Storebrand Helse Behandlingsavtale

storebrand.no

Storebrand Helse Behandlingsavtale

Om veiledning og vilkår for Storebrand Helse BehandlingsavtaleVeiledning og forsikringsvilkår inneholder alle betingelser som gjelder din Behandlingsavtale.Et godt råd: Les forsikringsbeviset og vilkårene grundig.Vi foreslår at du oppbevarer forsikringsdokumentene samlet på et sted der du lett finner tilbake til dem vedbehov. Forsikringskortet får du i egen forsendelse. Kortet gir informasjon om avtalen og kontaktinformasjon tilSelskapet. Dette bør du oppbevare på en slik måte at du alltid har det lett tilgjengelig.Dersom du ikke leser alt ved mottakelsen av forsikringsdokumentene, vil vi likevel oppfordre deg til å lese om”Hvordan du bruker forsikringen” på side 4.Hvis det skulle dukke opp spørsmål som du ikke finner svar på, håper vi at du enten ringer, eller skriver ene-post, slik at vi kan hjelpe deg.Ring 800 83313 (kl.08:00-17:00 man - fred) eller skriv e-post til helplinehelse@storebrand.noVennlig hilsenStorebrand Helseforsikring ASBjarke ThorøeAdministrerende direktør3


InnholdHvordan bruke Storebrand Helse Behandlingsavtale 5Oversikt over dekninger 7Generelle vilkår nr. 03.00.03 og 03.00.02 8Spesielle vilkår nr. 03.01.01 – Sykehusinnleggelse med operasjon 15Spesielle vilkår nr. 03.02.01 – Dag kirurgi, Operasjon uten sykehusinnleggelse 16Spesielle vilkår nr. 03.03.01 – Sykehusinnleggelse uten operasjon 17Spesielle vilkår nr. 03.04.01 – Legespesialistbehandling 18Spesielle vilkår nr. 03.05.01 – Kreftbehandling 19Spesielle vilkår nr. 03.06.01 – Fysikalsk behandling 20Spesielle vilkår nr. 03.13.01 – Psykologibehandling 21Spesielle vilkår nr. 03.15.01 – Psykologibehandling Topp 22Hvordan gå frem ved klager 23Definisjoner og ordforklaringer 244


Hvordan bruke Storebrand Helse BehandlingsavtaleDu kan enten være omfattet av en individuell forsikringsavtalesom omfatter enkeltpersoner inngått på individueltgrunnlag (individuell forsikringsavtale) eller væremedlem av en kollektiv forsikringsavtale som omfatterpersoner i en nærmere angitt gruppe (kollektivforsikringsavtale)private sykehus eller spesialister du kan velgemellom. Helpline vil etter henvendelse til sykehuset ellerspesialisten ta kontakt med deg og avtale tidspunktfor innleggelse eller behandling. Deretter vil vi skriftliggodkjenne og bekrefte dekning av utgifter til innleggelseog behandling til sykehuset med kopi til deg.Dine rettigheter og plikter i henhold til disse vilkårenevil være avhengig av ovennevnte og du må forholde degtil de bestemmelser som er relevant for deg. Hvorvidtdin forsikring er kollektiv eller individuell vil fremgå avforsikringsbeviset.Behandling som skal betales over forsikringen skalavtales via Helpline og godkjennes av Selskapet påforhånd. Det gir deg garanti for rask, god og betryggendetilgang til behandling og Selskapet betaler regningendirekte til sykehuset/klinikken.ForsikringsdekningerForsikringsbeviset viser hvilke forsikringsdekninger duhar. Hvilke vilkår som gjelder for din avtale fremgår avde vilkårs nummer som er ført opp i beviset. Synes dudet er uklart hva som er dekket av forsikringen, kan duta kontakt med Selskapet.SpesialistbehandlingBlir du henvist til spesialistbehandling, fysioterapeut,kiropraktor eller naprapat kontakter du vår Helpline somhjelper deg med å finne frem til klinikker eller spesialister.Helpline kan også inngå timeavtale for deg hvisdet er ønskelig.Henvisning førstAll undersøkelse og behandling som omfattes avBehandlingsavtale forutsetter at du er henvist der dettekreves. Bruk din vanlige allmennlege, bedriftslege ellerkiropraktor.All behandling skal forhåndgodkjennes av SelskapetsHelpline.Regninger fra privat spesialist betales av deg selv ellerdirekte av Selskapet dersom det er avtalt på forhånd.Utgiftene til allmennlege dekkes ikke av forsikringen.HelplineHelpline er ditt servicesenter, du tar kontakt medoss på tlf. 800 83313. Her finnes det helsepersonellsom vet hvilke spesialister som er gode på forskjelligebehandlingsbehov. Helpline booker timer hos spesialistog bestiller reise og opphold om dette er dekket avforsikringen.Alt etter hvilke forsikringsdekninger du har avtalt (fremgårav forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene), kan dubruke forsikringen din slik:Sykehusinnleggelse og dagkirurgiBlir du henvist til sykehusinnleggelse eller operasjon,skal kopi av henvisningen sendes til Selskapet.Helpline vil hjelpe deg med å finne frem til aktuelleNår behandlingen(e) er ferdig sender du senest innen12 måneder inn originalkvitteringer sammen med utfyltskademelding. Denne finner du på våre hjemmesidereller ved å kontakte Selskapet. Skademelding må værepåført forsikredes navn, fødselsnummer, diagnose,symptomdebut, behandlingsdato og kontonummer.Reise- og oppholdsutgifterForsikringen dekker rimelige og nødvendige reiseutgifteri forbindelse med spesialistbehandling. Reiseutgiftererstattes dersom reiseavstanden fra hjemstedet tilbehandlingssted er over 15 mil en vei.Forsikringen dekker rimelige og nødvendige reise- ogoppholdsutgifter i forbindelse med sykehusinnleggelseog operasjon.Forsikringen dekker rimelige og nødvendige reise- ogoppholdsutgifter for en voksen ledsager i forbindelse5


med sykehusinnleggelse og operasjon når denforsikrede ikke er fylt 18 år og/eller det er medisinsknødvendig.Utgifter som skal betales over forsikringen skal avtalesvia Helpline og godkjennes av Selskapet på forhånd.Dersom du bruker egen bil dekkes kjøregodtgjørelseetter statens satser for helsetjenester, når reisen erforhåndsgodkjent av Selskapet.Forsikringsansvaret forutsetter• at forsikringen omfatter den aktuelle behandlingen.Dette fremgår av forsikringsbeviset og de generelleog spesielle vilkårene.• at det er gitt riktige og fullstendige opplysninger omhelsen til den forsikrede.• at forsikringen er i kraft og betalt.Kostnader for oppholdsutgifter dekkes etter statenssatser for helsetjenester.Er du usikker på hva vi dekker bør du ta kontakt medHelpline.6


1.10. Forsikringstagers rett til å si opp og endreforsikringsavtalenInnenfor de regler som gjelder, har forsikringstakerrett til å endre forsikringsavtalen. Selskapet kan settesom vilkår for endringen at forsikringstaker godtar atforsikringsvilkår og priser på endringstidspunktet gjøresgjeldende for hele avtalen.Forsikringstakeren kan i forsikringstiden si oppforsikringsavtalen dersom forsikringsbehovet fallerbort eller det foreligger andre særlige grunner, ellerfor flytting av forsikringen til et annet selskap.Ved kollektiv forsikring kan bestemmelsene i annetavsnitt fravikes i forsikringsavtalen.2. Hvem som kan binde SelskapetForpliktende meldinger skal gis skriftlig fra Selskapetshovedkontor i Oslo. Finansielle rådgivere, forsikringsagenter,selgere, forsikringsmeglere o.l. har ikke i noetilfelle fullmakt til å binde Selskapet.3. Ikrafttredelse3.1. Når Selskapets ansvar begynner å løpe forindividuelle forsikringsavtalerIndividuelle forsikringsavtaler omfatter enkeltpersonerog er inngått på individuelt grunnlag.Forsikringen gjelder fra og med den første i månedenetter at forsikringen er utstedet, dog ikke før førstepremie er betalt, under forutsetning av at forsikredeavgir helseerklæring som godkjennes av Selskapet(Ikrafttredelsestidspunktet).3.2. Når Selskapets ansvar begynner å løpe forkollektive forsikringsavtalerKollektive forsikringsavtaler gjelder fra den dagSelskapet mottar skriftlig melding om at tilbudet ergodtatt av forsikringstaker og første premie er betalt.For det enkelte medlem begynner Selskapets ansvar åløpe når vedkommende fyller opptaksvilkårene nedfelt iforsikringsavtalen, er helt arbeidsdyktig og melding omdette er mottatt av Selskapet.Innmelding av forsikrede gjøres ved at forsikringstakerhenvender seg til Selskapet.3.2.1. Når den forsikrede skal levere helseerklæringtil Selskapet gjelder følgende:For medlemmer av en gruppe som omfattes av enkollektiv forsikringsavtale begynner Selskapets ansvar åløpe den dagen vedkommende fyller opptaksvilkårenenedfelt i forsikringsavtalen, og forsikrede har avgitthelseerklæring som godkjennes av selskapet.3.2.2. Når den forsikrede ikke skal avgi helseerklæringtil Selskapet gjelder følgende:For medlemmer av en gruppe som omfattes av enkollektiv forsikringsavtale begynner Selskapets ansvarå løpe den dagen vedkommende fyller opptaksvilkårenenedfelt i forsikringsavtalen, og forsikringstaker har avgittskriftlig erklæring om at vedkommende fyller opptaksvilkårenenedfelt i forsikringsavtalen.4. Opplysningsplikt ved avtaleinngåelsenog konsekvenser av å gi uriktigeopplysninger4.1. Forsikringstakerens og den forsikredes plikt tilå gi opplysninger om risikoenForsikringstaker og den forsikrede skal gi riktige ogfullstendige svar på selskapets spørsmål.På oppfordring fra Selskapet skal forsikringstakeren ogden forsikrede gi opplysninger om særlige forhold somde må forstå er av vesentlig betydning for Selskapetsvurdering av risikoen jf FAL § 13-1a.4.2. Konsekvenser av å gi uriktige opplysningerVed uriktige og/eller mangelfulle opplysninger kanSelskapets ansvar settes ned eller falle bort. Selskapetsrett til å sette ned ansvaret gjelder uten tidsbegrensning.Videre gjelder bestemmelsene om sykeforsikring i FALkapittel 13. Blir forsikringen ugyldig, tilbakebetales ikkebenyttet premie til forsikringstaker. Eventuelleutbetalinger skal tilbakebetales til Selskapet.Selskapet kan motregne.10


10.3 ForeldelseEr ikke krav på erstatning allerede bortfalt etter punkt10.1 og punkt 10.2, foreldes kravet etter 3 år i samsvarmed bestemmelsen i FAL § 18-6.Krav som er meddelt til Selskapet før foreldelsesfristener utløpt, foreldes vanligvis tidligst 6 måneder etter atden berettigede har fått særskilt skriftlig melding omat foreldelse vil bli påberopt, jfr. bestemmelsen i FAL §18-6, 3.ledd.10.4 Renteplikt ved oppgjørHvis Selskapet ikke har refundert berettigede ogdokumenterte krav innen 2 måneder etter mottakelsen,skal det betale forsinkelsesrenter i henhold til FAL §18-4.10.5 Behandlingsgaranti– tilbud om behandlinginnen maksimalt 14 virkedagerForsikringen sikrer adgang til behandling innen 14virkedager fra Selskapet har mottatt fullstendig og nødvendigmedisinsk dokumentasjon for behandling dekketav forsikringen og godkjent av Selskapet. Dersom enbehandling består av flere planlagte behandlingergjelder behandlingsgarantien første behandling.Behandlingsgarantien gjelder ikke i de tilfeller hvorforsikrede ikke kan behandles, eller behandling måutsettes av medisinske årsaker. Mens behandlingsgarantienløper er den forsikrede forpliktet til å holdeSelskapet orientert om hvordan han/hun kan kontaktespå beste måte.Dersom den forsikrede ikke aksepterer tilbud ombehandling, uteblir fra planlagt behandling, ønskerbehandling på et tidspunkt etter utløpet av behandlingsgarantieneller gjennom enighet med behandlende legeavtaler behandling senere enn utløpet av behandlingsgarantienopphører behandlingsgarantien.Dersom behandlingsgarantien ikke er oppfylt vil denforsikrede ha krav på kr. 500,- pr. dag fra utløpet avfristen og inntil behandling tilbys, dog ikke lenger enn i30 dager.11. Erstatningsregler/Utbetaling/Refusjonav utgifterUtgifter som er forhåndsgodkjente av Selskapet og somomfattes av forsikringen refunderes mot datert,spesifisert originalkvittering og skademelding sominneholder:• diagnose• behandlingsdato• symptomdebut• behandlingsstedets/legens navn og adresse• den behandledes (forsikredes) navn, adresse,fødselsnummer og kontonummerUtgiftene til forhåndsgodkjent Sykehusinnleggelse medog uten operasjon og rehabilitering betaler Selskapetdirekte til sykehuset/rehabiliteringsinstitusjonen.Reise og oppholdsutgifter refunderes mot fremlagteoriginalkvitteringer med bilag.Erstatning ved ikke-oppfyllelse av behandlingsgarantienbetales til den forsikrede.12. RegressKan forsikrede forlange at tredjemann erstatter skaden,inntrer Selskapet i forsikringstagers rett mot tredjemannved utbetaling av erstatning, jfr. erstatningslovens § 3-7nr. 3. Skadelidte og forsikringstakeren har plikt til å giSelskapet alle opplysninger som er tilgjengelige for demog som er av betydning for gjennomføringen avSelskapets regress.Hvis forsikringstakeren ikke overholder sine plikter ihenhold til den avtalen som er inngått mellomforsikringstakeren og Selskapet, og Selskapet likevelblir erstatningsansvarlig, kan Selskapet søke regresshos forsikringstakeren.13. Behandling av tvisterHvis tvist oppstår mellom forsikringstaker/forsikrede ogSelskapet, kan den bringes inn for Forsikringsskadenemndaeller Avkortningsnemnda i samsvar med FAL §20-1.Rettstvister skal løses etter norsk lov.13


14. Opphør av forsikringen14.1. For individuelle forsikringsavtaler opphørerforsikringen:• når den forsikrede ikke lenger er fast bosatt i Nordenså fremt ikke annet er avtalt• fra det tidspunkt forsikrede ikke lenger er medlem aven trygdeordning i Norden• fra det tidspunkt forsikringsavtalen sies opp avforsikringstaker eller Selskapet• manglende premiebetalingFor individuelle forsikringer stopper retten til dekning avutgifter til behandling straks forsikringen opphører.14.2. For kollektive forsikringsavtaler opphørerforsikringen:• når den forsikrede slutter å være en del av gruppen.Opphør regnes fra fratredelsestidspunktet• når den forsikrede fyller 67 år, dersom ikke annet eravtalt og fremgår av forsikringsbeviset• når den forsikrede ikke lenger er fast bosatt i Nordenså fremt ikke annet er avtalt• fra det tidspunkt forsikrede ikke lenger er medlem aven trygdeordning i Norden• fra det tidspunkt forsikringsavtalen sies opp avforsikringstaker eller Selskapet14.3. Forsikringstakers rett til fortsettelsesforsikringog behandling ved kollektiveforsikringsavtalerForsikredes rett til fortsettelsesforsikring fremkommer avforsikringsbeviset. Fortsettelsesforsikring er medlemmetsrett til, ved opphør av den kollektive forsikringsavtalen,å fortsette forsikringsforholdet med individuell premieberegninguten å gi nye helseopplysninger.Rett til behandling gjelder dog ikke i noe tilfellet om denforsikrede:• har vært omfattet av forsikringen kortere enn seksmåneder når den opphørte å gjelde• har fått eller skulle kunne ha fått sammenlignbarforsikring fra annet hold• har oppnådd en gitt alder og forsikringen har opphørtpå grunn av dette• selv har sagt opp forsikringen15. Spesielle bestemmelser15.1. Krig og uroligheterForsikringen gjelder ikke ved deltagelse i militære styrkermed oppdrag utenfor Norden, med mindre forsikredegodtgjør at skaden eller forverring av skaden ikkeskyldes slik tjeneste.Selskapet er ikke ansvarlig for skade/sykdom som visersymptom innen 1 år etter opphold i land der krig elleruroligheter råder og som kan ha ansees og vært enfølge av krigen eller urolighetene. Om det bryter utkrig eller uroligheter mens forsikrede oppholder seg iområdet gjelder forsikringen den første måneden underforutsetning av at forsikrede ikke deltar i krigen ellerurolighetene.15.2. Force majeureForsikrede kan ikke gjøre gjeldende rett etter dissevilkårene dersom Selskapet er forhindret fra å gjennomføresine plikter pga force majeure. Dvs. forhold utenforSelskapets kontroll. Som eksempel på forhold utenforSelskapets kontroll anses streik, stans av samferdseleller annen hindring som Selskapet ikke med rimelighetkan ventes å ha tatt i betraktning, unngått eller overvunnetfølgende av på avtaletidspunktet.Fortsettelsesforsikring skal tegnes innen 6 måneder fraden dato den gamle forsikringen opphørte uten avbruddav premiebetalingen. Ved fortsettelsesforsikring tilbystilsvarende forsikring med individuelle vilkår og premie.For kollektive forsikringer stopper retten til behandlingfor allerede igangsatt behandling 3 måneder etter atforsikringen har opphørt for det enkelte medlem.14


Spesielle vilkår nr. 03.01.01- Sykehusinnleggelse med operasjon1. Hvilke vilkår som gjelderDe generelle vilkår i Storebrand Helseforsikring ASgjelder sammen med disse spesielle vilkår forforsikringen Sykehusinnleggelse med operasjon.2. Hva forsikringen omfatterForsikringen Sykehusinnleggelse med operasjon er ensykeforsikring som etter nærmere regler omfatter:• Utgifter til operasjon ved sykehusinnleggelse påprivate sykehus• Utgifter til rehabilitering2.1. Behandling ved privat sykehusForsikringen dekker utgiftene til medisinsk nødvendigdiagnostisering, behandling og operasjon av fysiske(somatiske) sykdommer som krever overnatting påsykehus. Det må foreligge henvisning fra lege oginnleggelsen/behandlingen må være forhåndsgodkjentav Selskapet.Hva som er dekket i forsikringen Sykehusinnleggelse med operasjon:Utgifter til medisinsk behandling, diagnostisering og/eller operasjon avfysisk sykdom ved privat sykehus og krever overnatting på sykehus, somer henvist av lege og forhåndsgodkjent av SelskapetNødvendige undersøkelser, tester og prøver i direkte og umiddelbarsammenheng med operasjon på sykehusetNødvendige medisiner og utstyr forbrukt under operasjonen på sykehusetNødvendige medisinske hjelpemidler som er en integrert del av kroppen,som for eksempel proteser og implantaterRehabilitering i inntil 14 døgn i en rehabiliteringsinstitusjon i Norden.Rehabiliteringen må være en nødvendig og direkte følge av, og ennødvendig del av operasjonen/sykehusinnleggelsen. Rehabiliteringenmå være henvist av lege og forhåndsgodkjent av SelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte eller refunderes avSelskapetBetales direkte til rehabiliteringsinstitusjonenav Selskapet15


Spesielle vilkår nr. 03.02.01– Dagkirurgi. Operasjon uten sykehusinnleggelse1. Hvilke vilkår som gjelderDe generelle vilkår i Storebrand Helseforsikring ASgjelder sammen med disse spesielle vilkår forforsikringen Dagkirurgi.2.1. DagkirurgiForsikringen dekker utgiftene til nødvendig operasjonsom ikke krever overnatting i sykehus. Det må foreliggehenvisning fra lege og operasjonen må være forhåndsgodkjentav Selskapet.2. Hva forsikringen omfatterForsikringen Dagkirurgi er en sykeforsikring som etternærmere regler omfatter:• Utgifter til operasjon i private sykehus eller hos godkjent legespesialist, som ikke medfører innleggelsemed overnattingHva som er dekket i forsikringen dagkirurgi:Utgifter til operasjon i privat sykehus eller hos godkjent legespesialistsom ikke krever overnatting, som er henvist av lege og forhåndsgodkjentav SelskapetNødvendig undersøkelse, tester og prøver i direkte og umiddelbarsammenheng med operasjonenNødvendige medisiner og utstyr forbrukt under operasjonenNødvendige medisinske hjelpemidler som er en integrert del av kroppen,som for eksempel proteser og implantaterBetales direkte av forsikrede ellerrefunderes av SelskapetBetales direkte av forsikrede ellerrefunderes av SelskapetBetales direkte av forsikrede ellerrefunderes av SelskapetBetales direkte av forsikrede ellerrefunderes av Selskapet16


Spesielle vilkår nr. 03.03.01- Sykehusinnleggelse uten operasjon1. Hvilke vilkår som gjelderDe generelle vilkår i Storebrand Helseforsikring ASgjelder sammen med disse spesielle vilkår forforsikringen Sykehusinnleggelse uten operasjon.2. Hva forsikringen omfatterForsikringen Sykehusinnleggelse uten operasjon er ensykeforsikring som etter nærmere regler omfatter:• Utgifter til behandling (som ikke er operasjon) vedinnleggelse i private sykehus• Utgifter til rehabilitering2.1. Behandling i privat sykehusForsikringen dekker utgiftene til medisinsk nødvendigbehandling av fysiske (somatiske) sykdommer somkrever overnatting i sykehus (men ikke operasjon).Det må foreligge henvisning fra lege og innleggelsen/behandlingen må være forhåndsgodkjent av Selskapet.Hva som er dekket i forsikringen Sykehusinnleggelse uten operasjon:Utgifter til medisinsk behandling (ikke operasjon) av fysisk sykdom påprivat sykehus, som krever overnatting på sykehus, som er henvist av legeog forhåndsgodkjent av SelskapetNødvendige undersøkelser, tester og prøver på sykehuset i direkte ogumiddelbar sammenheng med behandlingenNødvendige medisiner og utstyr forbrukt under behandlingen påsykehusetNødvendige medisinske hjelpemidler som er en integrert del av kroppen,som for eksempel proteser og implantaterRehabilitering i inntil 14 døgn i en rehabiliteringsinstitusjon i Norden.Rehabiliteringen må være en nødvendig og direkte følge av, og en nødvendigdel av sykehusinnleggelsen. Rehabiliteringen må være henvist avlege og forhåndsgodkjent av SelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte til rehabiliteringsinstitusjonenav Selskapet17


Spesielle vilkår nr. 03.04.01- Legespesialistbehandling1. Hvilke vilkår som gjelderDe generelle vilkår i Storebrand Helseforsikring ASgjelder sammen med disse spesielle vilkår forforsikringen Legespesialistbehandling.2. Hva forsikringen omfatterForsikringen Legespesialistbehandling er en sykeforsikringsom refunderer dokumenterte utgifter tilmedisinsk nødvendig behandling av forsikrede hosgodkjent legespesialist og som ikke medførerinnleggelse med overnatting på sykehus. Det måforeligge henvisning fra lege og behandlingen måvære forhåndsgodkjent av Selskapet.Hva som er dekket i forsikringen Legespesialistbehandling:Utgifter til behandling hos legespesialist etter henvisning fra lege ogsom er forhåndsgodkjent av SelskapetNødvendige undersøkelser, tester og prøver i direkte og umiddelbarsammenheng med den behandling det er henvist forNødvendige medisiner og utstyr brukt under behandlingen hoslegespesialistenBetales direkte av forsikrede og refunderesav Selskapet etter originalekvitteringerBetales direkte av forsikrede og refunderesav Selskapet etter originalekvitteringerBetales direkte av forsikrede og refunderesav Selskapet etter originalekvitteringer18


Spesielle vilkår nr. 03.05.01- Kreftbehandling1. Hvilke vilkår som gjelderDe generelle vilkår i Storebrand Helseforsikring ASgjelder sammen med disse spesielle vilkår forforsikringen Kreftbehandling.2.1. Behandling av kreftForsikringen dekker utgiftene til medisinsk nødvendigundersøkelse, operasjon og primærbehandling av kreft.Det må foreligge henvisning fra lege og innleggelsen/behandlingen må være forhåndsgodkjent av Selskapet.2. Hva forsikringen omfatterForsikringen Kreftbehandling er en sykeforsikring sometter nærmere regler omfatter:• Utgifter til diagnostisering, operasjon og primærbehandlingav kreftsykdommer på sykehus, inkludertcellegift- og strålebehandling• Utgifter til rehabiliteringHva som er dekket i forsikringen Kreftbehandling:Utgifter til diagnostisering og primærbehandling av kreftsykdommer påsykehus, herunder operasjoner, strålebehandling og cellegift, som erhenvist av lege og forhåndsgodkjent av SelskapetNødvendige undersøkelser, tester og prøver i direkte og umiddelbarsammenheng med kreftbehandlingenNødvendige medisiner og utstyr forbrukt under behandlingen påsykehuset/klinikkenNødvendige medisinske hjelpemidler som er en integrert del av kroppen,som for eksempel proteser og implantaterRehabilitering i inntil 14 døgn i en rehabiliteringsinstitusjon i Norden.Rehabiliteringen må være en nødvendig og direkte følge av, og ennødvendig del av kreftbehandlingen. Rehabiliteringen må være henvistav lege og forhåndsgodkjent av SelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte til sykehuset avSelskapetBetales direkte til rehabiliteringsinstitusjonenav Selskapet19


Spesielle vilkår nr. 03.06.01– Fysikalsk behandling. Fysioterapi-, kiropraktor- og naprapatbehandling1. Hvilke vilkår som gjelderDe generelle vilkår i Storebrand Helseforsikring ASgjelder sammen med disse spesielle vilkår forforsikringen Fysikalsk behandling.2. Hva forsikringen omfatterFysikalsk behandling er en sykeforsikring som refundererdokumenterte utgifter til medisinsk nødvendig fysioterapi-,kiropraktor- og naprapatbehandling av forsikredehos offentlig godkjent behandlere. Behandlingen måvære forhåndsgodkjent av Selskapet og henvisning måforeligge der dette kreves.Hva som er dekket i forsikringen Fysikalsk behandling:Fysikalsk behandling. Det vil si behandling av offentlig godkjent fysioterapeut,kiropraktor og/eller naprapat, inntil 24 behandlinger perkalender år. Behandlingen må være forhåndsgodkjent av Selskapet oghenvisning må foreligge der dette krevesBetales direkte av forsikrede og refunderesav Selskapet etter originalekvitteringer20


Spesielle vilkår nr. 03.13.01– Psykologibehandling1. Hvilke vilkår som gjelderDe generelle vilkår i Storebrand Helseforsikring ASgjelder sammen med disse spesielle vilkår forforsikringen Psykologibehandling.2. Hva forsikringen omfatterForsikringen Psykologibehandling er en sykeforsikringsom refunderer/dekker dokumenterte utgifter tilmedisinsk nødvendig behandling av forsikrede hosoffentlig godkjent psykolog for lettere psykiske lidelser.Det må foreligge henvisning fra lege og behandlingenmå være forhåndsgodkjent av Selskapet.Om ikke annet er avtalt, er antallet konsultasjonerbegrenset til 12 per forsikringstilfelle.Hva som er dekket i forsikringen Psykologibehandling:Utgifter til behandling av lettere psykiske lidelser, etter henvisning fra legenår dette er forhåndsgodkjent av Selskapet, maksimalt 12 konsultasjonerper forsikringstilfelleBetales direkte av forsikrede og refunderesav Selskapet etter originalekvitteringer21


Spesielle vilkår nr. 03.15.01– Psykologibehandling Topp1. Hvilke vilkår som gjelderDe generelle vilkår i Storebrand Helseforsikring ASgjelder sammen med disse spesielle vilkår forforsikringen Psykologibehandling Topp.2. Hva forsikringen omfatterForsikringen Psykologibehandling Topp er en sykeforsikringsom dekker dokumenterte utgifter til psykososialrådgivning og psykologisk nødvendig behandlingav forsikrede hos et tverrfaglig team bestående avsosionomer, sykepleiere, offentlig godkjent psykolog ogpsykologspesialister for lettere psykiske lidelser.Forsikringen Psykologibehandling Topp kan benyttesdøgnet rundt ved rådgivning og konsultasjon i forbindelsemed aktuelle psykososiale problemer. Behandling starteralltid via Selskapets onlineservice eller telefon. Fagligvurdering og veiledning foretatt via telefon eller onlineserviceligger til grunn for oppstart av behandling.Behandlingen krever ikke forhåndsgodkjennelse fraSelskapet eller henvisning.Forsikringen Psykologibehandling Topp omfatter:• Trivselsproblemer, maksimalt 5 rådgivninger (telefoneller online) og 12 konsultasjoner per forsikringstilfelle• Pårørende og trivselsproblemer, maksimalt 5 telefonrådgivningerper forsikringstilfelle• Juridisk konsultasjon, maksimalt 1 rådgivning perforsikringstilfelle (telefon eller online)• Økonomisk konsultasjon, maksimalt 1 rådgivning perforsikringstilfelle (telefon eller online)Hva som er dekket i forsikringen Psykologibehandling Topp:Utgifter til behandling av lettere psykiske lidelser. Behandling starter alltidvia Selskapets onlineservice eller telefon.• Trivselsproblemer, maksimalt 5 rådgivninger og 12 konsultasjonerper forsikringstilfelle• Pårørende og trivselsproblemer, maksimalt 5 rådgivninger perforsikringstilfelle• Juridisk konsultasjon, maksimalt 1 rådgivning per forsikringstilfelle• Økonomisk konsultasjon, maksimalt 1 rådgivning per forsikringstilfelleBetales direkte til behandleren avSelskapet22


Hvordan gå frem ved klagerKlager til selskapetEn forespørsel om, eller klage på, forsikringen kan rettestil Storebrand Helseforsikring per telefon, per e-posteller i vanlig post.Videre klageinstans:Hvis du er misfornøyd med klagebehandlingen tilStorebrand Helseforsikring, kan saken bringes inn for:Forsikringsskadenemnda eller AvkortningsnemndaHvis det er klager som vurderes som alvorlige anbefalesskriftlig henvendelse:Storebrand Helseforsikring ASPostboks 4641327 LysakerTlf. 800 83313Telefaks: 22 31 13 70E-post: infohelse@storebrand.noNemndene er oppnevnt med hjemmel i lov og har somoppgave å behandle klager og tvister fra forsikringskunder.Avgjørelser i nemndene er ikke rettslig bindende.Henvendelse må i så fall rettes til:ForsikringsklagekontoretPostboks 53, Skøyen0212 OsloTlf. 23 13 19 60Telefaks 23 13 19 70NB!Din klage vil bli raskest og riktigst behandlet hvisdu oppgir nøyaktig navn og adresse på forsikringstakerog avtalenummeret på forsikringsbeviset.Besøksadresse:Drammensveien 145, 5. etgHvis den avgjørelse som er truffet i Forsikringsskadenemndaeller Avkortningsnemnda bestrides av kundeneller forsikringsselskapet, må saken bringes inn forordinær domstolsbehandling for avgjørelse.23


Definisjoner og ordforklaringerDefinisjonene under fastlegger betydningen av disseordene i forsikringsavtalen.Selskapet/forsikringsgiverStorebrand Helseforsikring ASwww.storebrand.no/helseForsikringstakerForsikringstaker er den som inngår en forsikringsavtalemed Selskapet. Forsikringstaker har eiendomsrett ogdisposisjonsrett over forsikringen.ForsikredeForsikrede er den person hvis helse forsikringen gjelderfor.Individuell forsikringsavtaleForsikring som omfatter enkeltpersoner inngått påindividuelt grunnlag.Kollektiv forsikringsavtaleForsikring som omfatter personer i en nærmere angittgruppe.skader med klar medisinsk sammenheng regnes somett forsikringstilfelle.AllmennlegeLege i primærhelsetjenesten som ikke er spesialist,ofte kalt primærlege eller allmennpraktiker. Spesialist iallmennmedisin regnes som allmennlege.LegeLegeutdannet person med offentlig godkjenning til åbehandle pasienter av myndighetene i det land vedkommendeutøver sin virksomhet.LegespesialistOffentlig registrert og godkjent legespesialist. Spesialistiallmennmedisin regnes som allmennlege.PasientPerson som undersøkes og/eller behandles for etmedisinsk tilfelle av offentlig godkjent helsepersonell.PrivatpasientPasient som selv eller via privat forsikringsselskapdekker kostnadene for mottatt undersøkelse/behandlingfra sykehus eller spesialist.MedlemmerMedlemmer er de forsikrede i en kollektiv forsikringsavtalesom fyller opptaksvilkårene nedfelt i forsikringsavtalen.NordenNorden omfatter i denne forsikringen Norge (eksklusivSvalbard), Sverige, Finland og Danmark (eksklusiveGrønland og Færøyene).ForsikringstidenForsikringstiden er den tiden den avtalte forsikringener i kraft. Forsikringen fornyes for 1 år av gangen. Forden enkelte forsikrede, som er del av en gruppeavtale,menes forsikringstiden den perioden vedkommendetilhører den gruppen forsikringsavtalen omfatter.ForsikringstilfelleForsikringstilfelle starter på det tidspunkt da forsikredeblir undersøkt eller oppsøker behandler for dekningsmessigsykdom eller skade. Flere sykdoms- tilfeller ogBehandlingsstedDen institusjon eller det kontor hvor konsultasjon ogbehandling i regi av spesialist eller helseinstitusjonforegår og normalt skal foregå.SykehusEn institusjon med offentlig godkjenning som sykehus,for behandling av fysisk (somatisk) syke og skadedepersoner.Privat sykehusEt sykehus som behandler privatpasienter.Arbeidsfør/arbeidsdyktigMed arbeidsfør menes at vedkommende er heltarbeidsdyktig tilsvarende heltidsstilling. Den som erhelt eller delvis sykmeldt eller mottar stønad fraFolketrygden for hel eller delvis arbeidsuførhet, regnesikke under noen omstendighet som fullt arbeidsdyktig.24


HenvisningHenvisning er et skjema som fylles ut av offentliggodkjent behandler med henvisningsrett. Henvisningenskal dokumentere nødvendig medisinsk indikasjon for åstarte behandling.PlageTilstand som medfører unormalt ubehag og/eller smerteog som innebærer nedsatt funksjonsevne.SymptomSubjektive eller objektive tegn på kroppslig tilstand somforbindes med sykdom.SykdomForstyrrelse av normale fysiologiske tilstander ogprosesser i ett eller flere organer som gir eller vil gi,kroppslig ubehag, og som fører til mer enn ubetydelignedsatt og/eller forstyrret fysiologisk funksjonsevne, ogsom oppleves som behandlingstrengende av den sykeog dennes lege.Ulykkesskade/skadeMed ulykkesskade forstås en skade på kroppen ved enplutselig uventet ytre hendelse – ulykkestilfellet.KreftOndartet sykdom som manifesterer seg ved uhemmet,ikke kontrollerbar cellevekst og dannelse av svulster sominfiltrerer, ikke er innkapslet og som kan danne dattersvulster(metastaser). Leukemi og maligne lymfomer erogså kreft. Diagnosen skal stilles av offentlig- eller privatsykehus eller spesialist godkjent av Selskapet, ved hjelpav mikroskopisk undersøkelse av deler av kroppsvev ellervæske.Psykisk sykdomForstyrrelse av normale psykiske tilstander og prosessersom oppleves som behandlingstrengende.Lettere psykiske lidelserLettere psykiske lidelser er angstlidelser, lett – moderatdepresjon, fobier, tvangslidelser og psykiske reaksjonerpå livshendelser.Psykose og annen alvorlig psykisk sykdom(jf unntak i pkt 18 pkt 5)Schizofreni og andre akutte og kroniske psykoser,manisk depressiv lidelse, alvorlig depressiv lidelse,personlighetsforstyrrelser, atferdsforstyrrelser,utviklingsforstyrrelser.PrøverUndersøkelser av kroppsvæsker, vev eller organ utført avautorisert personell for å identifisere mulige sykdomstilstander,og som er forordnet av lege.BehandlingUndersøkelse og/eller terapeutiske tiltak utført avautoriserte eller annen offentlig godkjent helsepersonelli det landet de opererer. For at behandlingen skal væredekket av forsikringen må den være alminnelig aksepterti det medisinske fagmiljø i Norden. Behandling må væreforsvarlig og risiko samt kostnader må stå i forhold tilnytteeffekten.Påbegynt behandlingBehandling som er startet etter henvisning (rekvisisjon)fra allmennlege.DagkirurgiOperasjon som ikke krever overnatting.Poliklinisk behandlingMedisinsk undersøkelse og/eller behandling av spesialistsom ikke krever sengeleie eller overnatting på sykehus.SykehusinnleggelseBehandling og/eller undersøkelse på privat sykehus, nårbehandlingen eller undersøkelsen av medisinske årsakernødvendiggjør at pasienten ligger på sykehuset overminst en natt.OperasjonKirurgisk inngrep som innebærer gjennomskjæring avhud eller slimhinne for å behandle (iverksette terapeutisketiltak) eller fjerne sykt organ eller legeme. Gjelder ikkeundersøkelser. For at operasjonen skal være dekket avforsikringen må den være alminnelig akseptert i det25


medisinske fagmiljø i Norden. Operasjonen må væreforsvarlig og risiko, samt kostnader må stå i forhold tilnytteeffekten. Operasjon skal være utført på sykehus,klinikk eller annen institusjon der slike inngrep naturligforetas, og av lege som er autorisert til å utførebehandlingen. Operasjon kan også omfatte laserbehandling.LaserbehandlingBehandling med medisinsk laserinstrument somerstatter kirurgisk inngrep.Fysikalsk behandlingFysioterapi-, kiropraktor- og naprapatbehandling etteraksepterte behandlingsmetoder av fysioterapeut,kiropraktor eller naprapat med offentlig godkjenningi det land behandlingen utføres.RehabiliteringBehandling/tiltak for å trene opp funksjoner utført avoffentlig godkjent helsepersonell i det land rehabiliteringenutføres.Øyeblikkelig hjelpEn uforutsett akutt sykdom/skade eller en akutt forverringav kjent sykdom, som krever umiddelbar behandling.FAL - ForsikringsavtalelovenLov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr. 69.Denne loven regulerer de viktigste rettigheter og plikteri forholdet mellom kunden og forsikringsselskapet.Kosmetisk behandlingBehandling som ikke er medisinsk nødvendig og somer utført med det formål å modifisere pasientensutseende i favør av det som denne oppfatter som mertilfredsstillende.26


47221b Grafisk Senter NO v25 10.09Storebrand Helseforsikring ASHovedkontor: Professor Kohts vei 9, Postboks 464, N-1327 Lysaker, Telefon 08880, www.storebrand.no/helse241MILJØMERKETTrykkeri674

More magazines by this user
Similar magazines