Motiverende Intervju - prinsipper

Bruk av MI-prinsipper
ved oppstart av
kognitive intervensjoner
Asbjørn Johansen Spesialergoterapeut Seksjon psykoser, Levanger
Espen Valseth Psykologspesialist Seksjon psykoser, Levanger

Psykiatrisk klinikk Levanger
Overordnet målsetting:
Komme i en posisjon der
behandlingen blir et
samarbeidsprosjekt
mellom pasient og personale
basert på
kognitive prinsipper

MÅLET MED DAGEN
1. Kjenne igjen situasjoner der MI prinsipper kan være
nyttige
2. Få noen flere verktøy i møte med pasienter som ”ikke
er motiverte”
3. Berede grunnen for kognitiv terapi

FELLESNEVNERE
• Vi har ulik oppfatning av ”problemet”
• Pasienten er ikke motivert, men de andre er motiverte!
• Motstand mot våre ”gode løsninger”
• Grader av endringsvegring
• Pasienten har ingen klare formeninger - ”Vinglepetter”
• Pasienten mangler innsikt
• Vi blir pasientens advokat/keeper

AKTUELLE FOR KOGNITIV TERAPI
Aktuelle for
kognitiv terapi
Aktuelle for
kognitiv terapi
med noen
tilpasninger
Ikke aktuelle for
kognitiv terapi
Prinsipper fra MI

KOGNITIV TERAPI & MI PRINSIPPER
Kognitiv terapi:
Med enkel trening bør
pasienten klare å;
•Forstå enkle følelser
•Få tilgang til egne tanker/bilder
•Ha få identifiserbare problemer
•Motivasjon for å lære flere
mestringsstrategier
•Evnen til å engasjere seg i et samarbeid
•Gjøre hjemmearbeid
MI-prinsipper:
•Grunnforståelsen av motstand og motivasjon
• Endringsvilje, endringsfrykt og motstand
•Fokus på betydningen av ambivalens
•Bevissthet omkring ”endringssnakk” &
”opprettholdende snakk”
•Engasjere og involvere
• Trikset å ”snu spillretningen”
•Positiv ansvarliggjøring
•Hvordan forstå uhensiktsmessig atferd
• Forståelsen av opprinnelige og
opprettholdende årsaker til uhensiktsmessig
atferd

KASUS: ”VIL IKKE SNAKKE OM DET”
• Lise er en 16 år gammel jente som har gjennomgått 5 samtaler. Hver time
har hun sittet i hjørnet av kontoret med ansiktet vendt ned i golvet eller ut
av vinduet. Hun kan svare ja eller nei til behandler, men utdyper ikke
svarene selv om behandler fortsetter å stille inngående spørsmål.
• Diskuter to og to:
• hvordan kan vi beskrive Lises problem og terapeutens utfordringer?
KASUS
2 min

KASUS: ”VIL IKKE SNAKKE OM DET” II
• Det er vanskelig å finne en problemstilling å fokusere på for
terapeuten.
• Terapeuten blir fastlåst av Lises stil
• stiller en rekke spørsmål i stedet for å engasjere henne.
• Lise har ikke noen åpenbar motivasjon for behandling.
KASUS

KASUS: ”VIL IKKE SNAKKE OM DET” III
• Hun er ”stille benektende”, eller ikke trygg nok til å åpne seg.
• Spørsmålet er om hun har eget ønske om å gå i behandling?
• Behandlers utfordring kan være å finne noe umiddelbart Lise
ønsker å oppnå. Deretter å få henne i endringsfokus.
• Unngå pressende spørsmål, gjøre noe i lag: livslinje,
spørreskjema.
KASUS

KASUS: ”VIL IKKE SNAKKE OM DET” IIII
Involvering: å snakke med pasienten om det hun er opptatt av for tiden,
fremfor å spørre ut i fra terapeutens behov.
Engasjering: når behandler bidrar med egne erfaringer og problemstillinger
uten å prøve å endre pasienten.
Forutsetning: at ”det stille benektende” innebærer en tankeverden som er
vanskelig å verbalisere eller innebærer forventninger om ikke å bli møtt.
Forarbeid: snakke med komparenter, prøve å vekke Lises oppfatning av
andres beskrivelse for å jobbe med hennes motargumenter.
KASUS

MOTSTAND
Motstand: Menneskets iboende tendens til å reagere mot det de
opplever som press mot egen bevegelsesfrihet.
• Prøv å dra katta i halen for å få henne med. Katta blir ikke
opptatt av retningen men av ufriheten.

MOTSTAND: Feil identifisering av relasjonstype
• Noen ganger kan pasienten oppleves som benektende eller
motvillig.
• Ofte pga feil oppfatning av pasientens ståsted i relasjonen
• Behandler blir ofte overinvolvert. Han kan bli for konfronterende.
• Motstand er terapeutens ansvar!
• Ofte er det en besøksrelasjon som oppfattes feil.
• En pasient uten erkjent problem blir forsøkt veiledet eller
forsøkt overtalt av velmente behandlere som ligger to hakk
foran pasienten.

ENDRINGSVEGRING
Hvorfor vegrer mange seg for endring?
Begrepet endringsfrykt gir et bilde på hvorfor man vegrer
seg for bedring og forandring:
• Å bli den man synes dømt til medfører mindre motstand
enn andre endringer (som vi ofte representerer)
• Å starte en bedringsprosess innebærer handlinger som
truer selvet –stabiliteten.

AMBIVALENS
• En person i ambivalens vil ikke umiddelbart gå bort i fra ett av to
valg.
• Gode argumenter på den ene siden, vekker umiddelbart
motargument.
• Før pasienten er klar for endring er det behov for å opprettholde
en likevekt i ambivalensen.
• En terapeut som for raskt prøver å motivere, aktiverer pasientens
motstand.
• Risiko for å tape den motivasjon pasienten allerede har latent.

KASUS: ”POSTKASSESTATIVET”
• En 2o år gammel mann har ett titalls ubetalte regninger og trussel
om utkastelse på seg. Han har ikke fått opp postkassestativet på 1
år.
• I ansvarsgruppen er det for fjerde gang flere som bøyer seg godt
over bordet og prøver å overtale pasienten til å få opp postkassen.
• Pasienten har ikke interesse for dette (da han ikke har tenkt å
betale regninger uansett?)
Diskuter to og to hvordan dere ville møtt denne problematikken
KASUS 3 min

KASUS: ”POSTKASSESTATIVET”
I neste samtaletime med behandler er stativet fortsatt ikke oppe.
B: ”Hva skal til for å få hjelperne til å slutte å mase?”
P: ”Jeg må vel få opp stativet da.”
B: ”Hva skal til for å få opp stativet da?”
P: ”Jeg må ringe fatter`n for å få en staur.
Pasienten ringer far etter timen.
KASUS

”HVA SKAL TIL” SPØRSMÅLET
Spørsmålet forutsetter at pasienten har ferdighetene, men overlater til
pasienten å velge å utføre handlingen og når det skal skje – da kan det
like gjerne skje med en gang.
Dersom ingen krever det – utgjør det heller ingen trussel mot
selvbilde/friheten. Det aktiverer ikke motstand.
Vi må være forberedt på løsningsforslag som er annerledes enn det vi
hadde tenkt.

SPILL PÅ LAG – SNU SPILLRETNINGEN
• Velg å gå ut i fra at pasienten vet best hva som er bra for ham -
inntil det motsatte er bevist.
• Første innfallsvinkel til ”problemet”: Spør hva pasienten mener om
andres feilaktige oppfatninger om dem.
• Pasienten er da gjerne villige til både å forsvare seg – de
begynner å delta i en dialog med behandler!
• ..og de vil ofte rette opp feilaktig kategorisering av seg, noe som
kan innebære aktive handlinger for å vise at oppfatningene er feil.
• Og da kan behandler vise interesse og diskutere hvordan
pasienten kan få til det.

KASUS: ”UNNGÅ POLITIET-UNNGÅ TRØBBEL!”
• Kim, en 17 år gammel gutt har hatt en rekke lovbrudd
og er presset inn i behandling av både politiadvokat og
foreldre.
• Han åpner med at det er ikke noe problem for ham som
kan løses i terapi.
• B: ”Hvorfor tror du at politiet vil ha deg til å gå her?”
• P: ”De tror vel det vil hjelpe å gå i terapi”
• B: ”Er det en god idè for deg å fortsette her da?”
KASUS
• P: ”Vel, han (politijuristen/KIF) vil vel bli fornøyd”

KASUS: ”UNNGÅ POLITIET-UNNGÅ TRØBBEL!”
• B: ” Hva skal til for at politiet blir fornøyd da?
• P: ”At jeg holder meg unna trøbbel”
• B: ”Så det som gjør han fornøyd er at du ikke kommer i
trøbbel igjen”
• B: ”Hva skal til for at du ikke skal havne i trøbbel igjen”
• P: ”Jeg må i hvert fall holde meg unna den gjengen”
• B: ”Men det er vel ikke så greit for deg å kutte ut
venner sånn uten videre”
• P: ”De er egentlig ikke så gode venner. Jeg må bare
slutte med de greiene en gang uansett”.
KASUS

ENDRINGSSPØRSMÅL
Når pasienten så kan vurdere endring:
• Hva må skje for at de skal la deg være i fred?
• Hva vil overbevise dem om at du ikke trenger å gå her?
• Når var siste gangen du gjorde dette?
• Hva tror du de ville si dersom du gjorde dette?
• Hva ville bli annerledes i ditt liv da?
• Hva er det første du kommer til å legge merke til når du
har begynt?
• Hva er det neste du vil gjøre nå da?

POSITIV ANSVARLIGGJØRING
• Skill mellom tiden da et problem oppsto – og
pasientens tilstand og situasjon nå.
• ”Du var jo veldig ung da du begynte med hasj.”
• Man unngår kritikk og implisitt ligger også at pasienten
nå er moden og klar for å gå videre.
• Hva var positivt ved det du gjorde den gang?
• ”så den gang hadde du kanskje behov for spenning og for å
markere deg”
• Skape skille mellom andres negative oppfatning og
pasientens egen oppfatning
• hvordan vise omverdenen at du kan dette?

Endringssnakk vs. opprettholdende snakk
Pasientene våre uttrykker seg ofte som resultat av
ambivalens:
”Jeg har lyst til å slutte å røyke, men jeg er ikke sterk nok
til å klare det”
”Jeg vet at jeg må ha en god døgnrytme, men jeg kommer
meg alltid for seint i seng”
”Jeg vil egentlig ikke krangle med foreldrene mine, men
bare jeg ser dem blir jeg irritert”

OPPSUMMERING
Vurder om pasienten er aktuell for kognitiv terapi
• Har pasienten tilgang til tanker, bilder, følelser?
• Grad av deltagelse samarbeid vs motstand og endringsfrykt?
• Evt, hva skal til for at han skal bli det?
Involvering og engasjering
• Bruk tid på å sette deg inn i pasientens perspektiv
Oppdag og forstå motstand
• Hvor kommer denne personens motstand fra?
• Er det en logikk i motstand, destruktivitet og uhensiktsmessig atferd
Oppdag og forsterk endringssnakk
• ”Jeg har lyst til å slutte å røyke, men jeg er ikke sterk nok til å klare det…”
Snu spillretningen
• Utforsk de ulike perspektivene på problemet som finnes (pasientens, foreldrenes, psykiatriens…)
Positiv ansvarliggjøring
• Før og nå
Gode endringsspørsmål
• ”Hva skal til for at…”