Plasdagboek (dag 1)

Plasdagboek (dag 1)Naam:………………………..Geboortedatum:…………….Invuldatum:…………………….Vult u alstublieft altijd de tijd en de hoeveelheid van elke plas die u deze dag doet in.Vult u ook de hoeveelheid die u over deze dag heeft gedronken in (zie voor maten verder).Aan het eind van dag graag optellen hoeveel u totaal overdag en ’s nachts plast en drinkt.Overdag (van 7 tot 24 uur)Tijd Drinken:Hoeveelheidin mlPlassen:Hoeveelheidin mlUrineverlies’s Nachts (van 24 tot 7 uur)TijdDrinken:hoeveelheidin mlPlassen:hoeveelheidin mlUrineverliesTotaalTotaalVoor drinken geldt:KopjeMok/soepkomWijn glasGlas bier/frisFruitToetje125 ml200 ml150 ml200 ml75 ml150 mlVoor urineverlies geldt:+ = enkele druppels++ = gering (vochtig ondergoed)+++ = behoorlijk (bijv. kleding verwisselennoodzakelijk)

Plasdagboek (dag 2)Naam:………………………..Geboortedatum:…………….Invuldatum:…………………….Overdag (van 7 tot 24 uur)Tijd Drinken:Hoeveelheidin mlPlassen:Hoeveelheidin mlUrineverlies’s Nachts (van 24 tot 7 uur)TijdDrinken:hoeveelheidin mlPlassen:hoeveelheidin mlUrineverliesTotaalGebruikt u luiers / verband omurineverlies op te vangen?Ja / NeeWat voor incontinentiemateriaalgebruikt u?Dag:…………………………….Nacht:…………………………..TotaalHoeveel incontinentiemateriaalgebruikt u op eenDag:........................................Nacht:…………………….........