Cogniforme stoornissen - NIP

Sectie RevalidatieThemaCogniforme stoornissenNieuwsbrief Jaargang 26 | nummer 64 | september 2012

In dit nummerVan de redactie2Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 20122361516171716Van de redactieVan het bestuurThema: CogniformestoornissenVisitatieDe Big-lozeRevalidatiepsycholoogDe OpleidelingMededelingAchterafOp het moment van dit schrijven is dezomervakantie achter de rug, staat de laatstepapieren nieuwsbrief met Henk Eilanderals eindredacteur al weer enkele maandenin de kast en worden we geïnformeerd overde programma’s van de verschillende politiekepartijen en het waarheidsgehaltevan de politici. Het bepalen van het waarheidsgehaltevan de informatie die we krijgen,of het nu van politici is of van mensenmet wie we bijvoorbeeld in ons werk temaken hebben, is niet altijd even eenvoudig.Het trekken van conclusies vergt dan ook denodige aandacht. Dit sluit wel aan bij hetthema van deze nieuwsbrief. Hoe kunt uinschatten of uw patiënt zich (sub)optimaalheeft ingezet voor het onderzoek en watkunt u doen om met een grotere waarschijnlijkheidde juiste conclusies te trekkenuit de verkregen onderzoeksresultaten?Jeroen Roor, Chantal van Kempen, PatriciaPassier en Danielle Huijsmans belichten ditthema vanuit verschillende invalshoeken.Een van de bestuursmededelingen is die overde wenselijkheid van visitatie in de revalidatie.Jan de Moor geeft aan dat het visitatietrajectnu op initiatief van het sectorbestuurGezondheidszorg stevig is opgepakt. Bij desectie Revalidatie bestaat de wens tot hetvisiteren van collega’s ook al geruime tijd.Zo worden in nieuwsbrief 41 jaargang 2004de proefvisitaties beschreven die, na eenstevige voorbereiding, in twee revalidatiecentrahebben plaatsgevonden. Hoewel indertijdzowel de visiteurs (collega’s, bestuurswerkgroepVisitatie) als de gevisiteerden enthousiastwaren heeft het tijd nodig gehad om ditidee breder uit te kunnen rollen.Verder in deze nieuwsbrief aandacht voorde positie van de Big-loze revalidatiepsycholoogen de ontwikkelingen die op dit vlakspelen. In de vaste rubrieken is LidekeDuyverman de nieuwe PioG van de rubriekDe Oplei deling, zij heeft het stokje overgenomenvan Harry Horsman. De rubriekAchteraf verdient in de digitale opmaakeigenlijk een andere naam en is, als vertrouwd,verwoord door Niels Farenhorst.Tenslotte en waarschijnlijk overbodig omop te merken, nog iets over het veranderdeformat van de nieuws brief. De overstap naareen digitale versie van de nieuwsbrief wasvoor ons (de redactie) toch een aardige kluif.We hopen dat het resultaat goed te openenen prettig leesbaar is. Samen met de webmastervan het NIP en suggesties van julliewillen we tot een goed alternatief en eenwaardige opvolging van de “oude” nieuwsbriefkomen! Reacties en suggesties zijn danook welkom!Inge Verhoeven

Van het BestuurVoor u ligt weer een nieuwe nieuwsbrief. Ditmaal voor het eerst eendigitale nieuwsbrief. Hiermee proberen we niet alleen bij de tijd teblijven, we kunnen deze nieuwsbrief ook veel breder verspreidenonder collega’s, revalidatieartsen, -instellingen e.d. zodat een iederkan meegenieten van de kennis en kunde van de psychologen diewerkzaam zijn in de revalidatie.Deze nieuwsbrief gaat vooral over een onderwerp dat mij erg kanboeien: cogniforme stoornissen. Ik zie dergelijke problemen nogalveel in mijn dagelijkse praktijk, ondanks duidelijke indicatiecriteriavoor het Ambulant Centrum Hersenletsel Nijmegen (ACHN) van deSint Maartenskliniek. Ik denk dat we vanuit de revalidatiepsychologiemensen met dergelijke problematiek tot op zekere hoogte goedkunnen diagnosticeren en verder helpen. Kennis van neuropsychologieen medische psychologie is onontbeerlijk evenals onzebehandelervaring bij mensen met chronische pijnproblematiek enwhiplash. Bij mij maken patiënten met dergelijke problematiek altijdeen soort detective in me los. Het speuren naar ‘oorzakelijke’ en instandhoudende factoren en dit vertalen in een holistische theorievind ik in ieder geval erg boeiend, zeker als de patiënt zich ook bereidtoont medespeurneus te zijn. Dat laatste komt lang niet altijd voormaar voor een psycholoog wel uitdagend om te kijken of je dat totstand kunt brengen.Als sectie zijn we inmiddels alweer een tijdje bezig met het jaarplanvoor 2013. We proberen daarbij ook alert te zijn op ontwikkelingen(en bezuinigingen) elders in de gezondheidszorg, met namein de GGz. Ik denk namelijk dat er vanuit ons werkveld erg veelovereenkomsten zijn met die sector. In beide sectoren wordt ervaak multidisciplinair gewerkt en wordt er naast het verminderenvan de invloed van stoornissen en daaruit voortkomende beperkingenook gewerkt aan het verbeteren van participatie. In beidesectoren zijn behandelingen zeer arbeidsintensief en daarmee‘duur’. Ik denk dat een aantal belangrijke ontwikkelingen in deGGz vooruitlopen op die in de revalidatie, bijvoorbeeld RoutineOutcome Monitoring (ROM), maar ook de aandoening gerelateerdeDBC-typeringen en de invloed van de zorgverzekeraar enhet Ministerie bij kostenoverschrijdingen. De vraag is wat kunnenwij er van leren, wat betekent het voor de psychologen werkzaamin de revalidatie? We proberen u hiervan op de hoogte te houden,via deze nieuwsbrief of het vakgroepvoorzittersoverleg.Tenslotte, nieuws over ons jaarlijkse congres. Slecht nieuws! Wehebben begin september, na veel voorbereidend werk, helaasmoeten besluiten om congres in november niet door te laten gaan.Het programma voldeed op dat moment niet aan oorspronkelijkeverwachtingen omdat een aantal sprekers in november niet konkomen. Bovendien waren er nog lege plekken in het programmaen was het niet meer haalbaar om deze in te vullen met alternatievesprekers en tijdig te promoten. Wel gaat de organisatie door vooreen datum (ergens) in april 2013. De titel zal gaan luiden: ‘De ondernemendeRevalidatiepsycholoog!’. Op het congres komen drie thema’scentraal te staan waarin de revalidatiepsycholoog zich ondernemendtoont of kan tonen: E-health, nieuwe (psychologische) behandelprotocollenen de revalidatiepsycholoog als ondernemer. Hopelijkbent u ondernemend genoeg om in 2013 te komen. Het belooft inieder geval de moeite waard te worden en het is bovenal altijd eengezellig weerzien.Veel leesplezier!Peter Smits, Klinisch Psycholoog (Sint Maartenskliniek,Nijmegen), Voorzitter sectie Revalidatie,p.smitsp@maartenskliniek.nl3Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012Colofon | Redactie | Daniëlle Huijsmans, daniellehuijsmans@visio.org | Thomas Jansen, th.jansen@maartenskliniek.nl | Harry Horsman, harryhorsman@hotmail.com |Eindredactie | Hannie van Beers, h.vanbeers@mariendael.nl | Inge Verhoeven, inge.verhoeven@ziggo.nl | Kopij | Kopij dient aangeleverd te worden per e-mail, opmaakWord, De redactie behoudt zich het recht voor kopij te weigeren of in te korten. De redactie noch de sectie is verantwoordelijk voor de inhoud van door derdenaangeleverde kopij. De deadline voor de volgende nieuwsbrief is 15 december 2012. | Ontwerp | LinkDesign, Amsterdam | Verspreiding | NIP, Utrecht

4Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012Bestuurswerkgroep OnderzoekDe Bestuurswerkgroep Onderzoek is in het afgelopen jaar uitgebreidmet twee nieuwe leden.Daar zijn we heel blij mee en de werkgroep is daarmee weer opsterkte. De huidige leden zijn Carlijn Campman, Cindy Vos, MijkeLinders, Sacha Rasquin en Marcel Post.Op 29 juni 2012 hebben we weer een mini-symposium gehouden.Deze symposia zijn bedoeld om een verbinding te leggen tussenonderzoek en praktijk op het gebied van de revalidatiepsychologie.Diana Wiegerink presenteerde haar promotieonderzoek overseksualiteit bij jongeren met cerebrale parese. Woet Gianotten enJim Bender gaven een overzicht van seksuele problematiek in derevalidatie, de mogelijke rol van de psycholoog en praktische tipsvoor het aankaarten hiervan in de spreekkamer. De presentaties zijnbeschikbaar op de website van het NIP.Dit najaar gaan we nog een symposium organiseren. Het onderwerpwordt oncologische revalidatie, we zoeken nog naar een datum.Marcel Post, voorzitter bestuurswerkgroep Onderzoek,m.post@dehoogstraat.nl

Bestuurswerkgroep RichtlijnenIn de afgelopen periode hebben jullie mogelijk via jullie vakgroepvoorzitterhet verzoek gehad enkele richtlijnen te becommentariëren of teautoriseren. Graag zou ik van de gelegenheid gebruik willen maken jullieeen update te geven over de huidige stand van zaken. Dit zal ik doendoor onderstaande tabel waarin jullie een overzicht krijgen van de richtlijnendie de afgelopen tijd zijn ontwikkeld, wie de primaire ontwikkelaarszijn, in welke fase de richtlijnen zijn en waar de richtlijn terug te vinden is.Op het ledennet van de sectie Revalidatie komt op korte termijn eenverwijzing naar de vindplaats van deze richtlijnen.Op het moment dat nieuwe richtlijnen worden ontvangen door hetbestuur van de sectie, worden deze verspreid onder de vakgroepvoorzitters.Aan de leden die affiniteit hebben met het onderwerp wordtgevraagd om te reageren. Deze reacties worden gebundeld door debestuurswerkgroep en verzonden naar het NIP. Zij zorgen ervoor datde input van alle secties bij de richtlijnauteurs terecht komt.Over het algemeen is de reactietijd voor het reageren op een richtlijnrelatief kort, variërend van één tot enkele weken tot één of twee maanden.Dit betekent dat het becommentariëren van een richtlijn een taak isdie vaak onder tijdsdruk gedaan moet worden. We hopen echter dat hetbecommentariëren van een richtlijn ook uitnodigt tot verbinding vanjullie praktische ervaring en de theoretische onderbouwing, welke dangebundeld kunnen worden in een richtlijn.Judith Rutte, voorzitter bestuurswerkgroep Richtlijnen,jrutte@rijndam.nlTitel richtlijn Primaire ontwikkelaars Status en vindplaatsRichtlijn a-specifieke nek- schouderklachten CBO Ter autorisatiewww.cbo.nlZorgstandaard CVA / TIA Kennisnetwerk CVA en platform vitale vaten Ter autorisatiewww.kennisnetwerkcva.nl5Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012Multidisciplinaire richtlijnautismespectrumstoornissen voor volwassenenMDR angststoornissen – onderdeel GASTrimbos instituut, in samenwerking met hetBritse NICETrimbos, in opdracht van de VVP enministerie van VWSCommentaarfasewww.ggzrichtlijnen.nlTer autorisatiewww.ggzrichtlijnen.nlRichtlijn werk en ernstige psychische aandoening ZonMw in samenwerking met Trimbos Ter autorisatiewww.ggzrichtlijnen.nlRichtlijn vroeg- en SGA geboorteOndersteund door TNO enorde van medisch specialisten financiering ZonMwCommentaarfasewww.zonmw.nlReumatoïde arthritis en participatie in arbeid Kwaliteit curatieve zorg (ZonMw) Ter autorisatiewww.nvvg.nl

ThemaCogniforme stoornissen6Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012De invloed van psychologische factoren bijpersisterende cognitieve klachtenHoewel er reeds veel bekend is over de onderliggende mechanismendie cognitieve klachten bij somatische en psychiatrischeaandoeningen veroorzaken en in stand houden (Mitchell, e.a.,2010; Baune, e.a., 2010; Marx, e.a., 2009), blijft er nog onduidelijkheiden controverse bestaan over de aard van persisterendecognitieve klachten na het doormaken van een licht traumatischhoofd-/hersenletsel (LTH). Voorbeelden hiervan zijn persisterendecognitieve klachten na bijvoorbeeld commotio cerebri(postcommotioneel syndroom) of een whiplash-trauma. In veelgevallen kunnen deze aanhoudende cognitieve klachten onvoldoendeworden verklaard door een psychiatrisch- of somatischsubstraat. Ook over de invloed van psychologische mechanismendie deze klachten beïnvloeden bestaat nog veel onduidelijkheid.Dit kan resulteren in een eenzijdige, neurobiologische verklaringen behandeling van deze klachten. Het doel van deze kortebijdrage is om inzichtelijk te maken dat psychologische processenbij bovengenoemde cognitieve klachten een belangrijke rolspelen en dat er reeds de nodige handvatten bestaan om dezepatiëntengroep te behandelen.OnderzoekOnderzoek naar de invloed van psychologische factoren op deklachtenbeleving bij dergelijke patiënten laat zien dat (cognitieve)klachten na de acute fase grotendeels kunnen worden verklaarddoor pre-morbide emotionele klachten en veel minder door heteffect van het trauma (e.g. een verkeersongeluk) op het hersenfunctioneren(Ettenhofer & Abeles, 2009). Het is bekend dat een hogemate van psychologische onrust, focussen op lichamelijke- of cognitieveklachten en mentale vermoeidheid het cognitieve functionerenverstoren bij deze patiëntenpopulatie (Stulemeijer, e.a., 2007).Volgens de normen van neuropsychologisch onderzoek mogen cognitieveklachten en marginaal afwijkende testresultaten in neuropsychologischonderzoek (NPO) in zijn algemeenheid niet automatischgelijkgesteld worden aan cognitieve stoornissen veroorzaakt doorhersendisfunctioneren (Hendriks & Kessels, 2011). Naar onze meningmoet dit dan ook gelden voor patiënten met LTH. Toch lijkt het in depraktijk voor te komen dat cognitieve klachten en triviaal afwijkendetestresultaten uit een NPO na een licht trauma al snel wordt geduidals hersendisfunctioneren. Oftewel een neurobiologische afwijkingwaarvoor cognitieve compensatietraining moet worden geboden.Naar onze mening is dit een vorm van biologisch determinisme enbestaat daarmee de kans dat een psychologische benadering vandeze klachten ten onrechte wordt onthouden.DiagnostiekEr zijn nog geen algemeen geldende richtlijnen voor het classificerenvan somatisch onvoldoende verklaarde cognitieve klachten waarbijgeen sprake is van psychiatrische comorbiditeit of simulatie. Eeneerste aanzet daartoe werd in 2007 gegeven door Delis en Wetter.Zij stellen een nieuw diagnostisch raamwerk voor waarbij zij excessieve

cognitieve klachten zonder duidelijke aanwijzingen voor simuleren,scharen onder de somatoforme stoornissen. Dit voorstel heeft zijnweg naar de praktijk nog niet gevonden. Er zijn echter al langeraanwijzingen dat psychologische mechanismen die een rol spelen bijsomatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK), ook aanwezigzijn bij een deel van de LTH-patiënten (Ponds & Groet, 2003). Hetlijkt dan ook zinvol om bij deze patiëntengroep de bij SOLK toegepastetestmaterialen te combineren met standaard neuropsychologischeevaluatie van de verschillende cognitieve domeinen. Te denkenvalt dan aan vragenlijsten gericht op klachtenbeleving, coping, emotionaliteiten ziektecognities. Voorts is het aan te bevelen om bijdeze populatie standaard te testen op suboptimaal presteren doorgebruik te maken van symptoomvaliditeitstaken. Het is bekend dateen deel van de LTH-patiënten suboptimaal presteert in een NPO(Stulemeijer, e.a., 2006). Wanneer er geen rekening wordt gehoudenmet onderpresteren, zouden afwijkende testresultaten ten onrechteals aanwijzing voor cognitieve stoornissen kunnen worden gehouden.BehandelingVoor patiënten met whiplashklachten bestaan er al jaren diverserevalidatiebehandelprogramma’s waarmee over het algemeen goederesultaten behaald worden. Deze behandeling is doorgaans multidisciplinairvan aard waarbij fysiotherapie, ergotherapie en psychologischebehandeling veelal vaste onderdelen zijn. Wetenschappelijkonderzoek, dat het effect van deze behandeling ondersteunt, blijftechter nog achter. Wel wordt de voorkeur voor een activerende,stimulerende therapie uitgesproken (Minderhoud, e.a., 2008).Andere patiëntengroepen met somatisch onvoldoende verklaardecognitieve klachten, zoals patiënten met een postcommotioneelsyndroom in de chronische fase, komen er vaak bekaaid van af. Deklachten worden door huisarts of neuroloog niet juist gediagnosticeerden bij verscheidene revalidatiecentra worden alleen patiëntenmet aantoonbaar hersenletsel behandeld. In de praktijk zien wevaak dat het maanden tot jaren kan duren voordat een verwijzingnaar een psycholoog tot stand komt. Dit is spijtig, omdat onderzoeklaat zien dat deze patiënten juist in de vroege fase baat hebben bijeen adequate uitleg over de aard en het beloop van hun klachten(Snell, e.a., 2009).Voor zover wij weten zijn er nog geen behandelprotocollen ontwikkeldvoor deze groep patiënten. Er bestaat enige consensus dat deaard van de behandeling voor patiënten met LTH cognitief gedragsmatigzou moeten zijn (Ponds & Groet, 2003). Deze behandelingtoont overeenkomsten met de gangbare behandelwijze van SOLK(Van Rood e.a., 2011). Naar onze mening kunnen de bekende behandelstrategieënvan patiënten met SOLK (deels) ook bij patiënten metonvoldoende verklaarde cognitieve klachten worden toegepast. Hetpatroon dat bij deze klachten ontstaat is vaak als volgt: er is eenluxerende factor, bijvoorbeeld een verkeersongeluk of val, waarbijcognitieve klachten ontstaan. Door de wijze waarop de patiënt dezecognitieve klachten interpreteert (misattributie, catastroferen), zicherop focust (selectieve aandacht) en op reageert (vermijding, overbelasting)kan herstel van de klachten uitblijven. Deze in stand houdendefactoren zijn aangrijpingspunten voor cognitieve gedragstherapie.Een helder verklaringsmodel is essentieel. Stulemeijer en collega’s(2008) laten zien dat een gezondheidspsychologisch verklaringsmodelbij persisterende cognitieve klachten na een licht traumatischschedel-hersenletsel betere handvatten biedt voor behandelingdan een monocausaal, neurologisch verklaringsmodelmodel.ConclusieEr zijn aanwijzingen dat niet de feitelijke beperkingen maar vooralde psychologische mechanismen van belang zijn bij het begrijpenen behandelen van persisterende cognitieve klachten na licht trauma.Wij zijn van mening dat integratie van klinisch psychologische- enneuropsychologische kennis een bijdrage kan leveren aan het begrijpenen behandelen van (somatisch en psychiatrisch) onvoldoende verklaardecognitieve klachten.Bruikbare classificatiesystemen en richtlijnen voor behandeling vandeze groep patiënten ontbreken nog. Vooralsnog zijn er slechts practicebasedmethoden voorhanden. Verder wetenschappelijk onderzoeken ontwikkeling van richtlijnen, waarbij een integratieve aanpak vanuitzowel klinisch psychologische- als neuropsychologische invalshoekwordt gecombineerd, zal daarbij zeker tot een verdere positieve ontwikkelingleiden.Wij zijn ons er terdege van bewust dat de controverse over de oorzakenvan persisterende cognitieve klachten nog steeds gaande is. Ookrealiseren wij ons dat er over de diagnostiek en behandeling vansomatisch onverklaarde cognitieve klachten nog geen consensusbestaat. Wij pretenderen ook niet dat in dit korte overzicht allefacetten van dit complexe onderwerp zijn genoemd. Met name overde classificatie en nosologie van cognitieve klachten na licht traumabestaat nog weinig uniformiteit en duidelijkheid. Wel hebben wijwillen laten zien dat psychologische mechanismen, zoals coping,7Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012

Thema Cogniforme stoornissen8Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012misattributie en catastroferen een belangrijke plaats verdienen in dediagnostiek en behandeling van somatisch onverklaarde cognitieveklachten en dat enkel een neurologisch/medische aanpak tekort lijktte schieten.Jeroen Roor, GZ- psycholoog, Slingeland ZiekenhuisDoetinchem, afdeling Medische Psychologie,j.roor@slingeland.nlChantal van Kempen, GZ-psycholoog i.o.s., DiakonessenhuisUtrecht, afdeling Medische Psychologie, cvkempen@diakhuis.nlLiteratuur• Baune, B.T., Miller, R., McAfoose, J., Johnson, M., Quirk, F. & Mitchell, D.The role of cognitive impairment in general functioning in major depression.Psychiatry Research, 2010,176, 183–189.• Chan, R. Base rate of post-concussion symptoms among normal people andits neuropsychological correlates. Clinical Rehabilitation, 2001, 15, 266–273.• Delis, D.C & Wetter, S.R. Cogniform Disorder and Cogniform Condition:Proposed diagnoses for excessive cognitive symptoms. Archives of ClinicalNeuropsychology, 2007,22, 589–604.• Ettenhofer, M. L., & Abeles, N. The Significance of Mild Traumatic BrainInjury to Cognition and Self-reported Symptoms in Long-Term Recovery FromInjury. Journal Of Clinical And Experimental Neuropsychology, 2009, 31(3),363-372.• Hendriks, M. & Kessels, R. Neuropsychologische diagnostiek. In: M. Verbraak,S. Visser, P. Murik & K. Hoogduin (red.), Handboek voor gz-psychologen 2012(pp. 93-102). Amsterdam: Boom.• Minderhoud, J.M., e.a. (2008). Richtlijn Diagnostiek en Behandeling vanmensen met Whiplash Associated Disorder I / II. Verkregen op 10-03-2012van http://www.diliguide.nl/.• Mitchell, A.J., Kemp, S., Benito-Leon, J. & Reuber, M.The influence of cognitiveimpairment on health-related quality of life in neurological disease. ActaNeuropsychiatrica, 2010, 22, 2-13.• Marx, I., Hubner, T., Herpertz, S.C., Berger, C., Reuter, E., Kircher, T. Herpertz-Dahlmann, B., Konrad, K.Cross-sectional evaluation of cognitive functioningin ADHD. Journal of Neural Transmission, 2010, 117(3), 403.• Ponds, R.W.H.M. & Groet, E. Cognitieve Revalidatie. In: J.A.M. Vandermeulen,M.M.A. Derix, C.J.J. Avezaat, Th. Mulder & J.W. van Strien (red.), Nietaangeborenhersenletsel bij volwassenen 2003, Reed business: Amsterdam.• Van Rood, Y, van Ravesteijn, H., de Roos, C., Spinhoven, Ph. & Speckens, A.Protocol voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met somatischonvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. In: G. Keijsers, A. van Minnen& K. Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen voor volwassenen metpsychische klachten 2, 2011,(pp.15-48). Amsterdam: Boom.• Snell, D.L., Surgenor, L.J., Hay-Smith, E.J.C. & Siegert, R.J. A systematicreview of psychological treatments for mild traumatic brain injury: An updateon the evidence. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,2009, 31(1), 20–38.• Stulemeijer, M., Andriessen, T.M.J.C., Brauer, J.M.P., Vos, P.E. & van der Werf,S.P.Cognitive performance after Mild Traumatic Brain Injury: The impact ofpoor effort on test results and its relation to distress, personality and litigation.Brain Injury, 2007, 21, 309-318.• Stulemeijer, M., Van der Werf, S.P., Andriessen, T.M.J.C. & Vos., P.E.Onverklaarde klachten na licht traumatisch schedelhersenletsel: de discrepantietussen cognitieve klachten en neuropsychologische testprestatienader belicht. Tijdschrift voor Neuropsychologie, 2008, 3, 2-11.• Stulemeijer, M., Vos, P.E., Bleijenberg, G. & van der Werf, S.P. Cognitive complaintsafter mild traumatic brain injury: Things are not always what theyseem. Journal of Psychosomatic Research, 2007, 63, 637–645

Cognitieve klachten na een aneurysmale subarachnoïdale bloedingEen aneurysmale subarachnoïdale bloeding (SAB) is een levensbedreigendeaandoening die voornamelijk voorkomt bij relatiefjonge mensen, met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar. 1 Ruimde helft van de patiënten die een SAB hebben overleefd herstellenfysiek vrij goed maar velen van hen houden psychosocialeproblemen over die van invloed kunnen zijn op hun kwaliteit vanleven. Er worden veel stoornissen in het cognitief functionerenna SAB gerapporteerd, met geheugen (14 to 61%), executievefuncties (3 to 75%), en taal (0 to 76%) als de meest aangedanecognitieve domeinen. 2 In het proefschrift `Quality of life afteraneurysmal subarachnoid haemorrhage´ zijn onderzoekenbeschreven die zich vooral richten op het identificeren vanfysieke en psychosociale problemen die invloed hebben op dekwaliteit van leven na een SAB. 3 In de hieronder beschrevencross-sectionele studie hebben we de prevalentie van cognitieveklachten na SAB onderzocht en de factoren die hieropvan invloed zijn. 4OnderzoekHet doel van het onderzoek is om met de opgedane kennis de begeleidingvan patiënten met SAB door het multidisciplinaire revalidatieteamte verbeteren en de effectiviteit van de revalidatiebehandelingte vergroten. Het betreft een prospectief onderzoek waarbij 143 SABpatiënten, die de multidisciplinaire SAB poli van het UMCU hebbenbezocht in de periode van september 2006/ oktober 2008, tot 1 jaarna SAB werden gevolgd. Het onderzoek vond plaats bij SAB patiëntendie 3 maanden na de SAB de nazorgpoli voor SAB patiënten in hetUMCU bezochten. Voorafgaand aan elk bezoek vulden zij vragenlijstenin over depressie (BDI-II) en angst (STAI-State). Op de SABnazorgpoli worden patiënten gezien door de SAB verpleegkundige,die navraagt welke beperkingen de patiënt na de SAB ervaart, leefstijladviesgeeft en de CLCE-24 (een vragenlijst over cognitieve,emotionele en gedragsmatige gevolgen na SAB) afneemt, de neuropsycholoog,die een neuropsychologische screening afneemt op hetgebied van de cognitieve domeinen aandacht, geheugen, executieveen visuospatiële functies, de revalidatiearts, die op basis van deverzamelde informatie en een kort lichamelijk onderzoek nagaatof er een revalidatieprogramma wenselijk is.ResultatenHet onderzoek betrof 111 patiënten die de SAB poli bezochten 3maanden na de doorgemaakte SAB. In deze studiegroep rapporteerden105 (95%) van de patiënten op de CLCE-24 minimaal één cognitieveofemotionele klacht die hen beperkte in het dagelijkse leven. Demeest voorkomende cognitieve klachten waren moeite hebben om“alles bij te houden”, om “nieuwe informatie te onthouden” en om“de aandacht ergens bij te houden” (tabel 1).Daarnaast rapporteerde ongeveer de helft van de patiënten meer dannormale gevoelens van angst en depressie. Tweeënvijftig patiënten(46.8%) lieten milde en 28 (25.2%) ernstige cognitieve stoornissenzien op een of meer cognitieve domeinen (tabel 2).Cognitieve stoornissen, fysieke beperkingen, depressieve symptomenen gevoelens van angst waren significant geassocieerd met de cognitieveklachten. Om na te gaan in hoeverre de cognitieve klachtenwerden verklaard door de cognitieve stoornissen werd een stapsgewijzeregressie analyse uitgevoerd. In de eerste stap van de regressieanalyse kon 6.9% van de variantie in cognitieve klachten door decognitieve stoornissen verklaard worden. Na het toevoegen van deoverige determinanten bleken geheugenstoornissen, fysieke beperkingenen depressieve symptomen significante determinanten vandeze cognitieve klachten, met een verklaarde variantie van 35.4%,waarbij depressie de sterkste relatie liet zien (tabel 3, op te vragenbij de redactie).ConclusieDe zwakke associaties tussen cognitieve klachten en stoornissen zijneerder beschreven bij CVA 5 en traumatisch hersenletsel. 6 De discrepantietussen cognitieve klachten en stoornissen in onze studie kanmet verschillende factoren te maken hebben. Allereerst betrof deneuropsychologische screening niet alle cognitieve domeinen. Verderis lijkt het neuropsychologisch onderzoek onvoldoende gevoelig voorsubtiele veranderingen in het cognitief functioneren. Daarnaast kanhet zijn dat subtiele cognitieve veranderingen ervoor zorgen datpatiënten op hun tenen lopen en hun cognitieve reservecapaciteitgebruiken, hetgeen ze als cognitieve klachten ervaren. Bovendienkan er sprake zijn van overschatting van de cognitieve klachten doorattributie of door de veel voorkomende depressieve klachten.9Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012

Thema Cogniforme stoornissen10Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012Tabel 1. Cognitieve and emotionele klachten bij patiënten met SAB, afgenomen met de CLCE-24Klachten sinds SABCognitieve klachtenn(totaal = 111)moeite om alles bij te houden, langzamer geworden 67 60.4moeite om nieuwe informatie te onthouden 54 48.6moeite om de aandacht ergens bij te houden 49 44.1moeite om 2 dingen tegelijk te doen 41 36.9moeite om zelf initiatieven te nemen 26 23.4moeite met het plannen en/of organiseren van dingen 25 22.5moeite om informatie van langer geleden te onthouden 23 20.7moeite om concrete dagelijkse activiteiten uit te voeren 23 20.7moeite om gesproken en/of geschreven taal te begrijpen 9 8,1verminderd tot geen besef meer van tijd 6 5.4verminderd tot geen besef meer van plaats, ruimte of persoon 3 2.7moeite om zelf te praten of te schrijven 2 1.8geen aandacht meer voor een deel van het lichaam of de omgeving 2 1.8Emotionele klachtensneller en vaker moe 100 90.1angstgevoelens 47 42.3sneller emotioneel, sneller huilen 41 36.9sneller geïrriteerd, prikkelbaar 36 32.4somber, neerslachtig, depressief 34 30.6meer op zichzelf gericht, minder sociale contacten 31 27.9onverschillig, koel, minder uiten van gevoelens 18 16.2irreële verwachtingen 8 7.2ontremming, moeite met controle van gedrag 7 6.3%CLCE: Checklist voor cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen na CVA;SAB: subarachnoïdale bloeding.

Tabel 2. Neuropsychologische screening bij patiënten met SAH (N=111)Domein Taak milde stoornisz-score -2.0 tot -1.5ernstige stoornisz-score

Thema Cogniforme stoornissen12Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012Literatuur• Rinkel GJE, Algra A. Long-term outcomes of patients with aneurysmalsubarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol 2011;10:349-356.• Al-Khindi T, MacDonald RL, Schweizer TA. Cognitive and functional outcomeafter aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2010;41: e519-e536.• Passier PECA, Quality of life after aneurysmal subarachnoid haemorrhage.Academisch proefschrift.• Passier PECA, Visser-Meily JMA, Zandvoort van MJE, Post MWM, Rinkel GJE,Heugten van C. Prevalence and determinants of cognitive complaints afteraneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cerebrovascular Diseases 2010;29: 557-563.• Duits A, Munnecom T, Heugten van C, Oostenbrugge van RJ. Cognitivecomplaints in the early phase after stroke are not indicative for cognitiveimpairment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:143-6.• Stulemeijer M, Vos PE, Bleijenberg G, Werf van der AP. Cognitive complaintsafter mild traumatic brain injury: things are not always what they seem.J Psychosom Res 2007;63:637-645.

SymptoomvaliditeitstestsBinnen de dagelijkse praktijk van het doen van (neuro)psychologischonderzoek willen we als professional graag met eenzo groot mogelijke zekerheid meten wat we willen weten.De betrouwbaarheid van de resultaten verkregen via de neuropsychologischetesten hangt voor een groot deel af van demedewerking van de cliënt. Van deze wordt verwacht dat hijgemotiveerd is en zich voldoende inspant om de testen zo goedmogelijk te maken. De inspanning die de cliënt kan leveren kanin het gedrang komen door bijvoorbeeld onvoldoende aandacht,psychologische afleiding, irritatie over de tests of andere factorenwaardoor de cliënt zich niet volledig kan inzetten voor hetonderzoek.Daarnaast is het mogelijk dat individuen met opzet onderpresteren(Frederick, 2003). Malingeren is volgens de DSM-IV het opzettelijkproduceren van valse of sterk overdreven lichamelijke of psychischesymptomen, waarbij externe motieven de aanleiding vormen.Schattingen met betrekking tot de prevalentie van malingerenlopen volgens Schmand en Ponds (2004) uiteen van 10 tot 64procent in letselschadezaken en zelfs nog iets hoger in de forensischesetting.Er zijn vier typen malingergedrag (Hardeman, 2006); simulatie, persevererenvan oorspronkelijk reële symptomen, aggravatie en overdracht(echte symptomen worden ten onrechte toegeschreven aan eenbepaalde gebeurtenis). In dit artikel wil ik enkele meer- en minderbekende tests onder de aandacht te brengen. Deze testen kunnenbinnen de (neuro)psychologische testbatterij afgenomen worden.Validity Indicator ProfileEen in Nederland nog weinig bekende test is de Validity IndicatorProfile(VIP). De VIP bestaat uit twee subtests; een nonverbale- enverbale subtest. Deze subtesten kunnen los van elkaar wordenafgenomen. De VIP (Frederick e.a., 2000, Frederick, 2003) is een‘two-alternative forced choice’ test voor het meten van de responsvaliditeit. De test meet de intentie tot suboptimaal presteren(malingeren) en of er onvoldoende inspanning geleverd kanworden, al dan niet intentioneel. De test geeft een evaluatie vande responsstijl van de cliënt volgens een viervoudige classificatie:De ‘compliant’ respons stijl welke aangeeft dat het onderzoek alsvalide beoordeeld kan worden. De cliënt met een compliantresponsstijl zet zich goed in voor de test en is goed gemotiveerd.De ‘careless’ responsstijl houdt in dat de motivatie van de cliëntgoed is maar dat hij/zij zich onvoldoende in kan zetten voor hetonderzoek. De ‘malinger responsstijl waarbij de cliënt een hogeinzet laat zien maar weinig motivatie en tenslotte de ‘irrelevanteresponsstijl die aangeeft dat de cliënt weinig inzet en weinig motivatieheeft om de test tot een goede uitvoering te brengen. Dezelaatste drie responsstijlen gaan samen met niet valide testresultaten(Frederick e.a., 2000).Helaas is de test Engelstalig en nog niet genormeerd voor deNederlandse doelgroep waardoor het verbale deel van de test voorde Nederlandstalige gebruiker minder geschikt is en de resultatenmet enige terughoudendheid geïnterpreteerd moeten worden.Verder onderzoek naar de bruikbaarheid in de Nederlandse (enVlaamse) praktijk is wenselijk.Medical Symptom Validity TestIn het Tijdschrift voor Neuropsychologie (2011) geven Merckelbache,a. een beschrijving van de Medical Symptom Validity Test (MSVT).De test is feitelijk een simpele geheugentest en wordt aangeprezenals breed inzetbaar voor het meten van de symptoomvaliditeit. Eris nog geen onderzoek gedaan bij de doelgroep cliënten met reëlegeheugenklachten waardoor de MSVT niet solide genoeg is omingezet te worden bij (geveinsde) klachten die betrekking hebbenop het geheugen.Structured Inventory of MalingeredSymptomatologyDe Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) peiltoverrapporteren op een breed spectrum aan symptomen. Het is eenvragenlijst die gericht is op het malingeren van zowel cognitieve alspsychiatrische symptomen (Schmand en Ponds, 2004).De Dalla Barba testDe Dalla Barba confabulatie test geeft aan in welke mate de cliëntde neiging tot confabuleren heeft en in welk domein deze neigingzich het sterkst manifesteert. Peters et al (2012) beschrijven dat deDalla Barba test bij bepaalde groepen systematisch kan nagaan of er13Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012

14Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012sprake is van de neiging tot confabuleren. Cliënten met spontane ofgeprovoceerde confabulaties hebben niet de intentie tot misleidenof simuleren, dit gaat onbewust. In de praktijk gaat het in kaartbrengen van confabulaties om het objectiveren van geheugenbeperkingenen het inschatten van de waarheidsvinding. De test kan voorbeide situaties goede diensten bewijzen.Andere testenEnkele andere bekende testen die gebruikt kunnen worden omsuboptimaal presteren in beeld te brengen zijn bijvoorbeeld deTest of Memory Malingering (TOMM). Dit is een visuele herkenningstestom onderpresteren op geheugen- en concentratietestste detecteren. De test bestaat uit twee onderdelen waarbij dekandidaat steeds een serie tekeningen te zien krijgt en daarna dejuiste moet herkennen. De resultaten geven twee cut-off scores:een score die lager is dan toevallig en een voor kandidaten methersenbeschadigingen en/of cognitieve stoornissen. Met deAmsterdamse Korte Termijn Geheugentaak (AKTG) wordt nagegaanof er sprake is van onderpresteren op geheugen- en concentratietests.Bij een proefpersoon die geen evidente cognitievestoornissen heeft en een totaalscore heeft van 85 zou sprake zijnvan onderpresteren. De test pretendeert te discrimineren tussencerebrale functiestoornissen en psychiatrische aandoeningen.De Visuele Associatie Test (VAT) beoogt het automatisch lerenen onthouden te meten en maakt onderscheid tussen cliënten metAlzheimer, andere vormen van dementie en subjectieve klachten(Stokman e.a., 2008). De Morel Emotional Numbing Test kangebruikt worden om het simuleren van PTSS te onderzoeken(Geraerts e.a. (2007). Tenslotte is er nog de Word Memory Test(WMT), de uitgebreidere versie van de MSVT.DiscussieBij het gebruiken van symptoomvaliditeitstesten is het raadzaam ommeerdere testen naast elkaar te gebruiken en om niet teveel te communicerenover het doel van de test en wat deze meet. Het isbelangrijk de cliënt enerzijds te attenderen op het belang van eengoede inzet, optimaal presteren en dat dit op diverse manierengemeten kan worden en anderzijds de cliënt gerust te stellen dat detesten die gebruikt worden zeer gevoelig zijn voor het signaleren vancognitieve stoornissen als gevolg van bijvoorbeeld hersenletsel. Hetis van belang om met enige voorzichtigheid de resultaten opsymptoom validiteitstesten te interpreteren en in een rapportage inrelatie te brengen met malingeren (zie Schmand en Ponds, 2004).We (de redactie) zijn benieuwd naar ervaringen met betrekking totde inzet en bruikbaarheid van de symptoomvaliditeitstesten in combinatiemet (neuro)psychologisch onderzoek bij verschillende groepencliënten.Drs. Daniëlle Huijsmans, Neuropsycholoog, Koninklijke Visio,daniellehuijsmans@visio.orgLiteratuur• Cockshell, S.J. & Mathias, J.L. (2012). Test effort in persons with chronic fatiguesyndrome when assessed using the Validity Indicator Profile. Journal ofclinical experimental neuropsychology, Epub ahead of print.• Frederick, R.I., Crosby, R.D. & Wynkoop, T.F. (2000). Performance curve classificationof invalid responding on the validity indicator profile. Archives of clinicalneuropsychology, 15, 4, 281-300.• Frederick, R.I. (2003). Validity Indicator Profile. Manual. Pearson ClinicalAssessment• Geraerts, E., Merckelbach, H. & Jelicic, M. (2007). Het simuleren van posttraumatischestresssymptomen: de Nederlandse versie van de MorelEmotional Numbing Test (MENT). Neuropraxis, 11, 1, 8-12.• Hardeman, C. (2006). Malingeren in de neuropsychologie: ontwikkeling eninterpretatie van tests voor het detecteren van een suboptimale opzet.Neuropraxis,10, 101-108.• Merckelbach, H., Dandachi- FitzGerald, B. & Pinger, P. (2011). Niet alles isgoud wat er blinkt: De Medical Symptom Validity Test. Tijdschrift voor neuropsychologie,6, 185-193.• Peters, M.J.V., Merckelbach, H., Jelicic, M. & Van Damme, I. (2012). EenNederlandstalige versie van de Dalla Barba confabulatie-test. Tijdschrift voorneuropsychologie, 7, 49-59.• Schmand, B. & Ponds, R. (2004). Suboptimaal presteren: simuleren, aggraverenen somatiseren. In: Deelman, B., Eling, P., Haan, E. de & Zomeren, E.van. Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom.• Stokman, P., Klein, M., Roos-Reuling, I., Koene, T., Van der Vlies, A., Scheltens,P. & Van der Flier, W. (2008). De diagnostische waarde van de VisueleAssociatie Test (VAT) in een geheugenpoliklinieksetting. Neuropraxis, 12,3-8.

Visitatie van psychologen in de revalidatie:een noodzaak en een verplichtingHet sectorbestuur Gezondheidszorg van het NIP is vanaf 2007bezig met de ontwikkeling en toepassing van het projectVisitatie, een vorm van intercollegiale toetsing. Het project metzijn diverse pilots ontstond door: de behoeften van collega’saan feedback over het eigen functioneren; de behoefte van desamenleving aan meer transparantie over de besteding vangezondheidszorggelden; het tegenover cliënt, zorgverzekeraaren inspectie willen aantonen dat het psychologisch handelenvan goede kwaliteit is; en het afleggen van verantwoordelijkheidover dat eigen handelen.Stand van zakenDe stand van zaken wat betreft revalidatiepsychologen, werkzaamop een revalidatiecentrum of revalidatieafdeling van een ziekenhuis,op dit punt is dat ze niet systematisch en diepgaand worden gevisiteerd.Als er op de instelling wel wordt gevisiteerd, is dat doorgaansgeen activiteit van de beroepsvereniging NIP of de sectie Revalidatie,maar van de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De VRA heefthierover overleg met leidinggevenden van de instelling en met individuelerevalidatieartsen. Het gaat dan om de beoordeling van dekwaliteit van het revalidatiegeneeskundige handelen. De aandachtbij het visiteren ligt daarmee dus voornamelijk op het geneeskundigeaspect van de revalidatie. De diepere gedachte achter deze praktijkis het gegeven dat revalidatieartsen de mening zijn toegedaan datook het psychologisch handelen onder hun verantwoordelijkheidsparapluvalt. Dit nu staat op gespannen voet met de wet BIG waarinstaat dat elke beroepsbeoefenaar met een registertitel zelf verantwoordelijkis voor de kwaliteit van zijn handelen. De sectieRevalidatie is om die reden dus voorstander van een eigen vorm vanvisitatie.Werkwijze en doelgroepBij visitatie krijgt de gevisiteerde precieze en op maat gesnedenfeedback van collega’s en andere betrokkenen op de eigen werkwijze.De kwaliteitscriteria, die als basis dienen voor deze toetsing, zijndoor een werkgroep van NIP-leden en anderen opgesteld. In feitekan vanuit het NIP op dit moment onmiddellijk met visiteren wordengestart omdat alle voorbereidingen werden getroffen. Het betreftde volgende voorbereidingen: er zijn een visitatiereglement, eendocument kwaliteitscriteria en vier visitatievragenlijsten ontwikkelden geëvalueerd; het ADAS-systeem is aangeschaft*; er zijn proefvisitatiesen echte visitaties uitgevoerd; er is een visitatiecommissiesamengesteld en er zijn getrainde visiteurs.In de loop van dit jaar, dus 2012, wil de sector Gezondheidszorg vanhet NIP de kwaliteitsvisitatie aanbieden aan haar leden. Zij wil startenmet de categorie vrijgevestigde psychologen, de zgn. ZZP’ers.Visitatie is al van belang voor collega’s die in een duobaan verkerendat wil zeggen werkzaam zijn op een revalidatie-instelling en in eenvrijgevestigde praktijk met vergelijkbare cliënten en voor collega’sdie uitsluitend als ZZP’er revalidatie advieswerk of diagnostiek enbehandeling/begeleiding bedrijven.*ADAS betekent Algemeen Digitaal Audit Systeem. Het is een web-basedsysteem voor het vervaardigen van visitatieverslagen en het gestructureerdafnemen van visitatievragen-lijsten. Het werd ontwikkeld door het CBO.Hoe nu verderVisitatie hoort tot de trits van verantwoordingsinstrumenten opinstellingsniveau, naast instrumenten als ROM, prestatie-indicatorenen beroepsregistratie (zoals GZ-registratie). De revalidatiegeneeskundeals overkoepelend specialisme kan hier, als het gaat omhet leveren van psychologische kwaliteit in het revalidatiehandelen,zo langzamerhand niet meer omheen. Elk vanuit zijn of haar verantwoordelijkheidzullen stakeholders als de zorgverzekeraars, deinspectie gezondheidszorg (IGZ), de aanpalende beroepsverenigingenen de overheid (VWS), de revalidatiepsycholoog ter verantwoordingkunnen roepen inzake de kwaliteit van handelen tenopzichte vancliënten. Hierop moeten we voorbereid zijn, zeker vanuit het verantwoordelijkheidskaderals het om de GZ-psycholoog gaat of omde BIG-specialisten die basispsychologen en anderen ‘onder hunhoede hebben’.Op dit moment wordt er van diverse zijden op aangedrongen omvisitatie verplicht te stellen en te koppelen aan accreditatie en/ofeen keurmerk. De verwachting is dat dit binnen nu en vijf jaar geregeldzal zijn. De ZZP’ers krijgen als eersten de kans om gevisiteerdte worden. Wij hopen dat ook vrijgevestigde collega’s die revalidatie-15Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012

16Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012psychologische vervolgbehandelingen bieden, gebruik gaan makenvan de visitatie en dat in hun kielzog vervolgens de psychologen vanrevalidatie instellingen zullen volgen. Inmiddels is duidelijk dat wevanuit Revalidatie Nederland steun kunnen verwachten voor dit pleiten dat ze bereid zijn om met de sectie Revalidatie van het NIP en devakgroepvoorzitters revalidatiepsychologie van de instellingen eendialoog aan te gaan over de verdere uitwerking.Prof. dr. J. de Moor Emeritus hoogleraar kinderrevalidatie,UMC St. Radboud Nijmegen, j.demoor@pwo.ru.nlBIG-loze revalidatiepsychologenOok binnen het werkveld revalidatie is een behoorlijk aantalpsychologen, pedagogen en afgestudeerden in de geestelijkegezondheidszorg werkzaam die niet in het bezit is van een BIGregistratie. Hoewel werkgevers over het algemeen streven naarhet aantrekken van mensen met een BIG-registratie, zijn er naarschatting toch 2.000 a 3.000 psychologen zonder deze registratiewerkzaam in de gezondheidszorg.Na het sluiten van de overgangsregeling biedt alleen het volgen vande volledige GZ-opleiding toegang tot het BIG-register. De opleidingscapaciteitis, ondanks de groei van het aantal plaatsen in de afgelopenjaren, niet voldoende om aan de vraag te kunnen voldoen. Als gevolghiervan werken veel psychologen en pedagogen toch zonder registratiein de gezondheidszorg.Het doel van de wet BIG is het bevorderen van de kwaliteit van dezorg en het beschermen van patiënten tegen ondeskundig of onzorgvuldighandelen van beroepsbeoefenaars. Het streven naar een snelletoename van het aantal werkzame BIG-geregistreerde psychologenligt dus voor de hand.De krapte binnen de huidige opleidingsstructuur en de aanwezigheidvan ervaring, kennis en competenties bij een behoorlijk deel van decollega’s zonder registratie vraagt om het onderzoeken van eenalternatief. Dit heeft de Kamer Gezondheidszorgpsycholoog (KGzP)naar aanleiding van een notitie van de sector Gezondheidszorg vanhet NIP over deze kwestie gedaan. De bevindingen van de KGzP zijnvastgelegd in het rapport “Een EVC-traject voor GZ-psychologen?”Hierin beschrijven zij de mogelijkheden voor een aangepast opleidingstrajectvoor psychologen en pedagogen met eerder verworden competenties(EVC).Het rapport dateert van november 2011 en is in zijn geheel na telezen op www.kgzp.nl.Momenteel wordt gesproken met alle partijendie betrokken zijn bij de realisatie van een nieuw opleidingstraject.Nieuws hierover zal op eerder genoemde website te volgen zijn.Thomas Jansen, GZ-psycholoog, Sint Maartenskliniek Nijmegen,th.jansen@maartenskliniek.nl

De OpleidelingSinds 1 april jongstleden ben ik PioG in het Slotervaartziekenhuis teAmsterdam. Enorm opgelucht dat het me gelukt is want wat waren– en zijn voor nog vele basispsychologen – de vooruitzichten slecht.Vanaf het begin van de studie Psychologie wordt het je voorgehoudendat het in dit gebied erg lastig is om een baan te vinden, laatstaan carrière te maken. Door de liefde voor het vak zette ik door enstond ik op een gegeven moment met mijn bul op straat. Het zoekennaar een baan kon beginnen. Na twee maanden had ik een baan inde online cognitieve gedragstherapie. Enorm blij was ik, het was megelukt en zo snel! Maar al gauw bleek de toestroom van nieuwe cliëntentegen te vallen en werd ik als basispsycholoog met nul uren contractminimaal ingezet. Mijn sollicitatiemachine kwam op gang.Met deze baan “on the side” schreef ik vele sollicitatiebrieven, deedondertussen de basiscursus van de VGCT en maakte me boos om hetvreemde systeem waarin ik terecht was gekomen. De catch 22 waarbijje, als basispsycholoog op zoek naar werk, tegen een muur vanvacatures loopt die enkel voor GZ-psychologen zijn. Ik wil wel dieGZ-opleiding in om verder te komen maar zal met geen mogelijkheidworden toegelaten zonder werkervaring, dat was frustrerend.Ik had het gevoel geen grip te hebben op mijn eigen toekomst alspsycholoog. Vooral veel zoeken dus, brieven schrijven, netwerken enalles aannemen wat er op mijn pad kwam. Met veel plezier, daar nietvan! Maar het bleef mij bevreemden dat enkel de GZ-psychologenbaat lijken te hebben van deze strenge selectie en de rest van hetgeheel van basispsychologen, instellingen op zoek naar geschooldemedewerkers en de cliënt op de wachtlijst, niet.Na een half jaar online te hebben behandeld werd ik aangenomenbij Sophia Revalidatie in Den Haag. Men was op zoek naar eenGZ-psycholoog, kon er geen vinden en nam mij tijdelijk aan om deafdeling draaiende te houden en zo nog wat tijd te hebben om doorte zoeken naar de langverwachte GZ-psycholoog. Een enorme kansvoor mij als groentje. Het was aanpoten om zonder al te veel ervaringin de revalidatiewereld te werken maar ik genoot er enorm van.Zwemmen was het ook soms, aangezien de begeleiding van eenbasispsycholoog, in tegenstelling tot die van een PioG, minder ruimis. Dit leek mij wat betreft het kunnen leveren van kwaliteit deomgekeerde wereld maar ik ging er voor. Door deze periode ontstondmijn waardering voor de psychologie in de somatische setting.De patiënt die in de eerste plaats met heftige somatische problematiekte maken heeft en jouw begeleiding daarbij op psychisch vlakaccepteert en veelal omarmt heb ik met diepe dankbaarheid beleefd.Voor mij was het enorm leerzaam om hen te begeleiden bij de worstelingom vanuit die somatische én psychische kwetsbaarheid dekracht weer te zoeken. Nog vaak denk ik aan deze eerste, intensepatiëntcontacten terug.Dat ik nu de GZ-opleiding mag doen in weer een somatische settingbetekent voor mij erg veel. Ik heb de eerste maanden erop zitten enwiebel nog tussen euforie over deze kans en onzekerheid over mijneigen kunnen. Dit zal nog wel even duren maar met alle begeleidingdie ik als PioG dan weer wél krijg, heb ik er vertrouwen in dat iksteeds steviger zal gaan staan. Dat ik nog een lange weg te gaanheb besef ik wel door mijn nieuwe collega’s te aanschouwen. Dat iktussen deze ervaren mensen mag leren is fantastisch en spannendtegelijk, want ik besef: er is nog zo veel te leren, nog zo veel te doen,maar wát een mooi vak is het toch.Lideke Duyverman, Psycholoog in opleiding tot GZ psycholoog(PioG), Slotervaartziekenhuis Amsterdam,leduyverman@gmail.comMededelingOp vrijdag 16 november 2012 zal in Ede het eerste landelijkemultidisciplinaire MS symposium plaatsvinden. De indeling vandie dag ziet er als volgt uit: Van 9.30 tot 11 uur is er een plenaireopening in de grote zaal met verschillende korte inleidingen enlezingen vanuit de diverse disciplines. Van ca 11.30 tot ca 15.30uur staan er in het totaal 25 uiteenlopende parallelsessiesgeprogrammeerd, die plaatsvinden in 5 subzalen gedurendeeen vijftal achtereenvolgende tijdsblokken van 45 minutenelk. Van 16.00 tot 17.15 is de plenaire afsluiting waar de driegrote MS centra hun visie voor de toekomst zullen delen. Meerinformatie hierover is te vinden op www.msms.nl.17Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | april 2012

AchterafZien is geloven“Maar hij zag het toch?” De jonge stagiaire spreekt haar woordenmet nadruk uit. In haar toon en blik zit ongeloof: “Hoe kan hij datnou zeggen?”Toch leert hersenschade hoe kwetsbaar het vertrouwen in onze zintuigenis. Dat geldt zelfs voor een tijdelijke hersenschade zoalsintoxicatie met alcohol of drugs.18 16Nieuwsbrief Sectie Revalidatie | september 2012Het is vrijdagmiddag als we tijdens een cursus over de gevolgen vanhersenletsel deze man bespreken. Het betreft een 67-jarige gepensioneerdebankdirecteur. Twee maanden geleden werd hij overvallendoor een herseninfarct. Hij heeft sindsdien een andere kijk op degebeurtenissen en zichzelf dan de mensen om hem heen. Hoewel hijaltijd een man met een duidelijke, eigen mening was, stond hij openvoor argumenten en hanteerde hij realistische maatstaven. Nu heefthij voortdurend discussies met de therapeuten, de verpleegkundigenen het bezoek. Deze week voerde de stagiaire een aantal testen uit.Ze haalde de patiënt op van de klinische revalidatieafdeling. Samenliepen zij door de gang en bekeken de schilderijen langs de wand. Opde terugweg liepen ze langs ramen aan de rechterzijde. De stagiairevroeg hem naar het schilderij aan de andere zijde dat hij op de heenweghet mooist had gevonden. Hij herinnerde zich dat wel maarontkende ten stelligste dat dit op deze gang hing. Toen de stagiaireprobeerde aan te dringen werd hij boos en mopperde dat zij al net zoeigenwijs was als alle andere therapeuten.In alle tekstboeken over hersenschade lezen we over het verschijnselneglect. Het moeilijk te begrijpen fenomeen tussen gnosis en aandacht.Een deel van de waarneming lijkt niet tot het bewustzijn doorte dringen en dus niet te bestaan. Het verschijnsel lokt snel wellesnietes-discussiesuit. Men probeert elkaar te overtuigen van wat erwaar te nemen is. Maar aangezien wij doorgaans opgegroeid zijn meteen groot vertrouwen in onze zintuigen, zijn we niet snel bereid omaan onze waarnemingen te twijfelen. We geloven wat we zien. Onzewaarnemingen helpen ons bij de realiteitstoetsing en bij het onderscheidenvan waan en werkelijkheid. Het lijkt dwaas dit op te geven.Maar dat is niet het enige dat we leren van dit verschijnsel. In revalidatiesettingenzien we de ijver om de patiënt te bekeren tot onswereldbeeld. Er wordt geprobeerd de patiënt met zijn misperceptiete confronteren. Keer op keer worden er bewijzen aangedragenwaarom hij het verkeerd ziet. Zoals te verwachten valt, leidt dat dikwijlstot geïrriteerde en frustrerende discussies. Niemand geeft snelhet geloof in de eigen zintuigen op. En zeker iemand met eenbeschadigd brein niet. Die heeft al zo veel moeite om zich staande tehouden in een chaotische wereld. Aan het anker van de eigen zintuigenen conclusies wordt stevig vastgehouden.De hulpverlener die er meer op uit is om begrepen te worden dan deander te begrijpen, loopt vast in de communicatie. De diagnostischeomschrijvingen van inzichtproblemen, weerstand en inflexibiliteit lijkenduidelijk maar helpen de patiënt niet altijd. Die is wellicht meergebaat bij interesse en een poging van de professional om –voorzover dat mogelijk is- hem te begrijpen. De tijd en moeite te nemenom door de ogen van de patiënt te kijken. En zich te realiseren watdit betekent.Waarnemen is interpreteren en een (de?) werkelijkheid wordt gecreëerdin ons brein. Zolang we het eens zijn en de interpretaties uit ditfascinerende proces delen (of menen dit te doen), zijn we “on speakingterms”. De therapeut die van de patiënt verlangt aan zijn eigenzintuigen te twijfelen, zal eerst het vertrouwen van de patiënt moetenverdienen.En terecht.Niels FarenhorstSecretariaat NIP sectie Revalidatie | Saskia Rasquin | e.s.rasquin@adelante-zorggroep.nl