Doença do refluxo gastroesofágico e sua relação com a asma

14 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 30, Nº 1, 2007 RGE e asma
clearance esofágico é influenciado por três fatores:
O
peristálticas esofágicas, gravidade e saliva. O retar-
ondas
ou clareamento incompleto do ácido do esôfago é um
do
principais fatores envolvidos na gênese da esofagite dos 9 .
referência às características distintas do RGE da
Com
em comparação ao adulto encontram-se: 1) Volu-
criança
alimentar e esvaziamento gástrico. O volume alime
difere entre crianças e adultos devido às diferenças
mentar
necessidades energéticas de acordo com a faixa etária.
nas
criança, o volume gástrico é maior do que no adulto,
Na
também o volume esofágico. Desse modo, a re-
excedendo
ocorre com maior freqüência quando se excede
gurgitação
capacidade esofágica a 1 .
criança, o volume alimentar maior ou o aumento da
Na
retardam o esvaziamento gástrico, estimu-
osmolaridade
mecanorreceptores no fundo gástrico que aumentam a
lam
intra-gástrica e induzem a maior número de episó-
pressão
de relaxamento transitório do esfíncter esofágico infedios
rior 9 2) Complacência gástrica. No recém-nascido ob-
.
menor complacência gástrica quando comparado
serva-se
adulto. A complacência diminuída pode promover o rela-
ao
do esfíncter esofágico inferior assim, um pequeno
xamento
gástrico alimentar pode provocar o relaxamento do
volume
levando à regurgitação esfíncter 1 .
do pH intraesofágico
Monitorização
monitorização do pH intra-esofágico prolongado com
A
ou mais canais tem sido utilizada como um dos princi-
um
instrumentos para diagnóstico da DRGE pais 19-25 .
monitorização do pH intra-esofágico é indicada pa-
A
ra 7,24,25 a) avaliação de pacientes com manifestações atí-
:
extra-esofágicas: irritabilidade ou recusa alimentar
picas
lactentes em 26,27 dor torácica não-cardíaca , 28 apnéia , 4 sin- ,
pulmonares tomas 10,12,13 sintomas otorrinolaringológi-
,
cos 10,16-18,25,29 b) avaliação do tratamento da DRGE ; 30 c) ;
de cirurgia anti-refluxo pré-operatório 31,32 .
este método podemos avaliar diretamente a
Utilizando
do RGE, estabelecer a presença do refluxo ácido
presença
determinar se há relação temporal entre o refluxo
anormal,
e a ocorrência de sintomas, e avaliar a adequação da
ácido
em pacientes que não respondem ao tratamen-
terapêutica
com supressores ácidos to 7 além disso, podemos avaliar o
,
do refluxo: refluxo ortostático, supino ou combina-
padrão
do 32 .
monitorização do pH intra-esofágico na área pediátrica
A
seguindo o método preconizado pela Sociedade Euro-
vem
Pediátrica de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutripéia
– ESPGHAN ção 34 Estudos realizados com o emprego da
.
esofágica com dois ou mais canais ou eletrodos,
pHmetria
ao longo do esôfago constataram a presença
distribuídos
refluxo ácido em todos os níveis, mas com padrão hete-
do
rogêneo 3,35-38 Desse modo, constatou-se a importância da
.
da localização do eletrodo distal para o diag-
padronização
de RGE patológico.
nóstico
um estudo com 124 pacientes pediátricos, obtendo
Em
do comprimento do esôfago pela manometria,
medidas
et al Strobel 39 uma equação que possibilita
estabeleceram
o valor aproximado do comprimento entre a narina e o
ter
esofágico inferior: Fórmula de Strobel =
esfíncter
x altura cm) + 5. A partir do valor encontrado,
(0,252
87% e obtém--se a localização onde o eletrodo
calcula-se
pH deve ser posicionado de 39 porém de acordo com a re-
,
da ESPGHAN, o eletrodo deve ter a sua localicomendação
confirmada pela fluoroscopia, ou seja, a ponta do
zação
distal deverá estar posicionada na parte superior
eletrodo
terceira vértebra acima do diafragma da 32 .
do método para posicionamento do eletrodo, outra
Além
encontrada na padronização da pHmetria intra-
dificuldade
é o estabelecimento de um critério de normali-
-esofágica
Muitos autores, em busca de um valor para a normadade.
realizaram estudos com indivíduos “saudáveis”, eslidade,
um ponto de corte para o índice de refluxo
tabelecendo
do tempo total do exame que o pH perma-
(porcentagem
abaixo de 4) ou um escore (uso dos outros parâmeneceu
da pHmetria) para caracterizar a DRGE tros 6,19,36,40 .
critério mais utilizado em estudos com adultos é o
O
de refluxo, ou seja, a porcentagem do tempo total
índice
exame durante o qual o pH permaneceu abaixo de 4,0.
do
base na avaliação de 15 indivíduos saudáveis, John-
Com
& DeMeester son 19 o valor máximo de 4,2%,
propuseram
à média acrescida de dois desvios padrão.
correspondente
mesmo valor foi encontrado por Dobhan, Castell O 36 que
26 adultos em condições semelhantes.
estudaram
critério também utilizado é o escore de DeMeester
Outro
de normalidade < 14,72). Este é um sistema de
(valor
que utiliza seis parâmetros medidos pela pHme-
pontuação
em 24 horas de exame. Neste escore são utilizados vatria
de média e desvio-padrão, obtidos em exames realilores
em 50 adultos saudáveis, como descrito abaixo zados 5 1) :
de tempo total em que o pH permaneceu
percentagem
de 4 (índice de refluxo) (1,51 ± 1,36); 2) percenta-
abaixo
de tempo em posição ortostática em que o pH permagem
abaixo de 4 (2,34 ± 2,34); 3) percentagem de temneceu
em posição supina em que o pH permaneceu abaixo de
po
(0,63 ± 1,00); 4) número de episódios de refluxo (19,00
4
12,76); 5) número de episódios de refluxo com duração
±
a cinco minutos (0,84 ± 1,18); 6) episódio de re-
superior
mais longo (minutos) (6,74 ± 7,85).
fluxo
cada um destes parâmetros, o valor observado no
Para
é colocado na fórmula abaixo e a soma dos valo-
paciente
corresponde ao escore de DeMeester: Valor do pacires
– Média*/ Desvio-Padrão* +1 (*média e o desente
de cada um dos parâmetros foram obtidos no
vio-padrão
de Jamieson et al estudo 5 .
área pediátrica sabe-se que o RGE ocorre em lacten-
Na
e crianças saudáveis tes 2-4 Desse modo, alguns autores
.
estabelecer critérios de normalidade ou escore de
tentaram
para lactentes e crianças. Vandenplas et al normalidade 2
285 lactentes assintomáticos, com idade entre
estudaram
– 15 meses, em investigação de risco para síndrome da
0
súbita e considerando que o RGE pode ser uma pos-
morte
causa. Os lactentes foram divididos em sete grupos
sível
a idade. Entre os grupos estudados, encontraram
segundo
valor de 11,0% como o maior índice de refluxo (corres-
o
à média acrescida de dois desvios padrão). Aspondente
para lactentes até um ano de idade, considera-se norsim,
índice de refluxo menor que 11,0%.
mal
et al Boix-Ochoa 22 pHmetria intra-esofágica
realizaram
20 crianças saudáveis, com idade entre dois meses e
em
anos e determinaram o escore de refluxo utilizando os
três
da pHmetria intra-esofágica já definidos por
parâmetros
DeMeester 33 Acrescentaram ainda, um 7º parâmetro, a
.
de tempo em que o pH permaneceu abaixo
porcentagem
4 na posição prona. O diferencial deste escore que ob-
de
o paciente em duas posições de decúbito, prona e
serva
Foi estabelecido como indicativo de RGE patológico
supina.
valor de escore acima de 11,99 (correspondente a média
o
um desvio-padrão).
mais
& Byrne Euler 41 22 crianças assintomáticas e
avaliaram
crianças sintomáticas, ou seja, sintomas compatíveis
27
a DRGE, utilizando a pHmetria intra-esofágica. A idade
com
dos grupos foi de 14,6 meses e 17,8 meses, respec-
média
Diagnosticaram o RGE patológico nos pacientes
tivamente.
apresentavam escore acima de 50, utilizando dois pa-
que
da pHmetria intra-esofágica, o número de reflurâmetros
em 24 horas e o número de refluxos com duração suxos
a 5 minutos em 24 horas. Para o cálculo do escore
perior
a fórmula: Escore de Euler: nº de refluxos
utilizaram
24 horas + 4 (nº de refluxos > 5 minutos em 24
em
horas).
a Sociedade Norte Americana de Gastroentero-
Segundo
logia Pediátrica e Nutrição – NASPGN 7 é recomendado co-