Acta Ped - Sociedade Portuguesa de Pediatria

Vol. 39, n.º 3
Maio / Junho 2008
EDITORIAL
Daniel Virella XLIX
NOTA EDITORIAL
ACTUALIZAÇÃO DAS NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
Daniel Virella L
IN MEMORIAM
PROFESSOR ANGEL BALLABRIGA (1920-2008)
Nuno Cordeiro Ferreira LI
OPINIÃO
ABORDAGENS DE FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA PARALISIA CEREBRAL: PRINCIPAIS PARADIGMAS
Luís Coelho LII
COMENTÁRIO EDITORIAL
COMENTÁRIO AOS ARTIGOS “FLUTUAÇÃO TEMPORAL DOS GENÓTIPOS DE ROTAVÍRUS NA REGIÃO CENTRO
DE PORTUGAL: 2006-2007” E “HOSPITALIZAÇÃO EM CRIANÇAS COM INFECÇÃO POR ROTAVÍRUS”
Ana Isabel Gouveia Lopes 89
ARTIGOS ORIGINAIS
FLUTUAÇÃO TEMPORAL DOS GENÓTIPOS DE ROTAVÍRUS NA REGIÃO CENTRO DE PORTUGAL: 2006-2007
Fernanda Rodrigues, Manuela Costa Alves, Manuela Sousa, Luís Januário, Luís Lemos 93
INSTITUIÇÕES PARTICULARES DE SOLIDARIEDADE SOCIAL (IPSS):
COMO ANDAMOS DE CRECHES NUM CONCELHO DE PORTUGAL?
Marta Parada, Teresa Velosa, Anabela Ribeiro, Dulce Seabra 97
CASUÍSTICA
HIPOPITUITARISMO CONGÉNITO E COLESTASE NEONATAL
Carla Maia, Carla Veiga, Alice Mirante, Isabel Gonçalves 102
A EVOLUÇÃO DO REFLUXO VESICO-URETERAL COM DIAGNÓSTICO PERINATAL
Henrique Leitão, António Jorge Correia, Clara Gomes, Oliveira Simões, Vitor Rolo, Gabriela Mimoso, Conceição Ramos 106
HOSPITALIZAÇÃO EM CRIANÇAS COM INFECÇÃO POR ROTAVÍRUS
Rute Neves, Catarina Luís, Maria João Brito, Luís Varandas, Gonçalo Cordeiro Ferreira, Maria do Céu Machado 111
RECÉM-NASCIDO DE MÃE TOXICODEPENDENTE
Cecília Martins, Raquel Guedes, Anabela João 115
CASOS CLÍNICOS
VARICELA E ALUCINAÇÕES. UM CASO CLÍNICO
Teresa Ferreira, Susana Rocha, Elisabete Gonçalves 120
DIAGNÓSTICO TARDIO DE MALFORMAÇÃO ADENOMATOIDEIA QUÍSTICA PULMONAR CONGÉNITA
Teresa Ferreira, Susana Rocha, Elisabete Gonçalves, Miroslava Gonçalves,
Elisabete Vieira, Luísa Lobo, Maria João Palhano, Teresa Bandeira 122
SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA – CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES
NUTRIÇÃO PARENTÉRICA NO RECÉM-NASCIDO: 1ª REVISÃO DO CONSENSO NACIONAL, 2008
Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria 125
COLÉGIO DE PEDIATRIA DA ORDEM DOS MÉDICOS
CRITÉRIOS DE IDONEIDADE E CAPACIDADE FORMATIVA
Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos 135
CRÍTICA DE LIVRO
“SEIS MESES PARA TODA A VIDA”
José Manuel Tojal Monteiro 137
NOTÍCIAS LV
NORMAS DE PUBLICAÇÃO LVII
ISSN 0873-9781

CONSELHO EDITORIAL
Director
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Editores Associados
Luís Pereira-da-Silva - Lisboa
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Coordenadores de Edição
Daniel Virella - Lisboa
António Gomes - Almada
Secretariado
Maria Júlia Brito - SPP
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
Vol 39 Nº 3 Maio – Junho 2008
(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)
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(Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura, Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa)
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Mário Cordeiro António Marques Valido
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ao corpo editorial por colegas peritos em anonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertentes médico-cirúrgica) e a médicos em
formação pós-graduada para obtenção das respectivas especialidades no pressuposto de que os conteúdos interessam a outros médicos e profissionais interessados
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médica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, debate de opiniões, normas de actuação, actualização de temas, etc. São adoptadas diversas modalidades
de divulgação: editoriais, espaços de discussão, artigos originais, artigos sobre avanços em pediatria, resumos de estudos divulgados em eventos científicos,
notícias sobre eventos científicos e organismos estatais e não estatais devotados à criança e adolescente.
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XLV

ÍNDICE
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLIX
NOTA EDITORIAL
Actualização das Normas de Publicação da Acta Pediátrica Portuguesa
Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L
IN MEMORIAM
Professor Angel Ballabriga (1920-2008)
Nuno Cordeiro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LI
OPINIÃO
Abordagens de fisioterapia no tratamento da paralisia cerebral: principais paradigmas
Luís Coelho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LII
COMENTÁRIO EDITORIAL
Comentário aos artigos “Flutuação temporal dos genótipos de rotavírus na Região Centro
de Portugal: 2006-2007” e “Hospitalização em crianças com infecção por rotavírus”
Ana Isabel Gouveia Lopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
ARTIGOS ORIGINAIS
Flutuação temporal dos genótipos de rotavírus na Região Centro de Portugal: 2006-2007
Fernanda Rodrigues, Manuela Costa Alves, Manuela Sousa, Luís Januário, Luís Lemos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Instituições particulares de solidariedade social (IPSS): como andamos de creches num concelho de Portugal?
Marta Parada, Teresa Velosa, Anabela Ribeiro, Dulce Seabra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
CASUÍSTICA
Hipopituitarismo congénito e colestase neonatal
Carla Maia, Carla Veiga, Alice Mirante, Isabel Gonçalves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
A evolução do refluxo vesico-ureteral com diagnóstico perinatal
Henrique Leitão, António Jorge Correia, Clara Gomes, Oliveira Simões,
Vitor Rolo, Gabriela Mimoso, Conceição Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Hospitalização em crianças com infecção por rotavírus
Rute Neves, Catarina Luís, Maria João Brito, Luís Varandas, Gonçalo Cordeiro Ferreira, Maria do Céu Machado . . . . . . . . 111
Recém-nascido de mãe toxicodependente
Cecília Martins, Raquel Guedes, Anabela João . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
CASOS CLÍNICOS
Varicela e alucinações. Um caso clínico
Teresa Ferreira, Susana Rocha, Elisabete Gonçalves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Diagnóstico tardio de malformação adenomatoideia quística pulmonar congénita
Teresa Ferreira, Susana Rocha, Elisabete Gonçalves, Miroslava Gonçalves,
Elisabete Vieira, Luísa Lobo, Maria João Palhano, Teresa Bandeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA – CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES
Nutrição parentérica no recém-nascido: 1ª revisão do Consenso Nacional, 2008
Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
COLÉGIO DE PEDIATRIA DA ORDEM DOS MÉDICOS
Critérios de Idoneidade e Capacidade Formativa
Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
CRÍTICA DE LIVRO
“Seis meses para toda a vida”
José Manuel Tojal Monteiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
NOTÍCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LV
NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LVII
XLVII

CONTENTS
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLIX
FROM THE EDITOR
Update of the Instructions to the Authors for Acta Pediátrica Portuguesa
Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L
IN MEMORIAM
Professor Angel Ballabriga (1920-2008)
Nuno Cordeiro Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LI
OPINION
Physical therapy approaches in treatment of cerebral palsy: main paradigms
Luís Coelho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LII
EDITORIAL COMMENT
Comment to “Temporal fluctuation of rotavirus genotypes in the Central Region
of Portugal: 2006-2007” and “Hospitalization of children with rotavirus infection”
Ana Isabel Gouveia Lopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
ORIGINAL ARTICLES
Temporal fluctuation of rotavirus genotypes in the Central Region of Portugal: 2006-2007
Fernanda Rodrigues, Manuela Costa Alves, Manuela Sousa, Luís Januário, Luís Lemos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Private institutions of social solidariety: how are we doing with day care centres in a council of Portugal?
Marta Parada, Teresa Velosa, Anabela Ribeiro, Dulce Seabra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
CASES SERIES
Congenital hypopituitarism and neonatal cholestasis
Carla Maia, Carla Veiga, Alice Mirante, Isabel Gonçalves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
The natural history of neonatal vesicoureteral reflux with perinatal diagnosis
Henrique Leitão, António Jorge Correia, Clara Gomes, Oliveira Simões,
Vitor Rolo, Gabriela Mimoso, Conceição Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Hospitalization of children with rotavirus infection
Rute Neves, Catarina Luís, Maria João Brito, Luís Varandas, Gonçalo Cordeiro Ferreira, Maria do Céu Machado . . . . . . . . 111
Neonate of drug addicted mother
Cecília Martins, Raquel Guedes, Anabela João . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
CASES REPORTS
Varicella and hallucinations. Case report
Teresa Ferreira, Susana Rocha, Elisabete Gonçalves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Late presentation of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung
Teresa Ferreira, Susana Rocha, Elisabete Gonçalves, Miroslava Gonçalves,
Elisabete Vieira, Luísa Lobo, Maria João Palhano, Teresa Bandeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
PORTUGUESE PAEDIATRIC SOCIETY – GUIDELINES AND CONSENSUS
Parenteral Nutrition in the newborn: first update of the National Consensus, 2008
Neonatology Section of Portuguese Paediatric Society. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
COLLEGE OF PAEDIATRICS OF THE PORTUGUESE MEDICAL ASSOCIATION
Criteria for Idoneity and Formative Aptitude
College of Paediatrics of the Portuguese Medical Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
BOOK REVIEW
“Seis meses para toda a vida”
José Manuel Tojal Monteiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LV
GUIDELINES FOR THE AUTHORS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LVII
XLVIII

0873-9781/08/39-3/XLIX
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria EDITORIAL
Para este número estival, a Acta Pediátrica Portuguesa (APP)
preparou um conteúdo variado, que esperamos seja do inte resse
da maioria dos leitores. No entanto, não é um número “ligeiro”,
pois as revistas científicas não devem ser para “ler numa semana
e deitar fora”, quando chega a edição seguinte.
Os Editores ressaltam dois artigos sobre um tema particularmente
actual – a infecção por rotavírus – através da publicação
de um Comentário Editorial, para o qual foi convidada
a actual Presidente da Secção de Gastrenterologia e
Nutrição da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP). Os
artigos referidos apenas têm em comum o tema de base e a
sua leitura é complementar; o Comentário Editorial per mite,
numa visão global, enquadrá-los no contexto actual. A política
editorial de solicitar comentários a alguns artigos, em
cada número, é comum em muitas revistas internacionais de
referência e não deve ser encarada como uma indicação editorial
de maior qualidade – embora tal facto possa ser coincidente
– mas sim como a oportunidade para contribuir ao
debate e incentivar a reflexão sobre temas importantes. Esta
prática foi iniciada há já alguns números e a boa resposta
avaliza a sua continuação.
Chama-se a atenção para os restantes artigos (originais,
casuís ticas e relatos de casos), pois versam de forma muito
interessante várias áreas da pediatria. Pela sua originalidade,
realçamos o estudo de Parada et al sobre condições de habitabilidade
das creches de um concelho da Região Centro do
País. A nossa Pediatria, muito centrada nos cuidados secundários
e no âmbito hospitalar, não deve esquecer a importância
do ambulatório, não apenas na continuação de cuidados das
crianças doentes mas também no meio onde se encontram as
crianças saudáveis. A saúde escolar tem sido um dos “parentes
pobres” da Sociedade Portuguesa de Pediatria e da
Pediatria em geral. Não se justificaria uma Secção dedicada a
esta área? Ou esta é assumida pelas secções de Pediatria
Ambulatória e de Medicina dos Adolescentes?
Uma última nota para dois documentos institucionais publicados
neste número: a actualização do Consenso Nacional sobre
nutrição parentérica no recém-nascido, emanada pela Secção
de Neonatologia, e a divulgação dos Critérios de Idoneidade
e Capacidade Formativa, redigidos pelo Colégio de Pediatria
da Ordem dos Médicos. São ambos documentos importantes,
de dimensões muito diferentes. A APP alerta para os requisitos
referentes à actividade científica que o Colégio de Pedia -
tria estabelece, particularmente a exigência aos Serviços de
“Pelo menos três artigos científicos publicados nos últimos 3
anos (excluindo abstracts) em revistas de mérito reconhe -
cido” e a “Assinatura (em papel ou online) de três revistas
pediátricas de língua estrangeira indexadas e duas de língua
portuguesa”.
A APP contribui para o cumprimento destes requisitos através
do envio gratuito da revista a todos os hospitais onde existe
Serviço de Pediatria e tem-se empenhado na garantia da qualidade
clínica e científica do seu conteúdo. Não cabe à própria
APP pronunciar-se sobre se é ou não uma revista de “mérito
reconhecido”. Em termos internacionais, deve-se ter a humildade
de perceber as razões da recente recusa de indexação na
Medline ® . Resta-nos, a nível nacional, a responsabilidade de
continuar a trabalhar (editores, revisores e autores) para manter
uma posição de referência.
No número anterior ficou bem expresso que estamos a atravessar
um período de reflexão, mesmo de crise de identidade
e de missão, na sequência do fracasso da segunda tentativa de
indexação nessa base internacional. A reflexão sobre o carácter
e os objectivos que devem reger esta revista compete não
só ao Conselho Editorial e à Direcção da Sociedade Portu -
guesa de Pediatria (SPP), mas também à Pediatria em geral. A
Pediatria portuguesa e a SPP precisarão de uma revista científica
própria? O que é que deve ser publicado numa revista
nacional de pediatria, de pequena dimensão (na perspectiva
mundial)? Deve privilegiar-se a divulgação institucional
(Nor mas, Recomendações, Consensos) e a formação contínua
(através de Artigos de Actualização e de Relatos de Casos)?
Tem futuro a aposta na publicação de investigação original
pediátrica nacional? Deve manter-se a estratégia pedagógica
de “revisão pró-activa” dos manuscritos, procurando melhorar
os conhecimentos de desenho de estudo, análise de dados
e redacção científica dos autores portugueses? Pode a APP ser
considerada uma das revistas de “mérito reconhecido” que
exige o Colégio de Pediatria? Seria interessante ouvir a opinião
dos leitores e dos responsáveis pelos Serviços de
Pediatria do País.
Pessoalmente, a actividade de mais de três anos e meio como
coordenador de edição da APP termina neste número, com a
consciência de ter desenvolvido o trabalho possível e de ter
sido atingida a maioria dos objectivos definidos no início de
2005 pela Direcção da SPP e pela Direcção da APP. Fica o fracasso
da indexação. É uma responsabilidade partilhada por
todos.
Correspondência:
Daniel Virella
Co-coordenador de Edição da Acta Pediátrica Portuguesa
app@spp.pt
XLIX

0873-9781/08/39-3/L
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria NOTA EDITORIAL
Actualização das Normas de Publicação da Acta Pediátrica Portuguesa
Daniel Virella
Co-coordenador de Edição da Acta Pediátrica Portuguesa
A permanente procura de melhorar a qualidade de publicação
na Acta Pediátrica Portuguesa (APP) através do apoio aos
autores levou a uma nova actualização das Normas de Pu bli -
cação que estiveram em vigor até ao início deste ano1 . A nova
versão foi já publicada no segundo número do actual volume2 e encontra-se já disponível nas páginas electrónicas da APP
no sítio da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) 3 .
Esta actualização visa responder a algumas lacunas de tipologia
de manuscritos e de aspectos ainda não suficientemente
claros para os autores, revelados pela contínua actividade editorial
de revisão e edição de manuscritos, assim como pelos
contactos com os leitores e autores. Destacamos os seguintes
aspectos:
– incluiu-se a ligação electrónica de acesso à mais recente
tradução publicada em Português electrónica dos requisitos
de submissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados
pela Comissão Internacional de Editores de Revis tas
Médicas (Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ) 4 ;
– são descritas as características que devem apresentar as
propostas de publicação dos manuscritos de Consensos e
Re co mendações, até agora apenas divulgados aos Pre si -
dentes das Secções da SPP e das Sociedades afins a esta;
– incluíram-se as características que devem apresentar as
propostas de publicação de Artigos sobre Ética e Artigos
sobre História da Medicina;
– é especificada a forma de referenciação de instrumentos de
medida ou de diagnóstico e de programas informáticos;
– são especificadas de forma mais detalhada as formas de
apresentação de Agradecimentos, Fontes de Financiamento
L
e a Declaração de Conflito de Interesses;
– dão-se indicações de auxílio na selecção das Palavras-cha -
ve, em português5 e em inglês6 ;
– é providenciada uma “Ficha de verificação para os autores”,
que permite que se verifique rapidamente o cumprimento
dos principais requisitos contidos nestas Normas de
Publicação, o que acelera o processo editorial.
As alterações introduzidas aproximam cada vez mais os
proce dimentos da APP aos das congéneres internacionais e
esperamos que contribuam para, num futuro próximo, melhorar
a qualidade dos conteúdos, de modo a poder encarar-se o
futuro da publicação científica pediátrica nacional com optimismo
fundamentado.
Referências
1. Normas de Publicação. Acta Pediatr Port 2008;39:XII-XVI.
2. Normas de Publicação. Acta Pediatr Port 2008;39:XXXVIII-XLIII.
3. Normas de Publicação. http://www.spp.pt/UserFiles/File/APP/Nor -
mas%20Pu blicacao_39_2.pdf.
4. Requisitos uniformes para manuscritos submetidos a revistas biomédicas:
escrever e editar para publicação biomédica. Rev Port Clin
Geral 2007;27:778-98. http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf.
5. Pesquisa via descritores DeCS/MeSH. Biblioteca Virtual em Saúde.
BIREME – OPAS – OMS. http://www.bireme.br/php/decsws.php ou
em http://decs.bvs.br/.
6. Medical Subject Headings. U.S. National Library of Medicine,
National Institutes of Health, Health & Human Services.
http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
Correspondência:
Daniel Virella
Co-coordenador de Edição da Acta Pediátrica Portuguesa
app@spp.pt

0873-9781/08/39-3/LI
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria IN MEMORIAM
Professor Angel Ballabriga (1920-2008)
Nuno Cordeiro Ferreira
Professor Catedrático Jubilado da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa
Diz-se que quando anunciaram à Rainha de Espanha, Isabel a
Católica, a morte do Rei D. João II de Portugal, a Rainha exclamou
“Morreu o Homem!” – dada a figura única que D. João II
era, na Península, e mesmo na Europa.
Quando me disseram que o Professor Angel Ballabriga morrera,
veio-me logo à ideia a frase da Rainha: “Morreu o
Homem!” E isto porque, também ele, era uma figura única na
Península, não Ibérica, não Europeia, mas Mundial.
Quando há mais de 50 anos fiz o Internato, as grandes figuras
europeias da Pediatria eram os Professores Debré, Fanconi e
Wallgren. Uns anos mais tarde, uma nova tríade de grandes
pediatras surge novamente: os Professores P. Royer, E. Rossi
e, já então, A. Ballabriga. Mas, se a ascensão de Royer e Rossi
foi natural e simples, graças aos seus patronos, respectivamente
os Professores Debré e Fanconi, o mesmo não se passou
com Ballabriga em Espanha.
As figuras principais da Pediatria espanhola de então não o
reconheceram como tal, sobretudo depois da morte do Pro fes -
sor Rafael Ramos com quem começou a trabalhar, no seu
regres so de um longo estágio com os Professores Glanzmann
e Wallgren.
As suas ideias avançadas para a época sobre o futuro da Pe dia -
tria e do seu ensino causaram incompreensão e inimizade de
um grande sector da Pediatria espanhola. E assim, durante uma
dezena de anos, vê-se forçado a trabalhar numa clínica privada.
Aí se impõe pelo seu forte carácter, pelo seu grande saber e
pelas excepcionais qualidades científicas. Não tem cargos oficiais,
nem no ensino, nem na investigação, mas a pouco e
pouco o seu nome é reconhecido, não só em Espanha, como
principalmente fora; e o Professor Ballabriga passa a ser uma
importante e grande referência na Pediatria Mundial.
É nomeado em 1958 Director do Centro Provincial da Mater -
ni dade de Barcelona. Com Ballabriga à frente, este Centro,
que nasce quase do zero, passa a primeiro centro de referência
na área da assistência a prematuros.
Finalmente a Pediatria espanhola rende-se a Ballabriga quando
verifica que só as suas ideias, o seu saber e o seu ensino a
poderão levar ao seu engrandecimento. Foi então nomeado
Director da Clínica Universitária da Seguridad Social de
Barcelona e Catedrático de Pediatria da Universidade Autó -
noma desta cidade.
Simultaneamente, recebe também a consagração da Pediatria
Europeia e Mundial, nomeado para sociedades e comités
euro peus e mundiais para a investigação, sobretudo na área da
nutrição. Em 1977 é membro do Comité Executivo da Asso -
cia ção Internacional de Pediatria e, três anos mais tarde, preside
ao Congresso que se realiza em Barcelona.
Durante anos, Ballabriga é o verdadeiro Embaixador da
pedia tria espanhola, levando-a, como convidado, a todas as
par tes do mundo e elevando-a a um nível inimaginável.
Tem uma obra vastíssima com artigos publicados em muitas
revistas de Pediatria de prestígio internacional, organizando
seminários e reuniões, e proferindo conferências em numerosas
cidades dos cinco continentes.
Jubila-se em 1988, mas não se afasta. É então nomeado
Director da Unidade de Investigação Biomédica da residência
Materno-Infantil de Vall d’Hebron onde se manteve durante
muitos anos.
Conheci o Professor Ballabriga há cerca de 60 anos quando, a
convite de meu Pai, veio a Portugal para participar numa reunião
da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Era eu, na altura,
um jovem interno dos Hospitais Civis de Lisboa, e fiquei logo
impressionado como Ballabriga expunha o seu saber e a sua
experiência. E do encontro com esta personalidade ímpar nasceu
uma grande amizade que se manteve sempre.
Encontrámo-nos muitas vezes em Lisboa, em Barcelona e em
muitos outros países do mundo, em reuniões e congressos.
Era sempre brilhante, não só como cientista, mas também
como conversador. Era culto e tinha um grande sentido de
humor. Era um Amigo!
Como Professor de Pediatria da Universidade Nova de Lisboa
propus ao Senado Universitário que lhe fosse conferido por
esta Universidade o título de Professor honoris causa, honra
que lhe era bem merecida.
Revendo a extraordinária vida e brilhante carreira profissional
de Angel Ballabriga, acabo como comecei estas breves notas:
Morreu o Homem!
Nuno Cordeiro Ferreira
LI

0873-9781/08/39-3/LII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria OPINIÃO
Abordagens de fisioterapia no tratamento da paralisia cerebral:
principais paradigmas
Luís Coelho
Fisioterapeuta, Lisboa
A paralisia cerebral, definida por Martin Bax et al1 como “um
grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da
postura, causando limitação da actividade, atribuído a distúrbios
não progressivos ocorridos no cérebro fetal ou infantil
em desenvolvimento (...)“, constitui uma condição de difícil
caracterização. Não esquecendo a multiplicidade das suas
principais características clínicas e etiológicas, Karel Bobath2 descreveu, em 1984, a matriz teorética desenvolvimental e
neurofisiológica dos diferentes tipos de paralisia cerebral,
nomeadamente, das crianças espástica, atáxica e atetóide. A
diferenciação dos diferentes tipos de paralisia cerebral implicará
a diferenciação nas formas de tratamento fisioterapêutico
das mesmas.
A intervenção fisioterapêutica na paralisia cerebral poderia
ser descrita de forma sucinta, por um conjunto de itens redutores.
Para o terapeuta, todas as crianças espásticas tendem a
ser tratadas segundo os seguintes objectivos: (a) normalizar o
tónus postural, (b) inibir os padrões posturais “anormais” e
facilitar padrões posturais e de movimento mais “normais”,
(c) obter simetria corporal, (d) prevenir deformidades e contraturas,
(e) inibir as reacções associadas e (f) promover a
existência de um movimento mais funcional. Para o mesmo
terapeuta, a intervenção nas crianças hipotónicas seria caracterizada
por: (a) facilitar o controlo da cabeça e do tronco, (b)
promover o controle postural em posturas contra a gravidade,
(c) prevenir as aspirações e (d) prevenir a luxação da anca.
Finalmente, no respeitante às crianças com tónus flutuante, os
objectivos seriam: (a) estabilizar a criança, (b) graduar o
movimento, (c) obter a estabilização de posturas com carga
proprioceptiva e (d) obter maior autocontrole. Teríamos, portanto,
um conjunto de objectivos gerais de reabilitação, modificáveis
consoante o tipo presente de paralisia cerebral.
Contudo, mais do que um tipo característico, a criança com
paralisia cerebral é sobretudo um ser humano irredutível, com
características muito pessoais, uma unicidade dificilmente
generalizável. Neste contexto, a fisioterapia tende a gerir-se
mais por um eclectismo de métodos, adaptados e modificados
segundo a especificidade do sujeito em tratamento.
Recebido: 11.11.2007
Aceite: 07.02.2008
LII
Dentro desses mesmos métodos de fisioterapia neurológica
pediátrica, poderíamos referir a rudeza de certas abordagens
como o biofeedback, o treino de força funcional e a estimulação
eléctrica neuromuscular, métodos mais ligados àquilo que
podemos designar como a evidenced based practice. Aliás,
são estes os métodos que Ploughman3 refere como mais eficazes
na utilização das características funcionais decorrentes
dos mecanismos de neuroplasticidade presentes numa fase
pós-lesão mais tardia.
Porém, um certo nível de holismo na forma de ver a criança
com paralisia cerebral só pode ser conseguido por meio da
visão fornecida pelos mais teoréticos paradigmas de inter -
venção (apesar de os mesmos estarem pouco estudados e
demons trados cientificamente). Passemos a referi-los.
O Sistema de Doman-Delacato, desenvolvido a partir das teorias
de Temple Fay, visa o treino motor intensivo, mediante a
utilização de sequências evolutivas de movimento4 . Possui
como principal desvantagem o facto de, pelo facto de ser
muito intensivo, sobrecarregar o doente e seus familiares.
A educação condutiva, desenvolvida na Hungria por Petö,
propende o desenvolvimento de um programa diário de actividades
conjuntas de educação, tratamento, cuidados pessoais
e sociabilidade5 . A dificuldade em conseguir apoios finan -
ceiros, a falta de integração comunitária no programa e a de -
pen dência de profissionais com formação suficiente correspondem
a factores inviabilizantes do desenvolvimento do
método.
No método de Vojta, a estimulação do acto motor ocorre por
meio da estimulação de determinadas zonas reflexo-orgânicas6
. É um método demasiadamente preso às concepções
desenvolvimentais.
O método de Phelps tem como fundamento primacial a habilitação
por etapas do músculo ou grupo muscular, até se conseguir
o desenvolvimento de praxias completas e a independência
motora7 . Constitui, igualmente, um método muito
preso às concepções teoréticas relacionadas com os estádios
do desenvolvimento (a)normal.
Correspondência:
Luís Filipe dos Santos Coelho
coelholewis@hotmail.com

Acta Pediatr Port 2008:39(3):LII-III Coelho L – Fisioterapia e paralisia cerebral
O sistema de Rood promove a estimulação sensorial, de modo
a modificar os padrões motores, activando o movimento e as
respostas posturais do doente, mediante a utilização de técnicas
como a estimulação cutânea, a massagem lenta, a escovagem
rápida, a aplicação de gelo e a compressão articular8 .
Actualmente, este sistema tem sido mais amplamente utilizado
no tratamento das lesões do segundo neurónio.
A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF – Pro prio -
cep tive Neuromuscular Facilitation) visa a facilitação de
padrões motores diagonais e a utilização de técnicas sensoriais
e comportamentais como o alongamento, o contacto
manual, a posição articular, o estímulo verbal, a temporização,
o reforço e a resistência máxima9 . À semelhança do anterior,
também tem sido mais utilizado para tratar lesões do
segundo neurónio.
A abordagem de Johnstone permite prevenir e/ou corrigir os
padrões anormais de postura segmentar, mediante a utilização
de talas pneumáticas nos segmentos afectados10 . Pode ser difícil
de tolerar por parte da criança.
A Integração sensorial baseia-se em mecanismos que permitem
“a habilidade para organizar a informação sensorial,
tendo em vista a sua utilização” 11 . É um método utilizado
sobretudo por terapeutas ocupacionais.
Finalmente, o Tratamento do Neurodesenvolvimento foi
desen volvido por Bobath12 nos anos 40. Este famoso método
visa a facilitação do movimento normal, mediante a utilização
de “pontos-chave de controlo”. A aprendizagem do movi -
mento adequado e funcional e a inibição de padrões anormais
de sinergismo espástico são conseguidos mediante a indução
da actividade dos segmentos afectados, com realização do
menor esforço possível12 . O TND (Tratamento do Neurode -
sen volvimento) possui uma densa matriz teórica de base pro -
gra mática, não deixando, apesar de tudo, de ser, à semelhança
dos outros referidos anteriormente, pouco sustentado por
estudos científicos13-16 . Alguns estudos recentes parecem ser,
contudo, promissores no respeitante a tal evidência17-19 .
Outros métodos mais recentes, como a Reaprendizagem
motora de Carr e Shepherd20 , a Constraint-Induced Therapy21 ,
o método de Feldenkrais22 e o TAMO (Therapy Approach
Movement Organization) 23 ainda não se encontram suficientemente
estudados ou teorizados.
Fica, no fim, a dúvida de se os paradigmas de intervenção são
ou não comensuráveis a um só método global, mais ecléctico,
sempre adequado à especificidade da criança em causa.
Referências
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22. Feldenkrais M. Consciência pelo movimento. 1977, Summus editorial,
São Paulo.
23. Tscharnuter I. A new therapy approach to movement organization.
Phys Occup Ther Ped 1993;13(2):19-40.
LIII

0873-9781/08/39-3/89
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria COMENTÁRIO EDITORIAL
Comentário aos artigos “Flutuação temporal dos genótipos de rotavírus na
Região Centro de Portugal: 2006-2007” e “Hospitalização em crianças com
infecção por rotavírus”
Ana Isabel Gouveia Lopes
Unidade de Gastrenterologia Pediátrica, Departamento da Criança e da Família, Hospital de Santa Maria. Centro Hospitalar
Lisboa Norte
A gastroenterite aguda (GEA) na criança permanece um dos
mais importantes desafios globais de saúde pública, atendendo
à morbilidade e mortalidade associadas. Em todo o mundo o
rota vírus constitui reconhecidamente o agente causal predomi -
nante de diarreia aguda grave (criança pequena) e nos países
industrializados a doença é ainda responsável por elevada morbilidade,
com elevados custos sociais e de saúde pública.
Graças ao desenvolvimento de novas vacinas (vivas, orais)
com eficácia e segurança demonstradas em ensaios clínicos
de grande dimensão realizados nos EUA, Europa e América
Latina1-3 , a GEA por rotavírus tornou-se uma doença susceptível
de prevenção. A introdução destas vacinas num programa
de imunização universal infantil constitui já uma realidade em
diversos países em vias de desenvolvimento, estimando-se
que venham a reduzir as 527 mil mortes e 24 milhões de internamentos
hospitalares anuais devidos a GEA por rotavírus em
todo o mundo4 . A sua recente aprovação pela EMEA (Euro -
pean Medicine Evaluation Agency) 5,6 , impõe um conheci -
mento do impacto clínico-epidemiológico específico da doen -
ça associada ao rotavírus nos diversos países do espaço
Europeu e a consideração da sua potencial inclusão nos programas
nacionais de imunização, de acordo com as respectivas
prioridades nacionais de saúde pública.
A GEA por rotavírus tornou-se assim um dos temas actualmente
dominantes na agenda de todos aqueles que, directa ou
indirectamente, têm responsabilidades na prestação de cui -
dados de saúde à criança, como comprovado pela recente
publicação das recomendações conjuntas para a vacinação
contra o rotavírus e para o tratamento da GEA na criança pelas
Socie dades Europeias de Infecciologia e de Gastrenterologia
Pediá trica (respectivamente ESPID e ESPGHAN) 7,8 . Tratam-se
de documentos de grande importância, elaborados por grupos
de peritos das respectivas áreas coordenados por T. Vesi kari
(ESPID) e por A. Guarino (ESPGHAN), com base numa
exaustiva e rigorosa avaliação da melhor evidência presentemente
disponível.
Neste contexto, com excelente sentido de oportunidade e
perti nência, a Acta Pediátrica inclui no presente número dois
artigos de grande interesse e actualidade9,10 , que em certa
medida se complementam. A informação deles decorrente,
obtida numa fase precedendo a introdução da vacina no nosso
país, constitui certamente um contributo relevante para um
melhor conhecimento da epidemiologia da doença associada
à infecção por rotavírus e cuja importância merece ser adicionalmente
destacada pela relativa escassez de estudos desta
natureza no nosso contexto.
O estudo de R. Neves et al. 9 é retrospectivo, reportando a
carac terização socio-demográfica e clínica de GEA por rotavírus
numa amostra de crianças hospitalizadas com idade
inferior a 6 anos (amostras positivas para rotavírus 113/ 611 -
18%, de entre as quais foi analisada uma subamostra de 92
casos), em duas instituições hospitalares da área de Lisboa, no
período de um ano (Jan.-Dez 2005). Emergem deste estudo
como conclusões principais: a frequência elevada de internamentos
(sobretudo se idade inferior a 12 meses), a frequência
elevada de infecções nosocomiais (26%) sobreponível à
reportada noutras séries11 de países industrializados, a frequência
elevada de complicações (21%), sobretudo em
lacten tes com menos de 6 meses, bem como os elevados custos
directos da hospitalização, confirmando o reconhecido
impacto da doença. Os autores não especificam a definição
utilizada para infecção nosocomial, nem comentam os
resulta dos em função das características de cada um dos hospitais/
De partamentos de Pediatria, pelo que se poderá admitir
que o critério subjacente à inclusão de duas instituições
terá sido de conveniência. Atendendo a que o critério de selecção
da amostra de estudo foi baseado no diagnóstico
microbio lógico (identificação de antigénios virais nas fezes) e
admitindo-se como satisfatória a fiabilidade (sensibili -
dade/especificidade) do teste utilizado, teria sido útil referir se
a pesquisa de rotavírus foi efectuada sistematicamente em
todos os casos de GEA (presumindo-se a inclusão de todos os
Correspondência:
Ana Isabel Gouveia Lopes
Unidade de Gastrenterologia Pediátrica
Departamento da Criança e da Família
Hospital de Santa Maria
Avenida Professor Egas Moniz – 1649-035 Lisboa
anaisalopes@sapo.pt
89

Acta Pediatr Port 2008:39(3):89-92 Lopes AIG – Comentário Editorial
casos de GEA, isto é: 1 amostra de fezes = 1 caso de GEA),
sob pena de subestimação da verdadeira contribuição do
rotaví rus para a hospitalização por GEA nesta série. O perfil
clíni co e a distribuição temporal dos casos de GEA por rotavírus
foram concordantes com a literatura, destacando-se no
entanto e atendendo à dimensão da amostra, a frequência relativamente
elevada de complicações graves (não especificado
se em infecções nosocomiais); merecem igualmente destaque,
sendo embora previsíveis, a frequência de exposição a con -
tactos intrafamiliares e/ ou instituição de ensino ou ama e a
ausên cia de influência da condição sócio-económica. Seria
interessante referir em estudos desta natureza as caracterís -
ticas do isolamento adoptado no decurso da hospitalização
(“isolamento de grupo” versus isolamento individual), atendendo
à importância das práticas de controlo da infecção
nosocomial, como os autores bem salientam na discussão.
Adicionalmente a uma importante contribuição para a caracterização
do pesado impacto clínico da GEA por rotavírus ao
nível da hospitalização no nosso contexto, este estudo traz
ainda como contribuição adicional a estimativa dos seus custos
directos (excluindo a infecção nosocomial), os quais têm
sido responsabilizados por cerca de 80% do total de custos
associados à infecção por rotavírus12 .
No estudo de F. Rodrigues et al. 10 , os autores caracterizam os
genótipos de rotavírus e sua distribuição temporal no período
de 6 meses (Janeiro - Junho de 2007), incluindo o período
sazonal “epidémico”, em crianças com menos de 3 anos
obser vadas no serviço de urgência (crianças não hospitali -
zadas) de um hospital pediátrico do centro do país. De entre os
méritos deste estudo de natureza prospectiva, poder-se-ão destacar:
a inclusão de uma amostra muito representativa (atendendo
ao facto de ser um estudo monocêntrico), a caracterização
genotípica de rotavírus numa fase prévia à introdução da
vacina e a possibilidade de comparação dos resultados com os
de estudo prévio dos autores efectuado em condições sobreponíveis12
. Foi evidenciada a contribuição major do rotavírus
como agente causal na GEA (36,4%), tendo sido analisadas
467 amostras fecais (método de detecção rápida previamente
validado); a genotipagem efectuada nas 160 amostras disponíveis
(laboratório de referência internacional), identi ficou
G9P[8] como o genótipo mais frequente (32,6%), seguido de
G2P[4] (21,3%) e de G1P[8] (18%). Os autores salientam a
proporção relativamente inferior de G9P[8] relativamente ao
estudo precedente, paralelamente à subida de G1P[8] e ao aparecimento
de G2P[4]. A percentagem de infecção mista (4/160
casos; tipo G) foi relativamente inferior à reportada noutras
séries14 . Curiosamente, um outro estudo igualmente prospectivo
e multicêntrico de âmbito regional (serviços de urgência
hospitalar; grupo etário

Acta Pediatr Port 2008:39(3):89-92 Lopes AIG – Comentário Editorial
segundo ano pós-vacina bem como relativamente a algumas
estirpes heterotípicas como G2P[4], diferentemente do observado
com a mesma vacina em países Europeus, nos quais a
protecção foi superior1 . Importa no entanto salientar que o
perfil genotípico dominante após a implementação das vacinas
numa dada região, poderá reflectir apenas a sua flutuação
natural e não necessariamente falência da vacina.
Convém ainda relembrar que as duas vacinas actuais são
desenhadas com base em diferentes princípios:
– a vacina monovalente, derivada de uma estirpe humana
(G1P[8]), pretendendo mimetizar a imunidade natural
homóloga e largamente heterotípica contra outras estirpes,
foi desenvolvida com base na observação da protecção cruzada
após infecções naturais repetidas21 ;
– a vacina pentavalente, derivada de uma estirpe bovina-hu -
ma na, é baseada no pressuposto da produção de anticorpos
protectores rotavírus tipo-especificos, contra antigénios
G1-G4 e P1A[8] que ocorrem na maioria de estirpes isoladas
em países de clima temperado.
Deste modo, no plano teórico, uma adaptação vacinal seria
um cenário a considerar em contextos epidemiológicos de
mudança rápida, tal como sucede em relação às vacinas do
vírus influenza. Obviamente, dada a imprevisível diversidade
genética do rotavírus, será difícil desenhar vacinas que
cubram a variação antigénica de todas as estirpes selvagens
co-circulantes. Importa ainda reconhecer que no caso do rotavírus,
o desenvolvimento de vacinas precedeu o conhecimento
dos determinantes e dos mecanismos envolvidos na res -
posta imune protectora (quer no decurso da infecção natural
quer após imunização). Embora anticorpos séricos da classe
IgA e IgG sejam utilizados como indicadores de imunogenicidade
destas vacinas22,23 , é provável também o envolvimento
da imunidade celular (CD8 + T) na protecção24 .
Os estudos de custo-eficácia da utilização da vacina em diversos
países têm evidenciado resultados variáveis consoante os
modelos e variáveis utilizados, sendo sobretudo dependentes
da epidemiologia local (taxa de incidência da doença, pro -
porção de casos graves, taxa de mortalidade) e da acessibilidade/
custo da vacina. Deverão no entanto ser igualmente
equacionados em cada país, a taxa de cobertura vacinal e a
integração e impacto operacional destas vacinas no respectivo
plano de imunização nacional. Nos países em desenvolvi -
mento, em que a sua introdução em larga escala tem como
objectivo major a prevenção da morte e da doença grave causada
por rotavírus, a vacinação universal terá previsivelmente
uma melhor relação custo-eficácia do que em países desenvolvidos,
nos quais embora diminua substancialmente a morbilidade
associada, o factor determinante do custo-efecti -
vidade será sobretudo o preço. Indiscutivelmente, a implementação
das vacinas contra o rotavírus será sempre necessariamente
complementar da persistência de uma estratégia
coordenada para a prevenção e tratamento da diarreia aguda
na criança, incluindo o conhecimento e acesso a terapêutica
de rehidratação oral, como recomendado pela OMS.
Finalmente, importa salientar que embora estas vacinas proporcionem
uma protecção elevada contra a doença grave
asso ciada a rotavírus, não conferem protecção contra a diarreia
aguda por outros vírus, como o norovírus, um agente
muito prevalente responsável por quadros clínicos de gravidade
idêntica à do rotavírus25-27 .sendo pois indispensável também
uma estratégia de informação nos países em que venham
a ser introduzidas.
Como sucede aquando da introdução de uma nova vacina,
será indispensável o estabelecimento de um sistema de vigilância
longitudinal pós-vacinação, para monitorizar em primeiro
lugar a segurança e a protecção heterotípica, tendo em
consideração a possibilidade de combinação genética da estirpe
vacinal com estirpes selvagens co-circulantes. Tal vigilância
permitirá monitorizar o impacto da vacinação na ecologia
do rotavírus (emergência de novas estirpes ou de novas
variantes genéticas de escape), devendo incluir ainda a monitorização
de estirpes de origem animal (animais domésticos)
e sua potencial transmissão humana após redução de estirpes
naturalmente circulantes 28 .
Será desejável que no plano da vigilância da epidemiologia
molecular do rotavirus, o nosso país possa integrar doravante
redes de investigação transnacionais, como a EuroRotaNet
(European Rotavirus Strain Surveillance Network). Uma
infra-estrutura sediada em laboratório de referência nacional
poderia servir como uma plataforma para vigilância futura
(estudos de avaliação da eficácia da vacina na população geral
integrando por exemplo sistemas de vigilância “sentinela” e
envolvendo pediatras da comunidade e hospitalares).
Em conclusão, os artigos de R. Neves et al. e de F. Rodrigues
et al., constituem no momento actual contribuições impor -
tantes para o conhecimento da epidemiologia clínica / molecular
da GEA por rotavírus e da magnitude do problema no
nosso país e muito válidos documentos de trabalho para os
responsáveis pela saúde pública pediátrica. Entretanto, aguardam-se
com grande expectativa os resultados do estudo multi -
cêntrico nacional de base hospitalar a iniciar brevemente por
iniciativa da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com a colaboração
das respectivas Secções de Gastrenterologia e de
Infecciologia, o qual deverá proporcionar informação adicional,
indispensável a uma adequada fundamentação de futuras
políticas e estratégias vacinais.
Referências
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Rodriguez Z et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine
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0873-9781/08/39-3/93
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Flutuação temporal dos genótipos de rotavírus na Região Centro de
Portugal: 2006-2007
Fernanda Rodrigues, Manuela Costa Alves, Manuela Sousa, Luís Januário, Luís Lemos
Serviço de Urgência. Hospital Pediátrico de Coimbra
Resumo
Introdução. O rotavírus (RV) é o agente causal predomi nante
das gastroenterites agudas (GEA) em idade pediátrica. No
período epidémico da infecção por RV de 2006, efectuámos
no Serviço de Urgência (SU) um estudo etiológico das GEA
não hospitalizadas. Identificou-se RV em 45% dos casos. Iso -
lou-se o genótipo G9[P8] em 90% dos casos, G1[P8] em 4,3%
e G3[P8] em 3,8%. Nalguns países foram descritas significativas
variações dos genótipos em anos sucessivos.
Objectivo. Analisar a proporção de GEA por RV e os correspondentes
genótipos e avaliar se houve modificação dos mesmos
relativamente ao período epidémico do ano anterior.
Material e métodos. Estudo prospectivo, que decorreu de
Janeiro a Junho de 2007. Foram incluídas crianças com menos de
3 anos de idade observadas no SU por GEA e que não foram hospitalizadas.
Nas amostras positivas para RV foi efectuada genotipagem.
Foram comparados estes resultados com os do período
epidémico do ano anterior.
Resultados. Nos 6 meses do estudo foram observadas 641
crianças com GEA. Foi pesquisado RV em 467 amostras
(73%) e foram identificados 170 casos positivos (36,4%). A
identificação de RV predominou nos meses de Fevereiro,
Março e Abril (47, 46 e 60% dos casos testados, respectivamente).
Estavam disponíveis para genotipagem 160 amostras.
Em 36,6% casos foi identificado o serotipo G9, em 28% o G1,
em 24,6% o G2, em 8% o G3 e em 2 casos o G4. A conjugação
com o P8 foi largamente predominante, excepto para o G2
que aparece maioritariamente associado ao P4.
Conclusões. O RV foi um agente causal importante nas GEA
observadas no período do estudo. O genótipo G9[P8] foi o pre -
do minante, mas com uma proporção muito mais baixa do que
no ano anterior, assistindo-se a uma subida importante do
G1[P8] e ao aparecimento do G2[P4]. Este estudo confirma que
vários tipos G e P podem co-circular e que os tipos predominantes
numa região podem mostrar flutuações anuais importantes.
Palavras-Chave: Rotavírus, genótipos, flutuação temporal.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):93-6
Recebido: 09.08.2007
Aceite: 04.06.2008
Conflito de interesses: Os autores declaram ausência de conflito de
interesses.
Temporal fluctuation of rotavirus genotypes in
the Central Region of Portugal: 2006-2007
Abstract
Introduction. Rotavirus (RV) is the major cause of acute gastroenteritis
(AGE) in children. During the RV epidemic season
in 2006 we conducted a study about the aetiology of AGE at
the Emergency Service. RV was identified in 45% of the cases.
Genotype G9[P8] was isolated in 90% of the cases, G1[P8] in
4,3% and G3[P8] in 3,8%. In some countries, it was described
a significant variation in genotypes in consecutive years.
Aim. To analyse the proportion of RV AGE, the genotypes
circulating, and compare it with the results from the previous
RV epidemic season.
Material and methods. Prospective study between January and
June 2007. Children observed at the Emergency Service with
the diagnosis of AGE and not admitted to the wards were inclu -
ded. In the positive samples for RV, genotyping was performed.
Results were compared with the ones obtained in the previous
epidemic season.
Results. During 6 months, a total of 641 children with AGE were
observed. A stool sample was collected and a rapid diagnostic
test was performed in 467 (73%) and 170 (36,4%) were positive.
The identification of RV was predominant in February, March
and April (47, 46 and 60% of the tested samples, respectively).
Genotyping was performed in 160 avai lable samples and G9 was
found in 36,6% cases, G1 in 28%, G2 in 24,6%, G3 in 8% and
G4 in 2 cases. The association with P8 was largely predominant
apart from G2 that appeared associated mainly with P4.
Conclusions. RV was a major cause of AGE during the study pe -
riod. G9[P8] was the predominant genotype however with a much
lower proportion than in the previous year. There was an important
increase of G1[P8] and the emergence of G2[P4]. Our results
confirm that different RVs co-circulate in the same geogra phic
region and there is seasonal variation in the strain distribution.
Key-words: Rotavirus, genotype, temporal fluctuation.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):93-6
Correspondência:
Fernanda Rodrigues
Serviço de Urgência
Hospital Pediátrico de Coimbra
Av Bissaya Barreto
3000-075 Coimbra
frodrigues@hpc.chc.min-saude.pt
ARTIGO ORIGINAL
93

Acta Pediatr Port 2008:39(3):93-6 Rodrigues F et al – Flutuação temporal dos genótipos de rotavírus
Introdução
A gastroenterite aguda (GEA) é uma patologia muito fre -
quente nos primeiros anos de vida, tanto em países industrializados
como em vias de desenvolvimento e é, ainda, uma
importante causa de mortalidade, sobretudo nos últimos países.
O rotavírus (RV) é o agente causal predominante1-10 .
A maior parte dos casos de GEA que ocorrem nos países de -
sen volvidos não necessitam de hospitalização, mas o impacto
desta patologia na saúde pública é muito significativo4-10 .
Nos países de clima temperado, as GEA devidas ao RV predo -
minam no Inverno e Primavera4,5 .
Durante os últimos 20 anos, a GEA tem sido um dos diagnós -
ti cos mais frequentemente registado no nosso Serviço de
Urgên cia (SU) (dados não publicados). O número médio de
crian ças com GEA, observadas de 2003 a 2006, foi de
3.694/ano, com um pico entre Janeiro e Março (Figura 1,
dados não publicados).
Figura 1 – Distribuição mensal dos casos de gastroenterite aguda
observados no Serviço de Urgência e internados na Unidade de
Internamento de Curta Duração (UICD) : 2003-2006.
Na Europa, em 2006, foram aprovadas duas vacinas contra o
RV. Apesar do nível de conhecimento já adquirido, são necessários
estudos específicos em cada país, para melhor compreensão
do impacto causado pela infecção por RV e para a
implementação de estratégias vacinais. Os dados nacionais
sobre a incidência desta patologia são escassos e há poucos
dados sobre os genótipos em circulação. Esta informação é
importante, não só para avaliar a eficácia das vacinas contra o
RV, como também para monitorizar a possível emergência e
disseminação de genótipos não incluídos nestas.
De Fevereiro a Junho de 2006 efectuámos no SU um estudo
prospectivo que teve como objectivo avaliar o impacto das
GEA por RV em crianças não hospitalizadas e analisar os
genótipos que mais frequentemente circulavam, durante o
período sazonal epidémico de infecção, antes da introdução
das vacinas contra o RV. Do conjunto de 642 casos observados,
475 foram testados para RV e 216 (45%) foram positivos.
A proporção máxima verificou-se em Fevereiro (54% dos
casos de GEA) e Março (60%). A genotipagem realizada em
174 casos revelou G9P8 em 156 (90%), G1P8 em 8 (4,6%),
G3P8 em 7 (4%), G12P8, G3+9P8 e G1+9P8 em 1 cada11 .
Uma análise dos primeiros 100 casos incluídos no estudo revelou
que, 57 crianças frequentavam infantário e em 73 casos
94
havia, concomitantemente, outro familiar ou outras crianças
no infantário com GEA. Durante o período da vigilância da
evolução, 33 crianças necessitaram de recorrer a cuidados
complementares de saúde. Cinquenta pais tiveram que faltar
ao trabalho: 30 faltaram 1-3 dias, 12 faltaram 4-7 dias e 8 faltaram
8-10 dias, com uma média geral de 3,7 dias (1-10 dias).
A duração média da diarreia foi de 6 dias (1-18 dias) (dados
não publicados). Estes dados confirmam que, também entre
nós, esta patologia tem custos médicos e sociais importantes.
Na Europa estão descritas importantes variações de genótipos
em anos sucessivos4,5 .
Foi objectivo do presente estudo analisar a proporção de GEA
por RV e os correspondentes genótipos em 2007 e avaliar se
houve modificação dos mesmos relativamente ao período epidémico
do ano anterior.
Material e métodos
Estudo prospectivo que incluiu crianças observadas no SU
por GEA. Foram excluídas as crianças admitidas na Unidade
de Internamento de Curta Duração ou nas enfermarias. Nas
amostras positivas para RV foi efectuada genotipagem.
Manteve-se a metodologia utilizada no estudo anterior, que
tinha decorrido de Fevereiro a Junho de 200611 .
Período do estudo: Janeiro a Junho de 2007.
Definição de caso: Crianças com menos de 3 anos, obser -
vadas no SU, com GEA, definida como emissão de três ou
mais dejecções liquidas ou de consistência mole não habitual,
acompanhada ou não de vómitos, durante um período de 24
horas, com duração inferior a 7 dias e precedida por um período
de 14 dias sem sintomas.
Não foram incluídas no estudo crianças com patologia gastrointestinal
crónica ou com imunodeficiência.
Recolha de fezes e pesquisa vírica: Durante a estadia no SU
foi colhida uma amostra de fezes. Quando esta colheita não
foi possível, solicitou-se aos pais ou acompanhantes que trouxessem
uma amostra de fezes ao SU, no prazo de 24 horas. As
amostras foram testadas para RV, através de um teste rápido,
baseado em técnica de imunocromatografia (VIKIA®,
Biomerieux, França). Nas amostras positivas foi efectuada
genotipagem (Vírus Reference Department, Health Protection
Agency, London).
Resultados
Nos 6 meses do estudo foram observadas 641 crianças com
GEA. Foi efectuada pesquisa de RV com o teste rápido em
467 amostras (73%) e foram identificados 170 casos positivos
(36,4%), com predomínio nos meses de Fevereiro (28/59 testados,
47%), Março (52/113, 46%) e Abril (49/82, 60%)
(Figura 2). Estavam disponíveis para genotipagem 160 amostras
(nas restantes a quantidade da amostra foi insuficiente).
Em 10 casos (6,2%) a identificação do RV foi negativa por
polimerase chain reaction, indicando tratar-se de falsos positivos
do teste rápido, valores estes semelhantes ao esperado

Acta Pediatr Port 2008:39(3):93-6 Rodrigues F et al – Flutuação temporal dos genótipos de rotavírus
Figura 2 – Proporção de gastroenterites agudas por rotavírus em
2006 (Fevereiro a Junho) e 2007 (Janeiro a Junho).
para os testes rápidos de detecção de antigénios comerciali -
zados (Gray e Iturriza-Gómara, dados não publicados). Cento
e quarenta e quatro casos foram completamente caracteri -
zados na genotipagem e seis apenas parcialmente genoti -
pados. Foi identificado o genótipo G9P8 em 49 casos (49/150,
32,6%), o G2P4 em 32 casos (32/150, 21,3%), o G1P8 em 27
(27/150, 18%) e o G3P8 em 10 casos (10/150, 6,6%). A distribuição
de todos os genótipos identificados encontra-se no
Quadro I. A comparação entre os períodos epidémicos de
2006 e 2007, relativamente aos genótipos mais frequentes,
está apresentada na Figura 3.
Quadro I – Distribuição dos genótipos de rotavírus em 2007.
Genótipos G9P[8] G2P[4] G1P[8] G3P[8] G1P[6] G2P[8] G1P[4]
Número 49 32 27 10 8 5 4
Genótipos G9P[4] G9P[6] G1+G3P[8] G4P[8] G1+G9P[6] G4+G9P[6]
Número 2 2 2 1 1 1
Figura 3 – Distribuição dos genótipos de rotavírus mais frequentes
em 2006 e 2007.
Discussão
À semelhança da literatura internacional e dos nossos resultados
anteriores, o RV foi uma causa frequente de GEA em
crianças não hospitalizadas, tendo sido identificado em 36%
dos casos no período do estudo.
Como foi possível objectivar anteriormente por outros autores
e por nós, as GEA, nas crianças de baixa idade, têm um
impacto diversificado nas famílias e na sociedade, incluindo
despesas médicas, perda de produtividade, outros custos para
os acompanhantes e desconforto e sofrimento causados às
crianças e famílias2 .
É conhecido que vários tipos de RV circulam simulta -
neamente e a proporção relativa pode variar de ano para
ano5,12 . A nível mundial, quatro genótipos (G1P8, G3P8,
G4P8, G2P4) correspondem a >90% das estirpes global mente
identificadas, sendo o G9 uma estirpe emergente já descrita
em vários países5,6 . Foi inicialmente detectado em Filadélfia
durante 1983-1984 em 9,2% das crianças com infecção por
RV, não foi detectado durante cerca de uma década, e re-emergiu,
sendo responsável por 50% dos casos de doença diar -
reica, em 1995-19968 .
Também entre nós, os tipos G1-G4 e G9 estiveram associados
à maioria das infecções por RV com predomínio dos serotipos
G1, G2 e G9. Os resultados de 2006 revelaram uma percentagem
de isolamento do serotipo G9 muito mais elevada do que
previamente descrito11 . Especulou-se que este serotipo tinha
sido introduzido recentemente na nossa região, mas esta hipótese
não pôde ser provada, por falta de dados anteriores11 .Em
2007, o genótipo G9P8 foi o predominante, mas com uma
proporção muito mais baixa do que no ano anterior, passando
de 90% para 32,6%, tendo-se assistindo a uma subida importante
do genótipo G1P8 (de 1% para 18%) e ao aparecimento
do G2P4 (21,3%) não detectado no estudo anterior.
Encontrámos também combinações pouco frequentes, tais
como G1P4 (4 casos) e G2P8 (6 casos).
Estudos prévios demonstram a eficácia das actuais vacinas
contra os serotipos predominantes nesta região13,14 .
Conclusões
O RV foi o agente causal predominante nas GEA observadas
no período epidémico de 2007, tal como tinha acontecido em
2006. O genótipo G9P8 foi identificado na maioria dos casos,
mas numa proporção muito inferior à do ano anterior. O
G2P4, indetectável em 2006, passou a ocupar o segundo
lugar, confirmando-se que os tipos predominantes numa
região podem mostrar flutuações anuais importantes.
As actuais vacinas são eficazes para os genótipos identi -
ficados.
O conhecimento da variabilidade da distribuição de genótipos
nos diversos países e em diferentes períodos epidémicos,
reforça a necessidade da monitorização futura, fundamental
para a implementação de estratégias vacinais, avaliação da
efectividade da vacina e vigilância da emergência de novos
genótipos diferentes dos incluídos nas vacinas.
Agradecimentos
Miren Iturriza-Gómara e Jim Gray - Vírus Reference Depart -
ment, Health Protection Agency, London; Enfermeiras do
Serviço de Urgência do Hospital Pediátrico; Serviço de Bio -
quí mica do Hospital Pediátrico; Sanofi Pasteur MSD.
95

Acta Pediatr Port 2008:39(3):93-6 Rodrigues F et al – Flutuação temporal dos genótipos de rotavírus
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0873-9781/08/39-3/97
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Instituições particulares de solidariedade social (IPSS): como andamos de
creches num concelho de Portugal?
Marta Parada 1 , Teresa Velosa 2 , Anabela Ribeiro 3 , Dulce Seabra 4
1 - Serviço de Pediatria do Hospital de Santo André, Leiria
2 - Centro de Saúde de Aveiro
3 - Centro de Saúde de Aveiro, Serviço de Saúde Pública
4 - Centro de Saúde de Aveiro, Serviço de Saúde Pública
Resumo
Contexto. Creche é um estabelecimento que acolhe cinco ou
mais crianças entre os três meses e os três anos de idade e
Instituição Particular de Solidariedade Social (IPSS) uma instituição
em que existe cooperação entre Estado e entidade privada,
sendo o pagamento de acordo com os rendimentos.
Objectivo. Identificar e caracterizar as creches IPSS de um
concelho, identificar problemas e contribuir para a melhoria
do funcionamento.
Material e Métodos. Estudo transversal entre Outubro 2005
e Janeiro 2006 em que se utilizou um formulário adaptado do
Guião Técnico nº4 da Direcção Geral de Acção Social com o
intuito de avaliar as condições de instalação e funcionamento
das creches. Foi elaborada uma classificação por variável
(baseada no preenchimento de itens) e a partir desta obteve-se
uma classificação por creche.
Resultados. Dum total de quinze creches, em 50% não existiam
portas de emergência a abrir para o exterior, foi ultrapassado
o número de crianças admitido no berçário, as salas-parque
não tinham área suficiente, foi ultrapassado o número de
crianças admitido na sala de actividades, não foi cumprida a
área por criança na sala dos 24 meses-36 meses, não foi respeitado
o ratio de sanitas no grupo ≥ 24 meses e foram encontrados
alimentos ou equipamentos mal confeccionados ou mal
higienizados. Em 75% não existia área de isolamento. Em
87% não se cumpria o ratio de número de crianças por educadora.
Uma creche obteve a classificação de Muito Boa, cinco
com classificação Boa, cinco com classificação Razoável e
quatro creches com classificação Má.
Discussão. Apesar do pequeno número de creches com classificação
“Má” e de a maioria ter classificação entre “Ra -
zoável” a “ Boa “, observaram-se alguns factos negativos com
implicação no desenvolvimento, saúde e segurança das crianças.
Para todas as creches foi enviado um auto de vistoria,
Recebido: 17.10.2007
Aceite: 26.05.2008
reforçando aspectos positivos, enumerando deficiências e
propondo alterações.
Palavras-Chave: creches, profissionais, higiene, segurança.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):97-101
Private institutions of social solidariety: how are
we doing with day care centres in a council of
Portugal?
Abstract
Background. Nursery, establishment that takes in five or
more children with ages ranging from three months to three
years, is a place where children stay while their parents are
not present. Private Institution of Social Solidarity is an institution
where there is cooperation between the State and a private
entity, and monthly fees depend on family revenues.
Aims. To identify this kind of nurseries within a region, their
general characterization and main problems, in an attempt to
contribute towards the improvement of their inner workings.
Material and Methods. A transverse study was conducted
between October 2005 and January 2006. In order to obtain
the necessary data was used an “Evaluation Form” adapted
from the Technical Guide nº 4 of the DGAS (Directorate
General of Social Assistance).
Results. There was a total of fifteen nurseries; 50% had no
emergency doors towards the exterior, the number of admitted
children from zero to twelve months was superior to the norm,
the playing rooms didn’t have enough area, the number of
children in the activity rooms was superior to the norm, the
area per child aged 24 months to 36 months was not big
enough, the ratio of one toilet for each five children over 24
months wasn’t respected, and inadequately cooked meals
were found; 75% of the nurseries had no isolation room; 87%
Correspondência:
Marta Parada
Travessa de São Roque, nº 8
3800-258 Aveiro
marta_parada@sapo.pt
ARTIGO ORIGINAL
97

Acta Pediatr Port 2008:39(3):97-101 Parada M et al – Creches IPSS de um concelho de Portugal
didn’t comply with the ratio of one nursery nurse per group of
children. The classification given to the nurseries was Very
Good (one), Good (five), Sufficient (five), and Bad (four).
Discussion. Overall, the classification was positive (only four
“Bad” nurseries, and the majority “Sufficient” or “Good”).
Even so, there were some negative aspects that have an
influen ce on the development, health and safety of children.
All nurseries received a report on the positive and negative
aspects and where changes were suggested.
Key-words: nurseries, nursery nurses, health, safety.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):97-101
Introdução
A predisposição que uma criança tem para estabelecer laços
afectivos fortes com os seus pais (ou outros substitutos) é uma
característica fundamental da natureza humana. Todos sabemos
que, pelas circunstâncias da maior parte das vidas, esses
laços são, cada vez mais precocemente, forçados a estabelecerem-se
com pessoas estranhas à família e ao bebé e em espaços
físicos desconhecidos.
Durante a gravidez, os pais deparam-se na maior parte das
vezes com a dificuldade de escolha do local onde irão deixar
o seu filho após terminar a licença parental. Desconhecem as
condições ambientais e de segurança existentes, a formação
do pessoal, as normas de higiene praticadas e, muitas vezes
sem saber, são impelidos, sob pena de não encontrarem vaga,
a aceitar a primeira creche que encontram, na angústia constante
de saber se os seus filhos serão ou não bem cuidados.
Se a realidade coincidisse com as leis ditadas, as creches proporcionariam
o atendimento individualizado da criança num
clima de segurança afectiva e física que contribuiria para o
seu desenvolvimento global. Por outro lado, existiria uma
colaboração estreita com a família, numa partilha de cuidados
e responsabilidades, assim como no despiste precoce de qualquer
inadaptação ou deficiência1 .
Mas sabemos que nem sempre isso acontece, como pudemos
constatar em alguns trabalhos publicados, onde se depreende
que muito há a fazer na área da segurança e higiene, que existe
falta de pessoal especializado, entre outros incumprimentos2-4 .
Define-se creche como o estabelecimento que acolhe cinco ou
mais crianças entre os três meses e os três anos de idade e
Instituição Particular de Solidariedade Social (IPSS), uma
instituição em que existe uma cooperação entre o Estado e
uma entidade privada e onde os utentes pagam de acordo com
os seus rendimentos.
O licenciamento, acompanhamento e fiscalização das creches
está a cargo do Ministério da Solidariedade e Segurança
Social que por sua vez solicita, de acordo com as necessidades,
a intervenção dos serviços competentes de outros ministérios
no que diz respeito nomeadamente às condições de
salubridade e segurança, acondicionamento de géneros alimentícios
e cuidados de saúde5 .
A iniciativa da realização deste trabalho surgiu durante o estágio
de Cuidados de Saúde Primários em Pediatria, do Inter na -
98
to Complementar de Pediatria, no âmbito do Programa de Ava -
liação das Condições Estruturais de Higiene e Segurança das
Cre ches e do Programa de Higiene e da Qualidade Ali men tar
do Serviço de Saúde Pública. Os objectivos foram a iden ti fi ca -
ção das creches IPSS do concelho, a sua caracterização em termos
gerais, a identificação dos seus principais problemas e a
con tribuição para a melhoria do seu funcionamento.
Material e métodos
Foi efectuado um estudo transversal a todas as creches IPSS
do Concelho, tendo sido identificado um total de 15 creches.
As creches foram visitadas sem aviso prévio, entre Outubro
de 2005 e Janeiro de 2006, por uma equipe constituída por
uma médica interna de pediatria, uma médica interna de medicina
geral e familiar e uma técnica de saúde ambiental.
Os autores elaboram uma “Grelha de Avaliação” a partir de
alguns dos parâmetros constantes do Guião Técnico nº4 de
1996, da Direcção Geral da Acção Social, que determina as
condições de implantação, instalação, localização e funcionamento
das creches IPSS. Foram também recolhidos dados
relativos à alimentação, nomeadamente pela colheita de
amostras para avaliação microbiológica dos alimentos e dos
equipamentos.
Na grelha de avaliação os parâmetros avaliados foram traduzidos
em variáveis e seus respectivos itens (Anexo).
Cada variável obteve classificação Boa, Razoável ou Má,
con soante preenchia:
• Pelo menos 75% dos itens – Boa
• De 50% a 74% dos itens – Razoável
• Menos de 50% de itens – Má
Nos casos em que só existiam dois itens, considerou-se que a
classificação era BOA se os dois itens estivessem presentes e
MÁ quando apenas um dos itens estava presente, não exis -
tindo, neste caso, classificação Razoável.
Cada creche foi posteriormente classificada em Muito Boa,
Boa, Razoável ou Má, tendo em conta a classificação obtida
para as diferentes variáveis (Quadro I).
Quadro I – Critérios de classificação das creches estudadas.
Má Razoável Boa Muito Boa
≥ 2 variáveis Má ≤ 1 variável Má ≤ 1 variável Má Nenhuma variável Má
e/ ou e e e
≤ 4 variáveis Boa ≥ 5 variáveis Boa ≥ 12 variáveis Boa ≥ 12 variáveis Boa
e
todas as variáveis* Boa
Resultados
Avaliámos um total de quinze creches. O número de crianças
por creche variou entre um mínimo de 21 e um máximo de 90,
com uma média de 45 crianças por creche.

Acta Pediatr Port 2008:39(3):97-101 Parada M et al – Creches IPSS de um concelho de Portugal
Da classificação obtida para cada variável (Quadro II) destacam-se
os seguintes dados: todas as creches tiveram classificação
Boa em relação à Localização e Cozinha/Copa de Leite.
Mais de metade das creches tiveram classificação Boa nas
restantes variáveis, à excepção da Alimentação (apenas 47%
das creches com classificação Boa) e da Sala de Actividades
(somente 20 % das creches com classificação Boa). Mais de
80% teve classificação Boa nas variáveis Sala de Refeições,
Gabinetes /Outras Áreas, Espaço de Repouso e Mobiliá -
rio/Equi pamento. Quanto a aspectos positivos encontrados na
descrição de cada item, a referir que todas as creches tinham
dieta variada e dieta especial se requerida e todas elas apresentavam
programas de higiene, limpeza e desinfecção do
material.
Quadro II – Resultados obtidos da classificação das creches por
variável (nº de creches).
Variável Boa
Classificação
Razoável Má
Localização 15 - -
Plano Emergência 10 4 1
Berçário 9 3 3
Salas Actividades 3 6 6
Espaço Repouso 13 - 2
Sala Refeições 14 - 1
Instalações Sanitárias 9 5 1
Cozinha/ Copa leites 15 - -
Gabinetes/ outras áreas 14 1 -
Área exterior 11 - 4
Condições Ambientais 10 4 1
Mobiliário/ Equipamento 12 3 -
Alimentação 7 8 -
Saúde e higiene 10 5 -
Pessoal 11 4 -
Duas creches (13%) dispunham de sapatos descartáveis para
entrada no berçário e outras duas dispunham de cadeiras ergonómicas
e anti-queda.
Numa creche estava a ser elaborado um plano de emergência
em colaboração com os bombeiros locais e noutra estava insta -
lado um sistema de iluminação “amigo do ambiente”. A relatar
uma creche com sala específica para amamentação e uma
outra com sanitários adequados a crianças com deficiência.
Como pontos negativos salientam-se três creches (20%) sem
o sistema eléctrico protegido e cinco creches (33%) com produtos
de limpeza ao alcance das crianças. Em sete creches
(47%) o número de crianças era superior ao admitido por sala,
no berçário, e também em número de sete foram os estabelecimentos
em que não foram encontradas portas de emergência
a abrir para o exterior. Foram detectados alimentos mal confeccionados
e desadequados qualitativamente e/ou equipamentos
mal higienizados, em sete creches (47%). Em oito
(53%) destas instituições as salas parque não tinham área suficiente
e, no mesmo número, foi ultrapassado o número de
crianças admitido na sala de actividades, assim como não foi
cumprida a área estipulada por crianças na sala dos 24 aos 36
meses. Também em oito (53%) estabelecimentos não foi res-
peitado o ratio de uma sanita para cada cinco crianças com
idade superior ou igual a dois anos. Em sete (64%) das onze
copas de leite encontradas, existia fogão a gás. Em onze creches
(73%) não existia área de isolamento e em treze creches
(87%) não se cumpria o ratio de um educador por grupo de
crianças.
Na classificação final das quinze creches, obteve-se uma creche
(7%) com classificação Muito Boa, cinco creches (33%)
com classificação Boa, cinco creches (33%) com classificação
Razoável e quatro creches (24%) com classificação Má
(Figura 1).
Discussão
Identificámos um total de 15 creches IPSS, todas elas devidamente
reconhecidas pelo Serviço de Saúde Pública do Centro
de Saúde e algumas já visitadas anteriormente por elementos
deste mesmo Serviço em acções fiscalizadoras de outros
âmbitos.
Em cerca de metade das creches não foram cumpridos itens
como portas de emergência a abrir para o exterior, número de
crianças admitidas por sala no berçário, área das salas parque,
número de crianças admitidas na sala de actividades, área estipulada
por criança na sala dos 24-36 meses, ratio de uma sanita
para cinco crianças com idade ≥24 meses, critérios de qualidade
microbiológica (alimentos e/ou equipamentos), factos
que consideramos preocupantes pela extrema relevância e
impacto que podem ter na saúde, bem-estar e segurança das
crianças, salientando-se sobretudo os que dizem respeito ao
não cumprimento das áreas e do número de crianças admitidas
por sala. Como sabemos, existe um risco epidémico acrescido
quando um número de crianças superior ao estipulado
permanece num mesmo espaço. Para além disso, e agravado
pelas áreas insuficientes, o espaço para brincar é posto em
causa, sob pena de por si só, implicar a limitação de determinadas
actividades (exploratória, lúdica, desenvolvimento mo -
tor), condicionando deste modo o desenvolvimento adequado
da criança.
Apesar de, a partir das normas em vigor, não ser obrigatória a
existência de copas de leite, desde que existam cozinhas equipadas
para o efeito, encontraram-se onze copas de leite. Este
facto seria de interesse relevante se em sete delas não tivéssemos
encontrado fogões a gás.
Infelizmente em onze creches (75%) concluímos não existir a
oportunidade de isolar em local adequado as crianças que
adoecem na instituição, situação que sabemos poder colocar
em risco quer a saúde da criança em causa quer a dos seus contactos.
E mesmo nas instituições em que este espaço existe,
pareceu-nos que o seu maior fim ainda está longe de ser alcançado,
já que muitos pais levam os seus filhos já doentes para o
infantário (pelo risco de perder o emprego pelas faltas sucessivas),
especialmente em períodos epidémicos em que são mais
as crianças doentes do que as sem doença, entran do-se assim
num ciclo vicioso de contágios, e tornando este tipo de isolamento
incomportável. Sabemos no entanto, embora não tenha
sido quantificado neste estudo, que a maioria das creches (teoricamente?)
não aceita crianças previamente doentes.
99

Acta Pediatr Port 2008:39(3):97-101 Parada M et al – Creches IPSS de um concelho de Portugal
Por fim, mas não de somenos importância, observou-se de
forma gritante um número reduzidíssimo de profissionais
especializados na área da educação, a prestar cuidados personalizados
a estas crianças. Como pudemos constatar nos
dados obtidos, em treze creches (87%), não existia uma educadora
por cada grupo de crianças. Dada a relevância que a
educadora apresenta como garante da estimulação do desenvolvimento
da criança e sua monitorização, consideramos
imperativo o cumprimento desta norma.
A partir dos critérios adoptados obtivemos um pequeno número
de creches com classificação “Má”, sendo que a maioria
das creches obteve classificação “Razoável” a “Muito Boa”, o
que se considera bastante positivo.
Para todas as creches foi enviado um relatório do auto de vistoria,
no âmbito dos programas de vigilância de Saúde Públi -
ca, reforçando os aspectos positivos, enumerando as deficiências
encontradas, propondo alterações para as mesmas e, sempre
que necessário impondo um prazo para as correcções
urgentes, como foi o caso de uma creche em que existia um
fogão a gás num dormitório e nesse mesmo dormitório uma
escada sem cancela de protecção.
De facto, após avaliados os resultados deste estudo, podemos
afirmar que é inaceitável que em 2006 as normas de instalação
das creches sejam regulamentadas por um despacho normativo
de 1989 e que a avaliação continue a ser orientada por
um guião técnico datado de há mais de uma década atrás.
Afinal como podemos apelidar-nos de país desenvolvido
quando permitimos que os nossos filhos passem dias inteiros
em salas pequenas, superlotadas e sem educadoras, sem exigir
que alguma coisa mude? O que é facto é que infelizmente
já lá vai o “tempo dos avós” em que as crianças até aos três
anos podiam criar a sua imunidade sem grande morbilidade,
permanecendo protegidas dos “bichos maus” e expostas aos
“bichos bons”. Agora, porque os tempos são outros e as condições
de vida mudaram, há cada vez mais candidatos para
frequentar creches e por isso há que tornar esse espaço, o mais
agradável possível. Por exemplo na Madeira, face à necessidade
de reformulação do estatuto das creches de modo a
enquadrá-lo à realidade vigente, foi elaborado uma Portaria
(nº127/2006) 6 que revoga a portaria nº 148/96 de 6 de Setem -
bro, onde se encontram alterações nomeadamente no aumento
das áreas das salas e no número de crianças admitidos por
sala, atitude que consideramos de extrema importância já que,
para além da melhoria das creches feitas de raiz, exige às creches
já existentes que procedam às adaptações necessárias
fornecendo-lhes apoio para tal.
Em 2006 o Governo apresentou um Programa de Alarga -
mento da Rede de Equipamentos Sociais (PARES) onde, entre
outros objectivos figura o de “apoiar os jovens casais e as suas
crianças, aumentando em 50% o número de lugares em cre-
100
ches” 7 . E neste sentido já estão em curso algumas obras de
creches cujas candidaturas foram aceites. Valeria a pena,
desde já, nesta que parece pretender ser uma revolução social,
proceder à reformulação da Legislação existente, que nos
parece carenciada, e pensando na construção de mais creches,
que estas tenham também melhores condições de instalação e
funcionamento.
Já em relação à fiscalização o que achamos imperativo é que
esta se faça de forma regular, responsável e imparcial, quer
em re la ção às creches existentes, em que sugerimos que sejam
propor cionadas verbas para alterações propostas, bem como
prazos para o seu cumprimento, quer para as creches em
constru ção, em que a fiscalização deve ser o mais rigorosa
possível para que de futuro se poupem verbas na sua reestruturação,
ou que tenhamos as nossas crianças em espaços desadequados
às suas necessidades.
Em relação à contratação de pessoal especializado, nomeadamente
educadores de infância, consideramos de importância
vital, sob pena de estes espaços, em vez de permitirem que as
nossas crianças cresçam física, intelectual e emocionalmente
saudáveis, passem apenas a ser depositários onde o potencial
de cada umas destas crianças não é assumidamente estimu -
lado e desenvolvido.
Com este estudo pretendemos contribuir para melhorar a realidade
existente, porque o futuro é mesmo das crianças, e os
seus anos de ouro são aqueles que elas nem sempre lembram
mas que as marcam de forma indelével para o resto da sua
vida.
Referências
1. Pinto da Rocha MB, Couceiro ME, Reis Madeira MI. Creche (Con di -
ções de implantação, localização, instalação e funcionamento).
Guiões Técnicos da Direcção Geral de Acção Social, Dezembro 1996;
1-20.
2. Veiga C, Passadouro R. Que creches frequentam as nossas crianças?
Saúde Infantil 2002; 24(2);37-42.
3. Mudar é preciso. Revista Proteste 2001;216:6-11.
4. Lemos S, Vasconcelos M, Silva T, Marinheiro P, Fernandes L, Marca
MP. “Risco” espreita nas creches e jardins-de-infância. Saúde Infantil
2004;26(2):5-12.
5. Decreto-Lei nº 30/89. Diário da República – I série nº 24 de 24-1-1989.
6. Portaria nº 127/2006. Regime de Funcionamento das Creches e Jar -
dins de Infância. Região Autónoma da Madeira. http://www.spliumadeira.org/Port127-2006.pdf.
7. Programa de Alargamento da Rede Equipamentos Sociais (PARES),
2006. http://www.portugal.gov.pt/Portal/PT/Governos/Gover -
nos_Constitucionais/GC17/Ministerios/MTSS/Comunicacao/Programas_e_Dossiers/20060311_MTSS_Prog_PARES.htm.

Acta Pediatr Port 2008:39(3):97-101 Parada M et al – Creches IPSS de um concelho de Portugal
Anexo - Ficha de avaliação das condições de segurança, saúde e higiene das creches IPSS. (*) assinala as
variáveis cujo cumprimento dos respectivos itens é considerado imprescindível à classificação de uma creche como
“Muito Boa”.
Variável Itens avaliados
Localização Zona habitacional, fácil acesso, boa exposição solar, iluminação natural, afastada
de zonas industriais poluentes/ ruidosas/ insalubres, arejamento natural nas salas
de permanência das crianças, arejamento natural ou ventilação forçada na cozinha,
biblioteca e lavandaria,
Plano de emergência* Creche ocupa só o R/C ou R/C e 2º piso e se existir cave esta destina-se exclusivamente
a serviços de apoio, pelo menos uma saída directa para o exterior por
piso, saídas de emergência adicionais, extintores, caminhos de evacuação
desobstruídos, portas de emergência a abrir na direcção de saída.
Berçário* Divisória envidraçada; Sala de Berços (máximo de 8 crianças por sala, área mínima
de 2 m2 por criança, obscurecimento, distribuição de berços com fácil acesso
do pessoal); Sala de Parque (área mínima de 2 m2 por criança, bancada com
tampo almofadado, banheira incorporada na bancada, água quente e fria, misturadora,
arrumos produtos higiene, prateleiras de roupa).
Salas de actividades* Se crianças

0873-9781/08/39-3/102
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria CASUÍSTICA
Hipopituitarismo congénito e colestase neonatal
Carla Maia, Carla Veiga, Alice Mirante, Isabel Gonçalves
Hospital Pediátrico de Coimbra
Resumo
O hipopituitarismo congénito é uma causa rara, mas tratável,
de colestase neonatal. O diagnóstico deve ser evocado perante
a seguinte combinação: colestase, hipoglicémia, micropénis
e dismorfismos faciais da linha média. Descrevem-se cinco
casos referenciados por colestase neonatal cujo diagnóstico
final foi hipopituitarismo congénito. A mediana da idade na
altura do diagnóstico foi de um mês e meio (doze dias a quatro
meses). Quatro crianças eram do sexo masculino e todos
os rapazes apresentavam micropénis. Todos tiveram pelo
menos um episódio de hipoglicémia sintomática no período
neonatal precoce e todos apresentaram colestase com início
na primeira semana de vida. A mediana da bilirrubina total, da
alanina aminotransferase (ALT) e da gama-glutamil trans -
ferase (GGT), na data da admissão, foi de 156 μmol/L, 58 e
74 UI/L respectivamente. Os doseamentos hormonais, em
hipoglicémia, revelaram insuficiência de cortisol e hormona
de crescimento em todos os casos. As hormonas tiroideias
estavam diminuídas em quatro casos. A ressonância magné -
tica crânio – encefálica foi anormal em todos, sendo a hipo -
plasia da haste pituitária a alteração mais frequente. O tratamento
com hidrocortisona, hormona de crescimento e tiro xina
conduziu a melhoria progressiva das alterações hepáticas em
4-6 semanas.
Palavras-chave: colestase neonatal, hipopituitarismo, hipoglicémia,
micropénis, dismorfismos faciais.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):102-5
Congenital hypopituitarism and neonatal
cholestasis
Abstract
Congenital hypopituitarism is an unusual cause of cholestasis
in the neonate. The clinical diagnosis can be suspected when
the following combination is present: cholestasis, hypogly -
cemia, microphallus and facial dysmorphic features. We
report five cases of children referred for investigation of
neonatal cholestasis and who were subsequently found to
Recebido: 11.02.2007
Aceite: 26.05.2008
102
have hypopituitarism. The median age at diagnosis was 1,5
months (twelve days to four months). Four children were
male and all had microphallus. All patients had at least one
episode of symptomatic hypoglycemia in the first days of life
and cholestasis was noticed in the first week. At admission
mean total bilirrubin levels, ALT and GGT were: 156 μmol/L,
58 and 74 UI/L. Low levels of cortisol and growth hormone,
during episodes of hypoglycemia, were demonstrated in all.
Four patients had low thyroid hormones levels. Brain magne -
tic ressonance was abnormal in all, with pituitary gland stalk
hypoplasia being the most frequently reported. The treatment
with hydrocortisone, growth-hormone and thyroxine impro -
ved liver disease within 4-6 weeks.
Key-words: neonatal cholestasis, hypopituitarism, hypoglycemia,
microphallus, facial dysmorphic features.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):102-5
Introdução
O hipopituitarismo congénito é uma causa rara de colestase
neonatal, representando menos de 1% das etiologias de colestase1
. No entanto, 35% dos doentes com hipopituitarismo,
diag nosticados no período neonatal, apresentam-se com
colestase2 .
A colestase é habitualmente moderada e a hipoglicémia
frequen te e precoce3 . O diagnóstico de hipopituitarismo ba -
seia-se na demonstração do défice parcial ou total na produção
de hormonas hipofisárias4 .
Estas alterações podem acompanhar-se de malformações anatómicas
das estruturas cerebrais da linha média (displasia
septo-óptica) 5 - hipófise, nervos ópticos, corpo caloso e septum
pellucidum, com um espectro variável, sendo possível
nalguns casos traçar uma correlação genótipo-fenótipo4 .
O hipopituitarismo é uma causa tratável de colestase, com
melhoria da hepatopatia sob terapia hormonal de substituição.
Os casos não tratados podem evoluir para cirrose3 .
O presente trabalho caracteriza os doentes com hipopitui -
tarismo congénito que se apresentaram como colestase neo-
Correspondência:
Carla Maia
Hospital Pediátrico de Coimbra
Avenida Bissaya Barreto
3000 Coimbra
239 480300
carla.maia@iol.pt

Acta Pediatr Port 2008:39(3):102-5 Maia C et al – Hipopituitarismo congénito e colestase
natal e alerta para as características clínicas que evocam o
diagnóstico.
Relato dos casos
De Janeiro de 2000 a Dezembro de 2005 foram admitidos
para investigação 27 casos de colestase neonatal, dos quais
cinco tiveram o diagnóstico final de hipopituitarismo congénito.
O Quadro I resume as suas características clínicas.
Quatro crianças eram do sexo masculino e uma do sexo feminino,
com idades, à data do diagnóstico, variando entre os
doze dias e os quatro meses (mediana de mês e meio). Dois
casos eram ex-prematuros e todos apresentavam um ade quado
peso de nascimento. Em todos, documentou-se pelo menos
um episódio de hipoglicémia sintomática no período neonatal
precoce. Na sequência desta hipoglicémia houve a suspeita
clínica de sepsis e todos efectuaram antibioterapia endove -
nosa. No entanto, apenas dois casos apresentaram hemoculturas
positivas. Todos apresentaram icterícia com critérios de
fototerapia na primeira semana de vida. Em quatro casos foi
documentada má progressão ponderal.
À observação todos apresentavam icterícia generalizada e
hipotonia, os rapazes apresentavam micropénis e duas crianças
apresentavam dismorfismos da linha média. A criança
com maior demora diagnóstica apresentava hepatoesplenomegália.
Dois casos apresentavam alterações oculares. A
demora diagnóstica variou entre dois dias e quatro meses.
Somente o caso dois foi referenciado com suspeita clínica de
hipopituitarismo.
A retenção de bilirrubina é a alteração laboratorial pre -
dominante, contrastando com a citólise relativamente moderada.
Apenas uma criança apresentava GGT elevada. A
Quadro I – Características clínicas dos casos estudados.
mediana da bilirrubina total, ALT e GGT, na data da admissão,
foi de 156 μmol/L, 58 e 74 UI/L respectivamente. Dois
casos apresentavam coagulopatia (Quadro II). Todos apresentavam
valores normais de amónia e lactatos.
Em todos os casos, os doseamentos hormonais realizados em
hipoglicémia mostraram valores anormalmente baixos de hormona
de crescimento e de cortisol. Quatro casos apresentavam
deficiência de hormonas tiroideias. Na criança com
maior demora diagnóstica foram realizados vários doseamentos
hormonais previamente ao diagnóstico, contudo nenhum
em hipoglicémia.
A ressonância magnética crânio-encefálica documentou em
todos alterações da adeno-hipófise, neuro-hipófise e/ou haste
pituitária. Dois casos apresentavam agenesia do septum pellucidum
e três casos agenesia do corpo caloso.
Confirmado o diagnóstico de hipopituitarismo, iniciou-se
terapêutica de substituição hormonal. Todas as crianças iniciaram
hidrocortisona (8 a 10 mg/m2 /dia, 2 id) e hormona de
crescimento (0,025 a 0,03 mg/Kg/dia). Quatro crianças iniciaram
tiroxina (12,5 a 25 μg/dia). Os episódios de hipoglicémia
desapareceram com o tratamento hormonal de substituição.
Paralelamente foi instituída terapêutica de suporte da colestase
(suplementação de vitaminas lipossolúveis e sais biliares).
Relativamente à coagulopatia, o doente com maior demora
diagnóstica apresentou um quadro de coagulopatia refractária
à vitamina K, na dependência do défice de hormonas tiroideias.
Houve melhoria progressiva, com resolução da hepatopatia
em todos, com uma mediana de dois meses (quinze dias - seis
meses). A mediana do acompanhamento foi de 18 meses (mês
e meio - cinco anos). Na data da última avaliação nenhum
apresentava sinais de hepatopatia crónica.
Caso/sexo Idade Hipoglicémia Dismorfismos Micropénis Hepato/ Défice visual
de Dx esplenomegália
1 / 12 D + - + -/- -
2 / 4,5 M + + + +/+ nistagmus
3 / 2,5 M + - + -/- -
4 / 1,5 M + + + -/- amaurose
5 / 1,5 M + - -/- -
D: dias; M: mês, Dx: diagnóstico; +: presente, -: ausente.
Quadro II – Avaliação laboratorial dos casos estudados.
Caso Brb T Brb D ALT AST GGT Coag T4 L TSH Cortisol* HC*
(µmol/L) (µmol/L) (U/L) (U/L) (U/L) (0,8 – 1,9 (0,38–6,15 (>25 µg/dl) (>20 ng/ml)
ng/dl) µUI/ml)
1 371 96 43 56 599 - N N 2,7 3,7
2 178 92 86 611 45 + 0,71 0,108 8,4 1,1
3 124 61 58 135 74 + 0,76 4,77 < 1 2,6
4 156 86 629 1410 54 - 0,74 7,2 < 1 6,0
5 130 98 16 50 143 - 0,70 3,1 1 4,1
Brb T: bilirrubina total; Brb D: bilirrubina directa; ALT: alanina aminotransferase; AST: aspartato aminotransferase; GGT: gama-glutamil transferase; Coag: coagulopatia;
T4 L: T4 livre; TSH: thyroid stimulating hormone; HC: hormona de crescimento, N: normal; +: presente; -: ausente; * em hipoglicémia.
103

Acta Pediatr Port 2008:39(3):102-5 Maia C et al – Hipopituitarismo congénito e colestase
Discussão
No período considerado, o hipopituitarismo congénito foi a
causa de colestase em cerca de 17% do total de casos. Esta
percentagem, superior à referida na literatura, pode justifi car-
-se pelo facto de se tratar de um centro de referência em hepatologia
que recebe casos referenciados de uma vasta área geográfica,
previamente triados, bem como por um elevado índice
de suspeição.
Existem vários casos descritos de hipopituitarismo, cuja for -
ma de apresentação foi a colestase. A maior série encontrada
foi descrita por Spray e colaboradores. Descrevem doze crianças
que se apresentaram para estudo de colestase neonatal.
Nove receberam terapêutica hormonal substitutiva com resolução
da colestase em seis semanas. Em duas houve melhoria
espontânea. No entanto, numa criança em que o diagnóstico
só foi feito aos cinco anos, a presença de cirrose determinou
a necessidade de transplante hepático3 .
As características clínicas descritas (hipoglicémia neonatal
precoce, icterícia/colestase progressiva, micropénis nos rapazes,
defeitos da linha média, hipotonia, dificuldades ali men -
tares e má progressão ponderal) são a constelação nor mal -
mente referida na literatura e devem alertar para o diag nós -
tico3, 6-9 .
O diagnóstico confirma-se através dos doseamentos hormonais.
Os doseamentos de hormona de crescimento e cortisol
devem ser realizados durante os episódios de hipoglicémia,
pois só assim são interpretáveis e valorizáveis3,8 . As hipoglicémias
são frequentes e ocorrem com jejum curto. São diagnósticos
valores de hormona de crescimento

Acta Pediatr Port 2008:39(3):102-5 Maia C et al – Hipopituitarismo congénito e colestase
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105

0873-9781/08/39-3/106
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria CASUÍSTICA
A evolução do refluxo vesico-ureteral com diagnóstico perinatal
Henrique Leitão 1 , António Jorge Correia 2 , Clara Gomes 2 , Oliveira Simões 2 , Vitor Rolo 2 , Gabriela Mimoso 3 , Conceição Ramos 3
1 - Hospital Central do Funchal
2 - Hospital Pediátrico de Coimbra
3 - Maternidade Bissaya Barreto, Coimbra
Resumo
Objectivo. Avaliar a evolução e tratamento do refluxo vesico-
-ureteral congénito (RVU) em recém-nascido ou lactente com
diagnóstico pré-natal de anomalia nefro-urológica.
Métodos. Estudo de coortes históricas de crianças com o
diagnóstico perinatal de RVU, nascidas numa maternidade de
apoio perinatal diferenciado da Região Centro do País, entre
1993 e 2002, e posteriormente acompanhadas no hospital
pediátrico de referência da mesma Região. Dividimos as
crianças em duas coortes, aquelas que efectuaram tratamento
cirúrgico e aquelas em que foi decidido manter vigilância.
Para cada coorte (se aplicável) avaliámos: sexo, o tipo e grau
de RVU, tipo de cirurgia, complicações, frequência e tempo
de evolução até à cura espontânea. Na coorte das crianças em
vigilância comparámos a proporção de crianças que mantiveram
RVU com aquelas em que se verificou cura espontânea,
relativamente ao sexo e ao grau de RVU.
Resultados. Oitenta e duas crianças cumpriam os critérios de
inclusão. O RVU congénito foi mais frequente no sexo masculino
(77%) e era maioritariamente unilateral (65%). O tratamento
cirúrgico foi efectuado em 35% dos casos, sobretudo
nas crianças com RVU bilateral, com unidades refluxivas
(UR) de grau elevado – IV ou V - (80% vs. 12% na coorte de
crianças em vigilância) e em crianças com lesão/malformação
renal (ipsilateral ou contralateral) e/ou assimetria funcional
renal (58% vs 24% na coorte de crianças em vigilância).
Neste último grupo, verificámos uma frequência de resolução
do RVU de 72% (76% no subgrupo que foi acompanhado
pelos menos 48 meses). O período entre os 24 e os 36 meses
foi aquele em que ocorreu o maior número de resolução de
casos. Não encontrámos diferenças significativas entre sexo e
grau de RVU no que respeita à cura espontânea do RVU.
Conclusões. O refluxo vesico-ureteral tende a resolver-se nos
primeiros anos de vida, parecendo a profilaxia e vigilância clínica
medidas suficientes e seguras no casos de refluxo de
baixo grau e, provavelmente, também nos casos mais graves.
Recebido: 16.06.2007
Aceite: 21.05.2008
106
Palavras-chave: neonatologia, refluxo vesico-ureteral,
terapêutica.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):106-10
The natural history of neonatal vesicoureteral
reflux with perinatal diagnosis
Abstract
Aim. To evaluate the natural history and management of perinatally
diagnosed vesico-ureteral reflux (VUR).
Methods. Historic cohort study of infants born at a level III
maternity, between 1993 and 2002, who were diagnosed with
neonatal vesico-ureteral reflux and who had subsequent follow-up
in a level III children’s hospital in the centre region of
Portugal. The infants were divided in two cohorts: those who
required surgery and those treated with prophylactic antibio -
tics and non-surgical intervention. For each cohort, gender,
grade of VUR, chosen surgery, complications, rate and timing
of spontaneous resolution of VUR were evaluated. This rate
was analyzed regarding the gender and the grade of VUR, in
the group under non-surgical intervention.
Results. We found 82 children with neonatal VUR. Most
patients were boys (77%) with unilateral VUR (65%).
Surgery was performed in 35% of patients, mostly in bila -
teral V, in high grade (IV or V) VUR (80% vs. 12% in the
non-surgical cohort) and in infants with renal lesion, malformation
or asymmetric renal function (58% vs. 24% in the
non-surgical cohort). We found a 72% rate of VUR spontaneous
resolution (76% in the subgroup followed up at least
48 months) in the infants managed with non-surgical the -
rapy. The majority of spontaneous resolutions occurred
between the ages of 24 and 36 months. In this group, regar -
ding gender or grade, we found no significant differences in
the resolution of VUR.
Conclusions. Neonatal vesicoureteral reflux resolves during
the first years of life. Prophylactic antibiotic and non-surgical
Correspondência:
Henrique Miguel de Albuquerque Leitão
Rua Urb. Quinta Romeiras, 54
9020-379 Funchal
968338938
mi12lara5@hotmail.com

Acta Pediatr Port 2008:39(3):106-10 Leitão H et al – Evolução do refluxo vesico-ureteral neonatal
intervention seems to be safe and effective in low grade reflux
and even in high grade reflux.
Key-words: neonatology, vesico-ureteral reflux, management.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):106-10
Introdução
Nos últimos anos, a ecografia obstétrica tornou-se um exame
de rotina. As anomalias estruturais do tracto urinário são as
alterações mais frequentemente encontradas, aproximadamente
em 1% dos nado-vivos1,2 . A hidronefrose é o achado
mais comum, sendo a maioria não obstrutiva e secundária a
refluxo vesico-ureteral (RVU) em 10 a 30% dos casos2-4 .O
RVU congénito é habitualmente bilateral, com grau elevado e
ocorrendo maioritariamente no sexo masculino, provavelmente
com uma fisiopatologia fetal específica10 .
O tratamento destas crianças é motivo de controvérsia; o tratamento
“conservador”, com vigilância sob profilaxia antibiótica,
é proposto no sentido de evitar uma intervenção cirúrgica
precoce, na convicção de que, na maioria dos casos,
mesmo naqueles com grau de RVU elevado, ocorrerá reso -
lução espontânea5-8 . O tratamento cirúrgico é defendido nos
casos de infecção urinária (IU) de repetição, apesar da profilaxia
instituída, nas crianças em que a função renal se dete -
riora ou quando existe anomalia no rim contra-lateral, raramente
apresentando complicações e necessidade de novas
inter venções9 . A cirurgia anti-RVU precoce é igualmente de -
fen dida por alguns autores, na expectativa de evitar qualquer
episódio de IU, prevenindo assim lesões parenquima tosas
renais e as suas complicações11 . A longo prazo, existe ainda
alguma incerteza sobre a história natural do RVU, no que respeita
à deterioração da função renal, hipertensão e altera ções
do crescimento5 , embora os primeiros anos de seguimento
mostrem uma reduzida incidência destas complicações5,6,9 .
Pretendemos com este estudo documentar a prática clínica de
10 anos (1993-2002), respeitante às crianças nascidas numa
maternidade de apoio perinatal diferenciado, com RVU congénito
diagnosticado na sequência de algum tipo de anomalia
nefro-urológica, e posteriormente acompanhadas no hospital
pediátrico de referência da Região Centro.
Métodos
Trata-se de um estudo de coortes históricas de crianças nas -
cidas numa maternidade de de apoio perinatal diferenciado
entre Janeiro de 1993 e Dezembro de 2002, com o diagnós tico
de RVU confirmado por cistografia miccional radiológica
(sendo neste caso utilizada a classificação internacional12 para
definir o grau de RVU) ou por cistografia isotópica.
Excluíram-se os casos de RVU secundário.
Posteriormente, as crianças foram acompanhadas em con sulta
de Nefrologia e/ou Urologia do hospital pediátrico de refe -
rência, tendo sido prescrita profilaxia com trimetoprim
(2 mg/kg/dia) ou cefadroxil (15-20 mg/Kg/dia), desde o nascimento
até à resolução do RVU, até aos 4-6 anos se ausência
de cicatriz renal ou 10-12 anos, se cicatrizes renais. O tempo
de resolução do RVU consistiu no intervalo entre o primeiro
exame que confirmou o RVU e o primeiro exame que não evidenciou
RVU.
Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, tipo e grau de
refluxo, lesões renais associadas. As crianças foram depois
divididas em duas coortes: (I) crianças submetidas a cirurgia
e (II) crianças sob tratamento conservador. Nas crianças do
primeiro grupo descrevemos o tipo de cirurgia, tipo e grau do
RVU, existência de infecção urinária, ocorrência de lesão
renal demonstrável por cintigrafia com ácido dimercapto-succinico
( 99mTCDMSA), evolução e complicações. Nas crianças
do segundo grupo, avaliámos o tempo médio de seguimento e
a proporção de casos/unidades refluxivas em que o RVU
resolveu ou se manteve. Dentro deste grupo seleccionámos
ainda as crianças acompanhadas pelo menos 48 meses e procedemos
à análise da proporção de casos/unidades refluxivas
que resolveram o RVU, relacionando este facto com o sexo e
o grau de refluxo, quando atribuído, utilizando curvas de
sobrevida de Kaplan-Meier13 , modificadas para a percentagem
de casos que mantiveram RVU.
Foi utilizado o teste de logrank (e os respectivos valores de p
que lhe estão associados) para a análise da diferença entre as
curvas. A análise da diferença de proporções considerando o
sexo e o grau de RVU foi feita recorrendo ao teste do Chi-quadrado
(ou teste exacto de Fisher, quando indicado).
Resultados
De um total de 82 crianças com RVU, foi possível saber a
evolução em 69 casos. A razão de masculinidade foi 3,3 (masculino
[M] 53:feminino [F] 16).
O RVU era unilateral em 45 casos (M32:F13) e bilateral em 24
ca sos (M21:F3), correspondendo a um total de 93 unidades re -
flu xivas (UR) – M 74:F 19. Oitenta e uma UR, segundo a classi -
ficação internacional de RVU, eram de grau IV ou V, sen do 39%
das UR no sexo masculino e 37% das UR no sexo feminino.
Em 69 das UR (74%) não havia lesão/anomalia associada
nesse rim nem no contralateral. As anomalias encontradas em
13 UR e nos rins contralaterais de outras 11 UR foram: rim
multiquístico (4), duplicação renal (4), displasia renal (3),
hipoplasia renal (3), agenesia renal (3), outras (7).
Foram submetidos a cirurgia 24 (35%) crianças (M18:F6):
re-implantação uretero-vesical (18) e nefroureterectomia (6).
Des tas, 14 crianças (58%) tinham lesão parenquimatosa, ano -
ma lia (ipsilateral ou contralateral em relação ao RVU) ou assimetria
funcional renal. Nove crianças (38%) tinham história de
uma ou mais infecções urinárias documentadas (M:F 3.5).
Cinco tinham RVU bilateral e em 8 das 14 UR (57%) o RVU
era de grau IV/V. Em três casos (13%) não houve resolu ção
satisfatória do RVU, tendo ocorrido uma segunda intervenção.
As restantes 45 crianças foram mantidas sob profilaxia antibiótica
com trimetoprim: 13 casos (29%) de RVU bilateral e
32 de RVU unilateral, correspondendo a um total de 58 UR.
O tempo médio de seguimento foi de 74 meses (mediana de
70 meses). Nenhuma criança evoluiu para insuficiência renal
crónica, nem evidenciou hipertensão arterial.
107

Acta Pediatr Port 2008:39(3):106-10 Leitão H et al – Evolução do refluxo vesico-ureteral neonatal
Quadro I – Distribuição das unidades refluxivas que mantiveram ou curaram refluxo vesico-ureteral (RVU) segundo o sexo e o grau de RVU,
quando atribuído (n = 58).
feminino masculino total
grau grau sem total grau grau sem total
1 a 3 4 e 5 classificação 1 a 3 4 e 5 classificação
Mantém RVU 1 1 0 2 10 1 3 14 16
Em 14 casos ocorreu infecção urinária (IU) (31%), com 4
crianças aparentando lesão renal subsequente na cintigrafia
com 99mTCDMSA (29%). Só foram encontradas lesões cicatriciais
nas crianças com história de IU.
Neste grupo de 58 UR ocorreu resolução espontânea do RVU
em 42 UR (72%). O Quadro I mostra a distribuição dos casos
com manutenção ou cura do RVU segundo o sexo e o grau de
RVU, quando atribuído. Dez UR no sexo feminino (83%) e 32
UR no sexo masculino (70%) curaram (p 0,34). 28 UR de
grau I-III (72%) e 5 UR de grau IV-V (71%) curaram (p 0,98).
A cura do RVU nas UR sem grau de RVU atribuído ocorreu
em 75% dos casos.
Trinta e oito crianças foram acompanhadas pelo menos 48
meses, 29 do sexo masculino e nove do sexo feminino (M:F
3.2), sendo o RVU bilateral em 12 casos e unilateral em 26
casos, correspondendo a 50 unidades refluxivas (UR). O RVU
era de grau I-III em 33 UR (67%), de grau IV-V em 6 UR
(12%) e nas restantes UR (11) não foi classificado o grau de
RVU.
Foram encontradas lesões renais na cintigrafia 99mTCDMSA em
4 UR (8%). Todas as crianças tinham história de IU. De um
total de oito crianças com história de IU, três (4 UR) apresentaram
as referidas lesões renais.
Neste subgrupo, ocorreu cura do RVU em 38 UR (76%). O
Quadro II mostra a distribuição das UR que curaram ou mantiveram
RVU segundo o sexo e o grau de RVU, quando atribuído.
Oito UR no sexo feminino (73%) e 30 UR no sexo
masculino (77%) curaram. 26 UR com RVU grau I-III (79%)
e três UR com RVU grau IV,V (50%) curaram.
As Figuras 1, 2 e 3 apresentam curvas de sobrevivência de
Kaplan-Meier, modificadas para a percentagem de UR que
manteve RVU ao longo dos 48 meses de acompanhamento.
Segundo a curva que contempla a globalidade das UR deste
subgrupo (Figura 1), a probabilidade de manter RVU é de
88%, 80%, 38% e 24% após 12, 24,36 e 48 meses de evolução,
respectivamente.
108
Curou RVU 9 1 0 10 19 4 9 32 42
Total 10 2 0 12 29 5 12 46 58
Quadro II – Distribuição das unidades refluxivas que, ao fim de 48 meses de vigilância, mantiveram ou curaram refluxo vesico-ureteral (RVU),
segundo o sexo e o grau de RVU (n = 50).
feminino masculino total
grau grau sem total grau grau sem total
1 a 3 4 e 5 classificação 1 a 3 4 e 5 classificação
Mantém RVU 1 2 0 3 6 1 2 9 12
Curou RVU 8 0 0 8 18 3 9 30 38
Total 9 2 0 11 24 4 11 39 50
Figura 1 – Curva de sobrevivência de Kaplan-Meier modificada para
a percentagem de unidades refluxivas (n = 50) que mantiveram refluxo
vesico-ureteral, ao fim de 48 meses. RVU - refluxo vesico-ureteral,
UR - unidades refluxivas.
Figura 2 – Curva de sobrevivência de Kaplan-Meier modificada para
a percentagem de unidades refluxivas (n = 50) que mantiveram refluxo
vesico-ureteral ao fim de 48 meses, segundo o sexo (p 0,59). RVU
- refluxo vesico-ureteral, UR - unidades refluxivas.

Acta Pediatr Port 2008:39(3):106-10 Leitão H et al – Evolução do refluxo vesico-ureteral neonatal
Figura 3 – Curva de sobrevivência de Kaplan-Meier modificada para
a percentagem de unidades refluxivas (n = 39) que mantiveram refluxo
vesico-ureteral ao fim de 48 meses, segundo o grau de refluxo (p
0,15), quando atribuído. RVU - refluxo vesico-ureteral, UR - unidades
refluxivas.
Considerando as mesmas curvas, quando separadas as UR por
sexo ou grau de RVU (Figuras 2 e 3), e aplicando o teste de
logrank, não encontrámos diferença estatisticamente significativa
entre sexo masculino vs. sexo feminino (p 0,59) e RVU
grau I-III vs. RVU grau IV-V (p 0,15).
Discussão
Acredita-se que o RVU identificado nos primeiros meses de
vida (na sequência do diagnóstico de hidronefrose ou anomalia
renal fetal) tem características fisiopatológicas específicas,
provavelmente relacionadas com alterações do desenvolvimento
fetal, conduzindo a obstrução transitória uretral, com
maior gravidade nos fetos do sexo masculino, e alterações
difusas do parênquima renal traduzidas em atrofia, hipoplasia
ou displasia8,10,14,15 . A distorção precoce da estrutura do rim e
das vias excretoras poderia perpetuar as condições para a
ocorrência de RVU e infecção urinária já no período neonatal
e nos primeiros meses de vida16 . Estes dados explicariam as
lesões encontradas em recém-nascidos (RN), mesmo na
ausência de infecção, e a maior frequência de RVU em RN do
sexo masculino, com RVU bilateral de alto grau8,10,15 .
Nesta revisão encontrámos uma razão de masculinidade de
3,3, concordante com a literatura consultada. No entanto, os
casos de RVU unilateral foram mais numerosos (45 casos vs.
24 casos de RVU bilateral), embora nos rapazes fossem
encontrados 40% de casos de RVU bilateral, contrastando
com os 19% encontrados nas raparigas. Nas crianças do sexo
feminino, o RVU tendia a ser, portanto, unilateral e com
lesão/malformação associada (44% dos casos). No que diz
respeito à gravidade do RVU, encontrámos uma frequência
semelhante de RVU grau IV/V em rapazes e raparigas (39%
vs. 37% das UR classificadas).
O tratamento do RVU congénito é ainda motivo de controvérsia.
Se numa criança com RVU de grau V, com infecções urinárias
de repetição ou evidência de lesão renal com possível
compromisso da função, não se questiona o beneficio do trata-
mento cirúrgico, nas crianças com um quadro clínico menos
grave, não é consensual a sua necessidade, no pressuposto de
que a evolução natural da doença será a cura espontânea nos
primeiros anos de vida 5,6,9 . Por outro lado, existem argumentos
a favor de uma cirurgia precoce, com o objectivo de reduzir a
exposição das crianças ao risco de infecção, motivado pela
existência de RVU, e pela evidência de que, mesmo sob profilaxia
antibiótica, cerca de 25% das crianças têm infecção urinária
7 . Desta forma, era reduzida a quantidade de crianças com
cicatriz renal e suas possíveis complicações a longo prazo,
nomeadamente hipertensão arterial e insuficiência renal 11 .
Admite-se que não existem estudos prospectivos suficientemente
longos para comprovar a segurança de um tratamento
não cirúrgico, principalmente nas crianças com evidência de
RVU com alto grau. No entanto, alguns estudos dirigidos a este
problema mostram resultados e complicações equivalentes,
quando se propõe um tratamento de observação, tanto para
RVU de baixo ou alto grau 5,6,9 . Mais alguns anos passarão para
podermos dispor de dados mais conclusivos. Na revisão da prática
clínica de 10 anos que apresentamos, verificámos que as
crianças submetidas a cirurgia (24 casos) foram aquelas com
história de infecção urinária de repetição (38%) ou com lesão
renal significativa, com diminuição da função em relação ao
rim contra-lateral (58%). Estes casos, de um modo geral, eram
sobreponíveis a uma maior gravidade de RVU; 80% tinham
pelo menos uma UR de grau IV ou V. Deste modo, o número
de UR com RVU de alto grau tratadas apenas com profilaxia
antibiótica e vigilância foi escasso (apenas 7 num total de 58
UR – 12%), obrigando a algumas reservas quanto às conclusões
a tirar, quando comparámos a evolução das UR de baixo
grau com as de alto grau. De qualquer forma, o estudo estatístico
efectuado não revela diferenças significativas entre os dois
grupos, embora a simples observação da Figura 3 denote alguma
separação entre as curvas, no sentido da manutenção de
RVU nas UR de graus IV ou V. Não foi encontrada diferença
significativa entre a evolução do RVU, no que respeita ao sexo,
embora o reduzido número de UR femininas também obrigue
a alguma precaução nesta conclusão. O período de evolução
em que ocorreram mais casos de resolução espontânea do RVU
decorreu entre os 24 e os 36 meses (com uma redução de cerca
de 50% dos casos que mantinham RVU), com um pico logo
após os 2 anos. Este súbito decréscimo está provavelmente
enviesado pela marcação sistemática de uma cistografia para
esta data. Provavelmente, a resolução do RVU, em relação ao
total dos casos, será um processo mais gradual. Nas crianças
sob observação, não foi encontrado qualquer caso com insuficiência
renal, hipertensão arterial ou alterações do crescimento,
embora a mediana do tempo de seguimento seja de apenas
70 meses. Mais uma vez, necessitamos de resultados de estudos
multicêntricos, a longo prazo, que mostrem inequívoca
segurança do tratamento médico de RVU de alto grau, nos
casos em que não surgem complicações infecciosas e/ou funcionais,
para que esta prática seja completamente aceite.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Director da Consulta Externa do
Hospital Pediátrico de Coimbra (HPC) por ter autorizado a
109

Acta Pediatr Port 2008:39(3):106-10 Leitão H et al – Evolução do refluxo vesico-ureteral neonatal
consulta dos processos clínicos e aos funcionários do Arquivo
Clínico do HPC pela disponibilidade demonstrada.
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0873-9781/08/39-3/111
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria CASUÍSTICA
Hospitalização em crianças com infecção por rotavírus
Rute Neves 1 , Catarina Luís 2 , Maria João Brito 1,2 , Luís Varandas 1 , Gonçalo Cordeiro Ferreira 1 , Maria do Céu Machado 2
1 - Serviço 1, Departamento de Pediatria Médica, Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central
2 - Departamento de Pediatria do Hospital Fernando Fonseca, Amadora
Resumo
Introdução. A infecção por rotavírus é a principal causa de
diarreia aguda em todo o mundo. Nos países desenvolvidos
não constitui uma causa importante de morte, mas cursa com
uma alta morbilidade.
Objectivo. Caracterizar a infecção por rotavírus em crianças
hospitalizadas em dois Departamentos de Pediatria de Lisboa.
Material e métodos. Revisão casuística dos internamentos
com o diagnóstico de infecção por rotavírus, num hospital
central especializado e num hospital geral na Zona Metro po -
litana de Lisboa, entre Janeiro e Dezembro de 2005. O diagnóstico
foi efectuado através da identificação de antigénios
virais nas fezes por “enzyme immunoassay”.
Resultados. Foram analisados 92 casos; 82% ocorreram entre
Dezembro e Março e 52,8% em crianças entre os três e os
doze meses. Em metade dos casos registou-se bom nível
socio-económico. Os factores de risco epidemiológicos
encon trados foram: frequência de instituição de ensino ou
ama em 21/38 (55%), contacto com pessoas com sintomatologia
semelhante em 10/53 (19%) e irmãos com idade inferior
a cinco anos em 25/76 (33%) das crianças. As infecções nosocomiais
foram responsáveis por 26% dos casos estudados. A
clínica cursou com: diarreia aquosa (96%), vómitos (87%) e
febre (69%). Ocorreram complicações em 19/92 (21%) crianças
e estas foram mais frequentes em lactentes com menos de
seis meses de idade (35% vs. 16%, p=0,058). A mediana da
duração de internamento foi cinco dias e o custo hospitalar
directo variou entre 629,63 e 2342,38 euros.
Discussão. O número de internamentos por infecção por rotavírus,
especialmente em lactentes, a frequência de infecções
nosocomiais por este agente, as complicações inerentes e os
elevados custos, reflectem a importância da infecção por este
agente em países desenvolvidos como Portugal.
Palavras-Chave: Diarreia aguda, hospitalização, rotavírus,
criança.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):111-4
Recebido: 04.06.2007
Aceite: 21.05.2008
Hospitalization of children with rotavirus infection
Abstract
Introduction. Rotavirus infection is the foremost cause of
acute diarrhoea in children worldwide. In industrialized
nations mortality by this disease is very low. Nevertheless it is
responsible for a high morbidity.
Aim. Characterize rotavirus infection in hospitalized children
in two Paediatric departments of Lisbon.
Materials and Methods. Case review of the rotavirus acute
diarrhoea admissions, in a central hospital and in a general
hospital in Lisbon, between January 1, 2005 and December
31, 2005. The diagnosis was made by virus antigen detection
in stool samples through enzyme immunoassay.
Results. A total of 92 cases were analyzed, 82% occurred
between December and March and 52.8% of the children
were between three and twelve moths of age. In half of the
cases the socio-economic status was good. Attending kindergarten,
school or nanny (55%), having a known contact with
an infected person (19%) and having siblings younger than
five years old (33%) were considered as epidemiological risk
factors. Nosocomial infections were responsible for 26% of
cases. Watery diarrhoea (96%), vomiting (87%) and fever
(69%) were the main clinical features. Complications
occurred in 19 (21%) children and were more frequent in children
under 6 months of age (35% vs. 16%, p=0,058). The
median hospital length of stay was 4 days (1-18 days) and the
direct hospital costs per child ranged from 629.63 to 2342.38
euros.
Discussion. The importance of rotavirus infection in deve -
loped countries like Portugal is shown by the high number of
admissions, especially in infants, the incidence of nosoco mial
infections, the associated complications and the high costs.
Key-words: acute diarrhoea, hospitalization, rotavirus,
childr en.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):111-4
Correspondência:
Rute Neves
nevescrute@gmail.com;
Maria João Brito
joao.rochabrito@netcabo.pt
Serviço 1, Hospital Dona Estefânia
Lisboa
111

Acta Pediatr Port 2008:39(3):111-4 Neves R et al – Infecção por rotavírus
Introdução
A infecção por rotavírus é a principal causa de diarreia
aguda em todo o mundo. Estima-se que seja responsável por
aproximadamente 138 milhões de casos de diarreia aguda e
44.0000 mortes por ano em crianças abaixo dos cinco anos
de idade1 .
Nos países em vias de desenvolvimento, a diarreia aguda
por rotavírus constitui uma das principais causas de morte
em crianças abaixo dos cinco anos. Em países desenvolvidos,
a mortalidade é extremamente baixa, no entanto, acarreta
alta morbilidade e elevados custos sociais e de saúde
pública.
O rotavírus pertence à família Reoviridae e, de acordo com as
proteínas capsulares, classifica-se em grupos, subgrupos e
serotipos. De acordo com a proteína da cápsula interna VP6,
foram identificados sete grupos (A-G), sendo a maioria das
infecções nos humanos provocada pelo grupo A (subgrupo I
ou II). Os serotipos G e P são determinados pelas proteínas
VP7 e VP4, respectivamente. As estirpes G1P[8], G2P[4],
G3P[8] e G4P[8] do grupo A são as mais frequentes. No
entanto, a incidência das diferentes estirpes varia de país para
país e alguns serotipos mais raros, como o G9, têm vindo a
aumentar em algumas regiões2 .
Objectivos
O objectivo deste estudo foi caracterizar a infecção por rotavírus
em crianças internadas em dois Departamentos de
Pediatria de Lisboa.
Material e métodos
Revisão casuística dos internamentos com o diagnóstico de
infecção por rotavírus, num hospital central especializado e
num hospital geral na Zona Metropolitana de Lisboa, entre 1
de Janeiro e 31 de Dezembro de 2005. O diagnóstico foi efectuado
através da identificação de antigénios virais nas fezes
por enzyme immunoassay (Ridascreen® rotavirus, R-Bio -
pharm, Darmstadt, Alemanha).
Através da colheita de dados dos processos clínicos avaliaram-se
os seguintes dados: data do diagnóstico, idade, nível
socio-económico, contexto epidemiológico, manifestações
clí nicas, avaliação laboratorial, complicações, duração da
doen ça e internamento e a ocorrência de casos nosocomiais.
O nível socio-económico foi avaliado através do Índice de
Graffar (II – médio-alto, III – médio, IV e V- baixo). Os custos
hospitalares directos foram calculados com base na Tabela
Nacional de Grupos de Diagnóstico Homogéneos. Foram
excluídos desta análise os casos de infecção nosocomial. Foi
efectuada uma análise descritiva e o teste de Mann-Whitney
foi utilizado na análise das complicações e infecções nosocomiais
nos diferentes grupos etários. A análise estatística foi
realizada pelo SPSS 12.5 for Windows ® (SPSS Inc., Chicago,
Illinois, EUA); considerou-se significativo p

Acta Pediatr Port 2008:39(3):111-4 Neves R et al – Infecção por rotavírus
tência de irmãos com idade inferior a cinco anos em 25/76
(33%) das crianças.
As infecções nosocomiais constituíram 26% dos casos, não se
registando diferenças entre os diversos grupos etários.
Os sintomas mais frequentes foram diarreia aquosa (96%),
vómitos (87%) e febre (69%). O dia com maior número de
dejecções teve uma mediana no segundo dia de doença, com
uma média de 7,42 (+/- 3,83) dejecções por dia.
A contagem de leucócitos apresentou uma mediana de
11360/μL (mínimo - 5190/μL; máximo - 22650/μL) e a
proteí na C reactiva 0,45 mg/dL (mínimo - 0,08 mg/dL; máximo
- 10,33 mg/dL).
Ocorreram complicações em 19 crianças (21%), com mais
que uma complicação em quatro casos: desidratação grave
(7), intolerância a lactose (7), insuficiência renal aguda (6),
alterações neurológicas (4) e síndroma de Mallory Weiss (1).
As complicações foram mais frequentes nas crianças com
idade inferior a seis meses, com significância estatística limiar
(35% vs. 16%, p=0,058, teste de Mann-Whitney).
A duração de doença teve uma mediana de cinco dias (mínimo
– dois dias; máximo – 19 dias) e a duração do internamento
uma mediana de quatro dias, entre um e 18 dias. O custo
directo do internamento por infecção por rotavírus variou
entre 629,63 e 2342,38 euros por criança (mediana = 629,63).
Discussão
A infecção por rotavírus apresenta, nos países de clima temperado,
um pico de incidência nos meses de inverno3 . No
nosso estudo o maior número de hospitalizações ocorreu entre
Dezembro e Março, com um pico de incidência nos meses de
Fevereiro e Março. Esta distribuição é semelhante à encon -
trada em outros países, nomeadamente em Espanha4 . Existem,
no entanto, países, como a Polónia, onde o pico de incidência
ocorre mais tardiamente5 .
A primeira infecção por rotavírus é geralmente mais grave,
conferindo uma protecção imunitária parcial não específica à
estirpe. Desta forma, apesar da infecção por rotavírus ser mais
frequente entre os seis meses e cinco anos, é nos lactentes que
a infecção é mais grave e motiva um maior número de internamentos6
. No período neonatal, no entanto, pela protecção
conferida através dos anticorpos maternos ou pela especificidade
das estirpes envolvidas, a infecção é geralmente assintomática6
. Tal como em outras séries7 , a maioria das hospitalizações
ocorreu entre os três e os doze meses e as complicações
foram mais frequentes abaixo dos 6 meses.
Apesar de neste estudo não ter sido efectuado uma análise
socio-económica da população das áreas abrangidas pelos
dois departamentos, metade dos casos ocorreram em crianças
com níveis socio-económicos médios ou médio-alto, o que
reforça o facto de a melhoria das condições sanitárias e de
higiene não diminuírem a incidência da doença. A incidência
da diarreia aguda por rotavírus é semelhante nos países desenvolvidos
e em desenvolvimento e têm-se mantido constante
ao longo das últimas décadas1 .
Para além da sua importância como infecção da comunidade,
o rotavírus representa ainda uma das principais causas de
infecção nosocomial. Estima-se que seja responsável por 31 a
87% de todos os casos de diarreia nosocomial5 . Nesta série, as
infecções nosocomiais constituíram 26% do total de casos,
em concordância com valores encontrados noutros países
desenvolvidos (27%) 8 . Apesar de em alguns estudos a incidência
da infecção nosocomial ser mais elevada em crianças
mais novas5 , não encontramos diferenças significativas no
nosso estudo.
O rotavírus pode ser encontrado nas mãos de 76 a 78% daqueles
que prestam cuidados directos às crianças infectadas e em
20% daqueles sem contacto directo5 . Este pode sobreviver
alguns dias nas mãos e até 10 dias em superfícies não porosas
como brinquedos ou instrumentos médicos5 . A educação dos
prestadores de cuidados médicos e familiares das crianças
sobre medidas de isolamento e lavagem das mãos, antes e
após a observação de crianças infectadas, são essenciais para
o controlo da infecção nosocomial. No entanto, estas são difíceis
de implementar e insuficientes para o controle das infecções
nosocomiais.
Este estudo reflecte, também, a importância da infecção por
rotavírus como causa significativa de morbilidade e de elevados
custos sociais e de saúde pública em países desenvolvidos,
como Portugal. A mediana do tempo de internamento foi
de quatro dias, com um custo directo entre 629,63 e 2342,38
euros (mediana = 629,63), dependendo do tipo de cuidados
necessário. A estes valores haveria que adicionar os custos
directos hospitalares dos casos sem internamento, os custos
directos não médicos, suportados pelas famílias, e os custos
indirectos referentes à diminuição de produtividade dos prestadores
de cuidados.
Actualmente a infecção por rotavírus pode ser prevenida através
da vacinação, cuja eficácia e segurança foi comprovada,
tanto em países em desenvolvimento como em países
desenvol vidos9,10 . Os resultados dos estudos de custo-eficácia
apresentam resultados contraditórios de acordo com os modelos
mate máticos utilizados, parâmetros analisados e, essen -
cialmen te, com a diferente epidemiologia e custo local da
vacina 13,14 . Em França e nos Estados Unidos de América os
resultados apontam para um custo-eficácia demasiado alto
enquanto estudos realizados em países sul-americanos e asiáticos
demonstram que a vacina é custo-efectiva11-14 .
A infecção por rotavírus é assim responsável por um grande
número de internamentos em idade pediátrica, atinge todos os
níveis socio-económicos, cursa com um grande número de
complicações, as quais são mais frequentes nas crianças mais
novas, constitui uma importante causa de infecção nosocomial
e acarreta custos elevados e uma sobrecarga sazonal
importante aos departamentos de Pediatria.
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0873-9781/08/39-3/115
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria CASUÍSTICA
Recém-nascido de mãe toxicodependente
Cecília Martins, Raquel Guedes, Anabela João
Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
Resumo
Introdução. A toxicodependência é uma condição grave, tornando-se
mais preocupante quando se associa uma gestação.
O ambiente sócio-familiar desfavorável leva habitualmente a
gestações de risco. Os recém-nascidos podem desenvolver
síndrome de abstinência, sendo importante a sua identificação,
tratamento, e posterior seguimento destas crianças.
Objectivos. Conhecer a prevalência de recém-nascidos de
mãe toxicodependente num concelho da Área Metropolitana
do Porto, e avaliar: morbilidade, terapêutica usada e crescimento
e desenvolvimento destas crianças.
Material e métodos. Revisão casuística dos 37 casos de
recém-nascidos de mãe toxicodependente, internados desde 1
de Abril de 2000 a 31 de Março de 2006. Definimos mãe toxicodependente
a que consumiu, de um modo reiterado, opiáceos
e/ou cocaína durante a gravidez.
Resultados. A prevalência encontrada foi de 2,7‰ nados-vi -
vos, com média de 6 casos/ano. Apenas 43% das gestações
foram vigiadas. Vinte e um RN (56%) apresentavam baixo
peso. Cerca de 71% desenvolveram síndrome de abstinência.
Em 70% dos casos foi usado fenobarbital, e nos restantes,
solução de morfina (0,4 mg/ml). Até à data, com um tempo
médio de acompanhamento de 3 anos, a maioria parece apresentar
um crescimento e desenvolvimento adequados.
Conclusões. O consumo de drogas variou ao longo dos anos.
A vigilância da gravidez permaneceu insuficiente durante este
período. Os RN habitualmente nascem com baixo peso e
desenvolvem síndrome de abstinência. O fenobarbital e a
mor fina controlam a síndrome. Apesar da toxicodependência
materna, as crianças parecem apresentar crescimento e desenvolvimento
normais. Assim, os clínicos deverão investir no
acompanhamento das grávidas toxicodependentes e nos seus
filhos.
Palavras-chave: toxicodependência na gravidez, recém-nascido,
síndrome de abstinência.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):115-9
Recebido: 27.06.2007
Aceite: 30.06.2008
Neonate of drug addicted mother
Abstract
Introduction. Drug addiction is a severe condition that beco -
mes more serious when associated to pregnancy. The adverse
social-economic and familiar environment associated with
drug abuse leads to risk pregnancies. Neonates may develop
abstinence syndrome and it is important to identify, treat and
follow-up these children.
Objectives. To determine the prevalence of drug-exposure
neonates in our region, to evaluate morbidity, therapeutics,
growth and development of these children.
Patients and methods. A study of 37 infants born to drug-
-abusing mothers from April 1st, 2000 to March 31st, 2006
was performed. We consider the drug dependent mother, the
one who abused of opiates and/or cocaine during pregnancy.
The survey data was analyzed.
Results. The observed prevalence was 2,7‰ live-born
infants. Only 43% of the pregnancies were kept under sur -
veillance. Birth weight was less than 2500 g in twenty one
neonates. Neonatal withdrawal syndrome was present in 71%
of cases. Fenobarbital was used in more than two thirds and
morfine solution in the other cases. Follow-up was made to all
children and the majority of them present a satisfactory
weight evolution and development.
Conclusions. Maternal drug abuse patterns seem to change
over the years, though the surveillance of pregnancy didn’t
modify. Neonates are usually born underweighted and deve -
lop abstinence syndrome. Fenobarbital and morfine were
used to control the syndrome. Almost every child had normal
growth and development, despite the toxic effects of
drugs.
Key-words: drug addiction in pregnancy, neonate, abstinence.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):115-9
Correspondência:
Cecília de Sousa Pinto Martins
Travessa da Rasa 161 Ap. 83
4400 Vila Nova de Gaia
918532812
ceciliamartins@net.sapo.pt
115

Acta Pediatr Port 2008:39(3):115-9 Martins C et al – Recém-nascido de mãe toxicodependente
Introdução
O abuso de substâncias ilícitas é um dos problemas mais
importantes da nossa sociedade. As pessoas que consomem
drogas têm habitualmente comportamentos de risco, quer em
termos de saúde, quer em termos sociais, que levam à desinte -
gração sócio-familiar e à exclusão social1 . Em Portugal, é frequente
a transmissão de hepatite vírica e do vírus da imunode -
ficiência humana entre os toxicodependentes1 . Além de tudo
isto, o início de consumo é cada vez mais precoce2 . Apesar da
heroína ser a droga mais relevante, o consumo de cocaína tem
vindo a crescer, bem como de outras substâncias, como o ecstasy1
. O consumo de haxixe, considerada droga “leve”, é
muito frequente entre os toxicodependentes.
A toxicodependência é uma condição grave que se torna mais
preocupante quando, ao consumo de drogas, se associa a gravidez.
Este consumo associa-se a gestações de risco, muitas
vezes com um desfecho fatal2,3 . Para além das drogas “duras”,
estas mulheres normalmente mantêm um alto consumo de
tabaco e álcool4 . Algumas mulheres entram em programas de
desintoxicação numa tentativa de controlar o consumo e
melhorarem a inserção social1 . Geralmente é neste grupo que
se consegue um acompanhamento mais adequado da gravidez.
Ainda assim, os obstáculos a gestações de sucesso são
múltiplos e os RN podem desenvolver muitos problemas,
entre os quais, o síndrome de abstinência3,5-7 . A síndrome de
abstinência aparece nos RN de mães toxicodependentes que
após o nascimento ficam privados das drogas para as quais
desenvolveram dependência in utero3,6-7 .
O objectivo deste estudo é conhecer a prevalência de recémnas
cido de mãe toxicodependente num concelho da Área
Metro politana do Porto, avaliar as mudanças em termos de
con sumo e doenças associadas nas mães e as repercussões
dessas mudanças nos filhos.
Material e métodos
Foi realizada uma revisão casuística de todos os casos de RN
de mãe toxicodependente internados no Serviço de Neo na to -
lo gia entre 1 de Abril de 2000 e 31 de Março de 2006.
O Serviço de Neonatologia dá assistência sanitária a toda a
população da região, recebendo também RN de outras áreas
que precisam de cuidados especializados.
Definiu-se mãe toxicodependente, aquela que apenas consumiu
opiáceos e/ou cocaína, reiteradamente, durante a gravidez.
116
Lista de acrónimos:
CMV – citomegalovírus
IF – Índice de Finnegan
RN – Recém-nascidos
SA – Síndrome de abstinência
VHB – vírus da hepatite B
VHC – vírus da hepatite C
VIH – vírus da imunodeficiência humana
A identificação de casos foi feita pela verificação das notas de
alta de RN com o diagnóstico de “filho de mãe toxicodependente”
e “síndrome de abstinência neonatal”. Foram analisados
diversos dados relativos à mãe: drogas consumidas, seu
início e duração, programa de desintoxicação, patologias
mater nas; dados obstétricos, nomeadamente, vigilância da
gravidez (não vigiada, zero consultas; mal vigiada, uma a
cinco consultas; vigiada, seis ou mais consultas); e relativos
ao RN: sexo, parâmetros somatométricos, patologias. Nos
casos de SA, deu-se relevância ao início e duração da sín -
drome, parâmetros do Índice de Finnegan (IF) mais pontuados
e fármacos usados.
O IF é obtido pela observação e pontuação de um conjunto de
sinais e sintomas, divididos por sistemas e aparelhos. Se o
resultado for igual ou superior a oito, em três avaliações consecutivas,
ou superior a doze, em duas observações conse -
cutivas (habitualmente de quatro em quatro horas), conside
ra-se que o RN sofre SA3,6 .
Na avaliação do desenvolvimento somático consideraram-se
as curvas de percentis do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil.
A avaliação foi feita para a idade cronológica. Considerou-se
“má-evolução” o desvio em duas curvas de percentil no sentido
negativo, quer para peso, quer para o comprimento/altura
e perímetro cefálico.
Para a avaliação psicomotora foi usado o teste de Mary
Sheridan. Os dados obtidos foram analisados por estatística
descritiva.
Resultados
No período estabelecido, foram diagnosticados 37 casos de
RN de mãe toxicodependente, entre um total de 14.074 nado-
-vivos. Cinco deles não pertenciam à área de abrangência do
hospital. Quatro mães foram transferidas devido a gestações
de pré-termo e, num caso, por vontade materna. A prevalência
foi de 2,7 casos por mil nado-vivos, sendo a média de 6,3
casos/ano (Figura 1). A idade materna variou entre 19 e 40
anos, com mediana de 30 anos.
Em três casos, à data de internamento, desconhecia-se toxicodependência
materna. Num caso, o RN desenvolveu SA, que
revelou o diagnóstico; os outros dois casos não desenvolveram
abstinência, tendo a informação sido dada pelos Serviços
Sociais num caso e noutro pelo hospital de origem.
As drogas mais usadas foram os opiáceos, nomeadamente
a heroína. Não foi possível, em todos os casos, saber acuradamente
o início do consumo e a sua duração. Durante a
gravidez, 55% das mulheres encontravam-se em programa
de desintoxicação, 18 delas sob metadona (dentre estas,
cinco assu miram consumir outras drogas) e três sob buprenorfina.
Seis mulheres consumiam heroína, quatro opiáceos
e cocaína e três mulheres consumiam apenas cocaína.
Em três casos, o consumo à data do internamento era desconhecido
(Figura 2). Em três casos havia consumo substancial
de álcool (de forma crónica), não tendo sido possível
saber absolutamente os hábi tos tabágicos ou abuso de
outras drogas.

Acta Pediatr Port 2008:39(3):115-9 Martins C et al – Recém-nascido de mãe toxicodependente
Figura 1 – Distribuição de casos por ano. Regista-se uma distribuição
irregular.
Figura 2 – Consumo de droga pela mãe. Predomina o consumo de
opiáceos, essencialmente de metadona.
Catorze mulheres eram primigestas (38%), 73% tinham entre
uma a três gestações e 27% tinham quatro ou mais gestações.
Em 42% dos casos a gestação foi vigiada. Foi mal vigiada e
não vigiada em nove e treze casos, respectivamente.
Dez mães estavam infectadas pelo vírus da hepatite C (27%),
uma pelo vírus da hepatite B e três pelo VIH. A serologia para
sífilis foi positiva em quatro casos e para citomegalovírus
num caso.
Em 34%, as gestações foram pré-termo. Em dez gestações o
parto ocorreu entre a trigésima segunda e a trigésima sexta
semana e, em três, ocorreu antes das 32 semanas gestacionais.
Na maioria dos casos o parto foi eutócico (66%). Seis RN
necessitaram de reanimação neonatal. Nasceram mais RN do
sexo feminino (66%).
A média de peso ao nascimento foi de 2.620 gramas. A maioria
tinha baixo peso ao nascer (56%). Dezasseis por cento nasceu
com peso entre 1.500 e 2.000 gramas e 37% entre os
2.000-2.500 gramas. O menor peso registado foi de 790 gramas
(Quadro I). Foram registados cinco casos de peso leve
para a idade gestacional e um pesado para a idade gestacional.
Verificou-se um caso de ectasia piélica, não tendo sido verificadas
outras malformações.
Quadro I – Distribuição de recém-nascidos por peso à nascença.
Quase metade dos recém-nascidos apresenta peso superior a 2500
gramas.
Peso (g) 2500
Número
de casos
1 0 6 14 16
Distribuição
relativa
3% 0% 16% 38% 44%
Dos RN, três fizeram tratamento para sífilis e um foi infec tado
pelo vírus da hepatite C.
Cerca de 71% dos casos desenvolveu SA. A síndrome ini -
ciou-se pelo segundo dia de vida e teve uma mediana de duração
de 15 dias, com mínimo de três e máximo de 49 dias. Dos
parâmetros do IF, os relacionados com o sistema nervoso central
e o aparelho gastro-intestinal foram os mais pontuados
(trémulo, choro gritado, tónus aumentado e dejecções líquidas).
Em 79% dos casos, o fármaco usado para controlo da
síndrome foi o fenobarbital e em 21% foi a solução de mor -
fina (Quadro II). A mediana da duração da síndrome foi de 13
dias quando medicada com fenobarbital e de 23,5 dias com
solução de morfina.
Houve registo de dois óbitos, ambos no ano de 2001, um por
prematuridade extrema e outro na sequência de encefalopatia
hipóxico-isquémica. As restantes crianças foram orientadas
para a consulta externa, sendo que 24 apresentavam casos
sociais graves. Uma criança foi entregue para adopção.
Quadro II – Fármaco usado na síndrome de abstinência, con soante a droga consumida pela mãe. Na maioria dos casos foi usado o
fenobarbital.
Droga opiáceos metadona buprenorfina cocaína múltiplas + múltiplas desconhecida proporção
Fármaco metadona
fenobarbital 4 7 2 1 2 2 1 79%
solução
de morfina
- 5 - - 3 - - 21%
117

Acta Pediatr Port 2008:39(3):115-9 Martins C et al – Recém-nascido de mãe toxicodependente
Actualmente, das 35 crianças passíveis de ser acompanhadas
em consulta, 31 são observadas regularmente e nenhuma
delas se apresenta em idade escolar. A maioria apresenta evolução
ponderal favorável, apenas quatro têm peso inferior ao
percentil cinco. Relativamente ao desenvolvimento psicomotor,
a maioria apresenta desenvolvimento adequado. Duas
crianças têm atraso da linguagem e uma, atraso grave do
desenvolvimento psicomotor.
Discussão
Este estudo evidenciou vários obstáculos existentes na colheita
dos diferentes dados. A população toxicodependente, normalmente
inserida em contexto económico e sócio-familiar
desfavorável, frequentemente omite informações ou não colabora4-5,7
. Por esta razão decidiu-se não incluir o uso de canabinóides,
porque provavelmente alteraria os resultados. Sabe-se
que o seu consumo é frequente entre os toxicodependentes,
ainda que seja omitido, especialmente durante uma gestação4 .
Também não foi possível saber detalhadamente os hábitos
alcoólicos e tabágicos da população, bem como a duração
exacta do consumo de drogas e a sua frequência. Todos estes
dados seriam pertinentes, porque são bem conhecidas as suas
consequências no RN4 .
A prevalência observada de RN de mãe toxicodependente no
nosso meio foi de 2,7 casos por cada mil nado-vivos, menor
do que a registada em outros estudos5,7-8 . Provavelmente de vese
ao facto de muitas mulheres acompanhadas no Centro de
Aten dimento a Toxicodependentes da área serem orientadas
para outra instituição hospitalar, com a qual têm protocolo de
cooperação. Outro motivo para a baixa prevalência é o facto
de não se ter incluído o uso de canabinóides. A distribuição
por anos parece ser irregular, sem clara tendência crescente ou
decrescente. A idade materna não difere da população geral e
está de acordo com achados de outros estudos5,7 . Apesar de ser
cada vez mais frequente o consumo de estupefacientes por
adolescentes1 , não tivemos gestações neste grupo etário.
Quanto às drogas, como esperado, os opiáceos foram os mais
usados, especialmente a heroína5 . O consumo de cocaína foi
assumido apenas em três casos, mas acreditamos que haja
muitos mais, uma vez que a sua prevalência está a aumentar1,5 .
Facto a evidenciar é que a maioria das mães estavam sob programa
de desintoxicação, tendo sido a metadona, a droga mais
usada. A desintoxicação foi mais frequente nos últimos anos
bem, como o consumo de cocaína, demonstrando uma modificação
nos hábitos de consumo.
A maioria das mães não vigiou ou vigiou mal a gestação, proporção
mais alta do que em outros estudos publicados5 , o que
demonstra a marginalidade da população estudada. Um quarto
das mães estava infectada pelo VHC. Verificou-se apenas um
caso de infecção pelo VHC, o que está de acordo com a baixa
taxa de transmissão vertical. A prevalência de infecção concomitante
com VIH foi baixa. Três grávidas não fizeram tratamento
para a sífilis, levando à necessidade de tratamento dos RN.
Cerca de um terço dos casos, o parto foi de pré-termo e o peso
ao nascer foi baixo para a idade gestacional. A média de peso
na nossa casuística foi sobreponível à encontrada na litera -
118
tura5,7-8 . A agressão crónica ao feto durante a gestação faz prever
este resultado. Ainda assim, o peso está proporcional -
mente relacionado com a vigilância efectuada. A prevalência
de malformações não foi diferente da população geral.
A incidência de SA foi de 71%, ligeiramente mais baixa do
que referido por outros autores5 , ainda assim, significativa. O
facto de um terço dos RN serem pré-termo pode justificar esta
menor incidência. A imaturidade do sistema nervoso central e
a própria prematuridade tornam mais difícil detectar o SA.
Mais de 90% de filhos cujas mães estavam sob desintoxicação
desenvolveu SA. Um dos RN de mãe que referiu consumo de
cocaína teve SA. Como a cocaína não está associada ao SA, a
mãe deverá ter consumido outras drogas3,9 . Dos seis filhos de
mulheres que assumiram consumir apenas heroína, 50%
desenvolveram SA. Seria essencial saber o tempo sem droga
ante-parto. Mais de metade dos RN desenvolveu SA logo no
primeiro dia de vida, de acordo com outros estudos publicados7,9
. Nos que começaram SA após o terceiro dia, e aqueles
em que o SA durou mais de 20 dias, a mãe consumia meta -
dona. Esta droga, tendo uma maior semi-vida, habitualmente
leva a SA de início mais tardio e mais demorado3,9-10 . No nosso
estudo, muitos RN, cujas mães assumiram consumo exclu sivo
desta droga, iniciaram SA logo no primeiro dia, o que faz pensar
que ou omitiram consumo por outras drogas ou a dose de
consumo seria muito baixa.
Para avaliar o SA, baseámo-nos no IF, o mais universalmente
aceite3-8,11 . Como seria de esperar, a sintomatologia mais evidente
foi a do sistema nervoso central, demonstrando a sua
elevada susceptibilidade3,10 . No nosso Serviço, até 2003 usa -
va-se apenas fenobarbital no controlo do SA. A partir dessa
data, este era usado apenas no consumo múltiplo de drogas,
medicando-se com solução de morfina os casos de consumo
apenas de opiáceos. Por esta razão encontrámos uma discrepância
tão grande entre os RN com diferente medicação. Os
que receberam solução de morfina tiveram maior tempo de
internamento, contrariamente a outros estudos publicados8,12,14 .
Tal pode ser justificado pelo seu uso, essencialmente, no controlo
de abstinência à metadona, que leva a SA mais demo -
rados3,8,10,12-13 . Não podemos tirar mais ilações dado o número
dos RN sob morfina ser reduzido.
Foi esperado o número de casos sociais considerados graves,
quer por serem famílias altamente disfuncionais, quer pela
situação económica muito precária. A quase totalidade das
crianças apresenta um crescimento dentro da normalidade.
Apesar do baixo peso ao nascer, acabam por ter uma boa evolução
ponderal e apesar do sistema nervoso central ser muito
frequentemente atingido, o perímetro cefálico é, em média,
normal.
Dado ser uma casuística de seis anos, ainda não é suficiente o
número de crianças avaliadas por outros testes de desenvolvimento
que não o teste de Mary Sheridan. Este teste é muito
básico mas, na consulta de acompanhamento, orienta o clí nico
para as possíveis áreas de atraso do desenvolvimento psicomotor.
Ainda assim, a nossa experiência parece ser muito
optimista, de acordo com outro estudo realizado7 . É possível
que, na altura de iniciar a escolaridade, alguma destas crianças
possa ter problemas, nomeadamente por alterações do

Acta Pediatr Port 2008:39(3):115-9 Martins C et al – Recém-nascido de mãe toxicodependente
comportamento e por dificuldades na aprendizagem 4 . Estas
crianças são referenciadas antes do início da escolaridade para
a consulta de desenvolvimento para avaliação. Seria interessante
saber qual o desenvolvimento destas crianças, comparando
com a população geral.
Conclusões
A nossa experiência mostra resultados razoáveis e, portanto,
seria fundamental investir nestas gestações de risco, inte -
grando as grávidas na consulta e fazendo o acompanhamento
dos RN, minimizando os riscos e as consequências negativas
da toxicodepedência durante a gestação.
Referências
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I Congresso Nacional do IDT- Ministério da Saúde. Acessível em:
http://www.idt.pt/id.asp?id=p1. Data de acesso: Maio de 2006.
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trial of morphine versus phenobarbitone for neonatal abstinence
syndrome. Arch Dis Child 2004;89:300-4.
119

Varicela e alucinações. Um caso clínico
Teresa Ferreira, Susana Rocha, Elisabete Gonçalves
Serviço de Pediatria do Hospital Nossa Senhora do Rosário, Barreiro
Resumo
Apresenta-se um caso de varicela numa criança de 5 anos
medicada com hidroxizina oral e difenidramina tópica, que no
terceiro dia de doença inicia subitamente alterações do comportamento
com alucinações visuais e auditivas. Foi internada,
tendo suspendido a aplicação tópica de difenidramina,
mantendo apenas terapêutica sintomática. Teve alta 24 horas
depois clinicamente bem, com remissão completa da sintomatologia.
A possível etiologia deste quadro é a intoxicação pela
difenidramina, conforme está descrito na literatura. Este caso
alerta os profissionais de saúde para a potencial toxicidade da
difenidramina nas crianças com varicela.
Palavras-chave: varicela, alucinações, difenidramina.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):120-1
Varicella and hallucinations. Case report
Abstract
We report a five years old child with varicella, to whom oral
hidroxyzine and topic diphenhydramine were given, which
developed visual and auditory hallucinations on the third day
of disease. As the child was admitted, no further diphenhydra -
mine was applied and symptomatic therapy was given. The
child recovered completely within 24 hours. Diphenhydra -
mine toxicity is the presumed aetiology, as previously des cri -
bed. This report alerts clinicians to the possibility of diphe -
nhy dramine toxicity in children with varicella and hallu -
cination.
Key-Words: varicella, hallucination, diphenhydramine.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):120-1
Introdução
A varicela é uma doença infecciosa frequente na idade pediátrica.
A sua evolução é, de um modo geral, benigna, po dendo,
no entanto, ocorrer complicações. A terapêutica é sinto -
mática, sendo indicado o uso de aciclovir em situações espe-
Recebido: 14.04.2005
Aceite: 21.05.2008
120
0873-9781/08/39-3/120
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
cíficas. Alguns fármacos estão formalmente contraindicados,
como o ácido acetilsalicílico e o ibuprofeno, dado o risco de
síndrome de Reye e fasceíte necrosante, respectivamente. A
intoxicação por difenidramina, medicamento frequentemente
utilizado na varicela, foi descrita na literatura, com quadros
de alteração súbita de comportamento, e que obrigam ao
diagnóstico diferencial com complicações neurológicas da
varicela 1 .
Relato do caso
Criança do sexo masculino, cinco anos de idade. Primeiro
filho de pais não consanguíneos, com antecedentes familiares
de favismo (pai) e de perturbação bipolar (avó paterna), sem
outras patologias do foro heredo-familiar. Gestação de termo,
vigiada e sem intercorrências. Parto distócico (forceps), com
peso de 3440g e com Índice de Apgar 9 ao primeiro minuto e
10 aos cinco. Período neonatal sem intercorrências. Programa
Nacional de Vacinação actualizado. Desenvolvimento psicomo
tor e evolução estaturo-ponderal adequados para a idade.
Sem antecedentes pessoais relevantes.
Esteve aparentemente bem até três dias antes do interna -
mento, altura em que iniciou quadro de varicela, tendo sido
medicado com hidroxizina (1 mg/kg/dia), difenidramina tópica
e paracetamol. No terceiro dia de doença surgiram subitamente
alterações de comportamento, com alucinações visuais
e auditivas, sem outras queixas, nomeadamente febre, cefaleias,
deterioração do estado geral, vómitos, ou ataxia. Foi
negada a ingestão de outros fármacos ou tóxicos.
Apresentava bom estado geral, lesões cutâneas de varicela,
algumas com a marca da aplicação tópica de difenidramina.
Estava apirético, orientado no espaço e no tempo, com dis -
curso perceptível, sem disartria. O exame neurológico não
revelou alterações e não tinha sinais meníngeos. Por momentos
revelava alterações do comportamento com alucinações
visuais e auditivas: referia ter “bichos a subir pelos braços”,
tentava apanhar o “barco” do chão (que não existia), acenava
ao avô (que não estava presente), falava como se tivesse um
amigo ao lado.
Correspondência:
Teresa Ferreira
teresaferreira@netcabo.pt
CASO CLÍNICO

Acta Pediatr Port 2008:39(3):120-1 Ferreira T et al – Varicela e alucinações
Foi internado para vigilância, apenas com medidas sintomáticas,
incluindo hidroxizina (1mg/Kg/dia), sendo suspensa a
aplicação de difenidramina.
O hemograma não apresentava alterações, a proteína C reactiva
era de 8,8 mg/L e o doseamento de tóxicos na urina foi
negativo.
A evolução no internamento foi favorável, estando sempre
apirético, sem outras queixas. O quadro de alucinações regrediu
em menos de 24 horas. Teve alta clinicamente bem.
Discussão
Perante uma criança com varicela, que inicia subitamente
alterações de comportamento, com alucinações visuais e auditivo-verbais,
várias hipóteses diagnósticas foram pensadas.
A encefalite foi inicialmente colocada como diagnóstico diferencial,
mas dado a apresentação clínica não ser típica, sem
sintomas adicionais para além das alterações de comportamento,
nomeadamente prostração, sensação de doença, vómitos,
cefaleias ou sinais focais, optou-se por uma atitude expectante1,2
. Se não tivesse ocorrido uma rápida melhoria clínica,
para além de um exame de imagem e uma punção lombar para
excluir uma encefalite da varicela, um electroencefalograma
estaria também clinicamente indicado. Pela apresentação clínica
e porque geralmente ocorre meses após a infecção, o quadro
de angiopatia da varicela é improvável, assim como a
encefalomielite aguda disseminada3 . A cerebelite da varicela
não surge habitualmente no terceiro dia de evolução e predomina
a ataxia, dismetria e tremor, ausentes nesta criança4 .
Dados os antecedentes familiares psiquiátricos, poderia pensar-se
que estaríamos perante o início de um surto psicótico.
No entanto, na maioria dos casos as alucinações visuais são de
etiologia orgânica5 e, por outro lado, houve remissão rápida
sem terapêutica antipsicótica, pelo que esta hipótese também
foi excluída. Também estão descritas neste grupo etário alucinações
fóbicas benignas da infância, de características visuais
e tácteis, associadas a ansiedade, de predomínio nocturno.
Mas neste caso as crianças ficam assustadas e apresentam um
medo inexplicado, com a sensação de terem animais a rastejar
sobre elas. Os sintomas podem persistir 1-3 dias a 1-2
semanas, sendo auto-limitados4,6 .
A intoxicação medicamentosa deve ser pensada perante uma
criança que se apresente com alterações súbitas do estado de
consciência ou de comportamento2 . De facto, no caso relatado,
a rápida regressão do quadro após suspensão da difenidramina,
e a ausência de outra sintomatologia, permitiu colocar como
primeira hipótese a intoxicação, apesar de não ter sido possível
dosear o nível sérico desta substância. A aplicação cutânea de
difenidramina quando existe solução de continuidade na pele,
através da absorção transdérmica, pode resultar em níveis tóxicos
e consequentemente causar um quadro de psicose tóxica.
Também está descrito que os sintomas podem aparecer com
doses padrão por mecanismo de reacção idiossincrática7,8 .
Existem alguns casos de intoxicação após aplicação de difenidramina
publicados na literatura, sendo o primeiro relatado
em 1986. Filloux descreveu o caso clínico de uma criança de
nove anos de idade com varicela que aplicara por toda a
superfície corporal uma loção contendo calamina-difenidramina
1%, dado o intenso prurido. A toxicidade da difenidramina
resultou numa psicose tóxica. O doseamento sérico
desta substância demonstrou níveis tóxicos de 1,4 μg/mL,
sendo o nível terapêutico de 0,3 μg/mL. Após a suspensão da
aplicação de difenidramina houve regressão do quadro clínico,
com normalização dos níveis séricos, tendo alta clinicamente
bem7 .
Outros artigos descrevem casos clínicos de crianças com varicela
medicados com difenidramina oral e tópica, alertando
para o risco desta associação9 . As crianças apresentam sintomas
comuns da toxicidade da difenidramina: pupilas dilatadas,
rubor facial, agitação, confusão, alucinações e por vezes
ataxia e/ou retenção urinária. Após a suspensão de difenidramina,
todas as crianças apresentam um status mental normal
dentro de 24 a 36 horas.
Em 1997 a FDA (Food and Drug Administration) publicou
um documento onde desaconselhava a prescrição de difenidramina
tópica em crianças com varicela ou outras doenças
em que houvesse alterações da barreira cutânea, bem como o
uso concomitante desta substância por via oral9 .
Com este caso clínico alertam-se os profissionais de saúde
para a potencial toxicidade da aplicação tópica de difenidramina
nas crianças com varicela, não sendo por isso indicada a
sua prescrição. Perante uma criança com varicela e alucinações
a hipótese de intoxicação deve ser ponderada.
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mimicking varicella encephalitis. Ped Inf Dis J 1987;6:220-1.
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Schiller A et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical,
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childhood psychosis. In Nelson Textbook of Pediatrics 18th edition.
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB editors. Saunders. 2007:133-
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de Fish, 2ª edição, Interamericana, 1986;19-42.
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in the emergency setting. Am J Psychiatry 2006;163:781-5.
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Pediatric Dosage Handbook 10th Edition. Lexi-Comp, Hudson, Ohio
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9. Food and Drug Administration, HHS, Fed Regist, 1997;62:45767- 73.
121

Diagnóstico tardio de malformação adenomatoideia quística pulmonar
congénita
Teresa Ferreira 1 , Susana Rocha 1 , Elisabete Gonçalves 1 , Miroslava Gonçalves 2 , Elisabete Vieira 2 , Luísa Lobo 3 , Maria João
Palhano 4 , Teresa Bandeira 5
1 - Serviço de Pediatria. Hospital Nª Sra do Rosário, Barreiro
2 - Unidade de Cirurgia Pediátrica, Clínica Universitária de Pediatria. Departamento da Criança e da Família. Hospital Santa
Maria, Lisboa
3 - Serviço de Radiologia. Hospital Santa Maria, Lisboa
4 - Serviço de Anatomia Patológica. Hospital Santa Maria, Lisboa
5 - Unidade de Pneumologia Pediátrica, Clínica Universitária de Pediatria, Departamento da Criança e da Família. Hospital
Santa Maria, Lisboa
Resumo
A malformação adenomatoideia quística pulmonar congénita
(MAQPC) é a segunda malformação pulmonar congénita
mais comum. É actualmente diagnosticada no período intraute
rino ou neonatal precoce, sendo raras as formas de apresentação
tardias. Estas deverão ser consideradas no diagnóstico
diferencial de pneumonia com imagem radiológica persistente.
Descreve-se uma adolescente de dez anos com pneumonia
extensa à esquerda e imagens de cavitação. A ecografia e
tomografia computorizada (TC) torácicas confirmaram a existência
de múltiplas lesões quísticas. A TC com contraste i.v
efectuada 6 meses depois permitiu o diagnóstico. Efectuou-se
lobectomia inferior esquerda e ressecção da língula. O exame
anatomo-patológico confirmou o diagnóstico de MAQP tipo
I. Realça-se a necessidade de acompanhamento posterior à
cirurgia e a importância de reeducação respiratória.
Palavras-Chave: malformação adenomatoideia quística pulmonar
congénita, criança, malformação pulmonar congénita,
pneumonia persistente, tórax.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):122-4
Late presentation of congenital cystic adenomatoid
malformation of the lung
Abstract
Congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM) is the
second most common congenital lung anomaly. Nowadays it
is diagnosed in utero or in the neonatal period, with late pre -
sentation forms being rare. These should be considered in the
Recebido: 20.10.2006
Aceite: 30.06.2008
122
0873-9781/08/39-3/122
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
differential diagnosis of pneumonia with persistent radio -
graphic lesion. We describe a girl admitted at the age of 10
with extensive left sided pneumonia with cavitations. The
ultra sound and chest computed tomography (CT) confirmed
the presence of multiple cystic lesions. Chest CT scan with
intra venous contrast performed six months later confirmed
CCAM. She underwent inferior left and lingula excision. The
histologic exam confirmed the diagnosis of type I CCAM. We
emphasize the need of follow-up after surgery and the importance
of respiratory reeducation.
Key-words: congenital cystic adenomatoid malformation,
child, congenital lung malformations, persistent pneumonia,
chest.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):122-4
Introdução
As malformações pulmonares congénitas são raras. Dentro
destas, o enfisema pulmonar é a mais frequente, seguido da
malformação adenomatoideia quística pulmonar congénita
(MAQPC) 1 , que corresponde a 25% das malformações pulmonares.
Foi descrita pela primeira vez em 1949 por Ch´in e
Tang. 2 Caracteriza-se por um crescimento desordenado dos
bronquíolos terminais que formam quistos de tamanhos diferentes3,4
.
Actualmente é diagnosticada por ecografia no período intraute
rino ou neonatal precoce, sendo raras as formas de apresentação
tardias3-6 .
Correspondência:
Teresa Bandeira
Unidade de Pneumologia Pediátrica, Clínica Universitária de Pediatria,
Departamento da Criança e da Família.
Hospital Santa Maria
Av. Professor Egas Moniz – 1649-035 Lisboa
teresa.bandeira@hsm.min-saude.pt

Acta Pediatr Port 2008:39(3):122-4 Ferreira T et al – Malformação adenomatoideia quística pulmonar
Relato do Caso
Adolescente, doze anos de idade, sexo feminino. Gravidez de
termo, vigiada, com ecografias seriadas consideradas sem
alterações. Parto eutócico. Peso ao nascer: 3290 g, índice de
Apgar: 9/10. Período neonatal sem intercorrências. Sempre
com boa evolução estaturo-ponderal e sem antecedentes patológicos
relevantes.
Aos dez anos de idade recorreu ao Serviço de Urgência por
quadro de febre, tosse produtiva, toracalgia esquerda e anorexia
de agravamento progressivo, com quatro dias de evolução.
Oito dias antes do início destas queixas fora medicada com
amoxicilina e ácido clavulânico, durante sete dias, para infecção
respiratória alta. À admissão apresentava-se queixosa,
emagrecida, com discreta tiragem infra e intercostal e saturação
percutânea de oxigénio de 96%. Apresentava diminuição
do murmúrio vesicular nos dois terços inferiores do hemi tórax
esquerdo, fervores crepitantes e diminuição da transmissão
das vibrações vocais à palpação torácica. Na radiografia do
tórax antero-posterior observou-se acentuado desvio da traqueia
e estruturas do mediastino para a direita e extensa
conden sação ocupando os dois terços inferiores do campo
pulmonar esquerdo, com derrame pleural associado (confirmado
por ecografia torácica) e imagens hipertransparentes
sugestivas de cavitações (Figura 1A). Analiticamente apresentava
leucocitose com neutrofilia (leucócitos- 19390/mm3 ,
neutrófilos- 85,4%) e proteína C reactiva de 443 mg/L.
A B
Figura 1 – A. Radiografia de torax postero-anterior. Extensa
conden sação nos 2/3 inferiores do hemitórax esquerdo, expansiva,
com imagens hipertransparentes gasosas, sugestivas de cavitações,
condicionando desvio contralateral das estruturas mediastínicas.
B. Tomografia computorizada torácica com contraste. No lobo
inferior esquerdo identificam-se imagens quísticas de dimensões
variáveis de alguns mm a vários cm. Não há evidência de irrigação
arterial anómala. Alterações compatíveis com malformação adenomatoideia
quística pulmonar congénita (MAQP).
Foi internada e iniciou antibioticoterapia endovenosa. A
tomografia computorizada torácica (TCt) ao quinto dia de
internamento revelou condensação com imagens quísticas
gasosas, de dimensões variadas, no seu interior, interpretadas
no contexto clínico como pneumatocelos. As duas hemocul -
turas foram negativas. Verificou-se melhoria clínica e laboratorial,
tendo tido alta ao 19º dia de internamento.
Por manter sintomatologia respiratória (tosse e cansaço fácil)
e imagens de cavitação nos exames radiológicos efectuados
nos meses seguintes, foi referenciada à consulta de Pneu -
mologia Pediátrica de um hospital central universitário. Por
suspeita de malformação pulmonar congénita e para estabelecimento
de diagnóstico imagiológico pré-cirúrgico realizou-
se, 6 meses após o diagnóstico de pneumonia, TCt com contraste
i.v que revelou alterações sugestivas de MAQPC
(Figura 1B).
Foi submetida a cirurgia com lobectomia inferior esquerda e
ressecção da língula, que decorreu sem complicações. No
exame anatomo-patológico da peça operatória observaram-se
dilatações quísticas dos bronquíolos terminais de diferentes
dimensões, revestidas por epitélio do tipo respiratório, com
fibrose intersticial, alterações características de MAQPC tipo
I (Figura 2).
Figura 2 – Exame anatomo-patológico. Dilatações quísticas dos
bronquíolos terminais de diferentes dimensões, revestidas por epitélio
do tipo respiratório, com fibrose intersticial, alterações características
de malformação adenomatoideia quística pulmonar congénita
(MAQP) tipo I.
Actualmente encontra-se assintomática, embora apresente
escoliose dextro-convexa e um padrão restritivo no estudo
funcional respiratório (capacidade vital 1,49 L (51,6%), Índice
de Tiffeneau 92,2 e capacidade pulmonar total 2,62 L
(66,4%)). Na última avaliação radiológica observa-se elevação
da hemicúpula diafragmática esquerda e na TCt evidencia-se
redução de volume do campo pulmonar esquerdo e
espessamento pleural, por alterações pós-cirúrgicas. Neste
contexto, foi encaminhada para a Consulta de Fisiatria para
reeducação funcional respiratória.
Discussão
A MAQPC é a segunda malformação broncopulmonar mais
frequente, não hereditária, sem associação com a idade materna.
Geralmente é unilateral, afectando um ou múltiplos
lobos3,7,8 .
A patogénese mantém-se desconhecida. Sabe-se que existe
uma interrupção localizada da morfogénese pulmonar, com
aumento da proliferação celular e diminuição da apoptose. Há
uma distorção da arquitectura broncoalveolar, com áreas adenomatosas
sólidas formadas por estruturas tubulares semelhantes
a bronquíolos terminais, sem alvéolos maduros e com
a presença de quistos4,8,9 .
Na actualidade, a MAQPC é, na maioria das vezes, diagnosticada
no período intra-uterino, através da ecografia, ou no
período neonatal, por síndrome de dificuldade respiratória
precoce grave. Na criança mais velha e no adulto são as pneumonias
de repetição a forma de apresentação clínica mais frequente,
sendo o pneumotórax espontâneo outra forma clínica,
mais rara. Ocasionalmente são diagnosticados como achados
radiológicos3,6-10 . A apresentação tardia de MAQPC ocorre
sobretudo no tipo I, tal como no caso agora descrito.
Embora esteja descrita a associação com outras malformações
congénitas pulmonares, cardíacas, renais, ou gastrointestinais
123

Acta Pediatr Port 2008:39(3):122-4 Ferreira T et al – Malformação adenomatoideia quística pulmonar
em 18-20%, dado o espectro contínuo de anomalias derivadas
de perturbação da evolução embriogénica da estrutura broncopulmonar3,4,7,8
, isso não se verifica no presente relato.
A radiografia de tórax é um exame pouco específico, sendo os
achados dependentes da extensão da lesão, da apresentação
clínica e da evolução. A TCt efectuada na fase aguda de pneumonia
complicada pode frequentemente não permitir o diagnóstico,
por se poder interpretar como complicações agudas,
como sucedeu neste caso. A resolução radiológica de uma
pneumonia complicada com pneumatocelos pode demorar
entre 4 a 9 meses, pelo que na ausência de clínica, se sugere
que este exame não seja realizado em fase aguda. A TCt permite
um diagnóstico mais preciso, caracterizando o tipo de
lesão e fazendo o diagnóstico diferencial com outras patologias
(pneumatocelos, quisto broncogénico, sequestro pulmonar,
hérnia diafragmática) 4,7,8,10 , sendo um exame imprescindível
na programação pré-operatória pela possível coexistência
de lesões (MAQPC associada a sequestro) 4,7 .
A terapêutica de eleição das MAQPC com apresentação tardia
é a ressecção cirúrgica, preconizada pela maioria dos autores,
mesmo no doente assintomático, devido ao risco de infecção
e potencial desenvolvimento de neoplasias, estando descritos
casos de rabdomiossarcoma e carcinoma bronco-alveolar1,3,6,8,9,11
. Se for removida uma grande área, pode verificar-se
disfunção respiratória e/ou deformação torácica, pelo que é
fundamental o encaminhamento precoce para a reabilitação
funcional respiratória.
Stocker estabeleceu uma classificação histológica, conforme
o número, tamanho e o tipo histológico dos quistos, que são
determinados pela altura em que ocorre a lesão durante a vida
embrionária8 . A classificação original de Stocker em 3 tipos
continua a ser a mais usada na prática clínica e radiológica. As
lesões do tipo I, descritas no presente caso, são as mais frequentes
(50-70% dos casos), sendo compostas por um ou mais
quistos de diâmetro de 2-10 cm, com parede de tecido mus -
cular, elástico ou fibroso, revestidos por epitélio cilíndrico
pseudoestratificado, produtor de mucina. Estes quistos são
intercalados por tecido pulmonar alveolar de características
normais. As lesões do tipo II ocorrem em 20-40% dos casos e
consistem em quistos pequenos (0,5-2 cm), de tamanho uniforme,
semelhantes a bronquíolos, compostos por uma fina
parede fibromuscular e revestidos por epitélio cúbico/cilíndrico.
Existe maior prevalência de outras malformações congénitas
associadas a este tipo de lesão. As lesões do tipo III, que
correspondem a 10% dos casos, são caracterizadas macroscopicamente
por uma massa sólida e microscopicamente por
quistos adenomatosos3-8 .
O prognóstico depende do tamanho da lesão (sendo o tipo III
habitualmente mais extenso), da altura de apresentação (as
mais precoce por vezes incompatíveis com a vida), do envol-
124
vimento uni ou bilateral, e da co-existência de malformações
associadas4 . Na MAQPC tipo I, mais localizada, sobretudo de
diagnóstico tardio e com ressecção cirúrgica, tal como no caso
apresentado, o prognóstico é bom.
Assim, a MAQPC pode ser considerada no diagnóstico diferen -
cial de pneumonia aguda da comunidade complicada com
necrotização ou pneumatocelos que persistem para além de seis
meses12 . A utilização e interpretação dos exames de ima gem,
devendo a TCt ser realizada depois da fase aguda de doença,
permitem com bastante acuidade a elaboração do diagnóstico
de malformação pulmonar e auxiliam no planeamento e adequação
cirúrgicas. A ressecção pulmonar em idade pediátrica
implica um plano de reeducação funcional respiratória.
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approach. 2005;40:1111-7.

0873-9781/08/39-3/125
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Resumo
Nesta revisão é actualizado o primeiro Consenso Nacional
sobre Nutrição Parentérica no Recém-Nascido, publicado em
2004, com especial relevância para as indicações, contra-indicações
e limitações, formulação das misturas e armaze -
namento, suprimento recomendado de líquidos, energia,
macronutrientes e micronutrientes, nutrição parentérica em
situações particulares, suas principais complicações, estima -
tiva da osmolaridade das soluções, vias de administração,
controlo clínico e laboratorial.
Palavras-chave: nutrição parentérica; recém-nascido; osmolaridade.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):125-34
Parenteral Nutrition in the newborn: first
update of the National Consensus, 2008
Abstract
The present consensus updates the former National Con -
sensus on Neonatal Parenteral Nutrition, published in 2004,
focusing on the indications, contra-indications and limi -
tations, formulation of admixtures and storage, recommended
intakes of fluid, energy, macronutrients and micronutrients,
parenteral nutrition in specific conditions, its major complications,
estimating the osmolarity of the solutions, routes of
administration, clinical and laboratorial control.
Key-words: parenteral nutrition; newborn infant; osmolarity.
Acta Pediatr Port 2008;39(3):125-34
Introdução
Tem sido prática orientar o suporte nutricional de recém-nascidos
(RN) pré-termo, esperando que estes atinjam valores
antropométricos similares ao do feto normal com a mesma
idade de gestação1,2 . No entanto, recentemente foi questiona-
Recebido: 14.07.2008
Aceite: 15.07.2008
SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA
CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES
Nutrição parentérica no recém-nascido: 1ª revisão do Consenso
Nacional, 2008
Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria
da a adequação das curvas de crescimento intra-uterino na
programação pós-natal das necessidades nutricionais3 .
Com a nutrição parentérica (NP), pretende providenciar-se os
nutrientes necessários para promover a retenção azotada e a
reserva proteica, e fornecer energia para os processos metabólicos,
facilitando o crescimento e a maturação4 .
Apesar de haver, desde há muito, programas informatizados
que auxiliam a prescrição de NP neonatal5 , as premissas em
que assentam os respectivos protocolos não são em muitos
aspectos consensuais e estão em contínua mudança2 .
O objectivo da presente proposta é actualizar o primeiro consenso
nacional sobre NP no RN editado em 2004 pela Secção
de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria6 ,
devendo as actuais recomendações adaptar-se sempre às circunstâncias
individuais.
Chama-se a atenção para a utilidade do Anexo, contendo uma
tabela para consulta rápida.
Indicações
A NP está indicada sempre que não haja a possibilidade de
estabelecer uma nutrição entérica adequada, por malfor -
mação, doença ou imaturidade7,8 :
– Anomalias major do aparelho gastrointestinal, ex.: atrésia
do esófago, atrésia intestinal e gastrosquise.
– Doenças que atinjam gravemente o tubo digestivo, ex.:
enterocolite necrosante e síndroma do intestino curto.
– Prematuridade (nomeadamente

Acta Pediatr Port 2008:39(3):125-34 S. Neonatologia – Nutrição parentérica no recém-nascido
Contra-indicações e limitações
A NP deve ser prescrita de forma judiciosa e personalizada, ou
não deve ser mesmo utilizada, em presença de uma das
seguintes situações4,9,10 :
– Desidratação.
– Acidose metabólica.
– Desequilíbrios importantes: iónicos, da glicémia ou da calcémia.
– Fase aguda de infecção.
– Insuficiência renal aguda.
– Insuficiência hepática aguda.
De realçar que, em grande parte das situações associadas a
stress (ex. cirurgia, sépsis), não está preconizado interromper
a NP, mas sim proceder a ajustes individuais11 .
Formulação das misturas
1. Misturas padronizadas versus individualizadas:
Alguns autores têm proposto soluções de NP neonatal
prontas a usar, de constituição fixa, comercializadas ou
preparadas em farmácia hospitalar, o que traz vantagens
económicas ao poupar tempo e recursos na preparação das
soluções, pelo facto do crescimento dos pacientes e a duração
de internamento poderem ser equivalentes aos dos que
recebem NP individualizada, e por conhecer-se melhor a
estabilidade e compati bilidade dos elementos em solução12
. No entanto, outros autores alertam para a inadequação
de uma composição fixa de nutrientes, nomeadamente
na primeira semana de vida, e o risco de degradação de
certas vitaminas em soluções prontas a usar13 . Ao individualizar
a prescrição, é muito útil o auxílio de software
específico10 .
2. Misturas binárias versus ternárias:
Habitualmente utilizam-se misturas binárias de NP: uma solução
contendo glicose, aminoácidos (AA), electrólitos e vitaminas
e/ou oligoelementos e outra contendo a emulsão lipí -
dica e vitaminas lipossolúveis. Também por motivos económicos,
há autores que propõem a administração conjunta de
todos os nutrientes numa só bolsa (designada por mistura ternária,
“três em um” ou “all-in-one”) 14 ; esta estratégia tem o
inconveniente de poder destabilizar a emulsão lipídica pelo
elevado teor em cálcio e magnésio e a opacidade da emulsão
lipídica não permitir a detecção de precipitados de cálcio e
fosfato15 .
3. Armazenamento
Todas as soluções da NP devem ser armazenadas entre 2 e 8° C,
e protegidas da luz solar directa e da fototerapia tanto du rante
o armazenamento como durante a administração1 .
Via de administração
Geralmente, a solução de glicose e AA é administrada por
linha de perfusão própria, à qual se liga a de perfusão lipídica
126
por uma conexão em Y, o mais próximo do local de venopunção
ou da inserção de cateter.
A opção de administrar NP por via periférica ou central
depende de vários factores, como a sua duração, osmolali dade
da solução, estado nutricional prévio do RN e existência de
complicações7 .
1. Periférica
Indicações: previsão de NP inferior a 2 semanas, bons acessos
periféricos, bom estado nutricional prévio.
Limitações: manuseio do RN e venopunções frequentes, limitação
do suprimento energético por se desaconselhar a perfusão
periférica de soluções hiperosmolares (nomeadamente
>800 mOsm/Kg) ou com concentração de glicose >12,5% na
solução final7 .
2. Central
Indicações: previsão de NP por período prolongado, não tolerância
de alimentação entérica após a primeira semana de
vida, necessidade de suprimento energético mais elevado em
menos volume, pós-cirurgia gastrointestinal, ou disfunção
gastrointestinal prolongada.
Limitações: impedimento de colocação de cateter na fase
aguda de infecção; não recomendada concentração de glicose
>25% ou osmolalidade >1300 mOsm/Kg 4 .
Tipos de cateter4,7 :
1) Venoso central, de inserção percutânea periférica (epicutâneo-cava)
ou inserção percutânea central (ex., na
veia subclávia) – se previsão de NP 2 semanas;
3) Vasos umbilicais: veia (extremidade do cateter acima do
diafragma) – especialmente em RN

Acta Pediatr Port 2008:39(3):125-34 S. Neonatologia – Nutrição parentérica no recém-nascido
calcémia; se NP exclusiva, avaliação de 3/3 dias: hemograma,
fosforémia, magnesiémia, urémia (BUN) e creatininémia.
– Após a primeira semana, avaliação semanal18 : as análises
anteriormente referidas e transaminases, fosfatase alcalina,
bilirrubinas total e conjugada, γ-glutamil transpeptidase
(γ-GT), albuminémia, e trigliceridémia. Com os micrométodos
actualmente disponíveis, geralmente são suficientes
1 a 2 ml de sangue para realização destas análises.
Líquidos e energia
1. Líquidos (Quadro I)
Quadro I – Suprimento diário de líquidos 1,19 .
Peso (g) 1º-2º dias 3º- 5º dia > 7º dia
(ml/Kg) (ml/Kg) (ml/Kg)
< 750 80-120 150 160-200
750-1000 80-110 140 150-190
1001-1250 100 130 150-180
1251-1500 90 120 150-170
1501-2500 80 110 150-160
>2500 70 110 150-160
Parâmetros orientadores da prescrição:
– Densidade urinária – desejável entre 1005 e 1010, ou
osmo lalidade urinária entre 75 e 300 mOsm/Kg 19 .
– Natrémia – especialmente importante antes da administração
de Na, quando a natrémia indica essencialmente o estado
de hidratação7 .
– Evolução ponderal – comparar com curvas apropriadas,
como as de Ehrenkranz et al 16 .
Considerações:
– Embora haja o risco de oligúria pré-renal, especialmente no
RN

Acta Pediatr Port 2008:39(3):125-34 S. Neonatologia – Nutrição parentérica no recém-nascido
2. Aminoácidos (Quadro III)
Quadro III – Suprimento diário de aminoácidos 24,25,31-34 .
Parâmetros orientadores da prescrição:
– Urémia (BUN) – um valor entre 5,5-22 mg/dL é um indicador
indirecto de que as necessidades proteicas estão atingidas,
se não houver outros factores que influenciem, como
desidratação, sépsis, energia não proteica insuficiente,
insuficiência renal e terapêutica esteróide. De ressalvar que
uma urémia elevada pode não indicar necessariamente
intolerância aos AA1,2 .
– Amoniémia (só se for possível a determinação por micrométodo)
– determinar no início da NP e após atingir a dose
máxima de AA. Considerar diminuir a dose de AA se
>150-200 μmol/L (> 255-341 μg/dL) 35 .
– Bilirrubina conjugada e γ-GT – são os indicadores mais sensíveis
de colestase, para a qual pode contribuir a administração
excessiva e prolongada de certos AA pela NP36 . Neste
caso, ponderar reduzir o suprimento diário para 1-2g/kg 27 .
Considerações:
– É importante garantir um adequado suprimento diário de
AA (> 2,3 g/kg) ao RN submetido a grande cirurgia11 .
– Dose diária superior a 4 g/kg pode aumentar a retenção
azotada sem benefício no crescimento e o risco de elevação
sérica de AA potencialmente neurotóxicos, por imaturidade
metabólica nos RN pré-termo36 .
– No RN com insuficiência hepática, ponderar diminuir a
dose de AA37 .
3. Lípidos (Quadro IV)
Parâmetros orientadores da prescrição:
– Trigliceridémia – não exceder 200-250 mg/dL 7,25 .
– Glicémia – vigiar, pelo efeito hiperglicemiante da perfusão
endovenosa de lípidos26 .
128
– Início: 1,5-3 g/kg, desde o 1º dia de vida
– Aumento diário de 0,5-1 g/kg
– De acordo com a idade de gestação, máximo de (g/kg) 3,8 se
24-25 semanas; 3,5 se 27-28 semanas; 3,2 se 32 semanas; e
2,8-3 se ≥37 semanas
NB: quando possível, manter relação calorias não proteicas:
calorias proteicas entre 6 e 10.
Quadro IV – Suprimento diário de lípidos 25,31 .
– Início no 1º ou 2º dia de NP, com 1 g/kg
– Aumento diário de 0,5-1 g/kg até ao máximo de 3 g/Kg
– Os lípidos devem fornecer 25-40% do suprimento energético
não proteico
– Perfusão a um ritmo constante nas 24h; velocidade máxima de
perfusão de 125 mg/kg/h
Considerações:
– As emulsões lipídicas são uma excelente fonte isosmolar38 de calorias e de ácidos gordos essenciais2,7 , cujo défice
pode tornar-se evidente ao fim de 3 dias sem provisão exógena8
.
– É muito importante proteger as emulsões lipídicas da luz,
principalmente da solar e da fototerapia, minimizando o
risco de peroxidação com a utilização de sistemas opacos
(seringa, tubos) 8 . Há autores que recomendam que o tempo
de perfusão da mesma emulsão lipídica não deva exceder
12 horas15 .
– A carnitina, facilitadora do transporte dos ácidos gordos
pelas membranas mitocondriais, está deficitária no RN prétermo.
Embora uma metanálise não tivesse demonstrado
que a sua suplementação fosse vantajosa39 , esta pode ser
considerada em RN pré-termo na dose diária de 8-16
mg/kg, se a NP exclusiva exceder 4 semanas40 .
– São preferidas emulsões a 20% relativamente a 10%, pelo
menor risco de hiperfosfolipidémia e hipercolesterolémia.
Existem emulsões exclusivamente de triglicéridos de
cadeia longa (ex. Intralipid 20% ® , Fresenius Kabi), contendo
ácidos gordos importantes de para o desenvolvimento
neuronal e da retina. A mistura de triglicéridos de cadeia
longa e de cadeia média (ex. Lipofundin MCT/LCT 20% ® ,
B Braun) pode ter a vantagem destes últimos não requerem
carnitina para serem metabolizados25,27 . A mistura contendo
ácido oleico e teor reduzido em ácidos gordos polinsaturados
(Clinoleic ® , Baxter) parece melhorar a síntese endógena
destes, optimizar o status de vitamina E e promover a
capacidade anti-oxidante41 . Emulsões de ácidos gordos
polinsaturados de cadeia longa n-3 (ex. Omegaven ® ,
Fresenius Kabi), ainda em investigação, são promissoras
na colestase induzida pela NP8 .
– A heparina em baixa dose estimula a libertação da lipoproteina
lipase endotelial7 , deficitária no RN pré-termo. No
entanto, não está comprovado que a sua utilização melhore
a utilização dos lípidos8,25 , não sendo obrigatória a sua
adição por rotina às emulsões lipídicas42 .
– A utilização endovenosa de lípidos associa-se a maior risco
de sépsis por Staphylococcus coagulase negativo e por
Candida, mas não de displasia broncopulmonar8 .
– Por não estar inteiramente provada a associação, deve considerar-se
a redução da dose endovenosa de lípidos nos
casos de hiperbilirrubinémia não conjugada, hipertensão
pulmonar e sépsis (vide adiante).
4. Sódio (Quadro V)
Quadro V – Suprimento diário de sódio 20,25 .
– Iniciar, após perda >7 % do peso ao nascer
– Necessidades de acordo com a maturidade e peso:
RN de termo: 2-5 mEq/kg
RN pré-termo >1500g: 3-5 mEq/kg
RN pré-termo

Acta Pediatr Port 2008:39(3):125-34 S. Neonatologia – Nutrição parentérica no recém-nascido
Parâmetro orientador da prescrição:
– Natrémia – antes da administração de Na, a natrémia indica
essencialmente o estado de hidratação; após a sua administração,
pode reflectir o estado hidratação e/ou o balanço
de Na. Procurar mantê-la entre 135 e 145 mEq/L19 .
Considerações:
– Na: 1 mmol = 1 mEq = 23 mg.
– Em RN 1500g: 3-5 mEq/kg
RN pré-termo 1500g: 1-2 mEq/kg
RN pré-termo 6,5 mEq/L, não iniciar ou suspender a
administração de K19 .
– Diurese – se diurese

Acta Pediatr Port 2008:39(3):125-34 S. Neonatologia – Nutrição parentérica no recém-nascido
8. Magnésio (Quadro IX)
Quadro IX – Suprimento diário de magnésio 15 .
Parâmetro orientador da prescrição: magnesiémia.
Considerações: Mg: 1 mmol = 24,2 mg = 2 mEq.
9. Vitaminas hidrossolúveis (Quadro X)
Considerações:
– A dose diária de 1 ml/kg de Soluvit N Infantil ® supre as
necessidades em vitaminas hidrossolúveis9 .
– As vitaminas hidrossolúveis são geralmente adicionadas à
solução de glicose e AA. A opacidade da emulsão lipídica
reduz o risco de degradação das vitaminas hidrossolúveis48 .
Assim, o Soluvit N Infantil ® pode também ser administrado
conjuntamente com a emulsão lipídica, desde que
reconstituído previamente em 10 ml de Vitalipid N
Infantil ® (conforme o Resumo das Características do
Medicamento), o que limita a sua administração sob esta
forma em RN 900 mOsm/Kg por esta via53 , ou >1300 mOsm/Kg
por via central4 . Sendo a osmolalidade (mOsm/Kg) obtida por
medição e a osmolaridade (mOsm/L) por cálculo, depreendese
a importância da sua estimativa em soluções de NP. Existe
uma equação simples, validada para soluções de NP neonatal51
, que inclui as concentrações de glicose e AA expressas
em g/L, a de P em mg/L e a de Na em mEq/L (Quadro XIII).
Quadro XIII – Equação para estimativa da osmolaridade das soluções
de NP neonatal 51 .
Osmolaridade (mOsm/L) = (AA x 8) + (glicose x 7) + (Na x 2) +
(P x 0,2) – 50
A memorização desta equação em calculadora de bolso ou em
folha de cálculo Excel do computador pessoal ou do local de
trabalho, permite a rápida estimativa da osmolaridade e a
escolha mais objectiva da via de administração.
Situações Particulares
– Colestase
O RN pré-termo está particularmente susceptível à colestase
quando submetido a NP prolongada e, especialmente,
quando concorrem outros factores predisponentes, como a
sépsis e a privação prolongada de alimentação entérica36 .
De entre os nutrientes administrados, admite-se que certos
AA possam estar implicados, especialmente se o seu suprimento
for elevado23,36 . Uma dose excessiva de glicose também
pode associar-se a disfunção hepática8 . Relativamente
à comparticipação dos lípidos na patogénese da colestase
associada à NP, há autores que anotam a associação54 e
outros que não55 .
Atitude: Em caso de colestase, é prudente reduzir a dose
diária de AA para 1-2 g/kg 27,54 , não exceder a dose máxima
de glicose8 e suspender os oligoelementos, uma vez que a
eliminação de Cu e Zn é hepática9 . Alguns autores preconi-

Acta Pediatr Port 2008:39(3):125-34 S. Neonatologia – Nutrição parentérica no recém-nascido
zam também reduzir a dose de lípidos endovenosos25 . A
colestase deve ser controlada por indicadores séricos considerados
sensíveis: bilirrubina conjugada e γ-GT54 .
– Sépsis
Na sépsis pode ocorrer hiperglicémia por aumento da resistência
à insulina e hipertrigliceridémia por redução da actividade
da lipoproteina lipase1 . Seja como for, a perfusão de
lípidos por si só não interfere com a função imunitária1 . Na
fase aguda da sépsis não há comprovação de necessidade
acrescida de proteínas nem de intolerância às mesmas56 .
Atitude: Na fase aguda de infecção, é prudente reduzir a
dose de glicose de modo a manter a euglicémia e diminuir
a dose diária de lípidos para 2,5 g/dL), mesmo que a bilirrubinémia
não conjugada atinja 10–12 mg/dL 57 .
– Hipertensão pulmonar
Foi descrito que a perfusão endovenosa de lípidos no RN
pré-termo com dificuldade respiratória pode associar-se ao
aumento da resistência vascular pulmonar, efeito dependente
da dose e do tempo de perfusão58 .
Atitude: Na hipertensão pulmonar, está recomendado diminuir
ou suspender a administração endovenosa de lípidos1,58 .
Revisão de Consenso aprovada pela Secção de Neo -
natologia de Sociedade Portuguesa de Pediatria nas
XXXVI Jornadas Nacionais de Neonatologia, em Viseu,
em 8 de Maio de 2008.
Grupo de trabalho, em representação da Sociedade
Portuguesa de Neonatologia:
Luís Pereira-da-Silva - Pediatra Neonatologista, Hospital de
Dona Estefânia, Lisboa
João Castela - Pediatra Neonatologista, Maternidade
Dr. Alfredo da Costa, Lisboa
Luísa Malheiro - Pediatra Neonatologista, Hospital Nossa
Senhora da Oliveira, Guimarães
Manuela Nona - Nutricionista, Maternidade Dr. Alfredo da
Costa, Lisboa
Israel Macedo - Pediatra Neonatologista, Maternidade
Dr. Alfredo da Costa, Lisboa
Gustavo Rocha - Pediatra Neonatologista, Hospital de São
João, Porto
Maria Luísa Rosa - Farmacêutica, Hospital de Dona Este -
fânia, Lisboa
Elsa Paulino - Pediatra Neonatologista, Hospital Fernando
Fonseca, Amadora
Ana Margarida Alexandrino - Pediatra Neonatologista,
Maternidade Júlio Dinis, Porto
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133

Acta Pediatr Port 2008:39(3):125-34 S. Neonatologia – Nutrição parentérica no recém-nascido
ANEXO
134
Consulta rápida – Doses diárias
NUTRIENTE 1º DIA INCREMENTO MÁXIMO
DIÁRIO
Líquidos (ml/kg) 70 - 120 10 - 15 150 - 200
Glicose (mg/Kg/min) 3 – 5 q.b. para glicémia
80-120 mg/dL
13
Aminoácidos (g/kg) 1,5 - 3 0,5 - 1 3 - 3,8
Lípidos (g/kg) 1 0,5 - 1 3
Na (mEq/ kg)
(>1º ou 2º dia de NP)
2 - 3 - 5
(após perda 7% P.N.) ou mais
Cl (mEq/kg) Idêntica ao Na - Idêntica ao Na
K (mEq/kg) 1 - 2
( > 2º dia de vida se
normocaliémia e
diurese >1ml/Kg/h)
- 2 - 3
Ca (mg/kg) 40 - 50 - 50 - 120
P (mg/kg) Dividir Ca por 1,7 - Dividir Ca por 1,7
Mg (mEq/kg) 0,3 - 0,5 - 0,5
Vitaminas hidrossolúveis (ml/kg) 1 - 1
(Soluvit N Infantil ® ) (Soluvit N Infantil ® )
Vitaminas lipossolúveis (ml/kg) 1-2 - 4
(Vitalipid N Infantil ® ) Maxº 10ml/24h
(Vitalipid N Infantil ® Oligoelementos
)
< 2 semanas NP Zn: pré-termo 150 µg/Kg;
termo 250 µg/Kg
- -
> 2 semanas NP - - Peditrace ® 1ml/Kg
(+ Zn 150 µg/Kg se pré-termo)

0873-9781/08/39-3/135
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Introdução
O internato de Pediatria deve ser realizado em serviços e estabelecimentos
de saúde, públicos ou privados, reconhecidos
como idóneos para o efeito e de acordo com a sua capacidade
formativa.
Considera-se idóneo para a realização de determinado estágio
de um programa de formação, o estabelecimento ou serviço
de saúde que possa garantir o cumprimento dos objectivos
expressos para esse estágio e como tal seja reconhecido pela
Ordem dos Médicos.
O reconhecimento da idoneidade dos estabelecimentos de
saúde para a formação pediátrica é feito por despacho do
Minis tro da Saúde, sob proposta técnica do Colégio de Pedia -
tria da Ordem dos Médicos.
A publicação dos critérios de idoneidade representa um passo
fundamental neste processo, ao permitir aos ser viços conhecer
as metas que deverão atingir para poderem apresentar a
sua candidatura à formação de futuros pediatras.
A observação destes critérios é condição necessária, mas não
suficiente, para a atribuição de capacidade formativa aos serviços,
dado que esta inclui outros aspectos, como visitas para
avaliação das instalações e funcionamento, audição dos orientadores
de formação e entrevista com os médicos internos
actuais ou médicos formados recentemente nos respectivos
serviços, pela Direcção do Colégio de Pediatria.
Recursos Médicos
Serviço de Acolhimento:
• De acordo com a tabela:
Recebido: 21.07.2008
Aceite: 21.07.2008
Critérios de Idoneidade e Capacidade Formativa
Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos
Número de especialistas Internos que pode receber
7 1
10 2
13 3
16 4
19 5
21 ou + 6
COLÉGIO DE PEDIATRIA
DA ORDEM DOS MÉDICOS
• Pediatra em presença física 24 horas na urgência.
• Director de Internato.
Pediatria Geral II:
• De acordo com a tabela:
Número de especialistas Internos que pode receber
7 1
10 ou + 2
• Pediatra em presença física 24 horas no serviço.
• Director de Internato.
Instalações
Serviço de Acolhimento:
• Urgência autónoma
• SO/UICD/OBS autónoma
Pediatria Geral II:
• Urgência com área reservada para a Pediatria
• SO/UICD/OBS com área reservada para Pediatria
Serviço de Acolhimento e PGII:
Serviço de Pediatria
Acolhimento Geral II
• Patologia Clínica 24h Sim Sim
• Imunohemoterapia 24h Sim Sim
• Anestesia 24h Sim Sim
• Cirurgia 24h Sim Sim
• Ortopedia 24h Sim -
• Radiologia convencional 24h Sim Sim
• Ecografia Sim /Externo Sim /Externo
• TC Sim /Externo Sim /Externo
Correspondência:
Colégio de Pediatria
Ordem dos Médicos
Av. Almirante Gago Coutinho, 151
1749–084 Lisboa
omcne@omcne.pt
135

Acta Pediatr Port 2008:39(3):135-6 Colégio de Pediatria – Critérios de Idoneidade e Capacidade Formativa
Actividade Assistencial
• Idade de internamento no mínimo até aos de 15 anos de
idade (inclusive).
• Deve cumprir pelo menos 4 dos seguintes 5 critérios:
Serviço de Pediatria
Acolhimento Geral II
• Camas interno/ano* 5 5
• Internamentos de pediatria
médica/interno/ano*
300 150
• Urgências/interno/ano 5.000 2.500
• Internamentos em
SO/UICD/OB/interno/ano
300 150
• 1as Consultas de Pediatria
geral/interno/ano
300 200
* não inclui as camas de neonatologia ou de SO/UICD/OBS
Formação e Actividade Científica
Serviço de Acolhimento e Pediatria Geral II:
• Orientadores de formação inscritos no Colégio de
Pediatria (cada um apenas poderá orientar no máximo 3
internos)
• Processo clínico organizado
• Arquivo clínico
• Biblioteca própria ou com secção pediátrica. Assi -
natura (em papel ou online) de três revistas pediátricas
de língua estrangeira indexadas e duas de língua portuguesa
• Acesso à Internet
• Sessões clínicas teóricas/temáticas: 12 por ano com
plano
• Reunião de discussão de casos clínicos: semanal
• Protocolos actualizados e disponíveis 24h
• Pelo menos três artigos científicos publicados nos últimos
3 anos (excluindo abstracts) em revistas de mérito
reconhecido
• Pelo menos quinze comunicações orais ou posters apresentadas
fora do Serviço nos últimos 3 anos
136
Neonatologia/Perinatologia
• Realização de 1.500 partos/ano
• Existência de Unidade de Cuidados Especiais
• Anestesia e Obstetrícia em presença física 24h
Cuidados Intensivos Neonatais
• 5 especialistas com pelo menos 3 anos de actividade
nesta valência e com 100% do seu horário dedicado a
esta valência.
• 50 recém-nascidos submetidos a ventilação inva siva/ano
Opção de Cuidados Intensivos Pediátricos
• Unidade com pelo menos 5 camas destinadas em exclusivo
a cuidados intensivos pediátricos
• 4 especialistas com pelo menos 3 anos de actividade
nesta valência e com 100% do seu horário dedicado a
esta valência.
• 50 crianças submetidas a ventilação invasiva / ano
Outras opções:
• 2 especialistas com pelo menos 3 anos de actividade
nesta valência e com pelo menos 75% do seu horário
dedicado a esta valência
A Direcção do Colégio de Pediatria
Anselmo Augusto Cardoso Quaresma da Costa
António Cândido dos Santos Vilarinho
António Fernando Braga da Cunha
Arménia Braz Parada de Carvalho e Silva
Emídio dos Santos Carreiro
Hélder Rui dos Reis Ornelas
João Miguel de Sousa Falcão Estrada
Maria da Conceição Farinha Ramos Gaspar
Paulo Oom Ferreira de Sousa
Ricardo Pedro Santos Ferreira

0873-9781/08/39-3/137
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria CRITICA DE LIVRO
“Seis meses para toda a vida”
José Manuel Tojal Monteiro
Pediatra. Porto
Há cerca de oitocentos anos, o Sacro Império Romano tinha à
frente do seu destino o Imperador Frederico II, um homem
curioso, com espírito científico e que emprestou o nome a uma
Universidade de Nápoles. Se bem que muito ocupado com
estratégias e lutas militares e ideológicas, ainda encontrou
tempo para se dedicar à investigação científica. Curioso, quis
saber que linguagem adquiriria o ser humano se nunca ouvisse
falar. Os métodos da investigação foram simples e claros:
retirou das famílias uns quantos recém-nascidos e recomendou
que se deveria fornecer-lhes apenas o suporte básico da vida:
comer, beber e cuidados mínimos de higiene. De resto nada de
mais nada. Que aprendeu? Nada do que esperava: as crianças
morreram todas. Um crítico da época concluiu que o trabalho
do Imperador foi em vão pois ninguém sobrevive sem mimos.
Algo idêntico passou-se (pas sa-se) no fim do século passado,
na ex-Jugoslávia, em orfanatos em que as crianças pouco mais
que vegetavam. Tomografias cerebrais obtidas por emissão de
positrões revelaram múltiplas áreas hipofuncionais, irreversivelmente
afectadas.
A interacção genes ambiente é dramática, para bem ou para
mal. Tecidos e órgãos podem sofrer irremediáveis modificações
(o conceito de plasticidade), conduzindo a morbilidade e
mortalidade. O neurónio é particularmente plástico. Ao nascer
há 100 mil milhões de neurónios e 50 milhões de milhões de
sinapses. Depois o número de neurónios pouco aumenta, ao
Recebido: 10.07.2008
Aceite: 10.07.2008
Seis meses para toda a vida
Elisabeth Fodor, María del Carmen García-Castellón, Montserrat Morán
A Esfera do Livro
1ª Edição, Lisboa, Maio de 2008
ISBN: 978-989-626-107-8
404 páginas + material didáctico
P.V.P.: 23 euros
contrário das sinapses que no fim do primeiro mês aumentaram
vinte vezes, sendo então mil milhões de milhões. Pura e
simplesmente não há genes em número suficiente para controlar
tanta evolução que fica, então, à mercê do ambiente que
não pode ser tóxico, que deverá ter o melhor suporte energético
(leite materno) e assegurar a estimulação mais adequada
(o amor de quem é mais crescido). Sempre que se acaricia ou
mima de outra qualquer forma um bebé, gera-se uma tempestade
eléctrica potenciadora da mais perfeita evolução e aperfeiçoamento
neuronais.
O amor é nuclear na relação pais e filhos e deve fluir livremente
em ambas as direcções, sem condições nem limites. Da
parte da criança é sempre assim, há garantia absoluta. Da
parte dos pais nem sempre, ainda que muito raramente, pois a
esmagadora maioria ama os filhos e envolve-os em carinho e
ternura. Mas, e como dizem as autoras, “ não é suficiente ter
muitas fantasias, entusiasmo e boa vontade – o que quase de
certeza todos os pais têm – para uma tarefa tão complexa
(saber como dar carinho, estimular) também é requerida alguma
competência”.
Este livro trata precisamente desta competência. Está organizado
por idades, em nove capítulos, sendo o primeiro dedicado
às duas primeiras horas de vida e os seguintes dos 0 aos 15
dias, 15 dias a um mês, 2, 3, 4, 5, 6 e segundo semestre,
Termina com regras educativas. Cada capítulo tem uma intro-
Correspondência:
José Manuel Tojal Monteiro
tojalmonteiro@clix.pt
137

Acta Pediatr Port 2008:39(3):137-8 Tojal Monteiro JM – Seis meses para toda a vida
dução – o que tem mais significado naquela idade – uma lista
dos brinquedos necessários para o jogo, como brincar, como
se pode apreciar o desenvolvimento do bebé, conselhos úteis
e termina com um resumo gráfico dos brinquedos e jogos. De
notar que os brinquedos são simples, baratos e muitos podendo
ser construídos pelos pais. Propõem-se massagens, música
(barroca), canções, danças, manobras fisiátricas (que não co -
mento), para ajudar a tratar problemas como tosse e catarro e
baixo peso ou problemas de assimilação, recomendando-se,
no entanto, que se procure o médico. E há também conselhos:
para dormir bem ou lidar com os ciúmes do irmão mais velho,
por exemplo. O livro oferece material didáctico, sete cartolinas
para brincar e estimular.
138
Dispomos então de um livro de instruções, permitindo aos pais
ganharem competência, aperfeiçoarem e compreenderem me -
lhor as manobras e atitudes que materializam o desejo de amar
e acarinhar o filhote, com que tanto sonharam e sonham.
Para permitir à criança que goze ao máximo o seu único ofício,
brincar, e sabendo, pelo menos há oito séculos, que sem estimulação,
carinho, afecto, ternura e amor não há vida, torna-se
imprescindível que os futuros pais coloquem este livro no
enxoval do filho que esperam. E, já agora, também um dispositivo
de retenção (cadeirinha para o automóvel) e o folheto da
APSI para prevenir acidentes - tanto amar e tanto fazer para
amar para depois um acidente deixar cicatrizes tamanhas?

MAIO 2008
0873-9781/08/39-3/LV
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria NOTÍCIAS
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais
• XIV Jornadas de Ortopedia Infantil. Vila Nova de Gaia,
8-9/5/08 (Serviço de Ortopedia do C.H.V.N.G., tel. 223778105,
ortoped@chvng.min-saude.pt)
• Jornadas da Saúde da Mulher e da Criança “Medicina do
Ambulatório”. Lisboa, 8-10/5/08 (Bayer Shering Pharma, www.eventosbayer.pt,
cursos: Carla Pedro, tel. 917215739)
• XXXVI Jornadas Nacionais de Neonatologia “Controvérsias e
Consensos”. Viseu, 8-9/5/08 (Milupa Comercial, tel. 214246880, milupa@milupa.pt,
www.lusoneona tologia.net)
• XXI Encontro sobre a Criança seu Desenvolvimento e Integração
no Meio. Castelo Branco, 10-11/5/08 (Maria de Lurdes Lopes Vicente,
tel. 272000170, lvicente@hal.min-saude.pt)
• XV Reunião do Anuário do Hospital de Dona Estefânia (HDE).
Lisboa, 12/5/08 (Lucia Pratas, 213126784 – ext. 1784,
anuário@hdestefania.min-saude.pt)
• Rastreio auditivo neo-natal universal. Curso satélite da XV
Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 9/5/08 (Carla Oliveira, Serviço
de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax 213596439,
cfpi@hdestefania.min-saude.pt)
• Doença alérgica respiratória em Pediatria. Curso satélite da XV
Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 12/5/08 (Carla Oliveira,
Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441,
fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt)
• Segurança Infantil. Curso satélite da XV Reunião do Anuário do
HDE. Lisboa, 13/5/08 (Carla Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do
HDE, tel. 213596441, fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt)
• Terapêutica inalatória – dispositivos e técnicas de inalação. Curso
satélite da XV Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 14/5/08 (Carla
Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441,
fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt)
• Introdução à Cirurgia Pediátrica. Curso satélite da XV Reunião
do Anuário do HDE. Lisboa, 14/5/08 (Carla Oliveira, Serviço
de Gestão da Formação do HDE, tel. 213596441, fax 213596439,
cfpi@hdestefania.min-saude.pt)
• Trabalho científico: fundamentos para elaboração e divulgação.
Curso satélite da XV Reunião do Anuário do HDE. Lisboa, 20/5/08
(Carla Oliveira, Serviço de Gestão da Formação do HDE,
tel. 213596441, fax 213596439, cfpi@hdestefania.min-saude.pt)
• 26th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Infectious Diseases. Graz, Áustria, 13-17/5/08 (Kenes
International / ESPID 2008, tel. +41229080488, fax +41227322850,
espid@kenes.com, www.kenes.com/espid)
• II Jornadas Pneumo-Alergológicas do Hospital de Santa Maria. Lisboa,
17/5/08 (GSK, Rosa Pereira, tel. 214129539, rosa.m.pereira@gsk.com)
• V Seminário de Saúde Infantil. Horta, 28-30/5/08 (Núcleo de
Formação do Centro de Saúde da Horta, saudeinfantil@sapo.pt)
• I Curso de Formação da Secção de Infecciologia Pediátrica da SPP:
Antimicrobianos em Pediatria. Lisboa, 29-30/5/08 (Maria Júlia Brito,
tel 919726434, secretariado@spp.pt.
• 1st Conference on Anticipating Changes in Drug Development for
Children: Building on Paediatric Rheumatology. Génova, Itália,
29/5-1/6/08 (tel. +390105636807, tomwiley@ospedale-gaslini.ge.it,
www.tripr.sispge.com)
• Reunião de Casos Clínicos da Secção de Cuidados Intensivos Pe diá -
tricos. Lisboa, 30/5/08 (UCIP do HSM, manuelajcorreia@gmail.com,
marisa_vieira@oniduo.pt)
JUNHO 2008
• Reunião Anual da Secção de Endocrinologia da SPP. Lisboa,
2/6/08 (Anabela Peixoto, tel. 214348299, fax 214348297,
secl.ngm@hospital-as.pt)
• IV Congresso Nacional de Medicina do Adolescente. Medicina
Preventiva na Adolescência. Aveiro, 2-3/6/08 (Muris, tel. 229476847,
fax 229476846, medicinadoadolescente@muris.pt www.muris.pt)
• AVC na criança (também) é uma emergência. Lisboa, 5/6/08
(Gabinete de Comunicação do HDE, tel. 213596513,
hde.neurologia@mail.telepac.pt)
• 18th Annual Meeting of the European Childhood Obesity Group
(ECOG). Porto, 5-7/6/08 (Skyros-Congressos, tel. 226165450,
fax 226189539, www.skyros-congressos.com)
• A adolescência e os adolescentes. Porto, 6/6/08 (Juliana Girgin,
tel. 222077500 – ext. 1040, secretariado.pediatria@hgsa.min-saude.pt)
• Défice de Atenção na Clínica de Desenvolvimento. Braga,
13/6/08 (Nasturtium, tel. 960016880, geral@nasturtium.com.pt,
www.nasturtium.com.pt)
• Europaediatrics 2008. Istambul, Turquia, 14-17/6/08 (Topkon
Congress Services, tel. +902163309020, fax +902163309005,
ep2008@topkon.com, http://www.topkon.com)
• 5º Curso de Epilepsia em Idade Pediátrica. Porto, 17-19/6/08
(Cidália Oliveira, tel. 222077500 – ext. 1465, ou 963266961,
epilepsia.hsa@sapo.pt)
• XXV Curso de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 19-20/6/08
(ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, sandra.fonseca@asic.pt,
margarida.domingues@asic.pt, www.asic.pt)
• NHS2008 Conference. Beyond newborn hearing screening: Infant
and childhood hearing in science and clinical practice. Cernobbio,
Itália, 19-21/6/08 (http://www.nhs2008.polimi.it)
• Ética em Pediatria. Lisboa, 20/6/08 (Paula Belmonte,
belmonte@fm.ul.pt)
• Reunião de Actualização e Casos Clínicos da Secção de Pediatria
do Desenvolvimento. Vila Real, 21/6/08 (Isabel Soares,
tel. 259300500, ilsoares@chtmad.min-saude.pt)
• Curso de Verão 2008: Neonatologia. Covilhã, 20-22/6/08 (SPP,
tel. 217574680, fax 217577617, secretariado@spp.pt, www.spp.pt)
• Reunião de Casos Clínicos da Secção de Pneumologia Pediátrica da
SPP. Coimbra, 27/6/08 (Marisa Gonçalves, tel. 239480635 ext. 425,
fax 239717216, lab.sono@chc.min-saude.pt)
• XXX Simpósio Minhoto-Galaico de Pediatria Extra-Hospitalar.
Ofir, 28/6/08 (Henedina Antunes, tel. 253209077,
henedinaantunes@gmail.com)
• Cardiovascular Intensive Care in Neonates and Children.
Zurique, Suiça, 26-28/6/08 (community.ipokrates.info/uploads/program_zurich.pdf)
JULHO 2008
• 25º Aniversário do Serviço de Neonatologia do Hospital de S. João.
VII Seminário de Neonatologia. III Jornadas de Enfermagem em
Neonatologia. Porto, 3-5/7/08 (Milupa Comercial, tel. 214246880,
milupa@milupa.pt)
LV

Acta Pediatr Port 2008:39(3):LV-VI Notícias
SETEMBRO 2008
• Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism (SSIEM) -
Annual Symposium 2008. Lisboa, 2-5/9/08 (www.ssiem2008.com)
• XXI European Congress of Perinatal Medicine. Istambul, Turquia,
10-13/9/08 (Kenes International, tel. +41229080488, fax +41227322850,
ecpm@kenes.com, www.kenes.com/ecpm/call.asp)
• 2ª Conferência Internacional em Obesidade Infantil. Coimbra,
17-20/9/08 (Centro de Investigação Obesidade, tel. 239800480, fax
239800490, cioi2008@fbb.pt, www.fbb.pt/cioi/)
• I Reunião de Pediatria Comunitária. Viana do Castelo, 26-27/9/08
(pediatria.comunitaria@gmail.com)
OUTUBRO 2008
• XI Jornadas de Reumatologia Pediátrica. Lisboa, 2-3/10/08 (Merck
Sharp & Dohme, tel. 214465728, fax 214465729)
• Reunião Anual da Secção de Nefrologia Pediátrica da SPP. Porto,
3-4/10/08 (Secção de Nefrologia Pediátrica da SPP)
• VII Jornadas de Pediatria. Vila Real, 3-4/10/08 (Serviço de Pediatria
CHTMAD, 7jornadas@chtmad.min-saude.pt)
• XIV Jornadas de Pediatria do Serviço de Pediatria de Évora. Évora,
8-10/10/08 (Serviço de Pediatria, Hospital Espírito Santo de Évora,
tel. 266740100, fax 266707912, jornadas.pediatria@hevora.min-saude.pt)
• 9º Congresso Nacional de Pediatria. Porto, 15-18/10/08 (Sociedade
Portu guesa de Pediatria, tel. 217574680, fax 217577617,
secretariado@spp.pt, www.spp.pt)
• 2nd Congress of the European Academy of Paediatrics. Nice, França,
24-28/10/08 (reg_paediatrics@kenes.com, www.kenes.com/paediatrics)
• 3ª Escola de Outono de Medicina do Adolescente. Viana
do Castelo, 30/10-1/11/08 (Elisabete Santos, tel. 232420500,
elisabete.viseu1@gmail.com)
NOVEMBRO 2008
• XV Jornadas de Pediatria do Hospital de Santa Maria. Lisboa,
5-8/11/08.
• IX Congresso Nacional de Medicina Desportiva: A Criança e o
Adolescente no Desporto. Lisboa, 13-15/11/08 (Merck Sharp &
Dohme, tel. 214465728, fax 214465729)
• Reunião Anual da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP.
Chaves, 15/11/08.
• I Jornadas de Pediatria do CHVNGaia/Espinho. Vila Nova de Gaia,
17-18/11/08 (Raquel Guedes, raquelguedes@hotmail.com)
• Global Neonatology & Perinatology: 1st European
Union of Neo na tal and Perinatal So cie ties (EUNPS) Congress
& Academic Olym pics. Roma, Itália, 17-19/11/08
(https://secure.onlinecongress.it/onlinecongressweb/secure/form.aspx)
• 16ª Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha. Leiria,
20-21/11/08 (tel. /fax 244817053, ped.sec@hsaleiria.min-saude.pt)
FEVEREIRO 2009
• I Jornadas de Pediatria do Instituto CUF. Porto, 6-7/2/09
(Emídio Carreiro, tel. 917557453, emidiocarreiro@jmellosaude.pt)
LVI
MARÇO 2009
• XXII Reunião Anual da Secção de Gastrenterologia, Hepa to -
logia e Nutrição Pediátrica da SPP. Braga, 12-14/3/09
(2009gastrenterologia-spp@muris.pt)
MAIO 2009
• XI Jornadas Nacionais de Infecciologia Pediátrica. Aveiro, 7-9/5/09
(Secção de Infecciologia Pediátrica da SPP)
NOVEMBRO 2009
• III Congresso Internacional de Saúde Escolar / Fórum de Saúde.
Évora, 20-21/11/09 (www.aventurasocial.com)
Cursos de Formação Contínua em Pediatria
• 4º Curso de Formação Contínua em Pediatria. Encontros
à 6ª Feira. Hospital Geral de Santo António, EPE. Porto,
12/10/07 a 6/6/08 (Juliana Girgin, tel. 222077500 – ext. 1040,
secretariado.pediatria@hgsa.min-saude.pt, http://encontros6feira.no.sapo.pt)
• Curso de Actualização: Trauma na Criança. Lisboa, 23/9/08 a
18/10/08 (Gabinete de Estudos Pós-Graduados, tel. 218803066,
fax 218803068, gepg@fcm.unl.pt, www.fcm.unl.pt)
• Curso de Actualização em Dermatologia Pediátrica. Lisboa,
15/10/08 a 19/11/08 (Gabinete de Estudos Pós-Graduados,
tel. 218803066, fax 218803068, gepg@fcm.unl.pt, www.fcm.unl.pt)
Eventos da Sociedade Brasileira de Pediatria
(fsbp@sbp.com.br; http://www.sbp.com.br)
• IX Simpósio Brasileiro de Vacinas. Brasília, 22-25/5/08 (www.vacinas2008.com.br)
• X Congresso Nacional de Pediatria - Região Nordeste. Salvador,
11-14/6/08 (www.nacionalpediatria2008.com.br)
• Congresso Brasileiro de Ensino e Pesquisa em Saúde da
Criança e do Adolescente. Rio de Janeiro, 11-13/9/09
(www.ensinoepesquisa2008.com.br)
• XV Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica. Vitória,
7-13/11/08 (www.infectoped2008.com.br)

0873-9781/08/39-3/LVII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
1. Indicações Gerais aos Autores
A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer tema
pediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e
cul turais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adoles -
cente. Aceita também estudos experimentais com animais que contribuam
para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal
na espécie humana.
São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua Oficial
Portuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutras
línguas, de reconhecida divulgação internacional.
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de
publicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos
publicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicações
seme lhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente ao
cum primento dos critérios acima mencionados, estas devem ser enviadas
em anexo ao manuscrito em submissão.
Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos de
sub missão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comis -
são Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requi -
rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ),
elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas
(Inter na tio nal Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), dispo -
nível em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e,
em re cente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98
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torial e os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de
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2. Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa
A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:
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O texto, organizado em introdução, métodos, resultados,
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seis ilustrações e até 30 referências. Devem incluir resumos estruturados,
em português e em inglês, com um limite de 300 palavras.
2.2. Publicações breves.
Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado
em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão,
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
não deve exceder 1500 palavras, excluindo referências e ilustrações,
com um máximo de duas ilustrações e até quinze referências.
Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com
um limite de 250 palavras.
2.3. Casos clínicos.
Casos clínicos originais, devidamente estudados e discutidos. O
texto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s),
a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. O
texto não deve exceder 1200 palavras, excluindo referências e ilustrações,
com um máximo de duas ilustrações e até doze referências.
Os casos clínicos devem incluir resumos, em português e em inglês,
com um limite de 120 palavras, estruturados em introdução, relato
dos casos e discussão (eventualmente conclusão).
2.4. Séries de casos (Casuísticas).
Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão
sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou
prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição dos
casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não deve exce der
2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O texto deve estar
organizado em introdução, métodos, resultados e discussão (eventualmente
conclusão), com um máximo de três ilustrações e até trinta
referências. As séries de casos devem apresentar resumos estru tu ra -
dos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.5. Artigos de revisão ou actualização.
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com
interesse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e
adolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado
pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos
sem solicitação prévia dos editores. As revisões sistemáticas ou
quantitativas têm prioridade editorial sobre revisões cuja metodologia
não é especificada. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo
referências e ilustrações, incluir um máximo de seis ilustrações e
até 60 referências. As revisões sistemáticas e quantitativas (metanálises,
p.ex.) devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados
e discussão (incluindo conclusões). Os artigos devem incluir resumos,
em português e em inglês, com um limite de 250 palavras, devendo
ser estruturados no caso de serem revisões quantitativas.
2.6. Consensos e Recomendações.
A submissão de consensos e recomendações emanadas por Secções
da SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser feita pelos respectivos
presidentes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à Secção
ou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto a data da
aprovação do documento (e eventualmente a data prevista para a
revisão), os nomes dos autores envolvidos na sua elaboração,
respec tiva filiação institucional, seguido expressamente da menção
“em representação da Secção de... da SPP, ou da Sociedade Portu -
guesa de...”. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo
referências e ilustrações, e conter um máximo de 60 referências. Este
tipo de manuscrito não é sujeito a processo de revisão externa, sendo
apenas submetido a revisão editorial formal e publicado na rubrica
“Sociedade Portuguesa de Pediatria - Consensos e Reco mendações”.
2.7. Artigos sobre Educação Médica.
Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua,
geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam
a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pela
formação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode ser subme -
tido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder
2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo
de três ilustrações e até 20 referências. Os artigos devem incluir
resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,
devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.
2.8. Artigos sobre Ética.
Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos,
de carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser subme-
LVII

Acta Pediatr Port 2008:39(3):LVII-LXII Normas de Publicação
LVIII
tido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder
2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo
de três ilustrações e até 30 referências. Os artigos devem incluir
resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,
devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.
2.9. Artigos sobre História da Medicina.
Artigos de revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral ou
pediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação
prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras,
excluin do referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações
e até 40 referências. Os artigos devem incluir resumos, em
português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.10. Críticas de livros, de publicações em versão electrónica, de
sítios da Internet ou de programas informáticos.
O texto não deve exceder 600 palavras, excluindo referências e ilustrações,
e incluir no máximo duas ilustrações e até seis referências
bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa do
objecto da revisão. Estes artigos não devem conter resumos.
2.11. Artigos de opinião.
Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ou
enunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas da
Pediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. O
texto não deve exceder 900 palavras, excluindo referências e ilustrações,
e incluir no máximo uma ilustração e até cinco referências.
Estes artigos não devem conter resumos.
2.12. Cartas ao Director.
Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de
forma muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou
investigação original que não justifiquem publicação mais extensa.
O texto não deve exceder 400 palavras, excluindo referências e ilustrações,
e incluir no máximo uma ilustração e até seis referências.
As cartas ao director não devem conter resumos.
3. Submissão de Manuscritos.
Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com
as recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de
apre sentação dirigida ao Director da Acta Pediátrica Portuguesa.
A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:
1) Título completo do manuscrito;
2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um
para o manuscrito; justificação de número elevado de autores
(mais de seis), se tal ocorrer;
3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação
da APP;
4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;
5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;
6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na
íntegra ou em parte, e de que nenhuma versão do manuscrito
está a ser avaliada por outra revista;
7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do
manuscrito que está a ser submetida;
8) Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (secre ta ria -
do@spp.pt). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser en via dos em
ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)
uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Quando estiver disponível a possibilidade de submissão on-line, através
das páginas electrónicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria
(www.spp.pt), será esta a forma de submissão preferencial.
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efectuada
por correio, com o envio do suporte digital, para o endereço:
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15, R/C I
1750-018 Lisboa, PORTUGAL
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão
devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da
sub missão.
4. Formatação dos Manuscritos.
A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os
URMSBJ - ICMJE (vide “1. Indicações Gerais aos Autores”).
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de Ilus tra -
ções, deve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de
dimensão 12, e justificado à esquerda.
Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,
Courier, Helvética ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a utilização
do formato Symbol.
Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.
Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página de identifi -
cação do manuscrito.
Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.
Não devem conter cabeçalhos nem rodapés.
A publicação de citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja sujeita
a direitos de autor, está dependente da citação completa da fonte e/ou
da autorização do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do
Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação
de outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nos
resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos na
primeira vez que são mencionados no texto. O seu significado deve também
ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no caso das
unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou abreviaturas,
recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dos
mesmos.
Nomes de doenças – Os nomes de doenças devem ser escritos em minús cula,
exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.
Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da Designação
Comum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula, em vez de
no mes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas regis -
ta das, pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e se gui -
do do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.
Nomes de instrumentos – Os instrumentos de medida, diagnóstico ou
programas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manus -
crito devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nome
comercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede,
entre parêntesis.
Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida na
página do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a identificação
da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo
anonimato da revisão. Se essa referência for importante para a compreensão
do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterização genérica do
nível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº: “hospital universitário
de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).
Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinte
ordem:
1 - Título (em português e inglês) e título abreviado, autores, instituições,
agradecimentos, endereço (e autor) para correspondência;
2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);
3 - Texto;
4 - Referências;
5 - Legendas;

Acta Pediatr Port 2008:39(3):LVII-LXII Normas de Publicação
6 - Ilustrações:
6.1 - Quadros;
6.2 - Figuras.
4.1. Página de Identificação.
Na primeira página do manuscrito devem constar:
4.1.1. O título (conciso e descritivo), na língua original do manuscrito
e em inglês;
4.1.2. Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres,
incluindo espaços);
4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome por
extenso (não devem incluir graus académicos ou profissionais
ou títulos honoríficos);
4.1.4. A filiação institucional de cada autor no momento em que o
trabalho foi realizado (deve figurar apenas na página do título;
casos excepcionais devem ser justificados);
4.1.5. A contribuição de cada autor para o trabalho.
Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer uma
contribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintes
actividades:
– Concepção e desenho do estudo, ou obtenção
dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
– Redacção do manuscrito ou revisão crítica do
seu conteúdo intelectual;
– Aprovação final da versão submetida para
publicação.
A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão
geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam
autoria.
É necessário especificar a contribuição de cada autor para o
trabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:
(a) Desenho do estudo.
(b) Recolha de dados.
(c) Análise estatística.
(d) Interpretação dos dados.
(e) Preparação do manuscrito.
(f) Pesquisa bibliográfica.
(g) Recolha de fundos.
Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três
autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explici tada
a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação
de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações
da autoria do artigo após a sua submissão.
4.1.6. O nome e contactos do autor que deverá receber a corres pon -
dência, incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;
4.1.7. Os Agradecimentos, mencionando colaboradores que não
cumpram critérios para autoria mas que contribuíram substancialmente
para o estudo ou manuscrito, especificando o
seu contributo.
4.1.8. Eventuais fontes de financiamento, como patrocínios ou
bolsas.
4.1.9. Declaração de Conflito de Interesses entre os autores e alguma
eventual instituição ou empresa comercial ligada de
alguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.
4.1.10. Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo e
para o texto principal (não incluindo referências e ilustrações).
4.2. Resumo e Palavras-Chave.
4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na língua original do manuscrito
e inglês, não ultrapassando os limites indicados na espe-
cificação dos tipos de manuscritos mas suficientemente
informativo e elaborado segundo um formato estruturado
contendo os seguintes itens:
4.2.1.1. Os resumos de artigos de investigação original,
publicações breves e revisões quantitativas devem
ser estruturados (introdução, métodos, resultados,
dis cussão e conclusões) e apresentar conteúdo
seme lhante ao do manuscrito.
4.2.1.2. Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser
estruturados em introdução, relato do(s) caso(s),
dis cussão (incluindo a conclusão); a conclusão
deve destacar os aspectos que justificam a publicação
do caso ou serie de casos.
4.2.1.3. Os resumos de manuscritos referentes a revisões não
sistemáticas e artigos de opinião não são estruturados
segundo as secções referidas na alínea anterior.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas
devem limitar-se ao mínimo.
4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo
até seis palavras-chave, em português e em inglês, prefe ren cial -
mente em concordância com o Medical Subject Headings
(MeSH) utilizado no Index Medicus. Para a selecção correcta
das palavras-chave recomenda-se a consulta das lis tas de palavras
usadas nos motores de busca: para por tuguês em
http://www.bireme.br/php/decsws.php ou em http://decs.bvs.br/
e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
Nos manuscri tos que não incluem resumos, as palavras-chave
devem ser apresentadas no final do manuscrito.
4.3. Texto.
O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser
excepcionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas,
de reconhecida divulgação internacional).
Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, excepto
quando têm decimais ou se seguidos de unidades de medida. Nú me -
ros superiores a quinze são escritos em algarismos, salvo no início de
uma frase. As casas decimais devem assinalar-se com vírgulas.
4.3.1. Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos
científicos que fundamentam a realização do estudo e justificam
os objectivos. Pode concluir com o enunciado dos
objectivos do estudo. Esta secção deve apenas conter as
referências bibliográficas indispensáveis para o fundamento
e os objectivos do estudo.
4.3.2. Objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresentados
no final da Introdução ou em secção própria, devendo
ser claros, explícitos e não conter elementos metodológicos
no enunciado.
4.3.3. Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a
natureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”,
“Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simplesmente
“Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:
4.3.3.1. A amostra ou a população em estudo (especificando
a sua definição e forma de identificação, recrutamento
ou selecção);
4.3.3.2. A localização do estudo no tempo e no espaço;
4.3.3.3. O desenho do estudo;
4.3.3.4. Os métodos de recolha de dados;
4.3.3.5. Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos
devem ser descritos com o detalhe sufi -
ciente de modo a possibilitar a reprodução dos
resul tados apresentados. Sempre que possível deve
ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas,
designadamente através da apresentação
de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização
excessiva de testes de hipóteses, com o uso
de valores de p, que não fornecem informação
quantitativa importante. Deve ser mencionado o
LIX

Acta Pediatr Port 2008:39(3):LVII-LXII Normas de Publicação
LX
software utilizado na análise dos dados, referindo o
seu fabricante e, se considerado necessário, inse -
rindo a referência de citação.
4.3.3.6. As considerações éticas devem figurar no final
desta secção. Os autores devem assegurar que todas
as investigações envolvendo seres humanos foram
aprovadas por comissões de ética das instituições
em que a investigação foi realizada, de acordo com
a Declaração de Helsínquia da Associação Médica
Mundial . Nesta secção deve ser mencionada esta
aprovação e a obtenção de consentimento informado,
se aplicável.
4.3.4. Resultados - Os resultados devem ser apresentados no tex -
to, usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras),
seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida
informação redundante, aparecendo em duplicado no texto
e nas ilustrações, bastando descrever a principais observações
referidas nas ilustrações. (vide infra as recomendações
sobre Ilustrações).
4.3.5. Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente
a informação fornecida na secção de Resultados. A
discussão deve incidir nas limitações do estudo, na relação
dos resultados obtidos com o observado noutras investigações,
devem ser evidenciados os aspectos inovadores do
estudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secção
apenas devem ser incluídas as referências indispensáveis
para discutir os resultados do estudo.
4.3.6. Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão
ou incluída no final da mesma. É importante que as conclusões
estejam de acordo com os objectivos do estudo, devendo-se
evitar afirmações e conclusões que não sejam completamente
apoiadas pelos resultados da investigação realizada.
4.4. Ilustrações.
As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas.
As Figuras devem ser anexas após os Quadros.
Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas,
juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.
Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeração
romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de
acordo com a ordem com que são apresentadas no texto.
Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.
Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas
explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas
e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se
a ilustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultado da
análise estatística, devem ser referidos o teste estatístico usado e o
seu nível de significância (no caso do cálculo do risco relativo ou
do odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).
O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucinta
do conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto mais
importante e/ou que auxilie a sua compreensão.
Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas
Figuras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.
Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados
os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||,
, **, ††, ‡‡ .
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite hori -
zontais.
As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou
outros materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.
Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente
escritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando
as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes
aos valores.
Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem
ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações
correspondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar
suficientemente com o fundo de fotografias ou ilustrações.
As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser
acom panhadas pela autorização do doente ou do seu responsável
legal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados ou
desfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificação,
des de que isso não desvirtue a intenção da apresentação da imagem.
A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de
uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem
ser facilmente legíveis após redução.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos
1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser
de pelo menos 300 dpi.
Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente a
preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter
cores. A submissão de imagens a cores deve ser reduzida ao
mínimo necessário, dado o número limitado de páginas a cores possível
em cada número da APP. O excesso de imagens a cores poderá
atrasar a data de publicação até haver disponibilidade editorial.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais
de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como pelí -
culas de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidas
em formato electrónico após digitalização devem ser preferencialmente
inseridas no ficheiro do manuscrito.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações
nos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.
4.5. Referências.
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas
sequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo
formato de letra com que figura no texto.
No texto, os números das referências devem ser apresentados em
expoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns
autores 3,5,7 ”). Referências sequenciais devem ser feitas indicando
apenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo alguns
autores 5-7 ”).
Não deve ser utilizado software para numeração automática das
referências.
Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que
fazem referência às publicações originais), resumos e comunicações
pessoais (estas serão referidas no texto como tal).
Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo
com os documentos originais.
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo
com o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem ser
es critos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o no -
me abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultado
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.
Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de refe -
rências conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encon tra -
da em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em
http://www.icmje.org.
Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:
4.5.1. Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (se
mais de seis autores, constarão os seis primeiros, seguidos
de “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista
(abreviada e em itálico), ano de publicação seguido de pon -
to e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, e
primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas,
os artigos que não têm estrita natureza científica têm numeração
romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a paginação
inicia-se em cada número do mesmo volume, nestes
casos, o número deve figurar entre parêntesis logo a seguir
ao volume (exemplo 3); na maioria das revistas médicas a

Acta Pediatr Port 2008:39(3):LVII-LXII Normas de Publicação
paginação é contínua ao longo de todo o volume e neste
caso o número deve ser omitido. Quando se trata de um
suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indicação
da numeração do suplemento se este for o caso
(exem plo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve ser
assinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do artigo
(exemplo 5).
Exemplos:
E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr
Port 1995;5:255-8.
E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus
finding. Bioethics 2002;16:iii-v.
E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hyper -
tension, insulin, and proinsulin in participants with impaired
glucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.
E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and
safety of frovatriptan with short- and long-term use for
treat ment of migraine and in comparison with sumatriptan.
Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.
E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the prescription
of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J
2002;20:242.
4.5.2. Artigo em publicação electrónica:
Exemplos:
– Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immor ta li za -
tion of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov
15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.
– Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [se -
rial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];
102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
4.5.3. Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciais
maiúsculas. Edição. Cidade: nome da casa editora; ano de
publicação.
– Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.
Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
4.5.4. Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais
dos primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do
capítulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro em itá -
lico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade: nome
da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e
última páginas.
– Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, Kliegman
RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.
15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;
1027-8.
4.5.5. Comunicação em jornadas, congressos e similares:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
do(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunicações;
data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora
(se referido); ano de publicação. Número da primeira e
última páginas.
– Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational
effort statistic for genetic programming. In:
Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,
eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of
the 5th European Conference on Genetic Programming;
2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002.
p. 182-91.
4.5.6. Página web:
– Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01
[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em:
http://www.cancer-pain.org/.
5. Autorizações.
Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua
posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo
editorial:
– consentimento informado de cada participante;
– consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente
em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva
identidade;
– transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;
– autorizações para utilização de material previamente publicado;
– autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.
6. Revisão de Manuscritos.
No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem ser
realizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de nova
versão do manuscrito deve acompanhar-se de uma carta onde os autores
respondam às sugestões feitas pelos revisores.
No momento da aceitação, os autores serão informados se devem ser
enviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram inicialmente
enviadas.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação
do prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A
revisão deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se apenas
modificações que decorram da correcção de erros tipográficos. A correcção
deve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna,
parágrafo e linha na qual se pretende que se proceda às correcções.
O não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,
podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.
Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada
uma declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada
por todos os autores (documento fornecido pela APP).
7. Separatas.
Após a publicação de cada número da APP, os artigos publicados serão
enviados em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor.
Poderá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de
artigos publicados recentemente, enquanto não estiverem disponíveis na
página electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).
8. Ficha de verificação para os autores.
A APP recomenda aos autores que verifiquem na Ficha anexa o cumprimento
dos requisitos contidos nestas Normas de Publicação, o que ace lera
o processo editorial.
LXI

Acta Pediatr Port 2008:39(3):LVII-LXII Normas de Publicação
Ficha de verificação para os autores
Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada
Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor
Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência
Agradecimentos
Fontes de financiamento
Declaração de Conflito de Interesses
Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal
Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito
Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)
Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências
Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações
Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE
Carta de Apresentação à APP
Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado
Declaração de transferência de direitos de autor para APP
Data: .…... / ....... / …….....
Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......
Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. secretariado@spp.pt
LXII

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Sociedade Portuguesa de Pediatria
Nome:
Morada:
PROPOSTA DE NOVO SÓCIO
ACTUALIZAÇÃO DE MORADA
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Instituição:
Telef.:
e-mail: @
Enviar a:
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa
Tel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: secretariado@spp.pt
Notas:
• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 7,50 que se
destinará ao pagamento da primeira anualidade.
• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se
processe a actualização da mesma.

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Nome:
Morada:
Instituição:
Especialidade:
Telefone:
Unidade de Vigilância Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit -
INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR
OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS
- ,
e-mail: @
Enviar para:
Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: uvp-ppsu@spp.pt
Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: uvp-ppsu@spp.pt