114021 - Migrationsverket

6Senaste bosättningsadress i hemlandetGatuadressTelefonPostadress/OrtKommunRegionBosättning tillsammans med7Make/Maka/Sambo - personuppgifterEfternamn (familjenamn)Tidigare efternamnFörnamn (samtliga)MedborgarskapKönMEventuellt tidigare medborgarskapKFödelsedatum (år, månad, dag, nr)8Nuvarande adress (gata, ort och land)MedsökandeNejBarn - personuppgifter Sammanlagt antal söner: Sammanlagt antal döttrar:Efternamn (familjenamn)Tidigare efternamnJaFörnamn (samtliga)Vistelseort/LandCivilståndOgiftMedborgarskapEfternamn (familjenamn)GiftFrånskildSamboTidigare efternamnKönMÄnka/ÄnklingEventuellt tidigare medborgarskapKFödelsedatum (år, månad, dag, nr)BarnNej Ja, antal:Avliden år:MedsökandeNej JaFörnamn (samtliga)Vistelseort/LandCivilståndOgift GiftMedborgarskapEfternamn (familjenamn)FrånskildKönMSambo Änka/ÄnklingEventuellt tidigare medborgarskapTidigare efternamnKFödelsedatum (år, månad, dag, nr)BarnNej Ja, antal:Avliden år:MedsökandeNej JaFörnamn (samtliga)Vistelseort/LandCivilståndOgift GiftMedborgarskapEfternamn (familjenamn)FrånskildKönMSambo Änka/ÄnklingEventuellt tidigare medborgarskapTidigare efternamnKFödelsedatum (år, månad, dag, nr)BarnNej Ja, antal:Avliden år:MedsökandeNej JaFörnamn (samtliga)Vistelseort/LandCivilståndOgiftMedborgarskapGiftFrånskildKönMSambo Änka/ÄnklingEventuellt tidigare medborgarskapKFödelsedatum (år, månad, dag, nr)BarnNej Ja, antal:Avliden år:MedsökandeNej Ja

9Föräldrar - personuppgifterDin pappas efternamn (familjenamn)Tidigare efternamnFörnamn samtligaFödelsedatum (år, månad, dag, nr)Vistelseort/LandCivilståndOgiftMedborgarskapGiftFrånskildBarn i SverigeJa, antal:Sambo ÄnklingEventuellt tidigare medborgarskapBarn i annat landJa, antal:Avliden år:MedsökandeNejJaDin mammas efternamn (familjenamn)Tidigare efternamnFörnamn samtligaFödelsedatum (år, månad, dag, nr)Vistelseort/LandCivilståndOgiftMedborgarskapGiftFrånskildBarn i SverigeJa, antal:Sambo ÄnkaEventuellt tidigare medborgarskapBarn i annat landJa, antal:Avliden år:MedsökandeNejJa10 Syskon - personuppgifter Antal bröder: Antal systrar:Efternamn (familjenamn)Tidigare efternamnFörnamn samtligaVistelseort/LandCivilståndOgiftMedborgarskapGiftFrånskildKönMSambo Änka/ÄnklingEventuellt tidigare medborgarskapKFödelsedatum (år, månad, dag, nr)BarnNej Ja, antal:Avliden år:MedsökandeNej JaEfternamn (familjenamn)Tidigare efternamnFörnamn samtligaVistelseort/LandCivilståndOgiftMedborgarskapGiftFrånskildKönMSambo Änka/ÄnklingEventuellt tidigare medborgarskapKFödelsedatum (år, månad, dag, nr)BarnNej Ja, antal:Avliden år:MedsökandeNej Ja11Övrig släkt i SverigeEfternamn, förnamnSläktförhållande Medborgarskap Vistats i Sverigesedan år

12 Övriga upplysningar13Beslutet skickas tillUtlandsmyndighet/Uppgiven bostadsadress i Sverige14NamnunderskriftJag försäkrar att de uppgifter jag lämnat i ansökningshandlingarna är riktiga och att inga omständigheter utelämnats somkan vara av avgörande betydelse vid prövningen av ärendet.(Enligt 10 kap 2 § 3 punkten utlänningslagen döms den som i ett ansökningsärende enligt denna lag medvetet lämnar oriktigauppgifter eller medvetet underlåter att tala om något förhållande av betydelse till böter eller när omständigheterna är försvår ande,fängelse i högst sex månader.)Ort och datumNamnunderskrift (för omyndig, vårdnadshavarens underskrift)Myndighetens anteckningarMottagande tjänstemanÖvrig informationMR-stämpelBR-stämpel