orientAções legAis Aos ortodontistAs - Revista OrtodontiaSPO

Trabalho original
orientAções legAis Aos ortodontistAs: confecção de
Prontuário clínico, AtestAdo, receitA, encAMinhAMento
e cArtA de retorno - PArte 1
legAl guidAnce to orthodontists: generAting MedicAl records,
stAteMents, PrescriPtions, referrAls And recAll letters - PArt 1
RESUMO
luiz renAto PArAnhos*
rhonAn ferreirA dA silvA**
fAusto bérzin***
eduArdo dAruge***
eduArdo dAruge Júnior****
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura com o intuito de estabelecer aos cirurgiões-dentistas que exercem a
Ortodontia, orientações legais para a elaboração de documentos clínicos que compõem o prontuário do paciente, desde o registro
de uma adequada anamnese, confecção de atestados, receitas e encaminhamentos odontológicos. Além de manter um exame
clínico detalhado e um prontuário completo, atualizado e organizado, é necessário estabelecer com o paciente, uma relação de
confiança e amizade, durante todo o tratamento, sempre informando e sendo transparente nas ações.
Unitermos - Exercício profissional; Responsabilidade legal; Ortodontia; Normas jurídicas.
ABSTRACT
The objective of this study was to conduct a literature review with the aim of providing legal guidance to dental surgeons practicing
Orthodontics, when generating medical documents that make up the patient’s medical records – from recording an appropriate
anamnesis to composing statements, prescriptions and dental referrals. In addition to performing a detailed clinical examination
and maintaining thorough, updated and organized medical records, the clinician must establish a relationship of trust and friendship
with the patient during the entire treatment, always providing information and being transparent in all actions.
Key Words - Professional practice; Liability legal; Orthodontics; Enacted statutes.
Recebido em fev/2009 - Aprovado em abr/2009
* Doutorando em Biologia Bucodental – FOP-Unicamp; Professor de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de
São Paulo - Umesp.
** Doutorando em Biologia Bucodental – FOP-Unicamp; Professor de Odontologia Legal da Faculdade de Odontologia da Unip/GO.
*** Professor titular doutor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp.
**** Professor doutor de Odontologia Legal da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp.
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ORTODIVULGAÇÃO

PArAnhoS lr • SilvA rF • bérzin F • dAruGe e • dAruGe Jr e
introdução
A Ortodontia é uma das especialidades odontológicas que
têm o maior número de processos na justiça devido ao custo
e tempo de tratamento, bem como em razão do fator estético,
que é subjetivo 1 . Com o aumento indiscriminado dos cursos
de Ortodontia, não somente das especializações reconhecidas
e credenciadas pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO),
mas também pelos cursos rápidos de iniciação, aperfeiçoa-
mento e atualização nesta área, fez com que os cirurgiões-
dentistas (CDs), esmagados por um mercado competitivo,
procurassem algo para se diferenciarem. Delegaram funções
e abaixaram-se os preços, atendendo um maior volume de
pacientes num curto espaço de tempo; assim, alguns, perde-
ram a qualidade dos serviços prestados, deixando, ainda, a
relação profissional/paciente bastante impessoal.
Após a promulgação da Lei 8.078/90 - Código de Defesa do
Consumidor 2 , os CDs passaram a estabelecer com seus pacientes
uma relação de consumo, onde a Odontologia seria o serviço
prestado e o paciente o consumidor 3-5 . Então, para minimizar
qualquer problema jurídico, é necessário elaborar um completo
prontuário odontológico, contendo todos os documentos do
paciente 1,4,6-10 . O Código de Processo Civil Brasileiro 11 dispõe
em seu Cap. VI – Das Provas, que o prontuário é um documento
de força probante de defesa do CD, como disposto no Art. 332
– “Todos os meios legais, bem como os moralmente legítimos,
ainda que não especificados neste Código, são hábeis para provar
a veracidade dos fatos, em que se funda a ação ou defesa”.
Estes documentos são um conjunto de declarações firma-
das pelo profissional, no exercício da profissão, que servem
como prova, podendo ser utilizados com finalidade jurídica
e pericial 12-13 , composto de anamnese, consentimento livre e
esclarecido, contrato de prestação de serviços profissionais
odontológicos, evolução clínica do tratamento, radiografias
e fotografias do paciente, bem como as cópias de receitas,
atestados e encaminhamentos 10 .
De acordo com o Código de Ética Odontológica 14 (CEO),
em seu Art. 33, os documentos e qualquer impresso odonto-
lógico deve conter o nome completo do profissional, o nome
da profissão, que é cirurgião-dentista, e o número de inscrição
junto ao Conselho Regional de Odontologia (CRO).
Objetivo
Estabelecer aos cirurgiões-dentistas, que exercem a Or-
todontia, orientações legais para a elaboração de documentos
clínicos que compõem o prontuário do paciente.
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Anamnese
Do Grego, “anamnesis” significa recordação, reminiscên-
cias 15 , geralmente utilizada pelo profissional da área da saúde,
buscando relembrar todos os fatos que se relacionam com a
doença e à pessoa doente. Uma anamnese, como qualquer
outro tipo de entrevista, possui formas e técnicas corretas de
serem aplicadas. Na clínica médica, quando bem conduzida,
tem relevância significativa na elaboração de um diagnóstico
correto. Inicialmente deve-se constar da identificação e quali-
ficação completa do paciente, queixa principal ou motivo da
consulta, suas expectativas quanto ao tratamento ortodôntico,
história odontológica e ortodôntica pregressas, com o maior
número de informações possíveis, e a história médica, cons-
tando de informações passadas e atuais.
É interessante frisar quanto à existência de problemas
anteriores como sintomatologia na região de ATM, estalidos,
dificuldade de abrir a boca, sensibilidade dental, presença
de aftas frequentes, herpes labial, hábitos deletérios e até
mesmo condutas de higiene oral. Questionar sobre alergias e
doenças de ordem geral, deixando um espaço para o paciente
expressar algo que julga importante que não foi anteriormente
questionado. Tudo que for relatado antes servirá como prova
Figura 1
Sugestão de modelo de anamnese.

futura. Ao final, coloca-se a data e a assinatura do paciente ou
do seu responsável legal. Segue abaixo um modelo simples
para uso na clínica ortodôntica (Figura 1).
Histórico clínico detalhado
Efetuar um histórico clínico detalhado, durante todo o
tratamento, anotando todos os “acordos orais” estabelecidos
entre o CD e o paciente. Sempre colocar a data do atendimen-
to, o procedimento odontológico detalhado e/ou ocorrência,
inclusive faltas ou atrasos, consultas remarcadas ou desmar-
cadas (Figura 2). É necessário que a linguagem seja de fácil
entendimento, evitando abreviações e siglas. Os registros
devem ser sempre à tinta.
Figura 2
Sugestão de modelo de histórico clínico.
Depois de anotado os procedimentos executados, inde-
pendente da especialidade odontológica, o paciente dará seu
aval com uma rubrica. A assinatura do paciente ou responsável
legal nos documentos do prontuário confirma o consentimento
e aprovação do procedimento ou fato citado, como determina o
Código de Processo Civil 11 - Seção V - Da Prova Documental
- Art. 368. “As declarações constantes do documento parti-
cular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se
verdadeiras em relação ao signatário”.
Atestados
O atestado odontológico é uma declaração particular
sucinta e por escrito, em que se afirmam a veracidade de
certo fato odontológico e suas consequências, implicando
em providências administrativas e judiciárias relacionadas
com o cliente 13,16 . Conforme a Lei complementar 6.215/75,
“Compete ao cirurgião-dentista, atestar, no setor de suas
atividades, estados mórbidos e outros, inclusive para justi-
ficativa de falta ao emprego”.
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Há de se ressaltar que as infrações cometidas pelo cirur-
gião-dentista com relação aos atestados, não se enquadram
no Art. 302 - Falsidade de Atestado Médico, do Código Penal
Brasileiro 17 , uma vez que este é aplicado exclusivamente para
os médicos devido a sua tipicidade penal. Neste particular, as
infrações cometidas pelo profissional da Odontologia enqua-
dram-se no Art. 299 - Falsidade ideológica do Código Penal
Brasileiro 17 , “Omitir, em documento público ou particular,
declaração que dele deverá constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a
verdade sobre fato juridicamente relevante” ficando o CD su-
jeito a pena de “reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa,
se o documento é público, e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos,
e multa, se o documento é particular”. O profissional ainda
responderá a processo ético junto ao Conselho Regional, de
acordo com o CEO 14 , Art. 7 - Constitui infração ética: XI
- “fornecer atestado que não corresponda à veracidade dos
fatos ou dos quais não tenha participado”.
Após identificação do paciente, coloca-se o fim es-
pecífico do atestado, evitando o termo “devidos fins”, em
seguida o horário e a data em que o paciente foi atendido.
Quando houver necessidade de revelação do diagnóstico, por
solicitação do paciente, deve-se ter cuidado para não revelar
os procedimentos executados, onde nestes casos, utiliza-se a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Proble-
mas Relacionados com a Saúde, frequentemente designada
pela sigla CID. Esta fornece códigos relativos à classificação
de doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas,
queixas, circunstâncias socias e causas externas para feri-
mentos ou doenças e aspectos anormais. A CID é publicada
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e é usada global-
mente para estatísticas de morbidade e de mortalidade. Ela
é revista periodicamente e encontra-se na sua décima edição
(Novembro de 2006).
Ocasionalmente, acontece dos acompanhantes solici-
tarem atestado, e este, é a afirmação de um fato e as suas
consequências, portanto, nestes casos, devemos emitir uma
Declaração de Comparecimento do acompanhante junto
ao menor 18 .
É necessário fazer uma cópia carbonada e se for impressa
fazer em duas vias. A segunda sempre deverá ser rubricada
pelo paciente e arquivada em seu prontuário. No final do
Atestado colocar o local e data da expedição, assinatura do CD
responsável pela declaração, nome do profissional, profissão
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e o número do CRO (Figura 3).
É importante saber que no Novo Código Civil 19 a meno-
Figura 3
Sugestão de modelo de atestado.
ridade cessa aos 18 anos, a incapacidade cessa aos 16 anos e,
dos 16 aos 18 anos, o indivíduo é considerado relativamente
incapaz. Portanto, para se legitimar um documento, é neces-
sária a maioridade do paciente.
Encaminhamento
Como qualquer outro documento odontológico, que
não permanecerá no prontuário do paciente, deverá ser
executado em duas vias, onde ambas deverão ser assinadas
pelo paciente, protocolando o procedimento. O ortodontista
deve elaborar uma carta de encaminhamento objetiva, com
linguagem simples e sem rasuras, utilizando descrição do
nome dos dentes que deverão ser removidos ou tratados. Fazer
o encaminhamento sempre para dois profissionais, deixando
a escolha por conta do paciente.
Além da indicação, somos responsáveis pela vigilância e
continuidade do tratamento, devendo sempre estar solicitando
e, às vezes, até exigindo ao paciente tais procedimentos, sob
pena de interrupção do tratamento ortodôntico.
Assim que o documento estiver finalizado, é necessário
colocar o nome completo do profissional, o nome da profissão
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e o número de inscrição junto ao Conselho 14 , como todos os
documentos odontológicos.
Receitas
De acordo com a Lei 5.081/66 20 , temos a competência
de “prescrever e aplicar especialidades farmacêuticas de uso
interno e externo, indicadas em Odontologia”.
Existem três tipos de receitas usadas na Odontologia,
sendo a Receita Comum utilizada para a grande maioria dos
fármacos, como analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos.
A Receita Magistral é a utilizada para farmácias de manipu-
lação, e a Receita de Controle Especial, pouco utilizada por
cirurgiões-dentistas, serve para a prescrição de fármacos com
controle especial 21 .
As receitas devem ser elaboradas com letras legíveis e
sem rasuras, além de conter o nome e endereço do paciente.
A receita elaborada de forma expressa é importante, pois
orienta a dosagem e posologia adequada, limita a autome-
dicação, permite incluir precauções, orientações e cuidados
pós-operatórios, e serve como instrumento legal nos casos de
uso indevido do medicamento pelo paciente 21 .
Devem ser feitas em duas vias, com a segunda rubricada
Figura 4
Sugestão de modelo de receita comum.

pelo paciente, para ser arquivada no prontuário. No final, o
profissional data e assina (Figura 4).
Carta de retorno
A ausência do paciente tem virado rotina nos consultórios
de Ortodontia, por diferentes motivos, dentre eles o descon-
tentamento com o tratamento, com o profissional ou com o
pessoal auxiliar, e até mesmo por dificuldades financeiras. O
cirurgião-dentista sendo responsável pela vigilância e continui-
dade do tratamento, tem o míster de tentar o retorno do paciente
por motivo da presença do aparelho em sua boca (Figura 5).
É necessário tentar contatos telefônicos e todos eles deverão
ser anotados no histórico clínico. Depois destas tentativas,
recomenda-se o envio de uma carta registrada com aviso de
recebimento - A.R., arquivando-se uma cópia do documento,
caracterizando assim, abandono de tratamento. É importante
Figura 5
Sugestão de modelo de carta de retorno.
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deixar informado que a não continuidade do mesmo poderá
resultar em riscos e problemas para a saúde do paciente, trans-
ferindo para o mesmo a responsabilidade civil.
conclusão
Ressalta-se aqui que toda e qualquer documentação per-
tence ao paciente, tendo como melhor conduta a devolução
da mesma ao término do tratamento, relatando a devolução
por meio de um recibo discriminado, devidamente assinado
pelo mesmo ou por seu responsável legal 10 , visto que a Or-
todontia, não diferente das outras especialidades, “guarda
provisoriamente” toda a documentação, porém, com um
volume significante, ocupando um espaço notável. Como
medida preventiva, visando minimizar os riscos e colaborar
na defesa de possíveis processos, o profissional deve guardar
cópia de toda a documentação por cinco anos, inclusive de
modelos em gesso (de estudo e de trabalho), como determina
o Código de Proteção e Defesa do Consumidor 2 .
Alguns autores sugerem a realização de escaneamento
ou fotocópias dos modelos 22-23 , ou filmagem (VHS) 24 , para
eliminar o problema de espaço físico no acondicionamento
e armazenamento dos mesmos. Lembrando que o Art. 332
do Código de Processo Civil 11 afirma que: “Todos os meios
legais, bem como os moralmente legítimos, ainda que não
especificados neste Código, são hábeis para provar a verdade
dos fatos, em que se funda a ação ou a defesa”.
Durante todo o tratamento ortodôntico, deve-se estabe-
lecer uma relação de confiança e amizade com os pacientes,
sempre informando e sendo transparente nas ações, além de
manter um prontuário completo com informações sempre atu-
alizadas e organizadas. Todo e qualquer documento deve ser
redigido de forma legível, linguagem simples e sem rasuras.
Estas são as melhores condutas para se evitar qualquer tipo
de provável complicação litigiosa.
Endereço para correspondência:
Luiz Renato Paranhos
Rua Padre Roque, 958 - Centro
13800-033 - Mogi Mirim - SP
paranhos@ortodontista.com.br
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