Gjone-Psykiatrisk-komorbiditet-og-diffdiagnostikk-ved-CFS - Oslo ...
Gjone-Psykiatrisk-komorbiditet-og-diffdiagnostikk-ved-CFS - Oslo ...
Gjone-Psykiatrisk-komorbiditet-og-diffdiagnostikk-ved-CFS - Oslo ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Psykiatrisk</strong> differensialdiagnostikk <strong>og</strong><br />
<strong>komorbiditet</strong> <strong>ved</strong> kronisk<br />
utmattelses‐syndrom<br />
Helene <strong>Gjone</strong><br />
Overlege dr.med.<br />
Barne‐ <strong>og</strong> ungdomspsykiatrisk seksjon,<br />
Barneklinikken, Rikshospitalet
1. Innledning<br />
Plan for foredraget<br />
2. Diagnose: hva <strong>og</strong> hvorfor?<br />
3. Differensialdiagnoser <strong>og</strong> <strong>komorbiditet</strong> –i fht til ulike<br />
definisjoner av <strong>CFS</strong><br />
4. Barne/ungdomspsykiatrisk kontakt: Hva må<br />
kartlegges <strong>og</strong> hvor?<br />
5. De enkelte differensialdiagnoser/komorbide<br />
tilstander<br />
6. Oppsummering/konklusjon/diskusjon
Før vi begynner –merk:<br />
• Jeg kommer til å ta utgangspunkt i det<br />
diagnosesystemet vi møter i klinisk praksis:<br />
ICD‐10<br />
• Forskning: oftest med utgangspkt i DSM‐<br />
klassifikasjon av psykiatriske diagnoser; jeg<br />
sier fra når jeg refererer til dette
Hvilke diagnoser brukes mhp kronisk<br />
utmattelsessyndrom?<br />
G93.3: Postviralt utmattelsessyndrom /Myalgisk<br />
encephalomyelopati<br />
F48.0: Nevrasteni<br />
”Mange foretrekker å bruke diagnosekoden G93.3 på alle<br />
pasienter med kronisk utmattelsessyndrom, uavhengig av<br />
hvorvidt tilstanden synes å være utløst av en virusinfeksjon<br />
eller ikke, ettersom dette kan forenkle de trygdemedisinske<br />
utfordringene. En slik pragmatisk løsning sier selvsagt intet<br />
om sykdommens underliggende årsaker”<br />
Fra informasjonshefte VB Wyller, Barneklinikken, RH
Barnepsykiatrisk utredning mhp å avklare<br />
<strong>komorbiditet</strong> <strong>og</strong> differensialdiagnoser<br />
• Følgende diagnoser har utmattelse som del av<br />
diagnosekriteriene (ICD‐10) <strong>og</strong> må overveies før man<br />
”lander” diagnostisk:<br />
• F31‐39: Affektive/depressive lidelser<br />
– Fatigue/utmattelse generelt<br />
• F93.8: Generell angstlidelse barn/unge<br />
– Fatigue/utmattelse relatert til angst<br />
• F45.3: Somatoform autonom dysfunksjon<br />
– uttalt tretthet selv <strong>ved</strong> lett aktivitet
Barnepsykiatrisk utredning mhp å avklare<br />
<strong>komorbiditet</strong> <strong>og</strong> differensialdiagnoser forts<br />
Ved symptomer på autonom arousal:<br />
• Alle angstlidelsene (F40‐F41) inkluderer symptomer på autonom arousal<br />
• Posttraumatisk stress‐forstyrrelse (F43.1) inkluderer symptomer på<br />
psykol<strong>og</strong>isk sensitivitet <strong>og</strong> arousal<br />
• Somatoform autonom dysfunksjon (F45.3): <strong>og</strong>så andre fysiske symptomer<br />
som kan knyttes til autonom arousal<br />
Ved funksjonstap pga motoriske <strong>og</strong> sensoriske utfall:<br />
• Konversjonslidelsene (F44.4‐7) inkluderer sensoriske <strong>og</strong> motoriske utfall<br />
Ved alvorlig vekttap:<br />
• Obs forhold til kropp/mat/vekt kfr Anoreksi (F50)<br />
Ved tilbaketrekning eller somatiske symptomer <strong>og</strong> realitetsbrist<br />
• Obs psykoser (F20‐29)<br />
• Obs misbruk av rusmidler (F10‐19)
Hva skal vi med diagnose?<br />
• Selektere behandlingsmetoder<br />
• Kunne si noe om forventet<br />
behandlingsrespons<br />
• Åpne dører i fht spesifikke rettigheter mhp<br />
tilrettelegging <strong>og</strong> livsmestring i hverdagene<br />
• Lette kommunikasjon mellom klinikere <strong>og</strong><br />
forskere<br />
• Skal diagnose si noe om årsaker?
<strong>Psykiatrisk</strong>e diagnoser kan i fht <strong>CFS</strong><br />
• Differensialdiagnoser<br />
• Komorbide tilstander<br />
reperesentere<br />
• Overlappende tilstander:<br />
– Utfordring: Å benevne en integrert opplevelse i et enten‐<br />
eller diagnosesystem<br />
• Hvilken diagnose reflektere den subjektive opplevelsen best?<br />
• Hvilken diagnose gir de beste rammer for behandling
Diagnosen skal gjenspeile behov for<br />
behandling <strong>og</strong> rehabilitering<br />
• diagnosen for unge utmattede: gjenspeile at<br />
dominerende symptom er ”utmattelse”<br />
– ”satt seg i kroppen”<br />
– behov for helhetlig, multifaktoriell bio‐psyko‐sosial<br />
tilnærming mhp<br />
• sykdomsmestring <strong>og</strong> rehabilitering over tid<br />
• skille ut de barna <strong>og</strong> ungdommene som<br />
– krever tillegg av eller ulik behandlings‐tilnærming spesifikt<br />
rettet mot andre, underliggende vansker
<strong>CFS</strong>/ME‐definisjoner <strong>og</strong> guidelines; diff.diagnoser <strong>og</strong> <strong>komorbiditet</strong> inkluderer:<br />
Oxford 1991 CDC 1994 Royal College of<br />
Paediatrics and Child<br />
Health 2004 (Skiller<br />
ikke diff.d/ komorb)<br />
Internat. Assoc. of<br />
<strong>CFS</strong>/ME; Jason et al<br />
2007<br />
Differensialdiagn Schizofreni Schizofreni Schizofreni<br />
Vrangforestillings‐<br />
lidelser<br />
A. psykotiske lidelser<br />
Stoffmisbruk Alkohol/stoffmisbruk Alkohol/stoffmisbruk<br />
Spise‐forstyrrelser Anoreksia nervosa,<br />
bulimia nervosa<br />
Organisk<br />
hjernesykdom<br />
Manisk‐depressiv<br />
sykdom<br />
Demenslidelser<br />
Bipolar affektiv<br />
lidelse<br />
Alvorlig depresjon (m<br />
psykot.el melankolske<br />
trekk)<br />
Spise‐forstyrrelser Anoreksia nervosa<br />
Bulimia nervosa<br />
Bipolar affektiv lidelse Bipolar affektiv lidelse<br />
Alvorlig depresjon Alvorlig depresjon
<strong>CFS</strong>/ME‐definisjoner <strong>og</strong> guidelines; diff.diagnoser <strong>og</strong> <strong>komorbiditet</strong> inkluderer:<br />
Oxford 1991 CDC 1994 Royal College of<br />
Paediatrics and<br />
Child Health 2004<br />
(Skiller ikke diff.d/<br />
komorb)<br />
Internat. Assoc. of<br />
<strong>CFS</strong>/ME; Jason et al<br />
2007<br />
Mulig komorb. inkl Depresjon Depresjon Depresjon<br />
Angst Angst Skolefobi<br />
Separasjonsangst<br />
a angsttilst. a angsttilst.<br />
Hyperventilasjons‐ Somatoforme<br />
Somatoforme<br />
syndrom<br />
tilstander<br />
tilstander<br />
(somatoform) Obs DSMIV inkl<br />
Obs DSMIV inkl<br />
konversjon<br />
konversjon<br />
Fibromyalgi Fibromyalgi<br />
Fabrikert el. indusert<br />
forstyrrelse<br />
Andre MUS inkl<br />
fibromyalgi
• Bør alle barn <strong>og</strong> unge som presenterer seg<br />
med langvarig utmattelse gjennomgå<br />
psykiatrisk vurdering?
Kontakt/vurdering <strong>ved</strong> Barne‐ <strong>og</strong><br />
ungdomspsykiatrisk poliklinikk/avd.<br />
• viktig mhp å kartlegge<br />
– differensialdiagnostisk vurdering<br />
– underliggende psykososiale vansker ifht<br />
skole/venner/familie/traumatisk belastning<br />
– <strong>komorbiditet</strong>/ tilleggsvansker som en må forholde<br />
seg til under behandlingen<br />
– psykososiale forhold som kan motvirke bedring<br />
• Arbeide med motivasjon for psykol<strong>og</strong>iske<br />
innfallsvinkler til behandling
5.1.Affektive lidelser <strong>og</strong> depresjon<br />
• Krever spesifikk psykoterapeutisk evt <strong>og</strong>så<br />
farmakol<strong>og</strong>isk behandling
Depresjon med melankolske trekk<br />
• Depresjon med melankolske/somatiske trekk er en<br />
diff.diagnose:<br />
Disse har anhedoni samt tidlig morgenvåkning, verre om morgenen,<br />
psykomotorisk agitasjon eller retardasjon, vektendringer,<br />
skyldfølelse<br />
– Dette er symptomer som foreligger i varierende grad<br />
<strong>ved</strong> de fleste tilfelle av alvorlig depresjon
Komorbid/diff.diagnostisk depresjon<br />
En del overlappende symptomer<br />
men<br />
Abnormt senket stemngsleie <strong>og</strong><br />
skyldfølelse/selvangklage, peker i retning av<br />
en depresjon som kan være en<br />
– differensialdiagnose<br />
– tilleggsdiagnose uavhengig av utmattelsen<br />
– tilleggsdiagnose som følge av utmattelsen
5.2.Angst<br />
• Komorbid angst kan ofte vanskeliggjøre<br />
trinnvis rehabilitering <strong>og</strong> må behandles<br />
spesifikt<br />
• Komorbide evt diff.diagnostiske fobier hvor<br />
det mer kan dreie seg om unngåelse mhp<br />
deltagelse i spes. sammenhenger enn<br />
utmattelse,<br />
– spesifikk behandling nødvendig
Andre aktuelle angstlidelser<br />
• Fobiske tilstander inkl skolefobi<br />
• Panikkangst<br />
• Separasjonsangst
Komorbide angsttilstander<br />
– Sårbarhetsfaktor i fht <strong>CFS</strong>?<br />
» Rimes et al (2007), Garralda et al (1999)<br />
– Felles bakgrunnsfaktorer?<br />
» Roy‐Byrne, Afari (2003)<br />
– Måler en noe av ”det samme?”
5.3.Somatoforme tilstander<br />
• ICD10: somatiseringstilstander inkl<br />
somatoform autonom dysfunsjon<br />
• Behandling i noen grad rettet mot<br />
underliggende faktorer, i noen grad mot<br />
symptommestring gj gradvis akt. økn.,<br />
relaksasjonstrening <strong>og</strong> evt mer spesfikt i fht<br />
symptomer
Somatoform autonom dysfunksjon<br />
• Differensialdiagnose?<br />
• Tilleggsdiagnose?<br />
• To sider av samme sak?
• Kartlegg<br />
Somatisering/somatoform<br />
– utmattelsesgrad,<br />
– belastningsfaktorer<br />
forstyrrelse ICD10<br />
• Vurder evt dobbelt‐diagnose<br />
• Sikre en helhetlig forståelse uansett diagnose
5.4. PTSD<br />
• Krever spesifikk behandling rettet mot<br />
stabilisering <strong>og</strong> så gjennomgang/bearbeiding<br />
av underliggende traumatiske erfaring(er)
PTSD <strong>og</strong> <strong>CFS</strong><br />
• Komorbide tilstander <strong>ved</strong> alvorlig<br />
traumatisering<br />
• PTSD –en sårbarhetsfaktor for <strong>CFS</strong>?<br />
» Heim C et al (2006)<br />
» Seng JS et al (2005)
5.5.Dissosiative konversjonslidelser<br />
• Krever kombinasjon av arbeid med<br />
bakenforliggende belastende livserfaringer <strong>og</strong><br />
aktuelle symptomer<br />
Gjennom:<br />
• fysikalsk tilrettelegging<br />
• psykoterapi som inkluderer spesifikke<br />
relaksasjons‐ <strong>og</strong> stabiliseringsteknikker<br />
• annet tverrfaglig arbeid avhengig av<br />
problemstilling
Dissosiative<br />
lidelser/konversjonstilstander<br />
• En egen diagnosegruppe i ICD, i DSM en del av<br />
de somatoforme lidelsene<br />
• Denne gruppen rommer flere typer vansker<br />
med forstyrret integrering av bevissthet,<br />
sansning <strong>og</strong> motorisk kontroll som<br />
fellesnevner<br />
• Stress/traumerelaterte forstyrrelser
Dette er ikke to sider av samme sak<br />
• Differensialdiagnostikk eller evt <strong>komorbiditet</strong>?<br />
– Må vurderes ut fra symptomenes alvorlighetsgrad<br />
<strong>og</strong> hva som dominerer<br />
– <strong>CFS</strong> kan <strong>og</strong>så være en belastningsfaktor som kan<br />
utløse andre symptomer
5.6. spiseforstyrrelser<br />
• Differensialdiagnose<br />
• Krever spesifikt arbeide med reernæring,<br />
kroppsbilde <strong>og</strong> bakenforliggende belastning<br />
individuelt <strong>og</strong> i et familieperspektiv
5.6.Schizofreni<br />
• Diff.diagnose; tidlig spesifikke intervensjoner viktig<br />
• Prodromalsymptomer handler om<br />
– en forstyrret opplevelse av seg selv, av tankeprosesser,<br />
kroppsopplevelse<br />
– følelse av å være annerledes/fremmed<br />
– emosjonell avflatning<br />
– redusert funksjon hjemme, i skolen, med venner<br />
– tilbaketrekning<br />
• Kan ta tid før fulminant psykose dvs – obs/revurdere<br />
diagnose <strong>ved</strong> <strong>ved</strong>varende symptomer
• Spør om rus<br />
5.7.Rus<br />
– Inkluder komparenter <strong>og</strong> adekvate unersøkelser<br />
• Og: selv om det ikke står i diagnoselisten<br />
– Obs <strong>ved</strong> tilbaketrekning –hva med<br />
spillavhengighet <strong>og</strong> spille adferd??
5.8.Annet <strong>og</strong> viktig:<br />
• Hjerneorganiske tilstander<br />
– Må alltid overveies – medisinsk/nevrol<strong>og</strong>isk us<br />
• Andre medisinsk uforklarte symptomer<br />
– Kan forekomme sammen med <strong>CFS</strong>/ME <strong>og</strong> igjen<br />
fordre et samarbeid mellom ulike nivåer/deler av<br />
helsetjenesten
5.9. Obs sårbarhetsfaktorer<br />
• Lærevansker<br />
• Utviklingsforstyrrelser<br />
Øker belastning/stress; skolen viktig i<br />
tilrettelegging
Min utredning rommer følgende:<br />
• Familie‐inntaksamtale;<br />
– bred anamnese som inkluderer<br />
• utvikling,<br />
• skolehistorie,<br />
• somatisk sykehistorie,<br />
• familiehistorie inkl sykdomsbelastning, livsbelastninger<br />
inkl som følge av aktuell tilstand<br />
• Semistrukturert intervju;<br />
• inkl spørsmål på traumeerfaringer/PTSD samt<br />
• i fht alle differensialdiagnoser inkl psykoser<br />
• Spørreskjema mhp<br />
• somatoform <strong>og</strong> psyk<strong>og</strong>en dissosiasjon,<br />
• depresjon
Diff.diagnostikk, tilleggsdiagnostikk<br />
• Mange har angst <strong>og</strong> eller depresjonssymptomer,<br />
viktig å differensiere ut –obs i fht tilleggsbehandling<br />
(opp til 40‐50% med depresjon/angst –div ref)<br />
• OBS posttraumatiske symptomer<br />
• Diff‐diagnoser: Konversjonslidelser, bipolaritet,<br />
alv.depresjon,spiseforstyrrelser, psykoser<br />
• Ved kronisk utmattelse er utmattelse det oplevde<br />
ho<strong>ved</strong>symptomet – uansett diagnostikk:<br />
Ta kroppen på alvor
Kronisk utmattelses‐syndrom:<br />
heter<strong>og</strong>enisitet<br />
• Utmattelsestilstand i varierende grad<br />
• Ulike tilleggssymptomer<br />
• Ulike bakgrunnshistorier mhp<br />
– Sårbarhetsfaktorer<br />
– Utløsende faktorer<br />
– Opprettholdende faktorer<br />
• Et k<strong>og</strong>nitivt adferdsterapeutisk opplegg må ha<br />
grunnelementene med <strong>og</strong> tilpasses den enkelte<br />
pasient<br />
►Noen vil ha behov for fokus som strekker seg utover<br />
gradert rehabilitering
Lykke til for oss alle i det videre<br />
• med å<br />
arbeidet<br />
– opparbeide oss bred erfaring,<br />
– stille gode spørsmål mhp både å differensiere <strong>og</strong><br />
behandle bedre <strong>og</strong><br />
– arbeide med nye <strong>og</strong> nyttige infallsvinkler<br />
til beste for de barn/unge <strong>og</strong> familiene som<br />
strever med kronisk utmattelse
Change language