Teken-encefalitis na een vakantie in Zuid-Duitsland

samenvatting
Een 38-jarige man werd opgenomen met het beeld van een
meningo-encefalitis. Omdat hij tijdens een vakantie in Zuid-
Duitsland was gebeten door een teek en omdat zijn ziekte een
bifasisch beloop had, werd aan een teken-encefalitis (‘tickborne
encephalitis’) gedacht. Serologisch onderzoek op tekenencefalitis
bleek inderdaad positief te zijn. Dit was de eerste
Nederlandse patiënt bij wie in het Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu een positieve titer werd gemeten. Tekenencefalitis
is een door een flavivirus veroorzaakte infectie die
door teken wordt overgedragen en endemisch voorkomt in
delen van Centraal- en Oost-Europa. De aandoening kan gepaard
gaan met meningitis, meningo-encefalitis en meningoradiculomyelitis.
Bij een klein aantal patiënten blijven er restverschijnselen.
Een betrouwbaar vaccin is beschikbaar, maar
wordt voor toeristen niet standaard aanbevolen.
Patiënt was gehuwd, werkte in het onderwijs en was kort tevoren
met vakantie in Zuid-Duitsland geweest. Bij navragen
herinnerde hij zich dat hij een week voordat hij ziek werd tijdens
een bezoek aan een natuurpark in Lohr am Main in Zuid-
Duitsland in de hals was gebeten door een teek.
Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke man met veel
hoofdpijn; hij was licht gedesoriënteerd in tijd bij een overigens
helder bewustzijn. Hij was angstig en reageerde soms met
incoherente antwoorden. De bloeddruk was 140/95 mmHg, de
polsfrequentie 93/min, regulair en equaal, de temperatuur was
bij opname 37,5°C en liep later op tot 39,5°C. Er waren geen
palpabele lymfklieren en over hart en longen werden geen afwijkingen
gehoord. Het onderzoek van de buik gaf behoudens
lichte drukpijn in de onderbuik geen afwijkingen. Door de neuroloog
werden geen afwijkingen gevonden, behoudens enige
meningeale prikkeling tijdens passieve nekflexie. Bij de test
van Lasègue klaagde patiënt over pijn ter hoogte van de thoracale
wervelkolom.
Uitslagen van het laboratoriumonderzoek bij opname waren:
BSE: 1 mm/1e h; hemoglobineconcentratie (Hb): 10,1
mmol/l; leukocytengetal: 7,1 × 10 9 /l met normale differentiatiewaarden;
trombocytengetal: 247 × 10 9 /l; γ-glutamyltranspeptidase
(γGT): 76 U/l (normaal: 4-30); aspartaataminotransferase
(ASAT): 49 U/l (normaal: 3-40); alanineaminotransferase
(ALAT): 155 U/l (normaal: 3-40); lactaatdehydrogenase (LDH):
236 U/l (normaal: 50-209); C-reactieve proteïne: 10 mg/l; creatinine:
82 μmol/l; antinucleaire factor (ANF): negatief. In de
urine werd geen eiwit aangetoond. Bij elektrocardiografie, thoraxradiologie
en echografie van de buik werden geen bijzonderheden
aangetroffen. In de liquor cerebrospinalis werden
geen cellen gezien; de glucoseconcentratie bedroeg 3,0 mmol/l
en de hoeveelheid totaal eiwit 0,51 g/l.
Omdat de klachten toenamen en omdat er nog geen diagnose
was gesteld, werd 2 dagen later opnieuw een liquoronderzoek
verricht; de uitslagen waren toen: 452/3 cellen; glucose:
3,1 mmol/l; eiwit: 0,91 g/l. Cytologisch onderzoek wees uit
dat de liquor zeer celrijk was, met lymfocyten, granulocyten en
enkele eosinofiele granulocyten: het beeld van een subacute
ontsteking. Elektro-encefalografie en reactiepotentialen (motorisch
geëvoceerde en somatosensorisch geëvoceerde) brachten
geen afwijkingen aan het licht. CT van de hersenen toonde
geen afwijkingen en serologisch onderzoek op Borrelia burgdorferi
en herpesvirussen gaf bij herhaling negatieve uitslagen.
In verband met de ernstige hoofdpijn, de sensibiliteitsstoornissen,
de vage buikklachten en de koorts werd er bij opname
differentiaaldiagnostisch gedacht aan een meningo-encefalitis
met als oorzaken B. burgdorferi, Listeria, een virus, maar ook
aan een intoxicatie of porfyrie.
De aanvankelijk normale liquor en het normale EEG pleitten
tegen een herples-simplexencefalitis. Gezien het bifasisch
ziektebeloop en de reis naar Duitsland werd, vooral nadat de
patiënt zich de dag na opname herinnerde daar door een teek
te zijn gebeten, de diagnose ‘Centraal-Europese teken-encefalitis’
overwogen. Serologisch onderzoek naar het oorzakelijke
flavivirus werd verricht op bloed afgenomen op de 21e dag van
de ziekte, met behulp van een enzymimmunoassay. De IgMreactie
was positief en er was (reeds) een hoge IgG-titer (> 300
‘Vienna ELISA Units’ (VIEU)). Onderzoek op twee verwante
flavivirussen, de verwekkers van dengue en gele koorts,
toonde kruisreactiviteit in de IgG-respons, maar de IgM-reacties
waren hierbij negatief. Herhaald onderzoek, 5 weken later,
leverde hetzelfde resultaat op. Mede omdat patiënt niet in een
endemisch gebied voor dengue of gele koorts was geweest, pasten
deze resultaten bij een recente of actuele infectie met de
verwekker van teken-encefalitis.
Patiënt knapte langzaam op. Hij had aanvankelijk nog ernstige
hoofdpijn, piekende koorts, lichtschuwheid en grote vermoeidheid,
waardoor hij aan het bed was gekluisterd. De
vreemde sensaties in de benen verdwenen na 14 dagen. De
leverfunctiewaarden werden weer normaal. Uiteindelijk kon
hij met behulp van fysiotherapie worden gemobiliseerd. Na
2 maanden kon hij zijn werk hervatten.
beschouwing
Teken-encefalitis is een door een virus veroorzaakte
ziekte die zich vooral manifesteert in het centraal zenuwstelsel.
De verwekker is een RNA-virus en komt,
evenals het denguevirus en het gelekoortsvirus, uit de familie
der flavivirussen. Teken-encefalitis komt endemisch
voor in Centraal-Europa; in de tijd voordat men
was begonnen met inenten was de incidentie het hoogste
in Oostenrijk. De incidentie in Zwitserland is momenteel
0,46 per 100.000 inwoners per jaar. Ook in
Scandinavië en de voormalige Sovjet-Unie komt de
ziekte voor. Tot heden was de ziekte nog nooit met
zekerheid aangetoond in de Benelux en het Iberische
schiereiland. 2
Het virus wordt overgedragen door teken, in Centraal-Europa
vooral de Ixodes ricinus. Mogelijk kan de
mens zich ook infecteren via melkproducten van geïnfecteerde
dieren, maar hierbij zal het om zeer lage aantallen
gaan. De teek wordt actief bij het stijgen van de
bodemtemperatuur boven de 5-7°C, vanaf maart/april
tot oktober. Hieraan is de Duitse naam ‘Frühsommer-
Meningoenzephalitis’ ontleend.
Bij klinische teken-encefalitis is er vaak een bifasisch
beloop. Na een incubatietijd van 3-15 dagen ontstaat een
griepachtig ziektebeeld, dat gepaard gaat met algemene
malaise, hoofdpijn, koorts en vaak gastro-intestinale
klachten. Deze periode kan 1-13 dagen duren, waarna er
een koortsvrije periode is, die 2-15 dagen duurt.
De tweede fase (die maar bij 10% van de geïnfecteerden
optreedt) begint meestal met hoge koorts en
neurologische symptomen. De neurologische beelden
variëren van meningitis tot meningo-encefalitis en meningoradiculomyelitis.
Onze patiënt had tekenen van
meningeale prikkeling met lichtschuwheid, hoofdpijn en
braken.
Met de veranderde persoonlijkheid, het incoherente
denken en de overgevoeligheid voor licht en geluid had
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 28 augustus;143(35) 1785