Behandling av reumatoid artritt

More documents

Recommendations

Info

Vedlegg til terapianbefaling de hyppigste kroniske lidelser i barnealderen, har det vært svært vanskelig å gjøre gode randomiserte kontrollerte kliniske studier for å kunne trekke sikre konklusjoner når det gjelder effekt og bivirkninger av farmakologisk intervensjon. De fleste studier lider under mangel på statistisk «power», mangel på kontrollgrupper og strikte inklusjonskriterier, samt har for kort oppfølgingstid. Det er et uttalt behov for internasjonale mulitsenterstudier. Trenden i farmakologisk behandling av JCA går mot tidlig bruk av sykdomsmodifiserende antireumatiske midler. Få nye effektive medikamenter er introdusert, men fornyet bruk av gamle medikamenter har klart forbedret prognosen for noen undergrupper av JCA. Generell tilnærming Basis for behandlingen er fremdeles ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter (NSAID), men de fleste pasientene vil før eller siden ha behov for mer potent antiinflammatorisk behandling som metotreksat eller sulfasalazin. Cytotoksiske eller andre eksperimentelle medikamenter gis ofte dersom sykdommen er invalidiserende eller livstruende. Kombinasjonsbehandling med flere medikamenter med dokumentert antiinflammatorisk effekt er i bruk, men det har vært vanskelig å organisere og finansiere studier av kombinasjonsbehandling med «gamle» medikamenter. NSAID Initialt god respons oppnås hos mer enn 50 % av pasientene ved første gangs forsøk med et NSAID. De resterende 50 % vil respondere på et annet medikament i samme gruppe. Ibuprofen eller naproksen vil være første valg på grunn av lav bivirkningsfrekvens. Ulempen med ibuprofen er dosering tre ganger daglig. Som antiinflammatorisk medikament må et NSAID doseres høgere enn som smertestillende, og behandlingstiden bør være mellom åtte og 12 uker før man vurderer medikamentet som utilfredsstillende. Paracetamol kan brukes som «redningsmedikasjon» ved smerter eller feber. Kombinasjon av flere NSAID anbefales ikke. Glukokortikoider Som peroral medikasjon er glukokortikoider fremdeles nyttige i den perioden som behøves for å få effekt av et sykdomsmodifiserende medikament. Doser på 1,5 til 2 mg/kg/døgn gir alltid bivirkninger i løpet av en til to uker, og dosen må alltid søkes redusert til minste mulige dose om morgenen annenhver dag. Metylprednisolon i høgere doser intravenøst som pulsbehandling skal brukes ved alvorlige livstruende komplikasjoner til systemisk JCA. Intraartikulære sterioder resulterer ofte i lang eller eventuell permanent remisjon i det aktuelle leddet og kan brukes i alle ledd hvor man finner sikker tilgang. Utmerket resultat av multiple injeksjoner uten bivirkninger er rapportert. Metotreksat (MTX) Doser på 10 mg/m 2 /uke har dokumentert effekt og lav bivirkningsfrekvens. Oral absorpsjon av høgere doser er dårlig, og subkutan administrasjon bør prøves. Tendensen går mot bruk av høgere doser dersom utilstrekkelig effekt uten plagsomme bivirkninger som for eksempel såre munnslimhinner og mageplager. Folinsyre 1 mg/dag er rapportert å kunne forhindre bivirkninger uten å redusere antiinflammatorisk effekt, men dokumentasjonen er dårlig. Interaksjon med NSAID kan forklare kvalme på de dagene MTX tas. Kontroll av blodverdier og leverenzymer samt urinundersøkelse er vanlig å gjøre hver måned, men verdien av denne oppfølgningen er ikke dokumentert. Sulfasalazin Medikamentet har enda ikke vært utprøvd under standardiserte og kontrollerte betingelser, men preliminære data indikerer at doser fra 30 til 50 mg/kg/dag kan ha god effekt. Bivirkningene er hyppigere enn ved MTXbehandling, og medikamentet bør komme som valg nummer to etter MTX. Hydroksyklorokin Hydroksyklorokin har vært i utstrakt bruk tidligere, men i større studier kommer medikamentet ut kun litt bedre enn placebo og har derfor tapt popularitet. Doser på 5−7 mg/døgn opp til maksimum 300 mg/døgn er anbefalt. Rutinemessig øyeundersøkelse er nødvendig. Gullsalter og d-penicillamin Ingen gode kontrollerte studier hos barn. Oral gullbehandling anses ikke å ha verdi. Parenteralt gull er indisert dersom annen farmakologisk tilnærming ikke er tilfredsstillende. Bivirkningsfrekvensen er høg. d-Penicillamin kommer i studier ut kun litt bedre enn placebo, og medikamentet er nærmest ute av bruk. Intravenøs immunglobulin (IVIG) IVIG er dokumentert å ha effekt på systemiske symptomer ved JCA. En studie viser også effekt på polyartikulær leddsykdom. Medikamentet er indisert hos pasienter med langvarige systemsymptomer som ikke kan kontrolleres med standardbehandling. Immunsuppressiv behandling Det finnes en rekke ukontrollerte studier og andre rapporter på bruk av azatioprin, klorambucil, cyclofosfamid og cyklosporin A. Denne typen medikamenter har en plass i farmakologisk behandling av JCA, men bør reserveres sentra med erfarig. Kontrollerte studier må gjøres. ■ 30 Nytt om legemidler Supplement 5, 1999
Vedlegg 17 Anbefalingene ble utarbeidet på et terapiverksted arrangert av Läkemedelsverket i samarbeid med Statens legemiddelkontroll 28. og 29. januar 1998 på Såstaholm, Täby i Sverige. Terapiverkstedet ble ledet av Jane Ahlqvist-Rastad, Läkemedelsverket. Prosjektleder for Statens legemiddelkontroll var Atle Wærsted. På første dag ble følgende temaer diskutert (ordstyrere: Anne Kvalvik, Øystein Førre og Bo Ringertz): – Epidemiologi (innleder: Lennart Jacobsen) – Patofysiologi (innledere: Lars Klareskog/Bo Ringertz) – Nytteverdien av terapeutisk effekt og sikkerhetsoppfølging (innleder: Ingemar Petersson) – NSAID, analgetika (innleder: Ellen Vinge) - DMARD (LARM) – Antimalaria, gull, penicillamin (innleder: Sol-Britt Rantapää- Dahlqvist) – Salazopyrin, ciklosporin (innleder: Marjatta Leirisalo-Repo) – Cytotoksiske midler (metotreksat, cyklofosfamid, klorambucil) (innleder: Thomas Skogh) – Kombinasjonsbehandling (innleder: Tore K. Kvien) – Steroider (systemiske og lokale) (innleder: Ingiäld Hafström) – Osteoporosebehandling ved reumatoid artritt (innleder: Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin) – Behandlingsmuligheter i fremtiden (innleder: Øystein Førre) – Behandling av spesielle risikogrupper og kompliserte sykdommer (gravide og eldre) (innledere: Monika Østensen/Anne Glennås) – Farmakologisk behandling av barn med RA (innleder: Gudmund Marhaug) Forut for terapiverkstedet var diskusjonsgrunnlag distribuert til deltakerne i form av manuskripter forfattet av innlederne. Manuskriptene omfattet gjennomgang av temaene, referanser til foreliggende studier mv. Sammendrag av manuskriptene er gjengitt i vedlegg 1–16 til terapianbefalingen. Første dag ble utkast til terapianbe- Terapiverksted: program og deltakere falinger forfattet av følgende arbeidsgrupper: – Gruppe 1. Hvilken utredning og diagnostikk skal gjøres før behandling? Gruppeleder: Tore Kvien. – Gruppe 2. Hvordan skal behandlingen gjennomføres? Gruppeleder: Ola Nived. – Gruppe 3. Preparatvalg. Gruppeleder: Thomas Skogh. – Gruppe 4. Effekt og sikkerhetsoppfølging. Hvilke pasienter krever spesiell risikobedømming? Gruppeleder: Marie Vallgårda. Terapianbefalingene ble drøftet i plenum andre dag (ordstyrer: Göran Stiernstedt). Deltakere Mette Brekke, allmennpraktiker. Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Oslo. Odd Brørs, professor. Klinisk-kjemisk avdeling, Ullevål sykehus, Oslo. Solbritt Rantapää Dahlqvist, docent. Reumatologkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå. Cecilia Forslund, dr. Klinisk farm. avdelning, Huddinge sjukhus, Huddinge. Øystein Førre, professor. Revmatismesykehuset, Oslo. Anne Glennås, overlege. Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmets sykehus, Oslo. Ingiäld Hafström, docent. Reumatologiska kliniken R 92, Huddinge sjukhus, Huddinge. Annika Hässler, dr. VC Kronan, Sundbyberg. Lennart Jacobsson, docent. Reumasektionen, Universitetssjukhuset, Malmö. Villy Johnsen, overlege. Vest-Agder sentralsykehus, Kristiansand. Anne Kvalvik, overlege. Haugesunds Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Haugesund. Tore K. Kvien, professor. Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmets sykehus, Oslo. Marjatta Leirisalo-Repo, professor. Department of Medicine, University of Helsinki, Helsinki. Vedlegg til terapianbefaling Staffan Lindblad, dr. Reumatologkliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm. Hans-Petter Madsbu, allmennpraktiker. Elverum legesenter, Elverum Gudmund Marhaug, professor. Barneklinikken, regionsykehuset i Trondheim, Trondheim. Ola Nived, docent. Reumatologkliniken, universitetssjukhuset, Lund. Britt-Marie Nyhäll-Whålin, dr. Reumatologkliniken, Lasarettet, Falun. Ingemar Petersson, överläkare. Spenshult Reumatiker- och Rehabiliteringssjukhus, Oskarsström. Bo Ringertz, docent. Reumatologkliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm Thomas Skogh, klinikchef. Reumakliniken, Universitetssjukhuset, Linköping. Marie Vallgårda, överläkare. Reumatologkliniken, Regionsjukhuset, Örebro. Ellen Vinge, docent. Avdelning för klinisk farmakologi, Universitetssjukhuset, Lund. For Läkemedelsverket Jane Ahlqvist-Rastad, dr. Läkemedelsverket, Uppsala. Björn Beermann, professor. Läkemedelsverket, Uppsala. Christina Brandt, sekreterare. Läkemedelsverket, Uppsala. Nils Feltelius, docent. Läkemedelsverket, Uppsala. Eva-Lena Gannedahl, dr. Läkemedelsverket, Uppsala. For Statens legemiddelkontroll Lise Borgen Carlson, cand. pharm. Statens legemiddelkontroll, Oslo. Alice Frøyshov, utredningsleder. Statens legemiddelkontroll, Oslo. Heidi Reinnel, konsulent. Statens legemiddelkontroll, Oslo. Atle Wærsted, lege. Holte, Danmark. Manuskriptbidrag Monika Østensen, avdelingsoverlege. Revmatologisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim. Nytt om legemidler Supplement 5, 1999 31
Page 1 and 2: T H E N O R W E G I A N D R U G B U
Page 3: Innhold Terapianbefaling Hovedbudsk
Page 6 and 7: Terapianbefaling nedsettelse og red
Page 8 and 9: Terapianbefaling Dosering I henhold
Page 10 and 11: Terapianbefaling Bivirkninger Gastr
Page 12 and 13: Terapianbefaling Tabell 2. Behandli
Page 14 and 15: Terapianbefaling Tabell 4. Sikkerhe
Page 16 and 17: Vedlegg til terapianbefaling Vedleg
Page 22 and 23: Vedlegg til terapianbefaling läkem
Page 24 and 25: Vedlegg til terapianbefaling har d
Page 26 and 27: Vedlegg til terapianbefaling finns
Page 28 and 29: Vedlegg til terapianbefaling nen ho
Page 32: C - BLAD Retur: Skal du flytte? Hus

Behandling av reumatoid artritt

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?