eduRAD syllabus 67De atypische leverlaesie bij een patientmet bekende primaire tumorDr. M.S. van LeeuwenAfdeling radiologie, UMC Utrecht, UtrechtINTRODUCTIEBij het merendeel van de patiënten met een bekende primairetumor is de aan- of afwezigheid van levermetastasenvan grote invloed op het te voeren beleid. Voor antwoordop deze vraag heeft de beeldvormende diagnostiek eencentrale plaats, in eerste instantie middels echografie en CT,eventueel aangevuld met MRI. Ook voor het vervolgen vanaanwezige levermetastasen staat beeldvorming centraal,waarbij doorgaans CT, door de consistente en reproduceerbarebeeldkwaliteit, het middel van eerste keuze is.Van de beeldvormende diagnostiek mag worden verwachtdat er op heldere wijze uitspraak wordt gedaan overaantal, grootte en lokalisatie van metastasen, wat in eersteinstantie eenvoudig lijkt, maar in de dagelijkse praktijk vaakproblemen geeft. Immers, enerzijds komen in de lever veelgoedaardige nevenbevindingen voor die veel op metastasenkunnen lijken, en anderzijds is het onderscheid tussengezond leverparenchym en metastasen door vergelijkbareweefselsamenstelling of beperkte grootte soms nauwelijksof niet te maken. Daarbij blijven het non-invasieve beeldvormendetechnieken, met evidente beperkingen in contrasten partiële resolutie, waardoor zelfs bij doorgaans goedwaarneembare levermetastasen als die van het colorectaalcarcinoom, de sensitiviteit voor individuele laesies niet veelmeer dan 80% bedraagt, en er daarnaast regelmatig focalelaesies waarneembaar zijn, waarvan je niet met zekerheidkan zeggen of dat metastasen of toch goedaardige nevenbevindingenzijn.Teneinde met deze intrinsieke beperkingen van de beeldvormingzo goed mogelijk om te gaan is het zaak de ingezettebeeldvormende technieken te optimaliseren, zowel quabeeldacquisitie als qua interpretatie, en afdoende kenniste hebben van het biologisch gedrag en de verschillen inklinische manifestatie van de verschillende maligniteiten.PREVALENTIE EN EPIDEMIOLOGIEMamma carcinoomLevermetastasen van mammacarcinoom treden weliswaarmaar bij een minderheid van de patiënten op maar zijn, doorhun slechte prognose met een gemiddelde overleving vanminder dan 2 jaar, onderwerp van veel onderzoek.In tegenstelling tot colorectaal carcinoom gaat het vaak ommultipele, kleinere, vaak lastig te onderscheiden laesies.Door de combinatie van enerzijds een frequent voorkomendcarcinoom (8-12% van de vrouwen in de westersewereld), met anderzijds een kleine, maar belangrijke kansop metastasering naar de lever is er bij deze patiëntengroepuitgebreid onderzoek gedaan naar de voorspellende waardevan moeilijk te karakteriseren kleine (
abdomen/oncologie137 metastasen, ook 35 goedaardige laesies aangetroffen[van Kessel, niet gepubliceerde data]. In een andere serievan 46 patiënten met colorectale levermetastasen, bleekdat 14/19 (74%) laesies kleiner of gelijk aan 5 mm benignewaren, wat daalde tot 17/54 (31%) laesies met een doorsnedetussen de 6 en 15 mm [6]. Deze getallen onderstrepenhet belang van zorgvuldige bestudering van elke individuelelaesie teneinde de narigheid van een verkeerde klinischebeslissing op basis van over- dan wel onderdiagnostiekzoveel mogelijk te voorkomen.Concluderende opmerkingen nav Prevalentie enEpidemiologieDezelfde verschijningsvorm van een leverlaesie kan eenverschillende betekenis hebben. al naar gelang het gedragen metastaseringspatroon van de primaire tumor. Zo vondSchwartz et al dat TSTC laesies bij patiënten met een primairLymphoom maar in 4% maligne waren, terwijl diezelfdelaesies bij patiënten met Colorectaal carcinoom in 14% opmetastasen bleken te berusten [7]. Hoe kleiner de laesie enhoe scherper gegrensd, hoe meer kans op goedaardigheid,welke vaststelling overigens het nut van de jacht op de subcentimeteren sub 5mm laesies krachtig relativeert.BEELDVORMENDE TECHNIEKENSpiraal-CTDoor de consistente en reproduceerbare beeldkwaliteit vanCT voor het afbeelden van integrale anatomische regio’sblijft deze modaliteit de centrale plaats innemen binnen deoncologische diagnostiek. Na de invoering van snelle volumescans kon de contrast aankleuring worden geoptimaliseerd,en is ook getracht de optimale coupe dikte vast te stellen.Dunnere coupes geven weliswaar minder partieel volumeeffect, maar het beste resultaat wordt toch geboekt met 5mm coupes [8]. Dunnere coupes geven meer ruis, en daarbijblijkt de enkele laesie die meer wordt gedetecteerd dankzijde dunnere coupes doorgaans benigne te zijn. Wel kanondersteuning middels interactieve beoordeling van dunne1,5 of 2 mm coupes helpen om twijfel weg te nemen bij dedetectie en karakterisering van individuele laesies. Voordetectie van de doorgaans hypovasculaire metastasen vanadeno- en plaveiselcarcinoom is de portale fase essentieel.Bij twijfel over karakterisering van een individuele laesie kansoms de arteriële en de late fase van belang zijn.EchografieAlhoewel inconsistent qua beeldkwaliteit en niet erg reproduceerbaar,blijft echografie van groot belang bij leverlaesiediagnostiek. Door de hoge partiële resolutie is het zeer goedgeschikt voor target diagnostiek bij kleine hypodense laesiesop CT, waar twijfel blijft bestaan over het solide dan welcysteuze karakter. Eberhardt et al. onderzocht 76 oncologiepatiënten met 124 TSTC laesies op CT, waarbij bleek dat metvoorkennis van de CT, 66% van de met CT waargenomenlaesies kon worden gereproduceerd met echografie, endat 93% van deze laesies kon worden gekarakteriseerd alszijnde cyste, metastase of haemangioom [9].De introductie van echocontrast heeft het mogelijk gemaaktom de van CT en contrast-MR gekende leverlaesie aankleuringspatronenook toe te passen binnen de echografie, maarde additionele kosten en tijd, samen met de inconsistentebeeldkwaliteit echografie eigen, hebben de invoering vandeze toepassing in de dagelijkse praktijk tot nu toe beperkt.Echogeleide punctie blijft lastig bij kleinere, in de dieptegelegen, laesies maar kan in individuele gevallen uitkomstbieden.MRITerwijl MRI een wat hogere sensitiviteit heeft dan CT voordetectie van individuele levermetastasen, is de beeldkwaliteitbij sommige patiënten door ademhaling en bewegingsartefactensoms suboptimaal. Leverlaesie karakterisering isevenwel vaak beduidend beter met MRI, doordat de verschillendesequenties additionele informatie geven, aangevuldmet het aankleuringspatroon van laesies na extra-cellulairdan wel leverspecifiek contrastmiddel.Patterson et al. onderzochten 38 mammacarcinoompatiënten, met 43 op CT waargenomen TSTC laesies, middelsaanvullende MRI, en konden vervolgens 22/43 laesiesals benigne karakteriseren. Echter, aangezien uiteindelijkmaar 2 van de 43 laesies op metastase bleken te berusten,concludeerden ze dat MRI voor karakterisering van atypischeleverlaesies weliswaar nuttig was, maar dat dit aanvullendeonderzoek bij mammacarcinoom patiënten maar zeldenklinische consequenties had [10].Recente ontwikkelingen in techniek maken detectie enkarakterisering van sub-centimeterlaesies onderdeel van dedagelijkse routine, waarbij door Coenegrachts et al. diffusiegewogen beelden als meest sensitief worden aangemerkt,maar niet geschikt voor laesie karakterisering [11].Daarentegen meldt Holzapfel et al een 91% sensitiviteit en90% specificiteit voor de vaststelling van het kwaadaardigekarakter van leverlaesies middels een ADC-grenswaarde van1,41 x 10 -3 mm 2 /s [12].STRATEGIE VOOR DE DAGELIJKSE PRAKTIJKBij de stagering van nieuw-vastgestelde tumoren en bij preoperatieveevaluatie voor een geplande majeure chirurgischeingreep, is het telkens weer zaak elke individuele fokaleonregelmatigheid in de lever kritisch te beoordelen, zowelvoor wat betreft aanwezigheid van een reëele leverlaesie,als voor wat betreft veronderstelde aard van die laesie. In depraktijk is een onderscheid in mogelijke en zeker aanwezigelaesies goed werkzaam, en kan een onderscheid in zekere d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 047
Change language