Muskel&Skjelett 3/2003 - Manuellterapi

More documents

Recommendations

Info

FAG Nakkekasuistikk manipulasjonsgrep alene (Herzog 00). Ifølge Herzog kan man refl ektorisk dempe muskelspenningen i leddnær muskulatur med et manipulasjonsgrep, uavhengig av cavitasjon (leddlyd). Likevel hevder mange at leddlyden er nødvendig for å oppnå eff ekt av grepet, trolig mest på grunn av placeboeff ekten. Under manipulasjonen kan det oppstå refl ekser fra hvilken som helst eff erent, særlig fra strukturer hvor det fra før eksisterer forandringer (Lewit 90, Herzog 00). Den innbyrdes betydningen av informasjon fra ledd og muskler er ikke fullt klarlagt, og synet på leddreseptorenes funksjonelle rolle har endret seg mye (Brodal 01). Det er fremkommet teorier om at mekanoreseptorisk påvirkning av type1-3 leddreseptorer gir økt impulstrafi kk i A-delta og A-beta fi bre. Andre hevder at manipulasjon/mobilisering påvirker senespole og muskelspole modulering eller gir en «motirritasjon» som aktiviserer nedadgående ikke-segmentell smerteinhiberende system. Det er i alle fall bred enighet om at bedret bevegelse gir bedre sirkulasjon som erner metaboli er, samt normaliserer stimuli fra mekanoreseptorer slik at smerte reduseres. Selve manipulasjonsteknikken for C6 og C7 ble utført i si ende. Ved andre gangs konsultasjon ble segmentene manipulert i fri retning. Da de e ikke ga særlig eff ekt verken på sm.2 eller hodebevegelser til høyre ble segmentene neste gang manipulert både i fri og nedsa retning. Ved tredje konsultasjon løsnet C6 og C7 både i fri og nedsa retning. De e hadde en aku eff ekt både på smerten og sidebøy/rotasjon til høyre. Denne eff ekten var vedvarende ved erde gangs konsultasjon. Pasienten manglet kun fem grader rotasjon til høyre i forhold til venstre og anga sm.2 til å være 1/10. Hun ble anse å være så lite plaget, samt i så rask bedring at videre manipulasjonstiltak ble utsa . Kasuistikkens kliniske resoneringsprosess Vurdering av funksjonsnivå. Verdens helseorganisasjon, WHO, oppre et på 70-tallet det e er hvert så velkjente klassifi kasjonssystemet for konsekvenser av sykdom, ICIDH (forkortelse for «international classifi cation of impairment, disability and handicap») (Kirkesola & Solberg 98, Robinson 88). Li eraturen kritiserer fysioterapi og særlig manuell terapi for å fokusere for meget på impairment nivå (Kirkesola & Solberg 98, Jones 95). Særlig i møtet med kroniske pasienter hevdes det at fokus bør re es mot disability og handicapnivå (Robinson 88, Jones 95). Det er likevel en grunnleggende teoretisk forståelse innen manuell terapi at vi ønsker å forstå smerte og dens relasjon til funksjon (Mengshoel 00). Denne forståelsen preget anamneseopptaket ved at fokus ble re et mot pasientens smerte. Selv om sykehistorien gav mye informasjon angående pasientens funksjonsproblem i forhold til ADLoppgaver og hennes rolle i den sosiale kontekst gjenspeiler de tre hovedhypoteser som fremkom e er anamnesen manuell terapiens fokus på 20 muskel&skjelett nr 3, november <strong>2003</strong> vevsstrukturer. Hypotesen som ble formulert e er anamnesen om at sm.1 er av nociceptiv, kjemisk/ischemisk opprinnelse er trolig riktig, men den sier intet om mulig årsak til smerten. Hypotesen ble så e er undersøkelsen modifi sert til at sm.1 trolig er forårsaket av holdningsrelatert feilstilling. Fokus for hypotesen er nå re et mot funksjonsnivå (disability) fordi det er vanskelig å kny e denne smerten opp mot strukturnivå (impairment). Ut fra erfaring og det man vet om biomekaniske betingelser for ulikt kroppsvev kan en anta visse årsaksforhold, men de e blir kun antagelser. Det er for eksempel sannsynlig at smerten kan komme fra et hypermobilt C4 segment, hypomobil c-th overgang, samt sekundær hyperalgesi fra omkringliggende vev. De to øvrige hypotesene er le ere å forholde seg til, i og med at symptomene kan påvirkes mekanisk ved hjelp av undersøkelsesprosedyrer. Det føles da mer bere iget å u ale seg om strukturelle årsaker til symptomene, noe som gjenspeiler hypotesenes dreining mot strukturnivå (impairment). De respektive målsetninger og behandlingstiltak refl ekterer i stor grad diagnosenes fokus på strukturnivå. Behandlingstiltakene både for de kortsiktige og langsiktige målene, er organfokusert på impairment-nivå. Intensjonen er at intervensjon som fører til endringer på impairment-nivå indirekte vil føre til endringer på disability og handicap-nivå. Dersom pasientens nakkefunksjon bedres samtidig som smertene reduseres er det sannsynlig at hun vil fungere bedre både på jobb og hjemme. Siden fokus for diagnose og behandling er på impairment-nivå, er også de beny ede eff ekt parametre på impairment-nivå; nemlig goniometer og VAS-måling. Det er riktignok en forhastet slutning at endring på struktur-nivå fører til endring på funksjonsnivå. Studier viser nemlig liten korrelasjon mellom pasientenes smertenivå, vevsendring og funksjonsendring (Morris et al 82). Eff ektparametre bør foreligge både på impairment og disabilitynivå, men det er liten tradisjon for de e innen manuell terapi faget (Jones et al 95). I denne kasuistikken er det heller ikke valgt målbare eff ekt parametre på funksjonsnivå. Riktignok utførte pasienten en funksjonell test ved å simulere bevegelsesmønsteret som når hun rygget bilen, men de e er ikke visuelt rekonstruerbart og derfor ikke målbart. Det er den subjektive tilbakemeldingen fra pasienten som derfor er styrende for eff ekten av tiltakene. Dersom hun bedrer mestringsgraden ved rygging av bilen, jobbsituasjonen, hage- og husarbeid tolkes de e som at behandlingen har ha eff ekt. Hypotetisk-deduktiv metode v.s mønstergjenkjenning. Alle klinikere har en grad av rutinepreg og systematisering i sin undersøkelse av pasienten som sterkt refl ekterer den utdanning eller medisinske regime de er opplært i (Robinson 88). NFFs «Standard for undersøkelses-prosedyrer i
manuell terapi» gir klare retningslinjer for den norske manuellterapeut Det er min oppfatning at det norske manuell terapi-miljøet baserer seg på standardisering av undersøkelsesprosedyrer som i mindre grad enn internasjonale miljøer tar hensyn til pasientens individualitet. Dee innebærer oe en større grad av hypotetiskdeduktiv tenkemåte (backward-reasoning) som gjerne er mer tidkrevende, men samtidig reduserer faren for å bli for sneversynt i forhold til den diagnostiske resonneringen. I forhold til kroniske pasienter kan en slik resonneringsstrategi være utilstrekkelig da terapeuten kan ha vanskelig for å heve blikket fra den diagnostiske resonneringen. Dialogen styres oe mot smertelige lukkede spørsmål istedenfor å flye prosessen mot pasientens egne erfaringer (Robinson 88, Jones et al 95). M. Jones (95) fremhever nødvendigheten av å skreddersy undersøkelsen til pasienten, og samtidig bruke en resonneringsstrategi som inkluderer både hypotetisk-deduktiv metode og mønstergjenkjennelse. Pasienten i denne kasuistikken ble raskt anse som en typisk pasient som oe frekventerer fysikalske institu. Eer å ha foreta anamnesen var hun li for bastant kategorisert. Erfaringsmessig vet jeg at denne type pasient oe har et sammensa sykdomsbilde som kan være vanskelig å påvirke. Jeg hadde tidlig klare tanker om sannsynlige diagnoser, behandlingstiltak og prognose. Dee er tanker som er uungåelige, men i dee tilfelle hadde de for stor innvirkning på tolkningen av de påfølgende testene. Ut fra pasientens siestilling er det for eksempel stor sannsynlighet for å finne hypermobilitet i midtre cervical og hypomobilitet i c-th overgang, men å konkludere med at dee trolig er årsak til pasientens plager er en klar kortslutning i resonneringsprosessen uanse om det er re eller ikke. I følge M. Jones (95) er det å overfokusere slik på en favori hypotese en medfødt begrensning i mønstergjenkjennelsen og den hyppigste feilen i klinisk praksis. I denne kasuistikken ble imidlertid den hypotetisk-deduktive metode benyet i stor grad gjennom standardiserte prosedyrer. Feilen var altså ikke at prosedyrer ble valgt ut eer hvilken diagnose som var sannsynlig, men at prosedyrene ble utført med for stor forutinntahet slik at det oppstod et habilitetsproblem. Et tilsvarende eksempel oppstod ved nervestrekktestene og screeningtest av plexus brachialis som alle var uten anmerkning. Disse funn burde så tvil under hypotesen om en plexus affeksjon. Men på det tidspunkt var det få forklarlige alternativer slik at funnene ikke ble vektlagt all verden. Dee er en typisk feil i kognisjonen hvor en blir så oppta av en diagnose eller struktur slik at det går på bekostning av andre mulige hypoteser. Innenfor forskningsmetodens psykologiske mekanismer kalles dee for Rosenthal-effekten; man ser det man vil se, man finner det man leter eer (Lorensen 00). Nakkekasuistikk Kasuistikkens teoretiske helseperspektiv Dialogformen. Den kliniske resonneringsprosessen og helseteoretiske perspektiv er nært tilknyet hverandre og begge faktorer er avgjørende for vår tilnærming til pasienten. Mens resonneringsprosessen slik vi kjenner den oe dreier seg om diagnostiske vurderinger, vil våre helseteoretiske perspektiv være avgjørende for hvilken sammenheng vi vurderer pasienten i. Pasientens holdning og bevegelsesrytme gir inntrykk av at kroppen er tung å bære, og at hodet er tungt å holde oppe. Hennes ansiktsurykk formidler en følelse av oppgihet, en oppfatning som forsterkes under anamnesen. Hun har forsøkt ulike behandlingsformer uten hell. På en annen side gir hun inntrykk av å være en ressurssterk kvinne med et godt neverk rundt seg og med et realistisk forhold til sine plager. På dee tidspunktet er jeg fullt inneforstå med behovet for å få frem pasientens egen mening om sine plager. Den halvstrukturerte intervjuformen som benyes gjør henne til en aktiv deltaker. Hun belyser selv sine problemer og formidler mye interessant informasjon slik at jeg får god innsikt i hennes forventninger, tanker og holdninger. Det fremkommer blant annet at hun har få forventninger til møtet, liten tro på at jeg kan hjelpe henne, er oppgi over sin egen situasjon, føler seg i dårlig fysisk form, men motivert til å handle hvis hun tror det hjelper. Det ligger her klare antydninger til såkalte gule flagg. Når samtalen dreier over på smerteanamnesen endres også dialogformen. Det halvstrukturerte intervjuet byes ut med en strukturert intervjuform. De åpne spørsmålene byes ut med lukkede. Pasientens aktive deltakelse blir byet ut med en passiv rolle og i økende grad styres møtet dit jeg vil. Det er innenfor disse rammebetingelsene og med denne tilnærmingsmåten at jeg er dyktig. Om det føles riktig for pasienten er av sekundær interesse. Slik fortseer møtet mer eller mindre gjennom hele kroppsundersøkelsen til det er ferdig. Pasienten undersøkes i stor grad som et biomekanisk fenomen i tråd med den tradisjonelle kropp-sjel dualismen. Biomedisin vs. biopsykososial tilnærming. Jeg mistenker at det har foregå en logisk brist i møte med pasienten, et slags spontant paradigmeskie. Den innledende samtalen bærer preg nesten av en fenomenologisk tilnærmingsmåte, eller i alle fall en biopsykososial forståelse hvor det fremkommer mye nyig informasjon som er viktig for både pasienten og meg. Problemet er at denne informasjonen ikke passer inn i den biomedisinske tilnærmingen som resten av møtet bærer preg av. Det eksisterer ingen redskaper i verktøykassen min som kan nyiggjøre denne nye kunnskapen. Det er sannsynlig at denne problemstillingen vil bli enda mer synlig med årene eersom samfunnsutviklingen bærer stadig preg av økt krav til effektivitet og livskvalitet. Noe ved vårt samfunnet er nemlig i ferd med å gå galt, øyeblikkets tyranni innhenter oss i økende grad og langsom tid er snart et forhistorisk gode (Eriksen 01). FAG muskel&skjelett nr 3, november <strong>2003</strong> 21
Page 1 and 2: & muskel skjelett Nummer 3/2003 18.
Page 3 and 4: Tunge fakta Når de e skrives er sl
Page 5 and 6: Påkjørsel i trafikken kan skade l
Page 7 and 8: mot subakutte ryggplager Li eratur
Page 9 and 10: Klinisk masterstudium i manuell ter
Page 11 and 12: Evaluering av Nasjonalt ryggneverk
Page 13 and 14: Lettlest og lettvint Aage Indahl: N
Page 15 and 16: askere i behandling. Manipulasjonsb
Page 17 and 18: oe tung, sliten og svak i armene og
Page 19: symptomer, årsaker, prognose og n
Page 24 and 25: Årsmøte i Faggruppen for manuell
Page 26 and 27: Velkommen til IFOMT-kongressen 2004
Page 28 and 29: DEBATT Tidsskri og ne Heia manuellt
Page 30 and 31: Velkommen til Nakke-Rygg: En biomed
Page 32: ISSN - 1503 6588 Evt. retur sendes

Muskel&Skjelett 3/2003 - Manuellterapi

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?