Infectie met niet-tuberculeuze mycobacteriën bij 2 patiënten met ...

Dames en Heren,
Chronische hoest (al dan niet productief ) is een diagnostische
uitdaging voor zowel huisartsen als clinici. De meest
voorkomende oorzaken van chronische hoest zijn ‘postnasal
drip’, astma, gastro-oesofageale reflux, chronische
bronchitis en bronchiëctasieën. 1 2 Indien purulent sputum
wordt opgegeven, dient men behalve aan chronische bronchitis
en bronchiëctasieën ook te denken aan tuberculose.
Echter, begeleidende symptomen bij deze ziekte zijn meestal
hemoptoë, nachtzweten, gewichtsverlies of koorts. Dat
chronische hoest ook veroorzaakt kan worden door infectie
met niet-tuberculeuze mycobacteriën beschrijven wij in de
volgende ziektegeschiedenissen.
Patiënt A, een 67-jarige vrouw, bezoekt haar huisarts met
sinds 3 maanden bestaande klachten van recidiverende,
niet-productieve hoest, dyspnoe, koorts tot 38,3°C en piepende
ademhaling. Haar voorgeschiedenis vermeldt, naast
enkele operaties, een pneumonie van de middenkwab 15
jaar tevoren. Omdat bij een expectatief beleid de klachten
persisteren, verwijst de huisarts haar, een maand later, naar
de longarts.
Patiënte rookt niet en heeft geen klachten van koorts,
hemoptoë, nachtzweten of gewichtsverlies. Lichamelijk
onderzoek toont geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek
laat alleen een verhoogde BSE zien (35 mm/h). De uitslagen
van spirometrisch onderzoek zijn niet-afwijkend. De thoraxfoto
laat een partiële atelectase zien van de middenkwab
(figuur 1). Op een CT-scan van de thorax zijn bronchiëctasieën
zichtbaar in de middenkwab (figuur 2). Bij bronchoscopie
worden endobronchiaal geen afwijkingen waargenomen.
In de auraminekleuring van zowel sputum als bronchusspoelsel
worden zuurvaste staafjes gezien, die ook
gekweekt worden op Löwenstein-Jensen-medium. Een RNAamplificatietest
voor Mycobacterium tuberculosis is negatief.
Een specifieke DNA-probetest (Genprobe) van het isolaat
klinische lessen
Infectie met niet-tuberculeuze mycobacteriën bij 2 patiënten met
bronchiëctasieën
J.M.A.Daniels, T.Haitjema, R.van Altena, J.G.van den Aardweg, F.Vlaspolder en W.G.Boersma
Medisch Centrum Alkmaar, Wilhelminalaan 12, 1815 JD Alkmaar.
Afd. Longziekten: hr.J.M.A.Daniels, assistent-geneeskundige; hr.dr.T.
Haitjema, hr.dr.J.G.van den Aardweg en hr.dr.W.G.Boersma, longartsen.
Afd. Medische Microbiologie: hr.dr.F.Vlaspolder, arts-microbioloog.
Beatrixoord, Haren.
Hr.R.van Altena, longarts.
Correspondentieadres: hr.dr.W.G.Boersma (w.boersma@mca.nl).
is uiteindelijk positief voor Mycobacterium avium-complex.
HIV-serologisch onderzoek geeft negatieve uitslagen.
Op grond van het gevoeligheidspatroon wordt gestart
met claritromycine, ethambutol en rifampicine voor een
duur van 9 maanden. Wegens oogklachten wordt het gebruik
van ethambutol voortijdig gestaakt. In de loop van
enkele maanden verdwijnen de hoest- en dyspnoeklachten.
M. avium-complex wordt niet teruggevonden bij sputumonderzoek
en bronchoalveolaire lavage.
Patiënt B, een 80-jarige man, bekend met boezemfibrilleren,
bezoekt de longarts wegens sinds een halfjaar bestaande
progressieve klachten van hoesten, waarbij purulent
sputum wordt opgegeven, dyspnée d’effort en een wisselende,
subfebriele temperatuur. Nachtzweten, gewichtsverlies
of hemoptoë is niet aan de orde. Patiënt heeft tot 20 jaar
vóór presentatie 34 jaar lang 20 sigaretten per dag gerookt
en gebruikt geen alcohol. Drie jaar vóór deze klachten maakte
hij een reis door China.
Bij auscultatie van de longen zijn diffuus enkele crepitaties
hoorbaar. Röntgenonderzoek van de thorax toont een
uitgebreid reticulonodulair beeld (figuur 3). De werkdiagnose
luidt ‘interstitiële longafwijkingen op basis van een
infectieus proces’. Er worden een mantouxtest, sputumonderzoek
en longfunctieonderzoek aangevraagd en er wordt
een afspraak gemaakt voor over 2 weken.
Na een week komt patiënt echter vervroegd op de polikliniek
met een forse toename van zijn klachten en koorts tot
39°C. Er wordt een grauwe patiënt gezien, zonder verdere
afwijkingen. De thoraxfoto is ongewijzigd. De bezinking is
114 mm/h, de concentratie C-reactieve proteïne (CRP) 175
mg/l en het leukocytengetal 20,0 × 10 9 /l, met 88% segmentkernige
cellen. De CT-scan van de thorax laat diffuus bronchiëctasieën
en kleine infiltraten zien, met name in de ondervelden
(figuur 4). De mantouxtest is negatief, evenals de
auramine- en Ziehl-Neelsen-kleuringen op sputum. Daags
daarna blijkt echter de kweek op mycobacteriën positief.
Onder de diagnose ‘pulmonale tuberculose’ wordt gestart
met rifampicine, isoniazide, pyrazinamide en ethambutol
en patiënt wordt in redelijke conditie ontslagen.
Bij het beoordelen van de kweekuitslagen (bij herhaling
positief ) rijst echter twijfel over de diagnose ‘tuberculose’.
Er wordt nadere diagnostiek gedaan naar niet-tuberculeuze
mycobacteriën en met een DNA-genprobe wordt een Mycobacterium
abscessus gevonden, gevoelig voor claritromycine.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 30 april;149(18) 961

a
atelectase van het
mediale segment van de middenkwab
figuur 1. (a) Achter-voorwaartse en (b) laterale röntgenopname van de thorax van patiënt A met partiële atelectase van de middenkwab
en bronchiëctasieën in de middenkwab.
HIV-serologisch onderzoek is negatief. Het gebruik van de
tuberculostatica wordt gestaakt en behandeling met claritromycine
500 mg 2 dd wordt begonnen.
Daarna nemen de klachten van dyspnoe en hoesten geleidelijk
af. Een jaar later laat de thoraxfoto vrijwel geen
afwijkingen meer zien. De bezinking daalt naar 20 mm/uur,
de CRP-concentratie naar 7 mg/ml en het leukocytengetal
naar 6,8 × 10 9 /l. Na 1,5 jaar is patiënt nagenoeg klachtenvrij
en wordt de behandeling beëindigd.
Niet-tuberculeuze mycobacteriën zijn alle mycobacteriën
(behalve Mycobacterium leprae) die niet tot het M. tuberculosiscomplex
behoren. Sinds de beschrijving van gedissemineerde
infecties met M. avium-complex als onderdeel van aids is
962 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 30 april;149(18)
b
bronchiëctasieën
atelectase van het
mediale segment van de middenkwab
de kennis over infecties door niet-tuberculeuze mycobacteriën
flink toegenomen. Dat deze infecties ook kunnen voorkomen
bij HIV-negatieve patiënten blijkt onder andere uit
3 4
eerdere publicaties in dit tijdschrift.
Toen de eerste groepen patiënten met infecties met niettuberculeuze
mycobacteriën werden beschreven, viel het
op dat deze patiënten vaak ouder waren dan patiënten met
tuberculose, dat de meerderheid blank was en dat er meestal
een historie van bronchiëctasieën bestond, eerder doorgemaakte
tuberculose of een andere longziekte die gepaard
gaat met weefseldestructie. 5-7 Tuberculinetests waren vaker
negatief dan bij tuberculosepatiënten en familieleden hadden
zelden een positieve tuberculinetest.
De diagnose ‘infectie met niet-tuberculeuze mycobacte

iën’ kan men alleen stellen indien de verwekker geïsoleerd
wordt uit een kweek van luchtwegsecreet (meestal spontaan
opgehoest sputum) of een weefselbiopt. Contaminatie van
de luchtwegen of het sputummonster kan echter fout-positieve
uitslagen opleveren. Daarom geldt dat isolatie van de
bacterie uit 3 kweken nodig is voor de diagnose, net als dit
het geval is voor tuberculose. Voor M. abscessus en Mycobacterium
kansasii lijkt eenmalige isolatie voldoende voor de diagnose.
Toch wordt bij deze verwekkers geadviseerd om minimaal
2 kweken af te nemen. 8
M. avium-complex is de meest voorkomende veroorzaker
van longziekte door niet-tuberculeuze mycobacteriën bij
volwassenen. Tot M. avium-complex behoren 28 serotypen
van 2 nauw verwante soorten, M. avium en Mycobacterium
intracellulare. Ze worden geïsoleerd uit aarde en water, evenals
uit geïnfecteerd pluimvee, varkens en andere dieren.
Over de besmettingsroute van M. avium-complex is weinig
bekend. Transmissie van dier op mens of van mens op mens
lijkt geen belangrijke rol te spelen. 9 Ondanks frequente
blootstelling leidt besmetting zelden tot ziekte. Immuungecompromitteerde
patiënten vormen een uitzondering,
met name patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit,
zoals bij aids.
Bij HIV-negatieve patiënten zijn er 3 hoofdvormen
van aan M. avium-complex gerelateerde longziekte bekend
(Griffith DE, Wallace RJ. Clinical manifestations of nontuberculous
mycobacterial infections in HIV-negative patients;
UpToDate versie 11.2; www.utdol.com). De eerste
variant komt vooral voor bij mannen van middelbare of
oudere leeftijd met onderliggende chronisch obstructieve
longziekte en nicotine- of alcoholgebruik, en het beloop
lijkt op dat van tuberculose. De tweede variant hangt samen
met bronchiëctasieën. De bronchiëctasieën bij patiënt A
zijn mogelijk een gevolg van de doorgemaakte pneumonie.
Meestal gaat het echter om bronchiëctasieën na tuberculose,
waardoor het beeld klinisch kan lijken op een reactivering
van tuberculose. Bij patiënt B werden ook bronchiëctasieën
gevonden. Het is onduidelijk of deze de oorzaak of het
gevolg zijn van de M. abscessus-infectie. Bij een derde variant,
die met name voorkomt bij oudere vrouwen, staan dyspnoe
en interstitiële longafwijkingen op de voorgrond. Dit kan
leiden tot respiratoire insufficiëntie met dodelijke afloop.
Een zeldzame, vierde variant is het Lady Windermere-syndroom,
dat voorkomt bij slanke, oudere vrouwen. Klachten
kunnen bestaan uit chronische hoest, dyspnoe, koorts,
nachtzweten, gewichtsverlies en geringe hemoptoë. Men
denkt dat een jarenlange habituele onderdrukking van de
hoestprikkel de oorzaak is. Dit zou leiden tot afname van de
mucociliaire klaring met daardoor chronische inflammatie
en bronchiëctasieën in de middenkwab en uiteindelijk infectie
met M. avium-complex. 10
Behandeling van longziekte met M. avium-complex is
niet eenvoudig, aangezien gerandomiseerde placebogecontroleerde
studies ontbreken. Daarnaast zijn veel tuberculostatica
er in vitro 10 tot 100 keer minder effectief tegen
dan tegen M. tuberculosis. 11 Nieuwe macroliden zoals claritromycine
en azitromycine kunnen werkzaam zijn tegen
M. avium-complex.
Uit het sputum van patiënt B werd M. abscessus gekweekt.
Deze bacterie behoort tot de groep van de snelgroeiende
mycobacteriën. Longziekte veroorzaakt door snelgroeiende
mycobacteriën komt het meest voor bij oudere (C 60 jaar),
blanke, niet-rokende vrouwen zonder noemenswaardige
pulmonale voorgeschiedenis. 12 Bij ongeveer 40% van de
patiënten bestaat er een onderliggende longziekte. Het
klinische beeld lijkt op dat van longziekte met M. aviumcomplex,
met chronische hoest (vaak productief ) als meest
voorkomende symptoom. Röntgenonderzoek van de thorax
bronchiëctasieën
figuur 2. CT-scan van de thorax van patiënt A met bronchiëctasieën in de middenkwab. De schaalverdeling is in cm.
aorta
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 30 april;149(18) 963

toont meestal bilaterale reticulonodulaire verdichtingen
in de bovenvelden met soms cavernen. 13 Behandeling van
M. abscessus is dikwijls teleurstellend. Er bestaat een hoge
mate van in-vitroresistentie en placebogecontroleerde
onderzoeken ontbreken. M. abscessus is soms gevoelig voor
macrolideantibiotica, maar sputumconversie wordt vrijwel
nooit bereikt. 14 Bij een lokale infectie in de long is chirurgische
resectie te overwegen.
964 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 30 april;149(18)
interstitiële tekening
figuur 3. Achter-voorwaartse röntgenopname van de thorax van patiënt B met beiderzijds diffuse interstitiële afwijkingen, met name
in de midden- en ondervelden.
bronchiëctasieën en
infiltratieve afwijkingen
figuur 4. CT-scan van de thorax van patiënt B met bronchiëctasieën en infiltratieve afwijkingen dorsaal. De schaalverdeling is in cm.
Dames en Heren, de 2 beschreven patiënten met bronchiëctasieën
en een infectie met niet-tuberculeuze mycobacteriën
illustreren dat naast stoornissen in de cellulaire immuniteit
(zoals bij aids) ook afname van de lokale afweer infectie met
deze bacteriën kan faciliteren.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 6 september 2004

Literatuur
1 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum
and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation,
and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:
640-7.
2 Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl
J Med 2000;343:1715-21.
3 Lier LK van, Vries PJ de. Een patiënt met longafwijkingen, waarschijnlijk
veroorzaakt door atypische mycobacteriën. Ned Tijdschr
Geneeskd 1964;108:1033-4.
4 Kraan JK. Longafwijkingen veroorzaakt door atypische mycobacteriën.
Ned Tijdschr Geneeskd 1965;109:785-7.
5 Crow HE, King CT, Smith E, Corpe RF, Stergus I. A limited clinical,
pathologic, and epidemiologic study of patients with pulmonary
lesions associated with atypical acid-fast bacilli in the sputum. Am
Rev Tuber 1957;75:199-222.
6 Lewis AG, Lasche EM, Armstrong AL, Dunbar FP. A clinical study
of the chronic lung disease due to nonphotochromogenic acid-fast
bacilli. Ann Intern Med 1960;53:273-85.
7 Timpe A, Runyon EH. The relationship of ‘atypical’ acid-fast bacteria
to human disease: a preliminary report. J Lab Clin Med 1954;
44:202.
8 Griffith OE, Wallace RJ. Lung disease caused by nontuberculous
mycobacteria. In: Pennington JE, editor. Respiratory infections. Diagnosis
and management. New York: Raven Press; 1994.
9 Meissner G, Anz W. Sources of Mycobacterium avium complex infection
resulting in human diseases. Am Rev Respir Dis 1977;116:
1057-64.
10 Reich JM, Johnson RE. Mycobacterium avium complex pulmonary
disease presenting as an isolated lingular or middle lobe pattern. The
Lady Windermere syndrome. Chest 1992;101:1605-9.
11 Rastogi N, Frehel C, Ryter A, Ohayon H, Lesourd M, David HL. Multiple
drug resistance in Mycobacterium avium: is the wall architecture
responsible for exclusion of antimicrobial agents? Antimicrob Agents
Chemother 1981;20:666-77.
12 Medical Section of the American Lung Association. Diagnosis and
treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This
official statement of the American Thoracic Society was approved by
the Board of Directors, March 1997. Am J Respir Crit Care Med 1997;
156(2 Pt 2):S1-25.
13 Griffith DE, Girard WM, Wallace jr RJ. Clinical features of pulmonary
disease caused by rapidly growing mycobacteria. An analysis of 154
patients. Am Rev Respir Dis 1993;147:1271-8.
14 Brown BA, Wallace jr RJ, Onyi GO, de Rosas V, Wallace 3rd RJ. Activities
of four macrolides, including clarithromycin, against Mycobacterium
fortuitum, Mycobacterium chelonae, and M. chelonae-like
organisms. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:180-4.
Abstract
Pulmonary infection caused by non-tuberculous mycobacteria in two patients
with bronchiectasis. – Two patients, a woman aged 67 years and a
man aged 80 years, had chronic cough among other respiratory symptoms.
In the woman, chest radiograph and CT-scan revealed partial atelectasis
of the middle lobe and bronchiectasis. In the man, an interstitial pattern
was seen on chest radiograph, and CT scan showed diffuse bronchiectasis.
In both the man and the woman, non-tuberculous mycobacteria
were identified (Mycobacterium avium complex and Mycobacterium abscessus,
respectively). Treatment was successful in both patients. Non-tuberculous
mycobacteria can cause considerable pulmonary infection in
patients with bronchiectasis.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:961-5
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 30 april;149(18) 965