Behandling av reumatoid artritt

More documents

Recommendations

Info

Terapianbefaling Dosering I henhold til produsentens anbefalinger og i samråd med pasienten doseres preparatene utfra individuelt behov. Lavest mulige dose bør tilstrebes på grunn av risiko for doseavhengige bivirkninger. Glukokortikoider Klinisk effekt Glukokortikoider i høy dose har en veldokumentert antiinflammatorisk effekt. Ved lavdosebehandling, som er aktuell ved artikulær RA, er den dempende effekten på inflammatoriske symptomer bedre enn av placebo og NSAID. Effekten er raskt innsettende, varierer fra individ til individ, men avtar med tiden. Bivirkninger Prednisolon i doser høyere enn 5 mg per døgn og andre kortikosteroider i tilsvarende doser medfører risiko for utvikling av blant annet osteoporose, infeksjoner og katarakt. Vurdering og plass i terapien På grunn av alvorlige bivirkninger er høydosebehandling ikke aktuelt ved RA. Lavdosebehandling kan brukes ved høy inflammatorisk aktivitet som ikke kan kontrolleres med DMARD eller lokale steroider. Både døgndose og kumulativ dose over tid bør imidlertid være så lave som mulig. Dosering Doseringen er individuell: 2,5–10 mg prednisolon per døgn eller tilsvarende dose av annet kortikosteroid. Behandlingstiden bør være forhåndsbestemt ved oppstart av steroidbehandling. Foruten osteoporoseprofylakse i form av kalsium (ca. 1 g/døgn) og D-vitamin (400–800 IE/døgn) bør postmenopausale kvinner informeres om østrogenbehandling, og dette bør foreslås (se terapianbefalingen Behandling av osteoporose, Nytt om legemidler, supplement 1, 1997). DMARD (Disease modifying antirheumatic drugs) Preparatene nedenfor er oppført i alfabetisk rekkefølge. Det er vanskelig å vurdere de ulike DMARD effekt på utviklingen av røntgenforandringer. Studier av antimalariamidler, gull, sulfasalazin, metotreksat og cyklosporin har vist varierende resultater. Den kliniske relevansen av funnene er foreløpig usikker, og ved valg av preparat kan den effekten som hittil er dokumentert på røntgenforandringer, ikke tillegges avgjørende betydning. Azatioprin Klinisk effekt Azatioprin er cytotoksisk, men det er uklart om dette bidrar til den terapeutiske effekten. De fleste sammenliknende studier mot andre DMARD er av lav kvalitet. Effekten kommer først etter tre til seks måneder. Bivirkninger Gastrointestinale bivirkninger og leukopeni dominerer. Vurdering og plass i terapien Azatioprin har en meget begrenset plass i behandling av artikulær RA. Cyklosporin Klinisk effekt Cyklosporin reduserer sykdomsaktiviteten ved å virke immunmodulerende. Effekten kan måles på akuttfaseproteiner, men ikke på senkning. Den kliniske effekten synes å være sammenliknbar med azatioprin, d-penicillamin og hydroksyklorokin, mens sammenliknende studier med øvrige DMARD savnes. Et problem er en rekke interaksjoner med andre legemidler. Den kliniske effekt ses i løpet av ca. to måneder. Bivirkninger De viktigste bivirkningene er nyrepåvirkning og blodtrykksstigning. Gastrointestinale plager medfører ikke sjelden terapiavbrudd. Neurologiske plager forekommer, likeså gingival hyperplasi og økt behåring. Vurdering og plass i terapien Som DMARD må cyklosporin ses som et annenhåndspreparat ved aktiv RA, men det kan være egnet til kombinasjonsbehandling. Det foreligger få studier som sammenlikner cyklosporin med andre DMARD, og disse er ikke alltid kontrollerte. Det er derfor vanskelig å gjøre adekvate vurderinger. Kontraindikasjoner Ukontrollert hypertoni, nedsatt nyrefunksjon, tidligere eller pågående premalign og malign sykdom. Alvorlig leversykdom. Dosering Startdose er 2,5 mg/kg/døgn. Dosen kan forhøyes opp til 5 mg/kg/døgn dersom ikke ønsket effekt oppnås. Cyklofosfamid og klorambucil Dette er alkylerende cytostatika som kun er aktuelle til behandling av systemisk RA med komplikasjoner, for eksempel amyloidose og vaskulitt. Behandling av slike tilstander ligger utenfor disse anbefalingene. Gull – parenteralt Klinisk effekt Parenteralt gull har god hemmende effekt på sykdomsaktiviteten. Effekten er langsomt innsettende, og 8 Nytt om legemidler Supplement 5, 1999
kan ofte ikke registreres før etter tre til seks måneder. Effekten er sammenliknbar med sulfasalazin, metotreksat, d-penicillamin og cyklosporin. Etter noen års behandling kan effekten avta. Dette forholdet, sammen med toksisiteten, er den vanligste årsaken til seponering av parenteralt gull. Bivirkninger Bivirkninger er meget vanlige, og begrenser bruken. Hudbivirkninger rammer om lag halvparten av de behandlede, men behøver ikke alltid føre til seponering. Blod- og nyrebivirkninger er ikke uvanlige, og fører som oftest til seponering. Vurdering og plass i terapien Injiserbart gull er like effektivt som øvrige DMARD, men bivirkninger begrenser anvendeligheten. Anslagstiden er muligens noe lengre enn for metotreksat og sulfasalazin. Kontraindikasjoner Forsiktighet bør iakttas hos pasienter med kjent metalloverfølsomhet eller eksem. Behandling bør ikke skje under graviditet. Usikkerhet med hensyn til overføring til spedbarn ved amming. Dosering Initial testdose er 10 mg, deretter gis hver uke suksessivt økende dose opptil 50 mg/uke. Ved lettere bivirkninger kan man stanse på lavere dose og fortsette med den hver uke til man har gitt om lag 1 g eller klar klinisk effekt er oppnådd. Deretter gis individuelt tilpasset vedlikeholdsdose på 20–50 mg hver annen til hver fjerde uke så lenge effekt ses, eller til pasienten er i sikker remisjon. Gull – peroralt Klinisk effekt Peroralt gull hemmer sykdomsaktiviteten i en utstrekning som kan sammenliknes med klorokin/hydroksyklorokin, men er ikke så effektivt som injiserbart gull, metotreksat eller sulfasalazin. Det kan ta tre til seks måneder før effekten setter inn, og den avtar ofte på lengre sikt. Bivirkninger Bivirkningene er få. Vanligst forekommende er gastrointestinale bivirkninger som diaré. Proteinuri og blodbivirkninger kan forekomme. Bivirkningene synes å være doserelatert. Vurdering og plass i terapien Best effekt er vist ved tidlig behandling av mindre aggressiv artrittsykdom. Kontraindikasjoner Det foreligger kun ufullstendig dokumentasjon av effekt under graviditet, men seponering anbefales. Dosering Anbefalt dose er 6 mg per dag. Terapianbefaling Klorokin og hydroksyklorokin Klinisk effekt Legemidlene hemmer sykdomsaktiviteten. Det kan gå 3–6 måneder før man ser klinisk effekt. Ved sammenliknende metaanalyser har klorokinfosfat vist seg å være mer effektiv enn hydroksyklorokin. Effekten av klorokinpreparater er likevel ikke like bra som ved injiserbart gull, metotreksat, d-penicillamin og sulfasalazin. Bivirkninger Gastrointestinale bivirkninger er vanlige. Dermatologiske og neurologiske bivirkninger forekommer. Irreversible retinopatier er først og fremst beskrevet for klorokinfosfat, og er uvanlige ved hydroksyklorokin dersom anbefalte døgndoser følges. Det er derfor stilt spørsmål i aktuell medisinsk litteratur om det er behov for faste, rutinemessige øyekontroller ved hydroksyklorokinbehandling. Det er ikke definitiv enighet om behovet, men kontroller er motivert ved klorokinfosfatbehandling og ved klorokinbehandling av pasienter med risikofaktorer. Vurdering og plass i terapien Anbefales ved mildere former av RA. Hydroksyklorokin har mindre bivirkninger, men klorokinfosfat har eventuelt bedre effekt. Kan brukes i kombinasjonsterapi sammen med andre DMARD. Kontraindikasjoner Pasienter med øyesykdom eller nedsatt hørsel bør ikke behandles med klorokinfosfat eller hydroksyklorokin. Forsiktighet bør vises ved nedsatt lever- og nyrefunksjon. Behandling med klorokinfosfat/ hydroksyklorokin bør unngås i svangerskapet. Dosering Klorokinfosfatdosen bør ikke overstige 3,5–4 mg/kg/ døgn, og for hydroksyklorokin 6–6,5 mg/kg/døgn. Døgndosen bør holdes så lav som mulig, da bivirkningsrisiko er mer korrelert til døgndose enn til den dosen pasienten totalt har fått av preparater. Metotreksat Klinisk effekt Metotreksat (MTX) demper den inflammatoriske sykdomseffekten ved RA. Klinisk effekt ses allerede i løpet av 4–6 uker. Usurutvikllingen bremses. Ved sammenlikninger med andre DMARD – med unntak av auranofin og klorokin, som har dårligere effekt – er effekten likeverdig. Effekten opprettholdes vanligvis i flere år. Ved seponering er det risiko for oppblussing av sykdommen. Nytt om legemidler Supplement 5, 1999 9
Page 1 and 2: T H E N O R W E G I A N D R U G B U
Page 3: Innhold Terapianbefaling Hovedbudsk
Page 6 and 7: Terapianbefaling nedsettelse og red
Page 10 and 11: Terapianbefaling Bivirkninger Gastr
Page 12 and 13: Terapianbefaling Tabell 2. Behandli
Page 14 and 15: Terapianbefaling Tabell 4. Sikkerhe
Page 16 and 17: Vedlegg til terapianbefaling Vedleg
Page 22 and 23: Vedlegg til terapianbefaling läkem
Page 24 and 25: Vedlegg til terapianbefaling har d
Page 26 and 27: Vedlegg til terapianbefaling finns
Page 28 and 29: Vedlegg til terapianbefaling nen ho
Page 30 and 31: Vedlegg til terapianbefaling de hyp
Page 32: C - BLAD Retur: Skal du flytte? Hus

Behandling av reumatoid artritt

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?