Behandling av reumatoid artritt
Behandling av reumatoid artritt
Behandling av reumatoid artritt
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Vedlegg til terapianbefaling<br />
de hyppigste kroniske lidelser i barnealderen,<br />
har det vært svært vanskelig å<br />
gjøre gode randomiserte kontrollerte<br />
kliniske studier for å kunne trekke<br />
sikre konklusjoner når det gjelder<br />
effekt og bivirkninger <strong>av</strong> farmakologisk<br />
intervensjon. De fleste studier<br />
lider under mangel på statistisk<br />
«power», mangel på kontrollgrupper<br />
og strikte inklusjonskriterier, samt har<br />
for kort oppfølgingstid. Det er et uttalt<br />
behov for internasjonale mulitsenterstudier.<br />
Trenden i farmakologisk<br />
behandling <strong>av</strong> JCA går mot tidlig bruk<br />
<strong>av</strong> sykdomsmodifiserende antireumatiske<br />
midler. Få nye effektive medikamenter<br />
er introdusert, men fornyet<br />
bruk <strong>av</strong> gamle medikamenter har klart<br />
forbedret prognosen for noen undergrupper<br />
<strong>av</strong> JCA.<br />
Generell tilnærming<br />
Basis for behandlingen er fremdeles<br />
ikke-steroide antiinflammatoriske<br />
medikamenter (NSAID), men de fleste<br />
pasientene vil før eller siden ha behov<br />
for mer potent antiinflammatorisk<br />
behandling som metotreksat eller sulfasalazin.<br />
Cytotoksiske eller andre<br />
eksperimentelle medikamenter gis ofte<br />
dersom sykdommen er invalidiserende<br />
eller livstruende. Kombinasjonsbehandling<br />
med flere medikamenter med<br />
dokumentert antiinflammatorisk effekt<br />
er i bruk, men det har vært vanskelig å<br />
organisere og finansiere studier <strong>av</strong><br />
kombinasjonsbehandling med «gamle»<br />
medikamenter.<br />
NSAID<br />
Initialt god respons oppnås hos mer<br />
enn 50 % <strong>av</strong> pasientene ved første<br />
gangs forsøk med et NSAID. De resterende<br />
50 % vil respondere på et annet<br />
medikament i samme gruppe.<br />
Ibuprofen eller naproksen vil være<br />
første valg på grunn <strong>av</strong> l<strong>av</strong> bivirkningsfrekvens.<br />
Ulempen med ibuprofen<br />
er dosering tre ganger daglig. Som<br />
antiinflammatorisk medikament må et<br />
NSAID doseres høgere enn som smertestillende,<br />
og behandlingstiden bør<br />
være mellom åtte og 12 uker før man<br />
vurderer medikamentet som utilfredsstillende.<br />
Paracetamol kan brukes som<br />
«redningsmedikasjon» ved smerter<br />
eller feber. Kombinasjon <strong>av</strong> flere<br />
NSAID anbefales ikke.<br />
Glukokortikoider<br />
Som peroral medikasjon er glukokortikoider<br />
fremdeles nyttige i den perioden<br />
som behøves for å få effekt <strong>av</strong> et<br />
sykdomsmodifiserende medikament.<br />
Doser på 1,5 til 2 mg/kg/døgn gir alltid<br />
bivirkninger i løpet <strong>av</strong> en til to<br />
uker, og dosen må alltid søkes redusert<br />
til minste mulige dose om morgenen<br />
annenhver dag. Metylprednisolon i<br />
høgere doser intr<strong>av</strong>enøst som pulsbehandling<br />
skal brukes ved alvorlige<br />
livstruende komplikasjoner til systemisk<br />
JCA. Intraartikulære sterioder<br />
resulterer ofte i lang eller eventuell<br />
permanent remisjon i det aktuelle leddet<br />
og kan brukes i alle ledd hvor man<br />
finner sikker tilgang. Utmerket resultat<br />
<strong>av</strong> multiple injeksjoner uten bivirkninger<br />
er rapportert.<br />
Metotreksat (MTX)<br />
Doser på 10 mg/m 2 /uke har dokumentert<br />
effekt og l<strong>av</strong> bivirkningsfrekvens.<br />
Oral absorpsjon <strong>av</strong> høgere<br />
doser er dårlig, og subkutan administrasjon<br />
bør prøves. Tendensen går mot<br />
bruk <strong>av</strong> høgere doser dersom utilstrekkelig<br />
effekt uten plagsomme bivirkninger<br />
som for eksempel såre munnslimhinner<br />
og mageplager. Folinsyre 1<br />
mg/dag er rapportert å kunne forhindre<br />
bivirkninger uten å redusere antiinflammatorisk<br />
effekt, men dokumentasjonen<br />
er dårlig. Interaksjon med<br />
NSAID kan forklare kvalme på de<br />
dagene MTX tas. Kontroll <strong>av</strong> blodverdier<br />
og leverenzymer samt urinundersøkelse<br />
er vanlig å gjøre hver måned,<br />
men verdien <strong>av</strong> denne oppfølgningen<br />
er ikke dokumentert.<br />
Sulfasalazin<br />
Medikamentet har enda ikke vært<br />
utprøvd under standardiserte og kontrollerte<br />
betingelser, men preliminære<br />
data indikerer at doser fra 30 til 50<br />
mg/kg/dag kan ha god effekt. Bivirkningene<br />
er hyppigere enn ved MTXbehandling,<br />
og medikamentet bør<br />
komme som valg nummer to etter MTX.<br />
Hydroksyklorokin<br />
Hydroksyklorokin har vært i utstrakt<br />
bruk tidligere, men i større studier<br />
kommer medikamentet ut kun litt<br />
bedre enn placebo og har derfor tapt<br />
popularitet. Doser på 5−7 mg/døgn<br />
opp til maksimum 300 mg/døgn er<br />
anbefalt. Rutinemessig øyeundersøkelse<br />
er nødvendig.<br />
Gullsalter og d-penicillamin<br />
Ingen gode kontrollerte studier hos<br />
barn. Oral gullbehandling anses ikke å<br />
ha verdi. Parenteralt gull er indisert<br />
dersom annen farmakologisk tilnærming<br />
ikke er tilfredsstillende. Bivirkningsfrekvensen<br />
er høg. d-Penicillamin<br />
kommer i studier ut kun litt bedre enn<br />
placebo, og medikamentet er nærmest<br />
ute <strong>av</strong> bruk.<br />
Intr<strong>av</strong>enøs immunglobulin<br />
(IVIG)<br />
IVIG er dokumentert å ha effekt på<br />
systemiske symptomer ved JCA. En<br />
studie viser også effekt på polyartikulær<br />
leddsykdom. Medikamentet er<br />
indisert hos pasienter med langvarige<br />
systemsymptomer som ikke kan kontrolleres<br />
med standardbehandling.<br />
Immunsuppressiv behandling<br />
Det finnes en rekke ukontrollerte studier<br />
og andre rapporter på bruk <strong>av</strong><br />
azatioprin, klorambucil, cyclofosfamid<br />
og cyklosporin A. Denne typen medikamenter<br />
har en plass i farmakologisk<br />
behandling <strong>av</strong> JCA, men bør reserveres<br />
sentra med erfarig. Kontrollerte studier<br />
må gjøres. ■<br />
30 Nytt om legemidler Supplement 5, 1999
Change language