Acta Ped - Sociedade Portuguesa de Pediatria

Acta Pediatr Port 2008:39(3):120-1 Ferreira T et al – Varicela e alucinações
Foi internado para vigilância, apenas com medidas sintomáticas,
incluindo hidroxizina (1mg/Kg/dia), sendo suspensa a
aplicação de difenidramina.
O hemograma não apresentava alterações, a proteína C reactiva
era de 8,8 mg/L e o doseamento de tóxicos na urina foi
negativo.
A evolução no internamento foi favorável, estando sempre
apirético, sem outras queixas. O quadro de alucinações regrediu
em menos de 24 horas. Teve alta clinicamente bem.
Discussão
Perante uma criança com varicela, que inicia subitamente
alterações de comportamento, com alucinações visuais e auditivo-verbais,
várias hipóteses diagnósticas foram pensadas.
A encefalite foi inicialmente colocada como diagnóstico diferencial,
mas dado a apresentação clínica não ser típica, sem
sintomas adicionais para além das alterações de comportamento,
nomeadamente prostração, sensação de doença, vómitos,
cefaleias ou sinais focais, optou-se por uma atitude expectante1,2
. Se não tivesse ocorrido uma rápida melhoria clínica,
para além de um exame de imagem e uma punção lombar para
excluir uma encefalite da varicela, um electroencefalograma
estaria também clinicamente indicado. Pela apresentação clínica
e porque geralmente ocorre meses após a infecção, o quadro
de angiopatia da varicela é improvável, assim como a
encefalomielite aguda disseminada3 . A cerebelite da varicela
não surge habitualmente no terceiro dia de evolução e predomina
a ataxia, dismetria e tremor, ausentes nesta criança4 .
Dados os antecedentes familiares psiquiátricos, poderia pensar-se
que estaríamos perante o início de um surto psicótico.
No entanto, na maioria dos casos as alucinações visuais são de
etiologia orgânica5 e, por outro lado, houve remissão rápida
sem terapêutica antipsicótica, pelo que esta hipótese também
foi excluída. Também estão descritas neste grupo etário alucinações
fóbicas benignas da infância, de características visuais
e tácteis, associadas a ansiedade, de predomínio nocturno.
Mas neste caso as crianças ficam assustadas e apresentam um
medo inexplicado, com a sensação de terem animais a rastejar
sobre elas. Os sintomas podem persistir 1-3 dias a 1-2
semanas, sendo auto-limitados4,6 .
A intoxicação medicamentosa deve ser pensada perante uma
criança que se apresente com alterações súbitas do estado de
consciência ou de comportamento2 . De facto, no caso relatado,
a rápida regressão do quadro após suspensão da difenidramina,
e a ausência de outra sintomatologia, permitiu colocar como
primeira hipótese a intoxicação, apesar de não ter sido possível
dosear o nível sérico desta substância. A aplicação cutânea de
difenidramina quando existe solução de continuidade na pele,
através da absorção transdérmica, pode resultar em níveis tóxicos
e consequentemente causar um quadro de psicose tóxica.
Também está descrito que os sintomas podem aparecer com
doses padrão por mecanismo de reacção idiossincrática7,8 .
Existem alguns casos de intoxicação após aplicação de difenidramina
publicados na literatura, sendo o primeiro relatado
em 1986. Filloux descreveu o caso clínico de uma criança de
nove anos de idade com varicela que aplicara por toda a
superfície corporal uma loção contendo calamina-difenidramina
1%, dado o intenso prurido. A toxicidade da difenidramina
resultou numa psicose tóxica. O doseamento sérico
desta substância demonstrou níveis tóxicos de 1,4 μg/mL,
sendo o nível terapêutico de 0,3 μg/mL. Após a suspensão da
aplicação de difenidramina houve regressão do quadro clínico,
com normalização dos níveis séricos, tendo alta clinicamente
bem7 .
Outros artigos descrevem casos clínicos de crianças com varicela
medicados com difenidramina oral e tópica, alertando
para o risco desta associação9 . As crianças apresentam sintomas
comuns da toxicidade da difenidramina: pupilas dilatadas,
rubor facial, agitação, confusão, alucinações e por vezes
ataxia e/ou retenção urinária. Após a suspensão de difenidramina,
todas as crianças apresentam um status mental normal
dentro de 24 a 36 horas.
Em 1997 a FDA (Food and Drug Administration) publicou
um documento onde desaconselhava a prescrição de difenidramina
tópica em crianças com varicela ou outras doenças
em que houvesse alterações da barreira cutânea, bem como o
uso concomitante desta substância por via oral9 .
Com este caso clínico alertam-se os profissionais de saúde
para a potencial toxicidade da aplicação tópica de difenidramina
nas crianças com varicela, não sendo por isso indicada a
sua prescrição. Perante uma criança com varicela e alucinações
a hipótese de intoxicação deve ser ponderada.
Referências
1. Tomlinson G, Helfaer M, Wiedermann B. Diphenhydramine toxicity
mimicking varicella encephalitis. Ped Inf Dis J 1987;6:220-1.
2. O’Connell K, Karen MD. A teenager with confusion. Pediatr Case
Rev 2003;3:47-54.
3. Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R, Wellish MC, Forghani B,
Schiller A et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical,
CSF, imaging, and virologic features. 2008;70:853-60.
4. Shah PE, Dalton R, Boris NW. Pervasive developmental disorders and
childhood psychosis. In Nelson Textbook of Pediatrics 18th edition.
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB editors. Saunders. 2007:133-
8.
5. Hamilton M. Transtornos de la percepción. In Psicopatologia clínica
de Fish, 2ª edição, Interamericana, 1986;19-42.
6. Edelsohn GA. Hallucinations in children and adolescents: considerations
in the emergency setting. Am J Psychiatry 2006;163:781-5.
7. Filloux F. Toxic encephalopathy caused by topically applied diphenhydramine.
J Pediatr 1986;108:1018-20.
8. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Diphenhydramine. In:
Pediatric Dosage Handbook 10th Edition. Lexi-Comp, Hudson, Ohio
EUA, 2003: 393-4.
9. Food and Drug Administration, HHS, Fed Regist, 1997;62:45767- 73.
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