inoculation training.AgressiehanteringstherapieVoor volwassen forensisch psychiatrische patiënten met geweldsdelicten in de voorgeschiedenisis enkele jaren geleden een agressiehanteringstherapie (AHT) ontwikkeldop basis van de ART van Goldstein (Hornsveld, 2004, 2009; Hornsveld, Nijman,Hollin & Kraaimaat, 2008). De groepstherapie omvat de onderdelen woedebeheersing,sociale vaardigheden en moreel redeneren (zie: Hornsveld, 2004, 2009).De AHT wordt in een aantal forensisch psychiatrische instellingen toegepast (Hornsveld,Van Dam-Baggen, Leenaars & Jonkers, 2004) en is geëvalueerd bij ambulanteen intramurale patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose(Hornsveld, 2007). Uit zelfrapportagevragenlijsten bleek een afname van vijandigen agressief gedrag. Dit bleek vooral het geval voor de patiënten met veel impulsieveagressie en woede.Stress inoculation trainingEen behandelingsstrategie die zich specifiek richt op anger management is de stressinoculation training (SIT) van Novaco (Novaco, 1997, 2001). SIT gebruikt CGTtechnieken,zoals cognitieve herstructurering, relaxatietraining, verbeeldingsoefeningen(imaginaire exposure) en verbetering van het probleemoplossende vermogendoor rollenspellen en modeling. Omdat gevoelens van boosheid vaak voorafgaan aangewelddadig gedrag identificeert men in de eerste fase van de training de situaties enfactoren die boosheid oproepen. Vervolgens oefent men met sociale vaardigheden,relaxatieoefeningen en vaardigheden in probleemoplossing die men kan toepassentijdens zulke situaties. Men oefent de aangeleerde vaardigheden eerst met verbeeldingsoefeningenen rollenspellen, en later als huiswerk in situaties in het dagelijkse48

leven. Hierbij laat men de intensiteit van de boosheid die de oefensituaties oproepengeleidelijk toenemen. De betrokkene oefent met de nieuw aangeleerde vaardighedentotdat ze een automatische reactie zijn geworden, ook in nieuwe situaties die boosheiduitlokken. Het is onduidelijk in hoeverre de Nederlandse forensische psychiatriedeze training of elementen ervan gebruikt.De toepassing van AHT- en stress inoculation training is mogelijk gecontraïndiceerdbij daders met psychopathische trekken. Dit type dader zou tijdens behandeling gedragen vaardigheden aanleren die manipulatie en misleiding van anderen kunnenbevorderen en zo het recidiverisico verhogen (Hornsveld et al, 2004).4.1.4 VaktherapieënVaktherapieën maken vaak deel uit van het behandelaanbod voor tbs-patiënten metpersoonlijkheidsstoornissen. Voor een overzicht van de vaktherapieën zij verwezennaar het Basis-ZP.Het verdient aanbeveling de vaktherapieën beter dan nu vaak het geval is in te beddenin het verdere behandelprogramma en af te stemmen op de andere therapieënzoals CGT of SFT.Voor de vaktherapieën zijn er in dit verband de volgende indicaties.Bij persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A gebruikt men vaktherapieën voor: herstel van het evenwicht (stabiliseren en structureren), contact maken (met zichzelf, de ander en de realiteit), verbetering van het sociale functioneren (leren vertrouwen en verbaliseren), bepaling van interessegebieden.Bij persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B gaat het om: emoties en impulsen leren reguleren,identiteitsversterking,verbetering van het sociale functioneren.Bij persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C om: opnieuw en op een andere manier contact maken met zichzelf en anderen.Zoals blijkt uit het volgende is er echter niet veel onderzoek naar de effecten van deverschillende vaktherapieën bij persoonlijkheidsstoornissen in een forensisch psychiatrischesetting.49

Er zijn in de reguliere psychiatrie aanwijzingen dat beeldende therapie een bijdragelevert aan de verbetering van het functioneren (sociaal, emotioneel en gedragsmatig)van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Karterud & Pedersen (2004) onderzochtenbij 319 patiënten het effect van de componenten van een groepsgericht,kortdurend dagbehandelingsprogramma. Van de patiënten had 86% een persoonlijkheidsstoornis(meest ontwijkend 9 en borderline). Het profijt van de beeldende therapiewerd significant hoger gescoord dan dat van alle andere benaderingen. Deze scorecorreleerde significant met het ‘algehele profijt’ van het programma. Karterud en Pedersenstelden dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis de beeldende therapievooral waardeerden om de ‘alsof-situatie’ die deze bood (Fonagy, Gergely, Jurist &Target, 2002). Deze ‘alsof-situatie’ biedt veiligheid om de belevingswereld te exploreren,uit te drukken en betekenis toe te kennen (te mentaliseren).Binnen de forensisch psychiatrische setting kan men beeldende therapie gebruikenom agressie op te wekken en te ventileren. Omdat patiënten agressie veilig kunnenuiten in beeldende therapie wordt het mogelijk binnen deze therapie hun agressie teverkennen. Ook kunnen zij gebeurtenissen, gevoelens en gedragingen verbeeldendie in verband staan met het delict. Door te reflecteren op het gemaakte kan de patiëntdeze gebeurtenissen, gevoelens en gedragingen alsnog onder ogen zien.Roethof & Van der Meijden-Van der Kolk (2000) hebben voor patiënten met een antisocialepersoonlijkheidsstoornis met impulscontroleproblematiek een PMTbehandelinggeschreven. Er is echter geen onderzoek bekend dat het effect onderzoektvan psychomotorische therapie in de forensisch psychiatrische setting.Aanbeveling voor onderzoekBeeldende therapie, dramatherapie, psychomotorische therapie en muziektherapielijken alle gunstige effecten te sorteren op emoties, gevoelens, gedachtenen gedragspatronen. Meer en beter onderzoek naar de effecten vanalle vormen van vaktherapie op persoonlijkheidsstoornissen in een forensischpsychiatrische context is echter noodzakelijk.4.2 Afsluitende overwegingenHieronder gaan we in op de behandelresultaten voor de verschillende clusters vanpersoonlijkheidsstoornissen.9 Ontwijkende persoonlijkheidsstoornissen zijn in de forensische psychiatrie overigens niet prominentaanwezig.50

4.2.1 Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster APersoonlijkheidsstoornissen uit cluster A worden vaak behandeld met antipsychoticaen psycho-educatie, maar er is heel weinig onderzoek naar de behandeling van dezepersoonlijkheidsstoornissen, zeker waar het de forensisch psychiatrische doelgroepbetreft. Het weinige onderzoek betreft vooral de relatie van de schizotypische enschizoïde persoonlijkheidsstoornissen met schizofrenie. Dit onderzoek geeft aan datpatiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis een ongunstige prognosehebben. Dit geldt des te meer als er ook sprake is van paranoïde symptomen. Patiëntenmet een schizoïde persoonlijkheidsstoornis daarentegen hebben een gunstigereprognose (Greeven, 1997).4.2.2 Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster BAntisociale persoonlijkheidsstoornissen blijken moeilijk te behandelen. Zo is de diagnoseantisociale persoonlijkheidsstoornis een negatieve voorspeller van behandelingssuccesen gaan veel patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis nade behandeling door met delicten en geweld. Psychopathische kenmerken hangensamen met een aanzienlijk minder gunstige prognose voor de behandeling van antisocialepersoonlijkheidsstoornis. Ook is een antisociale persoonlijkheidsstoornis eennegatieve voorspeller voor het behandelingssucces van alcohol- of drugsverslavingen.Gibbon et al (2010) deden een meta-analyse over 11 studies met 471 patiënten metantisociale persoonlijkheidsstoornis en onderzochten 11 verschillende interventies.Hun conclusie was dat er te weinig evidentie is om het gebruik van welke psychologischeinterventie voor volwassenen dan ook te rechtvaardigen. Drie interventies,waaronder de eerder vermelde RCT van Davidson et al (2009) en het 'Driving WhilstIntoxicated’-programma met opsluiting bleken effectief in termen van verbetering opten minste één uitkomstvariabele in ten minste één studie. Elk van deze drie interventieswas oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen met problemen met middelenmisbruik.De significante verbeteringen beperkten zich ook tot uitkomsten gerelateerdaan middelenmisbruik. Geen enkele studie rapporteerde een significante veranderingin welk specifiek antisociaal gedrag dan ook.Depressieve en angstige kenmerken in combinatie met een antisociale persoonlijkheidsstoornisbleken echter een voorspeller van een gunstiger behandeleffect(Woody, McLellan, Luborsky & O’Brien, 1985). Patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornisdie in staat waren een positieve werkrelatie op te bouwen met51

de therapeut bleken ook beter op behandeling te reageren (Gerstley et al, 1989).Verder bestaat er enige wetenschappelijke steun voor de mogelijkheid met psychotherapie,contingency-management (operante conditionering, c.q. consequente beloningvan gewenst gedrag) en farmacologische therapie een alcohol- of drugsverslavingvan een patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis effectief te behandelen.Ook dat kan bijdragen aan de terugdringing van symptomen van de stoornis(Gezondheidsraad, 2006).Psychopathie Wong (2011) stelde dat ook de diagnose psychopathie (bepaald metde PCL-R) een negatieve voorspeller is van behandelsucces, al sprak hij wel eengematigd optimisme uit. Suedfeld & Bruce Landon (1987) waarschuwden er echtervoor dat patiënten met een hoge psychopathiescore er goed in zijn snelle en dramatischeverbeteringen te laten zien, om vervolgens terug te vallen zodra de gelegenheidzich aandient.De opvatting dat psychotherapie zinloos is bij iemand met psychopathische trekkenberust deels op een onderzoek van Rice, Harris & Cormier (1992). Deze bleken geenenkel effect te kunnen aantonen van een bepaalde therapievorm. Deze specifiekeaanpak geldt echter vandaag de dag als ongerijmd en buitenissig. Voor een anderdeel berust deze opvatting echter op de gedachte dat sommige therapievormen iemandin staat stellen de eigen psychopathie beter te camoufleren en extra vaardighedenbijbrengen om beter te manipuleren. Dit zou dan betekenen dat psychotherapiede negatieve effecten van de psychopathie zelfs zou versterken. Wong (2011)preciseerde dit laatste door te stellen dat dit alleen geldt voor ongeschikte therapieën.D’Silva, Duggan & McCarthy (2006) gaven op grond van een overzicht van 24 studiesaan dat er ook geen empirische steun was voor de opvatting dat psychotherapie psychopathiealleen maar verergert. Dat kwam overigens niet als zodanig naar voren uitdit overzicht, maar vloeide voort uit de omstandigheid dat er methodologisch gesprokente veel aan te merken viel op de afzonderlijke studies om een dergelijke conclusiete kunnen rechtvaardigen.Olver, Stockdale & Wormith (2011) stelden op grond van een meta-analyse van 114studies dat patiënten met psychopathische trekken zoveel gedrag vertonen dat detherapie verstoort dat ze vaak al snel uit de therapie worden verwijderd. Psychopathieis daarmee een van de sterkste voorspellers van een therapie niet afmaken. Olver &Wong (2009; 2011) wezen er echter op dat bijna driekwart van de patiënten met psychopathischetrekken wel hun therapie voltooien, waarbij vooral het affectieve facetvan de PCL-R een voorspeller van uitval is. Dit facet kan men daarmee opvatten alseen responsiviteitsfactor (Olver & Wong, 2011). Het omvat items over afwezigheidvan berouw, schuldgevoelens, emotionele diepgang, empathie en zich verantwoordelijkvoelen voor eigen gedrag. Uitval verhoogde weliswaar de kans op seksuele en52

gewelddadige recidive, maar daders met psychopathische trekken hadden ongeachtuitval de hoogste kans op recidive.Uit een meta-analyse van Yang, Wong & Coid (2010) over 28 studies kwam naar vorendat met name factor 2 van de PCL-R significant samenhangt met toekomstig geweld,terwijl factor 1 hier niet significant mee samenhangt. Verder hebben Kennealy,Skeem, Glenn, Walters & Camp (2010) in een meta-analyse over 32 effectgroottes (N= 10.555) laten zien dat het interactie-effect van de factoren 1 en 2 van de PCL-Revenmin van invloed was op voorspellingen van toekomstig geweld. Als beïnvloedingvan factor 2 toch mogelijk zou blijken kan dat dus van belang zijn om toekomstig geweldte voorkomen. De eerder genoemde teleurstellende bevindingen van Gibbon etal (2010) over de behandeling van een antisociale persoonlijkheidsstoornis gavenechter aan dat men hiertoe dan wel moet komen tot een effectievere behandeling enbeter evaluatieonderzoek, dat zich bedient van de juiste uitkomstmaten.Wong (2011) beschreef een aanpak van ernstige psychopathie gericht op beperktegedragsveranderingen, en dan vooral op gewelddadigheid en seksueel grensoverschrijdendgedrag, en niet op complete verandering van de persoonlijkheid.Deze aanpak richtte zich vooral op factor 2 van de PCL-R, die nauw samenhangt meteen antisociale persoonlijkheidsstoornis, al komt factor 1 hierin ook aan bod als responsiviteitsfactor,en dan vooral het affectieve facet. Bij deze aanpak gaat het eromOffence Analogue Behaviours (OAB), gedragingen die parallel lopen en verwant zijnaan een misdrijf, te vervangen door Offence Reduction Behaviours (ORB), gedragingendie misdrijven verminderen. Het betreft dus telkens specifieke en concrete gedragsproblemen,waarbij men welbewust gebruikmaakt van de sterke punten van depatiënt. Deze aanpak:is in beginsel gebaseerd op CGT,is speciaal op het individu toegespitst,combineert een individuele met een groepsaanpak,bedient zich per probleem van een gestructureerde en geïntegreerde benadering,maakt geen gebruik van vaste modules,probeert tot een relatie gebaseerd op samenwerking te komen (NB een goedewerkrelatie is cruciaal. Hiertoe gebruikte Wong Motivational Interviewing (Miller& Rolnick, 1991),komt per probleem tot een plan om terugval te voorkomen, c.q. de ernst ervante beperken,kan multisystemische therapie een belangrijke rol laten spelen,omvat ook behandeling van eventuele comorbiteit.53

Een en ander wordt permanent in de gaten gehouden door een ieder die beschikbaaris, speciaal ook wat betreft OAB en ORB, en men deelt deze informatie ook. De omgevingbiedt ook gelegenheid het geleerde toe te passen en te generaliseren, terwijliedereen die in de buurt is positief gedrag beloont. Het betreft daarmee uitdrukkelijkeen teambenadering. Een belangrijk punt is ook dat de staf veel specifieke training,steun en supervisie krijgt specifiek gericht op omgaan met de doelgroep.Voor het onderzoek van Wong’s aanpak gebruikte men gevalideerde instrumentenvoor diagnose en risicotaxatie, waarin deze laatste vooral ook verandering van risico’sin kaart brachten. Wong gebruikte hiervoor de Violence Risk Scale (VRS) en deVRS-S0 voor seksuele delinquenten. Concrete onderzoeksresultaten zijn er nog niet.Thornton (Thornton & Blud, 2007; Thornton 2011) richtte zich in het Wisconsin SexuallyViolent Persons Program op de reductie van factoren die de therapie bij personenmet een hoge psychopathiescore verstoren. Dit zijn:de ideeën van eigen meerderwaardigheid,instrumenteel gebruik van emoties,impulsiviteit,de behoefte om te domineren,botheid,vormen van onverantwoordelijkheid, sluwheid en bedrog, intimidatie, gebrek aan volharding,Het betreft deels factoren die ook min of meer overeenkomen met de items van factor1 van de PCL-R. Hoewel Thornton aangaf dat de resultaten van de aanpak tot nu toebemoedigend waren, zijn er nog geen significante onderzoeksresultaten. Mocht dezeaanpak succesvol zijn dan is dit wellicht ook richtinggevend voor de behandeling vanforensisch psychiatrische patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis.Thornton & Blud (2007) hebben de volgende richtlijnen geformuleerd om met de responsiviteitsproblemenvan patiënten met psychopathie om te gaan (overgenomen uitKröger et al, 2011).Richt je op mogelijk veranderbare factoren verbonden met gewelddadigheid.Vestig in de behandeling onmiddellijk de aandacht op gedrag, zoals manipulatie,dat de behandeling verstoort.Vermijd het gebruik van een aanpak die te gevoelig is voor verstoring, zoalsde patiënt een machtspositie geven die hij kan misbruiken.Gebruik staftraining, supervisie en procedures om grenzen te handhaven.Gebruik diagnostische instrumenten die patiënten niet gemakkelijk kunnenmanipuleren en misbruiken.Zorg voor een afwisselend behandelaanbod met positieve prikkels.54

Waarborg dat prosociaal gedrag gunstiger uitpakt dan antisociaal gedrag.Voorkom dat (gedeeltelijke) terugval te snel tot minder behandeling leidt.Stem de behandeling af op het specifieke profiel van psychopathische trekken.Maak overgangen in de behandeling zo geleidelijk mogelijk en blijf de patiëntlangdurig volgen.Pas langdurig CGT-technieken toe.Geef prioriteit aan jeugdige personen met psychopathie (adolescenten), omdatis gebleken dat bij hen succes mogelijk is (Caldwell, Skeem, Salekin &Van Ryboek, 2006).Op grond van een vrijwel volledig mislukt behandelproject voor psychopathie dat heelveel geld heeft gekost heeft (Müller-Isberner, 2011) de volgende aanbevelingen opgesteld(uit Kröger et al, 2011). Bied behandeling aan als een te verdienen privilege: gebruik een selectieprocedureen een contract dat vastlegt dat betrokkene zich zal houden aan denormale omgangsvormen. Zorg voor training in behandeltechnieken en risicotaxatie voor de directe behandelarenen bied hun sociale ondersteuning, bescherming en waardering. Schep een zeer gestructureerde, multidisciplinaire en zeer gefaseerde behandelcontext. Vergemakkelijk de besluitvorming over individuele patiënten door enkele simpeleregels op te stellen. Maak een time-out op een andere afdeling mogelijk, maar voorkom uitval.Versterk gewenst gedrag, negeer minder belangrijk ongewenst gedrag enstraf niet, maar trek in plaats daarvan zo nodig beloningen in.Geef privileges voor gedragsverandering en niet alleen voor deelname.Stel de patiëntengroep heterogeen samen uit nieuwe en ervaren patiënten,die hoog (25-35) en zeer hoog (˃ 35) scoren op de PLC-R, waarbij deze laatstenin de minderheid moeten zijn.Bied een goed gestructureerd, volledig weekprogramma met een breed enaantrekkelijk aanbod van activiteiten.Maak van terugvalpreventie een behandeldoel.Focus op feiten en observeerbaar gedrag, niet op meningen en gevoelens.Werk met beperkte doelen, herhalingen en waarderingen.Bevorder de motivatie van de patiënten door aan te sluiten bij hun behoeftenaan status en uitdaging, hun egocentriciteit en hun gerichtheid op directe behoeftenbevrediging.Leg de consequenties uit van verschillende opties en laat hen zelf kiezen.55

De richtlijnen van Thornton & Blud (2007) en die van Müller-Isberner (in Kröger et al,2011) vertoonden dus duidelijk overlap, zij het dat de laatste wat meer nadruk op eencontingentiebenadering legde. Opgemerkt zij nog dat het in Müller-Isberner’s situatieorganisatorisch relatief eenvoudig was iemand een time-out te bieden in een geschikteandere afdeling. Dit komt enerzijds doordat de verschillende behandelcontexten –van longstay- tot resocialisatieafdeling – zich in zijn instelling binnen één organisatiebevonden en onder één ter zake kundige directeur vielen, die ook over de benodigdebevoegdheden beschikte. Een ander verschil met de Nederlandse situatie is dat inHessen het verantwoordelijke ministerie niet direct is betrokken bij beslissingen hierover.De Pompekliniek (2007) wees erop dat een gevangenisachtige omgeving metheldere regels, die ook worden bekrachtigd, een positief effect kan hebben. Iets dergelijksis het geval in de longstay-voorziening in Vught. De patiënten moeten ook ervarendat ze er belang bij hebben stappen te zetten op weg naar de therapiedoelen,zoals extern wonen. Deze doelen zijn zo concreet mogelijk. Verder helpt het vaakenige angst te induceren en iets van moraliteit in te bouwen.Ramsey–Hemmermann, Parsons & McDonald (2003) hebben een behandelprogrammavoor psychopathie beschreven, het Sand Ridge Secure Treatment CenterProgram. Dit programma is opgebouwd uit de volgende zes blokken, die elk een domeinvan problemen adresseren (we baseren ons voor de beschrijving hiervan andermaalop Kröger et al, 2011).1. Trucs en blokkades: een basale inleiding in het begrip van manipulatie endenkfouten.2. Zelfanalyse zonder excuses: wees eerlijk en kritisch over eigen gedrag en accepteerfeedback.3. Eigen programma sturen en eigen houding veranderen: onderzoek positievealternatieven voor crimineel gedrag en pas deze zoveel mogelijk toe.4. Geduld ontwikkelen en maskers laten zakken: maak plannen voor de toekomst,beslis op grond van feiten en laat schijn los.5. Uitsluitend denken in termen van macht loslaten en respect verdienen: leermet conflicten om te gaan en houd op met anderen proberen te beheersen.6. Samenwerken en gemeenschappelijkheid vinden: leer autoriteiten te respecterenen je te confirmeren aan maatschappelijke waarden en normen.In Nederland heeft de Van der Hoevekliniek een eigen behandelprogramma voorpsychopathie ontwikkeld, mede op grond van de eerder beschreven aanpak vanWong (zie Kröger et al, 2011). Hierbij maakt men gebruik van de volgende beslissingsboom,gebaseerd op de RNR-principes.56

Figuur 4.2.2-1 Beslisboom voor de klinische behandeling van patiënten met hogePCL-R-scores (uit Kröger et al, 2011, p. 59)Behalve de RNR-principes spelen ook de good lives principles een rol bij de vormgevingvan het behandelprogramma van de Van der Hoeven-kliniek. Het gaat hierbijvooral om de bepaling van therapiedoelen die voor de patiënt van wezenlijk belangzijn. Een belangrijk punt hierbij is de dominantiebehoefte van patiënten met psycho-57

pathie, hun behoefte aan een α-status in hun diverse levensdomeinen. De behandelarenstellen zich ook in op het feit dat hun behandeling bij patiënten met psychopathieslechts kleine effecten teweeg kan brengen, waarbij zij meer uitgaan van het vertrekpuntdan van de ideale toestand.Verder maakt het programma bij de supervisie gebruik van een emotiethermometer:een 10-puntsschaal waarmee medewerkers de sterkte van hun emotionele betrokkenheid– hetzij positief, hetzij negatief – bij patiënten aangeven. Scores van 6 en 7zijn optimaal, omdat deze een gematigd positieve opstelling weerspiegelen. Lagerzou duiden op een negatieve betrokkenheid, hoger op een te grote positieve betrokkenheiddie zich zou lenen voor manipulatie en misbruik (zie Kröger et al, 2011).Kröger et al (2011) gaven ook de volgende lijst van do’s en don’t’s.Tabel 4.2.2-1 Een lijst van do’s and don’t’s voor de klinische behandeling van patiëntenmet hoge PCL-R-scores (uit Kröger et al, 2011, p. 69)Kröger et al (2011) beschreven ten slotte twee casussen waaruit naar voren komt datde behandeling resulteert in gedragsveranderingen, zoals verbeteringen op het puntvan impulsief, grensoverschrijdend, onverantwoordelijk gedrag. Het emotionele facet58

van factor 1, het gebrek aan empathie, schuld en berouw verandert niet. Systematischkwantitatief onderzoek heeft nog niet plaatsgevonden.Borderline-persoonlijkheidsstoornis Patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoorniszonder comorbiditeit met antisociale kenmerken hebben overhet algemeen een gunstigere prognose dan patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis(McGlashan & Heinssen, 1989). Na een langdurige follow-up blijktmeer dan de helft van de borderline-patiënten zonder antisociale kenmerken nietmeer te voldoen aan de criteria voor de diagnose van deze stoornis. Aanwezigheidvan depressieve kenmerken blijkt ook voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis eenpositieve predictor van het behandeleffect (Shea, Widiger & Klein, 1992). Het is danwel cruciaal deze depressieve symptomen serieus te nemen en er daadwerkelijk opin te gaan (Davidson, 2011). Verder is het van belang als therapeut een actieve houdingaan te nemen, omdat een passieve houding ideeën van verlating en verwaarlozingkan oproepen.Narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis Er is nagenoeg geen onderzoekverricht naar de twee resterende persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B, denarcistische en de theatrale persoonlijkheidsstoornis. Een narcistische persoonlijkheidsstoornisgeldt als moeilijk te behandelen. De hierboven behandelde literatuurover psychopathie bestempelt de symptomen van narcisme als factoren die de therapieverstoren. Een theatrale persoonlijkheidsstoornis ten slotte gaat vaak samen meteen borderline- of antisociale persoonlijkheidsstoornis, alsook met lichamelijke klachten(conversieverschijnselen, hypochondrie en het ‘Von Münchhausen’-syndroom).De therapie is vooral gericht op stabilisering.McGlashen & Heinssen (1989) vergeleken borderline-patiënten met patiënten meteen narcistische persoonlijkheidsstoornis. Beide stoornissen lieten dezelfde reactieop behandeling zien. De aanwezigheid van antisociale kenmerken was echter eenpredictor voor een ongunstige respons op behandeling. Winston et al (1994) steldendat patiënten met een theatrale persoonlijkheidsstoornis een gunstige respons vertoondenop kortdurende dynamische psychotherapie. Zowel het aantal patiënten(N=10) als de exclusiecriteria (een diagnose van een antisociale, narcistische of borderline-persoonlijkheidsstoornis)maken echter de generaliseerbaarheid hiervan uitermatebeperkt.4.2.3 Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster CHet empirische onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C is vooral geinitieerdvanuit onderzoek naar stoornissen op as I. Over het algemeen vertonen destoornissen uit cluster C een gunstige respons op behandeling. Deze patiënten doen59

doorgaans meer wat hun wordt gezegd dan patiënten met een persoonlijkheidsstoornisuit cluster A of B. Patiënten met een passief agressieve persoonlijkheidsstoorniskunnen hierop een uitzondering vormen. Als er naast een stoornis uit cluster C sprakeis van persoonlijkheidskenmerken als wantrouwen, impulsiviteit en agressiviteit ishet effect van behandeling vaak aanmerkelijk ongunstiger.4.2.4 PersoonlijkheidskenmerkenSpecifieke persoonlijkheidskenmerken kunnen in combinatie met andere psychiatrischepathologie het effect van de behandeling, c.q. de mate waarin patiënten in staatzijn te veranderen, beïnvloeden. Zo bemoeilijken persoonlijkheidskenmerken als impulsiviteit,egocentrisme en wantrouwen veelal het therapeutische proces dat noodzakelijkis voor een succesvolle behandeling (Svrakic, Whitehead, Przybeck & Cloninger,1993). Persoonlijkheidskenmerken als openheid, flexibiliteit en introspectiezijn daarentegen een positieve predictor. De aanwezigheid van zulke eigenschappenleidt ertoe dat patiënten in staat en bereid zijn het eigen aandeel in de interpersoonlijkeproblematiek te beschouwen en zich niet te onttrekken aan behandeling.4.2.5 Tot slotOngeacht de aard van hun specifieke persoonlijkheidsstoornis kenmerken de meesteonderzochte patiënten zich na afloop van de behandeling nog door gebrekkige aanpassingen interpersoonlijke problematiek. Over het algemeen mag men dan ook nietverwachten dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis na afloop van de behandelingvrij zijn van symptomen. Zoals eerder vermeld is persoonlijkheidsveranderingals zodanig ook niet het primaire doel van de behandeling. De nadruk ligt op de behandelingvan de factoren die het meest samenhangen met het delict.AanbevelingHet verdient aanbeveling om tot een grotere differentiatie te komen van behandelingenvoor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen in de forensischpsychiatrische populatie, en de effecten hiervan te onderzoeken.60

5 Individuele behandelevaluatieVoor een algemene beschrijving van individuele behandelevaluatie zij verwezen naarhet Basis-ZP (paragraaf 4.3).5.1 Toepassing bij persoonlijkheidsstoornissenEr is nog maar weinig onderzoek naar diagnostische en risicotaxatie-instrumenten diegeschikt zijn om forensisch psychiatrische behandeling vanpersoonlijkheidsstoornissen op individueel niveau kwantitatief te evalueren. Hieronderkomen twee studies aan de orde met voorbeelden van dergelijke instrumenten.Timmerman & Emmelkamp (2005) hebben in FPC Veldzicht op individueel niveau bijforensisch psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis behandeleffectenvan cognitieve gedragstherapie geëvalueerd. Zij bepaalden deze effectenonder andere met de: Symptom Checklist (SCL-90), Dissociation Questionnaire (DIS-Q), Nederlandse PersoonlijkheidsVragenlijst (NPV), Spielberger State-Trait Anger Scale (STAS), Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI).Men berekende reliable change indices (RCI’s) om individuele behandeleffecten weerte geven. Er was echter geen aanmerkelijke verandering in de uitkomstmaten op individueelniveau, terwijl dat op groepsniveau wel het geval was. Dit kan betekenen datde behandeling niet volledig succesvol was of dat de geselecteerde instrumentenminder geschikt waren om individuele veranderingen te meten in deze forensischpsychiatrische populatie.Greeven & De Ruiter (2004) gebruikten In de Van der Hoeven Kliniek voor individuelebehandelevaluatie bij forensisch psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornisde: Personality Diagnostic Questionnaire-Revised (PDQ-R), Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-R).Met RCI’s kon men laten zien dat de symptomen van 40% van de patiënten aanmerkelijkwaren verbeterd.Vele andere instrumenten die men kan gebruiken bij individuele behandelevaluatiezijn te vinden in de ‘Inventarisatie van screenings- en assessment-instrumenten voormiddelenmisbruik en/of psychopathologie’ van het Belgische Federaal Wetenschapsbeleid(2007).61

6 ResocialisatieVoor een algemene beschrijving van de resocialisatie zij verwezen naar het Basis-ZP(hoofdstuk 6).Bij forensische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen is het wel van belang extraveel aandacht te besteden aan het responsiviteitsprincipe teneinde hen inbehandeling te houden, omdat deze patiënten vaak de neiging hebben zich aan dezorg te onttrekken. Technieken als motovational interviewing kunnen hierbij eenbelangrijke rol spelen.Het verdient aanbeveling AFP’s en FPA’s meer te betrekken bij de uitstroom.Het verdient ook aanbeveling in het Basis-ZP expliciete gestandaardiseerde procedureste ontwikkelen voor uitstroom van patiënten naar de verschillende soorten vervolginstellingenen instanties op dit punt, waarin ook de verdeling van verantwoordelijkhedenen rollen aan de orde komt. Zorgbehoefte en responsiviteit van de patiëntzijn hierbij uiteraard belangrijke factoren.62

7 NawoordDe lezerscommissie constateert dat er een groot tekort is aan adequate en up-to-dateempirische ondersteuning voor de diverse onderdelen van het ZP. Empirische ondersteuningvoor de selectie van een bepaald instrument of een bepaalde therapie ontbreektveelal. De commissie beveelt dan ook aan, waar mogelijk, de verschillendeonderdelen van het ZP aan nader onderzoek te onderwerpen om zo de contourenvan een meer gedifferentieerde en gerichte aanpak te kunnen schetsen, die rekeninghoudt met de verschillen in responsiviteit van de patiënten.Nu heeft onderzoek opzetten in de praktijk veel voeten in de aarde, zeker als het gaatom onderzoek dat verschillende instellingen omvat. Toch is meer onderzoek noodzakelijkom tot een betere aanpak te komen, die ook naar buiten toe goed valt te verdedigen.In dit verband verdient het aanbeveling veelbelovende nieuwe interventies inde reguliere psychiatrie te identificeren en te starten met pilot studies van een niet alte grote omvang om na te gaan of bepaalde interventies ook toepasbaar en veelbelovendzijn in de forensische psychiatrie. Als dit het geval is, kan men deze dan uitgebreideronderzoeken in meerjarige effectstudies in verschillende instellingen tegelijk.De aanpak van het onderzoek van SFT van Bernstein kan hiervoor als format dienen.Andere aan te bevelen onderzoekslijnen zijn patiënten veel langer te blijven volgenna hun ontslag uit de inrichting in kwestie, alsook retrospectief na te gaan wat de belangrijkeen waardevolle elementen waren in de behandeling en het leven van patiënten,en dus niet alleen recidive te meten. Dit levert waardevolle informatie op voor deoptimalisering van de responsiviteit van patiënten.Mede op grond van het onderzoek kunnen de deskundigen dan een aanbevelingdoen over wat onmisbare elementen zijn, zonder welke de aanpak van persoonlijkheidsstoornissenin een forensisch psychiatrische context niet langer verantwoord is.Dit kan dan dienen als input voor een bijeenkomst met beleidsmakers om hieroverbeslissingen te nemen.De leescommissie stelt ook vast dat er nog steeds grote verschillen zijn tussen deverschillende instellingen als het gaat om de aanpak van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen.Niettemin is men op een aantal punten tot een beduidend grotereuniformiteit gekomen. Dit betreft bijvoorbeeld de risico-inventarisatie, de what worksprinciples en de schema-focused therapy. Het verdient volgens de leescommissieaanbeveling deze tendens te versterken en tot meer standaardisering te komen. Anderzijdsbeveelt de lezerscommissie aan na te denken over een beperkte vorm vanspecialisatie voor de verschillende instellingen, zonder tot al te eenzijdig opgebouwde63

patiëntpopulaties te komen. Op dit moment gebeurt dit al op een min of meer onuitgesprokenwijze. Discussie tussen FPC’s hierover, alsook over uitwisseling van expertisevalt toe te juichen.64

LiteratuurlijstAkkerhuis, G.W., Kupka, R.W., Van Groenestijn, M.A.C., & Nolen, W.A. (1996). PDQ-4+: vragenlijst voor persoonlijkheidskenmerken. Lisse: Swets & Zeilinger.Allen, J.G., & Fonagy, P. (2006). Handbook of mentalization-based treatment. Chichester:John Wiley.Andrews, D.A., & Bonta, J. (2010). The psychology of criminal conduct (5 th edition).New Providence, NJ: LexisNexis.APA (2001). Practical guideline for the treatment of patients with borderline personalitydisorder. American Journal of Psychiatry (Psychiatric Hospital), 158, 195-199.Armelius, B.A., & Andreassen, T.H. (2007). Cognitive-behavioral treatment for antisocialbehavior in youth in residential treatment. Cochrane Database of SystematicReviews, 4, CD005650.Arntz, A. et al (1992). The inter-rater reliability of a Dutch version of the StructuredClinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica,85, 394-400.Arntz, A. et al (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severityindex. Journal of Personality Disorders, 17, 45-59.Babiak, P., & Hare, R.D. (2006). Snakes in suits: When psychopaths go to work. NewYork: Harper Collins.Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment ofpersonality disorder. British Journal of Psychiatry, 177, 138-143.Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-Year Follow-Up of Patients Treated for BorderlinePersonality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment asUsual. American Journal of Psychiatry, 165, 631-638.Benning, S.D., Patrick, C.J., Hicks, B.M., Blonigen, D.M., & Krueger, R.F. (2003).Factor structure of Psychopathic Personality Inventory: Validity and implicationsfor clinical assessment. Psychological Assessment, 15, 340-350.Bekaert, E. (2011). psychopaten.forum-xl.nl/viewtopic.php?f=201&t=953.Berardino, S.D., Meloy, J.R., Sherman, M., & Jacobs, D. (2005). Validation of thePsychopathic Personality Inventory on a female inmate sample. BehavioralSciences and the Law, 23, 819-836.Beurs, E. de, Rinne, T., Kampen, D. van, Verheul, R., & Andrea, H. (2009). Reliabilityand validity of the Dutch Dimensional Assessment of Personality-Short Form(DAPP-SF), a shortened version of the DAPP-Basic Questionnaire. Journal ofPersonality Disorders, 23, 308-326.Bloemsaat, J.G., Harbers, M.R.D., Lammers, S.M.M., & Bosch, L.M.C. van den(2008). Antisociale persoonlijkheidsstoornis en dialectische gedragstherapie.Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, suppl.1.65

Blum, N., Pfohl, B., John, D.S., Monahan, P., & Black, D.W. (2002). STEPPS: a cognitive-behavioralsystems-based group treatment for outpatients with borderlinepersonality disorder - a preliminary report. Comprehensive Psychiatry, 43, 301-310.Blum, N. et al (2008). Systems Training for Emotional Predictability and ProblemSolving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder: A randomizedcontrolled trial and 1-year follow-up. American Journal of Psychiatry,165, 468-478.Bohus, M.J. et al (1999). Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in patientswith borderline personality disorder: an open-label trial. Journal of ClinicalPsychiatry, 60, 598-603.Brown, I. (1997). A theoretical model of the behavioural addictions – Applied to offending.In J.E. Hodge, M. McMurran & C.L. Hollin (Eds.), Addicted to crime?(pp. 13-65) Chichester (UK): J. Wiley & Sons.Caldwell, M., Skeem, J., Salekin, R., & Ryboek, G. van (2006). Treatment responseof adolescent offenders with psychopathy features: A two-year follow-up. CriminalJustice and Behavior, 33, 571-596.Clark, L.A., & Livesley, W.J. (2002). Two approaches to identifying the dimensions ofpersonality disorder: Convergence on the five-factor model. In P.T. Costa & T.A.Widiger (Eds.), Personality disorders and the five-factor model of personality(2nd ed., pp. 161-176). Washington, DC: American Psychological Association.Cloninger, C.R. (2000). A practical way to diagnosis personality disorder: a proposal.Journal of Personality Disorders, 14, 99-108.Cook, D. (2011). Psychopathy: capturing an illusive concept. Bijdrage aan de BCPT2 nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (15-11-’11) Bergen,Norway.Damen, K.F., Jong, C.A. de, & Kroft, P.J. van der (2004). Inter-rater reliability of thestructured interview for DSM-IV personality in an opioid-dependent patientsample. European Addiction Research, 10, 99-104.Davidson, K.M. (2011). CBT for personality disorders with men with ASPD and psychopathy.Bijdrage aan de BCPT 2 nd Bergen Conference on the Treatment ofPsychopathy (15-11-’11) Bergen, Norway.Davidson, K.M. et al (2009). Cognitive behaviour therapy for violent men withantisocial personality disorder in the community: an exploratory randomizedcontrolled trial. Psychological Medicine, 39, 569-577.Derksen, J.J.L. (1988). Het diagnostisch interview voor borderline patiënten: handleiding(DIB). Lisse: Swets Test Services.Derksen, J.J.L. (2005). Psychologische diagnostiek ter discussie. De Psycholoog, 40,333-335.Dingemans, P. (2009). Beschrijvende diagnostiek van DSM-IV-TR-persoonlijkheidsstoornissen.In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (Red.)66

Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. 159-180). Houten: Bohn, Stafleu,Van Loghum.Dingemans, P.M.A.J., & Sno, H.N. (2004). Meetinstrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen.Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 705-709.DJI (2011). Forensische Zorg in getal 2006-2011. Den Haag: DJI.DJI (2012). Forensische Zorg in getal 2007-2011. Den Haag: DJI.Dolan, B.M., & Coid, J.W. (1993). Psychopathic and antisocial personality disorders:Treatment and research issues. London: Gaskell.Dolan, B.M., Evans, C., & Norton, K. (1995). Multiple axis-II diagnosis of personalitydisorder. British Journal of Psychiatry, 166, 107-112.Dooren, S. van, Duivenvoorden, H.J., & Trijsburg, R.W. (2006). Een meta-analysevan de effecten van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht:Expertisecentrum Forensische Psychiatrie.Dr. S. van Mesdagkliniek. (2006). Zorgprogramma voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen.D’Silva, K, Duggan, C., & McCarthy, L. (2006). Does treatment really make psychopathsworse? A review of the evidence. Journal of Personality Disorders, 18,163-177.Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Diekstra, R.F.W. (1995). InternationalPersonality Disorder Examination (IPDE) DSM IV module. Leiderdorp: Datec.Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Diekstra, R.F. (1996). The VKP, a selfreportinstrument for DSM-III-R and ICD-10 personality disorders: constructionand psychometric properties. Personality and Individual Differences, 20, 171-182.Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Diekstra, R.F., & Ouwersloot, G. (1995).VKP. Vragenlijst voor kenmerken van de persoonlijkheid. Lisse: Swets TestServices.Duijsens, I.J., & Spinhoven, P. (2000). Handleiding van de Nederlandse Temperamenten Karakter Vragenlijst. Leiderdorp: Datec.Edens, J.F., & Patrila, J. (2007). Legal and ethical issues in the assessment andtreatment of psychopathy. In C.J. Patrick (Ed), Handbook of Psychopathy (pp.573-588). New York & London: The Guilford Press.Emmerik, J.L. van (1995). Kenmerken van ter beschikking gestelden: Een follow-up.Sancties, 5, 285-300.Emmerik, J.L. van (1996). Stijging TBS-opleggingen en veranderingen in de TBSpopulatie,Bijdrage Voorlichtingsdag TBS en rechterlijke macht. Utrecht.Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2003). Dynamische persoonlijheidsdiagnostiek.Lisse: Swetz & Zeitlinger.Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2005). Theoriegestuurd en contextueel:repliek op Smid & Kamphuis (2005). De Psycholoog, 40, 193-197.Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2010). Dynamische Persoonlijkheidsdiagnostiek.Herziene derde druk. Amsterdam: Pearson.67

Evershed, S. et al (2003). Practice-based outcomes of dialectical behaviour therapy(DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients: a pragmaticand non-contemporaneous comparison. Criminal Behaviour and Mental Health,13, 198-213.Federaal wetenschapsbeleid (2007). Inventarisatie van screening en assessment instrumentenvoor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: FederaalWetenschapsbeleid.First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., & Benjamin, L.S. (1997).Structured Clinical Interview for DSMIV Personality Disorders (SCID-II). Washington,DC: American Psychiatric Press.Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalisationand the development of the self. New York: Other Press.Frankenburg, F.R., & Zanarini, M.C. (2002). Divalproex sodium treatment of womenwith borderline personality disorder and bipolar II disorder: a double-blind placebo-controlledpilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 442-446.Gabbard, G.O. (2000). Psychodynamic psychiatry in clinical practice. Washington,DC: American Psychiatric Press.Gerstley, L. et al (1989). Ability to form an alliance with the therapist: A possiblemarker of prognosis for patients with antisocial personality disorder. AmericanJournal of Psychiatry,146, 508-512.Gezondheidsraad. (2006). Preventie en behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis.Den Haag: Gezondheidsraad.Gibbs, J.C., Basinger, K.S., & Fuller, D. (1992). Moral maturity: Measuring the developmentof sociomoral reflection. Hillsdale, NJ: Erlbaum.Gibbon, S. et al (2010). Psychological interventions for antisocial personality disorder.Cochrane Database of Systematic Reviews, 16, CD007668.Glenn, A.L. (2009). Neuroendocrine markers for psychopathy. In M.S. Ritsner (Ed.)The Handbook of Neuropsychiatric Biomarkers, Endotypes, and Genes. vol. 3.(pp 59-70). Dordrecht: Springer.Grann, M., Långström, N., Tengström, A., & Kullgren, G. (1999). Psychopathy (PCL-R) predicts violent recidivism among criminal offenders with personality disordersin Sweden. Law and Human Behavior 23, 205-217.Greeven, P.G.J. (1997). De intramurale behandeling van forensische patiënten meteen persoonlijkheidsstoornis: Een empirische studie. Proefschrift UniversiteitUtrecht.Greeven, P.G.J., & Ruiter, C. de (2004). Personality disorders in a Dutch forensicpsychiatric sample: changes with treatment. Criminal Behaviour and MentalHealth, 14, 280-290.Greig, D.N. (2002). Neither bad nor mad. The competing discourses of psychiatry,law and politics. London: Jessica Kingsley.68

Griengl, H., Sendera, A., & Dantendorfer, K. (2001). Naltrexone as a treatment of selfinjuriousbehavior - a case report. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103, 234-236.Gunderson, J.G., Kolb, J.E., & Austin, V. (1981). The diagnostic interview for borderlinepatients. American Journal of Psychiatry, 138, 896-903.Hafkenscheid, A. (2003). Objective countertransference: do patients’ interpersonalimpacts generalise across therapists? Clinical Psychology and Psychotherapy,10, 31-40.Hafkenscheid, A. (2005). The Impact Message Inventory (IMI-C): generalizability ofpatients’ command and relationship messages across psychiatric nurses. Journalof Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 325-332.Hafkenscheid, A., & Kiesler, D.J. (2007). Assessing objective countertransference: acomparison of two different statistical procedures in three different samples.Psychotherapy Research, 17, 393-403.Hare, R.D. (2003). Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.).Toronto: Multi-Health Systems.Hare R.D., & Neumann, C.S. (2006). The PCL-R assessment of psychopathy. In C.J.Patrick (Ed.), The Handbook of Psychopathy (pp. 58-88). N.Y.: The GuilfordPress.Harpur, T.J., & Hare, R.D. (1994). The assessment of psychopathy as a function ofage. Journal of Abnormal Psychology, 103, 604-609.Harris, G.T., Rice, M., & Quinsey, V. (1993). Violent recidivism of mentally disorderedoffenders: the development of a statistical prediction instrument. Criminal Justiceand Behavior, 20, 315-335.Henquet, G. (2005). Opgekropte spanning losmaken. Resultaten van een effectonderzoek.Tijdschrift voor Psychomotorische Therapie, 11, 30-36.Hervé, H. (2007). Psychopatic subtypes. In H. Hervé & J.C. Yuille (Eds. 2007), ThePsychopath: Theory Research, and Practice (pp. 431-460). Mahwah NJ: LawrenceErlbaum Associates.Heumann, K.A., & Morey, L.C. (1990). Reliability of categorical and dimensionaljudgments of personality disorder. American Journal of Psychiatry, 147, 498-500.Hildebrand, M., & Ruiter, C. de (2004). PCL-R psychopathy and its relation to DSM-IVAxis I and II disorders in a sample of male forensic psychiatric patients in theNetherlands. International Journal of Law and Psychiatry, 27, 233-248.Hildebrand, M., & Ruiter, C. de (2006). Forensische psychodiagnostiek in een intramuralesetting. In C. de Ruiter & M. Hildebrand (Red.), Handboek psychodiagnostiek:Van testmethode naar toepassing (pp. 269-299). Amsterdam: Harcourt.Hildebrand, M., Ruiter, C. de, Vogel, V. de, & Wolf, P. van der (2002). Reliability andfactor structure of the Dutch language version of Hare’s Psychopathy Checklist-Revised. International Journal of Forensic Mental Health, 1, 139-154.69

Hoekstra, H.A., Fruyt, F. de & Ormel, J. (2007). De NEO-PI-R en NEO-FFI persoonlijkheidsvragenlijsten:Handleiding. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers bv.Honk, J. van, Schutter, D.J.L.G., Hermans, E.J., & Putman, P. (2003). Low cortisollevels and the balance between punishment sensitivity and reward dependency.Neuroreport, 14, 1993-1996.Hornsveld, R.H.J. (2004). Handleiding Held zonder Geweld: Behandeling van agressiefgedrag. Deel 1. Amsterdam: Boom uitgevers.Hornsveld, R.H.J. (2007). Assessment and treatment of violent forensic psychiatricpatients with a conduct or an antisocial personality disorder in the Netherlands.Proefschrift, Nijmegen: Radboud Universiteit .Hornsveld, R.H.J. (2009). Handleiding Held zonder Geweld: Behandeling van agressiefgedrag. Deel 2. Rijswijk: Challlenger Press.Hornsveld, R.H.J., Dam-Baggen, C.M.J. van, Leenaars, P.E.M., & Jonkers, P.J.(2004). Agressiehanteringstherapie voor forensisch-psychiatrische patiëntenmet gewelddelicten: ontwikkeling en praktijk. Tijdschrift voor Psychotherapie,30, 22-37.Hornsveld, R.H.J., Nijman, H.L., Hollin, C.R., & Kraaimaat, F.W. (2008). Aggressioncontrol therapy for violent forensic psychiatric patients: method and clinicalpractice. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology,52, 222-233.Hornsveld, R.H.J., Vermeulen, L., & Veldhuizen, G. van (2009). De ontwikkeling vande aangepaste versie van het Sociomorele Reflectie Meetinstrument (SRM-AV).Gedragstherapie, 42, 109-128.Horowitz, L.M. (2002). Interpersonal foundations of psychopathology. Washington,DC: American Psychological Press.Huprich, S.K., Bornstein, R.F. & Schmitt, T.A. (2011). Self-report methodology is insufficientfor improving the assessment and classification of axis II personalitydisorders. Journal of Personality Disorders, 23, 557-570,Ingenhoven, T.J.M., Lafay, P., Passchier, J., & Duivenvoorden, H.J. (2009). Een meta-analysevan de effecten van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen.Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie.Ingenhoven, T.J.M., & Rinne, T. (2007a). Medicamenteuze behandeling. In E.H.M.Eurelings-Bontekoe, W.M. Snellen & R. Verheul (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie(pp. 331-350). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.Ingenhoven, T.J.M., & Rinne, T. (2007b). Mythes, dwalingen en ontwikkelingen in defarmacologische behandeling van ernstige persoonlijkheidsstoornissen. (pp.114-128) In R. Verheul & J.H. Kamphuis (Eds.), De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen.Diagnostiek, behandeling en beleid. Houten: Bohn StafleuVan Loghum.Jansen, S.J.T., & Duijsens, I.J. (1999). Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen.Een onderzoek naar de overeenstemming tussen vragenlijsten en de klinischeAs-II-diagnose. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41, 373-378.70

Jelicic, M., Merckelbach, H., Timmermans, M., & Candel, I. (2004). De Nederlandstaligeversie van de Psychopathic Personality Inventory. Psychodiagnostisch gereedschap.De Psycholoog, 39, 604-608.Jong, C.A.J. de, Brink, W. van den, & Jansma, A. (2000). ICL-R: handleiding bij devernieuwde Nederlandse versie van de Interpersonal Checklist (ICL). Sint Oedenrode:Novadic.Jong, C.A.J. de, Derks, F.C.H., Oel, C.J., van, & Rinne, T. (1996). SIDP-IV: gestructureerdinterview voor de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. Sint Oedenrode:Stichting Verslavingszorg Oost Brabant.Kampen, D. van (2006). The Dutch DAPP-BQ: Improvements, lower- and higherorderdimensions, and relationship with the 5DPT. Journal of Personality Disorders,20, 81-101.Kampen, D. van, Beurs, E., de, & Andrea, H. (2009). A short form of the DAPP-BQ.Psychiatry Research, 160, 115-128.Karterud, S., & Pedersen, G. (2004). Short-term day hospital treatment for personalitydisorders: Benefits of the therapeutic components. Therapeutic Communities,25, 43-54.Kennealy, P.J., Skeem, J.L., Glenn, D., Walters, G.D., & Camp, J. (2010). Do coreinterpersonal and affective traits of PCL-R psychopathy interact with antisocialbehavior and disinhibition to predict violence? Psychological assessment, 22,569-80.Kiesler, D.J. (1996). Contemporary interpersonal theory and research: personality,psychopathology and psychotherapy. New York: John Wiley.Kogel, K. de (2008). De hersenen in beeld. Den Haag: WODC.Kröger, U. et al (2011). Behandeling van psychopathie. A mission impossible?Utrecht: Forum Educatief.Larsson, H., Lichtenstein, P., & Andershed, H.A. (2006). Genetic Factor explainsmost of the variation in the psychopathic personality. Journal of Abnormal Psychology,115, 221-230.Lehne, G.K. (1994). The NEO-PI and MCMI in the forensic evaluation of sex offendersIn P.T. Costa & T.A. Widiger (Eds.), Personality disorders and the five-factormodel of personality (pp. 175-188). Washington DC: American PsychologicalAssociation.Levenson, M.R., Kiehl, K.A., & Fitzpatrick, C.M. (1995). Assessing psychopathicattributes in a non-institutionalised population.Journal of Personality and SocialPsychology, 68, 151-158.Lilenfeld, S. O., & Widows, M.R. (2005). Psychopathic Personality Inventory-Revised(PPI-R): Professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources.Livesley, J. (2011). Current issues in the classification of personality disorder. Bijdrageaan de BCPT 2 nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (15-11-’11) Bergen, Norway.71

Lobbestael, J., Vreeswijk, M.F. van, & Arntz, A. (2008). An empirical test of schemamode conceptualizations in personality disorders. Behaviour Research andTherapy, 7, 854-860.Loranger, A.W. et al (1994). The International Personality Disorder Examination. TheWorld Health Organization/Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administrationinternational pilot study of personality disorders. Archives of General Psychiatry,51, 215-224.McCann, R.A., & Ball, E.M. (1996). Using Dialectical Behavior Therapy with an inpatientforensic population, 1st annual meeting of the International Society for theImprovement and Teaching of DBT (ISITDBT). New York.McCormick, A (2007). Interrater reliability of the Comprehensive Assessment of PsychopathicPersonality Disorder among a sample of incarcerated serious andviolent young offenders. (MA thesis) Vancouver: Simon Fraser University.McGee, M.D. (1997). Cessation of self-mutilation in a patient with borderline personalitydisorder treated with naltrexone. Journal of Clinical Psychiatry, 58, 32-33.McGlashan, T.H., & Heinssen, R.K. (1989). Narcistic, antisocial and noncomorbidsubgroups of borderline disorder. Psychiatric Clinics of North America, 12, 653-670.McMurran, M. (2011). Motivating people with personality disorder to engage in treatment.Bijdrage aan de BCPT 2 nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy(15-11-’11) Bergen, Norway.McMurran, M., Huband, N., & Overton, E. (2010). Non-completion of personality disordertreatments. Clinical Psychology Review, 30, 277-287.McMurran, M., & Theodosi, E. (2007). Is treatment non-completion associated withincreased reconviction over no treatment? Psychology, Crime and Law, 13,333-343.Meffert, H. (2012). Empathy under arrest? Functional and structural neural correlatesof empathy in psychopathy. Proefschrift, Groningen: RUG.Mellsop, G., Varghese, F., Joshua, S., & Hicks, A. (1982). The reliability of axis II ofDSM-III. American Journal of Psychiatry, 139, 1360-1361.Miller, W.R., & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people tochange addictive behavior. New York: Guilford Press.Millon, T., & Davies, R.D. (1998). Ten subtypes of psychopathy. In: T. Millon; E. Simonsen& M. Birket-Smith (Eds; 1998) Psychopathy. Antisocial, violent andcriminal behavior (pp 161-170). New York: Guilford Press.Millon, T., Simonsen, E., & Birket-Smith, M. (1998). Historical conceptions of psychopathyin the United States and Europe. In: T. Millon, E. Simonsen & M. Birket-Smith (Eds., 1998), Psychopathy. Antisocial, violent and criminal behavior (pp.3-31). New York: Guilford Press.Müller-Isberner, J.R. (2011). Untreatable? There might be exceptions. Bijdrage aande BCPT 2 nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (16-11-’11)Bergen, Norway.72

Nas, C. (2005). EGUIPping delinquent male adolescents to think pro-socially (proefschrift).Utrecht: Universiteit Utrecht.Neumann, C.S., Hare, R.D., & Newman, J.P. (2007). The super-ordinate nature of thePCL-R. Journal of Personality Disorders, 21, 102-117.NIFP (2007). Best practice ambulant forensisch psychologisch onderzoek en rapportagein het strafrecht voor volwassenen.Nijman, H.L., & Bernstein, D. (2011). The TBS system in the Netherlands and it applicationsto psychopaths. Bijdrage aan de BCPT 2 nd Bergen Conference on theTreatment of Psychopathy (16-11-’11) Bergen, Norway.Nordahland, H.M., & Nysæter, T.E. (2005). Schema therapy for patients with borderlinepersonality disorder: a single case series. Journal of Behavior Therapy andExperimental Psychiatry, 36, 254-264.Novaco, R.W. (1997). Remediating anger and aggression with violent offenders. Legaland Criminological Psychology, 2, 77-88.Novaco, R.W. (2001). Stress inoculation treatment for anger control: Therapist procedures.Irvine, CA: University of California.Oliveira-Souza, R. de, et al (2008). Psychopathy as a disorder of the moral brain:Fronto-temporo-limbic grey matter reductions demonstrated by voxel-basedmorphometry. NeuroImage, 40, 1202-1213.Olver, M.E., Stockdale, K.C., & Wormith, J.S. (2011). A meta-analysis of predictors ofoffender treatment attrition and its relationship to recidivism. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 79, 6-21Olver, M.E., & Wong, S.C.P. (2009). Therapeutic responses of psychopathic sexualoffenders: Treatment attrition, therapeutic change, and long term recidivism.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 328-336.Olver, M.E., & Wong, S.C.P. (2011). Predictors of sex offender treatment dropout:Psychopathy, sex offender risk, and responsivity implications. Psychology, Crimeand Law, 17, 457-471.Ouwersloot, G., Brink, W. van den, Diekstra, R.F.W., & Hoogduin, C.A.L. (1994). Diagnostiekvan persoonlijkheidsstoornissen: een evaluatie van Nederlandstaliginstrumentarium. Tijdschrift voor Psychiatrie, 36, 558-570.Panhuis, P.J.A., van (1997). De psychotisch patiënt in de tbs. Deventer: Gouda Quint.Patrick, C. (2010). www.phenxtoolkit.org/index.php?pageLink=browse.protocoldetails&id =121601Patrick, C.J., Edens, J.F., Poythress, N.G., Lilienfeld, S.O., & Benning, S. (2006).Construct validity of the Psychopathic Personality Inventory two-factor modelwith offenders. Psychological Assessment, 18, 204-208.Perry, J.C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personalitydisorders. American Journal of Psychiatry, 156, 1312-1321.Perry, J.C., & Bond, M. (2000). Empirical studies of psychotherapy for personalitydisorders. In J.G. Gunderson & G.O. Gabbard (Eds.), Psychotherapy for per-73

sonality disorders (Review of Psychiatry, Vol. 19, pp. 1-31). Washington DC:American Psychiatric Publishing.Pfohl, B., Blum, N., & Zimmerman, M. (1995). The Structured Interview for DSM-IVPersonality Disorders (SIDP-IV). Iowa City, IA: University of Iowa College ofMedicine.Philipse, M.W.G. (2006). ‘Evidence-based practice’ in de tbs. Maatschappelijke aspiratiesversus empirische realiteit. Pedagogiek, 3, 274-290.Philipsen, A. et al (2004). Clonidine in acute aversive inner tension and self-injuriousbehavior in female patients with borderline personality disorder. Journal of ClinicalPsychiatry, 65, 1414-1419.Philipsen, A., Schmahl, C., & Lieb, K. (2004). Naloxone in the treatment of acute dissociativestates in female patients with borderline personality disorder. Pharmacopsychiatry,37, 196-199.Pollock, P. (2000). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for posttraumaticstress disorder (PTSD) following homicide. Journal of Forensic Psychiatry,11, 176-178.Pompekliniek. (2005). Behandellijn persoonlijkheidsstoornissen; zeden en geweld.Ninmegen: Pompekliniek.Pompestichting (2007). Zorgprogramma TBS-gestelden met een persoonlijkheidsstoornisen een geweldsdelict. Nijmegen: Pompestichting.Poythress, N.G., & Skeem, J.L. (2007). Disaggregating psychopathy. In C.J. Patrick(Ed.), Handbook of psychopathy (pp. 172-192). New York & London: The GuilfordPress.Raine, A. et al (2003). Corpus callosum abnormalities in psychopathic antisocial individuals.Archives of General Psychiatry, 60, 1134-1142.Rice, M.E., Harris G.T., & Cormier, C.A. (1992). Evaluation of a maximum securitytherapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders.Law and Human Behavior, 16, 399-412.Rijkeboer, M.M. (2005). Assessment of early maladaptive schemas: On the validity ofthe Dutch Young schema questionnaire. Enschede/Amsterdam: Print PartnersIpskamp.Rinne, T., & Ingenhoven, T.J.M. (2007). Pharmacotherapy of severe personality disorders:a critical review. In B. van Luyn, S. Akhtar & J. Livesly (Eds.), Severepersonality disorders, major issues in everyday practice. (pp. 137-163) NewYork, Cambridge, Melbourne: The Cambridge Press.Roethof, G., & Meijden-Van der Kolk, H. van der (2000). Psychomotorische therapievoor cliënten met een antisociale persoonlijkheidstoornis, in de impulscontroleleidend tot delicten. In M. van Hattum & G. Hutschemaekers (Eds.), In Beweging:de ontwikkeling van producten voor psychomotorische therapie (pp. 151-156). Utrecht: Trimbos-instituut.74

Rosenfeld, B. (2011). Is mindfulness good for psychopaths? Bijdrage aan de BCPT2 nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (16-11-’11) Bergen,Norway.Roth, A.S., & Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapyresearch. New York: Guilford Press.Roth, A.S., Ostroff, R.B., & Hoffman, R.E. (1996). Naltrexone as a treatment for repetitiveself-injurious behaviour: an open-label trial. Journal of Clinical Psychiatry,57, 233-237.Ruiter, C. de (2000). Forensische psychodiagnostiek en risicotaxatie: Ontwerp vaneen forensisch psychologisch testinstrumentarium. In T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen(Eds.), Forensische psychiatrie anno 2000. Actuele ontwikkelingen ineen breed perspectief (pp. 301-317). Deventer: Gouda Quint.Ruiter, C. de, & Greeven, P.G. (2000). Personality disorders in a Dutch forensic psychiatricsample: convergence of interview and self-report measures. Journal ofPersonality Disorders, 14, 162-170.Ruiter, C. de, & Trestman, R.L. (2007). Prevalence and treatment of personality disordersin Dutch forensic mental health services. Journal of the American Academyof Psychiatry Law, 35, 92-97.Ruiter, C. de, & Veen, V.C. (2004). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten:werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld enalgemeen geweld. Utrecht: Trimbos-instituut.Sanderlin, T.K. (2001). Anger management counselling with the antisocial personality.Annals of the American Psychotherapy Association, 11, 30-36.Schacht, R., & Rouckhout, D. (2005). Diagnostiek van het interpersoonlijk functioneren:circumplexposities, hechtingsstijlen en interpersoonlijke transacties. Tijdschriftvoor Psychotherapie, 31, 377-394.Schagen, S. (1983). Het effect van psychotherapie. Meetbaarheid en resultaten. Deventer:Van Loghum Slaterus.Schotte, C., & Doncker, D. de (1994). ADP-IV Vragenlijst. Edegem: Universitair ZiekenhuisAntwerpen.Schotte, C., & Doncker, D. de (2000). De ADP-IV: een vragenlijst voor een therapeutischgeoriënteerde diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Psychopraxis,2, 267-273.Schuringa, E., Bokern, H., Pieters, R., & Spreen, M. (in prep) Atascadero skills profileNederlandse Versie (ASP-NV). Een gedragsobservatie-instrument voor de forensischepsychiatrie.Shapiro, F. (2001). EMDR: Eye Movement Desensitization of Reprocessing: Basicprinciples, protocols and procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press.Shea, M.T., Widiger, T.A., & Klein, M.H. (1992). Comorbidity of personality disordersand depression: Implications for treatment. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 60, 857-868.75

Smid, W.J., & Kamphuis, J.H. (2005a). Bedenkingen bij de dynamische-theoriegestuurdeprofielinterpretatie. De Psycholoog, 40, 71-75.Smid, W.J., & Kamphuis, J.H. (2005b). De profielinterpretatie van de NVM door Eurelingsen Snellen: onvoldoende empirische onderbouwing voor klinische toepassing.Tijdschrift voor Psychotherapie, 31, 241-251.Snellen, W.M., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2005). ‘Terug naar af’ of ‘stap voorwaarts’?Reactie op Derksen (2005). De Psycholoog, 40, 462-464.Soloff, P.H. (1998). Symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective,and impulsive-behavioral dysregulation. Bulletin of the Menninger Clinic, 62,195-214.Soloff, P.H. (2000). Psychopharmacology of borderline personality disorder. PsychiatricClinics of North Amerca, 23, 169-192, ix.Sonne, S. et al (1996). Naltrexone treatment of self-injurious thoughts and behaviors.Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 192-195.Strand, S., & Belfrage H. (2005). Gender differences in psychopathy in a Swedishoffender sample. Behavioral Sciences and the Law, 23, 837-850.Suedfeld, P., & Bruce Landon, P. (1987). Approaches to treatment. In R.D. Hare & D.Schalling: Psychopathic Behavior (pp. 347-375). Chichester: John Wiley &Sons.Svrakic, D.M., Whitehead, C., Przybeck, T.A., & Cloninger, C.R. (1993). Differentialdiagnosis of personality disorders by the seven factor model of temperamentand character. Archives of General Psychiatry, 50, 991-999.Svrakic, D.M. et al (2002). Temperament, character, and personality disorders: etiologic,diagnostic, treatment issues. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 189-195.Thornton, D. (2011) Treating Psychopathic Offenders. Bijdrage aan de BCPT 2 ndBergen Conference on the Treatment of Psychopathy (16-11-’11) Bergen, Norway.Thornton, D., & Blud, L. (2007). The influence of psychopathic traits on response totreatment. In H.F. Hervé & J. Yuille (Eds.), The Psychopath: Theory, Research& Practice (pp. 505-540). Mahwah NJ: LEA.Thunnissen, M.H. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen: een dimensionele benadering.Tijdschrift voor psychiatrie. 51, 351-353.Thunnissen, M.H., & Muste, E.H. (2002). Schematherapie in de klinisch-psychotherapeutischebehandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie,28, 385-401.Tiihonen, J., & Hakola, P. (1994). Psychiatric disorders and homicide recidivism.American Journal of Psychiatry, 151, 436-438.Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2001). The prevalence and comorbidityof Axis I and Axis II pathology in a group of forensic patients. International Journalof Offender Therapy and Comparative Criminology, 45, 198-213.76

Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2005). The effects of cognitivebehavioraltreatment for forensic inpatients. International Journal of OffenderTherapy and Comparative Criminology, 49, 590-606.Trimbos-instituut (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen.Utrecht: Trimbos-instituut.Trupin, E.W., Stewart, D.G., Beach, B., & Boesky, L. (2002). Effectiveness of a dialecticalbehaviour therapy program for incarcerated female juvenile offenders.Child and Adolescent Mental Health, 7, 121-127.Tuinier, S. (1989). De psychiater en de wilde man. Een veldstudie over de relatiepsychiatrisch syndroom en criminaliteit: Proefschrift Vrije Universiteit van Amsterdam.Uzieblo, K., Verschuere, B., Van den Bussche, E., & Crombez, G. (2010). The validityof the psychopathic personality inventory--revised in a community sample. Assessment,17, 334-346.Verheul, R. (2005). Clinical utility of dimensional models for personality pathology.Journal of Personality Disorders, 19, 283-302.Verheul, R., & Brink, W. van den (1999). Persoonlijkheidsstoornissen. In A. De Jong,W. Van den Brink, J. Ormel & e.a. (Eds.), Handboek Psychiatrische Epidemiologie(pp. 347-378). Maarssen: Elsevier, De Tijdstroom.Verheul, R., & Kamphuis, J.H. (2007). De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2002). Handleiding bijde herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist. Lisse: Swets Test Publishers.Verona, I., & Vitale, J. (2007). Psychopathy in women. In C.J. Patrick (Ed.), Handbookof Psychopathy (pp. 415-436). New York & London: The Guilford Press.Verschuere, B., Crombez, G., Koster, E.H.W., & Uzieblo, K. (2006). Psychopathy andphysiological detection of concealed information: A review. Psychologica Belgica,46, 99-116.Viding, E., Blair, J., Moffitt, T. & Plomin, R. (2005). Evidence for substantial geneticrisk for psychopathy in 7-year-olds. Journal of Child Psychology and Psychiatry,46, 592 – 597.Vogel, V. de, & Ruiter, C. de (2005). The HCR-20 in personality disordered femaleoffenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychologyand Psychotherapy, 12, 226-240.Waldman, I.D., & Rhee, S.H. (2007). Genetic and Environmental Influences on Psychopathyand Antisocial Behavior. In C.J. Patrick (Ed.) Handbook of Psychopathy(pp. 205-228). New York & London: The Guilford Press.Ward, T. et al (2004). The Self-Regulation Model of the Offense and Relapse Process- A Manual. Vol. I: Assessment. Victoria BC: Pacific Psychological AssessmentCorporation.77

Weber, S., Habel, U., Amunts, K., & Schneider, F. (2008). Structural brain abnormalitiesin psychopaths - a review. Behavioral sciences and the law, 26, 7-28.Weertman, A., Arntz, A., Dreessen, L., Velsen, C. van, & Vertommen, C. (2003).Short-interval testretest interrater reliability of the Dutch version of the StructuredClinical Interview for DSMIV personality disorders (SCID-II). Journal ofPersonality Disorders, 17, 562-567.Weertman, A., Arntz, A., & Kerkhofs, M.L.M. (2000). SCID II; Gestructureerd klinischinterview voor DSM-IV As-II persoonlijkheidsstoornissen. Amsterdam: HarcourtTest Publishers.Wel, E.B. van et al (2006). STEPPS group treatment for borderline personality disorderin the Netherlands. Annals of Clinical Psychiatry, 18, 63-67.Wel, E.B. van et al (2009). De effectiviteit van de vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis(VERS) in de behandeling van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis;een gerandomiseerd onderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 291-301.WHO (1995). International Personality Disorder Examination (IPDE). Genève: WorldHealth Organization.Widiger, T.A. (2005). A dimensional model of personality disorder. Current Opinion inPsychiatry, 18, 41-43.Winston, A. et al (1994). Short-term psychotherapy of personality disorders. AmericanJournal of Psychiatry, 151, 190-194.Woody, G.E., McLellan, A.T., Luborsky, L., & O’Brien, C.P. (1985). Sociopathy andPsychotherapy Outcome. Archives of General Psychiatry, 42, 1081-1086.Wong, S.C.P. (2011). Treatment of psychopathy: Reality or oxymoron. Bijdrage aande BCPT 2 nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (16-11-’11)Bergen, Norway.Yang, Y., & Raine, A. (2009). Prefrontal structural and functional brain imaging findingsin antisocial, violent, and psychopathic individuals: A meta-analysis. PsychiatryResearch: Neuroimaging, 174, 81-88.Yang, Y., Raine, A., Narr, K.L., Colletti, P., & Toga, A.W. (2009). Localization of deformationswithin the amygdala in individuals with psychopathy. Archives ofGeneral Psychiatry, 66, 986-994.Yang, M., Wong, S.C.P., & Coid, J. (2010). The efficacy of violence prediction: A metaanalyticcomparison of nine risk assessment tools. Psychological Bulletin,136, 740-767.Young, J.E., Klosko, J., & Weishaar, M. (2003). SFT: A practitioner’s guide. NewYork: The Guilford Press.Zanarini, M.C., & Frankenburg, F.R. (2003). Omega-3 fatty acid treatment of womenwith borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled pilotstudy. American Journal of Psychiatry, 160, 167-169.Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., & Vujanovic, A.A. (2002). Inter-rater and testretestreliability of the Revised Diagnostic Interview for Borderlines. Journal ofPersonality Disorders, 16, 270-276.78

Zevalkink, J., & Berghout, C. (2005). Eerste onderzoek naar de psychometrischekwaliteit van de Nederlandse versie van de Inventory of Interpersonal Problems:vergelijking NPI steekproeven IIP-C (versie 1988) en IIP-C (versie 2000). Amsterdam:Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI).Zimmerman, M. (1994). Diagnosing personality disorders. A review of issues and researchmethods. Archives of General Psychiatry, 51, 225-245.79

BijlageLijst met geïnterviewden, c.q. de leescommissieBartels, A. (Dr. Leo Kannerhuis; FPC Van Mesdag)Bernstein, D. (De Rooyse Wissel; Universiteit van Maatricht)Braun, P. (Pompestichting)Brinck, K. ten (FPC Veldzicht)Bulten, E. (Pompestichting)Feringa, L. (FPC Van Mesdag)Spronk, B. (De Gelderse Roos)Verbeek, D. (Van der. Hoeven Kliniek)80