HIER - Congress Company

eduRADSyllabusABDOMEN-oncologieNederlandse Vereniging voor RadiologieRadiological Society of the Netherlands

eduRAD syllabus 67ColofonEduRad syllabus ten behoeve van de (sandwich)cursussenvoor bij- en nascholing, georganiseerd door de Onderwijscommissievan de Nederlandse Vereniging voor Radiologie.Nummer 67; oktober 2010Ten behoeve van de sandwichcursus Abdomen-Oncologie 201012-13 oktober 2010 en 14-15 oktober 2010RedactieraadCursusleider en editor: Prof. dr. J. StokerVoorzitter Onderwijscommissie: Dr. M. MaasSecretaris Onderwijscommissie: Dr. H.J. BaarslagBeleidsmedewerker onderwijs:Mw. Drs. B.G.A.L. Vermeer-JanssenCursussecretariaatBruistensingel 200Postbus 24285202 CK ’s-HertogenboschTel.: 073 - 700 35 00Fax: 073 - 700 35 05E-mail: info@congresscompany.comWeb: www.congresscompany.com©2010 Nederlandse Vereniging voor RadiologieNiets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/ofopenbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilmof op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande toestemmingvan de Vereniging.ISBN/EAN: 978-90-72806-72-7Redactie en uitgeverij zijn niet aansprakelijk voor de inhoudvan onder auteursnaam opgenomen artikelen en van deadvertenties.Advertentietarieven op aanvraag bij de NVvRGrafisch ontwerp: studio Pietje Precies bv | bno, HilversumDrukwerk: drukkerij Snep, EindhovenVanaf 1 oktober 2010 zijn de abstracts vande sandwichcursus Abdomen-Oncologie te bekijkenvia het besloten gedeelte van de websitevan de NVvR www.radiologen.nlUw persoonlijke inloggegevens voor NetRad gevenu toegang tot de beelden en de tekst (rubriek‘nascholing’, kies vervolgens ‘EduRad: de abstracts’).2I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieInhoudProgramma 4Informatie activiteiten Onderwijscommissie NVvR 8Wat wil de uroloog weten? 9Dr. I.J. de Jong, afdeling urologie, UMC Groningen, GroningenAtypische presentatie niercel- en urotheelcelcarcinoom 13Dr. M.N.J.M. Wasser, afdeling radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, LeidenContrast-geïnduceerde Nefropathie (CIN) en de Richtlijnen van de Contrast Media Safety Committee 16(CMSC) van de European Society of Urogenital Radiology (ESUR)Drs. A.J. van der Molen, afdeling radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, LeidenBijnierincidentaloom: wanneer work up en welke work up 20Drs. M.J. Arntz, afdeling radiologie, UMC St Radboud, NijmegenMDCT (urography) and MRI of urinary bladder cancer 22Prof. dr. J.O. Barentsz, afdeling radiologie, UMC St Radboud, NijmegenPeritoneale en mesenteriale metastasering 27Drs. T.L. Bollen, afdeling radiologie, St. Antonius Ziekenhuis, NieuwegeinColorectaal carcinoom: diagnostiek en behandeling 33Mw. Dr. E. Dekker, afdeling maag-, darm- en leverziekten, Academisch Medisch Centrum, AmsterdamCT-colografie voor screening en diagnostiek colorectaal carcinoom 35Prof. dr. J. Stoker, afdeling radiologie, Academisch Medisch Centrum, AmsterdamImaging of Rectal Cancer 38Mw. Prof. dr. R.G.H. Beets-Tan, afdeling radiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, MaastrichtCysteus incidentaloom van het pancreas: kliniek 39Prof. dr. M.J. Bruno, afdeling maag-, darm- en leverziekten, Erasmus MC, RotterdamCysteus incidentaloom van het pancreas: beeldvorming 40Dr. M.R.W. Engelbrecht, afdeling radiologie, Academisch Medisch Centrum, AmsterdamQuiz: perifere assistenten versus academische assistenten 41Dr. J.B.C.M. Puylaert, afdeling radiologie, MC Haaglanden, Den HaagWat wil de chirurg weten? 42Dr. C. Verhoef, afdeling heelkunde, Erasmus MC, RotterdamDe atypische leverlaesie bij een patiënt met bekende primaire tumor 46Dr. M.S. van Leeuwen, afdeling radiologie, UMC Utrecht, UtrechtCT, MRI of PET-CT voor colorectale levermetastasen 49Drs. M.R. Meijerink, afdeling radiologie, VU Medisch Centrum, AmsterdamDiffusie gewogen magnetische resonantie in de detectie van kwaadaardige leverletsels 51Dr. V. Vandecaveye, afdeling radiologie, UZ Leuven, Leuven, BelgiëLetsels in de cirrhotische lever 56Dr. V. Vandecaveye, afdeling radiologie, UZ Leuven, Leuven, BelgiëRadiofrequency ablation for early stage hepatocellular carcinoma 60Dr. M.A.A.J. van den Bosch, afdeling radiologie, UMC Utrecht, UtrechtHoe zet je een goede PET-CT samenwerking/service op: een interactieve sessie 64Drs. B.M. Wiarda, afdeling radiologie, Medisch Centrum Alkmaar, AlkmaarEsophaguscarcinoom: kliniek, EUS, behandeling 66Dr. H.M. van Dullemen, afdeling maag-, darm- en leverziekten, UMC Groningen, GroningenThe Role of Ultrasound, FDG PET/CT, CT & MRI in the work up of Oesophageal Cancer 67Mrs. Dr. A.M. Riddell, department of radiology, The Royal Marsden Hospital, London, United Kingdom3T Abdominale MRI 70Dr. J.J. Fütterer, afdeling radiologie, UMC St Radboud, NijmegenStagering en responsmonitoring cervixcarcinoom 72Dr. V.C. Cappendijk, afdeling radiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, MaastrichtOvarium cyste wat doen we ermee? 79Dr. J.H.T.M. van Waesberghe, afdeling radiologie, VU Medisch Centrum, AmsterdamAantekeningen 83e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 0 3

eduRAD syllabus 67Dinsdag 12 oktober 2010TijdstipOnderwerpTijdstipOnderwerp09.30 - 09.3509.35 - 10.0010.00 - 10.2510.25 - 10.5010.50 - 11.2011.20 - 11.4511.45 - 12.1012.10 - 12.35OpeningProf. dr. J. StokerVoorzitter: Dr. S. JenschUro-oncologie en bijnierWat wil de uroloog weten?Dr. I.J. de JongAtypische presentatie niercel- en urotheelcelcarcinoomDr. M.N.J.M. WasserContrast-geïnduceerde Nefropathie (CIN) ende Richtlijnen van de Contrast Media SafetyCommittee (CMSC) van de European Societyof Urogenital Radiology (ESUR)Drs. A.J. van der MolenPauzeBijnierincidentaloom: wanneer work up enwelke workDrs. M.J. ArntzMDCT (urography) and MRI of urinarybladder cancerProf. dr. J.O. BarentszPeritoneumPeritoneale en mesenteriale metastaseringDrs. T.L. Bollen13.30 - 13.5513.55 - 14.2014.20 - 14.4514.45 - 15.1515.15 - 15.4015.40 - 16.0516.05 - 16.3016.30Voorzitter: Dr. R.E. van GelderColorectaal carcinoomColorectaal carcinoom: diagnostiek enbehandelingMw. Dr. E. DekkerCT-colografie voor screening en diagnostiekcolorectaal carcinoomProf. dr. J. StokerImaging of Rectal CancerMw. Prof. dr. R.G.H. Beets-TanPauzePancreas en galblaasCysteus incidentaloom van het pancreas:kliniekProf. dr. M.J. BrunoCysteus incidentaloom van het pancreas:beeldvormingDr. M.R.W. EngelbrechtQuizQuiz: perifere assistenten versusacademische assistentenDr. J.B.C.M. PuylaertSluiting12.35 - 13.30Lunch4I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

programmaWoensdag 13 oktober 2010TijdstipOnderwerpTijdstipOnderwerpVoorzitter: Drs. R.S. DwarkasingEsophaguscarcinoom09.30 - 09.5509.55 - 10.2010.20 - 10.4510.45 - 11.1511.15 - 11.4011.40 - 12.0512.05 - 12.30LeverWat wil de chirurg weten?Dr. C. VerhoefDe atypische leverlaesie bij een patientmet bekende primaire tumorDr. M.S. van LeeuwenCT, MRI of PET-CT voor colorectalelevermetastasenDrs. M.R. MeijerinkPauzeDiffusie gewogen magnetische resonantie inde detectie van kwaadaardige leverletselsDr. V. VandecaveyeLetsels in de cirrhotische leverDr. V. VandecaveyeRadiofrequency ablation for early stagehepatocellular carcinomaDr. M.A.A.J. van den Bosch13.55 - 14.2014.20 - 14.4514.45 - 15.1515.15 - 15.4015.40 - 16.0516.05 - 16.3016.30Esophaguscarcinoom: kliniek, EUS,behandelingDr. H.M. van DullemenThe Role of Ultrasound, FDG PET/CT, CT &MRI in the work up of Oesophageal CancerMrs. Dr. A.M. RiddellPauzeTechniek3T Abdominale MRIDr. J.J. FüttererGynaecologische oncologieStagering en responsmonitoringcervixcarcinoomDr. V.C. CappendijkOvarium cyste wat doen we ermee?Dr. J.H.T.M. van WaesbergheSluiting12.30 - 13.30Lunch13.30 - 13.55Voorzitter: Prof. dr. E.J. van der JagtPET CTHoe zet je een goede PET-CT samenwerking/service op: een interactieve sessieDrs. B.M. Wiardae d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 0 5

eduRAD syllabus 67Donderdag 14 oktober 2010TijdstipOnderwerpTijdstipOnderwerp09.30 - 09.3509.35 - 10.00OpeningProf. dr. J. StokerVoorzitter: Drs. R.S. DwarkasingLeverWat wil de chirurg weten?Dr. C. Verhoef13.55 - 14.2014.20 - 14.45EsophaguscarcinoomEsophaguscarcinoom: kliniek, EUS,behandelingDr. H.M. van DullemenThe Role of Ultrasound, FDG PET/CT, CT &MRI in the work up of Oesophageal CancerMrs. Dr. A.M. Riddell10.00 - 10.25De atypische leverlaesie bij een patientmet bekende primaire tumorDr. M.S. van Leeuwen14.45 - 15.15PauzeTechniek10.25 - 10.5010.50 - 11.2011.20 - 11.4511.45 - 12.1012.10 - 12.3512.35 - 13.30CT, MRI of PET-CT voor colorectalelevermetastasenDrs. M.R. MeijerinkPauzeDiffusie gewogen magnetische resonantie inde detectie van kwaadaardige leverletselsDr. V. VandecaveyeLetsels in de cirrhotische leverDr. V. VandecaveyeRadiofrequency ablation for early stagehepatocellular carcinomaDr. M.A.A.J. van den BoschLunch15.15 - 15.4015.40 - 16.0516.05 - 16.3016.3016.30 - 17.003T Abdominale MRIDr. J.J. FüttererGynaecologische oncologieStagering en responsmonitoringcervixcarcinoomDr. V.C. CappendijkOvarium cyste wat doen we ermee?Dr. J.H.T.M. van WaesbergheSluitingBorrel17.00 - 19.00 Algemene Vergadering13.30 - 13.55Voorzitter: Prof. dr. E.J. van der JagtPET CTHoe zet je een goede PET-CT samenwerking/service op: een interactieve sessieDrs. B.M. Wiarda6I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

programmaVrijdag 15 oktober 2010TijdstipOnderwerpTijdstipOnderwerpVoorzitter: Dr. S. JenschVoorzitter: Dr. R.E. van GelderUro-oncologie en bijnierColorectaal carcinoom09.30 - 09.5509.55 - 10.2010.20 - 10.45Wat wil de uroloog weten?Dr. I.J. de JongAtypische presentatie niercel enurotheelcelcarcinoomDr. M.N.J.M. WasserContrast-geïnduceerde Nefropathie (CIN) ende Richtlijnen van de Contrast Media SafetyCommittee (CMSC) van de European Societyof Urogenital Radiology (ESUR)Drs. A.J. van der Molen13.30 - 13.5513.55 - 14.2014.20 - 14.4514.45 - 15.15Colorectaal carcinoom: diagnostiek enbehandelingMw. Dr. E. DekkerCT-colografie voor screening en diagnostiekcolorectaal carcinoomProf. dr. J. StokerImaging of Rectal CancerMw. Prof. dr. R.G.H. Beets-TanPauze10.45 - 11.15PauzePancreas en galblaas11.15 - 11.4011.40 - 12.0512.05 - 12.3012.30 - 13.30Bijnierincidentaloom: wanneer work up enwelke workDrs. M. ArntzMDCT (urography) and MRI of urinarybladder cancerProf. dr. J.O. BarentszPeritoneumPeritoneale en mesenteriale metastaseringDrs. T.L. BollenLunch15.15 - 15.4015.40 - 16.0516.05 - 16.3016.30Cysteus incidentaloom van het pancreas:kliniekProf. dr. M.J. BrunoCysteus incidentaloom van het pancreas:beeldvormingDr. M.R.W. EngelbrechtQuizQuiz: perifere assistenten versusacademische assistentenDr. J.B.C.M. PuylaertSluitinge d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 0 7

eduRAD syllabus 67Informatie activiteiten Onderwijscommissie NVvR1-4 februari 2011Teaching in HollandHotel & Congrescentrum ReeHorstBennekomseweg 24, Ede21-24 juni 2011Neuroradiologie & Hoofdhals radiologieHotel & Congrescentrum ReeHorstBennekomseweg 24, Ede7-11 november 2011Mammaradiologie & ThoraxradiologieHotel & Congrescentrum ReehorstBennekomseweg 24, EdeVoortgangstoetsenNajaar 2010:Voorjaar 2011:Najaar 2011:5 november15 april14 oktoberInlichtingen:Bruistensingel 200Postbus 24285202 CK ’s-HertogenboschTel.: 073 - 700 35 00Fax: 073 - 700 35 05E-mail: info@congresscompany.comWeb: www.congresscompany.com8I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

Wat wil de uroloog weten?Dr. I.J. de JongAfdeling urologie, UMC Groningen, Groningenabdomen/oncologieUROTHEELCELCARCINOOMIncidentie en pathologieIn Nederland worden per jaar circa 4000 nieuwe patiëntenmet een urotheelcelcarcinoom gediagnosticeerd. Dit betreftbij de helft een oppervlakkige, niet-spierinvasieve tumorvan de urinewegen, die slechts zelden aanleiding zijntot metastasen. De overige circa 2000 patiënten betrefteen spierinvasie urotheelcelcarcinoom van de blaas. Deman-vrouw verhouding bedraagt circa 4:1. Bij mannenvooral na het 40ste levensjaar, bij vrouwen vooral na het55ste levensjaar. Voor het blaascarcinoom zijn een aantalcarcinogene agentia bekend, zoals aniline, ß-naftylamine,xenylamine en benzidine. Deze carcinogene agentia hebbeneen latentietijd van 10 - 20 jaar. Rokers vormen een belangrijkerisicogroep. Roken van sigaretten verhoogt het risicoop het ontstaan van een blaascarcinoom met een factor3-5. De urine van rokers bevat aromatische amines die alsdirect oorzakelijke factor voor het ontstaan van blaaskankerworden gezien. Andere risicogroepen zijn werkers in dekleurstof-, textiel-, rubber-, en leerindustrie en mensen meteen langdurige blaasproblematiek door schistosomiasisvan de blaas, chronische urineweginfecties en langdurigvoorkomen van blaasstenen.De meeste blaascarcinomen (circa 90%) gaan uit van hetovergangsepitheel (urotheel). Deze carcinomen wordenurotheelcelcarcinomen genoemd. Daarnaast beslaat het plaveiselcelcarcinoomzo’n 8% van de blaascarcinomen ( veelaleen slecht gedifferentieerde tumor met een zeer mailgekenmerken). Adenocarcinomen of andere histopathologischevormen vormen de resterende 2%.Een spierinvasief blaascarcinoom kan door lokale doorgroeiobstructie geven van één of beide ureteren of van de urethra.Tumordoorgroei in de omgeving kan verder plaats vinden inde prostaat, uterus en vagina, darm en in het kleine bekken/bekkenwand.De eerste regionale lymfeklierstations van de blaasliggen langs de vaten van het kleine bekken tot voorbijde bifurcatie van de arteriae iliaca communis. Deureteren kruisen de vaten ter hoogte van deze bifurcatie.Lymfogene metastasen in dit gebied kunnen daardoormogelijk tot compressie van de ureter veroorzaken.Hematogene metastasen van een blaascarcinoom komenvoornamelijk voor in het skelet, lever en longen. In circa1/3 van de gemetastaseerde patiënten worden hematogenemetastasen gevonden zonder dat er lymfogenemetastasen zijn.Klinische symptomatologieHet meest belangrijke en vaak eerste symptoom is eenpijnloze hematurie. Deze kan zich verschillend manifesteren.Bij profuse hematurie is de straal tijdens de urinelozing vanbegin tot eind rood. Bij initiële hematurie is de straal alleenin het begin van de urinelozing rood.Bij 25% der gevallen komen mictieklachten als eerstesymptoom voor. Gewoonlijk worden deze dan veroorzaaktdoor tumorgroei in de omgeving van de blaashals of door eensecundaire cystitis.Bij patiënten met schistosomiasis staan strangurie enpollakisurie op de voorgrond. Een continue pijn komt vooralvoor wanneer het tumorproces zich heeft uitgebreid inomgevende structuren, of obstructie heeft veroorzaakt vaneen van beide ureteren (met pijn in de flank(en) ten gevolgevan stuwing).Diagnostiek en stageringHet lichamelijk onderzoek bij een patiënt met een urotheelcelcarcinoomlevert meestal geen afwijkende bevindingenop (ook niet bij recto/vaginaal toucher). Het urinesedimentkan ook buiten de perioden van macroscopische hematurieerytrocyten bevatten. Tussen de erytrocyten kunnenmaligne urotheelcellen worden aangetroffen. Toch heeft hetcytologisch onderzoek van de urine beperkingen in gebruiktals primair diagnosticum omdat goed gedifferentieerdemaligne urotheelcellen vaak niet als maligne herkenbaarzijn en voor het behandelplan histologische karakteristieken(infiltratiediepte en gradering) van de tumor essentieel zijn.Urinecytologie is wel van belang bij screening van high-riskgroepen en bij follow-up van patiënten die voor een urotheelcelcarcinoomzijn behandeld..Een urotheelcelcarcinoom wordt vastgesteld middel van eendiagnostische cystoscopie. De tumor wordt vervolgens infracties transurethraal gereserceerd (TUR blaastumor) onderregionale of onder algemene anesthesie. Daarmee kan ookvoldoende spierverslapping worden verkregen, nodig omeen bimanueel onderzoek uit te voeren naar de grootte vande tumor en de relatie met de omgeving (klinisch T2 versusT3-4). De klinische T categorie wordt bepaald met behulpvan PA beoordeling van de TUR blaastumor, het bimanueelonderzoek tijdens narcose en beeldvorming vooraf aan deTUR (CT, MRI). Op indicatie wordt fluorescentie cystoscopietoegepast bij de resectie (fotodynamsiche diagnostiek).Beelvorming van de bovenste urinewegen via intraveneuzeurografie of retrograde pyelografie geeft informatie oversynchrone urotheelceltumoren in de hogere urinewegen ene d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 0 9

eduRAD syllabus 67eventueel aanwezige stuwing als klinsich teken van lokaalgevorderde tumoren.De N- en M-categorie worden preoperatief bepaald metbeeldvormende technieken (CT, MRI )van het bekken enabdomen. Een skeletscintigrafie (eventueel gecombineerdmet skeletfoto’s) op indicatie bij botpijn en/of verhoogdserum alkalisch fosfatase.Behandeling en follow upDe behandeling van patiënten met een blaascarcinoomwordt gestuurd door de T-categorie.In grote lijnen is de behandeling van nier spierinvasieveurotheelcelcarcinoom na de diagnosticerende transurethraleresectie als volgt. In opzet worden alle patiënten na de TURbinnen 24 uur behandeld met een eenmalig blaasspoelingmet cytostatica. Aanvullende behandelingen wordengestuurd op basis van T stadium, uni-of multifocaliciteit,gradatie en de aanwezigheid van carcinoma in situ.Tis (in situ carcinoom) wordt nabehandelt middels intravesicaleimmunotherapie met BCG gedurende een periode vanmaanden – jaren. Recidief en/of multifocale Ta-T1 tumorenworden aanvullende met blaasinstillaties met cytostaticabehandeld gedurende 6 -12 maanden.Slechtgedifferentieerde (graad 3) tumoren nemen eenbijzondere plaats in vanwege het hogere riscio op recidiefen op progressie. Daarom worden TaT1G3 tumoren ooknabehandeld met intravesicale behandeling met immunotherapie(BCG), of primair behandeld met chirurgie of met(interstitiële) radiotherapie als bij T2 tumoren.De standaardbehandeling van het niet gemetastaseerde urotheelcelcarcinoomcT2-4 is chirurgisch of radiotherapeutisch.De chirurgische behandeling bestaat meestal uit radicalecystectomie met een urinedeviatie procedure. Radicalecystectomie houdt een extended pelviene lymfeklierdissectieplus bij de man en-bloc verwijdering van de blaas, de prostaaten de vesiculae seminalis en bij de vrouw en-bloc verwijderingvan de blaas, van uterus en adnexen, en een deel van devaginawand. De urethra wordt verwijderd indien er sprake isvan CIS of tumor in de blaashals of de urethra prostatica. Veeltoegepaste urinedeviaties zijn de uretero-ileocutaneostomievolgens Bricker of Wallace (niet-continent stoma). Alsontinente urinedevatie bijvoorbeeld de Indiana Pouch en alsorthotope blaasvervangende operatie de neoblaas volgensHautmann of Studer. Hierbij wordt van geïsoleerd segmentdunne darm een reservoir wordt gevormd met aansluiting opde eigen urethra en een aansluiting op de ureteren.De standaardbehandeling door middel van radiotherapie kanbestaan uit uitwendige bestraling en/of interstitiële radiotherapie.Voordelen van de radiotherapie zijn het blaassparendekarakter van de behandeling. Nadelen kunnen liggen in dekans op stralingsenteritis en beperkte respons.De klinische waarde van neoadjuvante chemotherapie of vanpreoperatieve radiotherapie is beperkt. Alleen voor klinischeT3 tumoren is er enige baat bij neoadjuvante chemotherapie(cisplatinum-gemcitabine) met tussen 4-7% overall survivalwinst tov alleen chirurgie. Voor lokale controle alleen kanbij dezelfde groep preoperatieve radiotherapie worden overwogenzonder effect op survival. Voor beide neoadjuvantebehandelingen geldt dat aanwezigheid van (klier)metastentevoren moet worden uitgesloten.Bij patiënten met lymfekliermetastasering voorbij de eersteregionale lymfeklierstations en/of met hematogene metastasenworden geen uitgebreide chirurgische of radiotherapeutischeinterventies meer verricht. Op cisplatinum gebaseerdecombinatiechemotherapie geeft bij gemetastaseerd blaascarcinoomcomplete remissiepercentages tussen 20 - 40 %.De behandeling gaat wel gepaard met veel toxiciteit mede inrelatie tot de vaak oudere patiëntengroep.Bij locoregionale recidieven van invasieve blaastumoren naradicale chirurgie is in het algemeen alleen nog palliatievebehandeling mogelijk. Bij recidieven in de blaas na curatieveradiotherapie is bij geselecteerde patiënten nog salvage-chirurgiemogelijk met overigens een beperkte vijf-jaarsoverleving.Andere palliatieve interventies zijn onder meer deviatievan ureterobstructie, coagulatie van een bloedende tumor enembolisaties. Palliatieve radiotherapie wordt toegepast bijeen uitgebreid lokaal proces en bij pijnlijke botmetastasen.Bij iedere palliatieve behandeling dient vooraf samen metde patiënt het nut afgewogen te worden. Met name deafweging tussen de kans op een (betrekkelijk klachtenloos)uremisch sterven of een uiterst pijnlijke ‘bekkendood’.NIERCELCARCINOOMIncidentie en pathologieIn Nederland worden per jaar ongeveer 1430 nieuwe patiëntenmet een niercelcarcinoom gediagnosticeerd. De man/vrouw verhouding is 5:3. De tumor komt typisch vanaf het40ste levensjaar voor en de incidentie stijgt met de leeftijd.Risicofactoren zijn: roken, obesitas, hypertensie, en blootstellingaan zware metalen. Niercelcarcinoom kan familiairvoorkomen, bijvoorbeeld bij de Ziekte van Von Hippel Lindau.Maligne niertumoren bij volwassenen zijn vrijwel altijdadenocarcinomen. Deze tumoren worden onderverdeeld inclearcellcarcinoom (70-80%), papillair carcinoom (10-15%,chromophoob carcinoom (5%) en het Belliniduct carcinoom(1%). Elke variant heeft zijn eigen karakteristieke lokalisatiein het nefron alsmede in de onderliggende genetische afwijking.De standard benaming voor het klassieke niercelcarcinoomis renal cell carcinoma, clear cell type. Bij kinderenkomen vooral nefroblastomen (Wilms tumor) voor. Verderkunnen er sarcomen, angiomyolipomen en oncocytomen inde nier ontstaan.10I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieHet biologisch gedrag is onder meer afhankelijk van dedifferentiatiegraad. Hiervoor wordt de kerngradering volgensFurhman aanbevolen. Slecht gedifferentieerde carcinomengroeien sneller, veroorzaken sneller lokale infiltratie enmetastasering, en hebben daardoor een slechtere prognose.Met name de sarcomatoide tumoren hebben een slechteoverleving. Verder spelt de grootte en rol, tumoren met eendiameter onder de drie cm vertonen zelden metastasen.Lokale uitbreiding kan plaats vinden door het nierkapsel naaromgevende weefsels, in het nierbekken (pyelum) en via dev. renalis en v. cava. Lymfogene metastasering gaat eerstnaar de regionale lymfeklierstations langs de nierhilus envervolgens naar het retroperitoneale gebied van de aortaen v. cava. Van daaruit verloopt de lymfogene uitbreidingvia het mediastinum naar de supraclaviculaire lymfeklieren.Hematogene metastasering komt vaker voor dan lymfogenemetastasering: voornamelijk naar de longen, lever, hersenen,skelet en huid. Solitaire hematogene metastasen komenvoor; het kan zijn dat deze metastasen zich pas vele jaren latermanifesteren. Spontane regressie van (long)-metastasenis beschreven.Klinische symptomatologieDoor de brede invoering van beeldvormend onderzoek(ECHO, CT) neemt het aantal patiënten waarbij bij toevaleen tumor in de nier zonder symptomen wordt ontdekt sneltoe. Deze incidentele niertumoren zijn in de regel kleiner enhebben mede daardoor een betere prognose ten opzichte vansymptomatische niertumoren.De klassiek tria pijn in de flank-hematurie en palpabelemassa komt momenteel bij, 10% van de patiënten nog voor.Het meest op de voorgrond tredende symptoom is net als bijblaascarcinomen hematurie. Het betreft hierbij een urinelozingwaarbij de straal van begin tot einde rood is (profusehematurie) en soms intermitterend met een tussenpoosvan weken tot maanden. Meestal betreft het een pijnlozehematurie. Wanneer de urine weer helder is geworden isveelal ook bij microscopisch urine-onderzoek geen erytrocyturiemeer aan te treffen. Dit betekent dat iedere patiëntmet een pijnloze hematurie, ook al is er na korte tijd geenerytrocyturie meer aantoonbaar, dient te worden onderzochtop niercelcarcinoom.Een niercelcarcinoom kan ook aanleiding geven tot pijn,varicocèle links, varices op de buikwand.Pijn in de nierloge wijst meestal in de richting van een grotetumor, waarbij doorgroei in de omgeving heeft plaatsgevonden;maar de pijn kan ook het gevolg zijn van een bijkomendeinfectie.Een varicocèle links die recent is ontstaan, moet doendenken aan een niercelcarcinoom links met tumoringroei inde v. renalis sinistra. Daardoor ontstaat een veneuze stuwingin de linker v. spermatica interna die uitmondt in de v. renalissinistra. Varices op de buikwand (Caput Medusae) kunnenwijzen op obstructie van de v. cava door een tumorthrombus.Als paraneoplastsich symtoom is koorts (febris continua) enverhoogde BSE bekend. Anderealgemene symptomen zijn moeheid, anemie en gewichtsverlies.Deze symptomen zijn niet gerelateerd aan metastasenen daarom curatief te behandelen middels nefrectomie. Eenof meer metastasen in skelet, longen, lever, hersenen of huidkunnen het eerste klinische symptoom van een niercelcarcinoomzijn.Diagnostiek en stageringCentraal in de diagnostiek van het niercelcarcinoom staatde interpretatie van het anamnestische gegeven (pijnloze)hematurie. Tijden het lichamelijk onderzoek wordt gelet opeen palpabele abdominale tumor of een tumor in de flank.Verder op varicole, buikwand varices en supraclaviculairelymfekliermetastasen.Cytologisch onderzoek op adenocarcinoomcellen in de urineheeft geen betekenis, omdat bij het adenocarcinoma vande nier vrijwel nooit carcinoomcellen in de urine wordengevonden.In de beeldvormende diagnostiek van het niercelcarcinoomis de echografie het eerste onderzoek. Wanneer op hetechogram een contourdeformatie of een ruimte-innemendproces wordt gevonden, dient nader onderzoek te volgen.De diagnostiek van niercelcarcinoom kan zowel met CT-scanals MRI onderzoek verricht worden, waarbij met multislicespiraal CT multiplanaire reconstructies kunnen wordengemaakt waardoor chirurgische planning. Dit beeldvormendonderzoek geeft voldoende informatie over de lokale uitbreidingvan de tumor, relatie van de tumor met afvoersysteemen centrale niervaten en over de mogelijke aanwezigheid vanlymfekliermetastasen.Trans-oesophageale (doppler) echografie wordt toegepastvoor aanvullende informatie op tumoruitbreiding in de v. cava(tumorthrombus) in bijzonder inzake de chirurgische planningen inzet cardiovasculaire bypass en hypothermie.Nierscintigrafie geeft informatie over de functie van de nietaangedanenier alvorens de aangetaste nier volledig wordtverwijderd bij patiënten met nierfunctieverlies. Intraveneuzeof retrogradde urografie wordt toegepast bij centraleniertumoren ter differentiatie van een urotheelcelcarcinoom(pyelumcarcinoom) in de nier.Op basis van de afwijkende echo- of CT beelden kan meestalgoed gedifferentieerd worden tussen tumor en benigneaandoeningen (cyste, abces). Een bioptie voegt daarom in hetalgemeen niets toe aan de besluitvorming van een primairniercelcarcinoom tenzij er aanwijzigingen zijn voor een 2eprimaire tumor (metastase in de nier?) of voorafgaand aanablatieve behandelingen. voorafgaande aan de behandeling.Bij gemetastaseerde tumoren is een histologsiche diagnosevan belang voor de keuze van systeemtherapie.Metastasen op afstand kunnen worden opgespoord doore d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 011

eduRAD syllabus 67middel van beeldvormend onderzoek: thoraxfoto’s (in tweerichtingen), bij voorkeur aangevuld met CT van de longenworden verricht om longmetastasen op het spoor te komen.MRI en/of CT van de hersenen bij klinische aanwijzingenvoor stoornissen met een cerebrale origine. Een skeletscintigrafie(eventueel gecombineerd met skeletfoto’s) op indicatiebij botpijn en/of verhoogd serum alkalisch fosfatase.drugs tegen VEGF en mTOR worden toegepast op basis vaneen risicoprofiel op basis van WHO performance status,nefrectomie in het verleden, Hb, LDH en calcium (MSKCC-Motzer classificatie). Beeldvorming speelt hierbij momenteeleen beperkte rol.nBehandeling en follow upDe curatieve behandeling van een patiënt met eenniercelcarcinoom is mogelijk in de volgende situatie: T1-3N0-1 M0 en bestaat uit een radicale nefrectomie. Dit houdtklassiek het verwijderen van de nier met medenemen vanhet perirenale vet, de bijnier, en de regionale para-aortale enparacavale lymfeklieren in. Het routinematig uitvoeren vaneen retroperitoneale klierdissectie wordt al langer niet meeraanbevolen. Bij T1 tumoren moet een partiële nefrectomieworden overwogen. Hierbij wordt tumor met een marge vanenkele millimeters gezond parenchym rondom verwijderd.Deze nefronsparende techniek wordt ook toegepast bij eengrotere tumor in een (functionele) mononier of bij bilateraletumoren. Meer en meer komen de ablatieve technieken viacryoablatie of via radiofrequency ablation (RFA) in de plaatsvan partiele nefrectomie. Genoemede ingrepen wordenzowel via open als via laparoscopische techniek uitgevoerd.Abalaties worden ook via percutane techniek uitgevoerd alsde grootte en ligging van de tumor dit toelaat.Aanbevolen literatuur- Urologische Tumoren (hfst 13). In: Oncologie voor de Algemenepraktijk, J. de Vries, W.T.A. van der Graaf, H. Hollema, B.G. Szabó,W. Bender, E.M.L. Haagedoorn. Van Gorcum Assen, 2009 2e gewijzigdedruk. ISBN 978902324504- www.oncoline.nlRichtlijnen Niercelcarcinoom (update november 2010), Blaascarcinoom(2009).- www.uroweb.orgOnline Guidelines 2010 Renal Cell Cancer, Muscle Invasive BladderCancer and Non Muscle Invasive Bladder Cancer inclusief 3xartikel in European Urology met samenvatting van de richtlijnhartbeoordeeld kan worden.Bij aanwezigheid van solitaire (langzaam groeiende)metastasen kan nefrectomie en resectie van die synchrone(= gelijktijdig aanwezige) metastase zinvol zijn. Ook wanneerzich in de follow-up een solitaire metastase manifesteert, enin het bijzonder wanneer dit laat manifest wordt, is resectievan die metachrone (= later optredende) metastase zinvol. Debehandeling is dan nog steeds curatief.Bij gemetastaseerde niercelcarcinomen kan bij een patiëntmet symptomen een nefrectomie een zinvolle palliatievebehandeling zijn. Embolisatie kan een ernstige bloeding bijeen incurabel niercelcarcinoom stoppen. Radiotherapie bijniercelcarcinoom speelt een rol bij de palliatieve behandelingvan bijvoorbeeld pijnlijke skeletmetastasen.Er zijn geen aanwijzingen dat chemotherapie een plaatsheeft in de palliatieve behandeling van het niercelcarcinoom.Hiervoor hebben Interferon alfa en Interleukine-2 jarenlangals standaard voor patiënten met een gemetastaseerdniercelcarcinoom gefungeerd.Momenteel is de systeemtherapie gericht op angiogeneseremming. Bij het ontstaan van het heldercelig niercelcarcinoomis het verlies van de functionerende remmer van angiogenese,het von Hippel Lindau (VHL)-gen belangrijk. Verliesvan functionerend VHL-eiwit leidt tot continue stimulatie vanangiogenese en secundair hieraan niertumorgroei. Targeted12I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

eduRAD syllabus 67syndromen. In end-stage kidneys wordt regelmatig pRCCaangetroffen.Er bestaan 2 vormen pRCC: type I groeit bolvormig en spaartoverige cortex. Type 2 groeit meer infiltratief en heeft eenslechtere prognose.Kenmerken pRCCHypovasculairRelatief homogeenVaak in end-stage kidneysCYSTEUS RCCIn 85% van de niercelcarcinomen is sprake van een solidetumor, in 15% wordt echter een cysteuze variant gezien.Er kunnen 3 vormen van het cysteuze RCC worden onderscheiden:a uniloculair cysteuze tumorb discrete murale nodus in een cystec multiloculair cysteuze tumorCysteuze degeneratie kan optreden zowel bij cRCC als pRCC.Daarbij berust een uniloculair cysteuze tumor vaker op pRCC.Een aparte categorie vormt het multiloculair cysteuze RCC(MCRCC). Voorheen werd dit als een apart subtype RCCbeschouwd, maar het betreft een aparte variant van hetclearcell type.Het MCRCC heeft een lage maligniteitsgraad, na adequateresectie worden geen recidieven of metastasen gezien. In20% van deze tumoren zitten verkalkingen in de wanden vandeze cysten.Voor adequate diagnostiek en beleidsconsequenties vanwaargenomen niercysten dient de Bosniak-systematiek teworden gevolgd, hiervan staat een uitstekende handleidingop de “Radiology Assistant” website [Hartman].Klein papillair RCC (type 1) in de rechter nier.CHROMOFOOB RCC (CHRRCC)Ook het chromofobe RCC is weinig vaatrijk en kleurt weinig,maar homogeen aan, ook de grotere tumoren. Soms wordteen centraal litteken gezien (dd. oncocytoom). Op echo is hetchrRCC vaak wat echorijk.Chromofoob niercelca. in de rechter nier. Hypovasculaire tumor metcentraal litteken.Cellecting duct type (Bellini) en medullair typeniercelca. zijn weliswaar zeldzaam, maar zeer aggressief,patienten overlijden binnen 2 jaar. Het medullair type komtdaarbij alleen voor bij patenten met sikkelcelaandoening.Diffusie-MRIMet diffusie-MRI kunnen zgn Brownse bewegingen vanwatermoleculen worden afgebeeld. Intracellulaire watermoleculenkunnen daarbij minder bewegen dan die in de extracellulaireruimte. Celrijke tumoren zullen daarom en diffusierestrictievertonen ten opzichte van minder celrijke tumoren.In theorie zal er verschil in diffusie bestaan tussen cysten ensolide laesies, en ook tussen meer celrijke, maligne tumorenen minder celrijke, benigne tumoren. In meerdere studies lijktdiffusie inderdaad een veelbelovende aanvullende methode(naast CT en MRI met contrast) om maligne solide tumorente detecteren [Saremi], maar ook om benigne cysten teonderscheiden van maligne cysteuze tumoren.RENALE UROTHEELCELCARCINOOM (UCC)In tegenstelling tot het niercelcarcinoom wordt een urotheelcelca.niet vaak als toevalsbevinding ontdekt, het is over hetalgemeen symptomatisch. In 72% van de patienten is sprakevan hematurie, 22% klaagt over flankpijn, soms kolieken.Urotheelcelca. van nier en ureter is overwegend oppervlakkig(85%), maar soms (15%) gesteeld of infiltratief groeiend.Pyelumtumoren kunnen gezien worden als een sessielvullingdefect op de excretiefase van een CT-onderzoek.Ook wandverdikking of wandonregelmatigheid kan wordengezien. Daarbij kan dilatatie van het verzamelsysteemoptreden als de tumor gelocaliseerd is bij de overgang naarde ureter. Localisatie van het UCC ter plaatse van een calyxof infundibulum kan worden gezien als een geamputeerd14I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologiekelkje op de uitscheidingsfase van het CT-onderzoek. Inenkele gevallen groeit het UCC invasief in renale sinus ennaastliggende nierparenchym.Kenmerken invasief urotheelcelca.Geringe en heterogene aankleuring op CT en MRILocalisatie centraal in nier, afwijkend verzamelsysteemInfiltratieve groei, itt. meer expansieve groeiwijze van hetRCC.CONCLUSIESteeds vaker wordt bij toeval op echo- en CT-onderzoek eenniertumor gevonden. Vrijwel altijd gaat het daarbij om eenniercelcarcinoom, dat in verschiilende varianten kan voorkomen.Bij het beschrijven van deze tumoren is het dan zaaknaast stadiering van de tumor zoveel mogelijk het subtype teonderscheiden in verband met de prognose voor de patienten beleidsconsequenties. De volgende aspecten moetendaarom in het verslag aan bod komen:Solide/cysteus (ingeval van cyste, de Bosniak-classificatienoemen)Exofytisch groeiend/niercontour behoudenVerzamelsysteem/sinus aangedaanKalk/necroseHyper/hypovasculair t.o.v. cortex in corticomedullaire faseTumorstadiumTAKE HOME MASSAGES• De term ‘Grawitz-tumor’ is obsoleet, beschreven moetworden of het een nierceltumor of urotheelceltumorbetreft en zo mogelijk welk subtype• De nefrogene fase van het CT en MRI onderzoek is demeest sensitieve fase voor detectie en uitbreiding van detumor; aan de hand van de corticomedullaire fase wordtvastgesteld of het een hyper- of hypovasculaire tumorbetreft, essentieel voor vaststellen van het type tumor.nLiteratuur1. Zhang J, Lefkowitz RA,Ishill NM, Wang L, Moskowitz CS, Russo P,Eisenberg H, Hricak H (2007) Solid renal cortical tumors: differentiationwith CT. Radiology 244:494-5042. Prasad SR, Humphrey PA, Catena JR, Narra VR, Srigley JR, CortezAD, Dlrymple NC, Chintapalli KN (2006) Common and uncommonhistologic subtypes of renal cell carcinoom: imaging spectrum withpathologic correlation. Radiographics 26:1795-18103. Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS (2004) A practical approachto the cystic renal mass. Radiographics 24:S101-S1154. Saremi F, Knoll AN, Bendavid OJ, Schultze-Haak H, Narula N,Sarlati F (2009) Characterization of genitourinary lesions withdiffusion-weighted imaging. Radiographics 29:1295-1317e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 015

eduRAD syllabus 67Contrast-geïnduceerde Nefropathie (CIN) ende Richtlijnen van de Contrast Media SafetyCommittee (CMSC) van de European Societyof Urogenital Radiology (ESUR)Drs. A.J. van der MolenAfdeling radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, LeidenINTRODUCTIEEr is recent een enorme toename in de belangstelling voorcontrast-geinduceerde nefropathie (CIN), wat heeft geleidtot een explosie in het aantal artikelen over de pathogenese,klinische impact en preventieve maatregelen. CIN wordtmomenteel beschouwd als het meest relevante (chemotoxische)effect van jodiumhoudende contrastmiddelen (CM) inde dagelijkse klinische praktijk.DEFINITIE VAN CINEen van de problemen van CIN is het gebrek aan een eenduidigedefinitie. De meest frequent gebruikte definitie is eenstijging van het serum kreatinine (sCr) van ≥0.5mg/dl (gelijkaan 44.2 µmol/l) of ≥25% binnen 48-72h na toediening vanCM in afwezigheid van andere etiologie (b.v. cholesterolatheroemboli, volume depletie, interstitiële nefritis). Dezedefinitie wordt ook gehanteerd door de CMSC van de ESUR[1]. In een populatie patiënten die cardiologische interventiesondergingen is aangetoond dat deze definitie het best correleerdemet nadelige cardiovasculaire events en met mortaliteit.Er werd een gradering van CIN voorgesteld als volgt:CIN graad 0 serum kreatinine toename ≤25% en ≤0.5mg/dl,CIN graad 1 serum kreatinine toename >25%, maar ≤0.5mg/dl, en CIN graad 2 serum kreatinine verandering >0.5mg/dl[2]. Patiënten met chronische nierziekte worden gestadieerdvolgens de definities van de K-DOQI waarbij de GFR meestalwordt geschat volgens de MDRD formule. Echter, recentwerd beschreven dat de CKD-EPI formule mogelijk meeraccuraat is en dat deze op termijn de MDRD formule zoukunnen gaan vervangen [3].INCIDENCE AND CLINICAL OUTCOMEOF CINCIN kan mild verlopen met slechts asymptomatische, tijdelijkeverhoging van het sCr zonder geassocieerde morbiditeit.Echter, vooral in studies met populaties van ziekenhuis patiëntenin de cardiologie en nefrologie wordt aangetoond datCIN is geassocieerde met een toegenomen morbiditeit enmortaliteit, zowel in het ziekenhuis als na 1 jaar [4-9]. Echter,omdat zulke morbiditeit zeer multifactorieel kan een exacteetiologie relatie niet met zekerheid worden aangetoond.CIN RISICO FACTORENDe incidentie van CIN varieert sterk en is niet alleen nauw gerelateerdaan de gebruikte CIN definitie, maar ook gerelateerdaan het risicoprofiel van de bestudeerde patientengroepen.Goede analyses van risicofactoren voor CIN zijn voorhanden inde literatuur [o.a. 10,11]. Een grote variëteit aan vastgesteldeen mogelijke risicofactoren zijn bekend, zowel patient-gerelateerdals procedure-gerelateerd (Tabel 1).Tabel 1: Risico Factoren voor Ontwikkeling van CIN (naar Toprak et al.)Gevestigde patiënt-gerelateerde risico factorenDemografischLeeftijd > 75 jaarNier-gerelateerdBekende nierinsufficiëntieDiabetes mellitusGebruik van nefrotoxische geneesmiddelen (Tabel 2)Cardiovasculair-gerelateerdDecompensatio cordis, Class III-IV NYHALinker Ventriculaire Ejectie Fractie(LVEF) < 40%Acuut myocard infarct in de laatste 24hPeriprocedurele hypotensiePerifeer vasculaire ziekteChronische hypertensieLage hematocriet (anemie)Gevestigde procedure-gerelateerde risico factorenHoge totale dosis van CMHoog- osmolaire en ionische CMIntra-arteriele toediening van CMCM toediening interval binnen 2 dagenAcute proceduresGebruik van een intra-aortale ballon pompPROBLEMEN BIJ DE PRAKTISCHE PREVENTIESinds de publicatie van de eerste CMSC richtlijn over CIN in1999 zijn een waterval van artikelen over CIN en de preventieervan in verschillende klinische settings gepubliceerd.Echter, in een recent analyse van richtlijnen werd geconcludeerddat de aanbevelingen uit 1999 nog steeds een solidebasis voor preventie vormen [12].16I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieOndanks alle aandacht voor het ziektebeeld blijven er controversesbestaan over multipele aspecten van CIN (Tabel 2). Bijvoorbeeld,de klinische setting heeft relatief weinig aandachtgekregen in de literatuur. De meeste CIN studies betreffenpatienten met multipele cardiovasculaire risicofactoren diecardiale of andere angiografische procedures hebben ondergaan,met intra-arteriele contrastmiddel toediening en veelalmet interventies zoals PCI. De gemiddelde populatie op eenradiologie afdeling krijgt het jodiumhoudende contrastmiddelintraveneus gedurende CT en kan dus een signifcant andererisicoprofiel hebben. Daarom zou in zo’n populatie wellichtminder stricte preventieve maatregelen mogelijk zijn. Eenander zwak punt is de matige adherentie aan de aanbevelingenom altijd nefrotoxische medicatie (Tabel 3) te stoppen. Ditis praktijk vaak zeer moeilijk uitvoerbaar of te monitoren.Tabel 2: Onduidelijke aspecten bij Contrast-Induced NephropathyKlinische setting van de CM toedieningDefinities van CINRisico stratificatie: hoe patiënten met verhoogd risicovoor CIN te identificerenOptimale hydratie schemaDe rol van farmacologische preventie van CINRoute van toediening van CMSoort CMDe rol van gelijktijdig gebruikvan nefrotoxische medicatieLong-term uitkomsten van patienten met CINTabel 3: Klassen geneesmiddelen met nefrotoxisch potentieel1. Geneesmiddelen die de intraglomerulairehemodynamiek veranderena. ACE inhibitorsb. Angiotensin II receptor antagonistenc. NSAIDs, Cox-2 inhibitorsd. Calcineurin inhibitors (cyclosporin A, tacrolimus)2. Geneesmiddelen die leiden tot tubulaire celtoxiciteita. Aminoglycoside antibiotica(gentamycin, tobramycin)b. Antifungale middelen (Amphotericin B)3. Geneesmiddelen die leiden tot interstitiële nefritisa. NSAIDs, Cox-2 inhibitorsb. Lithium4. Geneesmiddelen die leiden tot kristalnefropathiea. Anti(retro)virale middelen(acyclovir, atanazavir, indinavir)b. Sulphonamide antibioticac. Diuretica (triamtereen)CMSC RICHTLIJNDe eerste richtlijn van de CMSC in 1999 was gebaseerdop een survey van de praktijk van de ESUR leden en eensystematische review van de literatuur. Het introduceerdede bovengenoemde CIN definitie in een formele richtlijn endefinieerde een beperkte set van de belangrijkste risico factoren,waarbij een gestegen serum kreatinine en diabetischenefropathie geassocieerd zijn met het hoogste risico.In eerste instantie dienen alternatieve afbeeldingtechniekenwaarbij geen jodiumhoudend contrast wordt gebruikt teworden overwogen. Als dit niet (praktisch) mogelijk is, dienenpatiënten als volgt te worden voorbereid: Nefrotoxischemedicatie dient te worden gestopt en patiënten moetenintraveneus worden gehydreerd met fysiologisch zout vanaf6uur voor de procedure tot en met 6 uur na de procedure (Tabel4). Bij het onderzoek moeten alleen laag of iso-osmolaireCM worden gebruikt en de CM volumes moeten zoveel mogelijkworden beperkt zonder de diagnostische kwaliteit vanhet onderzoek in gevaar te brengen. Mannitol en lis-diureticamoeten worden vermeden. Herhalingsonderzoeken metjodiumhoudend CM binnen 48-72uur moeten zoveel mogelijkworden vermeden..Zie Tabel 4: ESUR Richtlijnen CMSC op pagina 18Deze CMSC richtlijn bestaat dus al een lange tijd en wordtmomenteel bijgewerkt om de enome bulk aan informatie teincorporeren. Ook is de richtlijn nu geintegreerd met andereESUR richtlijnen op gebied van meting van serum kreatinineen bepaling van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid(eGFR), en het gebruik van metformine bij diabetes mellituspatiënten (www.esur.org).De vernieuwde richtlijn van de ESUR is alleen nog in eenruwe conceptversie voorhanden. De risicofactoren zijn thansmeer in lijn met de gepubliceerde reviews hierover. Ook zalmogelijk de eGFR grens voor preventieve maatregelen bijintraveneuze CM toediening worden verhoogd in vergelijkingmet intra-arterieel toegediend CM. Tenslotte zal het logistiekevoordeel van een kortdurende hydratie met bicarbonaatzijn weg in de richtlijn gaan vinden. Publicatie is voorzienvoor eind 2011.TOEKOMSTEr zijn nog steeds vele aspecten van CIN die onvoldoendezijn beantwoord en waarvoor veel meer en betere kwaliteitresearch nodig is. Deze punten betreffen zowel preventievemaatregelen als contrastmiddel toediening. Het is echternog een droom om antwoorden te verwachten op zaken alshydratie vs. geen hydratie, de optimale timing en duur vanhydratie (die cruciaal is voor poliklinische patiënten), en deoptimale dosering van natriumbicarbonaat en het effect vanN-acetylcysteine.e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 017

eduRAD syllabus 67Tabel 4: ESUR Richtlijnen CMSC18I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieOnderzoek op het gebied van contrastmiddel toedieningmoet aanvullende informatie bieden over de relatieverenale veiligheid van contrastmiddelen, over het risico vanverschillende contrast doses bij patiënten met verschillendestadia van nierinsufficiëntie, en over de relatieve risico’s vanverschillende routes van contrast toediening (intraarterieelvs. Intraveneus).13. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score forprediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronaryintervention: development and initial validation. J Am CollCardiol 2004; 44: 1393-1399De praktijk van CIN preventie lijkt neer te komen op eenstratificatie van het individuele risico van de patiënt. Deradiologische praktijk (zowel CT als angiografie) zou erg zijngeholpen met een goed gevalideerde risico score [13] diepatiënten zou kunnen onderverdelen in risicocategorieën.De preventieve maatregelen zouden dan kunnen wordentoegespitst op het individuele risico van de patiënt en op deklinische setting van de patiënt en het onderzoek.nReferenties1. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW. Contrast-media-inducednephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committee,European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Eur Radiol1999;. 9: 1602-16132. Harjai KJ, Raizada A, Shenoy C, et al. A comparison of contemporarydefinitions of contrast nephropathy in patients undergoingpercutaneous coronary intervention and a proposal for a novelnephropathy grading system. Am J Cardiol 2008; 101: 812-8193. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimateglomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604-6124. Levy EM, Viscoli CM, Horowitz RI. The effect of acute renal failureon mortality: a cohort analysis. JAMA 1996; 275: 1489-14945. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, et al. Acute renal failure aftercoronary intervention: incidence, risk factors and relationship tomortality. Am J Med 1997; 103: 368-3756. Rihal CS, Textor SC, Grill DE, et al. Incidence and prognostic importanceof acute renal failure after percutaneous coronary intervention.Circulation 2002; 105: 2259-22647. Gruberg L, Mehran R, Dangas G, et al. Acute renal failure requiringdialysis after percutaneous coronary interventions. Catheter CardiovascInterv 2001; 52: 409-4168. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency.Am J Kidney Dis 2002; 39: 930-9369. Dangas, G., et al., Contrast-induced nephropathy after percutaneouscoronary interventions in relation to chronic kidney diseaseand hemodynamic variables. Am J Cardiol 2005; 95: 13-1910. Toprak, O. and M. Cirit, Risk factors for contrast-induced nephropathy.Kidney Blood Press Res 2006; 29: 84-9311. Toprak O. Risk markers for contrast-induced nephropathy. Am JMed Sci 2007; 334: 283-29012. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast-medium-induced nephropathy:is there a new consensus? A review of published guidelines. EurRadiol 2006;16: 1835-1840e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 019

eduRAD syllabus 67Bijnierincidentaloom:wanneer work up en welke work upDrs. M.J. ArntzAfdeling radiologie, UMC St Radboud, NijmegenINTRODUCTIEEen incidentaloom oftewel IAL (Incidental Adrenal Lesion) iseen massa in de bijnier, van gemiddeld 1 cm. Deze laesiesworden gevonden op CT, MR, PET en echo onderzoeken.Met de toename van deze onderzoeken, worden er ook meervan deze laesies gezien. Gemiddeld zijn de IAL te vinden opongeveer 4-6% van alle onderzoeken.Bijna alle laesies uit deze groep zijn benigne, zeker in patiëntenwaarbij geen maligniteit bekend is. Echter zodra eenpatiënt bekend is met een maligniteit neemt de kans op eenmetastatische laesie in de bijnier toe. Het is erg belangrijkom in deze patiënten populatie een goede beoordeling vande laesie te geven. Dit bepaald hun prognose, stagering endaardoor ook hun behandeling.Bijnier laesies kunnen ingedeeld worden als primair ofmetastase, benigne of maligne and functioneel en nietfunctioneel. Hoe vaak ze precies voorkomen is onduidelijk,er zijn meerdere publicaties waar het aantal behoorlijk uitelkaar kan lopen. Op ongeveer 0.2% van alle CT onderzoekenbij patiënten tussen 20-29 jaar zijn IAL te vinden, dit loopt optot 7-10% bij oudere patiënten.Het overgrote deel hiervan zal een corticaal adenoom (80%)zijn; 6% hiervan zijn functionerende corticaal adenomen. Anderebenigne laesies zoals myelolipoom (10%), bijniercysten,bloedingen, hemangioom, neuroblastoom, granulomateuzeziekten vormen maar een zeer kleine groep (1-2%).Volgens de literatuur komt een maligne laesie in de bijniervoor in 2-3% van alle gedetecteerde laesies. Hiervan zijn demeerderheid metastasen van een primaire tumor. In minderdan 5% van de gedecteerde IAL’s betreft het een bijniercarcinoom of pheochromocytoom. Andere zeldzame primairebijnier maligniteiten zijn een primair lymfoom, hemangiosarcoomen neuroblastoom.DETECTIE VAN BIJNIERLAESIESOp dit moment zijn er drie onderzoek methoden welkegebruikt kunnen worden in de beoordeling van bijnierlaesies:CT, MRI en PET. Deze drie methoden maken gebruik vandrie physiologische principes. Allereerst de intracellulairevet concentratie van de massa, ten tweede de perfusieverschillen tussen benigne en maligne laesies en als laatstede metabolische activiteit van de massa.MORFOLOGISCHE ASPECTENVAN BIJNIERLAESIESDe morfologische aspecten van een bijnierlaesie zijn nietspecifiek genoeg om een laesie goed te beoordelen. Demeeste laesies zijn klein, scherp afgrensbaar en dat is ergnon-specifiek.Wel zijn er enkele principes die gebruikt kunnen worden.Laesies groter dan 4 cm zijn maligne tot het tegendeelbewezen is. Bij patiënten die geen primaire tumor hebbenmoet zeker gedacht worden aan bijniercarcinoom. Er is eenuitzondering: myelolipoom. Deze afwijking kan groot zijn,maar zijn eenvoudig te onderscheiden van andere afwijkingenomdat ze zichtbaar vet bevatten.Bijnierlaesies die ingroeien in omliggende organen hebbeneen zeer hoge kans op maligniteit. Bijvoorbeeld het bijniercarcinoomkan ingroeien in de vena cava inferior.Necrotische gebieden in een bijnierlaesie worden geassocieerdmet maligniteit. Echter bedenk wel dat de laesie ooknog kan passen bij een bijniercyste.De belangrijkste hulp bij het beoordelen van bijnierlaesieszijn beelden uit het verleden. Laesies die op achtereenvolgendeopnames (met een tussentijd van 6 maanden) groeienzijn maligne tot het tegendeel bewezen is. Stabiele laesieszijn in principe benigne.Alle andere morfologische aspecten van een bijnierlaesie zijnveel minder specifiek en derhalve zeer beperkt bruikbaar.BLANCO CT ONDERZOEKBij het blanco CT onderzoek maken we gebruik van deintracellulaire vetinhoud van bijnier adenomen, die dedensiteit van de laesie verlaagd, maar niet tot een volledigevet densiteit leidt. Bij maligniteiten is vethoudendheid van decellen extreem zeldzaam. (Lee et al)De vet inhoud kunnen we meten m.b.v. CT densitometrie.Bij dit onderzoek wordt er een ROI op ongeveer de helftvan de bijnierlaesie afgebeeld op een CT zonder contrast,gelegd. De hier uit berekende gemiddelde HU van het gebiedbepaald de hoeveelheid vet in de laesie. Op dit moment isde omslaggrens van benigne naar maligne gezet op 10HU.Dit geeft een sensitiviteit van 71% en specificiteit ven 98%.Er zijn wel enige beperkingen aan dit onderzoek. De meest20I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologiebelangrijke is dat 30% van de adenomen geen intracellulairvet bevatten, waardoor ze HU waarden hebben van >10.CT VENEUZE FASE EN LATE FASEBij dit onderzoek maken we gebruik van de snelheid van aankleuringmet contrast (wash-in) en de snelheid waarmee hetcontrast weer verdwijnt uit de bijnieren (wash-out). Benignelaesie vertonen een snelle wash-in en snelle wash-out. Malignelaesies vertonen ook een snelle wash-in maar juist eenlangzame wash-out ivm de niet intacte bloed-cel barrière.Het onderzoek wordt verricht met behulp van 100 ml jodiumhoudend contrast (4ml/s) met een scan na 60sec (veneuzefase) en 15 minuten (late fase). Beiden met zo dun mogelijkecoupes (64 slice CT = 0.6 mm).De HU waarde van de bijnier laesie op de veneuze fase isbelangrijk om te bepalen. Waardes boven de HU 100 makende laesie verdacht voor een pheochromocytoom.De HU waarde van de bijnier laesie in de veneuze fase enlate fase kunnen gebruikt worden om een percentage vanWashout te bepalen. Hiervoor kan je de volgende formulesgebruiken:Absolute Washout Percentage (APW):100 x (veneus HU-laat HU)/(laat HU-blanco HU)Relative Washout Percentage (RPW):100 x (veneus HU-laat HU)/laat HUOp dit moment houden we aan een APW >60% en een RPW>40% om een adenoom te identificeren, met een sensitiviteitvan 88% en een specificiteit 96%. Laesies met een lagereAPW en/of RPW zijn meestal maligne en dienen derhalveverder onderzocht te worden.MRI ONDERZOEKChemical shift MR onderzoek is, evenals de blanco CT onderzoek,gebaseerd op het intracellulaire vet. Het Chemicalshift MR onderzoek gaat uit van het principe dat vet protonenen andere resonantie hebben dan de water protonen in eenbepaalde voxel. Gedurende een opposed fase gradient echodoven de vetprotonen en waterprotonen in een bepaaldevoxel elkaar uit; in een infase gradient echo is dit juist nietzo. Op de opposed fase grafient echo opnames dooft debijnier laesie uit (wordt zwart); dit in tegenstelling op deinfase gradient echo. De sensitiviteit van dit MR onderzoek iste vergelijken met het blanco CT onderzoek. Door de snelheiden beschikbaarheid van de CT wordt dat onderzoek vakergedaan.cellen. Hierdoor is het mogelijk om metastasen zeer vroeg tedetecteren. De sensitiviteit van PET CT onderzoek is ongeveer93% en specificiteit van 95%. Infecties en ontstekingenvan de bijnier kunnen ook een iets verhoogde FDG stapelingivm de lever laten zien. Terwijl juist cysten en necrose juistmeer een fals negatieve uitslag kunnen geven. Bijnierlaesieskleiner dan 1 cm zijn in principe niet geschikt voor PET /PETCT onderzoek.HOE TE HANDELEN BIJ EEN BIJNIERINCIDENTALOOM?Bekijk allereerst de voorgeschiedenis van de patiënt. Indienpatient een oudere CT of MR onderzoek heeft: toename vande laesie maakt maligniteit waarschijnlijker. Ongewijzigdmaakt een benigne laesie meest waarschijnlijk. Maakvervolgens een blanco CT ter bepaling van de HU waarde.Indien de laesie een HU waarde heeft van 10 HU dan volgt een bijnierscan met contrast met een delay van 60sec en 15 minuten.Bereken vervolgens de APW/RPW. Bij een APW.RPW>60/40% dan is de laesie benigne. In alle andere gevallenis het verdacht voor een maligniteit. Eventueel kan je nu nogeen MRI of PET scan overwegen. Blijft het daarna ook nogonduidelijk is een biopt te overwegen.nLiteratuur1. M. Blake et al (2010), Adrenal Imaging, AJR; 194: 1450-14602. G. Boland et al (2008), Incidental Adrenal Lesions: Principle, Techniques,and Algorithms for Imaging Characterization, Radiology:249; 7563. K. Elsayes et al (2004), Adrenal Masses: MR Imaging Featureswith Pathologic Correlation, RadioGraphics: 24; S73-S864. P. Johnson et al (2009), Adrenal Mass Imaging with MultidetectorCT: Pathologic Conditions, RadioGraphics: 29; 1333-1351PET/PET CT ONDERZOEKMaligne cellen zijn metabool actief en kunnen derhalve 18F-FDG intracellulair opnemen. Dit in tegenstelling tot benignee d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 021

eduRAD syllabus 67MDCT (UROGRAPHY) and MRIof urinary bladder cancerProf. dr. J.O. Barentsz 1 , Dr. R.H. Cohan 21Afdeling radiologie, UMC St Radboud, Nijmegen2University Of Michigan Medical Center, Ann Arbor, USAOmdat een groot deel over CT is overgenomen uit de ESURsyllabus 2010, is mijn bijdrage in het Engels.INTRODUCTIONUrothelial cancer is the second most common genitourinarytract cancer (after prostate cancer). The vast majority ofneoplasms are located in the bladder, likely due to thedisproportionate amount of urothelium present in the bladder.These tumors are believed to result from a combinationof genetic and environmental factors, with the most commonenvironmental risk factors being cigarette smoke and occupationalexposure to carcinogens (1, 2). Traditionally, imaginghas played a limited role in the detection and staging ofurothelial cancers, due to its limited utility in evaluatingthe bladder; however, recent studies have shown that CTurography (CTU) is often able to detect urothelial neoplasmsin the bladder.CTU TECHNIQUEOptimal CTU technique for imaging the upper tracts andthe bladder requires that thin section images (no more than2.5 mm thickness reconstructed at no greater than 2.5 mmintervals) be obtained for review and that axial images besupplemented with reformatted images in orthogonal planes(usually in the coronal plane). There is a difference in opinionconcerning the optimal CTU technique that should be usedto optimize sensitivity for detection of bladder abnormalities.Some investigators obtain uniform opacification ofthe bladder with excreted contrast material (which oftenrequires that the patient be moved and turned prior to imageacquisition) (3), while others believe that bladder cancers areusually equally well detected when outlined by opacified orunopacified urine (4). Most CTU protocols employ imagingof the bladder during the excretory phase of excretion beginningat least 5-7 minutes after contrastmaterial administration(3-6), although a few researchers have shown that manybladder cancers can be detected when imaged during theportal venous phase (at 60-70 seconds after contrast materialadministration) due to the fact that they enhance morethan does normal urothelium (7). Our current protocol utilizesa double split-bolus technique with the bladder imaged 12minutes after the first injection (of 100 ml of 300 mg I/mlnonionic contrast material) and 2 minutes after the secondinjection (of 75 ml). We do not move the patient after contrastmaterial has been injected. When patients are imagedin this fashion, bladder tumors often demonstrate residualabnormal enhancement, while the majority of the bladderlumen is also opacified with excreted contrast material.CT UROGRAPHIC DETECTION OF BLADDERCANCERS IN PREVIOUSLY UNTREATEDPATIENTSRecent studies have demonstrated that CTU has a highsensitivity (79-100%) in detecting bladder cancers (3-6, 10).On CTU, bladder cancers most often produce areas of asymmetricallyincreased bladder wall thickening. Sometimes, thethickening is so pronounced that mass-like areas are produced.Conversely, when the neoplasms are small, they mayappear as tiny projections into the bladder lumen. In theseinstances, a specific diagnosis usually can be suggested.Rare bladder cancers may produce diffuse symmetric circumferentialwall thickening. In these cases, the abnormality canbe mistaken for cystitis. Several previously published serieshave found that certain types of bladder neoplasms aremore likely to be missed by CTU. Those that have been mostfrequently missed are flat, small, and located at the bladderbase (4, 5). Bladder base lesions are problematic, becausethe bladder mass may not be distinguishable from adjacentprostatic or perineal tissue. False positive diagnoses mayalso occur. On rare occasions, patients with cystitis canhave focal bladder abnormalities that mimic small urothelialneoplasms.CT UROGRAPHIC DETECTION OF BLAD-DER CANCERS IN PREVIOUSLY TREATEDPATIENTSOnce a patient has been treated for superficial (noninvasive)bladder cancer, the bladder wall often demonstrates residualareas of inflammation and fibrosis. These changes can produceCTU findings that can be confused with cancers, suchas lobulated or irregular bladder wall thickening or smallmasses projecting into the bladder lumen (3, 11). Conversely,some bladder cancer recurrences in treated bladders can bemisdiagnosed as areas of post-treatment change.STAGING OF BLADDER CANCERBladder cancer is staged according to the TNM system asfollows:22I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieLOCAL TUMOR (T STAGE, Figure 1):Ta – superficial papillary,Tis – superficial flat,T1 – extending into the lamina propria, but not intothe muscularis mucosaT2a – invading inner half of muscularis mucosa,T2b- invading outer half of the muscularis mucosa,T3a – microscopic perivesical spread of tumor,T3b – gross perivesical spread of tumor,T4a – invading adjacent organs (including prostate, uterus,vagina),T4b – invading pelvic sidewall.LYMPH NODES (N STAGE):Nx – indeterminate lymph node involvement,N0 – no lymph node involvement,N1 – single regional lymph node involved,which measures < 2 cm,N2 – single regional lymph node involved, whichmeasures > 2 cm or multiple involved lymph nodes,N3 – at least one involved lymph node measuring > 5 cm.DISTANT METASTASIS (M STAGE):Mx – indeterminate for distant metastatic disease,M0 – no metastatic disease, M1 – distant metastasesknown to be present.MRI is stagingrespect diffusion weighted imaging also plays a potentialrole. However, routinely bladder cancers are first removedby a trans urethral resection, thus allowing histopathologicdetermination of tumor infiltration. This of course is morereliable compared to MR imaging. Nonetheless in largetumors, tumors at the dome or tumors “around the corner” atthe bladder neck, can be difficult to be detected by cystoscopyand resection may be problematic.Always T2-w images should be obtained in axial, coronal andsagital planes. TE should not exceed 100 ms, as otherwisetumor discrimination form bladder cancer will be difficult tosee. Bladder cancer shows earlier and more enhancementthan the normal bladder wall, thus T1-w images after contrastinjection are very helpful. Subtraction or fat saturationtechniques allow separation of the enhancing tumor andthe bright perivesical fat. The post contrast images must beacquired before the Gd-contrast is excreted in the bladder.Thus the time window is narrow (>1 minute). Diffusion techniquesare still under investigation, but are of potential.For nodal evaluation, T1-w sequences in the axial, coronalor semi-sagital plane (obturator plane parallel to the psoasmuscle are recommended. Diffusion weighted images with ab value of 50 and 600 are helpful to detect nodes.For bone marrow diseased similar to nodes T1-w sequencesand diffusion weighted images are the preferred sequences.To this STIR sequences can be added.In the evaluation of multifocal disease CTU is to be preferredbecause of its superior spatial and time resolution. NonethelessMRU following bladder evaluation can be performed,and the Gd-conrast also nicely can show the upper urinarytract.Patients with noninvasive bladder cancers (< T2 disease) areusually treated with local therapy, consisting of transurethralresection and, often, local immunotherapy with BacilleCalmette-Guerin (BCG) instillation. Invasive bladder neoplasms(> T2 disease) are treated with radical cystectomy,while stage T3 and T4 tumors may also be treated similarly,albeit after a course of neoadjuvant chemotherapy and/orradiation therapy (12).Figure 1: T stages of Urinary Bladder CancerThanks to superior soft tissue contrast and good selectiveGd-enhancement of cancer, MRI can better differentiatethe various tumor stages (Figures 2-6) than MD-CT. Usingcontrast enhanced MRI it is possible to separate stage T1from T2a, thus being able to predict tumor invasion. In thisCTU is of limited utility in staging bladder cancers. CT cannotdetermine whether or not the muscle layer of the bladderwall is invaded with tumor, although larger bladder massesare more likely to be invasive (13). CT has limited value in assessingpatients for perivesical spread of tumor (unless suchspread is gross) (13). Finally, bladder cancers often spreadto pelvic lymph nodes without enlarging them (13). Normalsized metastatic lymph nodes cannot be identified on CT.e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 023

eduRAD syllabus 67Despite these limitations, the radiologist can assist theurologist in planning bladder cancer treatment. Wheninterpreting a CT in a patient with known or suspectedbladder cancer, the radiologist should assess the degreeof asymmetric bladder wall thickening. He or she shouldsuggest the possibility that perivesical spread of tumor hasoccurred when the outer wall of the bladder adjacent to thetumor is seen to be ill-defined or when there is increasedstranding in the perivesical fat, providing that the patienthas not had a recent bladder biopsy or resection. In addition,images should be evaluated to determine whether there areadditional tumor foci in the bladder or upper tracts, of if thereare any enlarged lymph nodes (including along the internaliliac chains- regions not sampled routinely during pelviclymph dissection, or any lesions in the lungs, liver, adrenalglands, omentum and peritoneum, or bones (14).3A2A3B2BFigure 2: Findings on contrast enhanced T1w MRI suggesting superficialtumor (Fig. 2A), and muscle invasive tumor (Fig. 2B); courtesy Y.Narumi, Osaka, Japan.3CFigure 3: Stage T1 tumor on MRIOn 3A T1-w MR image tumor and bladder wall, like CT cannot beseparated. On 3B T2-w MR image bladder wall has low signal intensity,and tumor higher (black arrows). If the low SI stripe of the normalbladder wall is not disrupted, this excludes deep muscle infiltration(

abdomen/oncologie4A5BFigure 5: Stage T4B tumor on MRIOn A. T2w image already tumor infiltration in the pelvic wall issuspected (arrows). This is proven by B. contrast enhanced T1w MRimage. There is evident tumor infiltration in the pelvic wall (arrows);courtesy E. Abouh-Bieh4BFigure 4: A. Stage T3b N1 tumor on MRI; B. Stage T4A.On 4A T2w image disruption of the low SI stripe of the muscular bladderwall is present indicating deep infiltration (black arrows). Thereis also infiltration of the perivesical fat (T3B, white arrows), and anenlarged (10 mm node, circle). On 4B coronal T2W MR image, thenormal prostatic-vesical angle (black arrow) is disrupted on the leftside indicating prostate invasion (stage T4A). Also there is invasioninto a bowel loop (stage T4A, white arrow).6A6B5AFigure 6: CT and MRI in urinary bladder cancerOn A. CT wall cannot be separated from tumor; actual tumor stagewas T3a. On B. T2w MR image bladder wall has low SI and tumorhigher. In this case there is no deep muscle invasion. It actually wasa stage T1 tumor.e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 025

eduRAD syllabus 67FOLLOWING THE UROTHELIUM WITH CTAFTER TREATMENTUnlike patients with many other cancers, patients who havehad a previous urothelial neoplasm mustundergo life-longregular surveillance, even in cases in which the patient hasbeen cured of his or her original tumor. This is because thesepatients have life-long at-risk urothelium and can developmetatchronous tumors in the bladder or upper tracts at anytime. Such surveillance usually consists of regular urinecytology, cystoscopy (if the bladder has not been removed),and periodic upper tract imaging, with CTU now being thepreferred imaging technique in this setting. One potentialbenefit of CTU may be to obviate the need for flexiblecystoscopy in some patients (3). Patients who have had priorbladder neoplasms and who have intact bladders usuallyundergo periodic flexible cystoscopy. If a lesion is identified,the patient then returns for rigid cystoscopy, at which timea definitive staging biopsy and, sometimes, transurethralresection are performed. In this setting, a preliminary CTUwill identify some patients to have obvious recurrent bladdertumors and who can proceed directly to rigid cystoscopy.SUMMARY: IS THERE A ROLE FOR CTU AND/OR MRI IN EVALUATING THE BLADDER?CTU is able to detect many bladder neoplasms; however, itssensitivity in patients who have undergone previous superficialtreatment of bladder cancer is limited. CTU is also oflimited use in staging patients with detected bladder cancer,due to its inability to assess patients for invasion of themuscularis mucosa and to guarantee that perivesical tumorspread has not occurred. CTU can be used to follow patientsafter initial diagnosis and treatment, however, and mayoccasionally affect subsequent patient management. It mustbe cautioned, however, that the value of CTU has been assessedon only a limited basis at this time. This is particularlytrue for imaging of the bladder. Outcome studies assessingthe effects of CTU on bladder cancer patient survival havenot yet been performed.Trans vesical resection is the best technique to confirmpresence of cancer and to determine its grade. It also is thebest to separate non-muscle invasive (Stage Ta, T1) formuscle invasion (stage T2 and beyond).MRI is a superior technique to evaluate the various stagesin muscle invasion (T2a from T2b), and to detect invasionoutside the bladder (T3a and beyond). Also, MRI is a reliabletool to detect bone- and nodal metastases. In this respect forlocal, nodal en bone staging MRI is superior to MDCT.However, MDCT (+CTU) is the most simple, robust andreliable imaging modality to assess multifocal disease in theupper urinary tract, to detect invasion beyond the bladderwall, nodal metastases, and to some extent bone lesions.Also, MDCT is readily available in most hospitals. nReferences1. Murta-Nascimento C, Schmitz-Drager BJ, Zeegers MP, Steineck G,Kogevinas M, Real FX, Malats N. Epidemiology of urinary bladdercancer: from tumor development to patient’s death. World J Urol2007; 25:285-295.2. Volanis D, Kadiyska T, Galanis A, et al. Environmental factors andgenetic susceptibility promote urinary bladder cancer. Tox Letters2010; 193:39-45.3. Turney BW, Willatt JM, Nixon D, et al. Computed tomography urographyfor diagnosing bladder cancer. BJU Int 2006; 98:345-348.4. Willatt J, Caoili EM, Cohan RH, et al. MDCT urography of bladdercancers. Presented at the 31st Annual Scientific Session of theSociety of Uroradiology, Kauai, HI, Febraury 26, 2006.5. Mueller-Lisse UG, Mueller-Lisse UL, Hinterberger J, Schneede P,Meindl T, Reiser MF. Multidetector-row computed tomography(MDCT) in patients with a history of previous urothelial cancer orpainless macroscopic hematuria. Eur Radiol 2007;DOI 10.1007/s00330-007-0609.6. Sadow CA, Silverman SG, O’Leary MP, Signorovitch JE. Bladdercancer detection with CT urography in an academic medical center.Radiology 2008; 249:195-202.7. Park SB, Kim JK, Lee HJ, Choic HJ, Cho KS. Hematuria: portal venousphase multi-detector row CT of the bladder – a prospectivestudy. Radiology 2007; 245:798-805.8. Miyamoto H, H, Miller JS, Fajardo DA, et al. Non-invasive papillaryurothelial neoplasms: the 2004 WHO/ISUP classification system.Path Int 2010; 60:1-8.9. Wasco MJ, Daignault S, Zhang Y, et al. Urothelial carcinoma withdivergent histologic differentiation (mixed histologic features)predicts the presence of locally advanced bladder cancer whendetected at transurethral resection. Urology 2007; 70:69-74.10. Wang LJ, Wong YC, Chuang CK, et al. Diagnostic accuracy of transitionalcell carcinoma on multidetector computerized tomographyurography in patients with gross hematuria. J Urol 2009 181:524-531.11. Ma W, Kang SK, Hricak H, Gerst SR, Zhang J. Imaging appearanceof granulomatous disease after intravesical Bacille Calmette-Guerin(BCG) treatment of bladder carcinoma. AJR 2009; 192:1494-1500.12. Beyersdorff D, Zhang J, Schoder H, Bochnr B, Hricak H. Bladdercancer: can imaging change patient management? Curr Opin Urol2008; 18:98-104.13. Vikram R, Sandler CM, Ng CS. Imaging and staging of transitionalcell carcinoma: part 1, lower urinary tract. AJR 2009; 192:1481-1487.14. Chapman DM, Pohar KS, Gong MC, Bahnson RR. Preoperative hydronephrosisas an indicator of survival after radical cysectomy.Urol Oncol Semin Orig Invest 2009; 27:491-495.15. Young, ST, Paulsen EK, McCann RL. et al. Appearance of oxidizedcellulose(Surgicel) onPostoperative CT scans: Similarity to postoperative abscess. AJR 1993;160:275-277.26I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologiePeritoneale en mesenteriale metastaseringDrs. T.L. BollenAfdeling radiologie, St. Antonius Ziekenhuis, NieuwegeinBasale kennis van de normale anatomie is cruciaal omde verspreidingspatronen van ziekte in het abdomen tebegrijpen. Kennis van de wijze van tumor verspreiding zalde interpretatieve vaardigheden en accuratesse vergroten.Aangezien de intra-abdominale anatomie uitermatecomplex is met zijn onderverdeling in de intraperitoneale, desubperitoneale, de retroperitoneale en de extraperitonealeruimtes, is zelfstudie belangrijk om deze materie goed tedoorgronden. De geïnteresseerde lezer wordt aangeradenom de literatuur aan het einde van dit abstract te raadplegenals handleiding voor verdere studie.Het peritoneum (buikvlies) is de grootste en meestecomplexe sereuze membraan van het lichaam. De potentiëleruimte tussen het pariëtale peritoneum [die het onderoppervlakvan het diafragma, de buikwand, het anterior oppervlakvan het retroperitoneum en pelvis omgeeft], en het visceraleperitoneum [die de intraperitoneale organen, de mesenteriaen omenta omgeeft] wordt de intraperitoneale holtegenoemd. De intraperitoneale holte kan verder onderverdeeldworden in 2 regios: de grote holte (‘greater sac’) en dekleine holte (‘bursa omentalis’ of ‘lesser sac’) die gesitueerdis achter de maag. De grote en kleine intraperitonealeholte staan enkel met elkaar in verbinding via het foramenvan Winslow (tussen vena porta en vena cava inferior). Degrote intraperitoneale holte wordt nog verder onderverdeeldin het supramesocolische en infracolische compartiment(gescheiden door het mesocolon transversum), terwijl hetinfracolische compartiment verder onderverdeeld in linksen rechts (gescheiden door het dundarm mesenterium). Deafzonderlijke ruimtes worden hier verder niet besproken. Welzullen enkele belangrijke principes aangestipt worden.- De linker paracolische goot (behorend tot het linkerinfracolische compartiment) staat in vrije verbinding methet kleine bekken boven het niveau van mesocolon van hetsigmoid. Naar craniaal toe wordt de linker paracolischegoot beperkt door het phrenicocolisch ligament. Op dezewijze wordt de vloeistofstroom naar de linker subphrenischeruimte belemmerd.- De rechter paracolische goot (behorend tot het rechterinfracolische compartiment) is groter tov de linker enbreidt zich uit vanaf het kleine bekken tot de rechtersubhepatische recessus. Daarom geschiedt infectie entumorimplantatie vanuit het kleine bekken voornamelijkvia de rechter paracolische goot.- Morison’s pouch (de hepatorenale recessus; tussenrechter leverkwab en rechter nier) is de meest dependenterecessus van de bovenbuik in liggende houding en is eenfrequente plaats voor infectie of tumorimplantatie.- De dorsale en meest dependente peritoneale recessus vanhet kleine bekken is gelegen tussen de blaas en rectum(rectovesicale recessus), zowel in staande als in liggendehouding. Bij vrouwen is er een verdere onderverdelingvan deze ruimte door de uterus; de vesico-uteriene en derecto-uteriene recessus (Douglas holte).- Vocht accumulatie geschiedt in gebieden van stase binnende peritoneale ruimte; deze potentiële plekken van staseworden gecreëerd door de ligamenten en hun posterieureaanhechtingen. Typische locaties zijn: de rectovesicaleholte (recto-uteriene holte bij de vrouw), de rechteronderkwadrant langs het dundarm mesenterium en zijninsertie nabij de ileocoecale overgang (rechtsonder inhet infracolische compartiment), langs het craniale deelvan het mesocolon van het sigmoid (linksonder in hetinfracolische compartiment), de posterieure subhepatischerecessus ofwel Morison’s pouch en langs de rechterparacolische goot. Deze locaties zijn dus voorkeursplekkenvoor peritoneale metastasen.- Vocht accumulatie geschiedt niet zo snel in de plooienvan het dundarm mesenterium (“interloop” vocht) enbursa omentalis. Ascites die voornamelijk aanwezig isin de bursa omentalis is typisch secundair afkomstigvan ziekteprocessen van omgevende organen (maag,pancreas, duodenum, milt of oesofagus) en niet zozeer viaverspreiding van ascites door het foramen van Winslow.- Vocht in de bursa omentalis verplaatst de maag weg vanhet pancreas (alhoewel retroperitoneaal peripancreatischvocht dit ook kan doen).- Interloop ascites (tussen plooien van het dundarmmesenterium) geschiedt nadat de dependente recessivan de peritoneale holte gevuld zijn met ascites. Interloopascites kan onderscheiden worden van vocht binnende subperitoneale ruimte van het mesenterium door devolgende kenmerken: interloop vocht zal de vaten niet omgevenen het vet rond vaten respecteren en heeft vaak eenstervormig of triangulair aspect met gladde begrenzingen.De ruimte buiten het pariëtale peritoneum wordt hetextraperitoneum (= retroperitoneum + subperitoneum +infraperitoneum van de pelvis) genoemd. Vroeg in het levenvan een embryo breidt de extraperitoneale ruimte zich uit inligamenten (instulpingen van het viscerale peritoneum naarparenchymateuze organen of instulpingen van het visceralee d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 0 27

eduRAD syllabus 67peritoneum die organen onderling verbinden) en mesenteria(instulpingen van het viscerale peritoneum naar verschillendesegmenten van het digestief kanaal) en dit vormt de subperitonealeruimte. Via ligamenten en mesenteria verlopenarteriën, venen, zenuwen en lymfevaten van abdominaleorganen van en naar het extraperitoneum.Het retroperitoneum behoort tot het extraperitoneum enis de anatomische ruimte achter het pariëtale peritoneum.Organen liggen retroperitoneaal indien zij enkel het pariëtaleperitoneum aan de ventrale zijde hebben. Het retroperitoneumwordt traditioneel verder onderverdeeld in de perirenaleruimte (bevat vet, de bijnieren, de nieren, proximale ureterenen renale vaten), de anterieure pararenale ruimte (bevat hetpancreas, dorsale deel van colon ascendens en descendens(= retrocolisch), alsook het retroperitoneale deel van hetduodenum) en de posterieure pararenale ruimte (bevatenkel vet). Onder het niveau van het bekkenkam komen deanterieure en posterieure pararenale ruimtes samen enbreiden zich naar caudaal uit als de extraperitoneale ruimtevan het bekken.De peritoneale reflecties in het abdomen omvatten 4 mesenteria,8 ligamenten en 2 omenta (de subperitoneale ruimte).Kennis van anatomie van de vaten geeft inzicht in dezestructuren aangezien de arteriën en venen subperitoneaalverlopen in ligamenten en mesenteria.1. 4 mesenteria:- dundarm mesenterium; bevat takken van arteria envena mesenterica superior die de lissen van jejunum enileum voorzien- mesocolon transversum; bevat marginale vaten (arteriaen vena colica media) langs de mesocolische zijde vanhet colon transversum die verlopen naar arteria en venamesenterica superior- sigmoid mesocolon ; bevat arteria en vena sigmoidalis- mesoappendix ; bevat arteria en vena appendicularis2. 8 ligamenten:- rechter en linker coronair ligament (tussen lever endiafragma)- falciforme ligament (tussen lever en ventrale buikwand);bevat ligamentum teres (geoblitereerde umbilicalevene) en paraumbilicale venen- hepatoduodenaal ligament (tussen duodenum en lever);bevat vena porta, arteria hepatica en ductus choledochus- gastrohepatisch ligament (tussen maag en lever); bevatarcade langs de curvatura minor van de maag bestaandeuit arteria en vena gastrica sinistra en dextra,vena coronarius- duodenocolisch ligament (rechts laterale uitbreiding vanhet mesocolon transversum)- gastrosplenisch ligament (tussen maag en milt) ;bevat arteria en vena gastrica brevis en het proximalesegment van linker arteria en vena gastroepiploica dieontspringen uit de arteria en vena lienalis ter plaatsevan de milthilus- splenorenaal ligament (tussen milt en linker nier); bevatarteria en vena lienalis- phrenicocolisch ligament (tussen flexura lienalis endiafragma, in feite de links laterale uitbreiding van hetmesocolon transversum)3. 2 omenta:- omentum minus (= gastrohepatisch ligament + hepatoduodenaalligament); is bevestigd aan de curvaturaminor van de maag en de lever- omentum majus (= gastrophrenisch ligament +gastrosplenisch ligament + gastrocolisch ligament -laatstgenoemde is gelegen tussen maag en colon transversum;bevat de linker en rechter gastroepiploischevaten alsook de gastrocolische truncus); is bevestigdaan de curvatura major van de maag en hangt als eenvetschort rond organen in het abdomen. Het omentummajus heeft een belangrijke beschermende functie.De frequente betrokkenheid van omentum majus metperitoneale metastasen uit zich in zijn functie alslymfatische absorptie van peritoneaal vocht.Het mechanisme en de route van verspreiding van malignetumoren in het abdomen en bekken wordt bepaald door deregionale anatomie en tumor pathofysiologie. De 4 verschillenderoutes voor verspreiding van neoplastische aandoeningenin het abdomen zijn directe invasie (per continuïtatem),lymfogene disseminatie, hematogene metastasering, enintraperitoneale verspreiding.Invasie door tumor kan geschieden via directe aangrenzendeorganen alsook via niet direct aangrenzende organen. Directeinvasie kan optreden als een primaire tumor van het ene orgaannaar een aangrenzende orgaan verspreidt hetgeen daninhoudt dat een lokaal agressieve tumor omgevende fasciesdoorbreekt. Typische voorbeelden zijn het niercelcarcinoommet invasie van colon of dundarm doorheen de fascie vanGerota en tumoren uitgaande van kleine bekken organen;bijvoorbeeld invasie van sigmoid door ovariumcarcinoom,blaasinvasie door rectumcarcinoom en rectuminvasie doorprostaatcarcinoom. Verlies van een vetinterface tussen eenprimaire tumor en omliggende organen is een belangrijkkenmerk van invasie op CT of MRI. Directe invasie uitgaandevan niet aangrenzende primaire tumoren geschiedt viaverspreiding langs de peritoneale ligamenten en mesenteria(i.e. via de subperitoneale ruimte). De subperitoneale ruimtekan zowel als een barrière fungeren voor verspreiding vanziekte, als een geleider voor verspreiding van vocht, lucht,inflammatie en tumor van thorax naar bekken. Hematogene,lymfatische en perineurale disseminatie van ziekte kan28I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologiefeitelijk beschouwd worden als subperitoneale verspreidingomdat al deze structuren (bloedvaten, zenuwen enlymfebanen) verlopen binnen de subperitoneale ruimte. Eengoed voorbeeld van een orgaan die gebruik maakt van desubperitoneale ruimtes is het pancreas. Het pancreas is gepositioneerdachter het posterieure pariëtale peritoneum enis centraal gelokaliseerd binnen de retroperitoneale ruimte.Het pancreas staat via de subperitoneale mesenterialebevestigingen in verbinding met omgevende abdominaleorganen. Neoplasma en inflammatie kan zich verspreidenvan het pancreas naar de milt via het splenorenale ligament,naar het colon via het mesocolon transversum, naar de levervia het hepatoduodenale ligament en naar het dundarmmesenterium langs de mesenteriaalvaten.Voorbeelden van subperitoneale verspreiding van ziekte zijnvernoemd in tabel 1.Het is van belang in te zien dat de subperitoneale ruimteeen bidirectionele route verleent voor tumoren waarlangsuitzaaiingen kunnen verspreiden van orgaan tot orgaan.Een voorbeeld hiervan is de uitbreiding van het pancreascarcinoomvia het mesocolon transversum naar het colontransversum en andersom kan een colon transversum tumorhet pancreas invaderen via het mesocolon transversum.Lymfatische verspreiding van kankercellen via de lymfatischebanen naar regionale lymfenodi en lymfenodi op afstandbehoort tot een gebruikelijke vorm van subperitonealeverspreiding. Kennis van de lymfeklierstations en lymfatischedrainagepatronen is belangrijk om lymfekliermetastasenop te sporen. Algemeen worden de lymfeklieren benoemdnaargelang het bloedvat dat erlangs verloopt (bijv. externeparailiacale lymfeklieren langs de arteria en vena iliacaexterna). Extraperitoneale lymfeklieren langs aorta en venacava inferior worden benoemd naargelang de locatie vanlymfeklieren relatief tov deze structuren (bijv. retrocavaal,preaortaal, paraaortaal). Een aantal lymfekliergroepen wordenbenoemd naargelang de anatomische regio in plaats vaneen bloedvat (bijv. retrocruraal, gastrohepatisch, mesorectaal,presacraal, inguinaal). Tenslotte zijn er 2 lymfeklierstationsdie vernoemd zijn naar een eponiem: de lymfekliervan Virchow (supraclaviculaire lymfeklier, meestal links) isvaak betrokken bij metastatische ziekte waarbij de primairetumor uitgaat van de thorax danwel abdomen. De lymfekliervan Cloquet is de diepste inguinale lymfeklier en betreft deeerste lymfeklier onder het inguinale ligament (gelegen juistventraal van anterieure kolom van het acetabulum). Dezelymfeklier fungeert als een bruikbare anatomische markering.Lymfeklieren meer centraal ervan gelegen worden beschouwdals externe parailiacale lymfenodi terwijl lymfenodiperifeer ervan beschouwd worden als inguinale lymfenodi.Lymfatische verspreiding van gastrointestinale tumoren geschiedtvan primaire lymfenodi nabij de primaire tumor naarde intermediaire lymfeklierstations gelegen in ligamenten enmesenteria en uiteindelijk naar preaortale lymfeklieren. Tumorenvan de gepaarde organen (nieren, bijnieren, gonaden)en kleine bekken organen (met uitzondering van het sigmoiden rectum) geven in eerste plaats lymfekliermetastasen naarde paraaortale keten. Tumoren in het kleine bekken verspreideneerst naar de parailiacale lymfeklieren alvorens naar deparaaortale keten. Tenslotte geven het testiscarcinoom enovariumcarcinoom lymfekliermetastasen via de drainerendelymfebanen die verlopen langs de gonadale vaten naar deparaaortale keten op het niveau van de nieren. Lymfatischedrainage van de preaortale en paraaortale keten geschiedtvervolgens naar de cisterna chyli (gelegen rechtszijdig van deaorta op niveau lumbale wervelcorpus L2) en vandaaruit naarcraniaal via de ductus thoracicus naar de supraclaviculaireregio. Hoewel de aanwezigheid van lymfekliermetastaseneen belangrijk prognostische indicator is voor veel malignetumoren laat beeldvorming een matige accuratesse zienvoor detectie van lymfekliermetastasen. Grootte criteriais onvoldoende accuraat en een consensus ontbreekt watde juiste criteria zijn voor lymfekliervergroting. Daarnaastbestaat er controversie omtrent de dimensie die gemetendient te worden (lange as vs korte as). Ook kan de groottecriteria per anatomische regio verschillen. Daarnaast spelenmorfologie en aspect van de lymfenodi een rol; in principeTabel 1: Subperitoneale verspreiding van ziekte via ligamenten en mesenteriaZiekte verspreiding tussen:Pancreas en ventrale buikwandPancreas en colon transversumPancreas en miltPancreas en leverPancreas en dundarmMaag en miltMaag en colon transversumMaag en leverDuodenum en colon (flexura hepatica)Verspreiding van ziekte geschiedt via:Gastrohepatisch en falciforme ligamentMesocolon transversumSplenorenaal ligamentHepatoduodenaal ligamentDundarm mesenteriumGastrosplenisch ligamentGastrocolisch ligamentGastrohepatisch ligamentDuodenocolisch ligamente d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 029

eduRAD syllabus 67kan men stellen dat ronde irregulair gevormde of necrotischelymfeklieren uitermate verdacht zijn voor lymfekliermetastasenbij aanwezigheid van een primaire maligne tumor zelfsindien de grootte criterium binnen normale grenzen is.Hematogene verspreiding kan geschieden via arteriën envenen. In het abdomen zijn de lever en bijnieren voorkeursplaatsenvoor hematogene embolische metastasering.Longen en botten zijn eveneens vatbaar voor hematogenemetastasen. Invasie van bloedvaten aangrenzend aaneen tumor kan ook geschieden (tumor thrombus) en wordtvoornamelijk gezien bij het hepatocellulair carcinoom enniercelcarcinoom. Hematogene tumor disseminatie naar hetperitoneum treedt op bij patiënten met uitgebreide gemetastaseerdeziekte en komt het meest voor bij primaire tumorenvan de mamma, long en melanoma.Intraperitoneale verspreiding van maligniteit gebeurt ineerste instantie als gevolg van doorbraak van de peritonealebelijning door neoplastische cellen. Primaire peritonealeverspreiding geschiedt door transmurale doorgroei vantumor, secundaire peritoneale verspreiding is een iatrogeenfenomeen door intraperitoneale spill van tumorcellen tijdenschirurgie of biopsie. Vervolgens vindt implantatie vanmetastatische cellen op de oppervlakten van de peritonealecaviteit plaats. Verdere tumor verspreiding geschiedt viade natuurlijke peritoneale vloeistofstroom van ascitesvochtbinnen de peritoneale ruimtes, welke gedefinieerd zijn doorde peritoneale ligamenten en mesenteria. Intraperitonealeverspreiding van tumorcellen wordt hoofdzakelijk bepaalddoor adembewegingen (craniale flow door negatievesubdiafragmale druk), darmperistaltiek (laterale flow), dezwaartekracht (caudale flow) en de anatomische barrières.De posterieure pariëtale bevestigingen zijn belangrijkbeperkende anatomische barrières voor de intraperitonealeverspreiding van tumoren. Naast de eerder genoemde voorkeursplekkenvoor peritoneale metastasen zijn de perihepatischeen subphrenische ruimtes (rechts meer dan links omdathet phrenicocolisch ligament de craniale vloeistofstroomaan de linkerzijde belemmert), het leverkapsel en omentummajus andere locaties waar frequent peritoneale metastasenworden aangetroffen.Normaal bevat de intraperitoneale holte minder dan 100 ccvocht (er is een evenwicht tussen productie en absorptie).Absorptie van vocht geschiedt hoofdzakelijk ter plaatse vanhet omentum majus en ter hoogte van lymfatische vaten inhet diafragmale deel van het peritoneum naar lymfevatenbinnen het anterieure mediastinum. Het verklaart ook inbelangrijke mate hoe ascites kan ontstaan: doordat implantatietumorpartikelsde lymfatische plexus in de diafragmakoepelverstoppen, kan de peritoneale vloeistof niet meerworden afgevoerd. Bij een ononderbroken aanmaak leidt dattot een overmaat van peritoneale ascites.Een belangrijke plaats van supradiafragmale uitbreiding vanintraperitoneale ziekte betreft de cardiophrenische recessusalwaar vergrote lymfeklieren kunnen worden aangetroffen.Vaak voorkomende primaire bronnen voor peritonealemetastasen zijn het ovarium, de appendix, maag, colon,pancreas, endometrium en biliaire tumoren. De meerderheidvan patiënten met nieuwe peritoneale metastasen zondervoorgeschiedenis van een primaire maligne tumor zullen eenovarium- danwel appendixcarcinoom hebben.Vroeger werd peritonitis carcinomatosis (PC) beschouwd alseen terminale conditie waarvoor palliatieve chemotherapiede enige therapeutische optie was. In ongeveer 25% vande patiënten met colorectale carcinoom is het peritoneumde enige plek van metastatische ziekte. Oncologen zijn toentot de hypothese gekomen dat PC wel eens de eerste stapvan disseminatie zou kunnen zijn (zoals levermetastasen)in plaats van een gegeneraliseerde ziekte. Een nieuwetherapeutische behandeling is toen ontwikkeld: de HIPECprocedure.HIPEC, voluit Hypertherme IntraPEritoneale Chemotherapie,is een lokale behandeling bestaande uit een combinatiebehandelingvan chirurgie en chemotherapie waarbijcytostatica direct worden toegediend aan het peritoneummet als doel locoregionale controle en verlenging van delange termijn overleving. HIPEC wordt toegepast bij kankersoortendie uitsluitend uitgezaaid zijn naar het peritoneum,zoals het colorectaal carcinoom. Daarnaast wordt HIPECmet succes ingezet bij pseudomyxoma peritonei (PMP); eenlaaggradige mucineuze adenocarcinoom van de appendix ofovarium die zich verspreidt over de peritoneale holte. PMPgeeft vaak volumineuze hoeveelheden mucineuze ascitestgv oppervlakkige groei op het oppervlak van het peritoneumzonder invasie van onderliggende structuren. Een belangrijken karakteristiek kenmerk van PMP op beeldvorming is deindentatie op het kapsel van viscerale organen (vnl lever enmilt) tgv extrinsieke druk van intraperitoneale mucineuzeimplants (‘scalloping’). In studie verband wordt wereldwijdde HIPEC behandeling uitgevoerd bij het maagcarcinoom,bij het ovariumcarcinoom indien de initiële behandeling metsystemische chemotherapie gefaald heeft en bij zeldzametumoren zoals het peritoneaal mesothelioma en peritonealesarcomatosis. Gezien de ontwikkeling van nieuwe verbeterdesoorten van chemotherapie voor het colorectaal carcinoomen andere tumoren zal de indicatie voor HIPEC behandelingde komende jaren mogelijk nog aan verandering onderhevigzijn.Tijdens een HIPEC procedure verwijdert de chirurg eerst allemacroscopische zichtbare peritoneale implants van > 1 mm(cytoreductie of debulking). Afhankelijk van de uitbreidingen locatie van de uitzaaiingen zullen de dunne darm, colon,30I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologiemaag en mogelijk meer organen van het gastro-intestinaletractus (deels) verwijderd moeten worden. Na deze chirurgischeingreep worden de randen van de buikhuid opgetrokkennaar een ring die boven de buik is geplaatst. Hierdoor ontstaateen ‘bassin’ waarin ongeveer 3 liter cytostatica wordtrondgepompt vanuit een verwarmd reservoir (chemoperfusie)ter behandeling van residuele microscopische ziekte. Hetrondpompen duurt anderhalf uur. Een volledige HIPECbehandelingduurt meestal tussen de 5 - 10 uur en wordt inNederland uitgevoerd in 5 gespecialiseerde centra.Voordelen van een HIPEC procedure zijn:• Het is een efficiënte behandeling; tijdens dezelfde ingreepkunnen macroscopisch zichtbare tumoren weggesnedenworden en microscopische restjes met chemotherapieverwijderd worden.• In de operatiesetting kan de chirurg controleren of decytostatica overal komen waar ze moeten komen en nietbelemmerd worden door interne vergroeiingen of verklevingen.• Doordat de chemotherapie direct in de peritoneale holtetoegediend wordt en niet per infuus, komt er zeer weinigin de systemische circulatie terecht en blijven ‘andere’organen relatief gespaard. Er treden dus ook minder bijwerkingenop, waardoor een veel hogere dosis toegediendkan worden dan via de bloedbaan. Een hoge dosis is noodzakelijkomdat veel kankersoorten in het maag-darmkanaalniet zo gevoelig zijn voor standaard chemotherapie.• De cytostatica kunnen in verwarmde staat worden toegediend:tussen de 41 en 42 °C. Een hogere temperatuurdraagt bij aan de cytotoxische capaciteit van chemotherapie.De HIPEC behandeling is in principe gericht op curatie, maarmeestal is een definitieve genezing niet haalbaar (een 2deof in incidentele gevallen een 3de HIPEC procedure behoortoverigens in geselecteerde gevallen wel tot de mogelijkheden).Het gaat hierbij om extra levensjaren met behoudvan een goede conditie. De HIPEC is zeer effectief geblekenbij PMP; de 10-jaars-overlevingskans is hierbij 70%. Bij hetcolorectaal carcinoom hangt het af van de uitgebreidheidvan de ziekte bij aanvang van de behandeling; als het aantaluitzaaiingen beperkt is, is er een 5 jaars-genezingskans van40%. Morbiditeit is ongeveer 30% en bestaat voor een grootdeel uit wondinfectie, abces, nabloeding, naadlekkage enpneumonie, terwijl de mortaliteit rond de 5% bedraagt.Prognostische klinische indicatoren die geassocieerdzijn met een verbeterde overleving zijn het vrouwelijkegeslacht, jonge leeftijd en een goede algehele conditie. Debelangrijkste chirurgische factoren die zijn geïdentificeerd alsvoorspeller voor een verbeterde perioperatieve morbiditeit enmortaliteit zijn de uitgebreidheid van PC tijdens laparotomie(hetgeen correleert met het aantal anastomosen, aantal peritonectomieprocedures en hoeveelheid bloedverlies), terwijlde volledigheid van chirurgische resectie de belangrijksteprognostische indicator is voor overleving.De chirurgische literatuur onderscheidt 7 regio’s: pelvis ensigmoid, rechter onderkwadrant (ileocoecale regio), dundarmen mesenterium, omentum majus en colon transversum,subhepatische ruimte en maag, rechter subphrenische ruimteen linker subphrenische ruimte. Deze regio’s kunnen ookop beeldvorming onderscheiden worden. Indien meer dan5 regio’s aangedaan zijn, is er een significante stijging inmorbiditeit en mortaliteit met beperkte overlevingswinst.Gezien de complexiteit en kosten (35.000 Euro per patiënt)van een HIPEC-procedure is een goede patiëntenselectie uitermatebelangrijk. Een patiënt moet aan de volgende criteriavoldoen om in aanmerking te komen voor deze benhandeling:1. goede algemene klinische conditie2. afwezigheid van extra-abdominale ziekte (geen longmetastasen)3. PC moet in potentie volledig resectabel zijn (< 6 regio’saangedaan, tenzij er sprake is van een PMP)4. afwezigheid van levermetastasen (tenzij < 4 en oppervlakkigresectabel - in sommige centra)5. afwezigheid van uitgebreide retroperitoneale ziekte6. afwezigheid van uitgebreide betrokkenheid van dundarmmesenterium in verschillende segmentenBeeldvorming speelt derhalve een belangrijke rol in depatiëntenselectie (punt 2-6).Echo is weinig accuraat om PC op te sporen, zeker inafwezigheid van ascites. Indien ascites aanwezig is kunnenperitoneale implants op de viscerale en pariëtale peritonealeoppervlak gezien worden als echoarme nodi. Tumorinfiltratievan omentum majus geeft een echorijk verdikte plaqueachtigaspect.Contrast versterkte CT (in de portale fase met liefst ook oraalen rectaal contrast) is de meest gebruikte beeldvormendemodaliteit om patiënten met diffuse abdominale ziektes tebeoordelen en voor stagering van PC. De thorax kan hierbijtegelijkertijd beoordeeld worden om eventuele extraabdominaleuitbreiding van PC te evalueren. Kenmerken vanPC op CT zijn loculatie van ascites, verdikking en nodulaironregelmatig aspect van het peritoneum dat kan variërenvan multifocale discrete nodi tot uitgebreide infiltrerendemassa’s (ter hoogte van omentum majus wordt dit “omentalcake” genoemd). De eerder genoemde voorkeursplekken voorperitoneale tumor implants dienen nauwgezet bekeken teworden om subtiele tekenen van PC op te sporen. Vooral hetdundarm mesenterium dient zorgvuldig bekeken te wordene d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 031

eduRAD syllabus 67omdat uitgebreide aantasting ervan een contra-indicatievormt voor een HIPEC procedure. MRI is ook zeer bruikbaarom PC op te sporen, zeker gezien de superieure contrastresolutie. PC kleurt langzaam aan na contrast en is daaromhet best zichtbaar 5-10 minuten na gadolineum injectie.Aankleuring van normaal peritoneum is ongeveer gelijkwaardigaan die van de lever. Abnormale versterkte peritonealeaankleuring, zeker wanneer gepaard gaande met nodulaireverdikking, is sterk suggestief voor PC. Voor de diagnose vanPC kent CT een sensitiviteit van ongeveer 85-93%, waarbijeen slechte sensitiviteit wordt gerapporteerd voor nodikleiner dan 1 cm (25-50%). MRI zou een betere sensitiviteithebben voor kleine tumornodi (85-90%). MRI heeft echter alsnadeel dat de thorax niet geëvalueerd kan worden. Verderkunnen bewegingsartefacten de beoordeling bemoeilijken envereist de beoordeling een specifieke expertise. Voor beideonderzoeken geldt dat de sensitiviteit afhankelijk is van hetaantal en grootte van de nodi, locatie van nodi en vooral vande ervaring van de rapporterende radioloog. In verschillendestudies is dan ook een matige tot slechte interobservervariabiliteit beschreven.Aangezien de anatomie danig verstoord is na een HIPECprocedure kan het raadzaam zijn om een CT te maken nadatde patiënt goed hersteld is als uitgangssituatie. Vaak zijner postoperatieve reactieve veranderingen aan peritonealestructuren zichtbaar die anders tot fout positieve bevindingenkunnen leiden. Subtiele veranderingen kunnen op die manierin een vroeg stadium opgespoord worden en zodoende kaneen patiënt eventueel nog in aanmerking komen voor een2de HIPEC procedure. Verder dient de buikwand bij elkefollow-up CT nauwkeurig geïnspecteerd te worden omdathier niet zelden entmetastasen aangetroffen worden. Bijbeperkte buikwandbetrokkenheid is chirurgie namelijk nogmogelijk. Een follow-up CT wordt in ieder geval altijd verrichtindien de tumormarkers (CEA) hiervoor aanleiding geven.Literatuur1. Meyers MA (2000). Dynamic radiology of the abdomen: normaland pathologic anatomy, 5th edition, New York: Springer.2. Meyers MA, Oliphant M, Berne AS, Feldberg MA (1987). The peritonealligaments and mesenteries : pathways of intraabdominalspread of disease. Radiology 163: 593-604.3. Coakley FV, Hricak H (1999). Imaging of peritoneal and mesentericdisease: key concepts for the clinical radiologist. Clinical Radiology54: 563-574.4. Levy AD, Shaw JC, Sobin LH (2009). Secondary tumors and tumorlikelesions of the peritoneal cavity: imaging features with pathologiccorrelation. Radiographics 29: 347-373.5. Low RN (2007). MR imaging of the peritoneal spread of malignancy.Abdom Imaging 32: 267-283.6. Raptopoulos V, Gourtsoyiannis N (2001). Peritoneal carcinomatosis.Eur Radiol 11: 2195-2206.7. De Bree E, Koops W, Kroeger R, van Ruth S, Verwaal VJ, ZoetmulderFAN (2006). Preoperative computed tomography and selectionof patients with colorectal peritoneal carcinomatosis for cytoreductivesurgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy.Eur J Surg Oncol 32: 65-71.8. De Bree E, Koops W, Kroeger R, van Ruth S, Witkamp AJ, ZoetmulderFAN (2004). Peritoneal carcinomatosis from colorectal orappendiceal origin: correlation of preoperative CT with intraoperativefindings and evaluation of interobserver agreement. Journal ofSurg Oncol 86: 64-73.9. Maggiori L, Elias D (2010). Curative treatment of colorectal peritonealcarcinomatosis: current status and future trends. Eur J SurgOncol 36: 599-603.TAKE HOME MESSAGES• De intra-abdominale ruimte kent een complexe anatomiewaarvoor zelfstudie is vereist om de materie goed tedoorgronden.• Kennis van de anatomie van abdominale vaten geeftinzicht in de subperitoneale ruimtes.• Kennis van de verspreidingsroutes en voorkeursplekkenvan tumorimplants is belangrijk om PC op beeldvorming teonderkennen en te stageren.n32I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieColorectaal carcinoom: diagnostiek en behandelingMw. Dr. E. DekkerAfdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, AMC, AmsterdamColorectaal carcinoom (CRC) is één van de meest voorkomendekankers in de westerse wereld. In 2006 waren er inNederland 11,231 nieuwe gevallen van CRC en overleden4,709 patiënten aan de gevolgen van deze aandoening. Deaandoening komt vooral voor bij personen boven de 50 jaar[1].De meeste gevallen ontstaan “sporadisch”, dus zonderduidelijke oorzaak. In ongeveer 25% lijken familiaire factoreneen rol te spelen. In ongeveer 5% hiervan is de aandoeningerfelijk bepaald, zoals bij het Lynch-syndroom of adenomateuzepolyposis. Voorts hebben patiënten met langbestaandecolitis ulcerosa en de ziekte van Crohn een verhoogde kansop CRC, maar ook personen die in het verleden adenomen ofCRC hadden. Al deze personen hebben een indicatie voor regelmatigesurveillance van het colon zoals beschreven in deCBO-richtlijnen “Follow-up na poliepectomie” en “Erfelijkedarmkanker”[2,3].CRC ontstaat uit goedaardige voorlopers, adenomen, via dezgn adenoom-carcinoom sequentie. De ontwikkeling vaneen CRC uit een klein adenoom duurt in de meeste gevallennaar schatting 10 jaar, maar bij bijv. personen met het Lynchsyndroomgaat dit veel sneller (naar schatting 3-5 jaar).Deze “window of opportunity” kan worden gebruikt om hetadenoom op te sporen en te verwijderen om op deze wijzede ontwikkeling van kanker te voorkomen [4].kleurstof in de darm te spuiten en bestaan er specialelichtsoorten zoals Narrow Band Imaging of autofluorescentie-licht,waarmee zowel de detectie als de differentiatievan de poliep gefaciliteerd kunnen worden. Ook worden decoloscopen steeds verder technisch ontwikkeld teneindede procedure van de coloscopie te vergemakkelijken en debelasting voor de patiënt te verlagen.De primaire behandeling van het CRC bestaat uit chirurgischeresectie [10]. Indien het een rectumcarcinoom betreftkan er een indicatie bestaan voor neo-adjuvante (chemo-)radiotherapie. Aan de hand van het resectiepreparaatkan de definitieve stagiering plaatsvinden en wordt evtadjuvante chemotherapie aangeboden om de recidiefkans teverkleinen. De mogelijkheden voor palliatieve behandelingvan het CRC zijn de afgelopen jaren significant toegenomen,bijv de verschillende nieuwe chemotherapieen, localeablatie van levermetastasen en colonstenting. De gemiddeldeoverleving na constatering van een gemetastaseeerdCRC is toegenomen van een half jaar naar ruim 2 jaar.Vooral van de gepersonaliseerde chemotherapie, gerichtop de specifieke moleculaire opmaak van het CRC bij elkeindividuele patiënt, wordt in de komende jaren nog veelvooruitgang verwacht.nDe coloscopie is de gouden standard voor de detectie vanadenomen en CRC. Voorts heeft de techniek het voordeel datin de meeste gevallen de behandeling, de “poliepectomie”,meteen tijdens hetzelfde onderzoek verricht kan worden.Indien dit niet mogelijk is, bijv i.g.v. een invasief carcinoom,kan er middels het nemen van biopten een PA-diagnosegesteld worden. Ook tijdens een coloscopie wordt echtertot 22% van de poliepen gemist [5]. De oorzaak hiervan kanliggen bij de endoscopist en/of bij de patient, zoals na eenslechte darmvoorbereiding, a.g.v. de ligging van de poliep(bijv juist achter een plooi in de darm) of doordat een poliepniet bolvormig maar sessiel of zelfs vlak is. De beroepsgroepis actief t.a.v. het formuleren van kwaliteitseisen voor decoloscopie, zoals een goede voorbereiding en voldoendeinspectietijd [6-9].Om de detectie van poliepen te verbeteren heeft er in deafgelopen jaren een grote ontwikkeling in de endoscopischetechnieken plaatsgevonden. Zo is het mogelijk een blauweReferenties1. www.ikcnet.nl/2. CBO Richtlijn Follow-up na poliepectomie 2002 www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/3. CBO Richtlijn Erfelijke darmkanker 2008 www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/4. Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ, Ho MN, Gottlieb L, SternbergSS, Waye JD, Bond J, Schapiro M, Stewart ET, et al. Randomizedcomparison of surveillance intervals after colonoscopic removal ofnewly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp StudyWorkgroup. N Engl J Med. 1993 Apr 1;328(13):901-6.5. van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, Bossuyt PM, van Deventer SJ,Dekker E. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: asystematic review. Am J Gastroenterol. 2006 Feb;101(2):343-50.6. Bowles CJ, Leicester R, Romaya C, Swarbrick E, Williams CB,Epstein O. A prospective study of colonoscopy practice in the UKtoday: are we adequately prepared for national colorectal cancerscreening tomorrow? Gut 2004 Feb;53(2):277-83.Unrestricted grant Olympus (endoscopy systems)e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 033

eduRAD syllabus 677. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Colonoscopicwithdrawal times and adenoma detection during screeningcolonoscopy. N Engl J Med. 2006 Dec 14;355(24):2533-41.8. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, Polkowski M, WojciechowskaU, Didkowska J, Zwierko M, Rupinski M, Nowacki MP,Butruk E. Quality indicators for colonoscopy and the risk of intervalcancer. N Engl J Med. 2010 May 13;362(19):1795-803.9. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, Chak A, Cohen J, Deal SE, Hoffman B,Jacobson BC, Mergener K, Petersen BT, Safdi MA, Faigel DO, PikeIM; ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicatorsfor colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2006 Apr;101(4):873-85.10. CBO Richtijn Richtlijn Coloncarcinoom 2008 www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/CBO.34I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieCT-colografie voor screening en diagnostiekcolorectaal carcinoomProf. dr. J. StokerAfdeling radiologie, Academisch Medisch Centrum, AmsterdamCT-colografie heeft zich de afgelopen jaren een duidelijkplaats verworven in de diagnostiek van patiënten metsymptomen verdacht voor colorectaal carcinoom en alsmogelijk techniek voor bevolkingsonderzoek. Zoals in derichtlijn coloncarcinoom beschreven, heeft CT-colografie devoorkeur boven dubbel contrast barium onderzoek en is eenalternatief voor coloscopie bij symptomatische patiënten.Voor bevolkingsonderzoek is de rol van CT-colografie nogonvoldoende uitgekristalliseerd.TECHNIEKBij CT-colografie is een goede ontplooiing van het colon vangroot belang om onderscheid mogelijk te maken tussen eensamengevallen darmsegment en tumor en ook om poliepente kunnen detecteren. De beste methode hiervoor is insufflatievan CO2 met een automatische insufflator. Hierbij vindter een gecontroleerde insufflatie plaats, wordt eventueleoverloop of incontinentie voor gas aangevuld en is er geenrisico voor een te hoge intracolonische druk. Gebruik van CO2heeft als voordeel dat er na het onderzoek betere resorptieis dan van lucht, wat leidt tot minder ongemak na het onderzoek.Insufflatie vindt plaats door een dunne, flexibele canulemet een kleine ballon op de tip.Om een goede distensie van alle colonsegmenten te verkrijgenwordt het onderzoek inin rug -en buikligging uitgevoerd. Door de anatomischeligging is bijvoorbeeld het rectum alleen goed ontplooidin buikligging en het colon transversum in rugligging. Hetgebruik van butylscopalamine bromide (Buscopan) draagt bijaan een betere distensie en verminderd het ongemak vaneventuele darmkrampen.Naast distensie is óf een zo schoon mogelijk colon (zoals bijcoloscopie) óf een goed contrast tussen eventuele darminhouden darmwand (-en afwijking) noodzakelijk. Initieel werdhiervoor de uitgebreide darmvoorbereiding gebruikt zoalstoegepast bij coloscopie en wat gericht is op een zo schoonmogelijk colon. Dit is niet noodzakelijk voor CT-colografie,een goed contrast tussen darminhoud en darmwand(-afwijkingen) bij CT is genoeg wat mogelijk is door gebruikvan oraal jodium- of bariumhoudend contrastmiddel(‘tagging’). Deze tagging geeft daarnaast de mogelijkheidvan het gebruik van een minder belastende darmvoorbereiding(beperkte darmvoorbereiding) wat een voordeel is tenopzichte van coloscopie. Juist de uitgebreide darmvoorbereidingnoodzakelijk voor coloscopie is het meest belastendeonderdeel van het coloscopie onderzoek. Bij CT-colografie isalleen het gebruik van een vezelarm dieet in combinatie metoraal contrastmiddel voldoende. In het Academisch MedischCentrum wordt nu voor tagging drie 50 ml flesjes jodiumhoudendcontrastmiddel (Telebrix Gastro) gebruikt.Bij symptomatische patiënten kan, aan de hand van deernst van de verdenking, dit worden gecombineerd metintraveneus contrastmiddel voor detectie van metastasen.Het contrastmiddel draagt niet bij aan de detectie vancolonafwijkingen. Het CT-colografie onderzoek duurt doorde insufflatie wat langer dan een standaard CT-onderzoek,ongeveer 15 minuten.BEOORDELING VAN CT-COLOGRAFIEBij CT-colografie is een colorectaal carcinoom zichtbaar alseen stenose, massa of grote poliep. De diagnose colorectaalcarcinoom is zeer waarschijnlijk als een massa wordtgezien, terwijl bij een stenose dit zal afhangen van anderebevindingen (bijv. D.D. diverticulitis). Bij een poliep is het nietmogelijk om adenomen te differentiëren van ander poliepenen om onderscheid te maken tussen adenomen met ofzonder maligniteit. Wel is de grootte een goede indicator vande relevantie van de poliep. Poliepen ≥10 mm zijn bijna altijdadenomen en deze adenomen zijn per definitie voortgeschredenadenomen. Voor deze poliepgrootte is de kans op maligniteitgroter dan 10%. Deze kans is voor poliepen met eendiameter van 6-9mm veel kleiner (waarschijnlijk beduidendkleiner dan 1%), terwijl dit voor poliepen

eduRAD syllabus 67op gericht moeten zijn in de vorm van de per patiënt accuratessevoor carcinoom, laesies ≥10mm en laesies 6-9mm.De resultaten per laesie zijn in dit verband niet cruciaal maarwel informatief.De beoordeling van CT-colografie vindt in principe plaatsdoor een combinatie van tweedimensionale en driedimensionalebeelden. Hierdoor worden de voordelen vanbeide methoden gecombineerd, respectievelijk een goededifferentiatie tussen poliep en feces en een goed anatomischoverzicht.De beoordeling van CT-colografie wordt door radiologenuitgevoerd. Voor eventuele toepassing van CT-colografie bijbevolkingsonderzoek dienen in verband met de kosten ookandere benaderingen in overweging te worden genomen.Goed getrainde laboranten blijken ook in staat deze beoordelinguit te voeren, al is dat niet voor iedere laborant hetgeval. Een goede training en ook een evaluatie examen zijnhierbij belangrijk, niet alleen voor de laborant maar ook voorde radioloog. De driedimensionale dataset van CT-colografiekan ook met computer sofware beoordeeld worden: computerassisted diagnosis (CAD). Dit kan zowel relevant zijn vooreen betere accuratesse alsook een efficiëntere beoordeling.Voor een efficiëntere beoordeling zou er met name winst zijnals de radioloog alleen de CAD bevindingen zou hoeven tecontroleren. Dit is met de huidige algoritmen niet mogelijk inverband met teveel foutnegatieve en foutpositieve bevindingen.Het CT-colografie dient door de radioloog beoordeeld teworden en ook de bevindingen van het computer algoritmemoeten worden geverifieerd. Het computer algoritme wordtop dit moment vaak gebruikt nadat de beoordelaar zelf hetonderzoek heeft beoordeeld. Dit draagt bij aan de sensitiviteitvoor vooral poliepen van 6-9mm, maar kost wel enkeleminuten extra beoordelingstijd. Een alternatief is dat deradioloog bij de beoordeling tegelijkertijd de bevindingen vanhet computer algoritme ziet. Dit is een efficiëntere benadering,maar heeft als nadeel dat de winst van het gebruik vanCAD kleiner is en dat er het risico bestaat dat de radioloogzich primair op de CAD bevindingen gaat richten. Gezien debeperkingen van de huidige CAD algoritmen is dat nu zekerniet de optimale strategie. Het lijkt dat het gebruik van CADbij kan dragen aan de kosteneffectiviteit van bevolkingsonderzoekmet CT-colografie.RESULTATEN CT-COLOGRAFIECT-colografie heeft goede resultaten bij symptomatischepatiënten en kan daarom als een alternatief voor coloscopieworden gebruikt als dit onderzoek niet (compleet) mogelijkis 1. CT-colografie heeft namelijk in vergelijking metcoloscopie een goede sensitiviteit (95,6%) voor de detectievan colorectaal carcinoom 2. De per patiënt sensitiviteit enspecificiteit voor poliepen ≥10mm zijn respectievelijk 85%en 97% 2,3. Voor poliepen van 6-9 mm is dit 70% en 93%. Insurveillance populaties blijken meer vlakke afwijkingen voorte komen die lastiger met CT-colografie zijn te detecteren.Daarom heeft CT-colografie hier niet de voorkeur, maar kanwel als alternatief voor coloscopie worden gebruikt omdathet grootste deel van de afwijkingen niet vlak is. Het nieteffectief om CT-colografie in te zetten bij populaties met eenhoge kans op afwijkingen waarvoor coloscopie noodzakelijkis. Dit betreft vooral patiënten met lynch syndroom en andereerfelijke darmtumoren.De goede resultaten van CT-colografie bij symptomatischepatiënten worden ook gevonden in bevolkingsonderzoek.Hiernaar zijn de afgelopen jaren meerdere studies verrichten worden ook nieuwe studies uitgevoerd. Een studie toondeeen vergelijkbare detectie aan voor carcinomen en hoogrisico adenomen (‘advanced neoplasia’), respectievelijk 123en 121 in een cohort van 3120 CT-colografie bevolkingsonderzoekdeelnemers en 3163 deelnemers coloscopiebevolkingsonderzoek deelnemers 4. In een multicenter studiebij bevolkingsonderzoekdeelnemers die zowel CT-colografieals coloscopie ondergingen, was de sensitiviteit van CTcolografievoor colorectaal carcinoom en adenomen ≥ 10mm90%, specificiteit 86%, negatief voorspellende waarde 99%,en positief voorspellende waarde 23% 5. Voor laesies ≥6mm waren deze resultaten wat lager, respectievelijk 78%,88%, 98% en 40%. In een derde studie in een klein cohort(307 personen) was de sensitiviteit van CT-colografie voor‘advanced neoplasia’ 96.7%. CT-colografie detecteerde31 van de 33 grote adenomen (93.9%) en 43 van de 46‘advanced neoplasia’ (93.5%). Alhoewel deze resultatenaangeven dat CT-colografie een potentieel goede methodeis voor bevolkingsonderzoek, zijn er anderzijds een aantalbelangrijke facetten nog niet onderzocht 6,7. Op dit momentis de acceptatie van CT-colografie door de doelgroep (algemenepopulatie 50-75 jaar) niet bekend. Belangrijk is ook dater internationale consensus wordt verkregen over het belangvan de 6-9mm poliepen bij CT-colografie bij bevolkingsonderzoek.De vraag is of personen met een of meer van dezepoliepen en geen grotere laesies een coloscopie moetenondergaan of dat afwachtend beleid met een controleonderzoek volstaat. Een ander punt wat nader onderzoekbehoeft, zijn de afwijkingen buiten het colon zichtbaar bijCT-colografie. Evaluatie van extracolonische afwijkingenis bij symptomatische patiënten van belang voor stagering-indien er sprake is van colorectaal carcinoom - terwijl het inandere patiënten een alternatieve diagnose kan aandragenvoor de symptomen van de patiënt. Bij bevolkingsonderzoekkunnen extracolonische afwijkingen relevante bevindingenbetreffen (bijvoorbeeld aneurysma van de abdominale aorta),echter veel vaker zijn het niet relevante afwijkingen. Een deelhiervan kan gelijk op grond van het CT-colografie onderzoekals zodanig worden herkend, maar voor andere afwijkingenis nadere diagnostiek noodzakelijk wat onrust en kosten met36I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologiezich meebrengt. Deze en andere punten dienen meegenomente worden in kosteneffectiviteitstudies. De modelmatigestudies tot nu toe laten geen eenduidig beeld zien t.a.v. dekosteneffectiviteit van CT-colografie als screeningstechniek.Echter, deze studies zijn gebaseerd op een aantal aannamenomdat de empirische data ontbreken. Een goede inschattingis pas mogelijk indien de empirische gegevens voor handenzijn.CT-colografie is een onderzoek met een stralenbelasting enhierdoor het risico op kankerinductie 8. De effectieve dosisvan een CT-colografie was in 2007 9,1 mSv bij symptomatischepatiënten en 5,7 mSv bij bevolkingsonderzoek.Deze dosis kan zeker voor de laatste categorie omlaag naarongeveer 2 mSv. Het is dan vergelijkbaar met een jaar achtergrondstralingen geeft voor bijvoorbeeld 50-75 jarigen eenzeer klein risico op kankerinductie (ongeveer 1 op 12.500).Complicaties zijn zeldzaam bij CT-colografie (bij symptomatischepatiënten 0.02%-0.08% waarvan 0.009%-0.06%symptomatische perforaties; bij bevolkingsonderzoek noglager) en grotendeels berustend op niet optimale techniek ofindicatiestelling.MR-COLOGRAFIEColografie met MRI in plaats van CT is een alternatief zonderstralenbelasting. MR-colografie is veel minder onderzochtdan CT-colografie en MR-colografie heeft daarbij op ditmoment nog geen plaats in de dagelijkse praktijk. Uit eensystematische review van de literatuur blijkt dat de sensitiviteitvoor colorectaal carcinoom 100% was en de sensitiviteitvoor poliepen ≥10mm 88% en de specificiteit 99% 9.Ondanks deze goede resultaten is MR-colografie op ditmoment een niet voor de hand liggend alternatief. De kostenzijn hoger, de ervaring is zeer beperkt en de beschikbaarheidlaag. Op dit moment is er maar één studie met 315 personenbij bevolkingsonderzoek. Bij dit onderzoek met beperktedarmvoorbereiding MR-colografie was de sensitiviteit voorpoliepen >10mm 70% en de specificiteit 100%. Echterbeperkt onderzoek tot nu toe, kosten, nog niet uitgekristalliseerdetechniek en vooralsnog beperktere toegankelijkheidvan MRI zijn belangrijke drempelsCONCLUSIECT-colografie kan bij symptomatische patiënten alsalternatief gebruikt worden voor coloscopie, bijvoorbeeld alswanneer coloscopie niet (compleet) mogelijk is. Voordeel vanCT-colografie is dat het zonder uitgebreide darmvoorbereidingkan worden uitgevoerd. Omdat een relevante bevindingbij CT-colografie bevinding door coloscopie moet wordengeverifieerd, is het niet effectief CT-colografie te gebruikenmet een grote kans dat coloscopie noodzakelijk is (erfelijkedarmtumoren).CT-colografie heeft bij bevolkingsonderzoek een accuratessevergelijkbaar met coloscopie voor ‘advanced neoplasia’.Dit maakt CT-colografie een potentiële screeningstechniek,echter een aantal belangrijke testeigenschappen is nogonvoldoende bestudeerd.Een overzicht over de huidige CT-colografie standaard wordtgegeven door een international gedragen artikel over destandaard voor CT-colografie 10.MR-colografie is een alternatief voor CT-colografie metgoede resultaten voor belangrijke afwijkingen. Echter, deoptimale techniek is nog niet geheel uitgekristalliseerd en deervaring is beperkt.nLiteratuur1. CBO richtlijn Coloncarcinoom; www.oncoline.net2. Halligan S, Altman DG. Taylor SA, Mallett S, Deeks JJ, Bartram CI,Atkin W. CT-colonography in the detection of colorectal polyps andcancer: systematic review, meta-analysis and proposed minimumdata set for study level reporting. Radiology 2005;237:893-9043. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis: computedtomographic colonography. Ann Intern Med 2005;142:635-504. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, Leung WK, Winter TC, HinshawJL et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection ofadvanced neoplasia. New Engl J Med 2007;357:1403-125. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonographyfor detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med2008;359:1207-17.6. Stoker J. Bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom: CTcolografie.Ned Tijdschr Geneesk 2009;153:A6047. Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. DenHaag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/13.8. Stoker J, Kipp JBA, Geleijns K, van der Molen AJ, Venema HW.Stralingsbelasting door computertomografie in Nederland: afwegingtussen voordelen en risico’s. Ned Tijdschr Geneeskd2009;153:B1039. Zijta FM, Bipat S, Stoker J. Magnetic resonance (MR) colonographyin the detection of colorectal lesions: a systematic review ofprospective studies. Eur Radiol 2010;20:1031–104610. Burling D, on behalf of the International Collaboration for CT colonographyStandards. CT colonography standards. Clin Radiol2010;65: 272–278e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 037

eduRAD syllabus 67Imaging of Rectal CancerMw. Prof. dr. R.G.H. Beets-TanAfdeling radiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, MaastrichtThere is a challenging task for radiologists in helping toimprove the therapeutic management of rectal cancer patients.With the recent introduction of tailor made treatmentstrategies there is a growing need for an accurate imagingtool to identify patients who are at risk for a local recurrence.High risk patients can then be stratified into a preoperativelong course of chemoradiation, while low risk can be treatedwithout preoperative radiation.The assessment of the local spread of the tumor includesthe determination of the location of the tumor, the depth oftumor growth in the rectal wall, the circumferential resectionmargin at TME, the depth of tumor invasion in surroundingpelvic structures, and the nodal status.StagingFor superficial rectal cancer, that can be treated with surgeryonly (transanal resection or TME), endoluminal ultrasound isthe most accurate staging method to assess tumor ingrowthin the muscular rectal wall (T1N0).For the remaining mobile and fixed rectal cancer a high resolutionMRI with a dedicated phased array coil is at presentthe most adopted technique to evaluate the T stage, N stageand the involvement of the mesorectal fascia and circumferentialresection margins. Despite the identification of smalllymph nodes on nowadays high resolution MR imaging,reliable detection of rectal nodal metastases is presently notpossible. Only when characteristic MR features for nodal disease(>5mm, round, inrrehular border and/or heterogenoustexture) are recognized on MRI or EUS the predictive valuefor a N+ status is high. If however small (2-5mm) nodes arevisualized on MRI, clinical decision making based on nodalstaging by imaging cannot be made.RestagingAfter preoperative chemoradiation most advanced tumorsshow phenomenal response so new treatment dilemmas andnew questions arise for MR of rectal cancer. The lecture willpoint at trends in treatment. It will show the role of MRI isrestaging and selection of the good responders. Strengthsand weaknesses will be discussed.A state of the art MR rectal cancer protocol will be given.LEARNING OBJECTIVES OF THE LECTURE• To understand what clinicians need to know fromradiologists in rectal cancer (MR) staging and the relevantanswers.• To provide state of the art imaging evidence in staging ofrectal cancer .• To understand the new trends in treatment and the newdilemmas for imaging.• To learn the correct MR protocol and report.nTable 1: MR rectal protocol at 1.5 Tesla MRI. Parameters of standard T2W FSE sequences.Sagittal , axial and coronal 2D T2W FSERepetition Time / Echo Time (msec) 8456 / 130Number of slices 30Slice Thickness 3Slice Gap 2Flip Angle (degrees) 90Matrix 175 x 256FOV (mm) 200 x 200Echotrain Length 25Number of Signal Averages (NSA) 6Acquisition Time (min) 60338I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieCysteus incidentaloom van het pancreas: kliniekProf. dr. M.J. BrunoAfdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Erasmus MC, RotterdamCysteuze lesies in de pancreas komen frequent voor. Doorhet toegenomen gebruik van cross sectionele imagingtechnieken komen asymptomatische pancreascysten vaakals incidentaloom aan het licht. Recent is in een serie vanongeveer 2800 MRI scans die zijn vervaardigd bij personen inhet kader van preventief gezondheidsonderzoek vastgestelddat de prevalentie van pancreascysten 2,4% bedraagt.te voeren. Er bestaan geen evidence-based richtlijnen metwelke frequentie beeldvormend onderzoek herhaald moetworden, maar in de klinische praktijk wordt vaak 1 jaaraangehouden. In alle andere gevallen, mits leeftijd en comorbiditeitdit toestaan, is resectie geïndiceerd.nPancreascysten worden onderscheiden in niet-neoplastischeen neoplastische cysten. Het onderscheid is klinisch vanbelang omdat neoplastische cysten een maligne potentiehebben wat follow-up of behandeling noodzakelijk maakt.Belangrijkste representanten van cysten met een malignepotentieel zijn mucineuze cystadenomen en IPMNs (IntraPancreaticMucinous Neoplasms).Hoewel er per type cyste “typische” morfologischekenmerken bestaan die herkenbaar zijn bij EUS onderzoek,is de voorspellende waarde van deze kenmerken te geringom bij alle patiënten een betrouwbare diagnose te kunnenstellen. Ook blijkt de inter-observer agreement van dezefeatures matig. Morfologische kenmerken die geassocieerdzijn met de kans op maligne ontaarding zijn cyste grootte (> 3cm), een verdikte irregulaire wand, en de aanwezigheid vanintracysteuze noduli.Door middel van EUS-fine needle aspiration (FNA) kancyste vocht worden geaspireerd en voor analyse wordenaangeboden. Hoewel cytologie in theorie de beste potentieheeft om de verschillende cyste typen te onderscheiden, isde waarde van cytologie in de klinische praktijk beperkt doordat er vaak nauwelijks cel opbrengst uit het vocht is. Bepalingvan amylase en tumormarkers (oa CEA, CA19.9) wordtveel toegepast, maar er is een grote overlap van normaal enafwijkende waarden tussen de verschillende cyste types.Nieuwe technieken van cyste vocht analyse zoals DNAanalyse en proteomics zijn in ontwikkeling maar (nog) nietvoor de klinische praktijk beschikbaar.Uiteindelijk is het niet 1 overweging die de besluitvormingdicteert betreffende de determinatie van het soort cyste ende beslissing om wel of niet te opereren. Deze afweging ishet resultaat van een combinatie van klinische parameters(leeftijd, geslacht, klachten), morfologie (MR en/of EUS) enuislagen van EUS-FNA. Indien een cyste kleiner is dan 3 cm,er geen secundaire maligniteit kenmerken zijn en de patiëntgeen klachten, heeft lijkt het veilig een ‘wait and see policy’e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 039

eduRAD syllabus 67Cysteus Incidentaloom van het pancreas:beeldvormingDr. M.R.W. EngelbrechtAfdeling radiologie, Academisch Medisch Centrum, AmsterdamIncidentele pancreascysten, die in 2,4 -2,6 % van MDCT’s enMRI’s gevonden worden vormen een management dilemma.De reden hiervoor is dat enerzijds karakterisatie door gebrekaan specifieke kenmerken lastig is en anderszijds omdat eendeel van deze cysten (pre)-maligne zijn. Pancreascysten zijnin te delen in pseudocysten, cysteuze neoplasmata en congenitale/warecysten. Pseudocysten vormen een belangrijkegroep, te herkennen door de klinische voorgeschiedenis /radiologische tekenen van acute of chronische pancreatitisof trauma. Een typische pseudocyste ontstaat 4-6 weken natrauma of pancreatitis, toont een gladde dunne of uniformedikkere wand. Daarbij kunnen pseudocysten secundairinfecteren, met intern debris en bloed. Zonder kennis van dekliniek is differentiatie tussen een (geïnfecteerde) pseudocysteen een cysteus neoplasma niet te maken. Afwezigheidvan pancreatitis of trauma in de voorgeschiedenis, verdachtemorfologische kenmerken en een cyste amylase < 250 u/lwijzen op een cysteus neoplasma. Verdachte morfologischekenmerken zijn een verdikte onregelmatige wand, solidecomponent, septatie, perifere calcificatie’s en/of een verwijdeductus pancreaticus (>3mm). Incidenteel kan het voorkomendat een pseudocyste geen typische symptomen van pancreatitisgeeft en andersom kan een cysteuze tumor pancreatitisveroorzaken. De meest voorkomende cysteuze neoplasmatabetreffen het sereus cystadenoom, het mucineus cystadenoomen de side en main branch intraductaal papillairmucineus neoplasma (IPMN). Cysteus gedenereerde tumorenzijn zeldzamer en betreffen de neuro-endocriene tumor en hetsolide pseudopapillaire neoplasma. Specifieke kenmerkenvan een neuro-endocriene tumor zijn arteriële aankleuring,waarbij definitieve karakterisatie kan plaatsvinden met eennucleaire scan (somatostatine scan). Aan een solide pseudopapillairetumor moet worden gedacht bij een deels solidedeels cysteuze pancreas tumor bij jonge vrouwen (20-30 jaar).Congenitale cystes zijn meestal multipel en geassocieerd metde ziekte van Von Hippel Lindau, autosomaal dominante niercystesen cystic fibrosis. Solitaire ware cystes zijn zeldzaamen omvat oa lymfoepitheliale cyste, welke geen specifiekeradiologische kenmerken heeft.In onderstaande tabel 1 zijn kenmerken en demografiesamengevat van de meest voorkomende cysteuze tumoren .Voor nadere karakterisatie van pancreascystes is het voordeelvan MRI, dat mbv 2D /3D MRCP sequentie’s, verbinding metde PD kan worden onderzocht en met T2 gewogen beeldensepatatie’s, debris en noduli beter onderscheiden kunnenworden dan met MDCT. Gadolinium contrast heeft bij initiëlekarakterisatie nut (aankleurende solide weke delen), maarheeft weinig toegevoegde waarde bij vervolg, omdat metname eventuele groei van de cyste belangrijk is. Definitievekarakterisatie met imaging is met name bij cysten < 1 cmmeestal niet mogelijk. Management in overleg met de maagdarm lever arts is in dergelijke gevallen belangrijker dan eenspecifieke diagnose te stellen.nTabel 1: B/M = benigne / maligne, PD=ductus pancreaticus.Tumor Pathologie Demografie Verbinding PD Locatie Calcificatie SpecifiekekenmerkenSereus Benigne 75% Vrouwen Geen Kop = Centraal kalk MeerdereCystadenoom 60-70 jaar Corpus = (18%) kleine cysten,Staartcentral scarMucineus (Pre)-maligne 99% Vrouwen Geen Corpus/Staart Perifeer kalk Een grote cysteCysteus 40-50 jaar zelden kop (25%)NeoplasmaMain branch (Pre)-maligne Man=Vrouw Verwijde PD Geen voorkeur Geen UitpuilendeIPMN 60-80 jaar papil v VaterSide branch (Pre)-maligne Man=Vrouw Verbinding PD Voorkeur kop Geen DruiventrosIPMN60-80 jaar40I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieQuiz: perifere assistenten versus academischeassistentenDr. J.B.C.M. PuylaertAfdeling radiologie, MC Haaglanden, Den Haage d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 041

eduRAD syllabus 67Wat wil de chirurg weten?Dr. C. VerhoefAfdeling heelkunde, Erasmus MC, RotterdamMALIGNE LEVERTUMORENInleidingMaligne levertumoren worden verdeeld in primaire carcinomenen secundaire maligniteiten, ofwel de metastasen. De meestvoorkomende primaire maligne levertumor is het hepatocellulaircarcinoom (HCC), die 70% van deze groep vormt. Het perifeergelegen cholangiocarcinoom (PCC) neemt een tweede plaatsin met ongeveer 15%. De overige 15% wordt ingenomen dooreen verzameling van nog zeldzamere tumoren (angiosarcomen,haemangio-endotheliomen, cystadenocarcinomen, het lymfoomen het hepatoblastoom bij kinderen).HEPATOCELLULAIR CARCINOOMWereldwijd is het HCC de vijfde meest voorkomende maligniteiten staat als derde op de lijst van meest voorkomendeoorzaak van kanker gerelateerde mortaliteit. Jaarlijks wordener tussen de 0.5 en 1 miljoen mensen gediagnosticeerd meteen HCC. Er is een grote geografische spreiding met eenhoge incidentie in het Oosten van de wereld en gedeeltenvan Afrika. In Nederland worden er jaarlijks ongeveer 250patiënten gediagnosticeerd met een HCC. Hoewel het HCCvaak geassocieerd is met cirrhose of chronische virale infecties,komen deze tumoren ook voor in niet-cirrhotische levers.Een zeldzame vorm is het fibrolamellair carcinoom en heefthistologisch kenmerken die afwijken van een “klassiek” HCCin een cirrhotische lever. Daarnaast is het biologisch gedragmeer indolent en kunnen recidieven op veel langere termijnonstaan dan in geval van een “klassiek” HCC.DiagnostiekAfbeeldend onderzoek speelt een belangrijke rol in het stellenvan de diagnose HCC. De meest gebruikte onderzoeken zijnechografie, CT scan, MRI en PET scan. Omdat de grootteen aantal tumoren van groot belang is voor de keuze vanbehandeling moet men op de hoogte zijn van de voor- ennadelen van de bovengenoemde modaliteiten. Echografie isin veel landen beschikbaar en niet invasief en wordt derhalvehet meest gebruikt. De MRI en CT scan worden vaak gebruiktom afwijkingen die echografisch gedetecteerd zijn nader tekarakteriseren. Verschillende studies laten zien dat zowel deCT scan als de MRI superieur zijn ten opzichte van echografieten aanzien van sensitiviteit en specificiteit. Contrast echografieis een veelbelovende techniek en in verschillende studieswordt een vergelijkbare diagnostische opbrengst verkregenals met behulp van MRI en CT scan. In prospectieve studiesdie MRI met CT-scan vergelijken, lijkt de MRI superieur aande CT in het detecteren van kleine tumoren in een cirrhotischelever. Een mogelijke waarde van PET in de diagnose van HCCkan liggen bij de detectie van extra-hepatische ziekte. Dezemodaliteit is echter optioneel en (nog) geen standaard beleid.Voor verdere stagering wordt een CT-thorax/abdomen en eenbot-scan aanbevolen.De meest gebruikte tumor marker in het serum is hetα-foetoproteine (AFP). Een licht verhoogd AFP ziet men bij chronischeleverziekten, ook in afwezigheid van HCC (bv chronischevirale hepatitis). Ook in geval van een zwangerschap of indiener sprake is van een kiemceltumor (ovarium of testis) kan hetAFP verhoogd zijn. Verschillende studies naar de sensitiviteiten specificiteit van AFP zijn verricht. Een grote case-controlstudie laat een sensitiviteit van 62% en een specificiteit 89%zien bij een grenswaarde van AFP >15 ng/mL. Bij een waarde> 200ng/ml wordt de sensitiviteit 22% met een specificiteitvan 99%. In geval van het fibrolamellair carcinoom is hetAFP zelden verhoogd. Bij twijfel aan de diagnose kan eenhistologische punctie worden overwogen indien dit klinischeconsequenties heeft. Om de kans van ent-metastasen zo kleinmogelijk te houden dient de tumor aangeprikt te worden doorniet tumoreus leverweefsel en het punctietraject geëxcideerdte worden indien partiële leverresectie volgt. Derhalve isoverleg tussen radioloog en leverchirurg wenselijk om de‘punctie-route’ te bespreken. De kans op entmetastasen isongeveer 2%. Een fout negatieve uitslag na een punctie vankleine tumoren kan oplopen tot 40%. Een biopsie hoort danook niet tot de routine work-up van het HCC.StageringDe TNM stagering is lange tijd gebruikt in geval van het HCC.Naast de grootte van de tumor is hier echter de onderliggendeleverziekte eveneens van prognostisch belang. Veleaanpassingen zijn derhalve verricht. Helaas is ook de laatsteversie van de TNM classificatie gebaseerd op histopathologischonderzoek zonder dat de leverfunctie hierin wordtbetrokken. De Okuda classificatie was de eerste die ookinformatie over het stadium van de leverziekte (bilirubine,albumine en ascites) als determinanten nam, echter devoorspellende prognostische waarde bleef beperkt. Onder devele nieuwe stagerings methoden die zijn ontwikkeld lijken deBarcelona-Clinic Liver Cancer staging (BCLC en de Cancer ofthe Liver Italian Program score (CLIP) de meest betrouwbareprognose te geven.BehandelingPartiële leverresectieIs er sprake van een HCC in een niet-cirrhotische lever (in42I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologiede Westerse wereld ongeveer 30% van de HCC’s), dan ispartiële leverresectie de gouden standaard. Ondanks de grotegemiddelde diameter van deze tumoren (8 á 10 cm), kunnende meeste patiënten een partiële leverresectie ondergaanmet een 5-jaars overleving rond de 50%. De patiënten meteen onderliggende levercirrhose worden strenger geselecteerdvoor partiële leverresectie om de kans op behandelingsgerelateerdecomplicaties te verlagen. De mortaliteitin gespecialiseerde centra is

eduRAD syllabus 67METASTASENMetastasen zijn de meest voorkomende maligne laesies in delever. Meestal worden deze tumoren gedetecteerd tijdens defollow-up van een maligniteit. Incidenteel worden metastasenper toeval gevonden als eerste uiting van een primaire maligniteit.In tegenstelling tot de meest voorkomende primairemaligne levertumor (het HCC) is er bij metastasen zeldensprake van een onderliggende levercirrhose. De incidentievan de herkomst van de levermetastasen hangt af van hetvoorkomen van de primaire tumor en het metastaseringspatroon. In Nederland is het colorectaal carcinoom in demeerderheid, met daarop volgend maag/slokdarm-, pancreasenhet mammacarcinoom. De colorectale levermetastasenzullen besproken worden.InleidingHet carcinoom van colon en rectum is een belangrijke doodsoorzaakin Nederland en de tweede meest voorkomende vormvan kanker. De incidentie van het colorectaal carcinoom is in delaatste jaren aanzienlijk gestegen. Tegenwoordig zijn er ongeveer11.000 nieuwe patiënten in Nederland. Jaarlijks overlijdenongeveer 4500 mensen aan de gevolgen van deze ziekte. Bijmeer dan de helft van de patiënten treedt metastasering naarde lever op. Ongeveer 20% van de patiënten presenteert zichmet synchrone levermetastasen en ongeveer 30% ontwikkeltmetachrone levermetastasen. Metastasering naar de leverheeft een ongunstige prognose met een overleving van 6-12maanden zonder behandeling. Een klein percentage van depatiënten met levermetastasen komt in aanmerking voor resectievan de metastase. Alleen een (radicale) resectie biedt eenkans op curatie, met een 5-jaarsoverleving van 25-50%. Doortoegenomen kennis op het gebied van beeldvorming, operatietechnieken,locale therapieën, neoadjuvante behandelingen enverbetering van de perioperatieve zorg, is het aantal patiëntendat in aanmerking komt voor resectie van de levermetastasede afgelopen jaren toegenomen, maar nog steeds beperkt totongeveer 20% van het totaal. De overige patiënten kunnen inaanmerking komen voor systemische chemotherapie, met alsdoel verlenging van het leven.DiagnostiekColorectale levermetastasen worden over het algemeengevonden tijdens de follow-up na resectie van het primairecarcinoom. Gedurende de follow-up wordt periodiek het CEAbepaald en een echo van het abdomen verricht. Indien hetecho beeld niet conclusief is, wordt er vervolgens een CTscanverricht. De diagnostiek van colorectale levermetastasenzal worden besproken door dr Meijerink.BehandelingPartiële leverresectieResectie van levermetastasen van het colorectale carcinoomis nog steeds de gouden standaard indien alle metastasenradicaal kunnen worden geopereerd en er voldoendeleverweefsel resteert na resectie. Tot voor kort waren er de“klassieke” contra-indicaties voor resectie; 4 of meer metastasen,bi-lobaire metastasen, extra-hepatische metastasen,aangedane lymfeklieren in het ligamentum hepatoduodenaleen een beoogde resectiemarge die kleiner werd geschat dan1 cm. Deze contra-indicaties worden niet meer zo “absoluut”gehandhaafd. Een aantal centra in Europa hebben hun databij elkaar gebracht (retrospectief en prospectief) en zodoendeis er een internationale registratie ontstaan van een grootaantal patiënten die geopereerd zijn aan colorectale levermetastasen.(www.LiverMetsurvey.org) Als we in deze databasekijken naar het patiënten met 3 of minder metastasen, is de5-jaars overleving 48% is. Echter, patiënten, die voor 4 ofmeer metastasen werden geopereerd, is de 5- jaars overleving,in deze uiterst geselecteerde groep, nog steeds 29%,ongeacht het aantal metastasen. Daarnaast is de resectiemarge van 1 cm min of meer verlaten. Verschillende “expertopinions” hebben laten zien dat radicaliteit telt, en niet hetaantal mm marge. Het aantal en de grootte van de metastasenzijn van prognostische betekenis, echter het resterendeleverweefsel na resectie wordt steeds meer gezien als meestbeperkende factor. In een “Expert Consensus Statement” vanAbdalla et al. is een handzame richtlijn opgesteld ten aanzienvan het resterende leverweefsel na partiële leverresectie.Indien er sprake is van “gezond” leverweefsel, moet na deresectie minimaal 20% leverweefsel overblijven. Hoewel deklinische gevolgen van schade op het leverweefsel door chemotherapieniet duidelijk gedefinieerd zijn, wordt aangeradenom bij patiënten die uitgebreid zijn voorbehandeld middelschemotherapie minimaal 30% leverweefsel over te houden.Indien het geschatte volume van de rest lever beneden degenoemde percentages komt kan embolisatie van de venaportae overwogen worden. Hierbij wordt de tak van de venaportae die naar het te reserceren deel van de lever gaatgeoccludeerd, hetgeen leidt tot compensatoire hypertrofieen functie verbetering van de toekomstige restlever. Op dezewijze wordt het risico op postoperatieve leverinsufficiëntieverkleind. De aanwezigheid van niet resectabele extrahepatischemetastasen blijft een absolute contra-indicatievoor leverresectie. In een geselecteerde groep van patiëntenmet beperkte extra-hepatische manifestatie, kan resectieoverwogen worden om lange-termijn overleving na te streven.Resectabele longmetastasen zijn een bekend voorbeeld. Naradicale resectie kan een 5-jaars overleving worden behaaldvan 35%.Ter discussie staat de benadering bij intra-abdominaleextra-hepatische ziekte. Dit gaat vooral over lymfeklieren(ligamentum hepatoduodenale, truncus coeliacus en paraaortaal)en peritoneale metastasen. Er zijn geen overtuigendedata die aantonen dat radicale resectie van “portale”lymfeklieren en/of beperkte peritoneale metastasen, de langetermijn overleving verbeteren, echter een lange-termijn overlevingvan 25% na 5 jaar wordt beschreven. Ondanks radicale44I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieresectie blijft de prognose van patiënten met extra-hepatischemanifestatie slechter dan patiënten met metastasen beperkttot de lever. Positieve klieren rond de truncus coeliacus enpara-aortaal hebben een zeer slechte prognose en moetenworden gezien als een contra- indicatie voor resectie. Bij eenresectabel recidief na eerdere partiële leverresectie wordtre-resectie van de levermetastasen geadviseerd.Regionaal en lokaal ablatieve therapieënVanwege het relatief geringe percentage patiënten, datuiteindelijk voor resectie in aanmerking komt, zijn alternatieve“locale” behandelingsvormen ontwikkeld. De bekendste zijnde locaal ablatieve technieken zoals RFA, interstitiële lasercoagulatie,cryotherapie en ethanol injecties. Minder bekendin Nederland zijn micro-wave coagulatie, de stereotactischeradiotherapie, yttrium radioembolisatie en de geïsoleerdeleverperfusie. Wereldwijd wordt de RFA het meest toegepast.Interstitiële lasercoagulatie en micro-wave coagulatie hebbenhetzelfde effect als RFA en worden gebruikt afhankelijk vande expertise van het behandelend centrum. In tegenstellingtot patiënten met een HCC, is bij patiënten met colorectalelevermetastasen nooit een prospectief gerandomiseerde trialverricht om RFA te vergelijken met partiële leverresectie.Indien een ablatie perfect wordt uitgevoerd, zou het even effectiefmoeten zijn als resectie. Bij tumoren met een diameterkleiner dan 3 cm is de kans op volledige necrose van debehandelde levertumor het grootst. Echter data ten aanzienvan overleving uit prospectief gerandomiseerde studies zijnniet beschikbaar.Systemische chemotherapieDe grootste groep patiënten met colorectale levermetastasen,heeft synchrone niet-resectabele extra-hepatischemetastasen en/of te weinig gezond leverweefsel resterendna eventuele resectie. Deze patiënten kunnen in aanmerkingkomen voor systemische chemotherapie. De ontwikkelingvan chemotherapie voor patiënten met een gemetastaseerdcolorectaal carcinoom is aanzienlijk. Waar voorheen alleen5-FU beschikbaar was met response percentages van 15%en een mediane overleving van 14 maanden, zijn tegenwoordigmiddelen als oxaliplatin en irinotecan beschikbaar.De respons percentages op deze chemotherapeutica liggenrond de 50% met een mediane overleving van 21 maanden.Effectieve chemotherapie schema’s maken het zelfs mogelijkom bij een deel van de patiënten met primair inoperabelelevermetastasen een respons te induceren waarna in ongeveer15% een radicale resectie in tweede instantie alsnogkan worden verricht. De 5-jaarsoverleving na resectie vanlevermetastasen na pre-operatieve reductie door chemotherapieis rond de 30%. De pre-operatieve chemotherapie lijkt nietvan invloed op de post-operatieve morbiditeit. De additie vanmonoklonale antilichamen (bevacizumab, cetuximab) lijken deresponse percentages te verhogen tot 70% en brengen geenverhoogde post-operatieve morbiditeit met zich mee, mitstijdig pre-operatief gestopt.CONCLUDEREND:Wat moet de Chirurg weten van de Radioloog:• Aantal• Grootte• Plaats• Vaatingroei• Extrahepatische uitbreiding• Tekenen van portale hypertensie• Tekenen van levercirrhosene d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 045

eduRAD syllabus 67De atypische leverlaesie bij een patientmet bekende primaire tumorDr. M.S. van LeeuwenAfdeling radiologie, UMC Utrecht, UtrechtINTRODUCTIEBij het merendeel van de patiënten met een bekende primairetumor is de aan- of afwezigheid van levermetastasenvan grote invloed op het te voeren beleid. Voor antwoordop deze vraag heeft de beeldvormende diagnostiek eencentrale plaats, in eerste instantie middels echografie en CT,eventueel aangevuld met MRI. Ook voor het vervolgen vanaanwezige levermetastasen staat beeldvorming centraal,waarbij doorgaans CT, door de consistente en reproduceerbarebeeldkwaliteit, het middel van eerste keuze is.Van de beeldvormende diagnostiek mag worden verwachtdat er op heldere wijze uitspraak wordt gedaan overaantal, grootte en lokalisatie van metastasen, wat in eersteinstantie eenvoudig lijkt, maar in de dagelijkse praktijk vaakproblemen geeft. Immers, enerzijds komen in de lever veelgoedaardige nevenbevindingen voor die veel op metastasenkunnen lijken, en anderzijds is het onderscheid tussengezond leverparenchym en metastasen door vergelijkbareweefselsamenstelling of beperkte grootte soms nauwelijksof niet te maken. Daarbij blijven het non-invasieve beeldvormendetechnieken, met evidente beperkingen in contrasten partiële resolutie, waardoor zelfs bij doorgaans goedwaarneembare levermetastasen als die van het colorectaalcarcinoom, de sensitiviteit voor individuele laesies niet veelmeer dan 80% bedraagt, en er daarnaast regelmatig focalelaesies waarneembaar zijn, waarvan je niet met zekerheidkan zeggen of dat metastasen of toch goedaardige nevenbevindingenzijn.Teneinde met deze intrinsieke beperkingen van de beeldvormingzo goed mogelijk om te gaan is het zaak de ingezettebeeldvormende technieken te optimaliseren, zowel quabeeldacquisitie als qua interpretatie, en afdoende kenniste hebben van het biologisch gedrag en de verschillen inklinische manifestatie van de verschillende maligniteiten.PREVALENTIE EN EPIDEMIOLOGIEMamma carcinoomLevermetastasen van mammacarcinoom treden weliswaarmaar bij een minderheid van de patiënten op maar zijn, doorhun slechte prognose met een gemiddelde overleving vanminder dan 2 jaar, onderwerp van veel onderzoek.In tegenstelling tot colorectaal carcinoom gaat het vaak ommultipele, kleinere, vaak lastig te onderscheiden laesies.Door de combinatie van enerzijds een frequent voorkomendcarcinoom (8-12% van de vrouwen in de westersewereld), met anderzijds een kleine, maar belangrijke kansop metastasering naar de lever is er bij deze patiëntengroepuitgebreid onderzoek gedaan naar de voorspellende waardevan moeilijk te karakteriseren kleine (

abdomen/oncologie137 metastasen, ook 35 goedaardige laesies aangetroffen[van Kessel, niet gepubliceerde data]. In een andere serievan 46 patiënten met colorectale levermetastasen, bleekdat 14/19 (74%) laesies kleiner of gelijk aan 5 mm benignewaren, wat daalde tot 17/54 (31%) laesies met een doorsnedetussen de 6 en 15 mm [6]. Deze getallen onderstrepenhet belang van zorgvuldige bestudering van elke individuelelaesie teneinde de narigheid van een verkeerde klinischebeslissing op basis van over- dan wel onderdiagnostiekzoveel mogelijk te voorkomen.Concluderende opmerkingen nav Prevalentie enEpidemiologieDezelfde verschijningsvorm van een leverlaesie kan eenverschillende betekenis hebben. al naar gelang het gedragen metastaseringspatroon van de primaire tumor. Zo vondSchwartz et al dat TSTC laesies bij patiënten met een primairLymphoom maar in 4% maligne waren, terwijl diezelfdelaesies bij patiënten met Colorectaal carcinoom in 14% opmetastasen bleken te berusten [7]. Hoe kleiner de laesie enhoe scherper gegrensd, hoe meer kans op goedaardigheid,welke vaststelling overigens het nut van de jacht op de subcentimeteren sub 5mm laesies krachtig relativeert.BEELDVORMENDE TECHNIEKENSpiraal-CTDoor de consistente en reproduceerbare beeldkwaliteit vanCT voor het afbeelden van integrale anatomische regio’sblijft deze modaliteit de centrale plaats innemen binnen deoncologische diagnostiek. Na de invoering van snelle volumescans kon de contrast aankleuring worden geoptimaliseerd,en is ook getracht de optimale coupe dikte vast te stellen.Dunnere coupes geven weliswaar minder partieel volumeeffect, maar het beste resultaat wordt toch geboekt met 5mm coupes [8]. Dunnere coupes geven meer ruis, en daarbijblijkt de enkele laesie die meer wordt gedetecteerd dankzijde dunnere coupes doorgaans benigne te zijn. Wel kanondersteuning middels interactieve beoordeling van dunne1,5 of 2 mm coupes helpen om twijfel weg te nemen bij dedetectie en karakterisering van individuele laesies. Voordetectie van de doorgaans hypovasculaire metastasen vanadeno- en plaveiselcarcinoom is de portale fase essentieel.Bij twijfel over karakterisering van een individuele laesie kansoms de arteriële en de late fase van belang zijn.EchografieAlhoewel inconsistent qua beeldkwaliteit en niet erg reproduceerbaar,blijft echografie van groot belang bij leverlaesiediagnostiek. Door de hoge partiële resolutie is het zeer goedgeschikt voor target diagnostiek bij kleine hypodense laesiesop CT, waar twijfel blijft bestaan over het solide dan welcysteuze karakter. Eberhardt et al. onderzocht 76 oncologiepatiënten met 124 TSTC laesies op CT, waarbij bleek dat metvoorkennis van de CT, 66% van de met CT waargenomenlaesies kon worden gereproduceerd met echografie, endat 93% van deze laesies kon worden gekarakteriseerd alszijnde cyste, metastase of haemangioom [9].De introductie van echocontrast heeft het mogelijk gemaaktom de van CT en contrast-MR gekende leverlaesie aankleuringspatronenook toe te passen binnen de echografie, maarde additionele kosten en tijd, samen met de inconsistentebeeldkwaliteit echografie eigen, hebben de invoering vandeze toepassing in de dagelijkse praktijk tot nu toe beperkt.Echogeleide punctie blijft lastig bij kleinere, in de dieptegelegen, laesies maar kan in individuele gevallen uitkomstbieden.MRITerwijl MRI een wat hogere sensitiviteit heeft dan CT voordetectie van individuele levermetastasen, is de beeldkwaliteitbij sommige patiënten door ademhaling en bewegingsartefactensoms suboptimaal. Leverlaesie karakterisering isevenwel vaak beduidend beter met MRI, doordat de verschillendesequenties additionele informatie geven, aangevuldmet het aankleuringspatroon van laesies na extra-cellulairdan wel leverspecifiek contrastmiddel.Patterson et al. onderzochten 38 mammacarcinoompatiënten, met 43 op CT waargenomen TSTC laesies, middelsaanvullende MRI, en konden vervolgens 22/43 laesiesals benigne karakteriseren. Echter, aangezien uiteindelijkmaar 2 van de 43 laesies op metastase bleken te berusten,concludeerden ze dat MRI voor karakterisering van atypischeleverlaesies weliswaar nuttig was, maar dat dit aanvullendeonderzoek bij mammacarcinoom patiënten maar zeldenklinische consequenties had [10].Recente ontwikkelingen in techniek maken detectie enkarakterisering van sub-centimeterlaesies onderdeel van dedagelijkse routine, waarbij door Coenegrachts et al. diffusiegewogen beelden als meest sensitief worden aangemerkt,maar niet geschikt voor laesie karakterisering [11].Daarentegen meldt Holzapfel et al een 91% sensitiviteit en90% specificiteit voor de vaststelling van het kwaadaardigekarakter van leverlaesies middels een ADC-grenswaarde van1,41 x 10 -3 mm 2 /s [12].STRATEGIE VOOR DE DAGELIJKSE PRAKTIJKBij de stagering van nieuw-vastgestelde tumoren en bij preoperatieveevaluatie voor een geplande majeure chirurgischeingreep, is het telkens weer zaak elke individuele fokaleonregelmatigheid in de lever kritisch te beoordelen, zowelvoor wat betreft aanwezigheid van een reëele leverlaesie,als voor wat betreft veronderstelde aard van die laesie. In depraktijk is een onderscheid in mogelijke en zeker aanwezigelaesies goed werkzaam, en kan een onderscheid in zekere d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 047

eduRAD syllabus 67benigne, waarschijnlijk benigne, onzeker, waarschijnlijkmaligne en zeker maligne aard van de laesie helpen, zowelin de eigen mentale stellingname binnen de intrinsieke onzekerheidvan leverlaesie karakterisering, als ten behoeve vaneenduidige communicatie naar de verantwoordelijke clinicus.Vergelijk met eerdere beeldvormende onderzoeken is en blijftessentieel, en bij klinisch relevante twijfel omtrent de aardvan één of meerdere leverlaesies kan in onderling overlegworden gekozen voor de beste diagnostische strategie. Somszal aanvullende diagnostiek zijn aangewezen; in anderegevallen, bijvoorbeeld bij een individueel onduidelijke subcentimeterleverlaesie naast de aanwezigheid van zekerelevermetastasen van colorectaal carcinoom, volstaat hetvaak om tijdens de operatie middels inspectie, palpatie enintraoperatieve echografie de aard van die laesie te bepalen,en de operatiestrategie zo nodig enigszins aan te passen.nReferenties1. Krakora GA et al. Small hypoattenuating hepatic lesions at contrast-enhancedCT: prognostic importance in patients with breastcancer. Radiology 2004 Dec; 233(3):667-73.2. Khalil HI, Patterson SA, Panicek DM. Hepatic lesions deemed toosmall to characterize at CT: prevalence and importance in womenwith breast cancer. Radiology. 2005 Jun;235(3):872-8.3. Feinstein et al. Prevalence and importance of small hepaticlesions found at CT in patients with cancer. Arch Ophthalmol,2010;128(3):319-323.4. Bipat S, van Leeuwen MS, Comans EF, Pijl ME, Bossuyt PM,Zwinderman AH, Stoker J. Colorectal liver metastases: CT, MRimaging, and PET for diagnosis--meta-analysis. Radiology. 2005Oct;237(1):123-31. Epub 2005 Aug 11.5. Niekel MC, Bipat S, Stoker J. Diagnostic Imaging of ColorectalLiver Metastases with CT, MR Imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: A Meta-Analysis of Prospective Studies Including PatientsWho Have Not Previously Undergone Treatment. Radiology. 2010Sep 9. [Epub ahead of print]6. Wicherts DA, de Haas RJ, van Kessel CS, Bisschops RH, TakaharaT, van Hillegersberg R, Bipat S, Rinkes IH, van Leeuwen MS. Incrementalvalue of arterial and equilibrium phase compared to hepaticvenous phase CT in the preoperative staging of colorectal livermetastases: An evaluation with different reference standards. EurJ Radiol. 2009 Aug 18. [Epub ahead of print]7. Schwartz LH, Gandras EJ, Colangelo SM, Ercolani MC, PanicekDM. Prevalence and importance of small hepatic lesions found atCT in patients with cancer. Radiology. 1999 Jan;210(1):71-4.8. Haider MA, Amitai MM, Rappaport DC, O’Malley ME, HanbidgeAE, Redston M, Lockwood GA, Gallinger S. Multi-detector rowhelical CT in preoperative assessment of small (< or = 1.5 cm) livermetastases: is thinner collimation better?9. Eberhardt SC, Choi PH, Bach AM, Funt SA, Felderman HE, HannLE. Utility of sonography for small hepatic lesions found on computedtomography in patients with cancer. J Ultrasound Med. 2003Apr;22(4):335-43.10. Patterson SA, Khalil HI, Panicek DM. MRI evaluation of small hepaticlesions in women with breast cancer.AJR Am J Roentgenol.2006 Aug;187(2):307-12. Radiology. 2002 Oct;225(1):137-42.11. Coenegrachts K, Matos C, ter Beek L, Metens T, HaspeslaghM, Bipat S, Stoker J, Rigauts H. Focal liver lesion detection andcharacterization: comparison of non-contrast enhanced and SPIOenhanceddiffusion-weighted single-shot spin echo echo planarand turbo spin echo T2-weighted imaging. Eur J Radiol. 2009Dec;72(3):432-9.12. Holzapfel K et al. Characterization of small (

abdomen/oncologieCT, MRI of PET-CT bij colorectale levermetastasen?Drs. M.R. MeijerinkAfdeling radiologie, VU Medisch Centrum, AmsterdamHet colorectaal carcinoom is de één na de belangrijkstekankergerelateerde doodsoorzaak in Nederland met eengeschatte incidentie en mortaliteit van respectievelijk 10.300en 4.800 in 2008. 1,2Circa 50 tot 60% van patiënten met colorectale tumorenontwikkelt uiteindelijk levermetastasen. Bij deze patiënten iseen in opzet curatieve resectie van de metastasen de behandelingvan keuze met een 5-jaars overleving van 35 tot 55%.Als gevolg van locale irresectabiliteit (omvang, lokalisatie,aantal metastasen of ingroei in grote vaten), extrahepatischeuitbreiding of door aanwezige co-morbiditeit komt echterslechts 20% van de patiënten in aanmerking voor een inopzet curatieve resectie.Als een curatieve resectie niet mogelijk is, kan voor verschillendeandere lokale behandelingsstrategieën worden gekozen,waaronder lokale ablatie of transarteriële techniekenzoals trans-arteriële chemo-embolisatie met bolletjes welkeeen chemotherapeuticum bevatten (TACE) of trans-arteriëleradio-embolisatie (SIRT). Systemische chemotherapie wordtoverwegend toegepast als palliatieve behandeling en inmindere mate als adjuvante of neoadjuvante therapie incombinatie met ablatie of chirurgie.Bij de keuze van de juiste individuele behandeling voor eenpatient spelen beeldvormende technieken een belangrijkerol. Dat geldt zowel voor de detectie en karakterisering vanleverlaesies, als voor de detectie van metastasen buiten delever. Echografie, CT, MRI en F18-FDG-PET(-CT) zijn de beeldvormendetechnieken van keuze. Laparoscopie al dan niet incombinatie met echografie kan zeldzaam nog een rol spelenbij de diagnostische work-up, maar is grotendeels verlaten.DiagnostiekEr bestaat veel discussie over de plaats van echografie, CT,MRI en/of FDG-PET bij de detectie van levermetastasen. Dediscussie wordt beïnvloed door de continue ontwikkelingenen onzekerheid over de diagnostische (meer)waarde vandeze modaliteiten.EchografieAlhoewel de laagste accuratesse voor het opsporen vanlevermetastasen maakt de superieure beschikbaarheid, lagekostprijs en het volledig niet-invasieve karakter de techniek tocheen geschikt screeningsmiddel op het ontstaan van metachroneuitzaaiingen (tweemaal per jaar). Zeker tezamen met bepalingvan de marker CEA (als initieel al verhoogd ten tijde van deprimaire tumor tenminste) lijkt de per-patiënt gevoeligheid voorde aan- of afwezigheid van colorectale levermetastasen goedgenoeg. Toevoegen van echocontrastmiddel zou de sensitiviteitverder verhogen, alhoewel goed uitgevoerde kosten-batenanalyses voorlopig ontbreken. De peroperatieve echografie(IOUS) is in combinatie met chirurgische inspectie en palpatievan het leveroppervlak de goud standaard techniek, waartegende andere moeten worden afgezet. 3CTIn de Westerse wereld is de CT scan na intraveneus contrastverreweg de meest gebruikte modaliteit voor de detectie vanlevermetastasen. In de richtlijn wordt dan ook een contrast CTbuik geadviseerd ter stadiëring direct na de diagnose van de primairetumor. Er bestaat nog altijd onduidelijkheid of de geringetoegevoegde waarde van een meerfasen scan voor de detectiemaar met name karakterisatie (bijvoorbeeld onderscheid methemangioom) de duidelijk hogere stralingsdosis rechtvaardigt. 4MRIHoewel de resultaten van de meeste recente studies wijzen opeen hogere sensitiviteit en specificiteit voor MRI lever (zekermet gebruik van DWI en leverspecifieke contrastmiddelen)is het verschil tussen CT en MRI niet groot en schuilt hetstatistische gevaar van publicatie en outcome reporting bias(alleen studies met een significant verschil tussen de nieuween de oude techniek verschijnen in de literatuur). Ook bestaaner enorme verschillen in selectie: werden de scans gebruiktals screening, ter stadiëring, als er verdenking bestond oplevermetastasen (CEA verhoogd of afwijking op echografie)of als pre-operatieve planning bij patiënten die in aanmerkingkwamen voor lokale behandeling. Verder is de gebruikte goudstandaard zeer belangrijk (peroperatieve echografie, histologie,follow-up of bijvoorbeeld allemaal?). Een net verschenenmeta-analyse van collega Niekel et al. uit het AMC die rekeninghoudt met al deze factoren laat desondanks een significant verschilzien ten gunste van MRI. 5 Zij concluderen: “MR imagingis the preferred first-line modality for evaluating colorectal livermetastases in patients who have not previously undergonetherapy.” Alhoewel resultaten van superparamagnetischecontrastmiddelen (SPIO) en leverspecifieke contrastmiddelenveelbelovend zijn voor respectievelijk de detectie en de karakterisatievan levermetastasen lijkt het verschil in sensitiviteiten specificiteit (vooralsnog) niet significant voor deze indicatie.SPIO contrastmiddelen zijn gebaseerd op het verhogen van desusceptibiliteit en daardoor verlagen van de signaalintensiteitvan het normale leverparenchym op T2 gewogen beeldenzodat het contrast met de hoger signaalintensiteit van de metatoeneemt; differentiatie met onder andere hemangiomen blijfte d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 049

eduRAD syllabus 67Tabel 1: B/M = benigne / maligne, PD=ductus pancreaticus.US CE-US CT CT MRI niet- F18- IOUScontrast- portale fase meerfasen leverspeci- FDG-PET peroperatieveechografie fieke CM echografieSensitiviteit 38-54% 70-84% 68-76% 68-80% 78-84% 54-76% 96-100%Specificiteit 62-82% 52-80% 62-74% 73-79% 82-94% 82-96% 84-100%echter lastig. 6 Leverspecifieke contrastmiddelen worden opgenomendoor de hepatocyten en uitgescheiden via de galwegen.Derhalve ontstaat (op de late biliaire fase) contrast tussenhet leverparenchym en de tumoren die geen hepatocyten ofgalwegen bevatten. 7 De inclusie van diffusie gewogen beelden(DWI) binnen het leverprotocol is veelbelovend, deze sequentieis bijzonder gevoelig voor het opsporen van levermetastasen. 8F18-FDG-PET(-CT)FDG-PET speelt een belangrijke rol bij het opsporen vanextrahepatische ziekte bij patiënten die op basis van CTof MRI resectabel worden geacht, alhoewel FDG-PET ookzeker waarde lijkt te hebben bij de detectie maar met namekarakterisatie van de levermetastasen zelf. 9 Als follow-up nalokale behandeling zoals met name radiofrequente ablatie isde techniek onmisbaar voor het vroegtijdig opsporen van recidief.Een nadeel is de lage sensitiviteit na chemotherapie. 10CT thorax of X-thoraxOver de plaats van CT thorax i.p.v. X-thorax bij de detectievan longmetastasen is er geen duidelijkheid. In veel ziekenhuizenwordt CT thorax namelijk als standaard onderzoektoegepast in plaats van X-thorax. CT thorax blijkt sensitieverte zijn dan X-thorax voor de detectie van longmetastasen,maar levert veel fout positieven op, die consequentieszouden kunnen hebben voor het beleid.Histologische biopsieBij patiënten die in aanmerking komen voor resectie, wordengeen histologische biopten verricht. Bij patiënten die op beeldvormingniet lokaal behandelbaar blijken te zijn, wordt deveronderstelde diagnose levermetastasen over het algemeenwel door middel van punctie bevestigd, met als consequentiehet mogelijk ontwikkelen van entmetastasen.nReferenties1. Vereniging integrale kankercentra (IKC). Nederlandse kankerregistratie2009. www.ikcnet.nl2. Richtlijnen oncologische zorg. Oncoline. www.oncoline.nl.3. Sietses C, Meijerink MR, Meijer S, van den Tol MP. The impact ofintraoperative ultrasonography on the surgical treatment of patientswith colorectal liver metastases. Surg Endosc 2010;24(8):1917-22.4. Meijerink MR, van Waesberghe JH, van der Weide L, van den TolP, Meijer S, van Kuijk C. Total-liver-volume perfusion CT using 3-Dimage fusion to improve detection and characterization of livermetastases. Eur Radiol 2008;18(10):2345-54.5. Niekel MC, Bipat S, Stoker J. Diagnostic Imaging of ColorectalLiver Metastases with CT, MR Imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: A meta-Analysis of prospective studies including patients whohave not previously undergone treatment. Radiology 2010 (epubahead of print).6. Coenegrachts K, Orlent H, ter Beek L, Haspeslagh M, Bipat S,Stoker J, Rigauts H. Improved focal liver lesion detection: comparisonof single-shot spin-echo echo-planar and superparamagneticiron oxide (SPIO)-enhanced MRI. J Magn Reson Imaging2008;27(1):117-24.7. Seale MK, Catalano OA, Saini S, Hahn PF, Sahani DV. Hepatobiliary-specificMR contrast agents: role in imaging the liver and biliarytree. Radiographics. 2009;29(6):1725-48.8. Coenegrachts K, De Geeter F, ter Beek L, Walgraeve N, Bipat S,Stoker J, Rigauts H. Comparison of MRI (including SS SE-EPI andSPIO-enhanced MRI) and FDG-PET/CT for the detection of colorectalliver metastases. Eur Radiol 2009;19(2):370-9.9. Controversies in the management of colorectal liver metastases:role of PET and PET/CT. Wiering B, Vogel WV, Ruers TJ, Oyen WJ.Dig Surg 2008;25(6):413-20. Review.10. Lubezky N, Metser U, Geva R, Nakache R, Shmueli E, KlausnerJM, Even-Sapir E, Figer A, Ben-Haim M. The role and limitations of18-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) scan and computerized tomography (CT) in restaging patientswith hepatic colorectal metastases following neoadjuvant chemotherapy:comparison with operative and pathological findings. JGastrointest Surg 2007;11(4):472-8.50I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieDiffusie gewogen magnetische resonantie inde detectie van kwaadaardige leverletselsDr. V. VandecaveyeAfdeling radiologie, UZ Leuven, Leuven, BelgiëBASISPRINCIPES VAN DIFFUSIEGEWOGEN MRIDe Browniaanse beweging in water beschrijft de willekeurigeverplaatsing van water moleculen. In de meestevloeistoffen in de onze omgeving is deze volledig vrij. Integenstelling hiermee zal de browniaanse beweging vanwater moleculen in het menselijk lichaam altijd tot op zekerhoogte gehinderd zijn door de aanwezigheid van microstructurenzoals cel membranen, bloedvaten en macromoleculen.In biologisch weefsel treden de willekeurige waterbewegingenin 3 grote weefselcompartimenten op: de intracellulaireruimte (IR), de extravasculaire extracellulaire ruimte (EER) ende intravasculaire ruimte (IVR). In solide tumoraal weefselzal de EER relatief kleiner in volume in vergelijking met de IRdoor een toename van het aantal cellen, toename in volumevan de cellen en neo-angiogenetische bloedvaten welkeallen in een chaotische structuur zijn gedesorganiseerd. Ditleidt tot een verhoogde microstructurele densiteit en tot eenbeperking van de Browniaanse of willekeurige waterbeweging,gedefinieerd als diffusierestrictie [1].In tegenstelling hiermee, zal in weefsel met een lagemicrostructurele densiteit zoals goedaardige weefsels,post-therapeutische inflammatie en necrose, de EER relatiefverhoogd zijn. De verminderde interactie van water moleculenmet georganiseerde microstructuren zal de willekeurigewaterbeweging bevorderen wat wordt gedefinieerd alsfacilitatie van diffusie.De diffusie gewogen (DWI) sequentie wordt gevoeliggemaakt voor de veranderingen in waterbeweging door hetaanleggen van even grote doch tegensteld georiënteerdegradiënt pulsen. De eerste gradiënt puls zorgt voor eendefasering van de water moleculen terwijl de tweedegradiënt puls zorgt voor een refasering van de watermoleculen. Indien de water moleculen niet zouden bewegen,zouden de effecten van beide tegengestelde doch even grotegradiënten elkaar neutraliseren en zou de gemeten signaalintensiteit (SI) dezelfde zijn als zouden deze gradiëntenniet zijn aangelegd. Door de Browniaanse beweging vanwater zal de refasering altijd onvolledig zijn en tot eenzekere mate van signaal verlies leiden afhankelijk van deafgelegde afstand van de water moleculen en de sterktevan de diffusie-gevoeligheid van de gradiënten. De diffusiegevoeligheid van de gradiënten wordt weergegeven door deb-factor. Deze wordt beïnvloed door de gradiënt amplitudeen de tijd tussen de gradiënten.De keuze van de b-waardes in een DWI onderzoek isuitermate belangrijk om de complexiteit van de verschillen inwaterbeweging tussen de weefselcompartimenten correctweer te geven. Wanneer b-waarden met een lage sterkteworden gebruikt (0-300 s/mm 2 ) wordt de DWI sequentiemeest gevoelig gemaakt voor snel bewegende moleculenwat ertoe leidt dat het belangrijkste signaal verlies zal gedetecteerdworden in bloedvaten. In de klinische praktijk wordtdit aangewend om de zogenaamde “black blood” opnameste maken waarbij het signaal van de bloedvaten onderdruktwordt en anatomische DWI opnames te produceren, typischmet b-waarden tussen 10 en 50 s/mm 2 .Voor de klinische praktijk is het belangrijk om in gedachtente houden dat hoe hoger de gekozen b-waarde is, hoegevoeliger de DWI sequentie wordt om enkel heel kleinewaterbewegingen op te sporen. De techniek wordt metandere woorden gevoelig gemaakt om enkel diffusierestrictiefweefsel op te sporen en dus specifieker gemaakt omkwaadaardige letsels op te sporen. In regel worden in eenDWI onderzoek b-waarden gebruikt van 0 tot 1000 s/mm 2 .Door de DWI sequentie te herhalen met meerdere b-waardenkan de signaal daling over de verschillende b-waardengekwantificeerd worden door middel van de apparentdiffusion coefficient (ADC). Deze dient als surrogaat voor demicrostructurele densiteit van het weefsel. Hypercellulairweefsel gekenmerkt door diffusierestrictie zal slechts eenbeperkt signaal verval tonen met toenemende b-waarden(meer volledige refasering gezien beperkte watermobiliteit)resulterend in een persisterend verhoogde SI op b1000-opnamesen een lage ADC. In tegenstelling hiermee zal weefselmet een lage cellulariteit gekenmerkt door facilitatie vandiffusie, een snel signaalverlies vertonen met toenemendeb-waarden (onvolledige refasering door belangrijke spatieverplaatsing van watermolecules) resulterend in een zwakkeof afwezige SI op de b1000-opnames en een hoge ADC.Aldus kunnen maligne letsels van benigne letsels hetzijnecrose of inflammatie worden gedifferentieerd op basis vanSI op hoge b-waarde opnames en de ADC.Het is evenwel belangrijke op te merken dat de SI vanletsels op hoge b-waarde ook deels bepaald wordt door deSI verkregen op b = 0 s/mm 2 . Indien de SI op een b0 opnamezeer hoog is, blijft het letsel hyperintens op hoge b-waardeopnames ondanks een belangrijk signaalverval over de consecutieveb-waarden. Dit wordt het T2 shine-through effectgenoemd en wordt vooral gezien in hemangiomen en bilairee d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 051

eduRAD syllabus 67cysten. Dit kan problemen opleveren in de differentiatie metmaligne letsels op hoge b-waarde opnames. Dit probleemkan ondervangen worden door de ADC te berekenen die bijletsels met een T2 shine-through steeds zeer hoog zal zijn [2].IN DE PRAKTIJK:BEELDVORMINGTECHNIEK...De meest frequent gebruikte sequentie voor extracranieleapplicaties betreft de spin-echo echo planaire DWI (SE-EPI-DWI). De belangrijkste reden hiervoor is de inherente snelheidvan de EPI gebaseerde beelduitlezing. De SE-EPI-DWIlaat toe om grote volumes te scannen met dunne snede dikteen meerdere b-waardes in klinisch acceptabele scantijden.Aldus laat SE-EPI-DWI een volledige locoregionale stadieringtoe of indien vereist een screening van het volledigeabdomen [3].DWI van het abdomen kan zowel op 1.5 als op 3 Teslaworden toegepast doch in tegenstelling tot beeldvormingvan pelvische tumoren wordt voor leverbeeldvorming – inons centrum althans – de voorkeur nog steeds gegeven aan1.5 Tesla. De belangrijkste reden hiervoor is dat de ADCthresholdsop 3T voor differentiatie van maligne en benigneletsels dermate verschillend zijn dat implementatie van hogereveldsterkte eerst pilootstudies vereist vooraleer 3Teslaveldsterkte routinematig in de kliniek kan worden ingezet.Belangrijk in de sequentie optimalisatie is een zo laagmogelijk echo-tijd na te streven om een maximaal signaal teverkrijgen en om susceptibiliteits- en fat-shift artefacten teminimaliseren. De lage echo-tijd kan verder geoptimaliseerdworden door een hoge band breedte te gebruiken in eensysteem met sterke beeldvorminggradiënten. Eveneens ishet belangrijk om geen onrealistische hoge beeldmatriceste creëren. Een te hoge spatiële resolutie leidt tot eente lange echo-trein die leidt tot T2* en susceptibiliteitartefacten. Eveneens kan er een daling van signaal optredenin de beelden wat de letseldetectie niet ten goede komt.In de klinische setting is een basis matrix van 128 tot 192voldoende. Om DWI van de lever in een gestandaardiseerdesetting te gebruiken is de keuze van b-waarden vermoedelijkde meeste belangrijke factor. In ons instituut wordtnormalerwijs gebruik gemaakt van een DWI-sequentie met6 b-waarden tussen 0 en 1000 s/mm 2 (0, 50, 100, 300, 600,1000). Deze b-waarde keuze wordt verklaard door verschillendefactoren.Ten eerste leidt de inclusie van een hoger aantal b-waardentot een betere berekening van de ADC en kan dit ookaangewend worden om de invloed van ruis en bewegingsartefactente minimaliseren. Zoals hogervermeld, zullen delage b-waarden (≤ 300 s/mm 2 ) vooral beinvloed worden doorperfusiefactoren terwijl de hogere voor een groot deel deware weefsel diffusie zullen weergeven. De toevoeging vanmeerdere lage b-waarden kan in het geval van hypervasculairekwaadaardige tumoren worden gebruikt om vasculaireeffecten uit te schakelen die de ADC vals kunnen verhogen(Flow-gevoelige ADC) [4]. Dit gegeven is niet onbelangrijk inde diagnostiek van neuro-endocriene tumoren of metastasenvan sarcomen en schildkliertumoren versus goedaardigehypervasculaire tumoren zoals adenomen en focaal nodulairehyperplasie.Verder is het gebruik van de multipele b-waarden een voorlopigeoplossing om het gebrek aan standaardisatie te ondervangen,aangezien berekeningen kunnen worden uitgevoerdop een brede range van combinaties van b-waarden en dusvergeleken kunnen worden met data-sets van andere centra.Een laatste belangrijke factor betreft het ondervangen vanmogelijke artefactering in de linker leverlob en subcapsulaireleverregio’s. In onze ervaring lijkt dit voldoen ondervangenwanneer gebruik wordt gemaakt van voldoende b-waarde ensignaal uitmiddeling (signal averages) zoals beschreven in debijgevoegde sequentieparameters. In onze ervaring lijkt hetgebruik van ademhalings getriggerde DWI-sequenties onvoldoendewinst op te leveren in vergelijking met het opgelopentijdsverlies. Het gebruik van dunne sneden (5 tot 6 mm) en depatient rustig en regelmatig laten ademen volstaat om kleineletsels tot 4 mm betrouwbaar te kunnen detecteren. Tenslotte dien het opgemerkt dat een DWI-sequentie staat ofvalt met een goede shim en scanpositie. De DWI-sequentieTabel 1: DWI sequentie parameters van huidige generatie MRItoestel en vorige generatie MRI.DWI optimum minimalevereisteslices 31-36 31-36Distance factor 0% 0%Scan position isocenter isocenterFase encodering anterior- anteriorposteriorposteriorFoV read 380 mm 380 mmFoV phase 100% 81%Slice thickness 5 mm 5 mmTR 6600 ms 5100TE 67 ms 84 msAverages 3 4Concatenations 1 1Fat Suppr SPAIR Fat SatFat sat mode strong strongBase resolution 192 128Phase resolution 80% 100%Partial Fourier 7/8 6/8Acceleration factor 2 0PE (SENSE-GRAPPA)Bandwidth 1736Hz/Px 1502EPI factor 154 104b-value 0,50,100,300, 0,50,100,300,600,1000 600,100052I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologiemoet steeds in isocenter positie worden gescand teneindemajeure artefacten te vermijden.Globaal neemt een DWI-sequentie van de bovenbuik 5minuten in beslag, voor meer routinematige toepassingenmet gebruik van 4 b-waarden (b0,b300,b600,b1000) moeteen scantijd van ongeveer 3 en een halve minuut wordengerekend....En Beeldinterpretatie In FunctieVan IndicatiestellingEen belangrijke gegeven in de interpretatie van DWI vande lever is kennis van de normale anatomie. Het signaalvan het leverparenchym zal in regel onderdrukt zijn op denatieve b-waarden als gevolg van de zeer korte T2 vanleverparenchym. Uiteraard is hierop de verbeterde detectievan leverletsels gebaseerd, gezien de hoge contrast-ratiotussen letsels en onderliggend leverparenchym. Anderzijdszal leverparenchym altijd een lage ADC hebben.Structuren die een fysiologisch verhoogd signaal kunnen vertonenzijn: bloedvaten (alleen op b0 opname), gal in de galblaasmaar ook in variabele mate in de ductus choledocus,normale lymfeklieren in de leverhilus doch ook intrahepatischin de periportale ruimtes en fibrotische strengen zoals gezienbij levercirrhose.DWI-sequenties bestaan typisch uit natieve b-waardeopnames en een ADC-map die automatisch door de scannerworden geproduceerd. Gezien de lage ADC van leverparenchymzal de ADC-map slechts een beperkt contrastverschilmet leverletsels geven. De ADC-map is dus ongeschikt voorletseldetectie. Het dient aanbeveling om bij de detectie endifferentiatie van letsels primair de natieve b-waarde opnameste gebruiken en de ADC als aanvullende diagnostiek.Voor de evaluatie van letsels dient evenwel een arbitraireindeling gemaakt te worden in functie van de indicatiestelling,omdat een aantal fysiologische parameters enweefseleigenschappen de manier van interpretatie van DWIin belangrijke mate gaan onderscheiden. Dit wordt hieronderapart behandeld.Belangrijk is om te vermelden dat in de huidige omstandighedennog geen internationale standaard bestaat voor DWIwaardoor ADC thresholds niet altijd reproduceerbaar zijnwanneer er belangrijke verschillen in de sequentie bestaanen meer bepaald in de keuze van b-waarden.DE NIET-CIRRHOTISCHE LEVER: DETECTIE ENDIFFERENTIATIE VAN LEVERMETASTASENIn de literatuur wordt vaak b500 of 600 als optimalehoogste b-waarde aanbevolen door de optimale signaal/ruisverhouding voor ADC-berekening. Dit kan evenwel leidentot een verlaagde specificiteit voor de differentiatie vansoliede goedaardige letsels van kwaadaardige letsels [5].Het gebruik van b1000, mits technisch correct uitgevoerd,resulteert in regel in een hogere specificiteit voor letseldifferentiatie.Dit kan verklaard worden door het feit dat hetsignaal van zowel adenomen en focaal nodulaire hyperplasiemeer gesuprimeerd wordt op b1000-opnames in vergelijkingmet metastasen. B1000-opnames laten ook toe om de tumorheterogeniciteitoptimaal te beoordelen. De aanwezigheidvan intralesionele ringvormige of nodulaire heterogeniciteitop b1000-opnames is zeer sterk predictief voor tumornecroseof mucineuze ombouw en dus voor maligniteit van het letsel.Heterogeen b1000 signaal komt in regel niet voor in goedaardigeletsels en laat dus toe om de diagnose te stellen zonderdat verder ADC-berekening nodig is. Men dient wel steedsvoor ogen te houden dat volledig necrotische tumoren ofsterk mucineus omgebouwde metastasen nagenoeg geensignaal kunnen vertonen op b1000. Deze letsels zijn dan ookde belangrijkste oorzaak van vals negatieven. Om die redenwordt DWI momenteel steeds in combinatie met conventioneleMRI gebruikt teneinde een anatomisch correlaat voorde DWI bevindingen voorhanden te hebben. De beslissingsboomvoor DWI voor detectie van levermetastasen isweergegeven in Afbeelding 1.Afbeelding 1Wanneer op de b1000-opnames in correlatie met de conventioneleopnames geen of zwak signaal aanwezig is hebbenwe in regel te maken met een goedaardig letsel en kan eenhoge negatieve predictieve waarde worden gevonden voorhet uitsluiten van metastasen. Wanneer een letsel b1000hyperintens is dient hetzij een ADC berekend te worden terverdere differentiatie benigne versus maligne of – eenvoudiger- kan de b1000 opname gecorreleerd worden met eenHASTE-sequentie met vroege (TE=63) en late echo (TE=363).Deze laatste sequentie laat makkelijk toe om biliaire cystenen hemangiomen te differentiëren van soliede leverletsels.Alsdusdanig kan een makkelijk correlaat worden gevondenom het T2 shine-through effect van dit type letsels opnatieve b1000-opnames uit te sluiten.Tenslotte dient opgemerkt dat adequate ADC-karakterisatiekan worden bekomen indien de tumoraflijning gebeurtvolgens de heterogeniciteit op b1000-opnames. Hierbij isde waarschijnlijkheid groter dat viabele tumordelen wordene d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 053

eduRAD syllabus 67gemeten. Indien necrotsiche tumorcomponenten wordengeincludeerd in de meting kan de ADC vals verhoogdworden.De belangrijkste toepassing van DWI bestaat in de detectievan levermetastasen waarbij verschillende studies hebbenaangetoond dat DWI – al dan niet in combinatie met smallparticles iron oxide (SPIO) – accurater is dan conventioneleMRI voor detectie van kleine levermetastasen [6].Hoewel verder vergelijkende studies nodig zijn en zekerde vergelijking met de nieuwe generatie leverspecifiekecontrasten, laat DWI in combinatie met de klassieke T2 enT1 gewogen sequenties een snelle screening van de levertoe wat bvb uitermate nuttig is in de screening van patiëntenmet bvb borstcarcinoom en melanoma. Verder toont DWItoegevoegde waarde in de screening van levermetastasenbij abdominale tumoren. Belangrijk hierbij is dat DWI dedetectie van kleine levermetastasen kan verbeteren en duseen adequaat complementair stadiëringsmiddel kan zijn inde work-up van patiënten met operabele levermetastasenvan colorectale carcinomen [7].Een andere belangrijke rol wordt aan DWI toebedacht voorletseldifferentiatie in geval van tegenstrijdige bevindingentussen FDG-PET en CT.Een laatste rol die aan DWI kan worden toebedeeld is dediagnostiek van het cholangiocarcinoom. In de pretherapeutischefase is de toegevoegde waarde vooral te zoeken in eenbetere detectie van kleine letsels met hilaire of extrahepatischelokalisatie [8]. Evenwel kan DWI bijkomende informatieleveren in de pre-operatieve setting door een verbeterdedetectie van intrahepatische metastasen. DWI kan dus nuttigzijn in de pre-operatieve stadiering van grotere cholangiocarcinomengedetecteerd op conventionele beeldvorming.DE CIRRHOTISCHE LEVER: DETECTIEVAN HEPATOCELLULAIR CARCINOMADWI levert 2 mogelijke opportuniteiten op voor detectievan hepatocellulair carcinoma (HCC). Enerzijds zal demogelijkheid om letsels te karakteriseren op basis van huncellulariteit DWI toelaten om HCC in een vroegtijdig stadiumop te sporen vooraleer ze voldoende neo-angiogeneseontwikkeld hebben om met contrast MRI te worden gedetecteerd.Anderzijds zal het vermogen van DWI om ongewensteperfusie effecten uit te filteren er kunnen toe bijdragen omeen hogere specificiteit te bereiken in de differentiatie vankleine HCC van pseudotumorale letsels.De evaluatie van de cirrhotische lever wijkt af van deze vande normale lever. Dit is te verklaren door de microstructureleachtergrond van goedaardige en kwaadaardige cirrhotischenodulen. Goedaardige nodules zullen in se histologisch weinigverschillen van het omgevende leverparenchym. Derhalvezullen ze een gelijkaardige lage SI als het omgevende leverparenchymvertonen door de korte T2. Hierdoor worden ze inregel niet gedetecteerd op natieve DWI-opnames doch zullenze door majeure ruisinvloeden een paradoxaal verlaagdeADC hebben. In geval van kwaadaardige cirrhotische nodulenzal de SI progressief stijgen op de natieve DWI-opnamesals gevolg van T2-effecten, toegenomen cellulariteit entoegenomen vascularisatie. Door de variabele invloed vanonder andere vascularisatie en necrose varieert de ADC inHCC in belangrijke mate en vertoont belangrijke overlap metdeze van benigne cirrhotische nodulen.Voorgaande publicatie heeft aangetoond dat de SI opb600-opnames van een letsel relatief tov het leverparenchymdiagnostisch was voor de detectie van HCC met hogere sensitiviteiten specificiteit [9]. Hierbij werd vooral de detectievan HCC en hooggradige dysplastische nodulen met eendiameter kleiner dan 2 cm verbeterd.Belangrijk te vermelden is de hoge negatieve predictievewaarde voor het uitsluiten van maligne noduli. ADC berekeninglijkt niet contributief in de detectie van HCC in decirrhotische lever.In de beeldinterpretatie dient men bedachtzaam te zijn vooreen vrij grote variabiliteit in de topografische lokalisatievan signaal alteraties en de intensiteit van de signalen.Veranderingen in de interne structuur van HCC-lokalisatieszoals fibrose en vervetting kunnen leiden tot een verlaagdeSI. Eveneens dient er rekening mee te worden gehouden datde DWI-sequentie per definitie intact tumoraal weefsel gaatdetecteren waardoor de letsel grootte zoals gezien op DWIniet steeds overeenstemt met deze gezien op conventioneleMRI ( bvb: Dysplastische nodule met inliggende verspreidehaarden van HCC, necrotisch HCC). Teneinde deze pitfallsmakkelijk te overbruggen dient in de evaluatie van decirrhotische lever DWI als een additionele sequentie teworden gezien en niet als een surrogaat voor contrast-MRI.De combinatie van contrast met DWI leidt tot betere letselkarakterisatie dan elke sequentie apart.De belangrijkste toepassing van DWI in de cirrhotischelever bestaat erin om letsels te differentiëren (HCC versuspseudotumor) en patiënten te selecteren voor therapie zoalsradiofrequente ablatie of chirurgie dan wel voor afwachtendehouding en follow-up. Verder kan DWI ook gebruiktworden voor de stadiering van de lever bij patiënten metsolitair HCC op conventionele beeldvorming. De verbeterdeletseldetectie laat een verbeterde opsporing toe van intrahepatischemetachrone tumoren of metastasen toe doch ookvan extrahepatische metastasen.DETECTIE VAN POSTTHERAPEUTISCHTUMOR RECIDIEFEen overzicht geven van de mogelijkheden voor longitudonaletumorfollow-up in de systemische behandeling vanlevermetastasen zou te ver leiden. Evenwel is het nuttig omkort de post-operatieve follow-up van cholangiocarcinoom ende evaluatie van post-RFA procedures aan te halen.DWI kan potentieel de post-operatieve detectie van tumor-54I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologierecidief verbeteren gezien de lage gevoeligheid van detechniek voor inflammatoire of fibrotische veranderingen,dit in tegenstelling tot FDG-PET. Hoewel aanvullende ADCberekeningnodig kan zijn in de post-operatieve follow-upvan het cholangiocarcinoom kan vaak de diagnose louter metb1000-opnames worden gesteld. De reden hiervoor is dat decontrastverschillen tussen tumorrecidief en post-operatievefibrose veel groter zijn dan in de pretherapeutische fase wateen betere kwalitatieve analyse van de DWI-opnames toelaat.Anderzijds zijn vaak voorgaande opnames voorhandenwaarbij nieuw ontstaan van een letsel of letselgroei makkelijkgedetecteerd kan worden op de DWI-opnames.De opvolging na RFA dient echter met de nodige omzichtigheidte worden behandeld. Normale RFA-loges zullen vaakeen residuele lijnvormige hyperintensiteit vertonen op hogeb-waarde opnames, vermoedelijk compatibel met residuelebloeding en gecoaguleerd weefsel. Goedaardige veranderingenpost-RFA zullen in regel enkel een dunne lijn omheende loge tonen terwijl tumorrecidief bijna steeds gepaardgaat met een nodulaire ombouw in de rand van de RFA-logewaarbij nodulaire letsels met een significant verlaagde ADCeen hoge kans op lokaal tumorrecidief vertonen [10]. Deevaluatie van tumorheterogenicitiet speelt dus ook in dezesetting een grote rol. In de post-therapeutische setting wordtDWI steeds gecorreleerd aan contrast-opnames.TAKE HOME MESSAGES• Techniek optimalisatie is van essentieel belang voorgoede beeldvorming van de lever met DWI. De belangrijksteelementen hierbij zijn: een mininale echo-tijd,maximale bandbreedte, voldoende signaal uitmiddeling endunne coupes, haalbare beeldmatrix.• DWI geeft structureel intact of viabel tumorweefselweer waardoor de letsels gevisualiseerd op de DWIvolumetrisch niet noodzakelijk overeenstemmen met hetvolume van de letsels op conventionele MRI. Dit is vooralbelangrijk in de diagnostiek van het HCC.• De beeldevaluatie is afhankelijk van de indicatie diegesteld wordt. Hierbij kunnen voor de lever 3 belangrijkegroepen onderscheiden worden:1/ De niet-cirrhotische lever.2/ De cirrhotische lever.3/ De post-operatieve lever.• De beeldevaluatie behelst zowel de natieve diffusiegewogen opnames en ADC berekening. Hierbij kangesteld worden dat hoe hoger de maximale b-waarde, hoespecifieker de techniek wordt.• DWI geeft als grootste voordeel de vroegtijdige detectievan kleine letsels en de hoge specificiteit voor differentiatievan tumorrecidief van fibrose.nReferenties1. Le Bihan D, Breton E, Lallemand D, Aubin ML, et al (1988) Separationof diffusion and perfusion in intravoxel incoherent motion MRimaging. Radiology 168:497-5052. Koh DM, Collins DJ (2007) Diffusion-weighted MRI in the body: applicationsand challenges in oncology. Am J Neuroradiol 188:1622-16353. Taouli B, Koh DM (2010) Diffusion-weighted MR imaging of theliver. Radiology 254:47-664. Thoeny HC, De Keyzer F, Vandecaveye V, et al (2005) Effect ofvascular targeting agent in rat tumor model: dynamic contrastenhancedversus diffusion-weighted MR imaging. Radiology237:492-4995. Miller FH, Hammond N, Siddiq AJ, et al (2010) Utility of diffusionweightedMRI in distinguishing benign and malignant hepatic lesions.J Magn Reson Imaging 32:138-1476. Coenegrachts K, Matos C, ter Beek L, et al (2009) Focal liver lesiondetection and characterization: comparison of non-contrast enhancedand SPIO-enhanced diffusion-weighted single-shot spin echoecho planar and turbo spin echo T2-weighted imaging. Eur J Radiol72:432-4397. Coenegrachts K, De Geeter F, ter Beek L, et al (2009) Comparisonof MRI (including SS SE-EPI and SPIO-enhanced MRI) and FDG-PET/CT for the detection of colorectal liver metastases. Eur Radiol19:370-3798. Cui XY, Chen HW (2010) Role of diffusion-weighted magnetic resonanceimaging in the diagnosis of extrahepatic cholangiocarcinoma.World J Gastroenterol 16:3196-32019. Vandecaveye v, De Keyzer F, Verslype C, et al (2009) DiffusionweightedMRI provides additional value to conventional dynamiccontrast-enhanced MRI for detection of hepatocellular carcinoma.Eur Radiol 19:2456-246610. Schraml C, Schwenzer NF, Clasen S, et al (2009) Navigator respiratory-triggereddiffusion-weighted imaging in the follow-up afterhepatic radiofrequency ablation-initial results. J Magn Reson Imaging29:1308-1316e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 055

eduRAD syllabus 67Letsels in de cirrhotische leverDr. V. VandecaveyeAfdeling radiologie, UZ Leuven, Leuven, BelgiëCIRRHOTISCHE NODULES: HUIDIGEDEFINIËRING EN TERMINOLOGIEHet hepatocellulair carcinoom (HCC) ontwikkelt zich typischvolgens een stapsgewijs patroon. De hepatocarcinogenese ishoofdzakelijk gebaseerd op een toename en alteratie van deintralesionele cellulaire patronen, gevolgd door een toenemendearteriële bloedvoorziening en toenemende stromaleinvasie. Volgens de huidige definities onderscheid men deregeneratieve noduli (RN), laaggradige dysplastische noduli(LGDN), hooggradige dysplastische noduli (HGDN), earlyHCC, goed gedifferentieerd HCC en progressief HCC.De histologische structuur van RN verschilt niet van hetomgevende weefsel en er kan hemosiderine aanwezig zijn.DN die beschouwd dienen te worden als premaligne letselskunnen macroscopisch makkelijk onderscheiden worden vanhet omgevende cirrhotische parenchym door hun afmetingen,nodulaire vorm, kleur en mate van uitbochting op de levercontour.DN worden onderverdeeld als laaggradig (LGDN)of hooggradig (HGDN). De hepatocyten in LGDN vertonenslechts minimale nucleaire atypieen of komen normaal voor.Er kan accumulatie van vet, hemosiderine of koper zijn.HGDN vertonen duidelijke cytologische en architecturaleafwijkingen, zoals toegenomen mitosen, celkernafwijkingen,verdikking van de cel platen, vorming van pseudoglandulairestructuren en intralesionele subnodules met toegenomenproliferatie. De vascularisatie van DN is progressief arterieelgevasculariseerd in vergelijking met het omgevendeleverparenchym.Early HCC is een definiëring die relatief recent werdingevoerd en als een carcinoma in situ kan wordenbeschouwd. Het betreffen letsels van maximaal 2 cm enkunnen ingedeeld worden volgens scherp en vaag begrensdeletsels. Deze letsels zijn gekenmerkt door goed gedifferentieerdetumorale alteraties met eerder beperkte cellulaire enarchitecturale atypieen.Er is een toename in cellulariteit en een dun trabeculairgroeipatroon. Opvallend is dat deze letsels zowel arterieelals portaal bevloeid worden, in tegenstelling tot progressiefHCC. De verdere groei van de letsels tot meer dan 2 à 3 cmen de geleidelijke vervanging van goed gedifferentieerde tumorcellentot matig en slecht gedifferentieerde tumorcellenin combinatie met een verdere arterialisatie van de tumoralebevloeiing leidt tenslotte tot de vorming van het progressiefHCC [1].ROL VAN BEELDVORMING VOOR KARAK-TERISATIE, STADIERING EN OPVOLGINGVAN CIRRHOTISCHE NODULENDe incidentie van HCC blijft stijgen, wat deels te wijten kanzijn aan een stijging in het relatieve aandeel van hepatitisB en C infecties. Wanneer HCC pas wordt ontdekt in eenlaattijdig stadium, is de totale overleving zeer laag met een 5jaars overleving van 5%.Wanneer patiënten in opzet curatieve therapie krijgen ondervorm van levertransplantatie, chirurgische resectie of tumorablatie kan er een duidelijke stijging in de 5-jaars overlevingworden gezien tussen de 40 en 70%. Evenwel hebben studiesop brede populaties in de Verenigde Staten aangetoonddat slechts 11% van de patiënten voor curatieve therapiein aanmerking komen wat dus de noodzakelijkheid van eengoede patiënt surveillance benadrukt [2].Alfa-feto proteine (AFP) is op zich onvoldoende accuraat omHCC vroegtijdig te ontdekken.Hierdoor is de primaire taak van beeldvorming in deze settingde routine screening van patiënten met cirrhose teneindevroegtijdige detectie van HCC te faciliteren en een therapiein curatief opzet te kunnen opzetten. Hierbij is een goedekennis van het voorkomen van pseudotumorale letselsuitermate belangrijk teneinde vals positieve bevindingen enmogelijk onnodig ingrepen te vermijden.Specifiek speelt beeldvorming een belangrijke rol in de selectievan patiënten voor levertransplantatie. Volgens de Milancriteria komt een patient in aanmerking voor levertransplantatieindien er 1 letsel kleiner dan 5 cm is of maximaal 3letsels kleiner dan 3 cm. Hierbij mag er geen indicatie zijnvoor macroscopische invasie van de bloedvaten [3].Tenslotte moet beeldvorming toelaten patiënten met eenHCC te stadieren voor wat betreft locoregionale uitbreidingter bepalen van de operabiliteit, het opsporen van intrahepatischemetachrone of metastastische HCC-lokalisatiesen eventuele metastasen op afstand. Hierbij dient evenwelenige reserve te worden gemaakt voor hilaire lymfeklieren.Hoewel frequent aanwezig bij patiënten met een HCCzullen deze slechts zelden kliermetastasen bevatten en zijnvergroting van hilaire lymfeklieren vaak een secundair effectaan de cirrhose.In ieder geval dient voor uitgebreid HCC of inclusie op detransplantatie wachtlijst best een aanvullende botscanen computer tomografie (CT) van borstkas en abdomen tegebeuren ter opsporing van metastasen op afstand.Verdere kan beeldvorming eveneens nuttige informatieleveren over anatomische varianten, en mogelijke vasculaire56I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologiecomplicaties zoals portale thrombose en excessieve veneuzecollateraalvorming gerelateerd aan de levercirrhose diechirurgische technische procedures zoals levertransplantatiekunnen bemoeilijken.In tegenstelling tot andere tumor types is het mogelijk omde diagnose van HCC te maken op basis van niet-invasieveklinische criteria, beeldvorming en AFP. In deze context blijktde correcte differentiatie van letsels kleiner dan 2 cm somsmoeilijk. Door de toegenomen implementatie van screeningprogramma’s worden radiologen en clinici meer frequent metdit probleem geconfronteerd.In geval van detectie van subcentimetrische letsels kan initieeleen afwachtende houding worden aangenomen met metingvan het AFP en opvolging door middel van beeldvormingom de 3 maand. Voor letsels tussen de 1 en 2 cm of letselsmet aspecifieke beeldvormingkenmerken kan benevens eenafwachtende houding eventueel een biopsiename wordenoverwogen [3]. Hierbij dient wel afgewogen te wordendat er een risico bestaat tot 11% om uitzaaiing langs hetbiopsietraject te veroorzaken [4]. Aldus is er geen indicatietot biopsiename in patiënten die door hun co-morbiditeit voorgeen enkele therapie in aanmerking komen, patiënten op detransplantatie wachtlijst, of voor patiënten die in aanmerkingkomen voor chirurgische behandeling.BEELDVORMINGTECHNIEKEN ENINTERPRETATIEDe diagnose van HCC is gebaseerd op de combinatie van klinischebevindingen, laboratorium analyses, beeldvorming enhistopathologie. Zoals hoger beschreven dienen cirrhotischenodulen te worden beschouwd als een continuüm waarbij inde lever letsels aanwezig zullen zijn met een wijd spectrumaan pathologische en beeldvormingskarakeristieken gaandevan RN over DN tot HCC-lokalisaties.Echografie wordt algemeen in combinatie met AFP gebruiktvoor primaire screening van patiënten met cirrhose. Echografietoont een sensitiviteit die kan variëren tussen 20 en 72%voor de detectie van HCC [5]. Het voordeel van de techniekis dat het wijd verspreid aanwezig is, makkelijk inzetbaar enrelatief goedkoop. Anderzijds kan de reproduceerbaarheidvan de techniek tekort schieten en is de techniek in hogemate operator dependent. Echografisch kan de detectievan kleine HCC-lokalisaties en de differentiatie van kleineHCC-lokalisaties van DN of RN moeilijk zijn. Toch heeft descreening van cirrhose patiënten met echografie en AFPgeleid tot een verbeterde detectie van HCC en verbeterdepatiënt overleving.Echografisch kan een HCC sterke variaties in reflectiviteitvertonen, al dan niet scherp begrensd voorkomen eneventueel hypervasculair voorkomen op doppler-onderzoek.De introductie van contrast-echografie kan mogelijk leidentot een verbeterde karakterisatie van cirrhotische nodules. Invergelijking met CT werd een sensitiviteit vastgesteld voorcontrast-echografie van 97% voor letsels groter dan 3 cm tot67% voor letsels kleiner dan 1 cm [6]. Evenwel lijkt in vergelijkingmet CT en magnetische resonantie (MRI) stadieringvan de volledige lever moeilijker en minder reproduceerbaar,gezien technische factoren zoals colon superpositie en obesitasde evaluatie van de volledige lever kunnen bemoeilijken.Contrast-echografie kan wel worden gebruikt voor bevestigingvan de diagnose van HCC op andere beeldvorming. Opcontrast-echografie kan HCC worden gekarakteriseerd opbasis van snelle arteriële contrast-uptake gevolgd door eensnelle wash-out van de micro-bubbles.Een gestandardiseed CT-protocol dient steeds te bestaan uiteen reeks zonder contrast, en contrast-opnames gedurendede arteriële fase, portaal-veneuze en laat veneuze fase. Hetgrote voordeel van CT is de wijdverspreide beschikbaarheid,relatief eenvoudige interpretatie en op de modernesystemen, de mogelijkheid om een trifasisch onderzoek vande lever te combineren met een stadiering van de volledigeborstkas en abdomen ter uitsluiting van metastasen op afstand.CT heeft evenwel als nadeel dat een relatief lage sensitiviteitheeft voor de detectie van kleine HCC-lokalisatiesen dat DN niet kunnen worden opgespoord. De sensitiviteitvan CT wordt beschreven tussen de 52 en 72%. Voor letselstussen de 1 en 2 cm bedraagt de sensitiviteit tussen de 44 en65% [5]. Typisch kan een HCC herkend worden op basis vaneen hypervasculaire contrastopname met snelle wash-out inde veneuze fase. Grotere tumoren kunnen omgeven zijn dooreen kapsel, diffuse parenchym invasie of invasie van portaletakken. Het dient evenwel zeker opgemerkt dat de proportievan HCC-lokalisaties die geen arteriële contrastopnamevertonen doch louter een veneuze wash-out vertonen istoegenomen. Afwezigheid van arteriële captatie in eenfocale cirrhotische nodule sluit de aanwezigheid van HCCdus zeker niet altijd uit.Studies hebben aangetoond dat MRI superieur is ten overstaanvan echografie en CT in de detectie en karakterisatievan HCC [7]. Verder laat MRI eveneens toe om RN enDN te differentiëren op basis van signaalkarakteristiekenop conventionele sequenties en contrast-opnames. Hetbelangrijkste voordeel van MRI betreft meest waarschijnlijkde afwezigheid van straling wat frequente herhaling vanhet onderzoek toelaat zo dit benodigd is en de flexibiliteitvan het systeem die zowel anatomische als functioneleevaluatie van letsels toelaat. In deze context kan de ontwikkelingvan diffusie gewogen MRI en de ontwikkeling vanhepatospecifieke contrasten zoals Gadolinium-BOPTA enGadolinium-EOB-DTPA potentieel leiden tot een verbeterdesensitiviteit en specificiteit voor de detectie van HCC [8,9].De langere onderzoeksduur van MRI in vergelijking met CT iseen relatief nadeel, doch recente ontwikkelingen in parallelimaging technieken en nieuwe coil types hebben de duur vande sequenties significant doen dalen.Een gestandardiseerd protocol voor MRI bestaat uit T2-e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 057

eduRAD syllabus 67gewogen opnames, T1-gewogen opnames, in-en uit-faseopnames om vet op te sporen, 3D-T1 gradient opnames voorde toediening van contrast, in arteriële fase, portaalveneuzeen laat veneuze fase. Indien gebruik gemaakt van eenhepatospecifiek contrast dient een laattijdige of zogenaamdehepatobiliaire excretiefase te worden uitgevoerd (10 minutenna injectie voor Gadolinium-EOB-DTPA en 45 minuten voorGadolinium-BOPTA). In ons instituut wordt eveneens routinematigeen diffusie gewogen sequentie toegevoegd.RN komen avasculair voor en zullen hypo- tot iso-intens zijnaan het omgevende leverparenchym. DN komen typischhyperintens voor op T1-gewogen opnames. DN zijn in regelhypovasculair doch kunnen in een beperkt aantal gevalleneen toegenomen vascularisatie vertonen. Typisch wordt eenHCC gekenmerkt door een T2 hyperintens, T1 hypo-intensvoorkomen en - gelijkaardig aan CT - hypervasculairecontrastopname met snelle wash-out in de veneuze fase.Evenwel kunnen kleine HCC lokalisaties geen tot slechts discretesignaal alteraties geven op de T2 gewogen opnamesen alleen wash-out op de veneuze opnames vertonen. Indeze gevallen kunnen diffusie gewogen MRI en hepatobiliairecontrasten bijdragen aan een verbeterde detectie. In correlatiemet explant levers wordt een globale sensitiviteit van33 tot 78% beschreven voor MRI met een sensitiviteit van52 tot 92% voor letsels tussen de 1 en 2 cm [5]. Hoewel MRIeen hogere sensitiviteit heeft dan CT is verdere ontwikkelingnoodzakelijk om de detectie van kleinere HCC door middelvan MRI te verbeteren. Het gebruik van arteriële CT en MRIheeft benevens de verbeterde detectie van kleine HCC ookgeleid tot de identificatie van arteriële pseudotumoren zoalsarterioportale shunts of pseudo-FNH. Deze letsels kunnensoms moeilijk te differentiëren zijn van kleine HCC-lokalisatiesen verdere follow-up is dan ook noodzakelijk. Verdereontwikkeling van functionele MRI kan mogelijk ook in dezesetting verbetering brengen.Tenslotte is de rol van fluorodeoxyglucose positron emissietomografie (FDG-PET) niet eenduidig vastgelegd in dediagnostiek van het HCC. De lage FDG-aviditeit van HCClokalisaties laat geen adequate detectie toe van malignenoduli, in bijzonder van letsels kleiner dan 5 cm. FDG-PET kanvan bijkomende waarde zijn voor de detectie van metastasenop afstand, doch de toegevoegde waarde aan conventionelework-up met CT thorax-abdomen en botscintigrafie dient nogte worden onderzocht [10].KLINISCHE AANDACHTSPUNTENIN DE RAPPORTERINGVooreerst dient logischerwijs een beschrijving te gebeurenvan de morfologische alteraties die passen bij cirrhoseinclusief tekenen die kunnen wijzen op portale hypertensiezoals de aanwezigheid van ascitesvocht, splenomegalie, ende aanwezigheid van veneuze variceuze collateralen.Bij de detectie van een HCC is het belangrijk de diameter vanhet letsel steeds te vermelden en het aantal letsels. In deeerste plaats zal dit in belangrijke mate bepalen of de patientnog in aanmerking kan komen voor levertransplantatie.Anderzijds is letseldiameter en –aantal een belangrijkeparameter die het succes van radio-frequente ablatie (RFA)zal mee bepalen. Letsels groter dan 4 cm zullen moeilijkeronder controle te krijgen zijn door middel van RFA.Verder is rapportering van eventuele satelietletsels uiteraardbelangrijk voor bepaling van de operabiliteit in geval vanchirurgische behandeling. In deze context is het eveneensbelangrijk om de lokale relatie tussen tumor, biliaire envasculaire structuren en dus de operabiliteit van het letselte bepalen.Belangrijk hierbij is de evaluatie van eventuele thrombosevan de portale venen. Uitgebreide tumorale thrombose zalvaak wijzen op een diffuus en dus inoperabel HCC.Ten slotte dient ook aandacht te worden gegeven aaneventuele anatomische varianten van de galwegen enbloedvaten die mogelijk chirurgisch technisch belangrijk zijnvoor levertransplantatie.TAKE HOME MESSAGES• Relatief recent werd de indeling van cirrhotischenodules gewijzigd. Benevens de klassiek gekende letselsbestaande uit regeneratieve noduli, dysplastische nodulien progressief HCC werd het early HCC toegevoegd alsaparte entiteit.• Diagnostiek van HCC is vaak louter gebaseerd op beeldvormingen klinische bevindingen en in minder mate opbiopsiename.• Belangrijke indicaties voor beeldvorming van cirrhose isscreening voor vroegtijdige detectie van HCC, selectie vanpatiënten voor transplantatie en stadiering ter bepalingvan curatieve therapie• MRI is de meest sensitieve techniek voor detectie vanHCC doch conventionele sequenties vertonen nog steedseen relatief lage sensitiviteit voor detectie van kleine HCC.De toevoeging van functionele beeldvorming kan mogelijkleiden tot een verbeterde techniek.• Echografie is de meest frequent gebruikte techniek voorprimaire screening naar HCC.• Het belangrijkste voordeel van CT is de mogelijkheid totscannen van thorax en abdomen en dus opsporen vanextrahepatische metastasen.• De rapportering van de letseldiameter en aantal letsels iseen belangrijke parameter die selectie van patiënten voortransplantatie, RFA of chirurgie mee bepaalt.n58I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieReferenties1. Kojiro M, Roskams T (2005) Early hepatocellular carcinoma anddysplastic nodules. Semin Liver Dis 25:133-1422. Davilla JA, Morgan RO, Richardson PA, et al (2010) Use of surveillancefor hepatocellular carcinoma among patients with cirrhosisin the United States. Hepatology 52:132-1413. Verslype C, Van Cutsem E, Dicato M, et al (2008) The managementof hepatocellular carcinoma. Current expert opinion and recommendationsderived from the 10th World Congress on GastrointestinalCancer, Barcelona, 2008. Ann Oncol 20 suppl 7:vii1-vii64. Stigliano R, Marelli L, Yu D, et al (2007) Seeding following percutaneousdiagnostic and therapeutic approaches for hepatocellularcarcinoma. What is the risk and outcome? Seeding risk for percutaneousapproach of HCC. Cancer Treat Rev 33:437-4475. Lencioni R, Cioni D, Della Pina C, et al (2005) Imaging diagnosis.Semin Liver Dis 25:162-1706. Gaiani S, Celli N, Piscaglia F, et al (2004) Usefulness of contrastenhancedperfusional sonography in the assessment of hepatocellularcarcinoma hypervascular at spiral computed tomography. JHepatol 41:421-4267. Takayama T, Makuuchi M, Kojiro M, et al (2008) Early hepatocellularcarcinoma: pathology, imaging and therapy. Ann Surg Oncol15:972-9788. Vandecaveye v, De Keyzer F, Verslype C, et al (2009) DiffusionweightedMRI provides additional value to conventional dynamiccontrast-enhanced MRI for detection of hepatocellular carcinoma.Eur Radiol 19:2456-24669. Kudo M (2010) Will Gd-EOB-MRI change the diagnostic algorithmin hepatocellulair carcinoma? Oncology 78 Suppl 1:87-9310. Wolfort RM, Papillon PW, Turnage RH, et al (2010) Role of FDG-PET in the evaluation and staging of hepatocellular carcinoma withcomparison of tumor size, AFP level and histologic grade. Int Surg95:67/75e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 059

eduRAD syllabus 67Radiofrequency ablation for early stagehepatocellular carcinomaB.A. Seinstra, Dr. M.A.A.J. van den BoschAfdeling radiologie, UMC Utrecht, UtrechtINTRODUCTIONHepatocellular carcinoma (HCC) is a primary malignant tumorof the liver that accounts for an important health problemworldwide. Primary liver cancer is the sixth most commoncancer worldwide with an incidence of 626.000 patients ayear, and the third most common cause of cancer-relateddeath. The vast majority of HCC cases occur in developingcountries, but incidence is on the rise in North Americaand Europe 1 . HCC is a heterogeneous disease in terms ofaetiology and clinical behaviour. It usually develops in thesetting of chronic liver disease, due to infection with thehepatitis B (HBV) and hepatitis C (HCV) viruses or excessivealcohol intake.Hepatic resection and liver transplantation are the solecurative options for HCC, but only suitable for 10-15% of thepatients, due to the advanced stage of the disease at timeof diagnosis and shortage of donors 2 . In order to providetherapeutic options for patients with inoperable HCC, severalminimal invasive image-guided therapies for locoregionaltreatment have been developed. HCC has a tendency toremain confined to the liver until the disease has advanced,making these treatments particularly attractive.The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging classification,links the stage of the disease to a specific treatmentstrategy 3 (figure 1). Accurate staging of the disease helps todetermine prognosis as well as potential therapy with thegreatest survival benefit.RADIOFREQUENCY ABLATIONCurrently, the most widely used ablation technique forpercutaneous treatment of focal hepatic malignancies isradiofrequency ablation (RFA), which has been shown to besafe and effective for the treatment of early stage HCC 4-6 .During RFA a small electrode is placed within the tumor anda high-frequency alternating electric current (approximately400 MHz) is generated, causing ionic agitation within thetissue. The movement of ions within the tissue then createsfrictional heat as they try to follow this alternating current,resulting in high tissue temperatures inducing coagulativenecrosis and cell death.Figure 1: Barcelona Clinic Liver Cancer stagingPS = performance status. N1= lymph node involvement. M1 = metastatic spread. CLT = cadaveric liver transplantation. LDLT = live-donor livertransplantation. PEI = percutaneous ethanol injection. RF = radiofrequency. TACE = transarterial chemoembolisation.60I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieINDICATIONS AND CONTRAINDICATIONSThe Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging classificationindicates RFA for asymptomatic early stage HCC, when surgicalresection is not possible and the patient is not a candidate forliver transplantation. Patients are required to have one solitarytumor or a maximum of 3 nodules ≤3 cm, ECOG performancestatus 0, no bile duct or major vascular invasion, no extrahepaticdisease and Child-Pugh liver cirrhosis class A or B. Lesionsshould be reachable with electrodes. Extra caution should betaken when the tumor is positioned close to adjacent organs,or when the tumor is larger than 5 cm. RFA is most effectiveagainst small tumors; technological limitations hinder ablationof tumors with a larger diameter. Developments in technology,like more powerful generators or bipolar multiprobe arrays, andtechnical maneuvers, like the application of selective vascularocclusion to reduce the ‘heat sink’ cooling effect of flowingblood, have allowed treatment of larger tumors 7 . Some authorshave reported that RFA may be a safe and effective bridge toliver transplantation over a prolonged waiting period.PRE-PROCEDURE EVALUATIONIn order to determine the feasibility for RFA, the patientshould be carefully evaluated. Patient history should bereviewed and physical examination should be carried out.Pre-treatment imaging by dynamic contrast enhanced MRI or4-phase multidetector CT must carefully define each tumorand clearly visualize the relation to the surrounding structures.Figure 2: Clinical set-up for percutanous RFA of an HCC in the UMCUtrecht. Patient is under general anaesthesia and probe placementis performed under ultrasound guidance. CT is used for direct postprocedurecontrol of the ablation zone.PROCEDURERFA can be employed via laparotomy (potentially incombination with surgical resection), laparoscopy orpercutaneously. Image guidance is used for proper electrodeplacement and to monitor the progression of the necroticzone during ablation. Most frequently ultrasound is usedfor probe placement and image guidance. If carried outpercutaneously, general anaesthesia is generally preferred(Figure 2 and 3).Figure 3: Ultrasound guided RFA. A: HCC lesion in a non-surgical patient pre-treatment (pointed out by arrow). B: Just after start treatment,electrode placed centrally in the tumor. C: Gas formation during ablation causes acoustic shadowing.Figure 4: Contrast-enhanced CT pre- and post RFA. Same patient as in figure 2. A: Hypervascular lesion (biopsy proven HCC) in right liver lobe(pointed out by arrow) before treatment. B: Ablated lesion directly post ablation, with reactive hyperaemia around the RFA lesion.e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 061

eduRAD syllabus 67POST-TREATMENT EVALUATIONEstimation of the reduction in viable tumor area usingcontrast-enhanced medical imaging is the optimal methodto assess treatment response. Viable tumor is defined asuptake of contrast agent in the arterial phase of dynamicCT or MRI. Follow-up imaging carried out 4-8 weeks aftertreatment shows successful ablation as a non-enhancing necroticarea, often surrounded by a peripheral enhancing rim,representing reactive hyperaemia and possible inflammatoryreaction (figure 4). Follow-up imaging at a later stadiumshould be aimed at detecting recurrence of the treated lesion,the development of new hepatic lesions or extrahepaticspread. Evaluation of tumor response should be carried outaccording to the modified RECIST criteria 8 .CLINICAL RESULTSIt is difficult to draw definite conclusions on the efficacyof RFA, as most published data consist of non-randomiseduncontrolled cohort studies. The differences in outcomemeasures, techniques, approaches and RFA electrode designsin these studies add complexity to interpretation of thisdata. Predictors of complete ablation (or complete response)w, are small size (≤3 cm) tumors and well-differentiatedand non-infiltrative HCCs. Several studies have reportedcomplete ablation rates of 80-100% in HCC ≤3 cm, 50-80%in HCC 3-5 cm, and 25% in HCC >5 cm. 9-17The survival of patients after treatment is an importantindicator of treatment success. Several recent prospectivecohort studies showed long time survival results similar tothose observed after surgical resection, i.e. 5-year survivalrates 33-63% (table 1).COMPLICATIONSPercutaneous image-guided RFA of HCC is associatedwith a very low mortality and acceptable morbidity. Threeseparate multicenter studies have reported mortality ratesranging from 0.1% to 0.5%, major complication rates (pleuraleffusion, liver abscess, intraperitoneal bleeding, intestinalperforation, pneumo/haemothorax, bile duct stenosis) rangingfrom 2.2% to 3.1% and minor complication rate rangingfrom 5% to 8.9% (pain, fever, asymptomatic pleural effusion,asymptomatic self-limiting intraperitoneal bleeding) 18 .One important issue with RFA is the problem of needle-trackseeding, which was reported in one study at a rate of 12.5%,although more recent studies show less alarming rates,ranging from 0.9% to 4%. Needle biopsy before treatment,poor differentiation degree of the tumor, subcapsular lesions,patients treated in multiple sessions and lesions requiringmore than one electrode placement were identified as riskfactors. Viable tumor cells adherent to the needle applicatorswere found in 12.5% of patients after ablation without trackablation. To prevent tumor seeding as well as to createhemostasis, ablation along the access track is recommended.Tabel 1: Long-term survival data from follow-up studies of HCC patients treated with RFA.Study Patients (n) Type of RFA Tumor size (cm) 5-yr overall survival (%)Buscarini et al (2001) 9 88 Perc ≤3.5 33Lencioni et al (2005) 10 187 Perc Mean, 2.8 48Tateishi et al (2005) 11 319 (naive) Perc Mean, 2.6 54 (naive)345 (pretreated) 38 (pretreated)Raut et al (2005) 12 194 140 perc Median, 5554 open Total 3.3Perc 3.0Open 4.0Machi et al (2005) 13 84 49 perc Mean, 4020 lap Total 3.215 open Perc 3.2Lap 3.0Open 3.1Cabassa et al (2006) 14 59 Perc Mean, 3.1 43Choi et al (2006) 15 570 Perc Mean, 2.59 58Yan et al (2007) 16 266 Perc Mean, 3.9 43Ueno et al (2009) 17 155 110 perc Mean, 2.0 6345 lap/openData of studies with ≥50 patients includedRFA = radiofrequency ablation, perc = percutaneous, lap = laparoscopic, open = open procedure62I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieCONCLUSIONRFA is considered a curative treatment for small HCC lesions,and there is ongoing debate whether RFA could potentiallybe considered a first option for operable patients with veryearly stage HCC. In a prospective randomized controlled trial(RCT) comparing percutaneous RFA to surgical resectionin 180 patients with solitary HCC

eduRAD syllabus 67Hoe zet je een goede PET-CT samenwerking/service op? Een interactieve sessieDrs. B.M. WiardaAfdeling radiologie, Medisch Centrum Alkmaar, AlkmaarDOEL INTERACTIEVE SESSIEDe bewustwording versterken over hoe de samenwerkingtussen de nucleaire geneeskunde en de radiologie het bestkan worden neergezet en welke factoren nodig zijn voor eensuccesvolle samenwerking.INTRODUCTIENa de introductie van de PET-scanner, in de vroege jarennegentig, was het voor de nucleaire geneeskundigennoodzakelijk om deze bevindingen met het CT onderzoek tecorreleren, hetzij zelfstandig of in samenwerking met de radiologie.De introductie van de PET-CT scanner in 2001 heeftde vraag naar optimale samenwerking tussen de kennis vande nucleaire geneeskunde en de radiologie verder versterkt.De PET-CT scanner is niet de enige hybride modaliteit, denkook aan de al aanwezige SPECT-CT en de in ontwikkelingzijnde PET-MRI. De integratie van verschillende modaliteitenc.q. bronbestanden (heden en verleden) is niet onbekend, inde dagelijkse praktijk van de beeldvormers vindt dit al sindsjaar en dag plaats. In Nederland is in 2007 een discussiestukuitgebracht van de commissie intergratie van de NVNGen NVvR met als doel ervoor te zorgen dat deze techniekoptimaal wordt ingezet ten gunste van de patiëntenzorg (1).Hierin worden geen richtlijnen gegeven voor toepassing vande samenwerking op het gebied van de hybride modaliteiten.De American College of Radiology heeft echter wel in 2007een handleiding gepubliceerd waarin beschreven staathoe een PET-CT onderzoek verricht dient te worden (2). Deindicatiestelling voor een PET-CT onderzoek is tegenwoordigevidence-based. Het blijft echter wel noodzakelijk hetaanvraagpatroon kritisch te beoordelen. Verslaglegging iseen cruciaal onderdeel van de samenwerking. Niet alleen decombinatie van de kennis van beide vakgroepen is hierin vanbelang, maar ook als communicatiemiddel naar de aanvrageris dit essentieel. In een Engelse studie naar de verslagleggingnaar de kwaliteit van het PET en PET-CT onderzoek werdgeconcludeerd dat in een groot aantal verslagen belangrijkeonderdelen niet aanwezig waren (3), zoals de vermelding vande reden voor het onderzoek. Gezien het feit dat het PET-CTonderzoek resulteert in een significante beleidsveranderingin 10-30% van de patiënten(4) is de beantwoording van devraagstelling essentieel voor het beleid van de patiënt en hetaanvraagpatroon in de toekomst.Om de huidige en ideale situatie voor een zo effectief mogelijkesamenwerking tussen de nucleaire geneeskunde ende radiologie vast te stellen, is de mening vastgelegd doormiddel van een digitale enquête.MATERIAAL & METHODENIn juli en augustus 2010 is er onder de Nederlandse nucleairegeneeskundigen en radiologen een digitale enquête verrichtvia persoonlijke mail en/of de nieuwsbrief van de vereniging.De enquête behelsde de huidige situatie van samenwerkingen hoe deze idealiter zou moeten zijn.RESULTATENVan de 140 aangeschreven nucleaire geneeskundigenhebben er 75 (54%) de enquête ingevuld. Voor de radiologenbedroeg de respons 215 (22%) van in totaal 975 aangeschrevenspecialisten. Hierbij hebben verschillende radiologenaangegeven dat zij de enquête voor hun hele afdelinghebben ingevuld.VakgroepenEen meerderheid van de nucleaire geneeskundigen die deenquête hebben ingevuld beoefent zijn vak korter dan 10jaar uit. Bij de geënquêteerde radiologen is een meerderheidkorter dan 15 jaar specialist. In ongeveer een kwart zijn detwee vakgroepen werkzaam in een academisch ziekenhuisen een perifeer ziekenhuis met opleiding en in de helftzonder opleiding. Van de nucleaire geneeskundigen is eenruime meerderheid in loondienst tegen een kwart van deradiologen. Van de ziekenhuizen met nucleaire geneeskundeis deze afdeling in 85% apart van de radiologie. In 15%van de ziekenhuizen is er geen nucleaire geneeskundeaanwezig. In een meerderheid zijn er meer dan 3 nucleairegeneeskundigen werkzaam per vakgroep. De radiologenhebben een vakgroep dat in een meerderheid bestaat uit5-15 specialisten. In 77% en 84% van de ziekenhuizen vande radioloog en nucleair geneeskundige is er toegang toteen PET-CT onderzoek, waarvan de nucleair geneeskundigenin 67% van de klinieken beschikking hebben over een eigenPET-CT, en in 17% een samenwerkingverband hebben metandere ziekenhuizen.Grant from Siemens, The Hague, The Netherlands64I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieUitvoering PET-CTDe PET-CT onderzoeken worden nu in een meerderheiduitgevoerd door nucleaire laboranten en in een minderheiddoor nucleaire en radiologie laboranten. De beoordeling enverslaglegging van de PET/CT onderzoeken vindt nu in eenkwart van de centra plaats door de beoordeling en verslaglegging/conclusieapart, in een kwart de beoordeling samenen verslaglegging/conclusie samen en ook in een kwart debeoordeling samen en verslaglegging/conclusie apart.FusieTen opzichte van nucleaire geneeskundigen zien de radiologenmeer in een fusie van de twee afdelingen (resp. 48%tegen 73.5%). Volgens de meerderheid van de radiologenen nucleaire geneeskundigen zou deze fusie binnen 5 jaarmoeten plaatsvinden. In klein percentage is er al sprakevan een gefuseerde afdeling. De belangrijkste voorwaardenvoor een geslaagde fusie zijn vertrouwen en gezamenlijkevisie. De belangrijkste kansen bij een fusie zijn geen dubbeleonderzoeken, elkaars kennis volledig benutten en de ruimtevoor nieuwe ontwikkelingen (bijv. andere tracers, toekomstigePET MRI). De meest belangrijke blokkades bij een fusiezijn het verschil in belangen en toekomstvisie. De verslagleggingwordt dan bij voorkeur door één persoon beoordeeld enverslagen (nucleaire geneeskundigen 63%, radiologen 33%)of beoordeling samen en verslaglegging/conclusie samen(nucleaire geneeskundigen 22% en radiologen 41%).Beide groepen die tegen een fusie zijn, zijn dit met namevanwege de volgende redenen: beide afdelingen zijn sterkgenoeg om zelfstandig de toekomst in te gaan en hebbengeen profijt van een fusie. De radiologen hebben als extraredenen dat een fusie financieel niet interessant is en dater sprake is van incompatibele afdelingen. Deze groep zietals belangrijkste kans van een fusie het optimaal benuttenvan elkaars kennis. De belangrijkste blokkades bij de groepdie tegen een fusie is, zijn het verschil in belangen entoekomstvisie.CONCLUSIEEen overgroot deel van de Nederlandse ziekenhuizenheeft toegang tot het PET-CT onderzoek. De radiologenzijn positiever over een fusie ten opzichte van de nucleairgeneeskundigen. De belangrijkste voorwaarden voor eengeslaagde fusie zijn vertrouwen en gezamenlijke visie. Bijeen fusie zijn de grootste kansen het voorkomen van dubbeleonderzoeken, elkaars kennis volledig benutten en de ruimtevoor nieuwe ontwikkelingen. De belangrijkste blokkades zijnverschil in belangen en toekomstvisie. Bij een fusie wordtde verslaglegging bij voorkeur door één persoon of samenbeoordeeld en verslagen. Er is consensus over een gezamenlijkeopleidingsstructuur in de vorm van een algemenecommon trunck met aparte differentiatiefasen voor nucleaireen radiologische gedeelten.nJurgen Runge wordt hartelijk bedankt voor zijn hulp bij deuitwerking van de data.Referenties1. Werkgroep Integratie van de NVNG/NVvR. Multi-modality (MM)beeldvorming: versterking door vervlechting. MemoRad 2007; 4:7-12.2. Coleman RE et al. ACR Practce guideline for performing GDG-PET/CT in Onclogy. 2007.3. Coleman RE et al. PET and PET/CT reports: observations from theNational Oncologic PET Registry. J Nucl Med. 2010; 51: 158-63.4. Facey K, Bradbury I, Laking G, Payne E. Overview of the clinical effectivenessof positron emission tomography imaging in selectedcancers. Health Technol Assess. 2007;11:iii-iv, xi-267.OpleidingOp de stelling “de opleiding tot radioloog en nucleairgeneeskundige moet een geïntegreerde opleiding worden”zijn de radiologen en nucleaire geneeskundigen het eensin respectievelijk 45% en 65% en oneens in respectievelijk40% en 24%. Als degene die positief over de fusie hebbengeantwoord worden geanalyseerd, stijgt dit percentagetot 60% en 83% voor respectievelijk radioloog en nucleairgeneeskundige. Op de vraag hoe de ideale opleidingsstructuurvoor beide vakgroepen er uit moet zien, zijn zowel denucleaire geneeskundigen als radiologen met een overgrotemeerderheid eensgezind voor een gezamenlijke commontrunck met aparte differentiatiefase voor nucleaire en radiologischegedeelten in plaats van twee aparte opleidingsstructuren.e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 065

eduRAD syllabus 67Esophaguscarcinoom: kliniek, EUS, behandelingDr. H.M. van DullemenAfdeling maag-, darm- en leverziekten, UMC Groningen, GroningenJaarlijks wordt in Nederland bij meer dan 1000 patiënteneen oesofaguscarcinoom vastgesteld, waarbij er een stijgendeincidentie wordt waargenomen. Het oesofaguscarcinoomheeft een hoge mortaliteit met een vijfjaarsoverlevingvan 20-25%. Hieruit blijkt dat de behandeling van deze ziekteeen grote uitdaging is.Gastroscopie met biopsie is het onderzoek van eerste keuzebij verdenking op een oesofaguscarcinoom. Vervolgens isvoor een juiste keuze van behandeling van cruciaal belangom een betrouwbare en veilige stagering te verrichten. Hiervoorgebruikte technieken zijn endoscopische ultrasonografieeventueel met fine needle aspiration (EUS-FNA), CT-scan enPET scan. Over de juiste toepassing en plaatsbepaling vandeze technieken bestaat discussie. Zoals: moet altijd eenPET-scan worden verricht; is een EUS altijd noodzakelijk;wat is de juiste volgorde van onderzoeken; welk protocolmoet worden gevolgd tijdens het onderzoek? Op zich isdeze discussie goed te begrijpen aangezien de techniekenduidelijk aan verbeteringen en veranderingen onderhevigzijn. Zo is bv de kwaliteit van de CT scan de afgelopen jarensterk verbeterd.Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat EUSsuperieur is aan CT in de locoregionale stadiëring van hetoesofaguscarcinoom. Toch zijn er een aantal tekortkomingenvan EUS-FNA te noemen. Zo is EUS-FNA in hogemate onderzoeker afhankelijk en kan de procedure moeilijkachteraf gereviseerd worden, zoals bij CT-scan of PET-scan.Zo zijn er vragen als met betrekking tot juiste plaatsbepalingen verslaglegging van suspecte klieren en welke klierendienen vervolgens benaderd te worden voor FNA? Hoe om tegaan met ernstige slokdarmstricturen die een volledige EUSstagering niet mogelijk maken? In de voordracht zal zoveelmogelijk ingegaan worden op deze aspecten.nAanbevolen literatuur:- CBO Richtlijn Oesofaguscarcinoom.(http://www.cbo.nl/Downloads/321/rl_oesofag_2005.pdf)Xendo Clinic Groningen66I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieThe Role of Ultrasound, FDG PET/CT, CT & MRIin the work up of Oesophageal CancerMrs. Dr. A.M. RiddellDepartment of radiology, The Royal Marsden Hospital, London, United KingdomLEARNING OBJECTIVES1. To know the techniques of US, FDG PET/CT, CT & MRI inthe work up of oesophageal cancer2. To know the imaging findings and the accuracy of US,FDG PET/CT, CT & MRI in the work up and management ofoesophageal cancer3. To be able to discuss the pros and cons of US, FDG PET/CT, CT & MRI in the work up and management of oesophagealcancer4. To know the requirements and form of the optimal radiologicalreport in patients with oesophageal cancerROLE OF CTCT of the thorax and abdomen is the initial staging investigationperformed after the diagnosis of oesophageal cancerhas been made, to evaluate the extent of local disease andto identify metastatic disease. The higher temporal and spatialresolution offered by Multi-detector CT (MDCT) allowsfor multiplanar reconstruction (MPR) of images which hasimproved detection and evaluation of oesophageal cancer. Inparticular the assessment of the relationship of tumour tosurrounding structures can be more clearly delineated, aidingassessment of tumour resectability (T3 vs T4 disease).For those patients considered potentially suitable for radicaltreatment with MDCT, further staging investigations areperformed. Endoscopic Ultrasound (EUS) currentlyprovides the most accurate form of local staging for oesophagealcancer. In particular for early tumours confined withinthe oesophageal wall (T1 & T2 tumours). A metaanalysisof 27 studies demonstrated the accuracy of EUS for T stagingto be 89% [1].A recent study directly comparing CT with EUS showed a Tstaging accuracy for CT & EUS of 74% & 78% respectively[2].The use of MDCT has undoubtedly improved detection ofmetastatic disease. The MPR capability increases detectionof lesions within the liver and lungs [3, 4].CHALLENGES FOR MDCTStaging of early oesophageal tumours:The lack of soft tissue contrast prevents accurate detectionand staging of tumours confined to the oesophageal wall.Tumour detection is based on focal thickening of the oesophagealwall: for a T2 tumour the wall thickness is 5-15mm,with a smooth outer margin; for a T3 the wall thickness is>15mm with an irregular outer margin. There are limited studiesusing arterial phase imaging of the oesophagus whichhave been able to demonstrate early tumours, confined tothe oesophageal wall [5].Overall however EUS is more accurate for staging earlytumours as the layers of the oesophageal wall are clearlydemonstrated [6].Staging of Lymph nodes:Lymph node involvement on MDCT is based on size criteria:>10mm in mediastinum; and 8mm Left Gastric Arteryterritory. These criteria result in a high specificity but lowsensitivity, as micrometastases arise in lymph nodes consideredto be normal in size. EUS is able to use both size andmorphological features to assess lymph node involvementand there is also the option to perform EUS guided fineneedle aspiration cytology (FNAC) of suspicious lymph nodesto improve accuracy. The sensitivity and specificity for detectinginvolved lymph nodes for CT and EUS are: 50%, 83% &80%, 70% respectively.Restaging & assessment of response to neoadjuvanttherapy:It is not possible using MDCT (or EUS) to differentiate viabletumour from post treatment fibrosis. Therefore the stagingaccuracy of CT falls after neoadjuvant therapy. It has beenshown that following neoadjuvant chemotherapy the T & Nstaging accuracies of MDCT & EUS are equivalent and poor:T staging: 58% & 67%; N staging: 52% & 60% for MDCTand EUS respectively [7]. In particular the modalities failedto identify the T4 disease in 50% (9/18) patients for MDCTand 44% (8/18) for EUS. These results highlight the needfor further improvements to the current staging techniques,to help reduce the number of patients undergoing futileoperative procedures.Alterations in tumour diameter and volume on MDCT havebeen used as markers of treatment response. Both RECISTcriteria (reduction of 30% maximum tumour diameter) and a50% reduction in volume have been used in studies to defineresponse. A systematic review has shown CT to be significantlyless accurate than EUS and FDG PET-CT for assessingresponse (p50% has been shown to predict for tumourregression on histology [7].e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 067

eduRAD syllabus 67ROLE OF FDG PET/CTThe use of FDG PET and FDG PET/CT is increasing in patientswith disease that is considered to be potentially suitable forradical treatment. The main value for FDG PET/CT is in thedetection of occult metastases. FDG PET has been shown toupstage 15% of patients who were thought to have localizeddisease on conventional staging (CT & EUS). This indicatesthat FDG PET is a cost-effective method for preventingnon-curative surgery, by its ability to identify occult disease.The largest prospective trial in the USA involving 187patients showed 9 patients (4.8%) to have confirmedM1 disease (undetected on conventional staging) with afurther 18 patients (9.6%) suspected to have M1 on FDG PET,but with no confirmation on pathology or follow up [9].FDG PET/CT is also useful as a response marker followingneoadjuvant therapy. A reduction in the standardised uptakevalue (SUV) is used to determine response. As yet there isno consensus as to the threshold value that should be usedto indicate response or the optimum timing for the scan afterneoadjuvant therapy. However the technique shows promiseas a method of demonstrating response at an earlier stagethan alterations to tumour volume measured on MDCT [10].Therapeutic response can be evaluated as early as twoweeks after the administration of neoadjuvant chemotherapy(for radiotherapy there is a requirement for a longer periodto allow for resolution of treatment related inflammation).This allows for stratification of patients into ‘responders’& ‘non-responders’ enabling early changes to be made intreatment pathways.ROLE OF MRIThe current role of MRI in the staging of oesophageal canceris generally in the characterisation of small focal liver lesionsdetected on MDCT. The majority of studies comparing MRIwith CT for local staging of oesophageal cancer have shownno difference in the staging accuracies and therefore to dateit has not played a major role in oesophageal cancer staging[11].High resolution MRI for local staging of oesophageal cancerMRI offers superior soft tissue contrast when comparedwith CT. The technical advances in MRI technology with thedevelopment of multi-channel coils and faster imaging techniquesnow enables small field of view, thin slice imagingto be acquired with good signal to noise. As a consequenceit is now possible to achieve high resolution images of theoesophagus (voxel size 1-2mm3). At such high resolution it ispossible to demonstrate the layers of the oesophageal walland identify the degree of tumour invasion, allowing for localtumour staging.Both endoluminal and external surface coil techniqueshave been developed [12-14]. The advantage of an externalsurface coil is that is overcomes the difficulties encounteredby endoluminal coils with stenotic tumours. Early studiesusing an external surface coil show that the technique isable to clearly demonstrate the tumour and its relationship tosurrounding structures. Preliminary results indicate that theaddition of high resolution MRI to the staging algorithm improvespatient selection for surgical resection, by identifyingthose patients who are likely to achieve an R0 resection.ROLE OF ULTRASOUNDThe role of conventional external beam ultrasound is limited.It is often used in staging to assess for the presence of cervicallymphadenopathy and provides an opportunity for fineneedle aspiration (FNA) sampling of suspicious lymph nodes.A study of over 550 patients evaluated with a combination ofCT, neck ultrasound, EUS, abdominal ultrasound and chest Xray found that the combination of CT neck/thorax/abdomenand US neck was most cost-effective for the detection ofmetastases [15]. Neck ultrasound is generally used in centreswhere access to FDG PET/CT is limited, as FDG PET/CT has ahigher sensitivity than US for detecting metastatic infiltrationof lymph nodes. Its role in combination with FDG PET/CTwould be if nodal sampling was required. Abdominal US canbe used for the characterisation of liver lesions.CHANGES TO THE STAGING OF OESO-PHAGEAL CANCER WITH THE NEW TNMSTAGING SYSTEM (TNM7) PERTINENT TOTHE RADIOLOGISTT Stage:Stage T4 is now divided into T4a: invasion into potentiallyresectable & T4b: invasion into unresectable structures.N Stage:The nodal stage now reflects the number of nodes involved.N1: 1-2 nodes; N2: 3-6 nodes & N3 ≥7 nodes.M stage:The staging of metastases has been simplified, removingthe sub classifications M1a & M1b. Now all distant sites ofdisease are classified as M1.ESSENCE OF THE RADIOLOGY REPORTObjective: To convey prognostic information & directtreatmentReport should give a description of disease at presentation:• Advanced or localised?• Give TNM stageFor advanced disease the radiological report should aidtreatment planning:68I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologie• Need for palliative chemotherapy/ radiotherapy/ stentinsertionFor localised disease the radiological report should helpdetermine:• Need for neoadjuvant therapy• Surgical planning• Radiotherapy planningnnal surface coil. Br J Radiol, 2006. 79(947): p. 873-9.15. van Vliet, E.P., et al., Detection of distant metastases in patientswith oesophageal or gastric cardia cancer: a diagnostic decisionanalysis. Br J Cancer, 2007. 97(7): p. 868-76.References1. Rosch, T., Endosonographic staging of esophageal cancer: a reviewof literature results. Gastrointest Endosc Clin N Am, 1995.5(3): p. 537-47.2. Davies, A.R., et al., The multidisciplinary team meeting improvesstaging accuracy and treatment selection for gastro-esophagealcancer. Dis Esophagus, 2006. 19(6): p. 496-503.3. Remy-Jardin, M., et al., Pulmonary nodules: detection with thicksectionspiral CT versus conventional CT. Radiology, 1993. 187(2):p. 513-20.4. Urban, B.A., et al., Detection of focal hepatic lesions with spiral CT:comparison of 4- and 8-mm interscan spacing. AJR Am J Roentgenol,1993. 160(4): p. 783-5.5. Umeoka, S., et al., Esophageal cancer: evaluation with triple-phasedynamic CT--initial experience. Radiology, 2006. 239(3): p. 777-83.6. Botet, J.F. and C. Lightdale, Endoscopic sonography of the uppergastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol, 1991. 156(1): p. 63-8.7. Mesenas, S., et al., A large series, resection controlled study to assessthe value of radial EUS in restaging gastroesophageal cancerfollowing neoadjuvant chemotherapy. Dis Esophagus, 2008. 21(1):p. 37-42.8. Westerterp, M., et al., Esophageal cancer: CT, endoscopic US,and FDG PET for assessment of response to neoadjuvant therapy--systematic review. Radiology, 2005. 236(3): p. 841-51.9. Meyers, B.F., et al., The utility of positron emission tomography instaging of potentially operable carcinoma of the thoracic esophagus:results of the American College of Surgeons Oncology GroupZ0060 trial. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007. 133(3): p. 738-45.10. Chowdhury, F.U., K.M. Bradley, and F.V. Gleeson, The role of 18F-FDG PET/CT in the evaluation of oesophageal carcinoma. Clin Radiol,2008. 63(12): p. 1297-309.11. Quint, L.E., G.M. Glazer, and M.B. Orringer, Esophageal imaging byMR and CT: study of normal anatomy and neoplasms. Radiology,1985. 156(3): p. 727-31.12. Dave, U.R., et al., Esophageal cancer staging with endoscopic MRimaging: pilot study. Radiology, 2004. 230(1): p. 281-6.13. Kulling, D., et al., Local staging of esophageal cancer using endoscopicmagnetic resonance imaging: prospective comparison withendoscopic ultrasound. Endoscopy, 1998. 30(9): p. 745-9.14. Riddell, A.M., et al., The development and optimization of highspatial resolution MRI for imaging the oesophagus using an exter-e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 069

eduRAD syllabus 673T Abdominale MRIDr. J.J. FüttererAfdeling radiologie, UMC St Radboud, NijmegenINTRODUCTIONHigh field strength MR scanners (i.e. 3T) are becoming morewidely available in the scientific and clinical setting. Theincreased signal-to-noise ratio inherent at 3T as compared to1.5T offers potential for clinical MR imaging like shorteningof acquisition time and increased spatial resolution, or acombination of these two.The use of high magnetic field strength offers new possibilitiesin MR imaging. Many of the differences between MRimaging at 1.5T and 3T are the direct result of MR physicalproperties related to magnetic field strength changes. Thesignal-to-noise ratio increases almost linear to the magneticfield strength, whereas the noise remains nearly unchanged[1-3]. Thus the signal-to-noise ratio is approximately twotimes higher at 3T compared to 1.5T. Probably, the mostsignificant benefit is to increase the spatial resolution inorder to improve visualization of anatomical details and/or to shorten acquisition time in order to increase patientthroughput.ABDOMINAL MR IMAGINGTypically, the gain in signal-to-noise ratio is greater inT2-weighted sequences than in T1-weighted sequences,because longer repetition times allow for a more completerecovery of the longitudinal magnetization, and T2 is independentof B0. Thus, for example, patients who are referredfor an MR cholangiography may benefit from an ultrahighfieldMR examination [4]. The chemical shift effect increaseslinearly with the main magnetic field strength.The increased difference in resonant frequency betweenwater and fat at 3T also is advantageous because it allowsfor a better separation of the fat and water peak during MRspectroscopy, and allows better or faster fat suppressionusing chemical shift techniques, such as fat saturation orwater excitation.3T MR imaging allows for thinner slices and higher resolutionwith higher matrices to provide for better lesion characterization,especially in images of the liver. Improvementsin coil design, coil configuration, dielectric pads, improvedbreath-hold monitoring techniques (prospective acquisitioncorrection/navigator corrections), hyperecho techniques, andvariable flip angles have made abdominal MR imaging at 3Ta reality. Because of the changes of resonance at 3T, timeechoes for in phase and opposed phase have to be adjusted.Dual phase imaging also can be problematic because thephase echoes are too close together. This could makeadrenal gland imaging challenging.3T MR imaging of the pelvic area particularly for prostatecancer localization and staging is extremely beneficial. Theuse of 3T provides for improved image spatial resolution ascompared with 1.5T imaging. This is helpful in imaging tumorextension and determining preoperative planning.Advanced functional MR sequences are also possible with3T MR imaging, including diffusion-weighted imaging (DWI),diffusion tensor imaging and blood oxygen level dependent(BOLD) imaging, all of which are much improved at 3T.Finally, a higher contrast-to-noise ratio is possible with3T MR imaging. Longer T1 values at 3T provide for betterbackground tissue suppression.DRAWBACKS AND CHALLENGESPotential drawbacks and challenges of clinical MR imagingat high field strengths include a quadrupling of radiofrequencypower deposition compared with 1.5T [5,6], shorterT2- and longer T1-relaxation times, increased susceptibilitydifferences, dielectric effect, and signal heterogeneity fromlarger B1 field variations [7]. Using thinner slices, increasingthe spatial resolution or bandwidth at higher field couldpartially circumvent some of these issues. However, thesechanges will ‘cost’ some signal-to-noise ratio. The lossin signal-to-noise ratio is less than linear with voxel sizedue to the decreasing line width (e.g. when resolution isincreased from 0.75 to 0.094 cm3 the signal-to-noise ratiodecreases between 44 and 60% [8]). Due to radiofrequencypenetration effects, it can be difficult to achieve good RFfield homogeneity [5]. Parallel imaging techniques, increasedTR, reduced flip angle, increase of RF pulse duration can beused to overcome these problems. However, at the expenseof signal-to-noise ratio.Dielectric artifacts impact MR imaging studies by causingan increase in inhomogeneity. Dielectric effects are causedby local eddy currents due to the increased conductivity ofbody tissue. This effect is particularly prominent in 3T bodyimaging. The RF wavelengths are shorter at 3T than at 1.5T.Inhomogeneities will be seen in larger anatomic areas, suchas the abdomen during liver imaging. This effect is usuallyseen on images of the left lobe of the liver. There is an area70I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieof inhomogeneity, shading, or a drop off of signal in the areaof imaging resulting in a loss of image clarity in that area.This is especially true when imaging thinner patients. Todecrease this effect, most MRI equipment manufacturerssupply dielectric pads and encourage the use of these devices,which are placed between the patient and the anteriorbody array coil during MR abdominal imaging proceduresto reduce the inhomogeneity artifacts seen throughout thetissue.Usually, standing wave and conductivity effects are notseen in body imaging at field strength of 1.5T. At 3T, theseartifacts are most pronounced in pregnant women in thesecond and third trimester, because of the large amountof conductive amniotic fluid and the increased size of theabdomen. Therefore, fetal MR imaging generally shouldnot be performed at 3T because of these artifacts and theincreased safety concerns. The same holds true for patientswith a large amount of ascites, who also are not well suitedfor a 3T MR examination [4].lution intracranial and cervical MRA at 3.0T: technical considerationsand initial experience. Magn Reson Med 2001; 46:955-962.7. Greenman RL, Shirosky JE, Mulkern RV, Rofsky NM. Double inversionblack-blood fast spin-echo imaging of the human heart: acomparison between 1.5T and 3.0T. J Magn Reson Imaging 2003;17:648-655.8. Gruber D, Mlynarik V and Moser E. High-resolution 3D protonspectroscopic imaging of the human brain at 3T: SNR issues andapplication for anatomy-matched voxel sizes. Magn Reson Med2003; 49:299-306.TAKE HOME MESSAGES• The increased signal-to-noise ratio inherent at 3T ascompared to 1.5T offers potential for clinical MR imaginglike shortening of acquisition time and increased spatialresolution, or a combination of these two.• Potential drawbacks of clinical MR imaging at 3T include aquadrupling of radiofrequency power deposition comparedwith 1.5T, shorter T2- and longer T1-relaxation times,increased susceptibility differences, dielectric effect, andsignal heterogeneity from larger B1 field variations.• Patients with a large amount of ascites are not well suitedfor a 3T MR examination.nReferences1. Bottomley PA, Foster TH, Argersinger RE, et al. A review of normaltissue hydrogen NMR relaxation times and relaxation mechanismsfrom 1-100MHz: dependence in tissue type, NMR frequency, temperature,species, excision, and age. Med Phys 1984; 11(4):425-448.2. Edelstein WA, Glover GH, Hardy CJ and Redington RW. The intrinsicsignal-to-noise ratio in NMR imaging. Magn Reson Med 1986;3:604-618.3. Hoult DI, Chen CN and Sank VJ. The field dependence of NMRimaging. II. Arguments concerning an optimal field strength. MagnReson Med 1986; 3:730-746.4. Merkle EM, Dale BM, Paulson EK. Abdominal MR imaging at 3T.Magn Reson Imaging Clin N Am. 2006 Feb;14(1):17-26.5. Schick F. Whole-body MRI at high field: technical limits and clinicalpotential. Eur Radiol 2005; 15:946-959.6. Bernstein MA, Huston J, III, Lin C, Gibbs GF, Felmlee JP. High-reso-e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 071

eduRAD syllabus 67Stagering en responsmonitoring cervixcarcinoomDr. V.C. CappendijkAfdeling radiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, MaastrichtLEERDOELENDe rol van imaging in de work up van patiënten met cervixcarcinoomin relatie tot het onderzoek onder narcose (FIGO)kennen (inclusief de plaats van de beeldvormende diagnostiekbinnen de oncologische “diagnostiek/behandelstraat”).De techniek van echografie, CT, MRI en PET(CT) bij de stageringvan cervixcarcinoom kunnen beschrijven. Zicht hebbenop de verschillende behandelingsvormen bij cervixcarcinoomen de rol van echografie, CT, MRI en PET(CT) hierbij. De voorwaardenen de vorm van een optimaal radiologisch verslagbij patiënten met cervixcarcinoom kennen.INLEIDINGDe incidentie van het cervixcarcinoom in Nederland bedraagt9 nieuwe gevallen per 100.000 vrouwen (circa 700 nieuwepatiënten) per jaar. 1 De leeftijdsverdeling van het carcinoomvan de cervix vertoont een curve verlopend van 15-90 jaarmet twee pieken rond de 35 jaar en 55 jaar. Risicofactorenvoor het cervixcarcinoom zijn een infectie met een oncogeenHPV type, vroege sexarche, meerdere en vooral promiscueseksuele partners en roken. Preventie kan tegenwoordigplaatsvinden via HPV vaccinatie.Klachten bij presentatie bestaan uit atypisch vaginaal bloedverlies,contactbloedingen en/of afscheiding. Asymptomatischepatiënten kunnen via het bevolkingsonderzoek wordenontdekt (in de leeftijd tussen 30 en 60 jaar wordt 1x per 5jaar een uitstrijkje gemaakt). Van zichtbare afwijkingen (aldan niet via colposcopie) worden biopten genomen. In 80%van de gevallen is de PA diagnose plaveiselcelcarcinoom,in 10-15% adenocarcinoom en in 5-10% een andere origine(bijvoorbeeld adenosquameus). Het is belangrijk te realiserendat aanvullende (beeldvormende) diagnostiek pas plaatsvindt na de PA diagnose cervixcarcinoom. Cervixcarcinomenworden altijd in een centrum behandeld.De hier aangegeven referenties kunnen goed als uitgangspuntgebruikt worden bij het lezen over het cervixcarcinoomen beeldvorming. 1,2,3(BEELDVORMENDE) DIAGNOSTIEK (WORKUP CERVIXCARCINOOM)Het cervixcarcinoom breidt met name uit via directedoorgroei in de omgeving en via lymfogene verspreiding. Hetvoorkomen van lever, long en/of botmetastasen is ongebruikelijkbij de primaire stagering.In de diagnostiek speelt de FIGO stagering een belangrijke rol(International Federation of Gynecology and Obstetrics; tabel1). FIGO stagering bestaat met name uit de PA diagnoseen lichamelijk onderzoek (vaginaal toucher). Radiologischebeeldvorming wordt hierbij (volgens FIGO consensus) nagenoegbuiten beschouwing gelaten, omdat moderne beeldvormingin minder ontwikkelde landen matig beschikbaar is,terwijl daar de incidentie van het cervixcarcinoom veel hogeris. Aanvullende onderzoeken die wel binnen de FIGO vallen:X-thorax, klassiek IVP, cystoscopie en proctoscopie.Er is geen unanimiteit of het FIGO onderzoek altijd in narcose(OIN) dient te geschieden of ook middels vaginaal toucherzonder narcose kan plaatsvinden. Voor zowel de lagerestadia (bij CT en MRI), 4 als voor de hogere stadia (MRI), 5,6 isaangetoond dat beeldvorming een betere voorspelling geeftdan stagering volgens FIGO. MRI onderzoek speelt in de westersewereld een belangrijke rol indien de tumor palpapel isen/of macroscopisch zichtbaar (d.w.z. vanaf ongeveer FIGOstadium 1A2). MRI is belangrijk bij de beslissing voor eenchirurgisch traject (stadium kleiner of gelijk aan IIA1 beperkttot proximale 2/3 vagina) of een radiotherapeutisch traject(stadium groter of gelijk aan IIA2 met uitbreiding in distale1/3 vagina). Belangrijk om te realiseren is dat bij de FIGOstagering geen beoordeling van lymfeklierstatus plaats vindt,terwijl dat prognostisch en therapeutisch wel zeer belangrijkis. 7 De bekkenklieren zijn het primaire station, para-aortaalsecundair, en met name in de hogere stadia supraclaviculair.Bij cervixtumoren groter dan 4 cm en/of FIGO stadium IIBwordt (PET)CT ingezet voor de beoordeling van lymfogene(en/of hematogene) uitbreiding.EchografieSpeelt in de stagering van het cervixcarcinoom geen rol.CTDe belangrijkste functie van het CT onderzoek van de buikis het opsporen van pathologische lymfeklieren. Doorgaanswordt er vanaf stadium 1b1 een CT abdomen gemaakt,echter indien er reeds een MRI verricht is hoeft dat niet.De bepaling van tumor grootte middels CT is suboptimaal(figuur 1). 4,8 CT is niet betrouwbaar bij de beoordeling vanparametrium invasie. 4,8,9 De detectie van lymfeklier metastasenis nog steeds afhankelijk van het grootte criterium,waarbij vanaf een korte as diameter van 1 cm de kans opeen lymfeklier metastase toeneemt. Toch is de sensitiviteitvan CT voor de detectie van lymfkliermetastasen beperkt. 10Bij centrale necrose neemt de kans op een lymfekliermetastaseverder toe, waarbij opgemerkt dat centrale necrose nietonafhankelijk bleek van lymfeklier grootte. 6,11 Bekken klierenmet korte as diameters tussen de 5-9 mm worden vaak72I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologiegezien bij het cervixcarcinoom, door het tevens vaak bestaanvan een tractus genitalis infectie of steriele inflammatoirereactie op de tumor. Deze 5-9 mm klieren zijn vaak reactiefen niet metastatisch en zijn dus een diagnostisch probleem.Het CT protocol bij het cervixcarcinoom is een vrij standaardprotocol met 3-5 mm dikke sneden en na intraveneusjodiumhoudend contrast (gescand in portoveneuze fase) endarmvoorbereiding. Coronale reconstructies zijn bijdragendbij het opsporen van lymfklieren langs de grote vaten.MRIMRI is vanwege haar superieure weefselcontrast superieuraan CT voor de locoregionale stagering. MRI kenmerken bijde verschillende FIGO stadia staan weergegeven in tabel 1.Het MRI beeld van een normale cervix wordt weergegevenin figuur 2.Figuur 2: MRI beeld van een normale cervix(pijl: hypointense stromale begrenzing)Figuur 1: Met CT zijn cervixtumoren moeilijker af te grenzen danmet MRI*a. T2 TSE sagitaal, normale cervixa. CT. Cervix tumor (*)b. T2 TSE transversaal, normale cervixb. MRI T2 TSE. Cervixtumor (hyperintens, tussen de cysten) en uitpuilendin proximale vagina (pijltje). Vaginawand is hypointens.e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 073

eduRAD syllabus 67Tabel 1: Cervixcarcinoom FIGO 2009, 5-jaars overleving, en MRI kenmerken.Stadium I 5-jaars Tumor beperkt tot de cervix (uitbreiding naar endometrium blijft stadium I)overlevingIA 98% Enkel microscopisch zichtbaar, met invasiediepte ≤5.0 mm en maximale breedte ≤7.0 mmNiet zichtbaar met MRIIA1Invasiediepte ≤3.0 mmNiet zichtbaar met MRIIA2Invasiediepte > 3.0 mm en ≤5.0 mmNiet zichtbaar met MRIIB 78% Microscopisch en groter dan IA, of macroscopisch zichtbaarMassa licht hyperintens op T2(hypointense ring cervix stroma intact)IB1≤4.0 cm in grootste diameteridemIB2>4.0 cm in grootste diameteridemStadium II 60% Tumor breidt zich uit buiten de uterus maar reikt niet tot bekkenwandof onderste 1/3 van vagina.IIAUitbreiding naar de vaginaHyperintens weefsel onderbreekt hypointense vaginawandIIA1≤4.0 cm in grootste diameterIIA2>4.0 cm in grootste diameterIIBTumor infiltreert parametriaHypointense ring cervix stroma onderbrokenSpiculair/nodulair uitbreiding tumor weefselStadium III 35% Tumor reikt tot bekkenwand en/of onderste 1/3 vagina en/of veroorzaakthydronephrose of niet functionerende nierIIIATot in onderste 1/3 vaginaHyperintens weefsel onderbreekt hypointense vaginawand(niveau vanaf overgang blaas-urethra)IIIBReikt tot bekkenwand, en/of hydronephrose of niet functionerende nierUreter “gepakt” door tumor met proximaal ureter dilatatieTumor zichtbaar tot binnen 3 mm van de spierenStadium IV 10% Tumor reikt tot in blaasmucosa of rectummucosa en/of groeit buitenhet kleine bekkenIVATumor reikt tot in de mucosa van blaas of rectumHyperintens weefsel onderbreekt hypointense bl/rect.wandIVBGroei tot buiten het kleine bekken/metastasen op afstandVariabel, afhankelijk van locatieN1 (MRI/CT) : korte as diameter > 1 cm, afwijkende morfologie, centrale necroseN1 (PET) : hypermetabole klierM1 is ook : verdenking para-aortale en liesklier metastasenDe cervixtumor is met MRI beter afgrensbaar dan met CT (ofFIGO), en beter in de beoordeling van parametrium invasie. 4,8Echter, ook voor MRI is bij de lage FIGO stadia zowel desensitiviteit, specificiteit en overeenstemming tussenbeoordelaars laag. Voor zowel CT als MRI is de negatiefvoorspellende waarde voor stadium IIB (redelijk) hoog (0.8).Voor de hogere stadia is het onmogelijk om de accuraatheidte bepalen van de diverse modaliteiten (doordat diepatiënten niet chirurgisch behandeld worden). Er zijn welstudies beschikbaar die de voorspellende waarde van MRI bijuitgebreide cervixtumoren bepaald hebben na radiotherapieaan de hand van aantal recidieven en overleving. 5,6 Bij dezegroep patiënten blijkt dat MRI een betere voorspeller is vanoverleving en recidief dan de FIGO stagering. Tumor grootte74I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieen uitbreiding als vastgesteld met MRI in de diverse omringendestructuren, bleken goede voorspellers voor overlevingen recidief. 6 Ook vergrote lymfeklieren (korte as groter dan1 cm) zijn een significante prognostische factor. Ook MRIheeft slechts een beperkte sensitiviteit voor de detectie vanlymfkliermetastasen, 10 maar mogelijk gering beter dan CT.Net als bij CT neemt de kans op een lymfeklier metastasetoe bij centrale necrose. 6,11Het MRI protocol bestaat uit T2 TSE beelden van het bekkenin 3 richtingen (in-plane resolutie 1x1 mm, 3-5 mm sneden).Eerst wordt de sagitale opname gemaakt. Essentieel is datde laborant de transversale opname loodrecht op de cervixtumor hoekt, en de coronale opnamen in de craniocaudalerichting van de cervixtumor. Bij het hoeken moet ook geletworden op een loodrechte hoek ten opzichte van de omringendestuctuur die beoordeeld moet worden op tumor invasie.Doet men dat niet dan kan dat leiden tot overstagering(zie figuur 3). Het hele bekken wordt ruim afgebeeld middelseen T1 gewogen gradiënt echo techniek, transversaal met1 mm sneden (3D ISO, Philips). Deze 3D ISO techniek is ergbruikbaar bij de detectie en beoordeling van lymfeklieren.Het totale protocol duurt ongeveer 23 minuten.Figuur 3: Het bij MRI loodrecht hoeken op de cervix tumor isessentieel. Dit is een voorbeeld waarbij het niet loodrecht hoekenleidt tot overstagering.b. T2 TSE, loodrecht gehoekt op tumor ten opzichte van vagina achterwand.Geen verdenking op tumor invasie in vagina achterwand•c. T2 TSE, foutief gehoekt op vagina achterwand, waardoor verdenkinginvasie in vagina achterwand en contact met rectum voorwanda. T2 TSE sagitaal. Hyperintense weefsel is de cervixtumor (*)Witte doorgetrokken lijn: goed gehoekt, zie b. Onderbroken witte lijn:foutief gehoekt, zie c.Er zijn klinieken waar voorafgaande aan het MRI onderzoekgel in de vagina wordt aangebracht. De precieze waardehiervan is niet goed gedocumenteerd, en het gebruik hiervanzal met name door lokale expertise bepaald worden. Devaginale gel geeft mooie beelden en heeft met name hetvoordeel dat de proximale vaginawand beter van de cervixtumorkan worden gedifferentieerd. Er zijn echter meerderee d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 075

eduRAD syllabus 67redenen waarom het gebruik van gel niet echt functioneelis. Bij een uterusextirpatie wordt een ruime vagina manchetmeegenomen, waardoor het met MRI missen van (subtiele)proximale vagina betrokkenheid minder relevant is. Tevensis proximale vagina betrokkenheid geen indicatie voor radiotherapie,waardoor het missen van betrokkenheid niet leidttot het verkeerde behandeltraject. Doorgaans ziet/voelt degynaecoloog/radiotherapeut betrokkenheid van de proximalevagina ook wel. Nadeel van het gebruik van vaginale gelis dat de cervixtumor tegen de blaas of het rectum gedruktkan worden, waardoor foutief invasie in die structuren kanworden gesuggereerd, wat wel zou kunnen leiden tot hetverkeerde behandeltraject. Logistiek is het aanbrengen vande gel op de MRI tafel een extra handeling.Er is geen overtuigend bewijs dat het toevoegen vanintraveneus gadolinium van toegevoegde waarde is bovenkwalitatief goede (en goed gehoekte!) T2 gewogen afbeeldingen.De plaats van diffusie gewogen MRI is nog nietduidelijk. Mogelijk kan het de detectie van tumor weefselverhogen en/of kan het een rol spelen bij de beoordeling vanhet effect van therapie.PET(CT)FDG-PET scans zijn gebaseerd op het verhoogde gebruik vanglucose in tumorcellen, waarbij het radioactief gelabeldeanalogon van glucose, FDG, kan worden gemeten. Desensitiviteit van PET(CT) voor lymfekliermetastasen van hetcervixcarcinoom is groter dan bij CT/MRI. 12 Bij de hogereFIGO stadia (tumoren groter dan 4 cm en/of stadium IIB) is dekans op lymfekliermetastasen aanzienlijk en wordt daaromPET(CT) toegevoegd aan de work up. Ook indien bij MRI/CTrandnormale lymfeklieren worden gezien, zonder necrose,maar met een onregelmatige begrenzing kan dit een goedereden zijn om een PET(CT) onderzoek voor te stellen.De SUV waarde (standardized uptake value) van de cervixtumorkan gebruikt worden in het kader van prognose enmeten van therapie effect. Er zijn geen definitieve SUV afkapwaarden voor de differentiatie tussen maligne en benigneklieren. De SUV in een klier heeft meer te maken met demate van FDG opname in de klier (hypermetabolisme), danmet de grootte van de klier zelf. Als vuistregel worden metPET(CT) metastasen in klieren kleiner dan 4 mm nooit gedetecteerd.Tussen 4-6 mm moeilijk, maar wel al mogelijk bijTabel 1: Cervixcarcinoom FIGO 2009, 5-jaars overleving, en MRI kenmerken.Stadium I Tumor beperkt tot de cervix (uitbreiding naar endometrium blijft stadium I)IAIA1 Conisatie bij kinderwens / uterusextipatie zonder kinderwensPlus pelviene lymfeklierdissectie (PLD) bij prognostisch ongunstige factoren (bijv lymfangio-invasieve groei)IA2 Idem als IA1IBIB1 Uterusextirpatie met PLD of primair radiotherapie(bij uitgesproken kinderwens: trachelectomie (experimenteel)IB2 Combinatie radiotherapie/chemotherapie of hyperthermieStadium II Tumor breidt zich uit buiten de uterus maar reikt niet tot bekkenwandof onderste 1/3 van vaginaIIAIIA1 Uterusextirpatie met PLD of primair radiotherapieIIA2 Combinatie radiotherapie / chemotherapie (1e keus) of hyperthermie (2e keus)IIBCombinatie radiotherapie / chemotherapie (1e keus) of hyperthermie (2e keus)Stadium III Tumor reikt tot bekkenwand en/of onderste 1/3 vagina en/of veroorzaakt hydronephroseof niet functionerende nierIIIA Combinatie radiotherapie / chemotherapie (1e keus) of hyperthermie (2e keus)IIIB Combinatie radiotherapie / hyperthermie (1e keus) of chemotherapie (2e keus)Stadium IV Tumor reikt tot in blaasmucosa of rectummucosa en/of groeit buiten het kleine bekkenIVA Combinatie radiotherapie en chemotherapie of hyperthermieIVB Palliatieve chemotherapie- Radiotherapie omvat externe radiotherapie en brachytherapie- Indien bij operatie lymfkliermetastasen worden vastgesteld (vriescoupe), worden bulky klieren zo mogelijk verwijderd en de resterende ingreepgestaakt (bij jonge vrouwen kunnen ovaria buiten kleine bekken geplaatst worden); vervolgtraject dan radiotherapie- Indicaties postoperatieve radiotherapie bij PA uitslag: Positieve klieren, betrokkenheid parametrium, betrokkenheid chirurgische snijranden;EN bij: 2 van 3 factoren: >4 cm, infiltratie >15 mm, lymfangio-invasieve groei76I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologieoptimale en moderne techniek (en met voldoende expertise).Vanaf 6 mm is er een redelijke kans op detectie, maar ooknog suboptimaal. Vanaf 1 a 1,5 cm 13 worden de beteresensitiviteit en specificiteit ten opzichte van CT/MRI bereikt.Mogelijk is er nog een rol voor zogenaamde “dual phase”PET 14 , waarbij na het injecteren van FDG zowel na 40 als na180 minuten een PET scan gemaakt wordt. De dual phasetechniek detecteerde meer lymfkliermetastasen.BEHANDELING VAN HETCERVIXCARCINOOMZowel chirurgie als radiotherapie kunnen in opzet curatiefingezet worden. Het is hierbij belangrijk 1 route te kiezen,waardoor de initiële stagering erg belangrijk is. Een overzichtvan de behandelingen per stadium worden weergegeven intabel 2. Indien er keuze is tussen chirurgie of radiotherapiedan hangt die keuze af tumorkenmerken, patientkenmerkenen bevindingen bij FIGO en MRI. Gezien (micro) lymfklier metastasenook in de lagere stadia relatief veel voorkomen,15worden de pelviene lymfklieren vaak ook in lagere stadiabetrokken in de therapie.ResponsmonitoringTwee maanden na de laatste bestraling wordt een PET(CT)verricht en een onderzoek in narcose. Daarna vindencontroles plaats op basis van anamnese en lichamelijkonderzoek.Tumormarker SCC wordt gecontroleerd afhankelijkvan de pre-therapie waarde. Laboratorium en beeldvormendonderzoek alleen op indicatie.RecidiefLokaal recidief treedt op bij 1/3 van de patiënten, meestalbinnen 3 jaar van de primaire behandeling. Na radiotherapievan het kleine bekken is alertheid geboden op recidief buitenhet kleine bekken.CT kan fibrose niet van recidief onderscheiden (hooguit eenlocatie voor biopt aanwijzen).9 MRI is beter dan CT, waarbijhet tumor weefsel doorgaans licht hyperintens is. Inflammatoiregebieden na radiotherapie kunnen ook hyperintens zijn,met name binnen 6 maanden na radiotherapie. FDG-PET is inde groep met de klinische verdenking recidief ook waardevol.MRI geeft vergeleken met PET een beter beeld (“roadmap”)om eventuele salvage radiotherapie/chirurgie te plannen.MRI VERSLAG BIJ HET CERVIXCARCINOOMAdagium: lang kijken en kort verslaan. Dat wil zeggen eencompleet maar compact verslag met een duidelijke boodschap.Onderstaande zaken moeten allen goed bekekenworden, maar de niet afwijkende items kunnen in 1 regelsamengevat worden.- Is onderzoek goed uitgevoerd (N.B. goed gehoekt?).- Is cervixtumor zichtbaar. Zo ja, waar en hoe groot in 3richtingen (met IMA nummer).- Betrokkenheid:Corpus uteri?Figuur 4: MRI monitoring van respons bij brachytherapie. Op het T2 MRI beeld op tijdstip a is bij de cervix hyperintens tumorweefsel zichtbaar.1 week later (b) is dit hyperintense tumorgebied duidelijk kleiner en wordt de stralingsdosis aangepast.a. T2 TSE, brachytherapie tijdstip a. (brachy applicator is centralezwarte stip)b. T2 TSE, 1 week later.e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 077

eduRAD syllabus 67Parametrium links /rechts?Vagina (alleen proximale 2/3 of meer)?Ureter. Hydronefrose?Bekkenwand?Blaas?Rectum?- Klierstatus (klieren en lokatie noemen met korte as diameter>1cm en/of suspecte klieren op basis van necrose ofafwijkende morfologie)- Signaal intensiteit skeletCONCLUSIEBijv. Cervixtumor met maximale diameter van x cm. Verdenkingparametrium invasie links. Geen suspecte klieren.(Radiologisch stadium: IIB)N.B. indien de radioloog minder thuis is in de preciezestadium indeling is het verstandig alleen de belangrijkstebevindingen te geven. Nooit alleen radiologisch stadiumnoemen.Het is belangrijk de MRI beelden te bespreken in eenmultidisciplinair overleg (MDO). Het MDO is de plaats waarhet definitieve stadium en daarbij behorende behandelingbepaald worden. Potentieel kunnen de klinische gegevensbepaalde radiologische bevindingen minder hard of juistharder maken, en vice versa. Het MDO vormt ook eenbelangrijke rol in het kader van feedback en ontwikkeling.TAKE HOME MESSAGES• Stagering cervixcarcinoom pas starten als de PA diagnosecervixcarcinoom is vastgesteld.• Vanwege de relatief lage incidentie work up en behandelingin centrum.• Voor de locoregionale stagering (en planning brachytherapie)is MRI erg belangrijk, en in belangrijke mate bepalendvoor de keuze en planning chirurgie of radiotherapie.• T2 beelden loodrecht op de tumor hoeken!• Bij tumoren groter dan 4 cm en/of FIGO IIB (parametriuminvasie) volgt een PET(CT) ter beoordeling metastasen opafstand (doorgaans lymfekliermetastasen)nReferenties1. www.oncoline.nl.2. Rezvani M, Shaaban A. Imaging of cervical pathology. Clin ObstetGynecol. 2009;52(1):94-111.3. Okamoto Y, Tanaka YO, Nishida M, Tsunoda H, Yoshikawa H, ItaiY. MR imaging of the uterine cervix: imaging-pathologic correlation.Radiographics. 2003;23(2):425-445; quiz 534-425.4. Mitchell DG, Snyder B, Coakley F, Reinhold C, Thomas G, AmendolaM, Schwartz LH, Woodward P, Pannu H, Hricak H. Early invasivecervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging,computed tomography, and clinical examination, verified by pathologicresults, in the ACRIN 6651/GOG 183 Intergroup Study. J ClinOncol. 2006;24(36):5687-5694.5. Kodaira T, Fuwa N, Toita T, Nomoto Y, Kuzuya K, Tachibana H,Furutani K, Ogawa K. Comparison of prognostic value of MRI andFIGO stage among patients with cervical carcinoma treated withradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;56(3):769-777.6. Taylor MB, Carrington BM, Davidson SE, Swindell R, Lawrance JA.Staging of advanced cervical carcinoma using MRI-predictors of outcomeafter radical radiotherapy. Clin Radiol. 2003;58(7):532-541.7. Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, Rader JS, Mutch DG, PowellMA, Grigsby PW. Lymph node staging by positron emission tomographyin cervical cancer: relationship to prognosis. J Clin Oncol.28(12):2108-2113.8. Hricak H, Gatsonis C, Coakley FV, Snyder B, Reinhold C, SchwartzLH, Woodward PJ, Pannu HK, Amendola M, Mitchell DG. Early invasivecervical cancer: CT and MR imaging in preoperative evaluation- ACRIN/GOG comparative study of diagnostic performanceand interobserver variability. Radiology. 2007;245(2):491-498.9. van Engelshoven JMA. Computed Tomography in gynaecologicalmalignancies; Proefschrift 1983.10. Bellomi M, Bonomo G, Landoni F, Villa G, Leon ME, BoccioloneL, Maggioni A, Viale G. Accuracy of computed tomography andmagnetic resonance imaging in the detection of lymph node involvementin cervix carcinoma. Eur Radiol. 2005;15(12):2469-2474.11. Yang WT, Lam WW, Yu MY, Cheung TH, Metreweli C. Comparisonof dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluationof pelvic lymph nodes in cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol.2000;175(3):759-766.12. Choi HJ, Roh JW, Seo SS, Lee S, Kim JY, Kim SK, Kang KW, LeeJS, Jeong JY, Park SY. Comparison of the accuracy of magneticresonance imaging and positron emission tomography/computedtomography in the presurgical detection of lymph node metastasesin patients with uterine cervical carcinoma: a prospective study.Cancer. 2006;106(4):914-922.13. Amit A, Beck D, Lowenstein L, Lavie O, Bar Shalom R, Kedar Z,Israel O. The role of hybrid PET/CT in the evaluation of patientswith cervical cancer. Gynecol Oncol. 2006;100(1):65-69.14. Yen TC, Ng KK, Ma SY, Chou HH, Tsai CS, Hsueh S, Chang TC, HongJH, See LC, Lin WJ, Chen JT, Huang KG, Lui KW, Lai CH. Valueof dual-phase 2-fluoro-2-deoxy-d-glucose positron emission tomographyin cervical cancer. J Clin Oncol. 2003;21(19):3651-3658.15. Horn LC, Hentschel B, Fischer U, Peter D, Bilek K. Detection of micrometastasesin pelvic lymph nodes in patients with carcinoma ofthe cervix uteri using step sectioning: Frequency, topographic distributionand prognostic impact. Gynecol Oncol. 2008;111(2):276-281.16. Potter R, Dimopoulos J, Georg P, Lang S, Waldhausl C, Wachter-Gerstner N, Weitmann H, Reinthaller A, Knocke TH, Wachter S,Kirisits C. Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptationand dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervixcancer. Radiother Oncol. 2007;83(2):148-155.Met dank aan (allen uit MUMC): Frans Bakers (radioloog), ReginaBeets-Tan (radioloog), Ludy Lutgens (radiotherapeut), Roy Kruitwagen(gynaecoloog), Boudewijn Brans (nucleair geneeskundige).78I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

Ovarium cyste wat doen we ermee?Dr. J.H.T.M. van WaesbergheAfdeling radiologie, VU Medisch Centrum, Amsterdamabdomen/oncologieINTRODUCTIEEen cysteuze afwijking in het ovarium kan met name na demenopauze vaak voor enige onrust op de werkvloer zorgen.De belangrijkste oorzaak rust bij het feit dat het ovariumcarcinoomeen zeer matige prognose heeft met een curatiepercentagevan 30% in een gevorderd stadium (versus meer dan90% in een vroeg stadium). Jammer genoeg presenteren demeeste patienten zich in een vergevorderd gedissemineerdstadium. De bedoeling van dit abstract en de voordracht iseen handvat te geven voor het management van een pertoeval gevonden cyste in het ovarium.HOOG RISICO PATIENTENPatienten met een doorgemaakt mammacarcinoom, een ofmeer vrouwelijke familieleden met mamma of ovariumcarcinoom,vrouwen met een BRCA1 of BRCA2 mutatie, vrouwenvan asjkenazische afkomst (joodse bevolkingsgroep) metmammacarcinoom gediagnostiseerd onder de 40 jaar envrouwen met Lynch II hereditaire nonpolyposis coloncarcinoomsyndroom hebben een verhoogd risico op eenovariumcarcinoom. Bij BRCA1 bedraagt dit 39-46% en voorBTCA2 geldt 12-20%.Persoonlijke risicofactoren zijn leeftijd (belangrijkst), obesitasen nullipariteit. Tevens late leeftijd waarop eerste kindgeboren wordt.INCIDENTELE MASSA’SIncidentele massa’s uitgaande van het ovarium komen vaakvoor, waarbij er gedurende het leven een risico van 5 tot 10%bestaat om hiervoor geopereerd te worden. De belangrijksteuitdaging ligt in het accuraat onderscheiden van de benigneafwijkingen waardoor afgezien kan worden van operatie. Alhoewelde meeste afwijkingen benigne blijken te zijn, wordter vaak gekozen voor chirurgisch ingrijpen boven follow-upindien de laesie niet binnen een afzienbare tijd afgehandeldkan worden als volledig benigne (deels afhankelijk van leeftijden anders risicofactoren voor maligniteit). Binnen de meesteconsensus aanbevelingen wordt hiervoor gepleit ivm de korteverdubbelingstijd en snelle extraovariele disseminatie van hetovariumcarcinoom. Een groot nadeel van dit vroeg ingrijpenbetreft de vele negatieve neveneffecten (oa. peritubeale adhaesies(hydrosalpinx en infecties), verkorting fertiele periode(afname reserve eicellen) en premature menopauze (versneldebotafbraak en cardiovasculaire problematiek).OVARIUMCYSTENBinnen het NVOG betreft de definitie van een simpeleovariumcyste een echografisch gemeten cyste, groter dan 3cm (in drie richtingen gemeten), transsoon, uniloculair zondersepta en zonder papilaire formaties.De meeste ovariumcysten die per toeval gevonden wordenbetreffen benigne condities die meestal selflimiting zijnen geen chirurgisch ingrijpen vereisen. De meeste cystenverdwijnen na 1 tot 2 maanden. De grotere cysten kunnenberusten op cystadenomen, waarbij zeer de vraag is of dezeafwijkingen ooit kunnen transformeren naar een carcinoom(zeer zeldzaam).NORMALE ANATOMIE PREMENOPAUZAALHet normale ovarium is zeer dynamisch in haar voorkomen:het is een komen en gaan van follikelcysten (zelfs voor demenarche). De cyclus begint met de vorming van 5 tot 8preantrale follikels welke allen een diameter vertonen van2 to 4 mm. Op dag 8 tot 10 in de cyclus ontstaat hieruit 1dominante follikel, welke meestal een diameter vertoontvan 10 mm. Soms zijn er 2 dominate follikels zichtbaar; maardan bilateraal. Alle follikels nemen toe in grootte tot aan deovulatie. De dominante haalt een gemiddelde diameter van20 tot 25 mm; de niet dominante follikels worden meestalniet groter dan 11 mm. Tijdens de ovulatie ruptureert de dominatefollikel en valt samen, wat een “solide” aspect geeftaan de follikel, welke verandert in het corpus luteum. Hetcorpus luteum is altijd kleiner en meet gemiddeld ongeveer15 mm en heeft een typisch hypervasculaire rand (“ring-offire”op color doppler). In het corpus luteum kan een bloedingoptreden, waardoor er weer een cyste zichtbaar wordt meteen maximale diameter van 40 mm.POSTMENOPAUZALE RISICOPostmenopauzaal is er een risico op maligniteit van eensimpele cyste < 10 cm gevonden van < 0.1% bij een prevalentievan 3.3%. Voor een gecompliceerde cyste (prevalentie3.2%) bedroeg dit 6.1%. Binnen een aysmptomatische groeppostmenopauzale vrouwen (n = 15.000) was de incidentievan een nieuwe uniloculaire cyste (< 10 cm) 18%, waarvan69% spontaan verdween (overgrote deel binnen 3 maanden).Geen enkele vrouw ontwikkelde een carcinoom in eenuniloculaire cyste. Wel onstonden er 27 carcinomen binnende onderzoekspopulatie, waarvan 10 reeds eerder gediagnostiseerdwaren met een cyste. Echter deze cysten waren inde tussentijd verdwenen, danwel ontstond het carcinoom inhet contralaterale ovarium. De ontwikkeling van wandonregelmatighedenen solide afwijkingen vraagt om verdereevaluatie. Ook 55% van de complexe cysten (incidentie:e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 079

eduRAD syllabus 673.2%) verdwenen binnen 60 dagen.In een andere studie bleek de kans op een ovariummaligniteitbinnen een cyste met een maximale diameter < 7.5cm nihil, waarbij in de “maligne cysten” peroperatief kleinenodulen werden gezien welke niet gedetecteerd kondenworden met echografie. De totale groep liet binnen ovarielecysten premenopauzaal in 0.7% en postmenopauzaal in1.6% een maligniteit zien: allen in cysten groter dan 7.5 cm.Binnen IOTAG (International Ovarian Tumor Analysis Group)is er regressiemodel ontwikkeld om onderscheid te kunnenmaken tussen benigne en maligne massa’s. Hierin bleken 2patienten (n = 313: 0.6%) met een enkelvoudige uniloculairecyste (max 140 en 55 mm in doorsnede), met normaleCA-125 waarden, een maligne afwijking te hebben (beidebordeline stadium Ia).IMAGINGEchografie90% van de ovariummassa’s kunnen adequaat gekarakteriseerdworden met echografie. Binnen de verschillende aanpakkenis de patroonherkenning de belangrijkste methodeom een maligniteit te voorspellen (sensitiviteit 88%-100%/ specificiteit 62% - 96%). Andere belangrijke factorenbetreffen leeftijd, menopauzale status, persoonlijke offamiliale voorgeschiedenis van mamma danwel ovariumcarcinoomen CA-125. Met name in premenopausale vrouwenis echter het CA-125 onbetrouwbaar. Bij deze groep kunnende volgende entiteiten een milde verhoging van het CA-125geven (< 150-200: cut off 35): endometriose, adenomyose,uterus myomatosis, zwangerschap, TOA /PID en menstruatie(CA-125: 50-60).De belangrijkste echo kenmerken die pleiten voor een maligniteitzijn solide component (met flow op doppler), verdiktesepta en ascites.Solide componentEen solide component binnen een cysteuze afwijking is debelangrijkste voorspeller. Indien geen solide componentwordt gezien is de kans op een maligniteit zeer onwaarschijnlijk.Wel is het soms lastig onderscheid te makentussen papillaire nodulen en lichte onregelmatigheid van dewand: indien protusie in de cyste meer dan 3mm bedraagt,betreft het een papillaire crescentie. In met name sereuze enmucineuze cystadenoma en cystadenofibroma kunnen echterook papillaire projecties voorkomen. Solide componentenkomen tevens voor in teratomen en hemorrhagische cysten.Bij een dermoid echter is de solide partij meestal hyperechogeentov de wand met een slagschaduw. Een stolsel in eenhemorrhagische cyste kan zich voordoen als nodule. Echterheeft meestal concave grenzen, terwijl er bij doppler geenzichtbare flow zichtbaar is in de nodule. Wandonregelmatighedenkunnen verder ontstaan door het deels samenvallenvan een cyste. Een endometriose cyste bevat tot 20% vande gevallen een “solide component”; deels op basis van eenstolsel –hemosiderine kristallen danwel gering endometriumweefsel. Een compleet solide afwijking is tevens meestalbenigne (leiomyoom danel fibroom), waarbij men bij klinischeverdenking nog moet denken aan zeldzame tumoren zoalsmetastasen of lymfomen en niet peritheliale tumoren. Demeeste maligniteiten van het ovarium bevatten echter eencysteuze partij.SeptaSepta in cysteuze afwijkingen in het ovarium pleiten voormaligniteit met name als ze dikker zijn dan 2-3 mm en flowzichtbaar is met colordoppler hierin. Een cysteuze afwijkingmet dunne septa past meer bij een benigne entiteit (cavezeer veel septa). Een mucineus cystadenoma bevat meestalmultipele dunne septa zonder solide component. Fibrine dradenin bloederige cysten (deze zijn echter zeer dun en lopenniet door de gehele cyste) en de wand van aangrenzendecysten kunnen als septa gezien worden.AscitesVerdacht voor maligniteit bij een kliniek niet passend bijeen andere ziekte. Fysiologisch spoortje vocht is normaal.Indien > 15 mm anteroposterior dan verdacht (in ieder gevalmeestal niet fysiologisch).Andere meer aspecifieke en met name overlappendefactoren betreffen een verdikte wand (minder specifiek)en spectrale doppler (grote overlap). Waarbij zoals eerdervermeld wel belangijk is om flow aan te tonen in een nodule.Doppler onderzoek is een aanvulling binnen de multimodalityaanpak voor de differentiatie tussen een benigne en eenmaligne afwijking. Men gebruikt hierbij de colorscore voorde mate van bloeddoorvoer: color score 1, no detectableblood flow; score 2, minimal flow; score 3, moderate flow;and score 4, highly vascular. Maligniteiten vertonen eenverhoogde perfusie zowel in de periferie als central (septaen nodules), waar benigne afwijkingen meestal een periferehyperperfusie laten zien. Binnen de maligne ovariele massa’swordt de neovasculariteit opgebouwd door abnormalevaten met multipele arterioveneuze shunts, hetgeen zorgtvoor een low-impedance flow (pulsatiele index < 1.0 en eenweerstandsindex (RI < 0.4).Met echografie niet te differentieren laesies kunnen gebaatzijn bij MRI. MRI verhoogt de specificiteit en verlaagt hetaantal benigne resecties. CT is zeer bruikbaar in de diagnoseen behandelplan van gevorderde kanker. 18F-FDG-PET/CT wordt niet geadviseerd voor primiare detectie ivm hoogpercentage aan vals positieven.MRIMRI is met name waardevol wat betreft haar specificiteit80I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

abdomen/oncologie(84%) en is van waarde bij zeer grote cysten, locatie superiorof lateraal in het kleine bekken en bij een atypisch echografiebeeld,waarbijnhet orgine vande massa onduidelijk is. Hetgeeft in het overgrote deel van de gevallen een betrouwbarediagnose van de meest voorkomende benigne afwijkingen.Met name vrouwen met een lage kans op een maligniteitprofiteren hier het meest van.De MR kenmerken voor een hooggradige maligniteit (hetzelfdeals op echo en CT) zijn: dominante cyste met solidecomponenten zoals septa, murale noduli en papillaire structuren.De primaire criteria bedragen: grote solide component,wanddikte van meer dan 3 mm, septa danwel nodulengroter dan 3 mm en necrose. Aanvulende criteria zijn:betrokkenheid van andere organen danwel de bekkenwand,peritoneale, mesenteriale danwel omentale deposities cqbetrokkenheid, ascites en lymphadenopathie. Sensitiviteit enspecificiteit voor maligniteit bedraagt 91-92% en 91-100%,respectivelijk.Borderline tumoren worden zelden als zodanig preoperatiefgediagnostiseerd. MRI kan ze niet onderscheiden vanbenigne danwel maligne afwijkingen. De meeste bordelinetumoren zijn met name cysteus met wisselende inhoudwat betreft eiwit of mucine in het cystevocht. Er kunnnenodulen en verdikte aankleurende septa in voorkomen.Echter geen lymphadenopathie, ascites, danwel peritonealedeposities. De diagnose kan gesuggereerd wordenbij een jonge vrouw met niet gestegen danwel matigverhoogd CA-125 (< 200).MEEST VOORKOMENDE BENIGNE AFWIJ-KINGENExtraovariele cysteuze afwijkingen: indien een cysteuzeafwijking los gezien wordt van het ispilaterale ovarium is erbijna altijd sprake van een benigniteit (hoge uitzondering:vroeg stadium tubacarcinoom).Paratubaire / paraovariele cyste betreft een aanlegstoornismet overblijfsel in het brede ligament. Meestal uniloculairen kunnen fors worden (tot 28cm). Betreft een simpele cyste.Zeer zeldzaam is het paraovariele cystadenoma waarinmeestal een kleine nodule danwel septum gezien wordt.Typisch homogeen T1-hypointense and T2-hyperintensecystesignaal zonder solide componenten / soms complexdoor bloeding of infectie.Peritoneale inclusie cyste komen voort uit pelviene adhesiesna infectie, operatie of endometriose. Het cyste vocht heeftmeestal een T1-hypointense and T2-hyperintense signaalmet dikke of dunne septaties en wanden. Ze nemen meestalde vorm aan van de grenzen waar binnen ze liggen en verplaatsende omgevende structuren minder danwel niet. Hetnormale (!) ovarium en het brede ligament worden meestalomgeven door een vochtcollectie met septa.Hydrosalpinx wordt veroorzaakt door een stop cq blockadein de tuba, meestal als gevolg van een infectie, operatiedanwel endometriose. De wijdte kan oplopen tot 10cm enis tubulair deels C- of S-vormig en vertonen plooien diezich kunnen voordoen als kleine murale nodulen. Een anderkenmerk betreft een indentatie aan de contralaterale zijde,separaat van het ispilaterale ovarium. Op MRI , indien ongecompliceerd,vertonen ze een homogeen T1 hypointense enT2 hyperintense signaal. Indien pussige (pyosalpinx) danwelbloederige inhoud (hematossalpinx), dan kan de signalintensiteit sterk varieren.Hemorrhagische cyste berust bijna altijd op een bloeding ineen corpus luteum. Bij echografie laat het een typisch reticulairpatroon van interne echoes zien obv fibrinedraden (visnet/ spinneweb). Indien er sprake is van een acute bloeding zalmen een heterogeen echoreflectiepatroon; diffuse interneechoes, zien (zonder flow op de color doppler), gelijkend opeen endometrioscyste. Endometriosecysten betreffen metbloed gevulde cysten welke op de T2 gewogen beelden eenverlaagde signaal intensiteit vertonen (shading) en op de T1gewogen opnamen (Fatsat) een verhoogd signaal vertonen.In deze cysten kan men zowel vloeistof-vloeistof spiegels alsdebris, stolsels als hemosiderinekristallen zien. Murale nodulen(maligne degeneratie) kan men differentieren van bloeden stolsels doordat de laatstgenoemden geen aankleuringvertonen. Zeer zelden treedt er maligne transformatie op (>45 jaar / cyste > 9cm).Een mature cysteus dermoid vertoont typisch een hyperechogeengebied met slagschaduw, waarbij er tevens hyperechogenestrepen en punten in de afwijkingen aanwezig kunnenzijn. Minder vaak wordt een vloeistof-vloeistofspiegeldanwel drijvende globulus gezien.Fibrothecomas zijn zelden cysteus (vaak slechts een kleinecysteuze component).18F-FDG PET wordt niet geadviseerd als imaging techniek inde detectie van ovariumcarcinoom (sensitiviteit van 52–58%en specificiteit van 76–78%). Vals-negatieve resultatenmet name bij borderline tumoren en laag-gradige en vroegeadenocarcinomen. Vals-positieven betreffen hydrosalpingen,gesteelde myomen en endometriose. In premenopausalevrouwen wordt hypermetabole ovarium opname gezien in delate folliculaire tot de vroege luteale fase gezien in cysten. Inpostmenopausale vrouwen echter is hypermetabole opnamealtijd verdacht.Follow-upFollow-up echografie wordt vaak geadviseerd bij bevindingensuggestief voor benigniteit, onzekere diagnose danwelbelangijke redenen om af te zien van operatie. In premenopausalevrouwen is een herhaling van de echografie na 6e d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 081

eduRAD syllabus 67weken gerechtvaardigd: de meeste benigne cysten zullen zijnverdwenen danwel geslonken. Er bestaat nog steeds geenconsensus welke cysten cq massa’s niet dienen te wordenvervolgd. Op dit moment overweegt men om uniloculairesimpele cysten kleiner dan 4 cm en bloederige cysten diesymptoomloos zijn geworden niet te vervolgen.In postmenopauzale vrouwen kan men er voor opteren omcysten < 10 mm niet te vervolgen en na 6 maanden eenherhalingsecho te vervaardigen voor simpele ovariele cystenvan 10 tot 50 mm. Indien er twijfel bestaat maar de kans opmaligniteit niet groot wordt geacht kan men een herhalingsechovervaardigen na 6 weken. Gezien de hiervoor vermeldekans op een maligniteit bij simpele cysten kleiner dan (7.5 -)10 cm, lijken deze cutt-of waarden aan de voorzichtige kant.De vraag blijft of je uberhaupt simpele uniloculaire simpelecysten < 10 cm moet vervolgen.VERSLAGLEGGINGProbeer in premenopauzale vrouwen zoveel mogelijkhet woord cyste te vermijden als het gaat om normale(dominante) follikels of een corpus luteum. Benoem het alsnormaal ovarium (evt met follikels), welke een corpus luteumbevat. De zinsnede maligniteit kan niet worden uitgeslotenis niet zinvol (de aanvrager weet dat er een kans is op ovariumcarcinoom),gezien het feit dat de meeste afwijkingenbenigne zijn.Aanbevolen literatuur1. Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, DePriest PD, Kryscio RJ, vanNagell JR Jr. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumorsless than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol2003;102:594 –5992. Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ferrazzi E, Ameye L, et al.Logistic regression model to distinguish between the benignand malignant adnexal mass before surgery: a multicenter studyby the International Ovarian Tumor Analysis Group. J Clin Oncol.2005;23:8794–88013. Van Calster B, Timmerman D, Bourne T, et al. Discriminationbetween benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasoundexamination versus serum CA-125. J Natl Cancer Inst2007; 99:1706 –17144. Patel MD. Practical approach to the adnexal mass. Radiol Clin NAm 2006; 44:879-8995. Brown DL. A practical approach to the ultrasound characterizationof adnexal masses. Ultrasound Quarterly 2007; 23:78-1056. Brown DL, Dudiak KM, Laing FC. Adnexal masses: US characterizationand reporting. Radiology 2010; 254:342-3547. Spencer JA, Forstner R, Cunha TM, Kinkel K. ESUR guidelines forMR imaging of the sonographic indeterminate adnexal mass. EurRadiol 2010; 20:25-358. Brody M, Coleman B. The ultrasound workup of adnexal masses.Ultrasound Clin 2010; 5:257-2759. AJR Volume 194, Issue 2, February 2010 sectie Women’s ImagingTAKE HOME MESSAGES• Vier belangrijke vragen bij de evaluatie van een massatpv de adnex:- Extra-ovarieel van orgine?o Meest voorkomende afwijkingen• Paraovariele cyste• Hydrosalpinx• Peritoneale inclusiecyste- Ovarieel van orgine: behoordt het tot de “Big Five”?o Simpele cysteo Hemorrhagische cysteo Corpus luteumo Endometriomao Mature cysteus teratoom- Helpt de kliniek?o Tuba-ovarieel abces / theca luteine cyste- Is het een complexe cysteuze of een solide afwijking?o Flow in solide componento Cysteus > solide: overweeg als eerste een epithelialetumoro Volledig solide: unilateraal > sex cord stroma celtumor / bilateraal: metastase.• De meeste afwijkingen uitgaande van de ovaria zijnbenigne• Simpele uniloculaire cysten < 10 cm verdienen maximaal 1follow-up echo na 6 weken.82I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

aantekeningene d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 083

eduRAD syllabus 6784I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

aantekeningene d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 085

eduRAD syllabus 6786I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

aantekeningene d u r a d 6 7 - 1 2 - 1 3 e n 1 4 - 1 5 o k t o b e r 2 0 1 087

eduRAD syllabus 6788I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

aantekeningen