KOGNITIV-ATFERDSTERAPI VED INSOMNI - Norsk forening for ...

KOGNITIV-ATFERDSTERAPI VED
INSOMNI
Clarion Hotell Oslo Airport, Gardermoen
6. november 2009
Ståle Pallesen
Professor, dr. psychol
Insomni
Søvnrelaterte respirasjonslidelser
Hypersomnier av sentralt opphav
Døgnrytmelidelser
Parasomnier
Søvnrelaterte motoriske/bevegelses
lidelser

INSOMNI
Gjentatte vansker med innsovning, varighet,
konsollidering eller kvalitet av søvnen, som finner sted til
tross for tilstrekkelig med tid og mulighet for å sove, og
som resulterer i en eller annen form for svekkelse av
dagtidsfungeringen
American Academy of Sleep Medicine (2005). International Classification of Sleep Disorders (2. utg). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine
SUBTYPER INSOMNIER
Tilpasningsinsomni (akutt insomni): Utløses av identifiserbar
stressor.
Psykofysiologisk insomni: Assosiert med forhøyet fysiologisk
aktivering og lærte negative søvn-assosiasjoner.
Paradoksal insomni: Subjektiv opplevd insomni som ikke
korresponderer med objektive søvnmålinger.
Idiopatisk insomni: Langvarig insomni med debut i barneårene.
Insomni relatert til mental lidelse: Typisk relatert til depresjon og
angstlidelser.
Inadekvat søvnhygiene: Insomni grunnet dårlige søvnvaner.
Atferdsbasert insomni hos barn: Skyldes uhensiktsmessige
søvnassosiasjoner eller manglende grensesetting.
Insomni relatert til stoff/medikamenter: Typisk relatert til rusmidler.
Insomni grunnet medisinske tilstander (nevrologiske, lunge og
smerterelaterte, graviditet, menopause).
Uspesifikk insomni (non-organisk og fysiologisk).
American Academy of Sleep Medicine (2005). International Classification of Sleep Disorders (2. utg). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine

GULLSTANDARDEN POLYSOMNOGRAFI
Electroencephalogram (EEG)
Elektroocculogram (EOG)
Elektromyogram (EMG)
Klinisk polysomnografi (i tillegg)
Respirasjonsmål
Elektrokardiogram
Mål på
muskelsammentrekninger i bena
(m.tibialis)
Oksygenmetning
HYPNOGRAM

SØVNINTERVJU
Pasientens beskrivelser av problemene – problemenes
historikk/utløsende faktorer
Pasientens syn på årsaksforhold
Symptomenes innvirkning på daglig fungering
Symptomer på ulike søvnlidelser
Tidligere behandling
Mottiltak/kompensering fra pasienten sin side
Søvnhygiene/søvnvaner
Arbeid/arbeidstid
Funksjonell analyse (faktorer som bedrer/forverrer
symptomene, sekundærgevinster)
Generelt om helse (somatisk/psykisk/medikamenter)
Komparentopplysninger (fra parter)
Generelle
SPØRRESKJEMA OM SØVN
Pittsburgh Sleep Quality Index
Global Sleep Assessment Questionnaire
Spesifikke
Insomnia Severity Index
Bergen Insomnia Scale (norske normer)
Epworth Sleepiness Scale
Se www.sovno.no
Se www.sovno.no

Utfyllingsdato (fylt ut om morgenen den)
1. Antall ganger jeg sov (duppet av) på dagtid (før natten)
2. Hvor lenge jeg sov (duppet av) på dagtid
3. For å sove til natten tok jeg ..... mg tablett og/eller drakk
…. glass vin, ….drinker eller …. flasker pils
4. Om kvelden la jeg meg i sengen kl
5. Etter jeg la meg om kvelden prøvde jeg å sove (slukket
lysene) kl
6. Etter å ha slukket lyset, sovnet jeg i løpet av ....minutter
7. Antall ganger jeg våknet i løpet av natten var
8. Hvor lenge jeg var våken hver gang jeg våknet om natten
9. Jeg våknet endelig kl (siste oppvåking om morgenen)
10. Jeg stod endelig opp av sengen kl
11. På dagtid i går følte jeg meg
(1= svært søvnig, 2= noe søvnig, 3 = hverken søvnig eller opplagt, 4 = noe
opplagt, 5= svært opplagt)
12. Søvnkvaliteten i natt har vært (1= svært dårlig, 2= dårlig 3= hverken dårlig
eller god, 4= god, 5= svært god.
SØVNDAGBOK
Eks.
260309
2
40 min
25 min
Imovane
3,75 mg
2310
2400
120
3
20min
15 min
35 min
0650
0800
3
3
SENTRALE SØVNDAGBOKSPARAMETRE
Innsovningstid (SOL)
Antall oppvåkninger (NWAK)
Oppvåkningstid fra søvn (WASO)
Tid i sengen (TIB)
Total søvntid (TST)
Søvneffektivitet (TST/tid i seng)
Søvnkvalitet (SQ)
Tid mellom siste oppvåkning og tid for når en står opp
(TWAK)
Mandag
Tirsdag
Onsdag
Torsdag
Fredag
Lørdag
Søndag

Prosent
Prosent
30
25
20
15
10
5
0
30
25
20
15
10
5
0
UTBREDELSE
Innsovning Oppvåkning Tidl morgenoppvåkning
Pallesen et al. (2001). Sleep, 24, 771-779.
UTBREDELSE, forts
Misfornøyd Svekket dagtidsfung Begge DSM-krit Hypnotikabruk
Pallesen et al. (2001). Sleep, 24, 771-779.
18-29 år
30-44 år
45-59 år
60 +
18-29 år
30-44 år
45-59 år
60 +

MODELLER FOR INSOMNI
SPIELMANS MODELL FOR INSOMNI

SPIELMANS MODELL FOR INSOMNI, forts…
Predisponerende faktorer (svakt søvngenererende system,
tendens til depresjon, B-menneske, sårbarhet for angst).
Utløsende faktorer (medisinsk/psykr lidelse, jet-lag, stress i
yrkes- eller privatliv).
Opprettholdene faktorer (mye tid i sengen, uregelmessig
søvn, upredikerbar søvn, angst for dagtidskonsekvenser,
forventninger, fragmentering av søvn, ugunstig betinging,
koffein, hypnotika/alkohol).
ATTENTION-INTENTION-EFFORT MODELLEN
TIL ESPIE, et al.
ATTENTION BIAS
Vist ved selvrapport, ytringer, eksperimentelle studier.
EKSPLISITT INTENSJON
Implisitt intensjon (gå til sengs), eksplisitt intensjon (aktiv selvinstruks om
åsove)
SØVNANSTRENGELSE (SLEEP EFFORT)
Indirekte (øke tid i sengen), direkte (anstrenge seg for å sove).

LUNDH & BROMANS MODELL (2000)
INSOMNI: KONSEKVENSER

INSOMNI PREDIKERER DEPRESJON
Oversikt over 8 enkeltstudier som undersøkte
sammenhengen mellom tilstedeværelse av insomni uten
depresjon ved baseline og depresjon 1-3 år senere.
Samlet var risikoen for depresjon 1-3 år senere betydelig
høyere for dem som ved baseline hadde insomni (uten
depresjon) enn dem som ikke hadde insomni (og ikke
depresjon) ved baseline
Kan likevel ikke helt utelukke at insomni kan være et
prodromalt symptom på depresjon.
Riemann & Voderholzer. (2003). Journal of Affective Disorders, 76, 255-259.
INSOMNI PREDIKERER UFØRETRYGD
Sivertsen et al. (2006). American Journal of Epidemiology, 163, 1018-1024.

INSOMNI PREDIKERER SYKEMEDLINGER
Sivertsen et al. (2009). Journal of Psychosomatic Research, 66, 67-74
INSOMNI: BEHANDLING

MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV
SØVNLØSHET
Hypnotika
Benzodiazepiner
Benzodiazepinliknende medikamenter
Melatonin
Antihistaminer
Antidepressiva
Antipsykotiske midler (nevroleptika)
HYPNOTIKA
Benzodiazepiner
Nitrazepam (Apodorm, Mogadon)
Flunitrazepam (Flunipam)
Fordel: God initial effekt, lang virketid
Ulempe: Hangover, toleranseutvikling
Benzodiazepinliknende
Zopiklon (Imovane, Zopiklon)
Zolpidem (Stilnoct, Zolpidem)
Fordel: God effekt, mindre toleranseutv, lite hangover
Ulempe: Kort virketid

Best egnet til å endre døgnrytmen
MELATONIN
Lite egnet som hypnotika iht. metaanalyse (Buscemi et al., 2005).
Kan likevel muligens være nyttig for eldre, særlig eldre med lav
endogen produksjon (egenproduksjon) av melatonin (Brzezinski et al.,
2005).
Kort halveringstid (ca. 30 min)
”Sustained release” former. Få eller ingen bivirkninger ved korttidsbruk
(3 mnd).Kommet nytt produkt på det norske markedet (”Circadin”).
Benyttes primært til eldre (55+) med lav egenproduksjon av melatonin.
Halveringstid 3,5-4 t.
ANDRE MEDIKAMENTER BRUKT SOM
HYPNOTIKA
Antihistaminer
Alimemazin (Vallergan)
Fordel: Ikke toleranseutvikling. Ulempe: Hangover, ikke godt dokumentert
ved insomni.
Antidepressiva
Mianserin (Tolvon, Mianserin)
Mirtazapin (Mirtazapin, Remeron)
Fordel: Ikke toleranseutvikling, gunstig for pasienter med komorbid
depresjon. Ulempe: Ikke godt dokumentert ved insomni.
Antipsykotikum (nevroleptika)
Levomepromazin (Nozinan)
Klorprotiksen (Truxal)
Fordel: Ikke toleranseutvikling. Ulempe: Ikke godt dokumentert ved insomni.

PSYKOLOGISK BEHANDLING AV INSOMNI
(CBT-I)
Søvnhygiene
Stimuluskontroll
Søvnrestriksjon
Kognitiv terapi
Avslapningsteknikker
NB! Fokuset er primært på de opprettholdene,
ikke på de utløsende faktorene
SØVNHYGIENE
Godt dokumentert:
Legg deg til å sove og stå opp til faste tider hver dag
Ikke sov på dagtid
Reduser koffeininntaket om kvelden
Ikke drikk alkohol før leggetid
Et varm karbad om kvelden kan være gunstig
Positivt med trening om ettermiddagen
Også anbefalt
Spis litt før du legger deg
Redusert aktivering om kvelden
Ikke ha klokke synlig på soverommet
• Reduser nikotinbruken om kvelden

STIMULUS-KONTROLL
Rasjonale: skal avlære forbindelse mellom seng
og våkenhet, og lære på nytt at sengen er
forbundet med søvn.
Ikke gå til sengs før du er søvnig (OBS! søvnighet og tretthet er
IKKE det samme)
Ikke bruk sengen til annet enn sex og søvn
Om du ikke sover raskt inn (15-20 min) stå opp av sengen og
gå inn i et annet rom. Gå til sengs igjen når du er søvnig
Gjenta det som står i punktet over så mange ganger som
nødvendig i løpet av natten
Ikke sov på dagen
Stå opp til et fast tidspunkt hver dag, uansett hvor mye du har
sovet
SØVNRESTRIKSJON
Rasjonale: Redusere tid i sengen,
effektivisere søvnen, skape lett tilstand av
søvndeprivasjon i starten
Før søvndagbok i 7-10 dager (baseline)
Beregn søvneffektivitetsprosenten (prosent av tiden i
sengen en sover).
Sett tid tillatt for opphold i seng hver natt neste uke, lik
tiden en sov per natt i baselineperioden, likevel
minimum 6 timer. Stå opp til et fast bestemt tidspunkt.
For hver uke beregnes søvneffektiviteten. Når denne er
over 85% kan en legge seg 20 min tidligere neste uke.

KOGNITIVE TEKNIKKER
Rasjonale: Identifisere og endre kognitive feiltanker som opprettholder
vanskene. Samle inn info for å teste ut antakelsene (empirisme).
Eksempler feiltanker:
”Jeg MÅ sove i natt” (tvangspreget)
”Jeg kommer aldri gjennom dagen med en så dårlig natt bak meg”
(overdrivelser)
”Søvnløsheten min ødelegger livet mitt” (katastrofetanker)
”Hver gang jeg sover dårlig, blir dagen ødelagt” (selektiv hukommelse)
”Søvnen min er alltid dårlig” (overgeneralisering)
”Siden jeg ennå ikke har klart å sove inn, blir morgendagen dårlig” (dikotom
tenkning)
”Jeg er alltid uopplagt fordi jeg sover så dårlig” ”(overattribusjon av svekket
fungering til dårlig søvn).
”Søvnløsheten svekker immunsystemet mitt så mye at jeg helt sikkert
kommer til å bli alvorlig syk”
”Alle kan se på meg at jeg sover dårlig”
Situasjon
Har ligget i
sengen i 2 timer
uten å få sove.
Automatiske
tanker
”Morgendagen blir
en katastrofe”
Føleser (0-100)
Frustrasjon: 60
Tristhet: 30
Alternative tanker
1. Jeg har hatt
dårlige netter før,
og likevel fått gjort
en del neste dag.
2. Dagen går sin
gang uansett, når
jeg først kommer i
gang med den.
Føleser (0-100)
Frustrasjon: 30
Tristhet: 20

AVSLAPNINGSTEKNIKKER
Rasjonale: Å redusere fysisk, emosjonell og
kognitiv aktivering”
Progressiv muskelavslapningsteknikk
Pusteteknikker
Bekymringstid (avsette tid om ettermiddag/ tidlig
kveld. Skrive ned hva som en bekymrer en og
mulige løsninger)
PARADOKSALINSTRUKSJON
Finn en komfortabel stilling i sengen og slukk lysene.
Hold øynene åpne i det mørke rommet, for litt og litt lengre.
Se www.sovno.no
Gratulere deg seg med at du klarer å holde deg våken, men avslappet.
Minn deg om at du ikke skal prøve å sove, men la søvnen overmanne
deg mens du mildt og forsiktig prøver å motsette deg dette.
Hold deg til dette tankesettet så lenge du kan. Blir du bekymret over at
du er våken så minn deg om at det er hele poenget – således er du
suksessfull.
Ikke aktivt motarbeid søvnen ved å prøve å hisse deg opp/aktivere deg.
Vær som en god sover – la søvnen komme til deg.

Ingen gruppeforskjeller
mht
alder, kjønn eller
utdanning
Prosent
CBT (n=18). Alle
fullførte
Måling etter
behandling
6 mnd oppfølging
(2 mistet)
100
80
60
40
20
0
NORSK BEHANDLINGSTUDIE
Søvneffektivitet - PSG
Baseline Postbehandling
Placebo CBT Zopiclone
Tatt inn (n=75) Ekskludert (n=29)
Baseline kartlegging
Randomisering (n=46)
Placebo (n=12)
Måling etter
behandling
Sivertsen et al. (2006). JAMA, 295, 2851-2858.
Oppfølging
Post-behandling: CBT**,ZOP>PL
Oppfølging: CBT**>ZOP
RESULTATER
Minutter
100
80
60
40
20
0
Deltasøvn
Baseline Postbehandling
Placebo CBT Zopiclone
Zopiclone (n=16). 15
fullførte
Måling etter
behandling
6 mnd oppfølging
(5 mistet)
Oppføging
Post-behandling: CBT**>ZOP*,PL
Oppfølging: CBT**>ZOP*

META-ANALYSE AV CBT VED INSOMNI
POSTTREATMENT
(COHENS D)
Innsovningstid
Oppvåkningstid
Antall oppvåkninger
Total søvntid
0.88
0.65
0.53
0.42
FOLLOW-UP
(COHENS D)
Innsovningstid
Oppvåkningstid
Antall oppvåkninger
Total søvntid
Morin et al. (1994). American Journal of Psychiatry, 151, 1172-1180.
DOSE-RESPONS EFFEKTER
% klinisk forbedret
60
50
40
30
20
10
0
Venteliste
1 sesjon
2 sesjoner
4 sesjoner
Edinger et al. (2007). Sleep, 30, 203-212.
8 sesjoner
0.92
0.58
0.56
0.51

BEHANDLINGSMODUS
N=15 16 14
TOTAL WAKE TIME
Sign effekt av tid (F1,37 = 5.95,
p

META-ANALYSE AV CBT GITT SOM
SELVHJELP
POSTTREATMENT
(COHENS D)
Innsovningstid
Oppvåkningstid
Søvneffektivitet
Total søvntid
0.29
0.44
0.42
0.02
FOLLOW-UP
(COHENS D) 1
Total søvntid
Van Straten & Cuijpers (2009). Sleep Medicine, 13, 61-71.
Innsovningstid
Oppvåkningstid
Søvneffektivitet
-0.04
-0.08
- 0.11
-0.01
1) 6-10 mnd oppfølging vs. posttreatment
NORSK SELVHJELPSBOK
d=0.96
Bjorvatn & Pallesen (2009). Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46, 956.958.
d=0.76

INTERNETTBEHANDLING AV INSOMNI
Ritterband et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 692-698.
BEHANDLING VED DEPRESJON MED
KOMORBID INSOMNI

BEHANDLING VED DEPRESJON MED
KOMORBID INSOMNI, forts..
Prosent remisjon
70
60
50
40
30
20
10
0
Antidepr + kontroll Antidepr + CBT
*
Depresjon Insomni
* p < .05
Manber et al. (2008). Sleep, 31, 489-495.
AVHENGIGHET AV HYPNOTIKA
Benzodiazepiner har trolig større
avhengighetspotensiale enn
benzodiazepinliknende preparater
Behandles ofte med nedtrapping (for
eksempel 10% av opprinnelig dose hver
uke).
Viktig først å etablere et hypnotikum

CBT VED HYPNOTIKANEDTRAPPING
NEDTRAPPING
Sette mål
Kun et hypnotikum
Trappe ned med 25%
av opprinnelig dose
hver 2. uke inntil
laveste dose nådd
Økende antall
medikamentfrie netter
Så planlegge bruk
(ikke etter behov)
Morin et al. (2004). American Journal of Psychiatry, 161, 332-342
CBT VED HYPNOTIKA-NEDTRAPPING, forts..
% Drug free
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Post 3 mnd fu 12 mnd fu
CBT Taper CBT + taper
Morin et al. (2004). American Journal of Psychiatry, 161, 332-342

CAN WE REST YET?
Harvey AG & Tang, NKY. (2003). Sleep Medicine Reviews, 7, 237-262
INSOMNI DEL II
ALLISON HARVEY’S CBT

HARVEYS CBT-II
CBT-II vektlegger C mer og B mindre enn
CBT-I
CBT-II er langt mer individformulert og
spisset enn CBT-I
CBT-II bruker atferdseksperiment langt
mer enn CBT-I
CBT-II vektlegger dagtidsfungering mer
enn CBT-I

HARVEYS TERAPI
Individualisert caseformulering (både mht fungering om
natten og dagen)
Utforske og utfordre dysfunksjonelle kognisjoner (bl.a. via
atferdseksperimenter) vedr:
Feilaktig/forvrengt persepsjon
Bekymringer
Uhensiktsmessige antakelser om søvn
Selektiv oppmerksomhet/monitorering for søvn-trussler
Trygghetssøkende atferd
Ikke målsetting med terapien å øke søvntiden
Struktur
Harvey, A. H. (2005). Journal of Cognitive Psychotherapy, 19, 41-59.
HARVEYS TERAPI, forts..
Sett dagsorden
Sjekk ukentlige skjema/søvndagbok
Be om feedback fra forrige time
Sjekk hjemmearbeid fra forrige time
Hovedproblemet som det skal jobbes med
(hovedbiten)
Gi hjemmeoppgave
Spør etter tilbakemelding

FASE 1 (1-2 SESJONER)
Lager to spesifikke modeller for pasienten, en natten og for dag.
Disse skal ta utgangspunkt i en spesifikk natt/dag.
Tar ikke opp dysfunksjonelle antakelser eller forvrengt persepsjon
Introduserer grunntanken i kognitiv terapi – at tanker leder til følelser
og uhensiktsmessig atferd
Ingen intervensjon her – være nysgjerrig og utforskende og forstå
sammen med pasienten hvordan vanskene blir opprettholdt.
Pasienten og terapeuten diskuterer mulige ideèr til hvordan den ”onde
sirkelen” kan brytes.
Spør hva som er verst – natt eller dag?

FASE 2 (4-6 SESJONER)
Forsøker å endre
Forstyrret persepsjon av søvnen
Bekymringer
Feilaktige antakelser om søvnen
Selektiv oppmerksomhet og monitorering
Trygghetssøkende atferd
Stor vekt på spesifikke atferdseksperimenter

ATFERDSEKSPERIMENTER
Mål og
forventning
Hva skal
undersøkes
Forventer:
Hva pasienten
forventer blir
utfallet
Eksperiment
(bruker dagbok for
mål på tretthet)
1) Betingelse 1
2) Betingelse 2
Utfall
Hva var utfallet –
var det forskjell i
søvn og
dagtidsfungering
mellom de 2
betingelsene?
Hva lærte jeg
Hva har pasienten
lært av
eksperimentet?
INTERVENSJONER
FORVRENGT PERSEPSJON

EFFEKT AV FALSK FEEDBACK
Forsøkspersoner
fikk 3 morgener
på rad feedback
enten om at
søvnkvaliteten
var god 2 dager
og dårlig 1 eller
motsatt.
Objektivt var
søvnen lik i
gruppene.
Semler CN, Harvey AG. (2005). Behaviour Research and Therapy, 43, 843-856.
FORVRENGT PERSEPSJON
Ta opp temaet med at:
Mange med insomni tror at de har sovet mindre
enn de faktisk har
Det er vanlig å overdrive betydningen som
dårlig søvn har på dagtidsfungeringen

FORVRENGT PERSEPSJON, forts..
Gjennomføre atferdseksperimenter
Føre søvndagbok og bruke aktigraf i en uke –
sammenlikne i terapien
Bruke håndholdt teller under puten – trykke hver gang
våkner – sjekke opp mot subjektivt estimat
(søvndagbok)
Bruke naturlige eksempler (”trodde jeg var våken, men
min mann sa jeg sov godt da han våknet i natt”)
La pasienten predikere neste ukes søvn - sammenlikne
med søvndagbok for den aktuelle uken
FORVRENGT PERSEPSJON, DAGTID
Mål og
forventning
Vil undersøke hvor
stor betydning
søvnen har for
dagtidsfungering
Forventer: At jeg
fungerer dårlig når
jeg har sovet lite og
det er lite jeg kan
gjøre med det
Eksperiment
(bruker dagbok for
mål på tretthet)
1) Gjøre som jeg
pleier i 2 dager
2) Forsøke å
skape energi i 2
dager (f.eks ved å
trekke frisk luft,
finne på noe gøy
med en venn, spise
lunsj med en venn,
gå en tur)
Utfall
Jeg fungerte bedre
og var mindre trett
de dagene jeg var
aktiv
Hva lærte jeg
Tretthet på dagtid
kan forårsakes av
alle mulige ting;
søvn, kjedsomhet,
negative
forventninger,
passivitet

FORVRENGT PERSEPSJON, DAGTID
SITUASJON: En pasient var meget bekymret over at
andre kunne se at hun sov dårlig – mente utseende var
veldig forringet etter en natt med dårlig søvn.
EKSPERIMENT: Samboer tok bilde av henne hver
morgen i 14 etter hun hadde stelt seg. Hun fikk 2 gode
venninner til å plukke ut de bildene hun så verst ut på.
UTFALL: Venninnene synes hun så ganske lik ut på alle
bildene, eller klarte ikke å plukke ut bildene som
korresponderte til de nettene med dårlig søvn.
INTERVENSJONER
BEKYMRINGER

BEKYMRINGER
Kartlegge når bekymring finner sted
I innsovningsfasen
Ved oppvåkninger midt på natten
Når pasienten våker for tidlig om morgenen
På dagtid
Fokus på innhold og prosess
TAKLE BEKYMRINGER
Bruke atferdseksperimenter for å finne ut
hva som virker/ikke virker
Hvorfor bekymrer pasienten seg?
Ikke mulighet for emosjonell prosessering i løpet av
dagen
Positive antakelser om nytten av bekymring
(metakognisjoner)
Antakelser om søvn og søvnløshet som bidrar
Antakelser om innvirkning fra søvnløshet på
dagtidsfungering som bidrar

LÆRE Å IDENTIFISERE NEGATIVE
AUTOMATISKE TANKER (NAT)
Serie av tanker som finner sted parallelt med ”uttalte
tanker”
Ofte ikke bevisst NAT
De opptrer automatisk og de er ekstremt raske
Ofte i telegrafstil
Opptrer ikke på basis av en intensjon, frivillig/ønsket
prosess, inntreffer nærmest som en refleks
Vanskelig å stoppe
Godtar innholdet uten spørsmålstegn eller logisk
realitetssjekk
Kommer ofte forut for en sterk følelse
SITUASJON
Våknet opp kl
0500 onsdags
morgen
3-KOLONNE SKJEMA
FØLELSER
Oppgitt
Utslitt
AUTOMATISKE TANKER
”Nå begynner det igjen”
”Jeg kommer ikke til å få sove
igjen nå”

SITUASJON
Hvor var du, hva
skjedde?
Ligget i sengen fra
23 til 02 uten å få
sove
5-KOLONNE SKJEMA
FØLESER
Skriv ned
følelsene du
kjenner (på en
skala fra 0-
100 i intensitet
Fortvilet 40
Tris 50
Redd 30
AUTOMATISKE
TANKER
Hvilke tanker gikk
gjennom hode ditt (angi
på en skala fra 0-100
hvor mye du tror på dem)
Jeg kommer meg ikke
gjennom morgendagen
70
ALTERNATIVE
TANKER
Bruk spørsmålene under for å
lage alternative tanker (angi
på en skala fra 0-100 hvor
mye du tror på dem)
Jeg har sovet lite før og klart
meg greit 60
Har aldri brutt sammen, selv
om jeg har vært sliten 80
Jeg kan slappe av i helgen 70
UTFALL
Vurder på nytt din
tro på dine
automatiske
tanker(0-100) og
dine følelser (0-
100 i intensitet)
Jeg kommer meg
ikke gjennom
morgendagen 20
Fortvilet 20
Trist 30
Redd 20
1) Hva er beviset for at den automatiske tanken er sann? Hva er beviset for at den ikke er sann?
2) Er det alternative forklaringer for hendelsen eller alternative måter å ”se” situasjonen på?
3) Hva er det verste som kan skje? Hvor sannsynlig er det? Kan jeg leve med det?
4) Hva er det beste som kan skje? Hva er det mest sannsynlige utfallet?
5) Hva er effekten av å tenke slik jeg gjør – hjelper det meg?
6) Hvordan ville andre sett på situasjonen?
7) Hvis en venn av meg tenke slik, hva ville jeg sagt til ham/henne?
8) Hvor viktig vil dette være om 1 år?
BEKYMRINGSTID
Sette av 30 min til bekymringer
Skrive ned det som bekymrer en i en kolonne
– mulige løsninger i en annen kolonne
Brosschot JF, Van der Doef M. (2006). Psychology and Health, 21, 19-31

METAKOGNISJONER OM BEKYMRING
”Hvis jeg bekymrer meg om noe, er det mer sannsynlig at jeg klarer å komme
på noe for å unngå at noe negativt skjer.”
”Selv om det ikke er sant, så oppleves det som at det er mindre sannsynlig at
noe negativt skjer hvis jeg bekymrer meg.”
”Ved å bekymre meg om de tingene jeg bekymrer meg om distraherer det meg
fra å tenke på enda sterkere følelsesmessige tema.”
”Dersom jeg bekymrer meg, er jeg mer forberedt om noe negativt skulle skje.”
”Bekymring hjelper meg til å bli motivert for å gjøre de ting som må gjøres.”
”Bekymring er en effektiv måte å løse problemer på.”
Kan måles med THE UTILITY OF PRESLEEP WORRY QUESTIONNAIRE
METAKOGNISJONER OM BEKYMRING:
INTERVENSJONER
ABAB-eksperiment (bekymre seg mye-mindre-mye-mindre). Undersøke
hvordan dette påvirker daglig fungering og følelser.
Når bekymrer seg – tenke på mer realistisk utfall – skifte fra fremtids- til
”her-og-nå” fokus.
Skifte fra negativ- til positiv forsterkning som motivasjon
Lære skillet mellom bekymring og problemløsning. Skille mellom ting de
kan kontrollere og ting de ikke kan kontrollere
Bekymring mer verbalt enn visuelt. Lage og se for seg forestillingsbilder
av realistiske utfall
Borkovec TD, Hazlett-Stevens H, Diaz ML. (1999). Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 126-138.

SKRIVING OM FØLELSESMESSIGE
OPPLEVELSER
Dokumentert effekt på fysiologiske parametre, atferd og
selvrapportert psykisk helse.
Skrivingen må berøre følelsesmessige tema for pasienten.
Trenger ikke feedback fra andre.
Effekten er positivt relatert til:
Antall dager man skriver (normalt 15-30 min per dag)
Antall pos følelser som beskrives
Moderat antall av negative følelser som beskrives
Bruk av kausale og innsiktsrelaterte ord
Teorier:
Inhibisjonsteori (hemming av følelser negativt). Ikke støttet
Eksponering. Ikke støttet
Kogn teori (skriving gir kognitiv endringer). Støttet.
Pennebaker JW. (1997).Psychological Science, 8, 162-166.
”ISBJØRN-EKSPERIMENTET”
Mange pasienter prøver å undertrykke bekymringer”.
Isbjørn-eksperimentet: La pasienten og terapeuten lukke øynene og
prøve å la være å tenke på en isbjørn (Wenger, 1989).
Dette går som regel dårlig. La dette bli utgangspunktet for å forsøke å
heller la tankene komme, eller å forsøke å fokusere på noen annet.
Måle mestring av uønskede tanker vha THE THOUGHT CONTROL
QUESTIONNAIRE – INSOMNIA REVISED (TCQI-R)

HVORFOR-SPØRSMÅL
Mange pasienter stiller seg hvorfor-spørsmål.
For eksempel:
”Hvorfor får jeg ikke sove?”
”Hvorfor lider jeg av søvnløshet?”
Det er som regel vanskelig å finne svar på disse
spørsmålene. De skaper derfor ofte mer
ubehag.
Lage eksperiment der pas i f.eks 2 dager stiller
seg mange ”hvorfor-spørsmål” og 2 dager
pasienten ikke gjør dette. Undersøke effekt på
dagtidstretthet, humør, søvn etc.
AVSPENNINGSTEKNIKKER
Progressiv muskelavslapning (Bernstein &
Borkovec, 1973)
Positive forestillingsbilder
Autogen trening
Herbert Spencers metode for dyp
avslapning

INTERVENSJONER
UHENSIKTSMESSIGE ANTAKELSER OM
SØVN
UHENSIKTSMESSIGE SØVNANTAKELSER
Administrere DBAS (16 eller 30)
Vektlegge de ledd med høyest skåre og lage
atferdseksperimenter for å teste disse.
Kan også lage surveys for å teste disse
antakelser (for eksempel hvor mange sover 8 t
per natt, hvor mange timer sover ulike personer,
hvor ofte har du vansker med å sove etc).

ATFERDSEKSPERIMENTER
”Må spare energi når sovet dårlig” (for
eksempel sammenlikne humør, søvn etc. 3 dager
der avlyser alle avtaler etter dårlig søvn, med 3
døgn der man er aktiv /3 dager der ikke trener vs
3 dager trener etter dårlig søvn).
”Lite søvn svekker min yteevne” (sove normalt
2 netter, redusere med 1 time 2 netter – føre logg
over arbeidsoppgaver utført på jobb –
sammenlikne)
SURVEYS
Adm til venner,
kolleger, kjente av
både terapeut og
klient.
Se over funnene –
lage enkel
fordeling av svar.
Diskutere dette i
lys av pasientens
antakelser.

INTERVENSJONER
SELEKTIV OPPMERKSOMHET OG
MONITORERING
KARTLEGGING
Administrerer SLEEP ASSOCIATED MONITORING
INDEX (SAMI)
Samtaler med pasienten om hva han/hun legger
merke til/observerer (når ikke får sove om natten,
når opplever seg trett på dagtid).
Diskuterer konsekvensene av slik monitorering.
Påviser og diskuterer link mellom monitorering og
negative automatiske tanker

Dato
Ons kveld
Fre
formiddag
KARTLEGGING, Forts..
Type av
monitorering
MONITORERING AV MONITORERING
Hurtig pust.
Muskespenninger
Øynene føles
tunge, føler meg
slapp i kroppen
Negative
automatiske tanker
Kommer jeg til å få
sove
Jeg har ikke sovet nok
Følelser
Redsel
Fortvilet
Trygghetssøkende
atferd
Tok en
sovetablett
Drakk mer kaffe
INTERVENSJONER MONITORERING
Sokratisk dialog – for å diskutere
meningen med/hensikten med
monitorering (ofte frykt for ”tretthet”)
Oppmerksomhetsskifter (for eksempel
dersom høre lyder – fokusere innover,
dersom kjenne hjertebank – fokusere
utover)
Atferdseksperimenter

Mål og
forventning
Vil undersøke hva
som er best av å
kjenne på tegn på
at kroppen er trett
eller å rette
oppmerksomheten
utover
ATFERDSEKSPERIMENT
Eksperiment
(bruker dagbok for
mål på tretthet)
Gå på tur på
fjellet.
1) I 30 min legge
merke til indre tegn
på tretthet
2) I 30 legge merke
til omgivelsene
rundt meg
Utfall
Hva lærte jeg
ATFERDSEKSPERIMENT, forts..
30 min legge merke til kroppsfornemmelsene ved å stille
meg de følgende spm:
Hvordan føles beina mine nå?
Hvordan føles kroppen min nå
Hvordan føles skuldrene og hodet mitt nå
Neste 30 min gjøre det motsatte – rette oppmerksomheten
mot omgivelsene ved å stille de følgende spm:
Hva kan jeg se?
Er det noen blomster her?
Hvor vakkert er det her?
Gjøre en vurdering av tretthet, energi, humør, hvor mye
likte turen

ATFERDSEKSPERIMENT - UTFALL
Mål og
forventning
Vil undersøke hva
som er best av å
kjenne på tegn på
at kroppen er trett
eller å rette
oppmerksomheten
utover
Eksperiment
(bruker dagbok for
mål på tretthet)
Gå på tur på
fjellet.
1) I 30 min legge
merke til indre tegn
på tretthet
2) I 30 legge merke
til omgivelsene
rundt meg
Utfall
Å ikke legge merke
til kroppen min gav
meg bedre humør,
mer energi, følte
meg mindre trett og
jeg likte turen
bedre da
Hva lærte jeg
Monitorering for
tretthet øker
tretthet
Å rette
oppmerksomheten
utover hjalp
EKSPERIMENT KLOKKEMONITORERING
Mange pasienter følger nøye med på klokken for å se
hvor lang tid det er igjen av natten, hvor lenge de har
vært våken etc.
EKSPERIMENT
3 netter følge med på klokken som vanlig. Vurdere
søvnen og roen i løpet av natten.
3 netter ikke følge med på klokken (putte den ut av
synsfeltet, for eksempel under sengen). Vurdere
søvnen og roen i løpet av natten

INTERVENSJONER
TRYGGHETSSØKENDE ATFERD
TRYGGHETSSØKENDE ATFERD

Mål og
forventning
Vil undersøke
hvilken effekt det
har å drikke mye
kaffe
(trygghetssøkende
atferd) vs lite.
Forventer: Mer
tretthet når jeg ikke
drikker kaffe
Mål og forventning
Vil undersøke hvilken
effekt det har å sove
vs. ikke sove middag.
Forventer: Jeg
kommer ikke til å ha
noe overskudd om
kvelden hvis jeg ikke
sover middag.
EKSPERIMENT KAFFE
Eksperiment
(bruker dagbok for
mål på tretthet og
søvn)
1) Dikke som
vanlig (7-8) kopper
for å holde meg
våken og
konsentrert på jobb
i 1 uke.
2) Drikke kun 1
kopp kaffe om
morgenen
Utfall
Fikk litt hodepine
da jeg kuttet på
kaffen, men var
roligere og søvnen
var bedre om
natten. Var også
litt mer opplagt på
dagtid.
Hva lærte jeg
Kaffe kan nok
svekke
nattesøvnen slik at
jeg ikke blir nok
utvilt med dagtid –
må da drikke mer
kaffe – typisk en
ond sirkel.
EKSPERIMENT SOVE MIDDAG
Eksperiment (bruker
dagbok for mål på
tretthet og søvn)
1) Sove som vanlig
middag i 1 time hver
ettermiddag i 1 uke.
2) Ikke sove middag i
en uke.
Utfall
Var mer trøtt på
kveldstid de første
dagene da jeg ikke
sov middag, men det
kom seg etter hvert.
Nattesøvnen ble mye
bedre da jeg ikke sov
middag.
Hva lærte jeg
Å sove middag betyr
ikke så veldig mye for
opplagtheten på
kveldtid. Jeg sover
mye bedre om natten
hvis jeg ikke sover
middag.

FASE 3 (1-2 SESJONER)
Konsollidere behandlingseffekter.
Hindre tilbakefall
Forsikre at pasient har forstått problemet
Planer for å takle tilbakeslag
Setter mål for å fortsette fremgangen
Terapeut og pasient skriver et detaljert
resymè av oppdagelsene gjennom terapien
SISTE ATFERDSEKSPERIMENT – FRYKT FOR
DÅRLIG SØVN
Et av de viktigste og mest virkningsfulle eksperimentene.
Gjøres mot slutten av terapien når klienten er bedre til å
takle konsekvensene av dårlig søvn.
Involverer å i betydelig grad redusere søvntiden i forhold til
det pasienten mener er behovet.
Pasienten får mulighet til å praktisere ALLE lærte
ferdigheter i dette eksperimentet.
Pasienten må bestemme seg på forhånd for å legge seg
senere eller stå opp tidligere. Den ”vunne” tiden skal
brukes på noe hyggelig for pasienten (gå morgentur, spise
frokost på sengen, lese en spennende bok etc.)

SISTE ATFERDSEKSPERIMENT
Mål og forventning
Å bevisst sove
mindre enn jeg
pleier/har behov for
Forventning:
Tror jeg vil takle det
bra, det skal bli
interessant å se.
Eksperiment (bruker
dagbok for mål på
tretthet og søvn)
Satser pååsove 5,5
timer. Ligger i
sengen i 6,5 timer.
Var på besøk hos
venner til midnatt. La
meg 0130 og stod
opp kl 0800.
Utfall
Følte meg litt trett da
jeg stod opp, også
litt trett på dagtid,
men det gikk egentlig
helt greit uten
problemer.
EFFEKTER VED CBT-II
Hva lærte jeg
At det ikke er noen
katastrofe om jeg av
og til sover dårlig.
ES (d) ved posttreatment: ISI (5.17), WSAS (2.20), SOL (0.48), WASO (0.45), TST (0.64)
Harvey AG, SHarpley, AL, Ree MJ, Stinson K, & Clark, DM. (2007). A open trial of cognitive therapy for chronic insomnia. Behaviour Research and Therapy, 45,
2491-2501

GENERELLE UTFORDRINGER VED CBT-1 OG 2
Ikke alle responderer (20-25% blir ikke særlig mye
bedre)
Få blir gode sovere
Urealistiske forventninger om terapi og utfall fra
pasienten
Problemer med compliance
Sekundærgevinster
Komorbiditet
ANBEFALT LITTERATUR
Berge, T., & Pallesen, S. (2008). Søvnproblemer. I (T. Berge & A. Repål (Red.),
Håndbok i kognitiv terapi (s. 557-589). Oslo: Gyldendal Akademisk.
Bjorvatn, B. (2007). Bedre søvn. En håndbok for deg som sover dårlig. Bergen:
Vigmostad Bjørke.
Harvey, A. (2005). A cognitive theory and therapy for chronic insomnia. Journal
of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 19, 41-59.
Morin, C. M. & Espie, C. A. (2003). Insomnia. A clinical guide to assessment
and treatment. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
Ree, M., & Harvey, A. (2004). Insomnia. I J. Bennett-Levy, G. Butler, M. Fennell,
A. Hackmann, M. Mueller, & D. Westbrook (Red.), Oxford guide to behavioural
experiments in cognitive therapy (s. 287-305). Oxford: Oxford University Press.