Hvordan forskrive Lyrica ved generalisert angstlidelse (GAD)? - Pfizer

Hvordan
forskrive Lyrica
ved generalisert
angstlidelse (GAD)?
Lyrica indikasjon:
• Behandling av perifer og sentral nevropatisk smerte
• Behandling av generalisert angstlidelse hos voksne
• Tilleggsbehandling ved epilepsi
Lyrica kan forskrives på hvit resept
Individuell refusjon for Lyrica kan søkes ved GAD (§3a)
• Fyll ut søknadsskjema, www.nav.no
• Skriv samtidig ut blåresept
• Det er viktig at behandlende lege i søknaden:
• opplyser om at minst to av de følgende medikamenter har vært forsøkt uten tilfredsstillende
resultat: Paroxetin, Venlafaxin, Buspiron
• spesifiserer at pasienten har generalisert angstlidelse
• dokumenterer at relevant spesialist er konsultert
• Send søknad til HELFO
• Pasienten får melding når søknad er innvilget og tar med seg bekreftelsen og blåresepten til
apoteket
• Når vedtak om individuell refusjon er fattet er vedtaket uten tidsbegrensning
• Utfylling av skjema honoreres med takst H1
Referanse: nav.no/rettskildene/Virkestoffer/102411.cms

Søknaden skal til (adresse):
Helseøkonomiforvaltningen (HELFO)
1. Opplysninger om pasienten
Søknad om individuell refusjon
for utgifter til viktige legemidler
Utfylling av denne blanketten honoreres av
folketrygden med taksten H1.
Etternavn, fornavn Fødselsnummer
NORDMANN, OLA
Adresse Bostedskommune
Diagnose Diagnosekode og benyttet kodeverk ICPC-2/ICD-10
Generalisert angstlidelse ICD-10 F41.1 GAD
Diagnosekode er omfattet
-F4
av en refusjonskode: Ja, refusjonskode: ...............................(fyll ut punkt 6.1)
2. Opplysninger om søkende lege
Etternavn, fornavn
Dr Legesen
Spesialitet HPR-nummer
Adresse (arbeidssted) Telefonnummer
3. Generelle vilkår (må være oppfylt)
Sykdommen er gått inn i en langvarig fase og det er behov for langvarig behandling
Behandlingen skjer utenfor sykehus/institusjon/poliklinikk
4. Omsøkt preparat (-er)
Preparat/virkestoff og styrke
Lyrica/pregabalin, 75 mg x 2 C
Nei ...........(fyll ut punkt 6.2)
Legemiddelklasse
5. Tidligere behandling
Preparat (-er)/virkestoff Dosering (døgndose)
Efexor/venlafaxin
og Seroxat/paroxetin
eller Buspiron/buspiron
6. Begrunnelse for å skifte behandling/begrunnelse for behandlingen (flere kryss er mulig)
6.1
6.2
Nullstill
Forhåndsgodkjente preparater har ikke gitt tilstrekkelig effekt
Forhåndsgodkjente preparater kan ikke brukes på grunn av bivirkninger
Pasienten har en annen lidelse som utelukker bruk av forhåndsgodkjente preparater
Det finnes ikke noe forhåndsgodkjent preparat for omsøkte diagnose
Behandling av sjelden sykdom (mindre enn 500 tilfeller i Norge)
Behandling av tilstand hvor alvorlighetsgraden gjør den sjelden
Behandling med et sjeldent behandlingsalternativ
NAV 05-14.05 Bokmål Fastsatt 03.2002 Endret 01.2009 PDF-versjon
75 mg x 2
20 mg x 1
5 mg x 3

6. Begrunnelse for å skifte behandling/begrunnelse for behandlingen (fortsetter)
6.3
Utdypende begrunnelse for å skifte behandling/- for behandlingen (må fylles ut):
• Pasienten har generalisert angstlidelse
• Efexor og Seroxat (eller Efexor og Buspiron eller Seroxat og
Buspiron) har vært forsøkt uten adekvat resultat (effekt/bivirkninger)
• Spesialist i psykiatri er konsultert og støtter beslutning om
oppstart med Lyrica
7 Instituering (Fylles ut når en annen lege har instituert behandlingen)
Etternavn, fornavn Spesialitet/sykehusavdeling Dato for konsultasjon
Dr Spesialist Psykiatri
8. Vedlegg fra legen
Vitenskapelig studie Prøvesvar
9.Samtykke fra pasient
Andre vedlegg,
spesifiser:
Pasienten har samtykket til at kopi av vedtak kan sendes til undertegnede lege
10. Legens signatur
Sted og dato Legens underskrift og stempel
Generell informasjon/veiledning
Skjemaet benyttes i forbindelse med søknad om individuell refusjon til legemidler. Søknaden fylles ut av legen på vegne
av pasienten, og honoreres med takst H1 for arbeidet. Ved behov for utfyllende opplysninger kan ikke ny takst kreves.
Søknaden sendes til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) i den regionen pasienten tilhører;
Oslo:
Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) Region Oslo
Postboks 6721 Etterstad, 0609 Oslo
Vestfold, Telemark, Buskerud, Aust- og Vest-Agder:
Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) Region Sør
Postboks 2415, 3104 Tønsberg
Møre og Romsdal, Sør- og Nord-Trøndelag:
Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) Region Midt-Norge
Postboks 13, 6151 Ørsta
Akershus, Østfold, Oppland, Hedmark:
Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) Region Øst
Serviceboks 1412, 1602 Fredrikstad
Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane:
Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) Region Vest
Postboks 14, 4097 Sola
Nordland, Troms og Finnmark:
Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) Region Nord
8607 Mo i Rana
Til punkt 3:
- Langvarig behandling vil si at det er behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme
sykdom.
- Dersom det offentlige er pliktig til å dekke utgiftene til legemidler etter annen lovgivning, skal ikke utgiftene belastes folketrygden.
Til punkt 6.3: Her dokumenteres blant annet at eventuelle generelle og spesifikke vilkår for refusjon er oppfylt (gjelder § 3a). Dersom
det tidligere er forsøkt mer enn ett preparat (angitt i pkt 5) skal begrunnelse for hvorfor hvert enkelt preparat ikke kan benyttes
framgå.
Til punkt 7: Det er et generelt vilkår for individuell refusjon at behandlingen skal være instituert av en spesialist i sykdommens medisinske
fagfelt eller tilsvarende sykehusavdeling. Mer om hva som ligger i instituering og eventuelle unntak framgår av rundskriv til § 5-14 og
vedlegg 1 til § 5-14.
Til punkt 8: Det er særlig viktig å vedlegge vitenskapelig dokumentasjon når preparat skal benyttes utenfor godkjent indikasjon i
Europa.
Til punkt 9: Legen kan få kopi av vedtaket. Dette må skje etter informert samtykke fra pasienten da dette er å anse taushetsbelagte
opplysninger.
NAV 05-14.05 Bokmål Fastsatt 03.2002 Endret 01.2009 PDF-versjon

C Lyrica Pfizer Antiepileptikum. ATC-nr.: N03A X16
T KAPSLER, harde 25 mg, 75 mg, 150 mg, 225 mg og 300 mg: Hver kapsel inneh.: Pregabalin 25 mg, resp. 75 mg, 150 mg, 225 mg og 300 mg, laktosemonohydrat, hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksid
(E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Perifer og sentral nevropatisk smerte hos voksne. Tilleggsbehandling ved epilepsi hos voksne med partielle anfall med eller uten sekundær generalisering.
Behandling av generalisert angstlidelse hos voksne. Dosering: Doseområdet er 150-600 mg daglig fordelt på 2 eller 3 doser. Tas med eller uten mat. Kun til oral bruk. Nevropatisk smerte: Behandlin-
gen kan initieres med maks. 150 mg pr. dag fordelt på 2 eller 3 doser. Basert på pasientens individuelle respons og tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg pr. dag etter 3-7 dager. Etter ytterligere en
uke kan dosen økes til en maksimaldose på 600 mg pr. dag. Epilepsi: Behandlingen kan initieres med maks. 150 mg pr. dag fordelt på 2 eller 3 doser. Basert på pasientens individuelle respons og
tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg pr. dag etter en uke. Etter ytterligere en uke kan dosen økes til en maksimaldose på 600 mg pr. dag. Generalisert angstlidelse: 150-600 mg fordelt på 2 eller 3
doser. Behandlingen kan initieres med maks. 150 mg daglig. Basert på pasientens individuelle respons og tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg daglig etter en uke. Etter ytterligere en uke kan dosen
økes til 450 mg daglig. Maksimaldosen på 600 mg daglig gis etter ytterligere en uke. Behovet for behandling bør revurderes jevnlig. Ved seponering anbefales gradvis nedtrapping over minst 1 uke
uavhengig av indikasjon. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon/hemodialysepasienter: Dosejustering er nødvendig. Dosereduksjon individualiseres iht. kreatininclearance (ClCR), som angitt i tabellen.
Kreatininclearance kan regnes ut ifra serumkreatinin (μmol/liter) etter følgende formel: Cl CR (ml/minutt)=[1,23 × (140-alder (år)) × kroppsvekt (kg)]/serumkreatinin (μmol/liter). For kvinnelige pasienter
multipliseres denne brøken med 0,85.
Kreatininclearance Total daglig dose pregabalin 1 Doseringsregime
(ClCR) (ml/minutt) Startdose (mg/dag) Maks. dose (mg/dag)
≥60 150 600 2 eller 3 ganger daglig
≥30-