sistema nervoso autónomo

sistema nervoso
autónomo
O sistema nervoso autónomo é constituído por duas partes: craniossacra
(parassimpático) e toracolombar (simpático). A sua actividade encontra-se sob
influência de múltiplos factores, nomeadamente de centros superiores como o
hipotálamo e a amígdala, do tronco cerebral, assim como de neurónios
medulares e de diversos estímulos provenientes de aferentes periféricos e
viscerais. A sua função é manter a homeostasia, ou seja o equilíbrio do meio
interno. Enquanto o sistema nervoso parassimpático promove a conservação e
armazenamento de energia, o sistema nervoso simpático prepara e mobiliza o
corpo para uma emergência. Com a estimulação simpática há aumento da
frequência cardíaca, dilatação brônquica, liberação de adrenalina e
noradrenalina, dilatação arteriolar ao nível do músculo-esquelético, aumento da
sudação, dilatação pupilar, contrição arteriolar cutânea e intestinal e inibição da
micção e do peristaltismo. Por sua vez com a estimulação parassimpática há
estimulação da motilidade intestinal, da salivação e da absorção intestinal, há
diminuição da frequência cardíaca, constrição brônquica, início da micção e
constrição pupilar.
A disfunção do sistema nervoso autónomo pode ter ampla distribuição (no
sistema nervoso central ou periférico) ou ser localizada como no síndrome de
Horner. Pode por outro lado restringir-se ao sistema nervoso autónomo como
na insuficiência autonómica primária ou envolver outros sistemas neurológicos
como na atrofia de sistemas múltiplos. Pode ainda complicar doenças como a
diabetes e a amiloidose sistémica, que afectam múltiplos órgãos.
Divisão parassimpática
As fibras pré ganglionares estendem-se dos núcleos do tronco encefálico e dos
segmentos sacros da medula espinhal (S2, S3, S4) aos gânglios periféricos. As
células nervosas localizadas no tronco cerebral correspondem aos núcleos
parassimpáticos dos seguintes pares cranianos: oculomotor (núcleo de
Edinger-Westphal), facial (núcleo salivar superior, núcleo lacrimal),
glossofaríngeo (núcleo salivar inferior) e vago (núcleo dorsal do vago). As fibras
parassimpáticas sacras originam-se das células da coluna intermediolateral de
S2, S3, S4, fazem sinapse em gânglios perto das vísceras, de onde partem
fibras pós ganglionares para suprir a bexiga, cólon descendente, recto, ânus e
genitais. As fibras pré ganglionares, são longas e mielinizadas, fazem sinapse
nos gânglios periféricos que se localizam perto ou no interior da parede das
vísceras. Fibras pós ganglionares curtas e amielínicas partem dos neurónios
ganglionares para os órgãos efectores.
NOTA:
O núcleo de Edinger-Westphal, no mesencéfalo, envia fibras pré ganglionares
para o gânglio ciliar, de onde partem fibras pós ganglionares para o esfíncter
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da íris (contracção pupilar) e músculo liso do corpo ciliar (acomodação do
cristalino).
O nervo facial envia fibras pré ganglionares parassimpáticas para os gânglios
ptérigo-palatino e submandibular, cujas fibras pós ganglionares suprem as
glândulas lacrimais, as glândulas salivares submandibulares e sublinguais e a
mucosa no assoalho da boca.
O nervo glossofaríngeo, através do gânglio ótico fornece inervação
parassimpática para a glândula parótida.
O nervo vago supre praticamente todas as vísceras torácicas e abdominais até
à flexura esplénica do colón.
Divisão simpática
As fibras pré ganglionares estendem-se dos núcleos das colunas
intermediolaterais dos segmentos T1 a L3 da medula espinhal, aos gânglios
autonómicos para-vertebrais (cadeia simpática) e pré vertebrais, enquanto as
fibras pós ganglionares longas partem dos neurónios ganglionares e chegam
aos órgãos efectores. A cadeia simpática paravertebral situa-se ao longo da
coluna vertebral tem cerca de 22 a 23 gânglios que se estendem de C2 ao
cóccix. Os gânglios pré-vertebrais, situam-se anteriormente à coluna vertebral,
circundam os ramos viscerais da aorta (gânglio celíaco, mesentérico superior e
mesentérico inferior). As fibras pré ganglionares saem da medula pela raiz
anterior e comunicam com a cadeia ganglionar por meio de fibras mielinizadas,
os chamados ramos comunicantes brancos. As fibras pós ganglionares juntamse
aos aos respectivos nervos espinhais por meio de fibras não mielizadas,
(ramos comunicantes cinzentos). Dos segmentos T1 a T3 partem fibras para a
cabeça e pescoço, de T3 a T11 para os membros superiores e vísceras
tóracicas e abdominais, de T12 a L2 para os membros inferiores vísceras
pélvicas.
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o sistemma
nervoso autónomo
Neurotransmisssores
A accetilcolina
é o neurrotransmisssor
das fibras f pré e pós gâânglionares
do
sisteema
nervooso
parasssimpático
e das fib bras pré gganglionarees
do sist tema
nervvoso
simpáático.
A nooradrenalinna
é o prrincipal
neurotransmissor
das fibras póss
ganglion nares
simppáticas,
coom
excepçãão
das glâândulas
sudoriparas,
cujo neurrotransmiss
sor á
a accetilcolina.
Os nneurónios
ganglionarres
têm doois
tipos de e receptorees
para a acetilcolina,
os
nicottínicos
e os muscaarínicos;
os
receptores
colinérgicos
póss
ganglion nares
(céluulas
efectooras)
são mmuscarínicoos.
Existem
dois ttipos
princcipais
de reeceptores
nas terminações
addrenérgicas
s, os
receetores
alfa e beta. A estimulaação
dos receptoress
alfa está
associada
à
maiooria
das fuunções
exccitatórias
ddo
sistema a nervoso ssimpático
(contracçã ão do
musculo
liso, vasoconstrição,
dilaatação
pupilar,
etc.) ). Os receeptores
be eta 1
localizam-se
nno
miocárddio.
Os recceptores
beta b 2 locaalizam-se
principalm mente
nos pulmões (aa
sua estimmulação
prroduz
bron ncodilataçãão).
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A maioria das alterações clínicas do sistema nervoso autonómico resultam de
actividade insuficiente, mas também podem resultar de um aumento da
actividade provocando por exemplo hiperhidrose ou hipertensão (tétano, lesões
medulares altas).
A insuficiência simpática adrenérgica causa hipotensão ortostática e distúrbio
ejaculatório. A insuficiência simpática colinérgica causa anidrose. Por sua vez a
insuficiência parassimpática, causa: dilatação pupilar, frequência cardíaca
inalterada, atonia do intestino grosso, distúrbio eréctil, etc. Ficam aqui breves
exemplos dos possíveis distúrbios autonómicos que poderemos observar:
Dísturbio cardiovascular
os neurotransmissores do sistema nervoso autonómico
-Hipotensão ortostática: Define-se como uma queda na TA, superior a
20mmhg na sistólica e superior a 10 mmhg na diastólica, após a transição do
decúbito dorsal para o ortostatismo. Os sintomas associados ocorrem
caracteristicamente com a passagem ao ortostatismo e incluem tonturas,
fraqueza, sensação de pré sincope, sincope, etc. Pode ocorrer oligúria diurna e
poliúria nocturna (por decúbito). A sintomatologia resulta da diminuição da
pressão de perfusão especialmente nos órgãos acima do coração.
-Sindrome de taquicardia postural: Caracteriza-se por um aumento da
frequência cardíaca em mais de 30 bpm nas alterações posturais e no
exercício moderado.
-Sincope neurocardiogénica: Distúrbio intermitente que se acompanha de
hipotensão e bradicardia transitórias. A pressão arterial diminui por cessação
da actividade simpática e a frequência cardíaca diminui por aumento da
actividade vagal. Exemplos: sincope vasovagal, síncope situacional, síncope da
micção, síncope da tosse, hiperssensibilidade do seio carotídeo.
-Hipertensão: Hipertensão paroxística severa pode acontecer nas lesões
medulares altas, como parte integrante da disrreflexia autonómica. Estímulos
tais como irritação intestinal, contracção vesical ou dor, provocam um aumento
desinibido da actividade simpática medular, que para além da hipertensão se
podem fazer acompanhar de cefaleias, palpitações, bradicardia, etc.
Hipertensão intermitente pode ocorrer no Sindroma de Guillan-Barré, nos
tumores da fossa posterior, no feocromocitoma, sem evidente causa
precipitante. Hipertensão de decúbito pode complicar a hipotensão ortostática
na insuficiência autonómica primária.
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-Alterações da frequência cardíaca: Nos tumores cerebrais e na
disrreflexia autonómica das lesões cervicais altas pode haver bradicardia e
hipertensão. Nas lesões medulares altas, os componentes aferente e eferente
vagais do arco barrorreflexo estão intactos, havendo por isso diminuição da
frequência cardíaca na tentativa de controlar o aumento da tensão arterial. No
síndrome de taquicardia postural, a taquicardia associa-se às mudanças
posturais da cabeça e ao exercício. Taquicardia juntamente com hipertensão
pode ocorrer no tétano e síndrome de Guillan-Barré, por “fuga” simpática.
Alterações da condução cardíaca são comuns na doença de Chagas e na
amiloidose.
Distúrbio sudomotor
As glândulas écrinas estão sobretudo relacionadas com a regulação da
temperatura e são supridas por fibras colinérgicas simpáticas, enquanto as
glândulas apócrinas nas palmas das mãos e plantas dos pés são influenciadas
por substâncias circulantes, incluindo as catecolaminas.
Anidrose e hipohidrose, são comuns na insuficiência autonómica
primária (hiperhidrose em áreas segmentares pode ocasionalmente ser um
sintoma de apresentação, como resposta compensatória da diminuição da
sudação noutros locais). A anidrose pode eventualmente ser congénita e
ocorrer sem outros défices, podendo também acompanhar certas neuropatias
hereditárias como a insensibilidade congénita à dor com anidrose (neuropatia
hereditária tipo 4). A hiperpirexia poderá constituir um problema nos doentes
com anidrose sujeitos a temperaturas elevadas. Nas lesões medulares, há
muitas vezes uma banda de hiperhidrose acima da lesão com anidrose abaixo.
Na doença de Parkinson pode haver hiperhidrose localizada na face e no
tronco. Na sudação gustativa existe hiperhidrose localizada sobre a face e
pescoço. A sudação gustativa pode ser secundária a diabetes ou a cirurgia
parotidea e resulta de conecções aberrantes entre as fibras que inervam as
glândulas salivares e as glândulas sudoríparas.
Distúrbio gastrointestnal
Xerostomia (redução da salivação) pode acompanhar as disautonomias
agudas e a disautonomia colinérgica pura. A atrofia de sistemas múltiplos, na
em fases avançadas acompanha-se frequentemente de disfagia orofaríngea.
Diarreia noturna e gastroparésia.podem ser complicações da diabetes mellitus.
A obstipação é frequente na neuropatia amiloidótica familiar.
Distúrbio urinário
A doença autonómica pode causar aumento da frequência urinária,
incontinência ou retenção. A perda da função parassimpática sacral, como
aquela que caracteriza a fase aguda de uma lesão medular (choque medular),
causa atonia vesical e consequente retenção urinária, enquanto que na fase de
recuperação de um insulto medular iremos constatar uma bexiga hiperreflexiva
neurogénica, com consequente urgência urinária.
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Disfunção sexual
Um distúrbio eréctil presume comprometimento parassimpático,
enquanto que um distúrbio ejaculatório presume comprometimento simpático.
Distúrbio Ocular e Lacrimal
A xeroftalmia (redução da produção de lágrima) poderá ocorrer na
neuropatia amiloidótica familiar.
O síndrome de Horner (miose, ptose palpebral parcial e anidrose)
presume lesão da via simpática ipsilateral, enquanto que midríase em contexto
de parésia do 3º par craneano ou ainda midríase tónica em contexto de
degenerescência do gânglio ciliar presumem comprometimento da via
parassimpática ipsilateral.
Distúrbio Respiratório
Bocejos, estridor e roncopatia são frequentes na atrofia de sistemas
múltiplos.
Deve colher-se uma história clínica detalhada incluindo pesquisa de sintomas
sugestivos de hipotensão ortostática, sintomas relacionados com a disfunção
do sistema gastrointestinal (obstipação, diarreia, xerostomia), disfunção urinária
(frequência, urgência, incontinência, retenção), disfunção sexual (impotência),
alterações da sudação, da temperatura e da cor da pele, etc. É também
extremamente importante questionar acerca do uso de drogas assim como
exposição a químicos ou tóxicos.
Há exames de fácil execução na avaliação clínica, que nos podem oferecer
dados importantes:
Exame pupilar:
- Reacção pupilar à luz e acomodação
Avaliação Cutânea:
- Cor, temperatura, pele seca, hiperhidrose
Avaliação cardiovascular:
- Medição da TA em decúbito dorsal e posteriormente em ortostatismo
(1º, 3º, 5ºm). A redução na TA não deverá ser superior a 30/15 mmhg
respectivamente na sistólica e diastólica
- Medição da FC em decúbito dorsal e posteriormente em
ortostatismo. A resposta normal é um aumento na frequência cardíaca que não
deverá exceder os 30bpm
- Medição da TA após exercício isométrico, aritmética mental, teste
pressor do frio. A resposta normal é um aumento da TAD de pelo menos
15mmhg
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- Manobra de Valsalva: Variação da FC com a manobra de Valsalva
(Normal: indíce de Valsalva sup ou = 1.4)
- Manobra de Valsalva: TA (Fase1: aumento da TA, Fase2: redução da
TA, taquicardia, Fase3: redução da TA, Fase4: elevação súbita da TA,
bradicardia)
- Variação da FC com a respiração (inspirações forçadas). (Arritmia
sinusal normal é a variabilidade batimento a batimento na FC que ocorre da
acordo com a respiração)
Teste de Schirmer:
- Avalia a produção lacrimal
Havendo ainda outros parâmetros de índole clínica que podem ser utilizados
para estudar a função autonómica, é acima de tudo essencial um exame
neurológico completo para avaliar um envolvimento neurológico mais extenso,
bem como um exame físico detalhado para avaliar o envolvimento de outros
órgãos.
Para uma investigação mais precisa e detalhada será necessário recorrer a
laboratórios autonómicos.
ana paris
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