Teken-encefalitis na een vakantie in Zuid-Duitsland

antibodies against latex. Persons with an atopic constitution
ran an increased risk of latex sensitization (odds ratio: 4.3; 95%
confidence interval: 1.6-11.4). Of these 23 persons, 16 showed
symptoms of urticaria, angio-oedema, rhinoconjunctivitis and/
or dyspnoea.
Conclusion. IgE-mediated allergy to natural rubber latex
was prevalent in 23/163 (14.1%) of the OR personnel.
literatuur
1 Turjanmaa K, Alenius H, Mäkinen-Kiljunen S, Reunala T, Palosuo
T. Natural rubber latex allergy. Allergy 1996;51:593-602.
2 Liss GM, Sussman GL, Deal K, Brown S, Cividino M, Siu S, et al.
Latex allergy: epidemiological study of 1351 hospital workers.
Occup Environ Med 1997;54:335-42.
3 Mace SR, Sussman GL, Liss G, Stark DF, Beezhold D, Thompson
R, et al. Latex allergy in operating room nurses. Ann Allergy
Asthma Immunol 1998;80:252-6.
4 Meeren HLM van der, Boezeman JBM, Rampen FHJ. Contacteczeem
door operatiehandschoenen. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;
132:963-5.
5 Tjiook SB, Oei HD, Gerth van Wijk R. Allergie voor latex: een miskend
probleem. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1930-3.
6 Jong TPVM de, Boemers TM, Schouten A, Gool JD van, Maat-
Bleeker F de, Bruijnzeel-Koomen CAFM. Peroperatieve anafylactische
reacties op basis van latexallergie. Ned Tijdschr Geneeskd
1993;137:1934-6.
7 Groot H de, Jong NW de, Duijster E, Gerth van Wijk R, Vermeulen
AM, Toorenenbergen AW van, et al. Prevalence of natural rubber
latex allergy (type I and type IV) in laboratory workers in the
Netherlands. Contact Dermatitis 1998;38:159-63.
8 Dreborg S, Frew A. Allergen standardization and skin tests. Position
Paper EAACI. Allergy 1993;48 Suppl 14.
9 Kurup VP, Kelly KJ, Turjanmaa K, Alenius H, Reunala T, Palosuo
T, et al. Immunoglobulin E reactivity to latex antigens in the sera of
patients from Finland and the United States. J Allergy Clin Immunol
1993;91:1128-34.
Casuïstische mededelingen
Teken-encefalitis (‘tick-borne encephalitis’) is een infectie
met een flavivirus dat wordt overgedragen door
een teek. Het virus komt endemisch voor in Centraal- en
Oost-Europa en in delen van Scandinavië. In West-
Europa is de teken-encefalitis zeer zeldzaam, maar gezien
het reisgedrag heden ten dage moet de diagnose
worden overwogen bij een patiënt met koorts met neurologische
symptomen na een reis in een endemisch gebied.
Een mogelijk geval van de ziekte is eenmaal eerder
beschreven bij een Nederlandse patiënt. 1
1784 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 28 augustus;143(35)
10 Yunginger JW, Jones RT, Fransway AF, Kelso JM, Warner MA,
Hunt LW. Extractable latex allergens and proteins in disposable
medical gloves and other rubber products. J Allergy Clin Immunol
1994;93:836-42.
11 Akasawa A, Hsieh LS, Lin Y. Comparison of latex-specific IgE
binding among nonammoniated latex, ammoniated latex, and latex
glove allergenic extracts by ELISA and immunoblot inhibition. J
Allergy Clin Immunol 1996;97:1116-20.
12 Groot H de, Jong NW de, Vuijk MH, Gerth van Wijk R. Birch pollinosis
and atopy caused by apple, peach, and hazelnut; comparison
of three extraction procedures with two apple strains. Allergy 1996;
51:712-8.
13 Stern J. Überempfindlichkeit gegen Kautschuk als Ursache von
Urticaria und Quinkeschem Ödem. Klin Wochenschr 1927;6:
1479.
14 Turjanmaa K. Incidence of immediate allergy to latex gloves in hospital
personnel. Contact Dermatitis 1987;17:270-5.
15 Lagier F, Vervloet D, Lhermet I, Poyen D, Charpin D. Prevalence
of latex allergy in operating room nurses. J Allergy Clin Immun
1992;90:319-22.
16 Vandenplas O, Delwiche JP, Evrard G, Aimont P, Brempt X van
der, Jamart J, et al. Prevalence of occupational asthma due to latex
among hospital personnel. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:
54-60.
17 Turjanmaa K, Cacioli P, Thompson RL, Simlote P, Lopez M.
Frequency of natural rubber latex allergy among US operating
room nurses using skin prick testing. J Allergy Clin Immun 1995;
95:214.
18 Allmers H, Brehler R, Chen Z, Raulf-Heimsoth M, Fels H,
Baur X. Reduction of latex aeroallergens and latex-specific IgE antibodies
in sensitized workers after removal of powdered natural
rubber latex gloves in a hospital. J Allergy Clin Immunol 1998;102:
841-6.
19 Ownby DR, McCullough J. Testing for latex allergy. Journal of
Clinical Immunoassay 1993;16:109-13.
Aanvaard op 15 juni 1999
Teken-encefalitis na een vakantie in Zuid-Duitsland
b.l.j.kessels, r.van dijl, p.h.j.van keulen en g.p.verburg
Ziekenhuis De Baronie, Langendijk 75, 4819 EV Breda.
Afd. Interne Geneeskunde: B.L.J.Kessels, assistent-geneeskundige;
G.P.Verburg, internist.
Afd. Neurologie: R.van Dijl, neuroloog.
Afd. Microbiologie: P.H.J.van Keulen, microbioloog.
Correspondentieadres: B.L.J.Kessels.
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 38-jarige man, meldde zich midden in de zomer
op de afdeling Spoedeisende Hulp met tekenen van een meningo-encefalitis.
Drie weken eerder waren zijn klachten begonnen
met misselijkheid, koude rillingen, een bandgevoel in
de onderbuik en enkele dagen durende diarree. Daarnaast had
hij tintelingen in beide benen, was hij sterk vermoeid en overgevoelig
voor geluid. Na 10 dagen verminderden de klachten
spontaan. Na een klachtenvrije periode van enkele dagen
kreeg hij ernstige hoofdpijn met misselijkheid, ging hij braken
en kreeg hij tintelingen in beide benen, die hij omschreef als
‘stroomstoten’. Inmiddels was hij in deze weken 6 kg afgevallen.
Hij had opnieuw vage pijn in de onderbuik, koude rillingen
en een gevoel van koorts. De lichaamstemperatuur had hij
thuis niet gemeten. Tevoren was hij nooit ziek geweest.

samenvatting
Een 38-jarige man werd opgenomen met het beeld van een
meningo-encefalitis. Omdat hij tijdens een vakantie in Zuid-
Duitsland was gebeten door een teek en omdat zijn ziekte een
bifasisch beloop had, werd aan een teken-encefalitis (‘tickborne
encephalitis’) gedacht. Serologisch onderzoek op tekenencefalitis
bleek inderdaad positief te zijn. Dit was de eerste
Nederlandse patiënt bij wie in het Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu een positieve titer werd gemeten. Tekenencefalitis
is een door een flavivirus veroorzaakte infectie die
door teken wordt overgedragen en endemisch voorkomt in
delen van Centraal- en Oost-Europa. De aandoening kan gepaard
gaan met meningitis, meningo-encefalitis en meningoradiculomyelitis.
Bij een klein aantal patiënten blijven er restverschijnselen.
Een betrouwbaar vaccin is beschikbaar, maar
wordt voor toeristen niet standaard aanbevolen.
Patiënt was gehuwd, werkte in het onderwijs en was kort tevoren
met vakantie in Zuid-Duitsland geweest. Bij navragen
herinnerde hij zich dat hij een week voordat hij ziek werd tijdens
een bezoek aan een natuurpark in Lohr am Main in Zuid-
Duitsland in de hals was gebeten door een teek.
Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke man met veel
hoofdpijn; hij was licht gedesoriënteerd in tijd bij een overigens
helder bewustzijn. Hij was angstig en reageerde soms met
incoherente antwoorden. De bloeddruk was 140/95 mmHg, de
polsfrequentie 93/min, regulair en equaal, de temperatuur was
bij opname 37,5°C en liep later op tot 39,5°C. Er waren geen
palpabele lymfklieren en over hart en longen werden geen afwijkingen
gehoord. Het onderzoek van de buik gaf behoudens
lichte drukpijn in de onderbuik geen afwijkingen. Door de neuroloog
werden geen afwijkingen gevonden, behoudens enige
meningeale prikkeling tijdens passieve nekflexie. Bij de test
van Lasègue klaagde patiënt over pijn ter hoogte van de thoracale
wervelkolom.
Uitslagen van het laboratoriumonderzoek bij opname waren:
BSE: 1 mm/1e h; hemoglobineconcentratie (Hb): 10,1
mmol/l; leukocytengetal: 7,1 × 10 9 /l met normale differentiatiewaarden;
trombocytengetal: 247 × 10 9 /l; γ-glutamyltranspeptidase
(γGT): 76 U/l (normaal: 4-30); aspartaataminotransferase
(ASAT): 49 U/l (normaal: 3-40); alanineaminotransferase
(ALAT): 155 U/l (normaal: 3-40); lactaatdehydrogenase (LDH):
236 U/l (normaal: 50-209); C-reactieve proteïne: 10 mg/l; creatinine:
82 μmol/l; antinucleaire factor (ANF): negatief. In de
urine werd geen eiwit aangetoond. Bij elektrocardiografie, thoraxradiologie
en echografie van de buik werden geen bijzonderheden
aangetroffen. In de liquor cerebrospinalis werden
geen cellen gezien; de glucoseconcentratie bedroeg 3,0 mmol/l
en de hoeveelheid totaal eiwit 0,51 g/l.
Omdat de klachten toenamen en omdat er nog geen diagnose
was gesteld, werd 2 dagen later opnieuw een liquoronderzoek
verricht; de uitslagen waren toen: 452/3 cellen; glucose:
3,1 mmol/l; eiwit: 0,91 g/l. Cytologisch onderzoek wees uit
dat de liquor zeer celrijk was, met lymfocyten, granulocyten en
enkele eosinofiele granulocyten: het beeld van een subacute
ontsteking. Elektro-encefalografie en reactiepotentialen (motorisch
geëvoceerde en somatosensorisch geëvoceerde) brachten
geen afwijkingen aan het licht. CT van de hersenen toonde
geen afwijkingen en serologisch onderzoek op Borrelia burgdorferi
en herpesvirussen gaf bij herhaling negatieve uitslagen.
In verband met de ernstige hoofdpijn, de sensibiliteitsstoornissen,
de vage buikklachten en de koorts werd er bij opname
differentiaaldiagnostisch gedacht aan een meningo-encefalitis
met als oorzaken B. burgdorferi, Listeria, een virus, maar ook
aan een intoxicatie of porfyrie.
De aanvankelijk normale liquor en het normale EEG pleitten
tegen een herples-simplexencefalitis. Gezien het bifasisch
ziektebeloop en de reis naar Duitsland werd, vooral nadat de
patiënt zich de dag na opname herinnerde daar door een teek
te zijn gebeten, de diagnose ‘Centraal-Europese teken-encefalitis’
overwogen. Serologisch onderzoek naar het oorzakelijke
flavivirus werd verricht op bloed afgenomen op de 21e dag van
de ziekte, met behulp van een enzymimmunoassay. De IgMreactie
was positief en er was (reeds) een hoge IgG-titer (> 300
‘Vienna ELISA Units’ (VIEU)). Onderzoek op twee verwante
flavivirussen, de verwekkers van dengue en gele koorts,
toonde kruisreactiviteit in de IgG-respons, maar de IgM-reacties
waren hierbij negatief. Herhaald onderzoek, 5 weken later,
leverde hetzelfde resultaat op. Mede omdat patiënt niet in een
endemisch gebied voor dengue of gele koorts was geweest, pasten
deze resultaten bij een recente of actuele infectie met de
verwekker van teken-encefalitis.
Patiënt knapte langzaam op. Hij had aanvankelijk nog ernstige
hoofdpijn, piekende koorts, lichtschuwheid en grote vermoeidheid,
waardoor hij aan het bed was gekluisterd. De
vreemde sensaties in de benen verdwenen na 14 dagen. De
leverfunctiewaarden werden weer normaal. Uiteindelijk kon
hij met behulp van fysiotherapie worden gemobiliseerd. Na
2 maanden kon hij zijn werk hervatten.
beschouwing
Teken-encefalitis is een door een virus veroorzaakte
ziekte die zich vooral manifesteert in het centraal zenuwstelsel.
De verwekker is een RNA-virus en komt,
evenals het denguevirus en het gelekoortsvirus, uit de familie
der flavivirussen. Teken-encefalitis komt endemisch
voor in Centraal-Europa; in de tijd voordat men
was begonnen met inenten was de incidentie het hoogste
in Oostenrijk. De incidentie in Zwitserland is momenteel
0,46 per 100.000 inwoners per jaar. Ook in
Scandinavië en de voormalige Sovjet-Unie komt de
ziekte voor. Tot heden was de ziekte nog nooit met
zekerheid aangetoond in de Benelux en het Iberische
schiereiland. 2
Het virus wordt overgedragen door teken, in Centraal-Europa
vooral de Ixodes ricinus. Mogelijk kan de
mens zich ook infecteren via melkproducten van geïnfecteerde
dieren, maar hierbij zal het om zeer lage aantallen
gaan. De teek wordt actief bij het stijgen van de
bodemtemperatuur boven de 5-7°C, vanaf maart/april
tot oktober. Hieraan is de Duitse naam ‘Frühsommer-
Meningoenzephalitis’ ontleend.
Bij klinische teken-encefalitis is er vaak een bifasisch
beloop. Na een incubatietijd van 3-15 dagen ontstaat een
griepachtig ziektebeeld, dat gepaard gaat met algemene
malaise, hoofdpijn, koorts en vaak gastro-intestinale
klachten. Deze periode kan 1-13 dagen duren, waarna er
een koortsvrije periode is, die 2-15 dagen duurt.
De tweede fase (die maar bij 10% van de geïnfecteerden
optreedt) begint meestal met hoge koorts en
neurologische symptomen. De neurologische beelden
variëren van meningitis tot meningo-encefalitis en meningoradiculomyelitis.
Onze patiënt had tekenen van
meningeale prikkeling met lichtschuwheid, hoofdpijn en
braken.
Met de veranderde persoonlijkheid, het incoherente
denken en de overgevoeligheid voor licht en geluid had
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 28 augustus;143(35) 1785

hij tekenen van encefalitis. De liquor liet een verhoogd
aantal cellen zien, evenals een verhoogd eiwit, en dit
stemt overeen met wat er in de literatuur over tekenencefalitis
wordt gevonden. Voorbijgaande leverfunctiestoornissen,
zoals bij onze patiënt, zijn niet eerder beschreven.
Teken-encefalitis heeft bij 0,5-2% van de patiënten
een letale afloop; bij 2,7% van de patiënten persisteren
neurologische afwijkingen. De ziekte komt ook voor in
Azië, waar de sterfte hoger is en de persisterende neurologische
afwijkingen frequenter voorkomen. 3
De behandeling van teken-encefalitis is symptomatisch.
In sommige endemische gebieden is een specifiek
hyperimmuunglobuline voorradig, dat binnen 4 dagen
na de besmetting gegeven dient te worden; dit geeft tot
in 70% van de gevallen bescherming. 4 Er bestaat een
zeer betrouwbaar vaccin zonder veel bijwerkingen: 99%
van de gevaccineerden ontwikkelt beschermende antistoffen.
Het in 1981 in Oostenrijk gestarte vaccinatieprogramma
liet een dramatische afname zien van de incidentie
van teken-encefalitis. 5 Aldaar wordt aanbevolen
mensen te vaccineren die vaak in bossen komen, beroepsmatig
of in de vrije tijd. Het routinematig vaccineren
van alle toeristen naar de endemische gebieden lijkt
niet zinvol. Vaccinatie is eventueel mogelijk bij Gemeentelijke
Geneeskundige Diensten en andere vaccinatiecentra.
De serologische bepaling voor Centraal-Europese teken-encefalitis
werd verricht door mw.J.W.Dorigo-Zetsma, arts-microbioloog
van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
te Bilthoven.
Bladvulling
De Nederlandsche geneeskunde
De Nederlandsche geneeskunde? Heeft men dan het recht van
een Nederlandsche geneeskunde te spreken? Zijn niet de geneeskunde
en de geneeskunst in alle landen één en dezelfde?
Heeft Nederland dan een eigen geneeskunde, zooals zij een eigen
schilderschool heeft? En ik antwoord: De mensch, de denkende,
strevende mensch kan zich niet één oogenblik onttrekken
aan de invloeden, die van buiten af op hem werken. Zijn
weten en willen, zijn woorden en daden, zijn kennen en kunnen
zijn niet alleen het product van eigen erfelijken aanleg. Zij
staan niet minder onder de heerschappij der gunstige of ongunstige
voorwaarden, die daar vervuld of verwezenlijkt zijn in
het land, waarin hij werkt en denkt, waarin hij spreekt en doet,
waarin hij wetenschap bijeen gaart en kunst beoefent. Zelfs aan
den hemeltrans heeft de plaats, die de dwaalsterren aan het uitspansel
innemen, de grootste betekenis voor de sterkte van het
licht, dat zij afstralen; hoe zou dan de plaats, die de verschillende
volken op den aardschors beslaan, voor hun intellectueele
uitingen, voor het licht, dat zij op het gebied van wetenschap
en kunst ontsteken, onverschillig kunnen zijn? Het recht,
om de som van dien in onze lage landen door zijn bewoners
noest bijeen gegaarden geestelijken arbeid op het gebied der
geneeskundige wetenschappen als Nederlandsche geneeskunde
te stellen tegenover de som van in andere landen bijeen gelezen
gelijksoortigen arbeid acht ik even onaantastbaar, als het
recht om Hollands schilderschool tegenover die van andere na-
1786 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 28 augustus;143(35)
abstract
Tick-borne encephalitis after a stay in South Germany. – A 38year-old
man was admitted with signs of meningoencephalitis.
Tick-borne encephalitis was considered because the patient reported
a tick bite during a vacation in South Germany and because
of the biphasic course of the symptoms. Serology for tickborne
encephalitis was positive; this constituted the first reported
positive serology outcome in the National Institute for
Public Health and Environment in the Netherlands. Tickborne
encephalitis is an infection with a flavivirus transmitted
by an infected tick, which is endemic in parts of Central and
Eastern Europe. The neurological symptoms are meningitis,
meningoencephalitis or meningoradiculomyelitis. In a small
percentage of patients neurological symptoms persist. A reliable
vaccine is available, but is not routinely recommended for
tourists.
literatuur
1 Aendekerk RPP, Schrivers ANA, Koehler PJ. Tick-borne encephalitis
complicated by a polio-like syndrome following a holiday in central
Europe. Clin Neurol Neurosurg 1996;98:262-4.
2 Kunz Ch. Tick-borne encephalitis in Europe. In: Wout JW van ’t, redacteur.
Importziekten. Leiden: Boerhaave Commissie van postacademisch
onderwijs in de geneeskunde, faculteit der Geneeskunde,
Rijksuniversiteit Leiden; 1991. p. 157-61.
3 Mandell GI, Bennet JE, Dolin R. Principles and practice of infectious
diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995.
p. 1465-74.
4 Kunz C, Hofmann H, Kundi M, Mayer K. Zur Wirksamkeit von
FSME-Immunglobulin. Wien Klin Wochenschr 1981;93:665-7.
5 Müller A. Aktive Impfung gegen die Frühsommer-Meningoenzephalitis
(FSME). Schweiz Med Wochenschr 1998;128:1110-6.
Aanvaard op 28 juni 1999
tiën te stellen. Het land van rembrandt ja! maar ook het land
van boerhaave! [. . .]
‘Zoo groot was de invloed van het land van boerhaave
en albinus’, aldus sprak Prof. turner op het derde eeuwfeest
der Edinburgsche Universiteit (1884), ‘zoo groot was de
invloed van ons aller moeder in de geneeskunde, dat alle bepalingen,
die in Leiden voor examens en promoties golden, bijna
zonder wijziging naar Edinburgh werden overgebracht, en
dat boerhaave’s Aphorismen en Institutiones gedurende
meer dan een halve eeuw de eenige, de ware leer- en handboeken
waren’. En waar in het buitenland aan de Nederlandsche
geneeskunde eere wordt bewezen, daar geldt die eer
bij voorkeur de school van Leiden, de school van boerhaave,
die in het overgangstijdperk van de 17de tot de 18de eeuw
niet alleen de beroemdste was van Europa, niet alleen der oude
en verouderde geneeskunde nieuw leven inblies, maar tot ver
buiten de grenzen van het kleine land haar volijverige aanhangers
en overtuigde leerlingen uitzond, om in Schotland
en Oostenrijk, in Edinburgh en Weenen nieuwe soortgelijke
scholen te stichten, die op haar beurt de roemrijke dochteren
der doorluchte moeder bleken. Waaraan had boerhaave en
de Leidsche school dien invloed te danken, die in het oog
van velen boerhaave tot een evenknie van hippocrates
maakte?
(Ned Tijdschr Geneeskd 1899;43II:61-2.)