Soms ernstige gevolgen van inname van een slokdarmetsend middel

Klinische lessen
Soms ernstige gevolgen van inname van een slokdarmetsend middel
p.h.p.davids, j.f.w.m.bartelsman, h.w.tilanus en j.j.b.van lanschot
Dames en Heren,
Ingestie van etsende vloeistoffen komt vaak voor, maar
heeft slechts bij uitzondering ernstige gevolgen: 1% van
alle patiënten die zich in een ziekenhuis presenteren na
het slikken van zuur of loog moet worden opgenomen.
Uit Amerikaanse cijfers blijkt dat, eenmaal opgenomen,
1 op de 15 patiënten overlijdt. 1 Door de lage incidentie
hebben weinig klinieken ervaring met de multidisciplinaire
behandeling van deze patiënten. De behandeling
kan variëren van conservatief tot uitgebreid chirurgisch.
Wij willen dit illustreren aan de hand van vier ziektegeschiedenissen.
Patiënt A, een 29-jarige Hindoestaanse vrouw, deed een
poging tot zelfdoding door het drinken van 100 ml azijnzuuressence
80%, een sterk geconcentreerde oplossing
van azijnzuur. Bij opname was zij helder van bewustzijn
en klaagde zij over diffuse buikpijn. De voorgeschiedenis
vermeldde een lupusnefritis, waarvoor jarenlang
prednison werd gebruikt. Bij lichamelijk onderzoek had
zij een tachycardie van 110 slagen/min en een niet-geprikkeld
abdomen. Laboratoriumonderzoek liet een hemoglobineconcentratie
zien van 6,6 mmol/l en een creatinineconcentratie
van 63 µmol/l. Wegens toenemende
respiratoire insufficiëntie werd patiënte geïntubeerd.
Een gastroscopie toonde diepe ulceraties en pseudomembraanvorming,
zowel in de oesofagus als de maag
(figuur 1a). Het duodenum liet geen afwijkingen zien.
Patiënte ontwikkelde een hemolytische anemie (door
een direct toxisch effect van het azijnzuur op de erytrocytenmembraan),
waardoor bloedtransfusie noodzakelijk
was. De nierfunctie verslechterde snel (door een direct
toxisch effect op de niertubuli), waarna besloten
werd tot hemodialyse. Wegens toenemende circulatoire
instabiliteit en een acute daling van de hemoglobineconcentratie
tot 2,3 mmol/l werd 12 dagen na opname
besloten tot laparotomie.
Peroperatief werd een geheel necrotische maag gezien,
waarvoor een totale maagresectie werd verricht en
een splenectomie wegens peroperatieve bloeding. Uit de
oesofagus werd een necrotische mucosakoker verwij-
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.
Afd. Heelkunde: dr.P.H.P.Davids (thans: Diakonessenhuis, afd. Chirurgie,
Bosboomstraat 1, 3582 KE Utrecht) en prof.dr.J.J.B.van Lanschot,
chirurgen.
Afd. Gastro-enterologie: J.F.W.M.Bartelsman, gastro-enteroloog.
Erasmus Universitair Medisch Centrum-Dijkzigt Ziekenhuis, afd. Heelkunde,
Rotterdam.
Prof.dr.H.W.Tilanus, chirurg.
Correspondentieadres: dr.P.H.P.Davids.
derd, waarna een oesofagostoma in de hals werd aangelegd.
In de restslokdarm werden van craniaal en caudaal
Foley-katheters ingebracht. Tijdens een ‘second look’laparotomie
na 2 dagen werd een jejunumfistel aangelegd.
Postoperatief ontwikkelde patiënte een sepsis met
‘adult respiratory distress’-syndroom (ARDS), met als
complicaties longbloedingen en een pneumonie. Na vier
weken beademing werd een tracheostoma aangelegd.
Vervolgens ontwikkelde patiënte een abces in de miltloge,
waarvoor drainage via een 12e-ribresectie werd
verricht. Na 3 maanden intensive-careverblijf kon patiënte
naar de chirurgische afdeling worden overgeplaatst.
Zij werd naar het Dijkzigt Ziekenhuis verwezen
voor continuïteitsherstel van de tractus digestivus.
Bij psychiatrische evaluatie bleek patiënte niet suïcidaal
meer. Zeven maanden na ingestie werd retrosternaal
colon geïnterponeerd met behulp van het colon
ascendens en het terminale ileum. Het postoperatieve
beloop werd verstoord door een naadstenose in de hals,
waarvoor herhaalde endoscopische dilataties werden
verricht. Na ruim een halfjaar kan patiënte dit zelf met
behulp van een kwiksonde (figuur 2). Passage voor vast
voedsel is goed mogelijk.
Patiënt B was een 23-jarige Surinaamse Hindoestaanse
vrouw. Zij dronk wegens liefdesverdriet een glas azijnzuuressence
80%. Bij opname klaagde patiënte over
heftige retrosternale pijn en moest zij braken. Bij lichamelijk
onderzoek werd een onrustige, niet-coöperatieve
vrouw gezien met een bloeddruk van 150/95 mmHg en
een pols van 100 slagen/min. Inspectie van de mond was
nauwelijks mogelijk. Aanvullend onderzoek bestond uit
een thoraxfoto in staande houding waarop geen afwijkingen
werden gezien. Patiënt werd opgenomen op de
intensive-careafdeling ter observatie, waar zij bij herhaling
bloederig sputum opgaf. Vanwege heftige pijnklachten,
onrust en aspiratiegevaar werd tot sedatie en
intubatie besloten. Een acute gastroscopie liet zien dat
het slijmvlies van de slokdarm en de maag vrijwel geheel
afwezig was (zie figuur 1b). Tevens werd een maagsonde
ingebracht. Wegens het ontbreken van perforatieverschijnselen
werd een conservatief beleid ingesteld.
Gedurende de eerste drie dagen ontwikkelde patiënte
ernstige hemolyse zonder aanwijzingen voor een diffuse
intravasale stolling. Met furosemide werd de diurese
ruim gehouden tot 500 ml per uur. De nierfunctie
bleef steeds goed. Een laryngoscopie liet postcricoïdaal
necrose zien, waarna een tracheostoma werd aangelegd.
Tijdens de zes weken durende intensive-careopname
werden meerdere bacteriële pneumonieën met antibio-
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 3 november;145(44) 2105

a
b
c
figuur 1. Endoscopische bevindingen in de oesofagus en de
maag na ingestie van caustische vloeistoffen: (a) ernstige ulceratie
van de maag, zoals bij patiënt A; (b) ernstige ulceratie van
de slokdarm, zoals bij patiënt B; (c) caustische strictuur van de
slokdarm, zoals bij patiënt B. De zwarte puntjes in de beelden
zijn ontbrekende lichtpuntjes van gebroken fibervezels.
2106 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 3 november;145(44)
tica behandeld. Om patiënte enteraal te kunnen voeden
werd laparoscopisch een voedingssonde in het jejunum
geplaatst. Tijdens de laparoscopie was de maag aan de
serosale zijde niet afwijkend. Na detubatie werd patiënte
succesvol begeleid door een psychiater.
Zes weken na ingestie ontwikkelde zij op cervicaal en
midoesofageaal niveau een ernstige strictuur, waarvoor
zij naar het Academisch Medisch Centrum werd verwezen
(zie figuur 1c). Na meer dan 20 dilatatieprocedures
met bougies was de slokdarmdiameter van 9 tot 14 mm
opgerekt. Hierna leerde zij haar slokdarm zelf meerdere
malen per dag op te rekken met kwiksondes, oplopend
in diameter van 6 tot 13 mm. Hierna werd het tijdsinterval
geleidelijk verlengd.
Patiënt C was een 25-jarige Hindoestaanse vrouw. Zij
werd acuut opgenomen in het Academisch Medisch
Centrum na het slikken van 150 ml azijnzuuressence
80%, vanwege liefdesverdriet. Bij presentatie gaf zij veel
bloederig slijm op. Inspectie van de mondkeelholte liet
etsing van de tong zien. Verder onderzoek leverde geen
bijzonderheden op. Een acute gastroscopie liet vrijwel
circulaire oesofagusetsing zien en ulceraties proximaal
in de maag. Er werd een maagsonde ingebracht. Alhoewel
patiënte hees was, toonde kno-onderzoek geen
stembandschade, zodat intubatie niet noodzakelijk werd
geacht. Hemolyse veroorzaakte een aanzienlijke daling
van de hemoglobineconcentratie van 8,0 tot 4,8 mmol/l.
Tevens bleek een lichte stijging van de creatinineconcentratie
tot 94 µmol/l. Daarom werd gestreefd naar
polyurie en alkalisering van de urine door infusie van natriumwaterstofcarbonaat.
Patiënte ontwikkelde een aspiratiepneumonie,
waarvoor met goed resultaat behandeling
met antibiotica werd ingesteld. Bij psychiatrische
consultatie bleek patiënte niet suïcidaal meer. Zij werd
naar huis ontslagen met een normaal dieet.
Na vier weken was heropname nodig wegens passageklachten.
Een oesofagogastroscopie liet uitgebreide
stenosering van de hypofarynx en de oesofagus zien.
Omdat orale inname van vast voedsel niet mogelijk was,
werd eerst een voedingssonde geplaatst en later een gastrostomie
aangelegd. Gedurende een jaar werden meerdere
stricturen tientallen keren gedilateerd met bougies
tot maximaal 9 mm, zonder succes. Vanwege de progressieve
vernauwing en op verzoek van patiënte werd
besloten tot een transhiatale oesofagus-cardiaresectie.
Peroperatief bleek een buismaagreconstructie mogelijk
met een anastomose op de hypofarynx. Het postoperatieve
beloop was ongestoord en patiënte kon na twee
weken met een normaal dieet het ziekenhuis verlaten.
Nadien waren enkele dilataties van de hoogcervicale
anastomose nodig. Patiënte is recentelijk bevallen van
een gezonde zoon.
Patiënt D, een 58-jarige man, had op 4-jarige leeftijd per
ongeluk loog gedronken. Sindsdien onderging hij tot zijn
12e regelmatig dilataties. Vanaf 46-jarige leeftijd waren,
na een interval van meer dan 30 jaar, opnieuw dilataties
nodig wegens passageklachten. Na weer 10 jaar klaagde
patiënt over een toename van de passageklachten.

figuur 2. Patiënt A dilateert zelf de stenose in haar geconstrueerde
slokdarm met behulp van een taps toelopende kwiksonde.
Tijdens een oesofagoscopie in het Dijkzigt Ziekenhuis
werd een onregelmatig begrensde, niet te passeren
stenose gezien op 36 cm van de tandenrij, waaruit
multipele biopten werden genomen. Hierin werd een
plaveiselcelcarcinoom gediagnosticeerd. Bij lichamelijk
onderzoek waren in de hals geen lymfomen palpabel.
Metastaseringsonderzoek met behulp van een thoraxfoto,
echografie van hals en bovenbuik en een CT-scan van
thorax en abdomen lieten geen afwijkingen zien. Een colonoscopie
werd verricht vanwege de mogelijke noodzaak
van een coloninterpositie. Vijf neoadjuvante kuren
chemotherapie met cisplatine en paclitaxel gaven een
partiële remissie. Hierna werd een transthoracale oesofagus-cardiaresectie
verricht met een prevertebrale buismaagreconstructie
en een cervicale anastomose.
Postoperatief kreeg patiënt thoraxempyeem rechts op
basis van een naadlekkage, waarvoor drainage nodig
was. Deze conservatieve behandeling had goed resultaat.
Pathologisch onderzoek liet een 4,5 cm groot goed
gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom zien met tumorvrije
resectie- en dissectievlakken zonder lymfekliermetastasering.
Na bijna twee jaar is geen tumorrecidief
vastgesteld.
De beschreven ziektegeschiedenissen tonen verschillende
aspecten van de diagnostiek en de behandeling van
ernstige caustische letsels van oesofagus en maag. In het
acute stadium is vaak stabilisatie nodig op de intensivecareafdeling,
zoals patiënten A en B laten zien. Soms is
acute resectie van maag en/of oesofagus noodzakelijk
(patiënt A). Op langere termijn is strictuurvorming het
voornaamste probleem. Bij patiënt B was autodilatatie
succesvol, maar bij patiënt C was een slokdarmvervanging
onvermijdelijk. Het risico op maligne ontaarding na
een lang interval wordt door patiënt D geïllustreerd.
Met wettelijke bepalingen zijn in Nederland de concentraties
en verpakkingsvoorschriften voor zuren en
logen voor huishoudelijk gebruik goed omschreven.
Daardoor is het aantal accidentele intoxicaties tegenwoordig
gering, maar onder de Surinaamse bevolking is
een tentamen suicidii door het slikken van azijnzuuressence
niet ongewoon, zoals patiënten A, B en C laten
zien en zoals al eerder in dit tijdschrift is beschreven. 2 In
de acute fase is het vaststellen van de aard en de hoeveelheid
van de ingeslikte substantie van belang. Sterke
zuren (pH < 2) en logen (pH > 12,8) veroorzaken de
meeste schade, waarbij ook concentratie en volume van
invloed zijn. De klinische symptomen zijn pijn in mond
of keelholte, retrosternale pijn en dysfagie. Symptomen
zoals hematemese en verhoogde speekselvloed, gecombineerd
met stridor en melena, wijzen vaak op een uitgebreid
letsel, evenals epigastrische pijn met uitstraling
naar de rug. 3 Bij lichamelijk onderzoek moet de mondkeelholte
worden geïnspecteerd. Afwezigheid van zichtbare
mucosale laesies sluit echter slokdarm- of maagletsel
niet uit. Subcutaan emfyseem in de hals of een geprikkelde
buik wijst op het bestaan van een perforatie.
Tijdens de acute opvang is soms intubatie nodig wegens
larynxoedeem. Aspiratie van caustisch materiaal
kan een ernstige chemische pneumonitis tot gevolg hebben.
Verdunning of neutralisatie van logen of zuren
wordt afgeraden wegens de snelle werking en het mogelijk
induceren van een braakreflex of van een exotherme
reactie, waardoor additionele schade kan ontstaan. Een
thoraxfoto in staande houding kan vrije intraperitoneale
lucht of mediastinaal emfyseem opsporen. Na stabilisatie
van de patiënt is vroege endoscopie het onderzoek
van voorkeur om de ernst van het letsel te classificeren.
Sommigen adviseren daarbij het achterlaten van een
maagsonde om strictuurvorming te verminderen. 4 Transmurale
necrose van oesofagus, maag of duodenum is
een indicatie voor resectie van soms de gehele bovenste
tractus digestivus. Late onderkenning van de diagnose,
zoals bij patiënt A, is een belangrijke factor die bijdraagt
aan de morbiditeit en de sterfte. 5 Hemolyse en
nierfunctiestoornissen worden veroorzaakt door een direct
toxisch effect van het azijnzuur op de erytrocytenmembraan
respectievelijk de distale tubuli. 6
Zoals patiënten B en C laten zien, is strictuurvorming
op de lange termijn het belangrijkste probleem. Oesofagusstenosen
worden duidelijk drie tot vier weken na
ingestie. Endoscopische behandeling kan gestart worden
6 weken na ingestie. Bij meer dan 90% van de patiënten
is herhaalde dilatatietherapie met bougies vanwege
dysfagie succesvol. 7 Tweederde van de patiënten
heeft drie of meer dilatatiesessies nodig, waarbij bougies
effectiever zijn dan ballonnen. 8 De huidige richtlijnen
voor dilatatie van een caustische slokdarmstrictuur in
het Academisch Medisch Centrum zijn als volgt: als de
stenose te passeren is voor een pediatrische gastroscoop,
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 3 november;145(44) 2107

wordt begonnen met een bougie over een voerdraad met
een diameter van 10 mm; anders wordt onder röntgendoorlichting
een voerdraad opgevoerd en gestart met
een bougie van 8 mm diameter. Per sessie wordt de diameter
niet verder opgevoerd dan 2 mm, per 1-2 weken.
Als patiënten pijn aangeven na de procedure wordt een
slokdarmfoto met contrastmiddel gemaakt. Indien een
perforatie wordt gezien, volgen opname en conservatief
beleid.
Bij lange, diepe stenosen die nauwelijks reageren op
dilatatietherapie is chirurgie vaak onvermijdelijk. Bij
jonge mensen heeft resectie als bijkomend voordeel dat
het risico op maligne ontaarding wordt geminimaliseerd.
De timing van chirurgisch ingrijpen hangt daarbij sterk
af van de wens van de patiënt en de endoscopische
mogelijkheden. Tot op heden is bij ons een transhiatale
resectie altijd mogelijk gebleken ondanks de vaak uitgebreide
peri-oesofageale fibrose. Bij voorkeur wordt
de maag gebruikt als buis, waarbij de anastomose in de
hals wordt gelegd. Indien de maag te zeer is aangedaan
door het caustisch letsel, is het colon een goed alternatief.
Het risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom
bij een caustische strictuur van de oesofagus,
zoals bij patiënt D, wordt 1000 maal hoger geschat dan
voor de gewone populatie. Bij de individuele patiënt is
een causaal verband uiteraard nooit met zekerheid vast
te stellen. Tijdens een recente internationale consensusbijeenkomst
werd screening van de oesofagus na caustisch
letsel geadviseerd, te beginnen 20 jaar na ingestie. 9
Dames en Heren, ernstige gevolgen van de inname van
een slokdarmetsend middel zijn in ons land relatief
zeldzaam. Na stabilisatie is vroege diagnostiek met een
oesofagogastroscopie belangrijk. Ademwegproblemen,
circulatoire instabiliteit, hemolyse en nierfunctieproblemen
moeten op de intensive care worden behandeld.
Bij tekenen van perforatie is vaak acute resectie van
slokdarm en/of maag noodzakelijk. Oesofagusstricturen
zijn op de lange termijn het belangrijkste probleem.
Veelal is herhaalde dilatatie afdoende, maar in uitzonderlijke
gevallen zijn een oesofagusresectie en buismaagreconstructie
de enige oplossing. Bij de multidisciplinaire
behandeling van deze dramatische aandoening
zijn de chirurg, gastro-enteroloog, internist, intensivist
en psychiater betrokken.
Met dank aan dr.C.Ulrich, chirurg, en dr.B.T.P.Fontein, anesthesioloog-intensivist,
voor het verstrekken van aanvullende
informatie over de beschreven patiënten.
abstract
The consequences of caustic damage of the oesophagus. –
Following ingestion of a highly concentrated acetic acid solution,
three women aged 29, 23 and 25 years old, suffered
damage to the oesophagus and the stomach, respiratory and
renal insufficiency and haemolysis. After intensive treatment,
gastric tube reconstruction was carried out in 2 of these patients,
and the third woman required repeated dilatations of the
oesophageal stricture from 6 weeks after ingestion onwards.
This resulted in a normal passage of solid food in all women. A
58-year-old man who had ingested caustic soda at 4 years of
2108 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 3 november;145(44)
age, presented with increasing problems associated with swallowing
food. A squamous cell carcinoma was diagnosed and
treated with chemotherapy, oesophagus-cardia resection and
gastric tube reconstruction. After 2 years the tumour has not
recurred. Ingestion of corrosive substances can lead to serious
damage of the gastrointestinal tract. Early endoscopy is important
in establishing the extent of the injury. During the
acute phase, intensive care admittance is often necessary and
resection of the oesophagus is also necessary in some cases.
Subsequent treatment can vary from endoscopic dilations to
gastric tube reconstruction following resection of the oesophagus.
literatuur
1 Litovitz TL, Smilkstein MD, Felberg L, Klein-Schwartz W, Berlin R,
Morgan JL. 1996 annual report of the American Association of
Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J
Emerg Med 1997;15:447-500.
2 Vries RRP de, Sitalsing AD, Schipperheyn JJ, Sedney MI. Klinische
aspecten van azijnzuurintoxicatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1977;121:
862-6.
3 Zargar SA, Kochlar R, Nagi B, Mehta S, Mehta SK. Ingestion of
strong corrosive alkalis: spectrum of injury to upper gastrointestinal
tract and natural history. Am J Gastroenterol 1992;87:337-41.
4 Wijburg FA, Beukers MM, Heymans HS, Bertelsman JF, Hartog
Jager FC den. Nasogastric intubation as sole treatment of caustic
esophageal lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;94(4 Pt 1):337-
41.
5 Cattan P, Munoz-Bongrand N, Berney T, Halimi B, Sarfati E, Celerier
M. Extensive abdominal surgery after caustic ingestion. Ann
Surg 2000;231:519-23.
6 Schardijn GHC, Kastelein JJP, Statius van Eps LW. Niertubulusfunctiestoornissen
door azijnzuur. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:
556-9.
7 Broor SL, Raju GS, Bose PP, Lahoti D, Ramesh GN, Kumar A, et
al. Long term results of endoscopic dilatation for corrosive oesophageal
strictures. Gut 1993;34:1498-501.
8 Cox JGC, Winter RK, Maslin SC, Dakkak M, Jones R, Buckton GK,
et al. Balloon or bougie for dilatation of benign esophageal stricture?
Dig Dis Sci 1994;39:776-81.
9 Stein HJ. Esophageal cancer: screening and surveillance. Results of
a Consensus Conference held at the VIth World Congress of the
International Society for Diseases of the Esophagus. Dis Esoph 1996;9
(Suppl 1):3-19.
Aanvaard op 5 maart 2001
Bladvulling
Vervoer van krankzinnigen enz.
Petersburg. – Het Ministerie van het verkeer heeft bepaald, dat
krankzinnigen, lepralijders en personen, die door dolle dieren
gebeten zijn, per spoor vervoerd kunnen worden, zoo dit onder
overlegging van een geneeskundig attest 8 uren vooraf aan de
directie of den stationschef bericht is. In het attest moet staan
of de krankzinnige stil of onrustig is, of wanneer de verwonding
door het dolle dier heeft plaats gehad. Stille krankzinnigen krijgen
een afzonderlijk coupé en moeten door twee personen begeleid
worden. Onrustigen krijgen een afzonderlijken wagen
en worden vergezeld door 4 personen en 1 ‘feldscher’. Lepralijders
hebben slechts 1 geleider noodig en krijgen een geheelen
wagen 3de 4de klasse, die na het gebruik ontsmet wordt.
Gebetenen hebben gedurende de eerste twee weken na den
beet één geleider, daarna twee.
(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45II:1052.)