OMRÅDEPLAN REHABILITERING FOR ... - Sykehuset Østfold

OMRÅDEPLAN REHABILITERING FOR ØSTFOLD 2012 

For perioden 2013 – 2018 

Somatisk rehabilitering i kommuner, private institusjoner og Sykehuset Østfold

INNHOLDSFORTEGNELSE 

BAKGRUNN 3 

1 Sammendrag 4 

1.1 Vedtak og myndighet: 4 

1.2 Anbefalinger: 5 

1.2.1 Anbefalinger: Kommune: 5 

1.2.2 Anbefalinger: Kommunesamarbeid/ samhandlingsregioner: 5 

1.2.3 Anbefalinger: Sykehuset Østfold: 5 

1.2.4 Anbefalinger: Sunnaas Sykehus HF: 6 

1.2.5 Anbefalinger: Helse sør øst: 7 

1.2.6 Anbefalinger: Private rehabiliteringsinstitusjoner: 7 

1.2.7 Anbefalinger: Brukerorganisasjoner: 7 

1.2.8 Forslag til vedtak: Administrativt samarbeidsutvalg. 7 

2 Områdeplan rehabilitering 11 

2.1 Definisjoner, begreper og avgrensninger 11 

2.1.1 Definisjon rehabilitering: 11 

2.1.2 Avgrensning: 11 

2.2 Demografi og nøkkeltall 12 

2.2.1 Forventet utvikling av befolkningstall 12 

2.2.2 Utdrag fra folkehelseprofilen for Østfold: 13 

2.2.3 OMSORG og PLEIE-data som uttrykk for behov for rehabilitering: 13 

2.3 Rehabilitering i Østfold 14 

2.3.1 Østfold særforhold 14 

2.3.2 Tilbud /omfang, sammenligningsdata 14 

Totalbildet – kapasitet: 17 

Totalbildet – behov: 18 

2.4 Organisering av rehabilitering i Sykehuset Østfold 20 

2.5 Videreutvikling av Kommunal rehabilitering i Østfold 20 

2.5.1 Hjemmebasert innsats 20 

2.5.2 Rehabilitering i kommunale døgnplasser 21 

2.5.3 Felleskommunal samhandling 21 

3 Bygningsmessige forutsetninger 21 

4 Kompetanseutvikling og forskning 22 

Effektmål, kvalitetsindikatorer 22 

4.1.1 IKT, innovasjon velferdsteknologi 23 

4.1.2 Samarbeidspartnere - NAV 23 

5 Ønsket pasientforløp 23 

Begrepsforklaringer 25 

5.1.1 Begreper i spesialisthelsetjenesten: 25 

5.1.2 Begreper i kommune 27 

Ambulante tjenester – hva er ART, ESD og ACT? 27 

5.1.3 Kommunale team: 27 

5.1.4 Team fra spesialisthelsetjenesten: 27 

LÆRINGS- OG MESTRINGSKURS/PASIENTOPPLÆRING 27 

Rehabiliteringspoliklinikk og poliklinisk rehabilitering – hva er forskjellen? 28 

5.2 Virksomhetsdata 28 

Områdeplan rehabilitering Østfold 2012 Side 1 av 29

VEDLEGG (eget dokument) 30 

VEDLEGG 1 Diagnoseområdene fra Helse Sør Øst – ”mal for vedlegg” 31 

1.1 Oppsett for hvert underpunkt/ diagnoseområde på de følgene sidene: 31 

De enkelte diagnosekategoriene: 33 

1.2 Eldre med sammensatte behov 33 

1.3 Nevrologi – ryggmargskade og traumer 35 

1.4 Nevrologi – hjerneslag og hodeskade 37 

1.5 Nevrologi – progredierende sykdommer (MS, Parkinson, m.m.) 39 

1.6 Ortopedi 41 

1.7 Lunge 43 

1.8 Hjerte 45 

1.9 Revmatologi 46 

1.10 Muskel/skjelett smerte og utmattelsestilstander 49 

1.11 Sykelig overvekt 51 

1.12 Amputasjon 52 

1.13 Sanseforstyrrelser (syn, hørsel, svimmelhet, tinnitus) 53 

1.14 Diabetes 56 

1.15 Kreft 58 

1.16 Barn og ungdom med nedsatt funksjonsevne 60 

1.17 Arbeidsrettet rehabilitering 61 

2 Referanser 63 

VEDLEGG 2 Verktøykasse : kommunal plan for rehabilitering 65 

KOSTRA-tall for 2011 – bemanningsnivå for rehabilitering i Østfoldkommunene 68 

VEDLEGG 3 Bakgrunnsinformasjon og relevante dokumenter for klinisk utvalg rehabilitering 

for Østfold 2012 69 

- Oppdrag og bestilling 2012 til Sykehuset Østfold 69 

- HSØ styresak 044/2010 Regionale utviklingsområder rehabilitering 70 

- HSØ styresak 108-2008 Omstillingsprogrammet -Hovedstadprosessen 71 

VEDLEGG 4 73 

OVERSIKT over kommunal rehabilitering i Østfold 2012 73 

VEDLEGG 5 76 

Områdeplan rehabilitering utkast 2010 - Forkortet utgave 76 

Bemanning og kompetansesammensetning iht. produksjonstall 81 

VEDLEGG 6 83 

Oversikt over omfang av tilbud ved private rehabiliteringsinstitusjoner i eller ved Østfold 

svarende til avtale med Helse Sør-Øst 2011-2014 (Bakke, Cato og Jeløy) 83 

Beskrivelse av tilbudet ved …………………………………………………………….84 

Bakke ……………………………………………………………………………………85 

Catosenteret ……………………………………………………………………………86 

Jeløy kurbad …………………………………………………………………………….87 


BAKGRUNN: 

Helse Sør Øst har i styresak 044-2010 bedt om områdeplan for rehabilitering fra hvert 

områdesykehus. I tillegg skal det utarbeides områdeplaner for habilitering, psykisk helsevern 

og TSB (rus – Tverrfaglig Spesialisert Behandling) 

Denne planen er utarbeidet av: 

Sykehuset Østfold 

Styringsgruppe: Administrativt Samarbeidsutvalg i Østfold (ADMS) 

Partssammensatt prosjektgruppe: Klinisk utvalg rehabilitering i Østfold 

Medlemmer og varamedlemmer 

Stein Arne Rimehaug (leder) SØ – klinikk for medisinsk service 

Beate Bertheau Johannessen SØ – klinikk for medisin 

Kristin Berntsen SØ – klinikk for kirurgi 

Marit Solhøi Jansen Fredrikstad kommune 

June Andersen (vara) 

Ann-Sofie Næss Halden kommune 

Marion Tillman Moss kommune 

Anne Kathrine Hansen (vara) 

Kirsti Bjune Sunnaas Sykehus HF 

Frank Becker (vara) 

Anna Apelman Bakke senter for rehabilitering 

Egil Hovland (vara) 

Susanne J Carlsen Catosenteret 

Beate Kristiansen (vara) 

Sigrid Hørven Wigers Jeløy Kurbad 

Daniel Joensen (vara) 

Kari Lundeby Brukerutvalget 


1 SAMMENDRAG 

1.1 Vedtak og myndighet: 

Administrativt samarbeidsorgan for Østfold har satt ned et utvalg ”klinisk utvalg rehabilitering” 

som har utarbeidet denne planen. Den munner ut i konkrete anbefalinger samt forslag til 

endringer i overordnet samarbeidsavtale. 

Anbefalingene i denne rapporten forplikter ikke noen av partene, men legger føringer for 

beslutninger som bør tas i de rette organer i både helseforetak og kommunene. 

Anbefalingene nedenfor er splittet opp etter ansvarlig instans: 

Sykehuset Østfold 

Sunnaas Sykehus HF 

Administrativt samarbeidsutvalg / Overordnet samarbeidsavtale for Østfold 

De 17 kommunene i Østfold 

De fem kommunale samhandlingsregionene i Østfold (5) 

Private rehabiliteringsinstitusjoner 

Brukerorganisasjoner 

Noe kan iverksettes umiddelbart, men det viktigste er å etablere framdrift i en prosess over 

tid. Det kan oppnås ved å videreføre klinisk utvalg rehabilitering. 

Oppsummering: 

Sykehuset Østfold har i samarbeid med Sunnaas sykehus et rehabiliteringstilbud. 

Sykehuset Østfolds eget rehabiliteringstilbud er av mindre omfang enn noe annet 

sykehusområde. Det foregår mye faglig bra i både kommuner og private institusjoner i 

Østfold som det kan bygges videre på. Gode sykehjemsbaserte avdelinger, ambulante 

team, individuell plan og koordinatorinnsats finnes i kommunene, men lite 

hjemmebasert innsats. Erfaring, tverrfaglig kompetanse og velutstyrte flotte lokaler på 

Bakke Senter for Mestring og Rehabilitering AS, Jeløy Kurbad og Catosenteret, må 

være med videre. Samhandlingsreformen innebærer at kommunene styrker og tar 

hovedansvaret for rehabilitering, mens spesialisthelsetjenesten fortsetter mer 

spesialiserte tilbud. Sykehuset begynte tidlig med lærings- og mestringskurs og det vil 

komme kommunene til nytte, når de skal bygge opp LMS tilbud. 

Samhandlingsreformen åpner også for nye muligheter for å bygge opp mer tverrfaglige 

tilbud i kommunene. 


1.2 Anbefalinger: 

1.2.1 Anbefalinger: Kommune: 

- Rehabilitering må integreres bedre i alle pasientforløp, spesielt i hjemmetjenestene, 

men også i nye samhandlingstiltak. Bemanning og kapasitet må styrkes for å 

lykkes med dette. Hver enkelt kommune må derfor vurdere sitt rehabiliteringstilbud 

og ta stilling til disse områdene: 

- dimensjonering av hjemmebasert ambulant innsats, ”hverdagsrehabilitering” og 

kjøp av tjenester fra private rehabiliteringsinstitusjoner. 

- utarbeide rehabiliteringsplan. Konkrete vurderingsområder er skissert i 

”verktøykasse kommune” som vedlegg til denne planen. (Vedlegg 2) 

- styrke ergo- og fysioterapitjenesten og vurdere flere yrkesgrupper inn 

- opprette lærings og mestringskurs og treningsgrupper for de store pasientgruppene 

(overvekt/livsstilsproblematikk, kroniske smerter, KOLS, diabetes) 

- tydeliggjøre hvordan private avtalefysioterapeuter og fastleger kan innlemmes bedre i 

kommunal rehabilitering 

- gjennomføre registrering i IPLOS av all rehabilitering både i og utenfor institusjon 

1.2.2 Anbefalinger: Kommunesamarbeid/ samhandlingsregioner: 

Sikre kapasitet til å dekke behovet for rehabilitering også i små kommuner. 

Tilrettelegge for lokalbaserte spesialisthelsetjenestetilbud i samarbeid med 

spesialisthelsetjenesten (ambulant kompetanse fra sykehus og private 

rehabiliteringsinstitusjoner). 

1.2.3 Anbefalinger: Sykehuset Østfold: 

Arbeidsgruppen anbefaler at : 

- Befolkningen i Østfold må sikres rehabiliteringstjenester i tråd med nasjonale 

retningslinjer og faglige anbefalinger 

- Sykehuset Østfold må etablere tydelige behandlingsforløp med klare 

ansvarsavklaringer innen 2016 i tett samarbeid med relevante aktører 

- SØ må etablere tverrfaglig rehabiliteringspoliklinikk og lokalbasert rehabilitering 

(krav i Helse Sør Øst styresak 044-2010) 

- Rehabiliteringstilbud for pasienter med kreft og sansetap etableres. (krav i 

bestillingsdokumentet for 2012) 


- Egen organisatorisk enhet for rehabilitering må på plass i henhold til utkast til områdeplan 

i 2010, 

(se kortversjon som vedlegg 5- eller fullversjon på internett her: 

http://old.sykehuset-ostfold.no/stream_file.asp?iEntityId=18811 ) 

SØ oppretter organisatorisk enhet for rehabilitering som koordinerer alle 

pasientforløp der rehabilitering er integrert, samt polikliniske og ambulante tilbud. (I 

tillegg til Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering er det behov for 

klinikknær koordinering av pasientforløp som ivaretar rehabilitering.) 

- SØ Sikrer lokaler for rehabiliteringspoliklinikk i Moss, med treningslokale og 

kontorer. 

Har døgnbasert rehabilitering for hjerneslag, enten i SØ, eller sikret i avtale. 

(kommunene og brukerorganisasjoner melder et sterkt ønske om at dette er 

lokalisert i Østfold) 

- Oppretter rehabiliteringspoliklinikk, med legeressurs og tverrfaglig bemanning. 

Vurderer lokalbaserte rehabiliteringstilbud i tråd med HSØ vedtak 044-2010, 

eksempelvis LMS, ambulante tverrfaglige kompetanseteam og desentralisert SØbemannet 

rehab poliklinikk i lokalmedisinske senter 

- Inkluderer rehabilitering i alle relevante behandlingslinjer / pasientforløp med 

kriterier for henvisning til rehabilitering i private institusjoner og kommunal 

rehabilitering. 

- Sikrer at utskrivningsansvarlige er godt kjent med private 

rehabiliteringsinstitusjoners avtaler og tilbud, og sikrer adekvat henvisningsrate til 

disse. 

- Viderefører samhandling med kommunene og private institusjoner spesifikt for 

rehabilitering gjennom eget utvalg eller områdefagråd, dialogkonferanser og 

kompetansevirksomhet. 

- Tilrettelegger for likemannsarbeid spesielt for nydiagnostiserte kroniske tilstander. 

- Sikrer bedre oversikt over rehabiliteringstilbud på alle nivåer og gjør den lett 

tilgjengelig på internett og intranett. 

1.2.4 Anbefalinger: Sunnaas Sykehus HF: 

Viderefører region og flerområdefunksjoner . Områdefunksjoner for Østfold ytes i 

henhold til de tidsbegrensede avtaler som inngås mellom Sykehuset Østfold og 

Sunnaas sykehus. 


1.2.5 Anbefalinger: Helse sør øst: 

Arbeidsgruppen anbefaler helse Sør-Øst: 

Sykehuset Østfold sikres mulighet til å ivareta befolkningens behov for rehabilitering 

gjennom finansieringsmodellen. 

Ta stilling til utsatt vedtak i sak 108-2008 om å tilbakeføre områdefunksjoner fra 

Sunnaas tilbake til SØ. 

Ytelsesavtalene mellom HSØ og private inngås på en slik måte at kompetanse 

beholdes og videreføres. 

Ytelsesavtalene for progredierende nevrologiske tilstander, kreft og lunge må tilpasses 

behovene for disse gruppene. 

Styrke ytelsesavtalene så private rehabiliteringsinstitusjoner kan ta i mot flere pasienter 

med behov for assistanse og pleie 

1.2.6 Anbefalinger: Private rehabiliteringsinstitusjoner: 

Arbeidsgruppen anbefaler: 

Øke evnen til å ta i mot pasienter med stort assistansebehov 

Styrke kommunikasjon med kommunehelsetjenesten ved utskrivning, øke bruk av 

videokonferanse, og tilby hospitering. 

Delta i behandlingsforløpsutvikling sammen med sykehuset og ha tettere kontakt med 

sykehusavdelinger og kommuner. Bidra til å utvikle rehabiliteringstilbud integrert i 

pasientforløp etablert av sykehus. 

Er imøtekommende med kompetanseoverføring, formidling og mottak av hospitanter 

fra kommunene for å sikre innsikt i behandlingsforløp. 

1.2.7 Anbefalinger: Brukerorganisasjoner: 

Arbeidsgruppen anbefaler: 

Brukerorganisasjonene skal ha en sentral medvirkning i utvikling av 

rehabiliteringstjenester i Østfold 

Brukerorganisasjonene tilbyr medlemmene opplæring i likemannsarbeid og organisere 

aktivitet innen frivillighet og selvhjelp. 

1.2.8 Forslag til vedtak: Administrativt samarbeidsutvalg. 

Videreformidle områdeplan til beslutningsdyktige organer. 


Opprette permanent organ for rehabilitering – fagråd eller klinisk utvalg. 

Beholde rehabilitering aktivt på agendaen for egne utredninger, og for 

samhandlingsforum. 

Revidere overordnet samarbeidsavtale: 

Denne ble utarbeidet før områdeplan forelå, og har dermed ikke ivaretatt 

rehabilitering tilstrekkelig. 

ADMS bes ta med melderutiner for utskrivning og rehabilitering i delavtale 

Forslag til avtale: 

Samarbeidsavtale - ny delavtale til overordnet samarbeidsavtale : (NESTE SIDE) 


Avtale for utskrivning og pasientforløp for personer som har behov for 

tidsbegrenset rehabilitering. 

1. Når pasienten er ferdig utredet og behandlet i sykehus, men fortsatt behøver spesialisert 

rehabilitering: 

- Helseforetakets ansvar og oppgaver 

1Vurdere behovet for spesialisert rehabilitering, og viderehenvise til privat 

rehabiliteringsinstitusjon eller annen rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. 

2 Melde fra til hjemkommunen at pasienten overføres til rehabiliteringsinstitusjon og hvor. 

3 Sørge for at pasient og eventuelt pårørende får god informasjon om videre plan for oppfølging 

fra spesialisthelsetjenesten, inkludert likemannsarbeid og pasientopplæringskurs 

Delavtalen må sees i sammenheng med kriterier for utskrivningsklare pasienter. 

Når pasienten skrives ut / tilbakeføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunens helse- og 

omsorgstjeneste og har behov for rehabilitering: 

- Helseforetakets ansvar og oppgaver 

1. Melde fra til kommunen på ordinært meldeskjema om behov for rehabilitering etter 

utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Dersom pasienten har behov for henvisning til 

fysioterapeut, logoped, psykolog mv., skal denne være klar ved utskriving og følger med 

bruker/pasient, om ikke annet er avtalt med kommunen. 

2. Formidle informasjon om fysisk og praktisk funksjonsnivå og kommunisere pasientens egne 

mål som er framkommet 

3. Gi ambulante tjenester og kompetanseoverføring der dette er hensiktsmessig 

Kommunens ansvar og oppgaver 

1. Tverrfaglig vurdere behov for rehabilitering/tverrfaglig oppfølging, også der dette ikke meldt 

fra spesialisthelsetjenesten. 

2. Avgjøre om meldt behov skal dekkes ved døgn-, dag- eller ambulant rehabilitering, 

3. Melde fra om behov for veilednings fra spesialisthelsetjenesten. 

4. Videreføre mål og tiltaksplan i samarbeid med bruker/pasient og eventuelt pårørende 

5. I samarbeid med fastlegen vurdere behov for ny henvisning til spesialisthelsetjenesten for 

rehabilitering ved nye aktuelle problemstillinger. 

Tillegg til delavtale/retningslinje 7: 


Kompetanse og veiledning innen rehabilitering 

Felles ansvar 

1. Bidra til kompetanseøkning og kunnskapsoverføring gjennom deltakelse i og opprettelse av 

faglige nettverk innen rehabilitering 

2. Samarbeide om forskning og fagutvikling innen rehabilitering 

3. Bli enig om bruk av og opplæring i felles kartleggingsverktøy 

4. Involvere praksiskonsulent i forhold til fagfeltet rehabilitering 

5. Arrangere kurs og kompetansehevende tiltak 

6. Stimulere til gjensidig hospitering også innen rehabilitering 

7. Stimulerer til mer tverrfaglighet i samarbeid med utdanningsinstitusjoner 


2 OMRÅDEPLAN REHABILITERING 

Innledning 

Områdeplan for Østfold er utarbeidet som et oppdrag fra administrativt samarbeidsutvalg 

med utgangspunkt i malen fra helse Sør-Øst RHF. Denne rapporten søker å beskrive 

ansvarsdeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten som følge av 

Samhandlingsreformen. 

2.1 Definisjoner, begreper og avgrensninger 

2.1.1 Definisjon rehabilitering: 

”Rehabilitering er att återskapa fremtiden.” (Inde 2003). 

Helsedirektoratets definisjon : 

Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, 

hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best 

mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. 

“A progressive, dynamic, goal oriented and often time-limited process, which enables 

an individual with an impairment to identify and reach his/her optimal mental, 

physical, cognitive and/or social functional level. WHO 

Rehabilitering er ikke bare døgnopphold, men et bredt spekter av tjenester fra trening og 

opplæring i institusjon eller hjemme - til det å koordinere praktiske løsninger for hverdagen 

ved hjelp av en kommunal koordinator eller individuell plan. 

2.1.2 Avgrensning: 

Det foreligger separate oppdrag fra Helse Sør Øst om områdeplaner for rus, psykisk helse 

og habilitering. 

Denne planen gjelder somatisk rehabilitering og omfatter ikke rehabilitering av 

rusmiddelavhengighet eller innen psykisk helsevern. 

Rusavhengighet kan vise seg å være en tilleggskomplikasjon i somatiske rehabiliteringsløp. 

I slike tilfelle bør det tverrfaglige samarbeidet også utvides til rusfagfolk i kommune eller 

spesialisthelsetjeneste. 

Rehabilitering er en viktig og integrert del av psykisk helsearbeid. Denne arbeidsformen har 

gjerne andre fagfolk enn somatisk rehabilitering og utredes derfor best i områdeplan for 

psykiatri. Derimot er mental tilpasning til en endret livssituasjon vesentlig også i somatisk 

rehabilitering og kompetanse både på dette og mer alvorlige psykiske lidelser er nødvendig. 

Det er også et klart behov for å bedre ivareta fysisk funksjonsnivå og praktisk kognitiv 

rehabilitering innen psykiske lidelser. 

Habilitering er også metodisk likt rehabilitering, men det er andre fagfolk og arenaer for 

innsats, som ikke er omfattet av denne planen. Egen områdeplan for habilitering i Østfold er 

under arbeid. 


2.2 Demografi og nøkkeltall 

2.2.1 Forventet utvikling av befolkningstall 

SSB har ulike modeller, men i snitt forventes 1% vekst per år. 

17 kommuner i Østfold 

Befolkning 278 000 

Folketetthet - kart: - - > 


2.2.2 Utdrag fra folkehelseprofilen for Østfold: 

Folkehelsefaktorer i Østfold tilsier høyere behov for rehabiliteringstilbud: 

Om befolkningen 

Fylket har en høyere andel eldre over 80 år enn landsgjennomsnittet. 

Forventet levealder for menn er lavere enn landsgjennomsnittet. 

Levekår 

Andel uføretrygdede under 45 år er høyere enn i landet forøvrig. 

Helse og sykdom 

Hjerte-karsykdom, dødelighet – 10% over snitt 

KOLS, behandlet i sykehus - 24% over snitt 

KOLS og astma, legemiddelbrukere - 12% over snitt 

Kreft, dødelighet - 8% over snitt 

Type 2-diabetes, legemiddelbrukere - 13% over snitt 

Hoftebrudd, behandlet i sykehus - 4% over snitt 

http://khp.fhi.no/PDFVindu.aspx?Nr=01&sp=1 

2.2.3 OMSORG og PLEIE-data som uttrykk for behov for rehabilitering: 

- KOSTRA 

Andel hjemmeboende brukere med høy timesats (omsorgstjenester mer enn 35,5 timer i 

uka) 

Høy timesats har ofte sammenheng med lav sykehjemsdekning, men både behov høy 

timesats og sykehjemsbehov kan utsettes med rehabiliteringsinnsats og medføre både bedre 

livskvalitet og egenmestring for individ og innsparinger på omsorgsbudsjettet i kommunen. 

Se ”hverdagsrehabilitering” for eksempler på dette. 


2.3 Rehabilitering i Østfold 

2.3.1 Østfold særforhold 

Hovedinntrykket er at befolkningen i Østfold bruker mindre rehabiliteringstjenester 

enn landsgjennomsnittet. Sykehuset Østfold har ikke hatt egen fysikalsk medisin og 

rehab avdeling i sykehuset siden 2004. Sykehusets rehabiliteringstilbud har 

stagnert i en periode med økning på polikliniske og ambulante tilbud mange andre 

steder. SAMDATA 2011 viser at Østfold nå er lavest på døgnrehabilitering i sykehus 

og på poliklinisk rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i Helse Sør Øst. 

Bruken av private rehabiliteringsinstitusjoner er også under landsgjennomsnittet.. 

Kommunene beskriver at de har lav bemanning på ergo-og fysioterapeuter, lavere 

enn i noe annet fylke. (2,4 kommunale fysioterapeuter per 10 000, mot 

landsgjennomsnitt på 3,1). Det er i Østfold ingen utdanningsinstitusjon med disse 

utdanningene. De som utdannes som sykepleiere ved Høyskolen i Østfold har derfor 

liten eller ingen kontakt med studentkolleger innen rehabilitering eller 

rehabiliteringspraksis. 

2.3.2 Tilbud /omfang, sammenligningsdata 

Rehabilitering i sykehus – døgnopphold: 

SAMDATA rapporten for 2011 viser omfang av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. 

Bruk av private rehabiliteringsinstitusjoner. 

Klar underbruk av den lokale kapasiteten:, bare 22% av oppholdene er pasienter bosatt i 

Østfold, og under halvparten av det er henvist fra Sykehuset Østfold. Av 42 000 

sykehusinnleggelser i 2011 ble ca 250 pasienter henvist til privat rehabiliteringsopphold i 

eget fylke og omtrent like mange til Sunnaas. 


Andel av pasientene som 

ble henvist fra Sykehuset 

Østfold 

Andel og antall Østfoldinger i lokale 

private rehabiliteringsinstitusjoner 

(inkludert fastlegesøkte) 

Bakke 25% 55% = 280 opphold 

Jeløy 10% 35% =350 opphold 

Catosenteret 5% 15% =100 opphold 

Forbruksrate, 

Andel av befolkningen som benytter rehabilitering i private rehabiliteringsinstitusjoner 2011 

Gjennomsnitt hele 

HSØ 

Innlandet 

Sykehusområde 

Vestre Viken 

Akershus 


Oslo 




Telemark og 

Vestfold 

Sørlandet 


Rehabopphold HSØ - Rate per 1000 

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 


Omfang av kommunal rehabilitering i Østfold: 

Den store mangelen i Østfoldkommunene er på hjemmebasert oppsøkende rehabilitering 

Bemanning på nøkkelyrkesgrupper 

Østfold ligger svært lavt på antall kommunale ergoterapeuter og fysioterapeuter. 

Andre yrkesgrupper er totalt fraværende (psykolog, logoped, ernæringsfysiolog, 

synspedagog, idrettspedagog). 


Totalbildet – kapasitet: 

Hvor mange Østfoldinnbyggere fikk i 2011 døgnrehabilitering ? 

I privat rehabiliteringsinstitusjon i hele Helse SørØst: 1280 (Kilde: Samdata) 

I sykehus (først og fremst Sunnaas): 770 (kilde: Samdata) 

I kommune (rehabopphold på sykehjem) ca 1200 

Totalt ca 3400. 

Hvor mange Østfoldinnbyggere fikk i 2011 poliklinisk rehabilitering? 

I Sunnaas: 1300 polikliniske konsultasjoner. 200 individer? 

Privat rehabinstitusjon: ca 600 polikliniske konsultasjoner – 100 individer? 

Sykehuset Østfold: 

Hjerterehab deltakere: ca 100 

Lungerehab deltakere: ca 60 

Pasientopplæring /LMS: 308 deltakere fordelt på 24 kurs. 

Totalt ca 750. 

Siden samme individ er innom flere instanser og dobbelt-telles, kan man ikke anta at 

kapasiteten tilsvarer rehabilitering for mer enn ca 4000 forløp (=individer). 

Ut fra betraktninger om helsetilstand og bruk av rehabiliteringstilbud i Østfold, kan man undre 

seg på om man ville hatt bedre helse om bruk av rehabilitering hadde vært større. 


Totalbildet – behov: 

Hva er så behovet? Koordinerende enhet for rehabilitering i hver kommune er pålagt å ha 

oversikt over behov for rehabilitering i kommunen. Hver områdeplan i Helse Sør Øst gjør 

også et forsøk på å beskrive behovet, men det er en svært vanskelig øvelse med mange 

usikkerhetsmomenter. 

Utgangspunktet er jo enkeltindivider som har et behov. Individet må ha informasjon om hva 

som er mulig og realistisk å oppnå, og må ha hatt anledning til å reflektere og formulere egne 

mål for å kunne si noe om eget behov. Når eksisterende tilbud er ufullstendige og ikke 

geografisk likeverdige, kan ikke individers søknad om tilbud eller alene legges til grunn for 

hva behovet er. Ofte er det også kapasiteten som styrer beslutningen om hva slags tilbud 

individet får, og ikke opplevd behov. 

En annen tilnærming er kjennskap til hvor mange nye som får en funksjonssvikt eller 

diagnose, hvor mange som lever med diagnoser som forbindes med nedsatt funksjon, og 

hvor mange som legges inn hvert år med disse diagnosene. 

Vedlegget til denne rapporten – oversikt på diagnosekategoriene – gjør et forsøk på dette, i 

hvert fall på de store gruppene. 


Her er en oppsummering av dette. 

Eldre med 

sammensatte behov 

Nevrologi – 

progredierende 

sykdommer (MS, 

Parkinson, m.m.) 

Nevrologi – 

hjerneslag og 

hodeskade 

Nevrologi ‐ hodeskader 

Ortopedi 

Lunge 

Revma 

TOTALT 

Prevalens/Insidens Sykehusinnleggelser Rehabiliteringsbehov 

40 000 innbyggere 

over 67 13 000 

innbyggere over 80 

MS:30 nye per år, 

ca 600 totalt i 


15.000 /nasjonalt 

tilsvarer ca 750 i 


alvorlig,80 pr.år, 

moderat:160 pr.år, 

lett: 2100 pr år 

Hofte+kneproteser 

660 per år 

Artroser 12% av 

bef. 

Ca 8000 over 80 år Anslås til 30% av 

disse, ca 2500 per år i 


60 MS, 60 Parkinson 

Poliklinikkbesøk 

200 MS, 200 

Parkinson 

Basert på prevalens 

og antatt behov for 

årlig revurdering og 

funksjonstrening = ca 

500 per år. 

719 (SØ) ca 400 med 

rehabiliteringsbehov 

etter hjerneslag i 

Østfold per år 

Ca 90 innleggelser 

med moderat/alvorlig 

hodeskade 

Ca 90 per år 

Behovet for rehabilitering 

i institusjon avtagende. 

Kommune økende ca 

500 

Østfold: minst 4500 

1500 per år 

20 000 KOLS åndedrettssykdom 

2000 nye per år 700 KOLS i 2011 i SØ 50% av 

innleggelsene 

16 000 med Astma Og 50% av 

nydiagnostiserte 

Fortsatt anslagsvis 

100 per år i spes helse 

og 400 kommune. 

6500 

Her er bare de store gruppene tatt med, så selv om estimert behov skulle være overestimert, 

så er det mange mindre diagnosegrupper som ikke er inkludert i tallet. En faktor som styrker 

denne vurderingen: URT rapporten (se kapittel 4 Ønsket pasientforløp) brukte en helt annen 

metodikk, men kom også fram til et totalbehov for Helse Øst som omregnet til Østfold tall er 

7450 individer (inkludert 800 med medfødt/tidlig ervervet). 


2.4 Organisering av rehabilitering i Sykehuset Østfold 

Riksrevisjonens gjennomgang av rehabiliteringsfeltet i 2012 stiller spørsmål ved hvorvidt det 

er mulig å sikre kvalitetsmessig sykehusrehabilitering uten å ha en egen fysikalsk medisin og 

rehabiliteringsenhet. ” Dreining fra dedikerte avdelinger med egen fysikalsk medisinsk 

kompetanse til medisinske avdelinger som har rehabilitering integrert, medfører risiko for at 

den faglige utviklingen og kompetansen svekkes.” 

http://www.riksrevisjonen.no/Rapporter/Documents/2011- 

2012/Dokumentbase_3_11_2011_2012.pdf 

Det er i ferd med å bli opprettet en ny avdeling for klinisk service funksjoner, hvor fysioterapi, 

ergoterapi, sosionom og ernæringsfysiologi er samlet. Det vil danne utgangspunkt for en mer 

tydelig rehabiliteringsfunksjon innen tidlig rehabilitering integrert i ordinære 

sykehusinnleggelser. Det er ut over dette behov for å permanent løse behovet for en 

sengepost for bl.a. hjerneslagrehabilitering og å opprette en rehabiliteringspoliklinikk, og med 

rekruttering av fysikalskmedisiner som nøkkelelementet. Helse Sør Øst vedtok i styresak 

044-2010 at alle områdesykehus kal ha minimum én rehabiliteringspoliklinikk. Det kan 

oppnås ved å over tid bygge på allerede eksisterende polikliniske tilbud med mer 

tverrfaglighet, og med legespesialister. 

Organisering og rekruttering som skissert i 2010 utkastet til områdeplan er fortsatt gjeldende, 

se eget kapittel,vedlegg og anbefalinger for Sykehuset Østfold på begynnelsen av denne 

rapporten. 

2.5 Videreutvikling av Kommunal rehabilitering i Østfold 

Individuell plan og/eller koordinator er i bruk primært for yngre – mer sjelden >67 år. Det 

er pr i dag ikke samlet statistikk over antall individuelle planer i Østfold. Enkelte kommuner 

har web-basert modul for individuell plan og kommunikasjon mellom bruker og tjenesteytere. 

(SAMPRO, ACOS eller SKILL). Østfold var også tidlig ute (2007) med egen 

samhandlingsavtale mellom sykehus og kommune for samarbeid om individuell plan, og den 

er utvidet og tilpasset nytt lovverk i ny overordnet samarbeidsavtale 2012. 

2.5.1 Hjemmebasert innsats 

Dette er den store mangelen i Østfoldkommunene. I flere kommuner finnes samarbeid 

mellom hjemmebasert omsorg og kommunalt ansatt fysioterapeut. Dette blir ikke registrert i 

IPLOS som ”rehabilitering utenfor institusjon” dels fordi tverrfagligheten ikke er der i 

tilstrekkelig grad. Bare Moss og Fredrikstad har ambulante rehabteam og de få 

registreringene som finnes som finnes i IPLOS stammer nok mest herfra. Evidens verdien 

av tidlig hjemmebasert innsats er solid for hjerneslag, mer usikker for andre grupper, mest 

pga for få og små studier. 

Rapport fra Kunnskapssenteret nr 07 - 2010 - Systematisk oversikt 

Effekter av tverrfaglige ambulante tjenester for pasienter med kroniske sykdommer: 

http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/9159.cms 

Viser også til ny rapport fra Helsedirektoratet: Undersøkelse om rehabilitering i 

kommunene – erfaringer med tilbud gitt i pasientens hjem/vante miljø. Rapport 

publisert oktober 2012. 

http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/undersokelse-om-rehabilitering-i-kommuneneerfaringer-med-tilbud-gitt-i-pasientens-hjemvantemiljo/Publikasjoner/Undersøkelse%20om%20rehabilitering%20i%20kommunene_erfaringer 

%20med%20tilbud%20gitt%20i%20pasientens%20hjemvante%20miljø.pdf 


2.5.2 Rehabilitering i kommunale døgnplasser 

De fleste kommunene har døgnplasser i sykehjem som registreres i IPLOS som 

rehabilitering i institusjon. Det er da sykepleiere og hjelpepleiere med uformell 

rehabiliteringskompetanse, forsterket legebemanning, fysioterapeut og mer unntaksvis 

ergoterapeut og konsultasjon av privatpraktiserende logoped. Fredrikstad kommune har 

også dagplasser, og Sarpsborg har fra 2012 en kommunal fysioterapipoliklinikk. Østfold: 

IPLOS-registrert 47 kommunale rehabopphold per 10 000 innbyggere, noe over 

landsgjennomsnittet på 43 per 10 000 i 2010. 

Tilbudene og kompetansen er ikke diagnoseoppdelt, men generell. Presteløkka i Larvik viser 

at det er mulig for kommuner å ha gruppeopphold for spesifikke diagnoser. 

En nettopp publisert studie derfra viser også at det er vesentlige bedre resultater med en 

frittstående rehabiliteringsenhet enn en basert i sykehjem. 

BMC Health Serv Res. 2012 Nov 14;12(1):400. 

Independence, institutionalization, death and treatment costs 18 months after 

rehabilitation of older people in two different primary health care settings. 

Johansen I, Lindbak M, Stanghelle JK, Brekke M. 

2.5.3 Felleskommunal samhandling 

Helsehus og andre former for samhandlingsreformtiltak planlegges i Østfold i fem 

regionale prosjekter som i varierende grad skisserer rehabilitering som en del av 

tilbudet. For noen dreier dette seg bare om å flytte eksisterende tjenester inn i 

Helsehus, mens andre ser for seg å opprette en rehabiliteringsbemanning som kan 

yte innsats ikke bare på rehabiliterings sengepost, men også ambulant og inn mot øhjelpsvurderinger 

og intermediærtilbud, og over tid bygge opp kompetanse 

(samhandlingsprosjektet.no – Indre Østfold) 

3 BYGNINGSMESSIGE FORUTSETNINGER 

Kommune: Pasientorganisasjoner (LHL; Kreftforeningen, Revmatikerforbundet) etterlyser at 

kommunale/interkommunale helsehus planlegges med romslige treningslokaler som til dels 

kan driftes frivillig. Det kan knapt tenkes en mer fremtidsrettet og fornuftig arealbruk for å 

lykkes med samhandlingsreformens intensjoner – mer helse med færre ansatte. 

Når kommunene i Indre Østfold overtar tidligere Askim sykehus, ligger det gode planer om 

hvordan det kan bli et tyngdepunkt og en ressurs for kommunene, også innenfor 

rehabilitering. Det samme gjelder planene for Helsehus i nybygg i Fredrikstad, i Tidl. 

Sarpsborg Sykehus og i de to andre kommunale regionene i Østfold. 

Sykehuset Østfold: Verken nytt sykehusbygg på Kalnes eller sykehusbygningen i Moss er 

planlagt for rehabiliteringsavdeling. Det er satt av lokaler på Kalnes til små polikliniske 

behandlingsrom for fysioterapi, ergoterapi, sosionom og ernæringsfysiolog, og til lærings- og 

mestringskurs, og en gymsal for psykisk helsevern. Det er tenkt noe poliklinikkarealer for 

fysioterapi og LMS i Moss. Men det er ingen treningssal av vesentlig størrelse. Det må det 

være i Moss, siden elektiv virksomhet, derunder rehabilitering er definert ut av Kalnes. Det 

er nå rimelig klart at spesialisert rehabilitering for hjerte, lunge og kreft hører hjemme i 

spesialisthelsetjenesten. Helse Sør Øst pålegger også hvert områdesykehus å ha en eller 

flere rehabiliteringspoliklinikker. (HSØ styresak 044-2010) Da må arealer settes av til dette. 

Det vil ta tid å gjenopprette rehabiliteringskompetanse i sykehuset Østfold, og med stadig 

strammere økonomiske rammer. Like fullt må arealer øremerkes til dette. Kontorplasser og 

behandlingsrom for minst seks ulike yrkesgrupper, undervisningsrom og treningssal må 

inngå. En sengepost på 10-12 senger må også med i planene med mindre Sunnaas 

fortsetter områdefunksjon på hjerneslag/hodeskader som nå. 


Sunnaas Sykehus planlegger nybygg på Nesodden og avvikling på Askim innen 2015. Det 

innebærer at de er dårlig skikket til geografisk brukernære tiltak og ambulant 

kompetansevirksomhet i Østfold. Ny teknologi og forskning på videokonferanser kan veie 

opp for dette, men til nå blir det med prosjektene, og kommunene opplever Sunnaas som en 

lite tilgjengelig kompetansepartner. 

Sentraliseringen av bygningsmasse er vesentlig for Sunnaas å kunne rendyrke 

spesialfunksjonene, men gjør det mindre aktuelt å la Sunnaas fortsatt drifte deler av 

områderehabilitering for Østfold. Samtidig skal en vesentlig satsning til for å gjenoppbygge 

fagmiljø og kompetanse i Sykehuset Østfold. 

Private rehabiliteringsinstitusjoner: Geografisk nærhet, bygningsmasse, kapasitet til å ta i 

mot både brukere og pårørende og kommunale fagfolk, og store velutstyrte treningslokaler 

gjør de tre (Bakke, Jeløy og Cato) institusjonene godt skikket til å yte tjenester. Det synes 

nødvendig g riktig å satse på en langt større bruk av rehabiliteringsinstitusjoner for utvalgte 

grupper, og også for kommuner å løse en del av sine oppgaver gjennom avtaler med disse. 

4 KOMPETANSEUTVIKLING OG FORSKNING 

Regional kompetansetjeneste rehabilitering i Helse Sør Øst åpner neste år, og kan bli en god 

kontakt for å sette i gang faglig utvikling og fokus på rehabiliteringsforskning. Sykehuset har 

høye ambisjoner om å etablere sterke forskningsmiljøer og øke innsatsen. Sykehuset har 

også et ansvar for å inkludere og støtte omliggende kommuner som er interessert i å delta. 

Rehabilitering har brukermedvirkning og tverrfaglighet som hjørnestener, og burde derfor 

være et opplagt fagfelt for samhandlingsforskning. En organisatorisk enhet for rehabilitering i 

SØ, og nettverket for koordinerende enheter i Østfold bør være pådrivere for dette. 

Konkrete tema for forskning: 

- Hvilken tverrfaglig utredning får utskrivningsklare før og etter samhandlingsreformen 

- Innføring av digital rehabilitering – virtuell spillteknologi for funksjonell trening som et 

element i telemedisin, smarthusteknologi eller trygghetsalarmsystemer. (samarbeid med 

Sahlgrenska/ NÄL (Trollhättan), evt Sunnaas) 

- Regionale forskjeller i kapasitet på rehabiliteringstjenester – er konsekvensene målbare i 

form av gjennomsnittlig pleietyngde (basert på IPLOS data), behov for omsorgstjenester, 

antall uføre, medikamentbruk, gjeninnleggelser, dødelighet m.m.? 

- Bruk av individuell plan for mottakere av rehabiliteringstjenester over 67 år 

- Kost/nytte av ambulant kontra institusjonsbasert rehabilitering i små kommuner med 

større reiseavstander. 

- Kost/nytte forskjeller mellom intensiv spesialisert rehabilitering i privat 

rehabiliteringsinstitusjon versus mer lavintensive og lengre varende kommunale tilbud 

f.eks for pasienter med artrose, kroniske smerter, eldre med funksjonssvikt, eller andre 

hyppig forekommende lidelser. Effektmål: symptomintensitet, funksjonsnivå, forbruk av 

helsetjenester, yrkesaktivitet og totale kostnader. 

o Effektmål, kvalitetsindikatorer 

I tillegg til å tallfeste omfang ville det være en stor fordel å enes om kvalitetsindikatorer og 

standardiserte tester/effektmål. Internasjonalt er det en enorm mengde standardiserte 

måleverktøy innen rehabilitering, men ingen konsensus om kjerneutvalg som kan være gode 

kvalitetsmål. Det har heller liten verdi i klinisk hverdag, også, men ville være helt vesentlig for 

å drive kvalitetssikring av tjenestene, og for å forske på resultater. Vi ser for oss et tett 

samarbeid med Samhandlingsarena Aker, hvor Sunnaas skal etablere Regional 

kompetansetjeneste rehabilitering i løpet av 2013. 


4.1.1 IKT, innovasjon velferdsteknologi 

Brukere med kraftig nedsatt funksjon opplever ofte teknologiske løsninger som det viktigste 

bidraget til et bedre liv. I Østfold må vi knytte Høgskolens informatikkstudie, 

innovasjonsmiljøer innen telemedisin og smarthus og sykehusets forskningssatsning 

sammen for å komme videre med dette. Samtidig må det være rom for å anskaffe og 

anvende teknologiske løsninger for mer effektiv bruk av knappe personalressurser. 

Det er vesentlig i en god utredning å se brukeren i sitt hjemmemiljø, og viktig for gode 

overganger å vise konkret hva som er oppnådd, og hva som er innen rekkevidde. Det må 

derfor være verktøy for direkte videokontakt, ikke bare videomøter, men korte konsultasjoner 

i hverdagen, og korte videoopptak som kan deles som meldinger. 

Innovasjon i tjenesteyting bør også skje i form av å utvikle lett tilgjengelig informasjon av et 

bredt spekter av tjenester, både frivillige, private, kommunale og innen rehabilitering og gjøre 

det tilgjengelig på nye måter. (f eks Vardemodellen) 

4.1.2 Samarbeidspartnere - NAV 

NAV – hjelpemiddelsentralen (som ikke er en del av ordinære NAV kontor), og NAV trygd og 

NAV-arbeid er vesentlige å få involvert tidlig og underveis i et rehabiliteringsforløp. 

Arbeidspress, sosialmedisinsk kjernekompetanse og beskyttelseskultur gjør det svært 

vanskelig å etablere slik kontakt. Det er vanskelig å peke på gode løsninger på dette, men 

det må være aktuelt at koordinerende enhet nettverket i Østfold kontakter NAV for å finne 

bedre rutiner, så det blir lettere å hjelpe enkeltindivider. 

5 ØNSKET PASIENTFORLØP 

Rehabilitering skal være integrert i de fleste pasientforløp. Det må derfor også være synlig i 

beskrivelsen av pasientforløp. Individuelle behov innebærer at et standard forløp ikke passer 

alle. – eksempler: 

Tverrfaglig 

utredning og 

behandling 

i sykehus 

eller 

Tverrfaglig 

utredning og 

behandling 

i sykehus 

Utskrivelse: 

vurdering av 

rehabiliterings 

-behov 

Utskrivelse: 

vurdering av 

rehabiliterings 

-behov 

Privat rehab 

institusjon 

Rehabilitering i 

HF (Sunnaas) 

Kommunal, 

helst 

hjemmebasert 

rehabilitering 

Kommunal, 

helst 

hjemmebasert 

rehabilitering 

Etter noen tid: 

Senfaseopphold 

Privat rehab 

institusjon 

Følgende sitater om av rehabilitering i pasientforløp er hentet fra tre kilder: 

Fra Norsk Helsenett: NHN 

http://www.nhn.no/samhandling/helhetlig-pasientforloep/ 

Mens pasientforløpet i sykehus gjerne har oppmerksomheten på én diagnose av gangen 


med stor vekt på å følge gjeldende faglige retningslinjer, vil forløpet i kommunen ha som et 

viktig mål å se på hvordan pasienten skal greie seg selv. I kommunen må forløpet også 

tilpasses pasientens preferanser for å lykkes og man må i tillegg kunne ivareta det forholdet 

at pasienten ofte har flere diagnoser. 90 % av pasienter i allmennpraksis over 70 år har mer 

enn én kronisk sykdom. 

Helsedirektoratet: Ansvars- og oppgavedeling rapporten 2012: 

Følgende punkter bør inngå i et pasientforløp innen rehabilitering: 

o Sømløst (koordinert, preget av samhandling) 

o God kvalitet, være tuftet på kunnskapsbasert praksis 

o God kompetanse 

o Tilbudet må stå i forhold til behovet -nok ressurser og kapasitet 

o Rett behandling til rett tid på rett sted 

o Gode overganger mellom nivåene 

o Gode ambulante tjenester som blant annet skal sørge for 

kompetanseoverføring 

o Helhetlig tenkning (basert på ICF) 

o Individuell plan 

o Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering 

o Aktiv brukermedvirkning både på individ- og systemnivå 

URT rapporten. 2006, Helse Øst 

Behandlingslinjer beskriver oftest pasientforløp for en enkelt diagnose. Rapporten URT . 

utvikling av rehabiliteringstjenester i Helse Øst lyktes derimot med å beskrive 

rehabiliteringsforløp ut fra forventede endringer i funksjonsnivå, i URT rapportens avsnitt 

”2.5 Ulike forløp i rehabilitering”. 

Ved å ta utgangspunkt i hvordan funksjonsnivået påvirkes av sykdommen/skaden, blir 

det tydelig at tilbudene må komme på ulike tidspunkter i de ulike forløpene. Forløpene i 

rehabilitering tydeliggjør mangfoldet i behov, og at dette forandrer seg over tid… 

Beskrivelsene er noe forkortet fra den opprinnelige URT rapporten. 

Forløp 1: Pasienter med progredierende tilstand 

- gradvis forverring av tilstanden 

- behov for planlagte og regelmessige rehabiliteringstjenester resten av livet. 

- F eks lungesykdommer, MS, nevrologiske lidelser, amputasjoner, revmatiske sykdommer 

og enkelte hjertesykdommer. 

På bakgrunn av arbeidsgruppenes rapporter vil det være ca 

26 000 (=4500 i Østfold) nye pasienter som begynner dette forløpet hvert år. 

I dette forløpet er informasjon og opplæring sentrale tiltak,. 

For en del vil avgrenset funksjonstrening i døgnbasert virksomhet være viktig. 

Tap av funksjonsnivå fordre nye innsatsperioder med funksjonstrening. 

Forløp 2: Akutt oppstått sykdom eller traume 

Pasienter som opplever akutt traume eller sykdom (multitraume/hjerneskade/ 

ryggmargskade, hjerneslag, brannskader og amputasjoner) får intensiv rehabilitering i tidlig 

fase etter at skaden eller tilstanden har oppstått. Pasientene vil gjenvinne mange funksjoner 

på kort tid, men de fleste vil ikke oppnå samme funksjonsnivå på alle livsområder som før. Ut 

i fra traumet/sykdommen forventes det ikke ytterligere tap av funksjon senere i forløpet, selv 

om mange har behov for oppfølging over år. På bakgrunn av arbeidsgruppenes rapporter vil 

det være ca 8 000 (=1400 i Østfold) nye pasienter pr år. I dette forløpet vil funksjonstrening 

stå sentralt den første tiden, mens tilbu d fra lærings- og mestringsenter vil være viktigere når 


pasienten senere i prosessen forstår bedre hva skaden/sykdommen har medført. 

Opplæringstilbud til familien er vesentlig i tidlig fase etter traume. 

Forløp 3: Pasienter som etter behandling/operasjon gjenvinner tidligere funksjonsnivå 

Pasienter som etter behandling/rehabilitering vanligvis blir ”friske” og gjenoppretter tidligere 

funksjon (artrose, noen hjerteopererte). Arbeidsgruppenes rapporter beskriver at ca 4 500 

(=750 i Østold) pasienter inngår i dette forløpet årlig. Pasientene i forløp 3 ofte har fått sitt 

funksjonsnivå nedsatt over tid, og trenger en periode med intensiv trening for å gjenvinne 

tidligere funksjonsnivå. 

Forløp 4: Pasienter med medfødt eller tidlig ervervet tilstand 

Pasienter med medfødt eller tidlig ervervet tilstand, kjennetegnet av langvarig stasjonær 

fase, før det eventuelt inntrer senfølger og nye funksjonstap (CP, polio). I befolkningen i 

Helse Øst er det 4700 (=800 i Østfold) som i perioder vil ha behov for denne type 

rehabilitering. Dette forløpet vil nok ha mindre grad av de store innsatsperiodene. Det er 

regelmessig behov for å drive fysisk trening og mestring av en hverdag med 

funksjonsbegrensinger. Men det kan være livsfaseoverganger som gir behov for særlig 

oppfølging, samt at man de senere år har sett at pasientene får senfølger som gir et 

vesentlig tap av funksjon. Selv om habiliteringstjenesten dekker mye av behovet, er det også 

gråsoner mot somatiske tilbud som gjør at riktig oppfølging i blant faller bort. 

Kroniske smertetilstander 

En har ikke funnet det naturlig å plassere pasienter med kroniske muskel- og bløtdelssmerter 

inn i et av forløpene da dette er en svært heterogen gruppe som en kan finne i alle de 

skisserte forløpene. 

Bedre beskrivelse av rehabilitering som del av pasientforløp må inngå i Sykehusets arbeid 

med behandlingslinjer og pasientforløp. Kommentarer på hvert diagnoseområde i denne 

planen legges til grunn. 

BEGREPSFORKLARINGER 

5.1.1 Begreper i spesialisthelsetjenesten: 

Primær og sekundær rehabilitering 

Fagfeltet betegner rehabilitering rett etter skade eller sykdom primær, og senere i 

forløpet sekundær, mens Helsedirektoratet i flere sammenhenger kaller det ” primær” 

ved innleggelse eller poliklinikk der rehabilitering er hensikten, men ”sekundær” når 

rehabilitering kommer i tillegg til annen behandling man er innlagt for. Når f eks 

Helsedirektoratets SAMDATA rapport bruker begrepene er det basert på om en Z50 

rehabiliteringskode er valgt som hoveddiagnose (primær) eller som bi-diagnose 

(sekundær). 

Det er nesten det motsatte av fagfeltets begrepsbruk. Dermed blir det lett misforstått 

om man bruker disse begrepene utenfor dokument der de er klart definert. 

Enkel og kompleks rehabilitering: 

Begrep fra DRG finansiering av innleggelser for rehabilitering i sykehus. Kompleks 

rehabilitering krever bl.a. at seks eller flere faggrupper er involvert. 

Tidlig rehabilitering. 


Brukes om rehabilitering som gis sammen med medisinsk behandling og ofte tidlig i forløpet, 

i den første tiden etter diagnose. 

Integrert rehabilitering 

Tverrfaglig innsats på sykehus som en del av et akutt eller elektivt behandlingsforløp. 

Områderehabilitering: 

Rehabiliteringsoppgaver som tilhører områdesykehus. Hovedhensikten med denne 

rapporten er nettopp å beskrive rehabiliteringstilbudet til innbyggerne i Østfold. 

Områdeplanene skal være helseforetakets og kommunenes felles plan for det totale 

rehabiliteringstilbudet. Innen spesialisthelsetjenesten vil det også være noen 

rehabiliteringstilbud som kalles flerområde eller regionale. Det vil si de tilbud som det er ikke 

hensiktsmessig at alle sykehusområder i regionen ivaretar, og dessuten noen få tjenester 

som skal være landsdekkende. 

Det er verd å merke at tverrfaglige behandlingstilbud i sykehus godt kan falle under 

definisjonen for rehabilitering uten at de nødvendigvis oppfyller kodetekniske krav til refusjon, 

f eks poliklinisk rehabilitering kodet med ICD Z50.9. Det gjør det vanskelig å ta ut god 

statistikk. 

Utskrivningsklar: Pasienter som er erklært ferdig utredet og behandlet i sykehus, men har 

behov for kommunale tjenester ved utskrivning. Fra 2012 må kommunen betale 4000 kr per 

døgn for hver utskrivningsklar pasient som fortsatt er på sykehuset. Utskrivningsklartilbud 

eller USK-senger nevnt i denne rapporten er kommunale tjenester for å kunne ta i mot disse 

raskere. 

Pasientforløp: 

”Forløp er den kronologiske kjeden av hendelser som utgjør pasientens møte med ulike deler 

av helse-og omsorgstjenestene. Gode forløp kjennetegnes ved at disse hendelsene er satt 

sammen på en rasjonell og koordinert måte for å møte pasientens ulike behov” (St.meld nr 

47 (2008-2009) Samhandlingsreformen). 

Helse Sør-Øst har i sitt arbeid med behandlingslinjer gitt følgende beskrivelser av 

begrepene: 

Pasientforløp er en deskriptiv beskrivelse av pasientens gang gjennom helsetjenesten og de 

faktiske møter og aktiviteter som inntreffer sett fra pasientens perspektiv. 

Behandlingsforløp dekker det samme hendelsesforløp som pasientforløpet, men sett fra 

helsepersonellets perspektiv. 

Se eget avsnitt. 

Likemannsarbeid 

Likemannsarbeidet har som mål å være til hjelp, støtte og veiledning, og har utgangspunkt i 

at de som har erfaring fra sykdom/skade /rehabilitering veileder en annen. Vanligvis ledes 

arbeidet av erfarne og skolerte brukere. Likemannsarbeidet er tiltak som skjer i regi av 

brukerorganisasjoner. Det gis statlig tilskudd til etablering og drift av slike tiltak. 

Likemannsarbeidet skjer på frivillig basis mellom representanter for brukerorganisasjonene 

som selv har brukererfaringer og personer med nyoppstått sykdom/skade, samt mellom 

pårørende. 

NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt 

http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/2005/nou-2005-03/7/1/5.html?id=373413 


5.1.2 Begreper i kommune 

IPLOS: Helsedirektoratets lovfestede helseregister med standardiserte data med 

opplysninger av betydning for vurdering av bistands- og tjenestebehov, som alle kommuner 

rapporterer til. Inneholder målevariabler på fysisk funksjonsevne. Også oversikt over alle 

som mottar rehabiliteringstjenester i /utenfor institusjon i kommunene. Se avsnitt om 

statistikk og kodebruk. 

Hverdagsrehabilitering 

Metoden går kort fortalt ut på at de som for eksempel mottar hjemmesykepleie eller annen 

bistand, trenes opp til å bli mer selvhjulpne. Treningen foregår med pleiepersonell under 

veiledning av terapeuter, og i eget hjem og tar utgangspunkt i den enkeltes ressurser, ønsker 

og muligheter. Utprøvd med stor praktisk og økonomisk gevinster i Østersund i Sverige og 

Fredericia i Danmark. 

NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg 

http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/2011/nou-2011-11/7/5/2.html?id=646891 

Ambulante tjenester – hva er ART, ESD og ACT? 

5.1.3 Kommunale team: 

ART= ambulant rehabiliteringsteam, noen kommuner kaller det innsatsteam, 

vanligvis fysioterapeut, ergoterapeut og rehabiliteringssykepleier. Sikrer tverrfaglig 

kommunikasjon innad, men om å gjøre at de også har god kontakt og 

overføringsrutiner til hjemmetjenestene, så påbegynte mestringsprosesser 

videreføres. Finnes i Østfold bare i Moss og Fredrikstad kommune. 

5.1.4 Team fra spesialisthelsetjenesten: 

Alle fylkeskommuner rapporterte i 2003 at deres sykehus hadde ambulant rehabteam, men 

mange er siden lagt ned. Sykehuset Østfold har ikke rehabiliteringsteam, men det foregår 

ambulant virksomhet fra Sunnaas i forlengelsen av andre tilbud. 

ESD = Early Supported Discharge er modellen for ambulant rehabteam som er nevnt i 

Nasjonale retningslinjer for hjerneslag, og er et team som oppsøker hjemsendt person etter 

hjerneslag. Har da spesifikk kompetanse på hjerneslag, og er derfor gjerne et sykehusbasert 

team. Finnes ikke i Østfold og er ikke en del av Sunnaastilbudet. 

Ambulant team er vanlig betegnelse på team som utgår fra sykehus, men dette er gjerne et 

medisinsk team for kompetanseoverføring, og ikke alltid tverrfaglig ut over sykepleier og lege 

– dermed ikke vanligvis et rehabiliteringsteam. 

ACT = Assertive Community Treatment er et ambulant team fra sykehus, men da innen 

arbeid med psykiske lidelser (og evt. rus) – består da gjerne av f eks psykolog, psykiatrisk 

sykepleier og miljøarbeider, og har lite med fysisk funksjonsevne å gjøre. 

Finnes i Østfold innen psykisk helsevern, men har ingen funksjon innenrfor fysikalsk 


LÆRINGS- OG MESTRINGSKURS/PASIENTOPPLÆRING 

Kan etableres i kombinasjon med andre tilbud for behandling, rådgivnings- og 

veiledningstjenester, og gjennom dette sikres en helhetlig oppfølging av den enkelte 

bruker. Det legges mer til rette for helhetlige tilbud da alle aktører er involvert i 

utvikling,gjennomføring og evaluering av de ulike tilbudene. 

Kommunalt baserte lærings- og mestringstilbud kan involvere likemannsarbeidet/ 

selvhjelpsaspektet med en større involvering av frivillige og lokalsamfunn. 


Brukermedvirkning og nærhet til brukerne blir ivaretatt. 

Rehabiliteringspoliklinikk og poliklinisk rehabilitering – hva er 

forskjellen? 

De fleste sykehus har poliklinisk rehabilitering, eller i det minste poliklinisk fysioterapi, med 

noe samarbeid med andre faggrupper. Men når Helse Sør Øst forutsetter at hvert 

områdesykehus skal ha minst en rehabiliteringspoliklinikk, menes det at det er legespesialist 

(fysikalskmedisiner, geriater eller nevrolog) som utreder pasienters rehabiliteringsbehov ut 

fra prioriteringsveilederen. I tillegg er det vesentlig å ha spesialsykepleier, fysioterapeuter, 

ergoterapeuter, sosionom, ernæringsfysiolog, og tilgang til logoped, nevropsykolog og 

kanskje synspedagog. 

5.2 Virksomhetsdata 

Spesialisthelsetjenesten har begrenset statistikk på rehabiliteringsområdet. Det er nå et 

satsningsområde for Helsedirektoratet. Statistikken er basert på diagnosekodene Z50.0 

(gjelder innleggelser) – og Z50.9 tverrfaglig poliklinisk rehabilitering. 

Kriteria for å bruke koden Z50.9 er strengere enn Helsedirektoratets definisjon på 

rehabilitering. Derfor er ingen av Sykehuset Østfolds rehabiliteringstilbud registrert med 

denne kodingen. Helsedirektoratet har ansvar for å utvikle nye prosedyrerkoder og nå er – 

2013 versjonen av NCMP kodeverk kommet, med egne koder forbeholdt rehabilitering. Det 

er fortsatt diskusjon om dette hjelper oss nok til å få et godt bilde av aktiviteten i 


Kommunal innsats registreres i IPLOS, - hvert enkelt rehabiliteringsforløp registreres med 

start og sluttdato for innsats i og utenfor institusjon. I tillegg brukes 17 IPLOS 

funksjonsvariabler som kan brukes til en noe grovkalibret vekting av mestringsevne før og 

etter rehabilitering. Det er dessverre ingen publisering eller bruk av disse dataene fra SSB 

eller Helsedirektoratet. (Unntak: http://www.ssb.no/emner/03/02/rapp_201133/) 

I tillegg rapporterer kommunene til KOSTRA kommunehelse, men ikke spesifikt på 

rehabilitering. Bemanningstall gir en pekepinn på hvilken kapasitet en kommune har til å yte 

lovfestet rehabilitering. Spesielt antall kommunalt ansatte fysioterapeuter og ergoterapeuter. 

Riksrevisjonen påpekte i 2012 behovet for bedre registreringer på rehabiliteringsaktivitet. 

------------------------------ 

57 sider med vedlegg følger -- nødvendig lesning for helheten

OMRÅDEPLAN REHABILITERING FOR ... - Sykehuset Østfold

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?