Bjarne Lied: C0-C2-frakturer - Oslo universitetssykehus

C0-C2 Frakturer
100512
Bjarne Lied
Nevrokirurgisk avdeling
Oslo Universitetssykehus-Ullevål

Cervicale fracturer
• Upubliserte data fra OUS- Ullevål (Fredø et al.)
viser en estimert insidens på 11.8/100 000 pr år.
• Ca, 46% C0-C2 fracturer
• Fallulykker dominerer
• Ca. 25% opereres, resten behandles konservativt
med krage.

Columnafrakturer 2005 2006 2007 2008 2009 2010
C2 17 22 25 20 22 23
C3-C7 19 51 55 74 59 74
Thorakal 10 24 18 25 14 15
Lumbal 17 19 26 14 15 19
Skallestrekk 9 12 5 4 6 2
Fjerne fiksasjon 1 7 14 14 12 6
Columnafrakturer 73 135 143 151 128 139

Comparative effectiveness of using computed tomography alone to
exclude cervical spine injuries in obtunded or intubated patients: metaanalysis
of 14,327 patients with blunt trauma.
J Neurosurg. 2011 Sep;115(3):541-9. Panczykowski DM, Tomycz ND, Okonkwo DO.Source
Department of Neurological Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania 15213, USA
CONCLUSIONS:
Modern CT alone is sufficient to detect unstable cervical spine injuries in
trauma patients. Adjuvant imaging is unnecessary when the CT scan is
negative for acute injury. Results of this meta-analysis strongly show
that the cervical collar may be removed from obtunded or intubated
trauma patients if a modern CT scan is negative for acute injury.

Clearing the cervical spine in obtunded patients.
Spine (Phila Pa 1976). 2008 Jun 15;33(14):1547-53
Harris TJ, Blackmore CC, Mirza SK, Jurkovich GJ.Source
School of Medicine, University of Washington, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA 98104-2499, USA.
• Optimal method for excluding cervical spine injury in obtunded trauma
patients remains controversial.
• Of 590 screened patients, 367 met the inclusion and exclusion criteria.
• Initial CT imaging failed to identify an injury in 1 patient, for a false
negative rate of 0.3% (1/367): a cervical cord contusion identified on
subsequent physical examination, confirmed by magnetic resonance
imaging, and managed nonoperatively.
• Initial CT imaging identified all unstable cervical spine injuries in
obtunded trauma patients.

MRI is unnecessary to clear the cervical spine in obtunded/comatose
trauma patients: the four-year experience of a level I trauma center. J
Trauma. 2008 May;64(5):1258-63.
Tomycz ND, Chew BG, Chang YF, Darby JM, Gunn SR, Nicholas DH, Ochoa JB, Peitzman AB, Schwartz E, Pape HC, Spiro RM, Okonkwo
DO.Source
Departments of Neurological Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, PA, USA. tomycznd@upmc.edu
• A total of 690 patients were identified who had undergone
contemporaneous C-spine CT and MRI. Of this group, 180 patients
(26.2%) were identified as having a normal CT with sagittal and coronal
reconstructions, no neurologic deficit, and Glasgow Coma Scale score

Hva er normalanatomi?
(occipitalisering av atlas 0.8-3% av befolkningen)

C0-C2 normal anatomi, men obs
splittfraktur

C0-C2 ua, men obs. C4 og C5

Occipitale Condyle Fracturer,
Anderson og Montesano, Spine 1988
• Type 1; Comminuted from impact
• Type 2; Extension of a linear basilar skull fracture
• Type 3; Avulsion of a fragment fracture
• Kun Type 3 blir ansett som ustabil

Anderson -Montesano
• Type1,
Udislosert occipital condyl
fraktur. Stabil-Ingen
behandling.
• Evtl. krage for
smertebehandling
Tuppen av os
odontoid

Anderson-Montesano
• Type 2
Dislosert occipital condyl
fraktur
• Stabil
• Evtl. krage mot smerter
Hypoglossus kanal

Ekstern immobilsering med MIAMI

Anderson -Montesano
• Type 3
• Bilateral condylfraktur
Occipitocervical fix eller
halovest

Tuli et al.
nytt klassifiseringsssytem 1997
(MR )
• Type 1; Fracture undisplaced and stable.
• Type 2A; Displaced fracture of occipital condyle
with stability of the occiput C1-C2 levels
• Type 2B; Instability at the occiput –C1-C2 levels

Tuli type 2B
• ** Fracture
• *Bilateral occipito-atlanto
and atlanto-axial joint
widening, equivalent to
complete craniocervical
dissociation

Occipitocervical fiksasjon
• 2 skruer i occiput
• Transartikular skrue C1-
C2
• Massa lateralisskruer C3-
C4
• Beingraft for solid benet
fusjon

Halovest

Atlasfracturer

Klassifisering
• Type1: Fraktur av en bue (31-45%)
• Type 2: Fractur av burst type( klassisk Jefferson
fraktur 37-51%)
• Type 3: Fraktur laterale massiv (13-37%)

C1 fractur jan 2012
70 år gammel kvinne

Februar 2012

Ultimo april 2012

Jefferson fractur(buefractur C1)

Jefferson fractur
• Behandles som regel konservativt med stiv
nakkekrage i 12 uker.
• Hvis laterale massiv er sprengt av mer enn 5
millimeter overveies operativ behandling.

Konklusjon, hva er en ustabil
skade C0-C1?
• Bilateral occipital condyl fraktur eller ensidig
occipital condyl fractur med tegn på kontralateral
leddskade, C0/C1(>2mm) eller C1/C2(>3mm)
• Her bør operativ behandling vurderes.

C2 dens fraktur
• Odontoid frakturer utgjør 9-15% av alle cervicale
fracturer
• Ofte lavenergitraume hos eldre pasienter
• Hyppigste symptom er nakkesmerter,
nevrologiske symptomer er sjeldne, men
sannsynligvis mørketall for de som dør av fall på
skadestedet.

Anderson and D` Alonzo 1974, senere
subklassifisering av Hadley 1988 og
Greuer 2005.

Surgical management of acute odontoid fractures: Surgery-related
complications and long term outcomes in a consecutive series of 97
patients. J.Trauma april 2012, Rizci, Fredø, Lied, Nakstad, Rønning,Helseth, Oslo, Norway
• Klassifisering etter Grauer
• 3/97 Type 2A
• 63/97 Type 2C
• 8/97 Type 2C
• 23/97 Type 3

Surgical management of acute odontoid fractures: Surgery-related
complications and long term outcomes in a consecutive series of 97
patients. J.Trauma april 2012, Rizci, Fredø, Lied, Nakstad, Rønning,Helseth, Oslo, Norway
• Studieperiode 2002-2009, alle C2-dens fracturer opereres ved Ullevål
Sykehus
• Med 2.7 mio innbyggere i Helse Sør-Øst, gir dette en insidens på 0,45
opererte densfrakturer pr. 100 000 pr. år
• Median alder 73 år (20-94),
• 78.4% av pasientene var over 60 år og 34% var over 80 år

Surgical management of acute odontoid fractures: Surgery-related
complications and long term outcomes in a consecutive series of 97
patients. J.Trauma april 2012, Rizci, Fredø, Lied, Nakstad, Rønning,Helseth, Oslo, Norway
• Resultater
• 4.1% mortalitet iløpet av 30 dager
• 2 pasienter fikk forverret nevrologisk status etter inngrepet
• Ingen hematomer, infeksjoner, DVT eller LE
• 57 pasienter tilgjengelig for CT kontroll med tanke på fusjon
• 82% benet fusjon
• 18% usikker fusjon(fibrøs fusjon)

74 år gammel kvinne november
2005

Februar 2006, 3 mnd. Krage
( MIAMI)

November 2006
(ett år etter skaden)

Juli 2008

Status
• Ingen spesielle plager fra nakken

Fremre fusjon dens fractur
Type 2
• Stulik et al. Acta Chir.Orthop.2002
-fremre fusjon med en eller to skruer.
91,3% tilheling.

C1/C2-skruer

CNS 2001
• Type 2 fractur, alder>50 år eller fracturer type 2
og 3 som er disloserte mer enn 5mm eller
comminutte i alle aldre skal vurderes for
fiksasjon.

Jackson fractur (Hangman)
inndeling etter Effendi J.Bone and
Joint Br.1981

Fraktur pars interarticularis C2

Hangman fraktur
• Noe misvisende navn, da fractur av pars
interarticularis C2 som regel skyldes
hyperekstensjon og axialt trykk.

Hangman fractur
Type 2 and 3(Effendi) Case for Surgery.
(UUS anterior fixation with bone graft)
Pros: No turn around of the patient, shorter op. Time, less blood loss
Cons: sometime technical more demanding
less stability compared with post. Fix.

Behandlingsstrategi
Traumatisk Spondylolisthesis
of the Axis(Hangman)
CNS 2001
• Effendi type 2 og 3 bør vurderes for operativ
behandling.

Takk for meg