Doença do refluxo gastroesofágico e sua relação com a asma

ARTIGO DE REVISÃO
Doença do refluxo gastroesofágico e sua relação com a asma
Gastroesophageal reflux disease and its relationship with asthma
Mailin S. Kuwakino 1 , Vera L Sdepanian 1 , Márcia C Malozzi 2 , Dirceu Solé 2 , Mauro B Morais 1
Resumo
O refluxo gastroesofágico tem sido associado à
Objetivos:
persistente sobretudo a de maior gravidade, mas de mo-
asma
não unânime. Neste estudo avaliou-se a possível relação
do
ambos.
entre
Revisão de dados publicados a partir de 1949 em
Método:
de dados eletrônicos PubMed, Embase, Scielo e Google,
base
como palavras de busca: refluxo gastroesofágico, as-
usando
pHmetria, e esfíncter esofágico inferior, de forma isolada
ma,
associados.
ou
Esta revisão ressalta a necessidade de estudos
Resultado:
detalhados sobre a interação entre doença de refluxo
mais
e a asma persistente, sobretudo nas de inten-
gastroesofágico
moderada a grave.
sidade
O melhor conhecimento dos fatores envolvidos
Conclusão:
relação permitirá melhor abordagem terapêutica e con-
nesta
qualidade de vida a esses pacientes
seqüente
bras. alerg. imunopatol. 2007; 30(1):13-20 asma, cri-
Rev.
anças, refluxo gastroesofágico, pHmetria.
Disciplina de Gastroenterolgia Pediátrica
1.
Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia
2.
de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo-
Departamento
Paulista de Medicina
Escola
Artigo submetido em 16.12.2006, aceito em 14.01.2007.
Introdução
07/30-01/13
bras. alerg. imunopatol.
Rev.
Copyright © 2007 by ASBAI
doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é um distúr-
A
freqüente da motilidade digestiva e constitui uma conbio
encaminhada freqüentemente para os gastroenterodição
pediátricos logistas 1 O refluxo gastroesofágico (RGE) é um
.
fisiológico que ocorre em lactentes, crianças e
processo
saudáveis adultos 2-6 É definido como a passagem do con-
.
gástrico para o esôfago. Suas manifestações clínicas
teúdo
freqüentes em lactentes são vômitos e regurgitações
mais
está presente em 50,0% dos lactentes no primeiro tri-
e
de vida e em 5,0% dos lactentes no final do primeimestre
ano de vida ro 7 .
RGE pode ser classificado em primário e secundário. O
O
primário ou fisiológico é idade-dependente e auto-li-
RGE
Na criança, a barreira anti-refluxo é deficitária e
mitado.
a sua função com a idade. Tanto a extensão do
melhora
esofágico inferior como a sua pressão aumentam
esfíncter
chegando ao padrão de adulto, aproxima-
gradativamente,
aos dois anos de idade damente 8 Sendo assim, observa-se
.
freqüência, o início da regurgitação ou vômito entre
com
e quatro meses de idade, melhorando no segundo se-
um
de vida e desaparecendo no segundo ano mestre 7,8 O re- .
secundário resulta da dismotilidade devido a distúrfluxo
sistêmicos (por exemplo: lesão neurológica), fatores
bios
infecções sistêmicas ou locais, alergias alimen-
mecânicos,
13
Abstract
Gastroesophageal reflux has been related to
Objetives:
asthma meanwhile the severe ones, but not unani-
persistent
The aim of this review was to evaluate the possible
mously.
between asthma and gastroesophageal reflux.
relationship
Review of published data in PubMed, Embase,
Methods:
and Google data base since 1949 having as key words:
Scielo,
reflux, asthma, pHmetry and lower esopha-
gastroesophageal
sphincter, isolated or associated.
geal
This extensive literature review shows that more
Results:
studies about the gastroesophageal and persistent
detailed
asthma interactions are necessary.
moderate/severe
Better knowledge about factors involved with
Conclusion:
relationship will allow to these patients better therapeutic
this
approach and consequently improved quality of life.
bras. alerg. imunopatol. 2007; 30(1):13-20 asthma,
Rev.
gastroesophageal reflux, pHmetry
children,
distúrbios metabólicos, hipertensão intracraniana e
tares,
medicações 9 .
doença pulmonar, o RGE pode ser o agente causal
Na
exacerbador dos sintomas, porém doenças respirató-
ou
como a asma, podem causar RGE pelo aumento do
rias,
respiratório e redução da pressão intra-torácica esforço 9 .
DRGE ocorre quando há o retorno do conteúdo gástrico
A
dentro do esôfago ou orofaringe e produção de sinais
para
sintomas e/ou 7 Então, além do vômito e da regurgitação
.
ocorrer outras manifestações como baixo ganho
podem
ou perda de peso, irritabilidade em lactentes, dis-
ponderal
ou recusa alimentar em lactentes, dor abdominal ou
fagia
(em queimação), sintomas otorrinolaringoló-
retroesternal
e respiratórios.
gicos
sintomas respiratórios associados ao RGE incluem
Os
sibilância, tosse crônica, pneumonia recorrente,
apnéia,
aspirativa e asma pneumonia 10-13 Os otorrinolaringologis-
.
acreditam que o RGE pode ser um fator contribuinte na
tas
do estridor laríngeo, da estenose laríngea, da
patogênese
crônica e da otite média de repetição sinusite 10,14-17 No en- .
em estudo realizado em nossa instituição, encontanto,
apenas um caso de refluxo em dez pacientes com
trou-se
crônica sinusopatia 18 .
patogênese da DRGE é multifatorial e complexa, ob-
A
algumas similaridades e distinções entre adulservando-se
e crianças tos 1,9 As principais similaridades são: 1) Relaxa-
.
transitório do esfíncter esofágico inferior (principal
mento
para os eventos de refluxo); 2) Hipotonia do
mecanismo
esofágico inferior; 3) Componentes do material
esfíncter
(ácidos, pepsina, sais biliares e tripsina). Alguns
refluído
observaram que o ácido combinado com a pepsi-
estudos
sais biliares e tripsina, pode provocar um dano maior
na,
mucosa esofágica na 1,9 4) Clearance esofágico e proteção
.
mucosa.
da

14 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 30, Nº 1, 2007 RGE e asma
clearance esofágico é influenciado por três fatores:
O
peristálticas esofágicas, gravidade e saliva. O retar-
ondas
ou clareamento incompleto do ácido do esôfago é um
do
principais fatores envolvidos na gênese da esofagite dos 9 .
referência às características distintas do RGE da
Com
em comparação ao adulto encontram-se: 1) Volu-
criança
alimentar e esvaziamento gástrico. O volume alime
difere entre crianças e adultos devido às diferenças
mentar
necessidades energéticas de acordo com a faixa etária.
nas
criança, o volume gástrico é maior do que no adulto,
Na
também o volume esofágico. Desse modo, a re-
excedendo
ocorre com maior freqüência quando se excede
gurgitação
capacidade esofágica a 1 .
criança, o volume alimentar maior ou o aumento da
Na
retardam o esvaziamento gástrico, estimu-
osmolaridade
mecanorreceptores no fundo gástrico que aumentam a
lam
intra-gástrica e induzem a maior número de episó-
pressão
de relaxamento transitório do esfíncter esofágico infedios
rior 9 2) Complacência gástrica. No recém-nascido ob-
.
menor complacência gástrica quando comparado
serva-se
adulto. A complacência diminuída pode promover o rela-
ao
do esfíncter esofágico inferior assim, um pequeno
xamento
gástrico alimentar pode provocar o relaxamento do
volume
levando à regurgitação esfíncter 1 .
do pH intraesofágico
Monitorização
monitorização do pH intra-esofágico prolongado com
A
ou mais canais tem sido utilizada como um dos princi-
um
instrumentos para diagnóstico da DRGE pais 19-25 .
monitorização do pH intra-esofágico é indicada pa-
A
ra 7,24,25 a) avaliação de pacientes com manifestações atí-
:
extra-esofágicas: irritabilidade ou recusa alimentar
picas
lactentes em 26,27 dor torácica não-cardíaca , 28 apnéia , 4 sin- ,
pulmonares tomas 10,12,13 sintomas otorrinolaringológi-
,
cos 10,16-18,25,29 b) avaliação do tratamento da DRGE ; 30 c) ;
de cirurgia anti-refluxo pré-operatório 31,32 .
este método podemos avaliar diretamente a
Utilizando
do RGE, estabelecer a presença do refluxo ácido
presença
determinar se há relação temporal entre o refluxo
anormal,
e a ocorrência de sintomas, e avaliar a adequação da
ácido
em pacientes que não respondem ao tratamen-
terapêutica
com supressores ácidos to 7 além disso, podemos avaliar o
,
do refluxo: refluxo ortostático, supino ou combina-
padrão
do 32 .
monitorização do pH intra-esofágico na área pediátrica
A
seguindo o método preconizado pela Sociedade Euro-
vem
Pediátrica de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutripéia
– ESPGHAN ção 34 Estudos realizados com o emprego da
.
esofágica com dois ou mais canais ou eletrodos,
pHmetria
ao longo do esôfago constataram a presença
distribuídos
refluxo ácido em todos os níveis, mas com padrão hete-
do
rogêneo 3,35-38 Desse modo, constatou-se a importância da
.
da localização do eletrodo distal para o diag-
padronização
de RGE patológico.
nóstico
um estudo com 124 pacientes pediátricos, obtendo
Em
do comprimento do esôfago pela manometria,
medidas
et al Strobel 39 uma equação que possibilita
estabeleceram
o valor aproximado do comprimento entre a narina e o
ter
esofágico inferior: Fórmula de Strobel =
esfíncter
x altura cm) + 5. A partir do valor encontrado,
(0,252
87% e obtém--se a localização onde o eletrodo
calcula-se
pH deve ser posicionado de 39 porém de acordo com a re-
,
da ESPGHAN, o eletrodo deve ter a sua localicomendação
confirmada pela fluoroscopia, ou seja, a ponta do
zação
distal deverá estar posicionada na parte superior
eletrodo
terceira vértebra acima do diafragma da 32 .
do método para posicionamento do eletrodo, outra
Além
encontrada na padronização da pHmetria intra-
dificuldade
é o estabelecimento de um critério de normali-
-esofágica
Muitos autores, em busca de um valor para a normadade.
realizaram estudos com indivíduos “saudáveis”, eslidade,
um ponto de corte para o índice de refluxo
tabelecendo
do tempo total do exame que o pH perma-
(porcentagem
abaixo de 4) ou um escore (uso dos outros parâmeneceu
da pHmetria) para caracterizar a DRGE tros 6,19,36,40 .
critério mais utilizado em estudos com adultos é o
O
de refluxo, ou seja, a porcentagem do tempo total
índice
exame durante o qual o pH permaneceu abaixo de 4,0.
do
base na avaliação de 15 indivíduos saudáveis, John-
Com
& DeMeester son 19 o valor máximo de 4,2%,
propuseram
à média acrescida de dois desvios padrão.
correspondente
mesmo valor foi encontrado por Dobhan, Castell O 36 que
26 adultos em condições semelhantes.
estudaram
critério também utilizado é o escore de DeMeester
Outro
de normalidade < 14,72). Este é um sistema de
(valor
que utiliza seis parâmetros medidos pela pHme-
pontuação
em 24 horas de exame. Neste escore são utilizados vatria
de média e desvio-padrão, obtidos em exames realilores
em 50 adultos saudáveis, como descrito abaixo zados 5 1) :
de tempo total em que o pH permaneceu
percentagem
de 4 (índice de refluxo) (1,51 ± 1,36); 2) percenta-
abaixo
de tempo em posição ortostática em que o pH permagem
abaixo de 4 (2,34 ± 2,34); 3) percentagem de temneceu
em posição supina em que o pH permaneceu abaixo de
po
(0,63 ± 1,00); 4) número de episódios de refluxo (19,00
4
12,76); 5) número de episódios de refluxo com duração
±
a cinco minutos (0,84 ± 1,18); 6) episódio de re-
superior
mais longo (minutos) (6,74 ± 7,85).
fluxo
cada um destes parâmetros, o valor observado no
Para
é colocado na fórmula abaixo e a soma dos valo-
paciente
corresponde ao escore de DeMeester: Valor do pacires
– Média*/ Desvio-Padrão* +1 (*média e o desente
de cada um dos parâmetros foram obtidos no
vio-padrão
de Jamieson et al estudo 5 .
área pediátrica sabe-se que o RGE ocorre em lacten-
Na
e crianças saudáveis tes 2-4 Desse modo, alguns autores
.
estabelecer critérios de normalidade ou escore de
tentaram
para lactentes e crianças. Vandenplas et al normalidade 2
285 lactentes assintomáticos, com idade entre
estudaram
– 15 meses, em investigação de risco para síndrome da
0
súbita e considerando que o RGE pode ser uma pos-
morte
causa. Os lactentes foram divididos em sete grupos
sível
a idade. Entre os grupos estudados, encontraram
segundo
valor de 11,0% como o maior índice de refluxo (corres-
o
à média acrescida de dois desvios padrão). Aspondente
para lactentes até um ano de idade, considera-se norsim,
índice de refluxo menor que 11,0%.
mal
et al Boix-Ochoa 22 pHmetria intra-esofágica
realizaram
20 crianças saudáveis, com idade entre dois meses e
em
anos e determinaram o escore de refluxo utilizando os
três
da pHmetria intra-esofágica já definidos por
parâmetros
DeMeester 33 Acrescentaram ainda, um 7º parâmetro, a
.
de tempo em que o pH permaneceu abaixo
porcentagem
4 na posição prona. O diferencial deste escore que ob-
de
o paciente em duas posições de decúbito, prona e
serva
Foi estabelecido como indicativo de RGE patológico
supina.
valor de escore acima de 11,99 (correspondente a média
o
um desvio-padrão).
mais
& Byrne Euler 41 22 crianças assintomáticas e
avaliaram
crianças sintomáticas, ou seja, sintomas compatíveis
27
a DRGE, utilizando a pHmetria intra-esofágica. A idade
com
dos grupos foi de 14,6 meses e 17,8 meses, respec-
média
Diagnosticaram o RGE patológico nos pacientes
tivamente.
apresentavam escore acima de 50, utilizando dois pa-
que
da pHmetria intra-esofágica, o número de reflurâmetros
em 24 horas e o número de refluxos com duração suxos
a 5 minutos em 24 horas. Para o cálculo do escore
perior
a fórmula: Escore de Euler: nº de refluxos
utilizaram
24 horas + 4 (nº de refluxos > 5 minutos em 24
em
horas).
a Sociedade Norte Americana de Gastroentero-
Segundo
logia Pediátrica e Nutrição – NASPGN 7 é recomendado co-

RGE e asma Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 30, Nº 1, 2007 15
limite superior da normalidade o índice de refluxo de
mo
no primeiro ano de vida 12,0% 4 de até 6,0% para crian-
e
ças acima desta idade 22,23,41,42 .
do pH intra-esofágico com múltiplos
Monitorização
canais
a utilização da pHmetria intra-esofágica com um
Após
para diagnóstico da DRGE, alguns estudos foram rea-
canal
com dois ou mais canais e demonstraram a presenlizados
de refluxo ácido em vários níveis do esôfago ça 3,34-37 Estu- .
em adultos, crianças e adolescentes saudáveis foram
dos
e detectaram a presença de RGE proximal. Des-
realizados
modo, criou-se necessidade de estabelecer um critério
se
normalidade para a pHmetria intra-esofágica com ele-
de
alocado no esôfago proximal trodo 3,36-38 .
estudos em pacientes com sintomas otorrinola-
Alguns
ou manifestações pulmonares, utilizaram a
ringológicos
com dois canais, alocando o canal proximal na
pHmetria
da hipofaringe, aproximadamente 2 cm acima do
região
esofágico superior, e utilizaram como critério de
esfíncter
a ausência de RGE nesta região normalidade 10,14 .
& Castell Dobhan 36 a pHmetria intra-esofági-
realizaram
com dois canais em 26 adultos saudáveis. Definiram paca
o eletrodo proximal a porcentagem de tempo total que o
ra
permaneceu abaixo de 4 menor que 0,9% (percentil
pH
Neste estudo o eletrodo proximal foi alocado 20 cm
95).
do esfíncter esofágico inferior. Recentemente, Mal-
acima
et al donado 38 o pH intra-esofágico de 20
monitorizaram
saudáveis, alocando os eletrodos em três posições
adultos
2 cm acima do esfíncter esofágico superior,
diferentes:
5 cm abaixo do esfíncter esofágico supe-
aproximadamente
e o último, 5 cm acima do esfíncter esofágico inferior.
rior
eletrodo posicionado na hipofaringe foi constatada a
No
de RGE em 10,0% dos adultos saudáveis. Cada
presença
deles apresentou apenas um episódio de RGE neste lo-
um
A porcentagem do tempo total que o pH permaneceu
cal.
de 4 encontrado foi de 0,1%. Para o eletrodo esofá-
abaixo
proximal, o valor médio do tempo total foi de 0,4%
gico
entre 0% a 5,4%). E no eletrodo distal, o valor
(variando
não foi descrito.
obtido
área pediátrica, Gustafsson & Tibbling Na 3 a
realizaram
intra-esofágica com dois canais em 28 crianças e
pHmetria
saudáveis, com idade variando de 9 a 17
adolescentes
Os eletrodos foram posicionados a 5 e 15 cm acima
anos.
esfíncter esofágico inferior. Como limite superior da
do
foi escolhido o percentil 95, sendo este de
normalidade
para o eletrodo proximal. O limite de normalidade
0,6%
o eletrodo distal (percentil 95) foi de 1,0%. Bagucka
para
al et 36 um grupo de 120 crianças saudáveis,
examinaram
média de idade 4,4 meses. Alocaram através da
com
o eletrodo distal na terceira vértebra acima do
fluoroscopia
e o eletrodo proximal 5 cm acima deste. A medi-
diafragma
do índice de RGE proximal para este grupo foi de 0,5%
ana
± 0,09). E para o eletrodo distal foi estabelecido co-
(EPM
índice de refluxo normal abaixo de 5,0%.
mo
partir da presença do RGE proximal em vários níveis
A
esôfago, alguns autores vêm realizando a monitorização
do
pH intra-esofágico com dois ou mais canais na tentativa
do
estabelecer uma relação entre asma e RGE de 28,43-45 Gastal .
al et 28 Harding et al e 44 estudos com adultos asmáticos,
em
respectivamente, 24,0% e 37,0% desses pa-
encontraram
com RGE proximal.
cientes
et al Gastal 28 a presença de RGE proximal
observaram
24,0% dos pacientes asmáticos (n=25) e RGE distal
em
44,0%. Neste estudo, os critérios de normalidade para
em
distal e proximal foram obtidos a partir de um ou-
eletrodo
estudo com 27 voluntários assintomáticos. Estabelecetro
como valores normais àqueles abaixo do percentil 95.
ram
o eletrodo distal foi considerado normal o índice de
Para
de 5,3% e para o eletrodo proximal, a porcentagem
refluxo
que o pH permaneceu menor que 4 de 1,5%. O mesmo es-
foi realizado em pacientes com tosse crônica e dor
tudo
e constataram que o RGE proximal era mais fre-
torácica
nos pacientes com dor torácica (44,1%). Desse
qüente
sugeriram que o mecanismo mais comum envolvido
modo,
asma é o reflexo, ou seja, a acidez em esôfago distal
na
o reflexo esôfago-brônquico e conseqüente-
desencadeia
a broncoconstrição.
mente,
et al Harding 44 em um ensaio clínico tratando 30 adul-
,
asmáticos com DRGE, observaram que a boa resposta
tos
(redução dos sintomas da asma e em menor
terapêutica
a melhora da função pulmonar), ocorreu nos
proporção
que apresentavam alto índice de refluxo proxi-
indivíduos
correspondendo a 37,0% desses pacientes, sendo esmal,
parâmetro considerado como valor positivo para sucesso
te
tratamento. Neste estudo, Harding et al do 44 estabelece-
como padrão de normalidade para o eletrodo distal, os
ram
obtidos em estudo com 110 voluntários saudáveis.
valores
como limite o percentil 95, e assim consideraram
Definiram
o índice de refluxo menor que 5,45%, ou porcenta-
normal
de tempo que o pH permaneceu abaixo de 4 em posigem
ortostática menor que 8,05% ou porcentagem de temção
que o pH permaneceu abaixo de 4 em posição de decúpo
menor que 2,98% bito 6 Para o eletrodo proximal, o critério
.
foi a porcentagem do tempo total que o pH per-
adotado
abaixo de 4 menor que 1,1%, ou para posição ormaneceu
menor que 1,7% ou para posição de decúbito metostática
que 0,6%.
nor
pacientes pediátricos asmáticos, a presença do RGE
Em
varia de 16,0% a 64,5% proximal 46,47 Gustafsson et al . 46
crianças e adolescentes de nove a vinte anos,
observaram
diagnóstico prévio de asma grave ou moderada e
com
a presença de RGE proximal em 16,0% dos
constataram
Utilizaram como critério para a normalidade, a
pacientes.
do tempo total que o pH permaneceu abaixo
porcentagem
4 menor que 0,6%, correspondente ao percentil 95 de 3 .
grupo, o RGE patológico distal foi constatado em
Neste
dos pacientes, sendo utilizado como padrão de nor-
50,0%
índice de refluxo menor que 1% (percentil 95).
malidade
et al Balson 47 a pHmetria intra-esofágica com
realizaram
canais em pacientes com o mesmo diagnóstico, porém
dois
uma faixa etária menor, ou seja, de 2 a 17 anos e a
em
de tempo que o pH permaneceu abaixo de 4
porcentagem
o eletrodo proximal foi de 0,9% (percentil 95). Assim,
para
grupo constataram a presença de RGE proximal
neste
em 64,5% das crianças e adolescentes com asma.
anormal
o eletrodo distal, diagnosticaram RGE patológico
Utilizando
73,4% dos pacientes, tendo como padrão de normali-
em
valores semelhantes ao estudo de Johnson, DeMeesdade
ter 19 .
intraluminal esofágica e impe-
Impedanciometria
esofágica
dâncio-pHmetria
impedanciometria intraluminal esofágica é uma técni-
A
nova baseada no registro das alterações da impedância
ca
na luz do trato gastrintestinal pela passagem do
elétrica
alimentar, seja ele líquido e/ou gasoso. Este registro é
bolo
através de um segmento de medida, isto é, entre
realizado
eletrodos adjacentes dois 48,49 A impedância elétrica é defi-
.
como o quociente entre a voltagem e a corrente. É
nida
em ohms, similar à resistência e inversamente pro-
medida
à condutividade elétrica.
porcional
impedanciometria intraluminal associada à pHmetria
A
pode identificar todos os episódios de reflu-
intra-esofágica
sejam ácidos ou não-ácidos, além de estudar o movixo,
do bolo alimentar durante a deglutição ou no reflumentoxo
47 Sifrim et al . 50 28 adultos saudáveis e 30
estudaram
com DRGE, utilizando a impedâncio-pHmetria
pacientes
Observaram que os pacientes com RGE patológi-
esofágica.
apresentavam episódios de refluxo semelhante aos
co
saudáveis, mas um número significante maior de
adultos

16 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 30, Nº 1, 2007 RGE e asma
ácidos. O RGE não-ácido estava presente em um
refluxos
dos refluxos registrados.
terço
área pediátrica, alguns estudos foram realizados na
Na
de estabelecer uma relação entre RGE e sintomas
tentativa
respiratórios 51,52 Em um estudo com 22 pacientes pediátri-
.
com história de apnéia e queda da saturação, utilizancos
a impedâncio-pHmetria e a polissonografia observou-se
do
86,0% dos episódios de RGE estavam associados com
que
respiratórias. Somente 12,0% dos RGE
anormalidades
pH menor que 4. Assim, concluíram que os
apresentavam
respiratórios poderiam estar relacionados com o
sintomas
com pH maior que 4 e que o mesmo não seria detec-
RGE
pela pHmetria intra-esofágica tado 51 .
& Nurko Rosen 52 28 crianças e adolescentes,
avaliaram
idade variando entre 3 meses e 18 anos, todas com
com
respiratórios e sendo tratadas com medicações
sintomas
gastroesofágico (bloqueador H2 e inibidor da
anti-refluxo
de próton). Do total dos 1822 episódios de refluxos
bomba
o sensor da impedanciometria detectou 45,0%
registrados,
refluxos não-ácidos, os dois sensores da impedâncio-
de
31,0% de refluxos ácidos e o sensor da pHme-
-pHmetria
23,0% de refluxos ácidos. Além do tipo de refluxo foi
tria
a extensão do material refluído. Constataram que
avaliada
dos refluxos preenchiam toda coluna esofágica e
40,0%
13,0% destes estavam associados a sintomas,
somente
a maioria refluxos com pH maior que 4. Assim, ob-
sendo
que poderiam existir dois subtipos de doença
servaram
uma associada ao RGE distal (acidez em esô-
respiratória,
distal) e aquela associada ao RGE presente em toda
fago
esofágica.
coluna
impedâncio-pHmetria como método diagnóstico para
A
necessita ter definidos os valores de normalidade
DRGE
os vários grupos etários pediátricos, pois os estudos
para
estudaram somente pacientes pediátricos
apresentados
sintomas respiratórios, sem estudo concomitante ou
com
de crianças e adolescentes saudáveis prévio 51,52 Para adul-
.
o estudo realizado por Sifrim et al tos, 50 mostrou tan-
não
vantagens da impedâncio-pHmetria quando comparado
tas
com a pHmetria.
somente
impedâncio-pHmetria, talvez seja futuramente, um
A
instrumento diagnóstico para os casos de pacien-
possível
com DRGE e doença respiratória ainda sintomáticos,
tes
aqueles em tratamento com supressão ácida
especialmente
efetiva 53 .
dificuldade a ser superada é o desenvolvimento
Outra
um software capaz de detectar padrões característicos e
de
artefatos eliminar 49 além da definição de valores de refe-
,
rência.
do refluxo gastroesofágico e asma
Doença
relação entre doença do refluxo gastroesofágico e as-
A
tem sido relatada com freqüência em grande número
ma
artigos nestes últimos 30 anos. As razões desta forte
de
ainda não são plenamente conhecidas associação 54 .
estudos têm mostrado a presença da DRGE em
Vários
asmáticos, no entanto, ainda não se sabe qual o
pacientes
verdadeiro papel na patogênese da asma ou na exa-
seu
de seus sintomas cerbação 32,46,47,55-58 .
mecanismos propostos para explicar esta relação
Os
são:
Teoria do reflexo
1-
Stein Mansfield, 59 15 pacientes asmáticos,
estudaram
primeiramente solução salina no esôfago e rea-
instilando
a prova de função pulmonar. Utilizando a mesma
lizando
de acesso, instilaram solução de ácido clorídrico (0,1 N)
via
mesmo tempo padronizado. Os pacientes foram orien-
pelo
para que relatassem qualquer sensação referente à
tados
durante o procedimento. Observaram que em
esofagite
menor, em relação ao tempo padrão com a solução
tempo
todos os pacientes queixavam de sintomas de eso-
salina,
e apresentavam ao mesmo tempo alteração na profagite
de função pulmonar (aumento da resistência respiratóva
total). Essa demonstração de constrição de vias aéreas
ria
revertida com uso de antiácido. Desse modo, os auto-
era
sugeriram a presença de um mecanismo reflexo esôfares
desencadeado pela acidez, como uma possígo-brônquico
associação entre asma e RGE.
vel
et al Gastal 28 um estudo monitorizando o pH intra-
em
com dois canais em pacientes com sintomas pulesofágico
tais como asma, tosse crônica e dor torácica, obmonares,
que a presença do RGE distal em pacientes asservaram
era maior do que nos outros pacientes e o RGE
máticos
encontrava-se mais nos pacientes com dor torá-
proximal
sem outros sintomas pulmonares, então, sugeriram
cica
a presença de ácido na porção distal do esôfago de-
que
o reflexo esôfago-brônquico, levando consesencadeia
à broncoconstrição.
qüentemente
1995, em um estudo semelhante, Cucchiara et al Em 43
também a pHmetria com dois canais, examina-
utilizando
40 pacientes com DRGE e sintomas respiratórios e 20
ram
somente com DRGE. Observaram que os pacien-
pacientes
com sintomas respiratórios apresentavam índice de sintes
respiratórios maior quando o RGE estava presente
tomas
no esôfago distal, o mesmo não ocorreu
isoladamente
foi detectado também em esôfago proximal. Assim
quando
autores confirmaram a hipótese da sensibilização do
os
distal pelo ácido, desencadeando o mecanismo re-
esôfago
observado por Gastal et al flexo 28 .
– Teoria da microaspiração do conteúdo gástrico
2
ácido
1946, Mendelson observando pacientes submetidas
Em
anestesia obstétrica constatou como uma das complica-
à
a aspiração de conteúdo gástrico ções 60 Entre os tipos de
.
aspirado analisado, observou que a aspiração pul-
material
de conteúdo líquido gástrico desencadeava uma sínmonar
semelhante à crise de asma.
drome
este acontecimento em animais de experi-
Reproduzindo
relatou que após a exposição do pulmão ao conmentação,
líquido ácido, observava-se espasmo brônquico, conteúdo
peribronquiolar e reação exsudativa pulmonar, segestão
à observada em humanos em crise aguda de asmelhante
Em um estudo com pacientes apresentando sintomas
ma.
secundários à DRGE, observou-se que os pa-
respiratórios
que apresentavam cintilografia alterada mostravam
cientes
episódios prolongados de RGE, registrados na pH-
também
intraesofágica. Desse modo, Chernow et al metria 61 sugeri-
a possibilidade de aspiração pulmonar como causa de
ram
respiratórios. Jack et al sintomas 62 a monitoriza-
utilizando
do pH com dois canais, sendo um canal esofágico e oução
traqueal, além de medidas de fluxo expiratório durante
tro
o exame, constataram que os pacientes asmáticos
todo
simultaneamente quedas de pH na traquéia
apresentavam
alteração do pico de fluxo expiratório. Assim concluíram
e
a aspiração pulmonar de conteúdo ácido poderia indu-
que
a broncoconstrição.
zir
DRGE ocorre em 32,0% a 80,0% dos pacientes adul-
A
asmáticos avaliados com o emprego da pHmetria intratos
esofágica 39,45 Estudos semelhantes na área pediátrica
.
a presença da DRGE em 19,1% a 75,5% das cri-
mostram
asmáticas ou com doença respiratória anças 46,50,55-57,63,64 .
estudos são mostrados na tabela 1.
Estes
acordo com a tabela 1, observa-se ser a prevalência
De
DRGE muito variável. É provável que esta variabilidade
da
relacione com as diferenças nos índices de refluxo (por-
se
de tempo total que o pH permaneceu abaixo de
centagem
adotados para caracterizar a DRGE.
4)
dificuldade em definir a real prevalência da DRGE em
A
pediátricos asmáticos, se deve ao fato de não
pacientes
um critério único para definir RGE patológico. Muitos
existir
realizam seus próprios controles e os estabelecem
autores
padrão como 32,46,47 utilizam critérios já existentes, como
ou
o escore de Euler 40 ou índice de DeMeester 33 .

RGE e asma Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 30, Nº 1, 2007 17
1 - Estudos sobre doença do refluxo gastroesofágico em crianças e adolescentes asmáticos com emprego da monitorização do pH intra-
Tabela
distal
esofágico
Autores
publicação)
(ano
et al Buts
(1986)
et al
Gustafsson
(1990)
et al Andze
(1991)
et al
Gustafsson
(1992)
et al Tucci
(1993)
et al
Balson
(1998)
Tebet
(2000)
et al
Khoshoo
(2003)
Gravidade
asma da
---- ‡
ou
Moderada
grave
ou
Moderada
grave
---- ‡
Difícil controle
Difícil controle
moderada
Leve,
grave e
Persistente
moderada
etária
Faixa
(anos)
4 a 13
9 a 20
1 a 17
9 a 20
1 a 14
2 a 17
5 a 15
5 a 10
de Nº
pacientes
6
42
139
37
36
79
47
46
do IR*
Valor
DRGE para †
de Escore
Euler §
> 1%
de Escore
Euler §
> 1%
> 4,2%
não
Critério
estabelecido
> 4,2%
> 5,0%
de
Prevalência
DRGE †
IR – índice de refluxo; † DRGE – doença do refluxo gastroesofágico – eletrodo distal; ‡ asma não classificada; § Escore de Euler (Euler,
*
1981): Fórmula: número de refluxos/24 horas x 4 (número de refluxo com duração superior a 5 minutos/24 horas) DRGE >50
Byrne,
dificuldade encontrada é a classificação da gravi-
Outra
da asma, pois alguns estudos não classificam o pacidade
ente 47,55,57,63 estudam somente os pacientes de maior
ou
ou seja, pacientes com asma grave e modera-
gravidade,
mas mesmo com essas dificuldades, observamos que
da,
estudos com pacientes “graves” apresentam prevalência
os
Andze et al maior. 56 139 pacientes pediátricos
avaliaram
asma moderada e grave e a DRGE estava presente
com
75,5% deles. Neste estudo foi utilizado como padrão
em
RGE o escore de Euler para 41 .
como pacientes asmáticos de difícil contro-
Classificados
Tucci et al le, 57 com a pHmetria intra-esofá-
monitorizaram
36 crianças e adolescentes, com mediana de idade de
gica,
meses (variando de 18 a 178 meses). Observaram a
75,5
em 75,0%. O critério adotado para RGE patológico
DRGE
o índice de refluxo, ou seja, a porcentagem de tempo
foi
de exposição ácida maior que 4,2% (média +2 des-
total
padrão) vios 32 Seguindo esta mesma classificação de gra-
.
Balson et al vidade, 47 79 pacientes, utilizando
avaliaram
critério previamente estabelecido e diagnosticaram a
um
em 73,4% das crianças e adolescentes.
DRGE
observarmos os estudos que não classificam os paci-
Ao
conforme a gravidade da asma, constatamos prevaentes
menor de DRGE lência 32,55,63,64 Em um estudo com 36 paci-
.
asmáticos não classificados, Buts et al entes 54 observaram
61,0% das crianças e adolescentes apresentavam RGE
que
e o critério estabelecido foi o escore de Euler patológico 41 .
et al Gustafsson 63 a presença da DRGE em
observaram
67,0%
50,0%
75,5%
49,0%
75,0%
73,4%
19,1%
59,0%
das crianças e adolescentes asmáticas, de um total
49,0%
37 pacientes. O índice de refluxo usado como ponto de
de
para RGE patológico foi estabelecido pelos autores
corte
um estudo prévio com crianças e adolescentes saudá-
em
sendo este a porcentagem de tempo total que o pH
veis,
menor que 4 de 1% (percentil 95) permaneceu 3 .
Brasil, Tebet No 64 47 pacientes com asma leve,
avaliou
e grave e constatou a presença da DRGE em
moderada
deles, sendo que os pacientes que apresentavam
19,1%
patológico estavam classificados como asmáticos gra-
RGE
e moderados. O índice de refluxo maior que 4,2% foi
ves
como padrão para diagnóstico neste estudo utilizado 32 .
somente os pacientes com asma persistente mo-
Avaliando
Khoshoo et al derada, 32 como critério para a nor-
adotaram
o índice de refluxo menor que 5,0% e observamalidade,
o RGE patológico em 59,0% deles, ou seja, em 27 dos
ram
pacientes submetidos ao exame de pHmetria intra-eso-
46
fágica.
hipótese de que o RGE possa desencadear ou exacer-
A
os sintomas da asma é confirmada por ensaios clínicos
bar
mostram a melhora dos sintomas durante ou após te-
que
anti-refluxo rapia 44,65-67 .
ensaios clínicos descritos na tabela 2 mostram que o
Os
do RGE patológico, principalmente com o uso
tratamento
inibidor da bomba de próton (omeprazol), melhora os
do
da asma e da DRGE, porém nem sempre ocorre o
sintomas
quando utilizamos como parâmetro a prova de fun-
mesmo
pulmonar ção 65-67 .
Tabela 2 - Ensaios clínicos de terapia anti-refluxo gastroesofágico e resposta terapêutica em pacientes adultos asmáticos
Autores
de publicação)
(ano
et al Meier
(1994)
et al
Harding
(1996)
Sutherland Field, †
(1998)
Kiljander et al (1999)
Tratamento
proposto
Omeprazol
20mg-2x/d
Omeprazol
40-60mg/d
de Tempo
tratamento
6 semanas
de Nº
pacientes
30
Prevalência
DRGE* de
%
50
Resposta
terapêutica
melhora da prova de
27%
pulmonar
função
meses 30 97 73% melhora dos
3
sintomas
---‡ 326 ---‡ Melhora dos sintomas e
---‡
do uso de
redução
Omeprazol
40mg/d
medicação
semanas 107 53 Melhora dos
8
de sintomas da
escores
e da DRGE*
asma
DRGE – doença do refluxo gastroesofágico; † Revisão de literatura: 12 estudos; ‡ Tratamento: conservador, cimetidina, ranitidina, cisaprida,
*
omeprazol – tempo (7dias -6 meses), não citado em alguns dos artigos consultados

18 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 30, Nº 1, 2007 RGE e asma
na área pediátrica têm mostrado resultados se-
Estudos
(tabela 3). Após o tratamento de crianças e
melhantes
asmáticos com DRGE, utilizando tratamento
adolescentes
(bloqueador H2, agente procinético, mudança do
clínico
hábito de vida ou uma associação de medicações) ou trata-
cirúrgico, esses pacientes apresentaram redução do
mento
de sintomas noturnos escore 63 sintomas pulmona-
,
res 32,56,57,63 menor necessidade de medicação para as-
,
ma 32,56,57 melhora dos índices da pHmetria intra-esofági-
e
Tabela 3 - Ensaios clínicos de terapia anti-refluxo gastroesofágico e resposta terapêutica em pacientes pediátricos asmáticos
Autores
(ano)
et al Andze
(1991)
et al
Gustafsson
(1992)
et al Tucci
(1993)
et al
Khoshoo
(2003)
Tratamento
(duração)
proposto
clínico* ou cirúrgico
Ranitidina
semanas)
(4
Cisaprida
meses) (3
(Cisaprida ou
clínico
/
Metoclopramida)
cirúrgico
ca 47 .
de Número
pacientes
105
Resposta terapêutica
tratamento clínico
69%
tratamento cirúrgico
27%
melhora dos sintomas e redução de
-
medicações
37 30% redução dos sintomas noturnos
11
(clínico)
18
(cirúrgico)
9
redução dos sintomas e de uso de
81,8%
medicações
50% redução do uso de medicações
* tratamento clínico: medidas posturais, dieta, medicamentoso (metoclopramida, cisaprida, domperidona e /ou antiácidos).
relação entre doença do refluxo gastroesofágico e as-
A
ainda não está plenamente conhecida. Os estudos reama
mostram alta prevalência de RGE lizados 47,56,57 pacien-
em
com asma grave ou moderada, ou ainda naqueles clastes
como portadores de asma de difícil controle. Estes
sificados
sugerem uma possível contribuição do RGE no de-
estudos
ou na exacerbação dos sintomas da asma,
sencadeamento
alguns ensaios clínicos mostram a melhora dos sinto-
pois
da asma ou redução do uso de medicação durante e
mas
o tratamento da DRGE após 57,65 .
disso, alguns estudos tentam estabelecer os meca-
Além
que levam a broncoconstrição, pela sensibilização
nismos
ao ácido em esôfago distal esofágica 28,43,59 aspiração do
ou
gástrico conteúdo 60-62 .
conclusão, nesta revisão foram abordados os princi-
Em
mecanismos patofisiológicos que decorrem da presenpais
da DRGE, os métodos laboratoriais disponíveis para a
ça
investigação, bem como os questionamentos sobre os
sua
mesmos.
Referências
Orenstein SR, Izadnia F, Khan S. Gastroesophageal reflux di-
1.
in children. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:947-
sease
69.
Vandenplas Y, Sacré-Smitis L. Continuos 24-hour esophageal
2.
monitoring in 285 asymptomatic infants 0-15 months old. J
pH
Gastroenterol Nutr 1987;6: 220-4.
Pediatr
Gustafsson PM, Tibbling L. 24-hour oesophageal two-level pH
3.
in healthy children and adolescents. Scand J Gas-
monitoring
1988; 23:91-4.
troenterol
Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, Sacre L. Gastroesopha-
4.
reflux, as measured by 24-hour pH monitoring, in 509
geal
infants screened for risk of sudden infant death syn-
healthy
Pediatrics 1991; 88:834-40.
drome.
Jamieson JR, Stein HJ, DeMeester TR, Bonavina L, Schwizer W,
5.
RA et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring:
Hinder
values, optimal thresholds, specificity, sensitivity and
normal
reproducibility. Am J Gastroenterol 1992; 87:1102-11.
Richter JE, Laurence AB, DeMeester TR, Wu WC. Normal 24-hr
6.
esophageal pH values. Influence of study center,
ambulatory
electrode, age and gender. Dig Dis Sci 1992; 37:849-56.
pH
Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD. Guidelines for
7.
and treatment of gastroesophageal reflux in infants
evaluation
children. Recommendations of the North American Society
and
Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatric Gastro-
for
Nutr 2001; 32:S1-S32.
enterol
Ferreira CT, Carvalho E. Refluxo gastroesofágico. In: Ferreira
8.
Carvalho E, Silva LR. Gastroenterologia e hepatologia em
CT,
Diagnóstico e tratamento. 1 ed., São Paulo: Medsi,
pediatria.
2003:3-29.
Vandenplas Y, Hassall E. Mechanisms of gastroesophageal re-
9.
and gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenteflux
Nutr 2002; 35:119-36.
rol
Little JP, Matthews BL, Glock MS, Koufman JA, Reboussin DM,
10.
CJ et al. Extraesophageal pediatric reflux: 24-hour
Loughlin
pH monitoring in 222 children. Ann Otol Rhinol
double-probe
1997; 106:S1-S15.
Laryngol
Vijayaratnam V, Lin CH, Simpson P, Tolia V. Lack of significant
11.
e esophageal acid reflux in infants presenting with
proximal
symptoms. Pediatr Pulmonol 1999;27:231-5.
respiratory
Sheikh S, Goldsmith LJ, Howell L, Hamlyn J, Eid N. Lung func-
12.
in infants with wheezing and gastroesophageal reflux. Petion
Pulmonol 1999; 27:236-41.
diatr
Zielinska I, Czerwionka-Szaflarska M. Assessment of value of
13.
results in diagnostics of gastroesophageal reflux as a
pHmetry
of obstructive bronchitis in children. Med Sci Monit
cause
8:169-74.
2002;
Katz PO. Ambulatory esophageal and hypopharyngeal pH mo-
14.
in patients with hoarseness. Am J Gastroenterol 1990;
nitoring
85:38-40.
Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G. Proximal esophageal pH-metry
15.
patients with reflux laryngitis’. Gastroenterology 1991; 100:
in
305-10.
Matthews BL, Little JP, McGuirt Jr WF, Koufman JA. Reflux in
16.
with laryngomalacia: results of 24-hour double-probe
infants
monitoring. Arch Otolaringol Head Neck Surg 1999; 120:
pH
860-4.
Rozmanic V, Velepic M, Ahel V, Bonifacic D, Velepic M. Prolon-
17.
esophageal pH monitoring in the evaluation of gastroesoged
reflux in children with chronic tubotympanal disorders.
phageal
Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:278-80.
J
Monteiro VRSG, Sdepanian VL, Wecky L, Fagundes-Neto, U,
18.
Morais MB. Twenty-four hour esophageal pH monitoring in

RGE e asma Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 30, Nº 1, 2007 19
and adolescents with chronic and/or recurrent rhino-
children
Braz J Med Biol Res 2005; 38:215-20.
sinusitis.
Johnson LF, DeMeester TR. Twenty-four-hour pH monitoring of
19.
distal esophagus. Am J Gastroenterol 1974; 62:325-32.
the
Euler AR, Ament ME. Detection of gastroesophageal reflux in
20.
pediatric-age patient by esophageal intraluminal pH probe
the
(Tuttle test). Pediatrics 1977; 60:65-8.
measurement
Jolley SG, Johnson DG, Herbst JJ, Pena A, Garnier R. An asses-
21.
of gastroesophageal reflux in children by extend pH mosment
of the distal esophagus. Surgery 1978; 84:16-22.
nitoring
Boix-Ochoa J, Lafuente JM, Gil-Vernet M. Twenty-four hour
22.
pH monitoring in gastroesophageal reflux. J Pediatr
esophageal
1980; 15:74-8.
Surg
Sondheimer JM. Continuous monitoring of distal esophageal
23.
a diagnostic test for gastroesophageal reflux in infants. J
pH:
1980; 96:804-7.
Pediatr
Colletti RB, Christie DL, Orenstein SR. Indications for pediatric
24.
pH monitoring. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;
esophageal
21:253-62.
Moraes-Filho JPP, Eisig JN, Hashimoto C, Camacho-Lobato L,
25.
I, André SB. I Consenso Brasileiro da Doença do
Cecconello
Gastroesofágico, 2000.
Refluxo
Henry MACA, Paulino AC, Machado JLM, Moreira FL, Miranda
26.
Maffei HVL et al. Avaliação do pH esofágico durante 24 ho-
AF,
e seu emprego no diagnóstico do refluxo gastro-esofágico
ras
crianças. J Pediatr (Rio J) 1990; 66:166-70.
em
Arana A, Bagucka B, Hauser B, Hegar B, Urbain D, Kaufman L
27.
al. pH monitoring in the distal and proximal esophagus in
et
infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32:
symptomatic
259-64.
Gastal OL, Castell JA, Castell DO. Frequency and site of gastro-
28.
reflux in patients with chest symptoms studies
esophageal
proximal and distal pH monitoring. Chest 1994; 106:
using
1793-6.
Wiener, GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB, Ritcher JE, Cas-
29.
DO. Chronic hoarseness secondary to reflux disease: dotell
with 24-h ambulatory pH monitoring. Am J Gascumentation
1989; 84:1503-8.
troenterol
Kato S, Ebina K, Fujii K, Chiba H, Nakagawa H. Effect of
30.
in the treatment of refractory acid-related diseases
omeprazole
childhood: endoscoppic healing and twenty-four-hour
in
acidity. J Pediatr 1996; 128:415-21.
intragastric
Evans DF, Haynes J, Jones JA, Stower MJ, Kapila L. Ambu-
31.
esophageal pH monitoring in children as an indicator for
latory
J Pediatr Surg 1986; 21:221-3.
surgery.
Khoshoo V, Le T, Haydel RM, Landry L, Nelson C. Role of
32.
reflux in older children with persistent asth-
gastroesophageal
Chest 2003; 123:1008-13.
ma.
DeMeester TR, Johnson LF, Joseph GJ, Toscano MS, Hall AW,
33.
DB. Patterns of gastroesophageal reflux in health and
Skinner
Ann Surg 1976; 184:459-69.
disease.
Vandenplas Y, Belli D, Boige N, Bouquet J, Cadranel S, Cezard
34.
et al. A standardized protocol for methodology of esopha-
JP
pH monitoring and interpretation of data for diagnosis of
geal
reflux.(ESPGHAN- society statement). J Pe-
gastroesophageal
Gastroenterol Nutr 1992; 14:467-71.
diatr
Sondheimer JM, Haase GM. Simultaneous pH recordings from
35.
esophageal sites in children with and without distal
multiple
reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988;
gastroesophageal
7:46-51.
Dobhan R, Castell DO. Normal and abnormal proximal
36.
acid exposure: results of ambulatory dual-probe
esophageal
monitoring. Am J Gastroenterol 1993; 88:25-9.
pH
Bagucka B, Badriul H, Vandemaele K, Troch E, Vandenplas Y.
37.
ranges of continuous pH monitoring in the proximal
Normal
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31:244-7.
esophagus.
Maldonado A, Diederich L, Castell DO, Gideon RM, Katz PO.
38.
reflux identified using a new catheter
Laryngopharyngeal
defining normal values and excluding artifacts.
design:
2003; 113:349-55.
Laryngoscope
Strobel CT, Byrne WJ, Ament ME, Euler AR. Correlation of
39.
lengths in children with height: application to the
esophageal
test without prior esophageal manometry. J Pediatr
Tuttle
94:81-6.
1979;
Sontag SJ, O’Connel S, Khandelwal S, Miller T, Nemchausky B,
40.
TG et al. Most asthmatics have gastroesophageal reflux
Schnell
or without bronchodilator therapy. Gastroenterology
with
99:613-20.
1990;
Euler AR, Byrne WJ. Twenty-four-hour esophageal intraluminal
41.
probe testing: a comparative analysis. Gastroenterology
pH
1981; 80:957-61.
Quigley EM. 24-h pH monitoring for gastroesophageal reflux
42.
already standard but not yet gold? [editorial]. Am J
disease:
1992; 87:1071-5.
Gastroenterol
Cucchiara S, Santamaria F, Minella R, Alfieri E, Scoppa A,
43.
F. Simultaneous prolonged recordings of proximal
Calabrese
distal intraesophageal pH in children with gastroesopha-
and
reflux disease and respiratory symptoms. Am J Gastroengeal
1995; 90:1791-6.
terol
Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, Schan CA, Alexander RW,
44.
LA. Asthma and gastroesophageal reflux: acid
Bradley
therapy improves asthma outcome. Am J Med
suppressive
100:395-405.
1996;
Vincent D, Cohen-Jonathan AM, Leport J, Merrouche M, Gero-
45.
A. Pradalier A et al. Gastro-oesophageal reflux prevalence
nimi
relationship with bronchial reactivity in asthma. Eur Respir
and
1997; 10:2255-9.
J
Gustafsson PM, Kjellman N-I M, Tibbling L. Bronchial asthma
46.
acid reflux into the distal and proximal oesophagus. Arch
and
Child 1990; 65:1255-8.
Dis
Balson BM, Kravitz EKS, McGeady SJ. Diagnosis and treatment
47.
gastroesophageal reflux in children and adolescents with se-
of
asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81:159-64.
vere
Wenzl TG. Investigating esophageal reflux with the intralumi-
48.
impedance technique. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;
nal
261-8.
34:
Sifrim D, Castell D, Dent J, Kahrilas PJ. Gastro-oesophageal re-
49.
monitoring: review and consensus report on detection and
flux
of acid, non-acid, and gas reflux. Gut 2004; 53:
definitions
1024-31.
Sifrim D, Holloway R, Silny J, Xin Z, Tack J, Lerut A et al. Acid,
50.
and gas reflux in patients with gastroesophageal re-
nonacid,
disease during ambulatory 24-hour pHimpedance recorflux
Gastroenterology 2001; 120:1588-98.
dings.
Wenzl TG. Evaluation of gastroesophageal reflux events in chil-
51.
using multichannel intraluminal electrical impedance. Am
dren
Med 2003; 115:161S-165S.
J
Rosen R, Nurko S. The importance of multichannel intraluminal
52.
in the evaluation of children with persistent respira-
impedance
symptoms. Am J Gastroenterol 2004; 99:2452-8.
tory
Vela MF, Camacho-Lobato L, Srinivasan R, Tutuian R, Katz PO,
53.
DO. Simultaneous intraesophageal impedance and pH
Castell
of acid and nonacid gastroesophageal reflux: ef-
measurement
of omeprazole. Gastroenterology 2001; 120:1599-606.
fect
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma – Sociedade Brasi-
54.
de Alergia, Imunopatologia, Sociedade Brasileira de Peleira
e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J
diatria
2002; 28:1S-28S.
Pneumol
Buts JP, Barudi C, Moulin D, Claus D, Cornu G, Otte JB. Preva-
55.
and treatment of silent gastro-esophageal reflux in chillence
with recurrent respiratory disorders. Eur J Pediatr 1986;
dren
145:396-400.
Andze GO, Brandt ML, Vil DS, Bensoussan AL, Blanchard H.
56.
and treatment of gastroesophageal reflux in 500
Diagnosis
with respiratory symptoms: the value of pH monito-
children
J Pediatr Surg 1991; 26:295-300.
ring.
Tucci F, Resti M, Fontana R, Novembre E, Lami CA, Vierucci A.
57.
reflux and bronchial asthma: prevalence and
Gastroesophageal
of cisapride therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;
effect
17:265-70.
Kiljander TO, Laitinen. The prevalence of gastroesophageal
58.
disease in adults asthmatics. Chest 2004;126:1490-4.
reflux
Mansfield LE, Stein MR. Gastroesophageal reflux and asthma:
59.
possible reflex mechanism. Ann Allergy 1978; 41:224-6.
a
Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the
60.
during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946;
lungs
52:191-205.
Chernow B, Johnson LF, Janowitz WR, Castell DO. Pulmonary
61.
as a consequence of gastroesophageal reflux. Dig
aspiration
Sci 1979; 24:839-44.
Dis
Jack CIA, Calverley PMA, Donnelly RJ, Tran J, Russel G, Hind
62.
Evans CC. Simultaneous tracheal and oesophageal pH
CRK,
in asthmatic patients with gastroesophageal
measurements
Thorax 1995; 50: 201-4.
reflux.
Gustafsson PM, Kjellman N-I M, Tibbling L. A trial of ranitidine
63.
asthmatic children and adolescents with or without patholo-
in
gastro-oesophageal reflux. Eur Respir J 1992; 5:201-6.
gical
Tebet, EN. Pesquisa de refluxo gastroesofágico através da pH-
64.
intra-esofágica de 24 horas em crianças asmáticas [temetria
de mestrado]. Ribeirão Preto:Universidade de São Paulo;
se
2000.

20 Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 30, Nº 1, 2007 RGE e asma
Meier JH, McNally PR, Punja M, Freeman SR, Sudduth RH, Sto-
65.
N et al. Does omeprazole (prilosec) improve respiratory
cker
in asthmatics with gastroesophageal reflux? Dig Dis
function
1994; 39:2127-33.
Sci
Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy im-
66.
asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux?
prove
Chest 1998; 114:275-83.
Kiljander TO, Salomaa EM, Hietanen EK, Terho EO. Gastroeso-
67.
reflux in asthmatics. Chest 1999; 116:1257-64.
phageal
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