1. CAPA MODELO MESTRADO - Pós-Graduação em Ciência ...

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA
MESTRADO EM CIÊNCIA ANIMAL NOS TRÓPICOS
PESQUISA DE Mycobacterium bovis EM PACIENTES
INTERNADOS NO HOSPITAL ESPECIALIZADO OCTÁVIO
MANGABEIRA, SALVADOR - BA.
.
Catarina Nunes Bittencourt
Salvador – Bahia
2009

CATARINA NUNES BITTENCOURT
PESQUISA DE Mycobacterium bovis EM PACIENTES INTERNADOS NO
HOSPITAL ESPECIALIZADO OCTÁVIO MANGABEIRA, SALVADOR - BA.
ii
Dissertação apresentada ao
Mestrado em Ciência Animal nos
Trópicos da Escola de Medicina
Veterinária da Universidade
Federal da Bahia, como requisito
parcial para obtenção do grau de
Mestre, na área de saúde
animal.
Orientador: Prof. Dr. Maurício Costa Alves da Silva
Co-Orientador: Prof. Dr. Philip Noel Suffys
Salvador
2009

Bittencourt, Catarina Nunes
Pesquisa de Mycobacterium bovis em pacientes internados no
Hospital Especializado Octávio Mangabeira, Salvador – Ba.
/Catarina Nunes Bittencourt. Salvador – Ba, 31/07/2009, 78f.
Dissertação (Mestrado em Ciência Animal nos Trópicos) –
Universidade Federal da Bahia/Escola de Medicina Veterinária,
2009.
Orientador: Prof. Dr. Maurício Costa Alves da Silva
Co-Orientador: Prof. Dr. Philip Noel Suffys
Palavras-chave: 1. Pesquisa 2. Mycobacterium bovis. 3. Spoligotyping

TERMO DE APROVAÇÃO
CATARINA NUNES BITTENCOURT
Pesquisa de Mycobacterium bovis em pacientes internados no Hospital Especializado
Octávio Mangabeira, Salvador - Ba.
Dissertação de Mestrado aprovada como requisito parcial para obtenção do
grau de Mestre, em Ciência Animal nos Trópicos, Universidade Federal da
Bahia, pela seguinte banca examinadora:
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________
Prof. Dr. Maurício Costa Alves da Silva
________________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Luiz Trindade Moreira
___________________________________________________
Profª. Drª. Melissa Hanzen Pinna
Apresentada em 31 de julho de 2009.
iii

Dedico este trabalho à minha querida Profª Eugênia, inesquecível, e sempre presente.
iv

AGRADECIMENTOS
À Deus, em primeiro lugar; por ter me concebido a vida, pois sem ela nada
disso seria possível; por me dar forças e iluminar minha caminhada para que
eu chegasse até aqui. Enfim, por mais uma etapa vencida da minha vida!
À Profª. Eugênia (“in memorian”) por tornar possível a realização deste
trabalho. Pela sua amizade, seu carinho, sua atenção e dedicação para
comigo: uma de “suas meninas”. Obrigada pelos seus ensinamentos e por sua
confiança. Você sempre estará presente no meu coração.
Ao Prof. Maurício, que me recebeu de braços abertos e com todo carinho.
Conseguimos vencer as dificuldades ultrapassando os obstáculos do
caminho... Somos VENCEDORES! Que Deus continue te iluminando. Serei
sempre grata pelo seu apoio e sua amizade. Muito obrigada por dispor de seu
precioso tempo em prol desse trabalho, e pela confiança.
À minha Júlia, pela minha ausência, pela minha impaciência, enquanto na
angústia de ver este trabalho finalizado. Sempre carinhosa e companheira, me
acalmando com suas palavras doces, com seus beijinhos e com carinhos das
suas delicadas mãozinhas. Você é a alegria da minha vida. Um presente de
Deus! TE AMO FILHA!
Ao meu noivo Paulo, pelo seu amor, pela sua amizade e cumplicidade, pela
sua compreensão quanto da minha ausência e dos meus momentos de
angústia, um pouco temperamental; Não sei o que seria de mim sem você!
Muito obrigada pelo seu incentivo e por acreditar em mim. Muito obrigada por
fazer parte da minha vida! Te Amo, sempre!
À minha Babi, sempre me proporcionando momentos de alegria, mesmo que
rosnando...
v

Ao Prof. Adelmo, pela amizade, pela dedicação e pelo seu incentivo, sempre.
À minha irmã Carolina, quem abriu as portas para a realização desse trabalho.
Muito obrigado pelo seu apoio.
Aos meus Pais, pela vida, pelo carinho e por estarem sempre me incentivando.
Agradeço a Deus por ter vocês comigo.
À minha Amiga Irmã Cristiane Aguiar: Valeu Amiga, por ter me metido nessa!
Minha Amiguinha Vivi, que me aturou nos dias de angústia, e que sempre tinha
uma palavra carinhosa pra me alegrar. Sempre me fazendo ver a Vida de uma
forma diferente! Obrigada pelo apoio e incentivo durante essa caminhada.
À Dra. Eliana e a Dr. Lemos pelo apoio desde o início, sem este não seria
possível a realização do trabalho. À Eleonora (Léo) que sempre me atendeu
muito bem.
As meninas do Laboratório de Bacterioses (LABAC): Léia, sempre incansável;
Sônia, Gal, sempre dispostas a colaborar e apoiar, mesmo nos momentos mais
difíceis...
As meninas do Laboratório do Hospital Especializado Octávio Mangabeira:
principalmente à Dra. Ilma, Dra. Silvânia, Jô e Mari: obrigada pela amizade
construída e por todo apoio e dedicação para comigo. Sem vocês esse trabalho
não teria nem começado...
Às equipes médica e de enfermagem das alas do HEOM.
Ao meu amigo Valmir, meu chefinho querido e amigo compreensível, sempre
me apoiando.
vi

Ao Philip Noel Suffys, Harrison Magdinier Gomes, Adalgiza da Silva Rocha,
Atiná Elias e Diego Fonseca Soares, pela enorme ajuda quanto da realização
de etapas importantes desse trabalho! Pelos ensinamentos, pelo apoio e pela
amizade de vocês! Sou muito grata a vocês.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES
pela bolsa de mestrado concedida.
vii

"Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor, mas lutamos para
que o melhor fosse feito. Não somos o que deveríamos ser, não somos o
que iremos ser.... mas Graças a Deus, não somos o que éramos."
Martin Luther King
viii

ÍNDICE
LISTA DE QUADROS............................................................................. xi
RESUMO ................................................................................................ xii
ABSTRACT ............................................................................................ xiii
1. INTRODUÇÃO ................................................................................... 13
2. REVISÃO DE LITERATURA .............................................................. 15
2.1 Histórico ................................................................................. 15
2.2 Micobactérias ......................................................................... 17
2.2.1 O Complexo Mycobacterium tuberculosis .................. 19
2.2.2 Características bioquímicas e de resistência ............. 21
2.3 Epidemiologia ........................................................................ 23
2.3.1 Distribuição ................................................................. 23
2.3.2 Cadeia epidemiológica ............................................... 25
2.3.3 Impacto econômico e de saúde pública ..................... 29
2.4 Patogenia ............................................................................... 32
2.5 Sinais clínicos ........................................................................ 35
2.6 Diagnóstico ............................................................................ 37
2.6.1 Diagnóstico clínico ...................................................... 38
2.6.2 Diagnóstico bacteriológico .......................................... 39
2.6.3 Diagnóstico Alérgico cutâneo ..................................... 41
2.6.4 Técnica de Spoligotyping ........................................... 43
2.7 Tratamento ............................................................................. 45
2.8 Prevenção e controle ............................................................. 47
ix

3. ARTIGO CIENTÍFICO ........................................................................ 51
3.1 Introdução .............................................................................. 53
3.2 Materiais e métodos ............................................................... 55
Coleta e processamento das amostras ................................. 55
3.3 Resultados e discussão ......................................................... 58
3.4 Conclusões ............................................................................ 66
3.5 Agradecimentos ..................................................................... 67
3.6 Referências Bibliográficas ..................................................... 68
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................... 70
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 71
ANEXOS
x

LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Quadro 1. Perfil das cepas de Mycobacterium spp.
isoladas dos 21 pacientes com tuberculose internados
no Hospital Especializado Octávio Mangabeira,
Salvador, Bahia.
58
xi

BITTENCOURT, C.N. Pesquisa de Mycobacterium bovis em pacientes
internados no Hospital Especializado Octávio Mangabeira, Salvador - Ba.
Salvador , Bahia, 78p. Dissertação (Mestrado em Ciência Animal nos Trópicos)
– Escola de Medicina Veterinária, Universidade Federal da Bahia, 2009.
RESUMO
A tuberculose é uma enfermidade infecciosa reconhecida mundialmente, e
importante do ponto de vista sócio-econômico e de saúde pública. Acomete
todos os animais mamíferos, incluindo o homem, caracterizando-se como uma
zoonose de grande relevância. Causada pelo Mycobacterium bovis,
pertencente ao Complexo Mycobacterium tuberculosis, que pode ser
transmitido por diversas vias, sendo a respiratória e a digestiva as mais
importantes. Existem diversos meios de diagnóstico para essa enfermidade,
entretanto nenhum dos rotineiramente utilizados nos hospitais é capaz de
diferenciar o M. bovis do M. tuberculosis, causador da doença nos humanos, o
que pode levar a consequências graves quanto à saúde dos indivíduos
tratados. No presente estudo foi verificada a prevalência de Mycobacterium
bovis em pacientes internados com tuberculose no Hospital Especializado
Octávio Mangabeira, estudada a diversidade genética dos isolados de
Mycobacterium spp. e avaliado os fatores de risco associados à transmissão do
M. bovis aos seres humanos, utilizando a técnica de spoligotyping. Os
resultados indicaram que 100% das amostras foram M. tuberculosis, que
pertencem às famílias LAM 1, LAM 4, LAM 6, LAM 9, T1, T3, H1, S, U e que
nenhum fator de risco pode ser relacionado aos pacientes estudados. A técnica
de spoligotyping mostrou-se eficiente quanto à identificação de cepas de
Mycobacterium spp. isoladas de pacientes com tuberculose, podendo ser
utilizada como um método de diagnóstico na rotina laboratorial.
Palavras chaves: 1. Pesquisa 2. Mycobacterium bovis 3. Spoligotyping
xii

BITTENCOURT, C.N. Research of Mycobacterium bovis em hospitalizated
patientes in Octávio Mangabeira Specialized Hospital, Salvador - Ba.
Salvador , Bahia, 78p. Dissertation (Master of Science in Tropical Veterinary
Medicine) – School of Veterinary Medicine, Federal University of Bahia, 2009.
ABSTRACT
Tuberculous is an infectious disease world-widely recognized, and is important
of social-economic and sanitary view-point. Affects all mammalian animals,
including human, and shows as an important zoonosis. Can be caused by
Mycobacterium bovis, which belongs to Mycobacterium tuberculosis complex,
that can be transmited throughout several ways, being the respiratory and the
digestive the most importants. There are several methods of diagnosis for this
disease, although, neither of routinely used in hospitals is able to differentiate
M. bovis to M. tuberculosis, which cause the disease in humans, what can be
carry serious consequences on health of individuals treated. In the present
study was verified the prevalence of Mycobacterium bovis in interned patients
with tuberculosis in Octávio Mangabeira Specialized Hospital, studied the
genetic diversity of variety of Mycobacterium spp. and evaluated the risk factors
associated to the transmission of M. bovis to humans, using the spoligotyping
method. The results indicated that 100% of the samples were M. tuberculosis
that belongs to the families LAM1, LAM4, LAM6, LAM9, T1, T3, S, U and that
neither risk factor can be related to the studied patients. The method of
spoligotyping showed efficient how about the identification of variety of
Mycobcterium spp. isolated of patients with tuberculosis, and can be used as a
method of diagnosis in the laboratorial routine.
Keywords: 1.Research 2.Mycobatcerium bovis 3.Spoligotyping
xiii

1. INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma enfermidade infecto-contagiosa de distribuição mundial e de
grande importância econômico-sanitária para todos os países afetados. Nos seres
humanos a infecção é causada principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis.
No entanto, a espécie M. bovis, que acomete principalmente as espécies bovina e
bubalina, destaca-se como um dos agentes zoonóticos mais relevantes na história
da humanidade (ABALOS; RETAMAL, 2004). Integra a lista B da Organização
Internacional de Epizootias (OIE) de enfermidades transmissíveis importantes do
ponto de vista sócio-econômico e de saúde pública, cujas repercussões no
comércio internacional de animais e de produtos de origem animal são
consideráveis (WHO, 2007).
A frase “O ressurgimento da tuberculose”, embora impactante, não pode ser
considerada como uma verdade absoluta, porque se observarmos a evolução da
doença em nosso país, através de dados oficiais de prevalência, será possível a
constatação de que a mesma nunca deixou de ser um problema no Brasil, bem
como na maioria dos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Em
contrapartida, na maioria dos países do chamado Primeiro Mundo, atualmente,
pode ser considerada uma doença em via de extinção (SILVA; BOÉCHAT, 2004).
No Brasil a doença é endêmica e afeta grande parte das propriedades de rebanho
leiteiro de alto valor genético; provavelmente devido ao fato dos de tais animais
serem submetidos à situação de confinamento e elevada demanda metabólica,
13

esultando em maior predisposição ao desenvolvimento da doença (LILENBAUM,
1999; LILENBAUM 2000).
A real situação da tuberculose humana determinada pelo M. bovis no Brasil,
inclusive no estado da Bahia, ainda não foi completamente elucidada, em virtude
da escassez de dados que forneçam objetivamente a ocorrência da infecção pelo
referido microrganismo em pacientes humanos. Em relação à enfermidade nos
animais de produção existem relatos consistentes a cerca da ocorrência e
interferência negativa na produtividade animal bem como os sérios prejuízos
causados à saúde humana em virtude do consumo de produtos de origem animal
contaminados com o patógeno.
Em vista disso, foi estabelecida uma parceria entre o Hospital Especializado
Octávio Mangabeira e o Departamento de Medicina Veterinária Preventiva da
Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia (EMV/UFBA)
objetivando verificar a ocorrência de Mycobacterium bovis em pacientes
internados no Hospital Especializado Octávio Mangabeira, através de isolamento
microbiológico; conhecer a diversidade genética de Mycobacterium spp. através
da técnica de spoligotyping, bem como identificar os fatores de risco associados à
transmissão do M. bovis aos seres humanos.
14

2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 HISTÓRICO
A tuberculose é uma doença que acompanha o homem há milênios. Sabemos
que é uma doença que já foi encontrada, por métodos de biologia molecular que
empregam sequências conhecidas do genoma da micobactéria, em material
retirado de múmias egípcias de 4.000 anos. Existem também evidências de
tuberculose óssea no homem neolítico. Durante a idade média foi chamada de
peste branca (SILVA; BOÉCHAT, 2004).
O caráter transmissível da doença foi descrita pela primeira vez por Villemin em
1865, que inoculou em coelhos material proveniente de homem e bovinos
doentes, observando maior virulência naquele oriundo dos animais. Em 1882
Robert Koch descobriu o agente infeccioso da tuberculose humana, corando-o
pela fucsina-anilina e isolando em meio de cultura em 1884 (PRITCHARD, 1988).
Em 1889, Theobald Swit isola o M. bovis; em 1897 foi possível a diferenciação
entre os bacilos humano, bovino e o aviário, descrita por Smith; e em 1902
Ravenal obteve a primeira prova definitiva da transmissão da tuberculose bovina
ao homem, decorrente da ingestão de alimentos, isolando em uma cultura pura os
bacilos presentes em gânglios mesentéricos de uma criança falecida de meningite
tuberculosa no Hospital Infantil da Filadélfia. Os bacilos isolados foram inoculados
em três bovinos que em menos de 30 dias vieram a óbito. Os resultados não
deixaram dúvidas de que a causa do óbito foi tuberculose (FELDMAN, 1955).
15

A tuberculose, humana e animal, causada pelo Mycobacterium bovis é conhecida
desde o final do século XIX. Entretanto, seus efeitos na saúde humana e na
produtividade dos rebanhos afetados tornaram-se aparentes somente no início do
século XX, em decorrência do desenvolvimento da indústria leiteira na Europa e
Américas, estimando-se que entre 10 a 18% de todos os casos de tuberculose
humana eram causados por esta espécie bacteriana, existindo uma associação
entre o número de casos humanos identificados e a prevalência da tuberculose na
população bovina local (ABRAHÃO, 1998).
Há referência, no estado de São Paulo, em 1941, de isolamento de 16 cepas de
M. bovis (13,2%) em 121 pacientes com meningite tuberculosa; e em Minas
Gerais, em 1955, de um total de 52 doentes, foram isoladas duas cepas de
M. bovis (3,8%) (FELDMAN, 1955; ABRAHÃO, 1998).
Em 1992 o M. bovis era reconhecido como uma causa relativamente comum de
tuberculose humana, sendo implicado em inúmeros casos que variavam de 0,1%
na França a 5% no Reino Unido. Estudos posteriores realizados nos países em
desenvolvimento, onde a tuberculose bovina é comum, revelou que cerca de 10%
dos casos de tuberculose clínica em humanos foram causados pela infecção por
M. bovis (O’REILLY; DABORN, 1995).
Sauret, Jolis e Ausina (1992), observaram que cerca de 70 a 80% dos casos de
tuberculose dos gânglios cervicais em crianças e 20% dos casos de tuberculose
renal do homem foram causados pelo M. bovis. Posteriormente, estimou-se que a
16

infecção por M. bovis era responsável por, aproximadamente, 7.000 novos casos
de tuberculose humana por ano na América Latina (ORDÓÑEZ et al., 1999).
Há séculos as relações entre a tuberculose animal e humana constituem motivo
de preocupação para as autoridades sanitárias. São numerosas as referências
feitas anteriormente à Era bacteriana, ao perigo que representa para o homem o
consumo de carne de animais sofrendo de caquexia, e é muito provável que nesta
designação estivesse incluída a tuberculose bovina (SOUZA et al., 1999).
Apesar de o Mycobacterium bovis ter sido descoberto no final do século XIX, o
quadro geral da tuberculose humana e bovina tem se agravado, particularmente
nos países subdesenvolvidos. No quadro global de combate à tuberculose e
proteção da saúde humana é indispensável, também, a erradicação da
tuberculose bovina. A susceptibilidade do homem ao M. bovis é uma das
principais razões da importância dessa zoonose nos bovinos
(BAPTISTA et al., 2004).
2.2 MICOBACTÉRIAS
As micobactérias são pequenos bastonetes curtos, imóveis, aeróbios,
intracelulares facultativos, não capsulados, não flagelados, apresentando aspecto
granular quando corados, medindo de 0,5 a 7,0µm de comprimento por 0,3µm de
largura. São Gram positivos, do ponto de vista citoquímico, apesar de resistirem à
17

coloração com frequência. Entretanto, a sua propriedade mais característica é a
álcool-ácido-resistência (HIRSH; ZEE, 2003; BRASIL, 2006; SENNA, 2008).
O gênero Mycobacterium foi introduzido por Lehmann e Neumann na primeira
edição do “Atlas de Bacteriologia” em 1896, para incluir as espécies causadoras
da hanseníase e da tuberculose, que haviam sido classificadas respectivamente
como Bacterium leprae e Bacterium tuberculosis (WRIGHT; WALLACE, 1994). O
significado do nome Mycobacterium se originou do Bacterium-fungus, devido ao
modo de crescimento do bacilo da tuberculose parecido com uma película de
mofo na superfície de meio líquido, entretanto o nome não pode e não deve
relacionar as micobactérias aos fungos (SENNA, 2008).
O gênero Mycobacterium compreende uma grande variedade de espécies, dentre
elas as reconhecidas como clássicas, por determinarem doenças no homem
(M. bovis, M. avium, M. tuberculosis, M. paratuberculosis e M. leprae), e as
atípicas (M. kansasii, M. marinum, M. scrofulaceum, M. xenopi, M. avium-
intracelulare e M. fortuitum). A lista de espécies desse gênero está sempre
expandindo, e em 2003 chegou a 95 membros (KATOCH, 2004).
Outros membros do gênero, comumente saprófitas, podem determinar infecção
oportunista, sob circunstâncias particulares como imunossupressão, sendo
referidas também como micobactérias não tuberculosas (NTM) ou outras
micobactérias além do bacilo da tuberculose (MOTT). Estes microrganismos
podem produzir doença localizada nos pulmões, linfonodos, pele e ossos, e
ocasionalmente doença disseminada. Dentre as espécies conhecidas, um terço
18

tem sido associado com doença no homem, sendo: M. avium, M. intracellulare,
M. Kansaii, M. paratuberculosis, M. scrofulaceum, M. simiae, M. habana,
M. interjectum, M. xenopi, M. heckeshornense, M. szulgai, M. fortuitum,
M. immunogenum, M. chelonae, M. marinum, M. genavense, M. haemophilum,
M. conspicuum, M. celatum, M. malmoense, M. ulcerans, M. smegmatis,
M. wolinski, M. goodii, M. thermoresistible, M. neoaurum, M. vaccae, M. palustre,
M. elephantis, M. bohemicam e M. septicum (SENNA, 2008).
O M. tuberculosis, específico do homem, raramente produz doença progressiva
nos animais, incluindo primatas não-humanos e cães. O Mycobacterium bovis
pode causar quadros progressivos na maioria dos vertebrados hematógenos,
incluindo o homem. O complexo MAIS (M. avium, M. intracellulare e
M. scrofulaceum), espécies efetivas nas aves, apresentam potencial patogênico
para os suínos, determinando lesões granulomatosas nos linfonodos do trato
gastrintestinal (linfadenite granulomatosa), bovinos, ovinos, veados, cães, gatos e
alguns animais pecilotérmicos. Influenciam ainda na tuberculinização com a
indução de reações inespecíficas, dificultando o diagnóstico da tuberculose
(AIELLO, 2001; BRASIL, 2006).
2.2.1 O COMPLEXO Mycobacterium tuberculosis
Em micobacteriologia, um “complexo” é um grupo de espécies semelhantes, que
por apresentarem um diagnóstico diferencial difícil, exigem, portanto, técnicas
laboratoriais diferenciadas. O Complexo Mycobacterium tuberculosis contêm
19

quatro espécies nomeadas, sendo M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e
M. microti (MODA, 1996; DAVID et al., 2004). As espécies mais importantes
dentro do complexo são M. bovis (bacilo da tuberculose bovina) e M. tuberculosis
(bacilo da tuberculose humana) (GRANGE; YATES; KANTOR, 1996).
De fato, as micobactérias agrupadas no Complexo Mycobacterium tuberculosis
diferem, largamente, em termos do seu tropismo, fenótipo e patogenicidade.
Apesar de todos derivarem de um ancestral comum, M. tuberculosis e
M. africanum são patógenos específicos de seres humanos, enquanto o M. microti
parasita roedores, e o M. bovis têm um amplo espectro de hospedeiros
susceptíveis. Entretanto, o M. tuberculosis pode infectar os bovinos, porém sem
causar doença progressiva nesta espécie; todavia, ocasionalmente, pode
sensibilizá-los ao teste tuberculínico (BROSCH et al., 2002; BRASIL, 2006).
A organização genética do último ancestral comum do bacilo da tuberculose e
quais eventos genéticos teriam contribuído para o fato de o hospedeiro ser
diferente e frequentemente específico, ainda são alguns aspectos que necessitam
de mais estudos. As respostas para essas perguntas são importantes para uma
melhor compreensão da patogenicidade e da epidemiologia global da tuberculose
e, desta forma, ajudar na antecipação da direção futura da evolução da doença
(BROSCH et al., 2002).
A diferenciação dos membros do complexo depende basicamente das
características de crescimento, produção de pigmento, morfologia de colônia e
20

testes bioquímicos, tais como a produção de niacina e a atividade de nitrato-
redutase (COLLINS; GRANGE; YATES, 1984).
2.2.2 CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS E DE RESISTÊNCIA
As micobactérias apresentam uma alta concentração de lipídeos em sua parede
celular, que são responsáveis pela estabilidade ácida, propriedades patogênicas e
imunológicas. Os micosídeos de superfície, como os glicolipídios, influenciam
diretamente sobre as características coloniais, especificidade sorológica e
sensibilidade bacteriofágica, além de assegurar a sobrevivência bacteriana
quando fagocitadas (HIRSH; ZEE, 2003).
O glicolipídeo (trealose-6,6 dimicolato), denominado fator corda, é um importante
fator determinante da virulência da bactéria, uma vez que inibe a quimiotaxia, é
leucotóxico e protege a bactéria da fagocitose, impedindo a formação do
fagolisossoma. Outro fator importante na patogenicidade é a tubérculo-proteína
que induz hipersensibilidade tipo IV e contribui para a morte celular
(RIET-CORREA; GARCIA, 2001).
Os ácidos micólicos são ácidos graxos que variam em tamanho dependendo da
espécie e são responsáveis pela característica ácido-resistente, ou seja, a
propriedade de reter carbofucsina após a aplicação do descorante, uma mistura
de álcool e ácido. A coloração de Ziehl Neelsen é uma técnica utilizada para
identificação de bacilos álcool-ácido-resistentes, porém esta característica
21

também pode ser observada nos gêneros Corynebacterium, Nocardia e
Rhodococcus (pertencentes a mesma Ordem Actinomycetales), devido a muitas
semelhanças bioquímicas, o que pode levar a um resultado falso positivo (HIRSH;
ZEE, 2003; BRASIL, 2006; SENNA, 2008). A composição da cadeia dos ácidos
micólicos pode contribuir para a identificação da micobactéria, devido às
peculiaridades das cadeias entre as diferentes espécies (SENNA, 2008).
Técnicas de isolamento de M. bovis diferem das de M. tuberculosis. O
crescimento é pobre ou não ocorre em meios contendo glicerol (Lowenstein-
Jensen), normalmente usado para crescimento do M. tuberculosis, mas é
estimulado pelo piruvato sódico encontrado no meio de Stonebrink-Lesslie
(GRANGE; YATES; KANTOR, 1996). Como regra geral, o M. tuberculosis produz
grande quantidade de niacina, enquanto o M. bovis não produz esta vitamina
(MODA, 1996).
O M. bovis pode sobreviver por meses no ambiente, particularmente no frio, em
locais escuros e condições de umidade. Em temperaturas entre 12 e 24ºC sua
sobrevivência pode variar de 18 a 332 dias, dependendo da exposição à luz solar.
Este microrganismo é frequentemente isolado do solo ou de pastos ocupados por
bovinos infectados. De acordo com WHO (2007), o mesmo se mostrou viável por
4 a 8 semanas numa amostra de solo seca ou úmida em 80% de sombra (34ºC),
assim como em estábulos, ao abrigo da luz, tem condições de sobreviver por
vários meses.
22

2.3 EPIDEMIOLOGIA
2.3.1 DISTRIBUIÇÃO
Embora a tuberculose bovina seja encontrada ao redor do mundo, programas de
controle têm eliminado ou está perto de eliminar essa doença dos animais
domésticos em muitos países (WHO, 2007). Os países que implantaram
programas de controle da tuberculose animal ao longo do século passado, com
bases em tuberculinização e sacrifício dos animais reagentes, conseguiram
reduzir consideravelmente a frequência de animais infectados. Na atualidade, a
prevalência da doença é maior nos países em desenvolvimento e menor nos
países desenvolvidos, cujo controle e a erradicação encontram-se em fase
avançada. A tuberculose ocasionada pelo M. bovis está disseminada por todo o
território nacional, no entanto a sua prevalência e distribuição regional não estão
bem caracterizadas (BRASIL, 2006).
Segundo Melo et al. (1999), estimou-se que 1,7 bilhões de indivíduos em todo o
mundo, 35 a 45 milhões no Brasil, estivessem infectados por algumas das
espécies que formam o Complexo M. tuberculosis.
Informações sobre o modelo epidemiológico da tuberculose bovina têm sido
obtidas durante muitos anos a partir de países industrializados. Entretanto,
algumas diferenças epidemiológicas notáveis relatadas entre a população animal
e a humana em países em desenvolvimento requerem atenção particular
(COSIVI et al., 1998). A tuberculose bovina, apesar de ter sido erradicada ou
23

eficientemente controlada em vários países, continua sendo um grande problema
para a evolução pecuária de um grande número de países em desenvolvimento
(AMBROSIO, 2005).
A distribuição global da infecção por M. bovis em animais e humanos varia
largamente. Alguns países da América do Norte e da Europa instituíram
programas de eliminação da tuberculose bovina baseados no teste-abate, tendo
como consequência uma baixa ocorrência da doença. Programas de eliminação
estão em progresso na Austrália e na Nova Zelândia, Leste Europeu, Israel,
Japão e parte da América do Sul. Em geral, a incidência da infecção pelo M. bovis
em humanos é alta na zona rural onde o rebanho está infectado. A diferença na
apresentação clínica da doença humana pelo M. bovis é relatada quanto à rota de
transmissão a partir dos animais, a qual pode ser por exposição direta, ou
indiretamente através da ingestão de produtos como o leite cru e/ou a carne
contaminados, representando risco à saúde humana (MODA et al., 1996; ROWE;
DONAGHY, 2008).
A prevalência da tuberculose pode ser muito maior do que se imagina, uma vez
que a inspeção oficial de rotina só identifica cerca de 47% das lesões
tuberculosas macroscopicamente detectáveis (CORNER, 1994). Além disso,
acredita-se que o número de casos relatados de tuberculose humana por M. bovis
poderia ser ainda maior do que a conhecida, uma vez que não há uma orientação
da rede pública de atendimento no sentido de efetuar a cultura bacteriológica e
identificação das amostras de micobactérias em meios contendo piruvato, que
são exigidos para isolamento primário de M. bovis, mas fazendo uso de meios
24

contendo glicerol, o que inibe o crescimento desta micobactéria (LILENBAUM,
1999; ROWE; DONAGHY, 2008).
Entre 1989 e 1998, os dados de notificações oficiais sobre tuberculose bovina
indicaram uma prevalência média nacional de 1,3% de animais infectados. Em
1999, num levantamento realizado no Triângulo Mineiro e nas regiões do centro e
sul de Minas Gerais, envolvendo aproximadamente 1.600 propriedades e 23.000
animais, estimou-se a prevalência aparente de animais infectados em 0,8%. No
mesmo estudo foram detectadas 5% das propriedades com animais reagentes,
sendo importante destacar que esse valor subiu para 15% no universo de
propriedades produtoras de leite com algum grau de mecanização da ordenha e
de tecnificação da produção (BRASIL, 2006).
2.3.2 CADEIA EPIDEMIOLÓGICA
A principal forma de introdução da tuberculose em um rebanho sadio é a
aquisição de animais infectados, uma vez que se considera o portador de um
agente infecto-contagioso como principal fonte de infecção. Entretanto, espécies
silvestres podem assumir papel importante como reservatórios do M. bovis, em
condições de introduzir ou reintroduzir a doença em rebanhos. Na Europa
verificou-se que o texugo (Meles meles) levou a tuberculose bovina a ressurgir em
áreas de onde já havia sido erradicada. Na Nova Zelândia, um pequeno marsupial
silvestre (Trichossurus vulpecula) é apontado como um dos principais
responsáveis pela reinfecção de bovinos pelo M. bovis. Nos EUA, acredita-se que
25

os cervídeos tenham alguma importância como reservatórios (BRASIL, 2006).
Seres humanos podem ser infectados por exposição a outras espécies. Infecções
documentadas têm ocorrido em caprinos, alces, rinocerontes e outros animais
selvagens, que muitas vezes podem ser fontes de infecção (WHO, 2007).
No Brasil, certamente, existem espécies silvestres susceptíveis ao M. bovis, mas
é desconhecida a importância desses animais como reservatórios do agente para
bovinos. Eventualmente, o homem com tuberculose causada pelo M. bovis pode
ser fonte de infecção para os rebanhos (BRASIL, 2006).
Em um animal infectado o M. bovis pode ser eliminado pela via respiratória
(aerossóis e perdigotos), por via digestiva (fezes), por via genito-urinária (urina,
secreções genitais, líquidos e anexos placentários, aborto), via mamária (leite) e
por via percutânea (soluções de continuidade) (HIRSH; ZEE, 2003; WHO, 2007).
Alguns fatores podem contribuir para que a enfermidade se propague com maior
eficiência, como a aglomeração de animais em estábulos e a inadequação das
instalações zootécnicas (WHO, 2007). A infecção pelo M. bovis se propaga nos
animais independentemente do sexo, da raça ou da idade. A introdução e a
manutenção da doença em um rebanho são fortemente influenciadas por
características da unidade de criação, entre as quais se destacam o tipo de
exploração, o tamanho do rebanho, a densidade populacional e as práticas
zootécnicas e sanitárias. Observa-se que a doença é mais frequente em rebanhos
leiteiros do que em rebanhos de corte. Contudo, quando bovinos de corte e
bubalinos são mantidos em confinamento ou em condições naturais de
26

aglomeração, a exemplo do que ocorre em torno de bebedouros durante a seca
ou nas partes mais altas das pastagens durante as enchentes, os animais ficam
submetidos às mesmas condições de risco. Constituem práticas comuns que
podem introduzir a doença no rebanho tanto a alimentação de bezerros com leite
de vacas tuberculosas quanto a aquisição de receptoras de embrião sem controle
sanitário (BRASIL, 2006).
A via respiratória é sem dúvida a mais comum das vias pelas quais o gado se
infecta, embora a via digestiva seja mais importante em bezerros que ingerem
leite contaminado. Vias menos comuns, como a cutânea, requer usualmente uma
lesão primária como pré-condição para instalação do processo infeccioso ou a via
genital, que embora rara, pode ocorrer entre um animal para outro, tanto na
transmissão do macho para a fêmea quanto vice-versa. Em casos de tuberculose
uterina, a transmissão congênita, através dos vasos do cordão umbilical é
possível (NEIL et al., 1994).
Na transmissão por via aerógena, a partícula infecciosa é uma gotícula úmida
contendo alguns poucos bacilos. O bacilo da tuberculose não é excretado
somente por bovinos com lesões pulmonares aparentes, mas também no período
assintomático da doença. Assim, a rota respiratória da infecção resulta na doença
pulmonar, muito frequente em trabalhadores expostos a animais infectados
(veterinários, fazendeiros, trabalhadores rurais) e membros da comunidade rural
que mantém contato com esses animais (MODA et al., 1996).
27

A transmissão do Mycobacterium spp., em ambientes hospitalares, pode atingir
tanto pacientes quanto funcionários numa unidade de saúde, através da inalação
de aerossóis eliminados a partir de portadores ou produzidos durante os
procedimentos laboratoriais com os seus materiais biológicos (BARROSO, 2001).
A transmissão de pessoa a pessoa é rara, mas em indivíduos
imunocomprometidos, entre os alcoólicos e os indivíduos infectados pelo vírus
HIV, o M. bovis tem ocasionalmente sido transmitido (WHO, 2007). Em contraste
com o M. tuberculosis, as infecções causadas pelo M. bovis são frequentemente
extra pulmonares (DAVID et al., 2004; SANTOS; KIPNIS; KIPNIS, 2007).
A rota digestiva da infecção resulta na forma extra-pulmonar da tuberculose.
Alguns animais se infectam quando ingerem o microrganismo presente na
pastagem. Crianças que se alimentam de leite de rebanho infectado, não
pasteurizado, são mais susceptíveis que os adultos, mesmo a partir de um
pequeno número de bacilos. A infecção pode se estabelecer na região cervical e
menos frequente nos nódulos linfáticos da axila (scrófula). A carne de bovino
infectado pode conter partículas viáveis de M. bovis e representa um perigo para
o consumidor, principalmente quando a carne é ingerida crua (MODA et al.,
1996).
Tuberculose humana por M. bovis tem sido muito raro nos países com exigência
da pasteurização de leite e programas efetivos de erradicação da tuberculose
bovina. Entretanto, esta doença continua sendo reportada em áreas onde a
doença bovina tem baixo controle (WHO, 2007).
28

O contato direto entre humano e animais potencialmente infectados existe,
principalmente, entre indivíduos que trabalham na agricultura, sendo uma
proporção significativa das populações consideradas de risco para a aquisição da
tuberculose bovina, como no caso de 65% da população africana, 70% da asiática
e 26% dos latinos americanos e caribenhos (COSIVI et al., 1998).
Em adição, gatos podem se infectar através da rota respiratória ou por via
cutânea transmitido através de mordedura ou arranhão. Mamíferos não primatas
são usualmente infectados através da inalação. Nem todos os animais infectados
transmitem a doença (WHO, 2007). A infecção de cães pelo M. tuberculosis é
atribuído ao contato com seres humanos (HIRSH; ZEE, 2003).
2.3.3 IMPACTO ECONÔMICO E SAÚDE PÚBLICA
A importância da tuberculose bovina como zoonose é uma das principais razões
para o estudo de seus aspectos epidemiológicos e da susceptibilidade do homem
a tal enfermidade (SOUZA et al., 1999). Entretanto, não é possível determinar
diretamente em populações humanas a prevalência da infecção pelo M. bovis,
uma vez que nem o teste tuberculínico e nem qualquer outro método de
investigação populacional pode distinguir essa infecção daquela causada pelo
M. tuberculosis (ABRAHÃO, 1998). Um fator agravante é que laboratorialmente,
devido sua aparente similaridade na apresentação clínica, tratamento e
prognóstico da infecção no homem pelo M. bovis e M. tuberculosis, sempre
ocorreram falhas no diagnóstico diferencial dessas micobactérias, principalmente
29

nos países onde se julgava erradicada a tuberculose bovina (ORDÓÑEZ et al.,
1999; PINTO, 2003).
Segundo Baptista et al. (2004), a prevalência é subestimada, pois para se chegar
à prevalência real, seria necessário somar também os casos de tuberculose sem
lesões macroscópicas detectáveis na inspeção post-mortem. Isso alerta para a
possibilidade de, mesmo sendo baixa, existirem rebanhos infectados pela
tuberculose, o que leva a implicações na saúde pública e na economia nacional,
chamando atenção para a necessidade do controle mais efetivo da zoonose. Em
São Paulo, Corrêa e Corrêa (1974), a partir de material colhido em pacientes com
diagnóstico clínico de tuberculose, isolaram 200 estirpes de Mycobacterium spp.,
sendo que 7 (3,5%) foram isoladas de crianças e classificadas como sendo M.
bovis.
Numa revisão sobre o estudo da tuberculose zoonótica, entre 1954 e 1970, e
divulgada em vários países no mundo, foi estimada que a proporção de casos
humanos por M. bovis era de 3,1% de todas as formas de tuberculose, 2,1% da
forma pulmonar e 9,4% das formas extrapulmonares (GERVOIS et al., 1972). Em
outro estudo realizado no Egito, 9 de 20 pacientes selecionados ao acaso com
peritonite tuberculosa estavam infectadas pelo M. bovis (NAFEH et al., 1992). Na
Nigéria, dos 102 isolados do complexo M. tuberculosis, quatro (3,9%) foram de
M. bovis (IDRISU; SCHNURRENBERGER, 1977). No Zaire, M. bovis foi isolado
de secreção gástrica em 2 de 5 pacientes com tuberculose pulmonar (MPOSHI;
BINEMO-MADI; MUDAKIKWA, 1983). Numa investigação na Tanzânia, 4 de 19
nódulos linfáticos biopsiados de pacientes com suspeita de tuberculose extra
30

pulmonar estavam infectados pelo M. bovis (DABORN; GRANGE; KAZWALA,
1997). Segundo David et al. (2004), entre os membros do complexo
M. tuberculosis existe um relacionamento genético, apesar de diferirem quanto à
virulência, à patogenia e à importância relativa à doença nos seres humanos.
As perdas econômicas determinadas por esta enfermidade se manifestam pela
redução de 10 - 20% da produção de leite, eficiência reprodutiva e do ganho de
peso; além da infertilidade e condenação das carcaças dos animais acometidos.
Sendo assim, produtos derivados de carnes e de leite originários de regiões onde
a tuberculose ainda ocorre têm dificultada sua exportação para países onde a
doença é controlada, o que implica em prejuízos à economia nacional e perda de
mercado externo, com menor cotação do produto (LILENBAUM, 1999). Existe
ainda a perda de prestígio e de credibilidade da unidade de criação onde a
doença foi constatada (BRASIL, 2006).
As metas internacionais estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), e pactuadas pelo governo brasileiro são de identificar 70% dos casos de
tuberculose estimados e alcançar uma taxa de cura em torno de 85%, visto que a
enfermidade ainda é um sério problema de saúde pública, com profundas raízes
sociais, estando intimamente ligada à pobreza e a má distribuição de renda. O
surgimento da pandemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e o
aparecimento de focos de tuberculose multirresistente agravam ainda mais o
problema da doença no mundo (BRASIL, 2009).
31

Estima-se que a tuberculose, nos próximos dez anos, deva conduzir a óbito cerca
de 30 milhões de pessoas no mundo. No Brasil, embora essa doença seja um
problema, são poucos os investimentos para pesquisa científica relacionada à
enfermidade. A tecnologia biomolecular tem sido uma ferramenta valiosa no
estudo da epidemiologia do M. bovis, pois permite melhores investigações na
detecção e conhecimento da transmissão e da crescente incidência dessa
infecção (SILVA; BOÉCHAT, 2004; LARI et al., 2006).
2.4 PATOGENIA
A manifestação da doença é dependente da via de infecção, da resposta imune
do hospedeiro e da virulência do organismo infectante. As localizações mais
frequentes das lesões primárias são os pulmões e linfonodos associados e os
intestinos, estes especialmente em indivíduos jovens que se infectam pela via
digestiva (NEILL et al., 1994). A lesão primária pode permanecer isolada no órgão
acometido ou disseminar-se por via hemo-linfática para outros sítios anatômicos.
A patogenia se inicia a partir da formação de um complexo primário, que envolve
a lesão primária, ou foco primário, associada à reação ganglionar regional. Na
medida em que a lesão evolui, o complexo primário desenvolve fibroplasia
periférica e necrose caseosa central, sendo esta última intimamente ligada à
hipersensibilidade tardia. O complexo primário pode regredir ou persistir sem
progressão aparente (RIET-CORREA; GARCIA, 2001).
32

A produção de anticorpos também ocorre, e está ligada à multiplicação bacteriana
extracelular e ao consequente aumento da carga infectante pós-liberação
intracelular (LILENBAUM, 2000).
A rota respiratória ocorre por inalação, via pulmões e linfonodos
traqueobrônquicos. Quando atinge o alvéolo, o bacilo é capturado por
macrófagos. Alguns bacilos são eliminados através de fagocitose, enquanto
outros são capturados e sobrevivem dentro dos macrófagos, impedindo a fusão
fagolisossômica, multiplicando-se em seguida. Quando cessa a multiplicação
bacilar ocorre resposta imune mediada por células e reação de hipersensibilidade
tardia. Nesta fase, em decorrência da reação de hipersensibilidade tardia, o
hospedeiro destrói seus próprios tecidos por meio de necrose de caseificação
para conter o crescimento intracelular das micobactérias. Com a mediação dos
linfócitos T, ocorre a migração de novas células de defesa, culminando com a
formação dos granulomas (tubérculos) (BRASIL, 2006), que histologicamente
caracterizam-se por área de necrose caseosa central com áreas de calcificação.
Essa área central está rodeada por uma região onde predominam as
denominadas células epitelióides e encontram-se, também, células gigantes. Mais
na periferia da lesão observam-se monócitos e linfócitos, e proliferação de tecido
fibroso, que tenta encapsular a lesão. Com coloração de Ziehl-Neelsen para
bactérias ácido-álcool resistentes pode observar-se o agente na lesão
(SOUZA et al., 1999; RIET-CORREA; GARCIA, 2001).
Macroscopicamente, o M. bovis produz uma lesão granulomatosa específica, na
qual se pode observar mineralizações por precipitações por sais de cálcio
33

(SOUZA et al., 1999). Inicialmente, observam-se pequenos nódulos acinzentados,
que ao progredirem formam uma área central amarelada de aspecto caseoso
ocupando maior parte da lesão, rodeada por cápsula esbranquiçada. Esses
tubérculos podem aumentar de tamanho ou juntar-se a outros formando grandes
massas caseosas com área de calcificação. A presença de lesões em outros
órgãos, além do complexo primário, indica generalização da infecção o que, em
matadouros-frigoríficos, é um critério importante para proceder à condenação de
toda a carcaça (AIELLO, 2001; RIET-CORREA; GARCIA, 2001). Embora a
apreciação dos caracteres morfológicos das lesões em nível macroscópico seja
um instrumento valioso na identificação da doença, jamais poderá substituir o
exame histopatológico (REIS; COELHO; LÚCIO, 1996).
Podem-se encontrar situações em que bovinos tuberculino-positivos não
apresentem lesões visíveis à necropsia, tais como: os animais podem estar em
estágios iniciais da doença, o que dificulta a localização das lesões; as lesões
estão localizadas nas partes do corpo que geralmente não são examinadas
durante o trabalho de inspeção de carcaças; animais que tenham tido contato
com outras micobactérias que não o M. bovis, normalmente mostram lesões
discretas ou invisíveis a olho nu (SOUZA et al., 1999).
Da mesma forma, Tabosa et al. (2000) realizaram um trabalho com animais
abatidos num matadouro-frigorífico municipal de Patos – PB, onde verificaram a
ocorrência da tuberculose bovina através de lesões em carcaças e vísceras.
Inspecionaram os principais órgãos (pulmões, fígado, baço, útero e rins), a cadeia
linfática mediastínica e mesentérica de carcaças de 1021 bovinos, no período de
34

agosto de 1993 a abril de 1994. Dos animais inspecionados, 32 apresentaram
lesões macroscopicamente semelhantes à tuberculose. Mas à microscopia
apenas cinco apresentaram nódulos característicos por acúmulos focais de
macrófagos, células epitelióides, células gigantes de Langhans e área central
necrótica com calcificação, caracterizando um granuloma tuberculóide típico.
Dessas, em duas foram isoladas cepas de Mycobacterium, sendo uma
identificada como M. bovis, representando um percentual de 0,48%.
2.5 SINAIS CLÍNICOS
A tuberculose humana causada pelo M. bovis é clinica e patologicamente
indistinguível daquela causada pelo M. tuberculosis, com diferenciação apenas
através de métodos laboratoriais sofisticados como cultura bacteriológica seguida
de tipificação dos isolados de acordo com as características de crescimento e
propriedades bioquímicas. Em países onde a tuberculose bovina não é
controlada, muitos casos humanos ocorrem em pessoas jovens como resultado
da ingestão ou do manejo de leite contaminado, caracterizando-se clinicamente
com sinais de linfadenopatia cervical, lesões intestinais, tuberculose crônica de
pele (lúpus vulgarius) e outras formas não pulmonares são particularmente
comuns. Certos casos, provavelmente, podem ser causados pelo M. tuberculosis
(COSIVI et al., 1998; ROWE; DONAGHY, 2008).
Sabe-se, entretanto, que algumas infecções humanas são assintomáticas. Em
muitos casos, a doença localizada ou disseminada pode desenvolver tão logo
35

ocorra infecção, ou muitos anos depois quando a baixa de imunidade permite a
reativação. A doença localizada pode afetar os nódulos linfáticos, pele, ossos e
articulações, sistema geniturinário, meninges e sistema respiratório. A
linfadenopatia cervical (scrófula), na qual primeiramente são afetadas as tonsilas
e nódulos linfáticos pré-auricular, foi em outros tempos uma forma comum de
tuberculose em crianças que consumiam leite contaminado. Em alguns casos
esse nódulos rompiam e drenavam para a pele. A doença pulmonar é mais
comum em pessoas com reativação da infecção primária, sendo que os principais
sintomas são febre, tosse, dor torácica, cavidades e hemoptises (WHO, 2007).
Em estágios avançados, e dependendo da localização das lesões, os bovinos
podem apresentar emaciação progressiva, febre, inapetência, hipertrofia de
linfonodos, timpanismo crônico, dispnéia, tosse, mastite e infertilidade, entre
outros. Em alguns animais, os linfonodos retrofaríngeos podem abscedar e
fistular, drenando o conteúdo para o meio externo. Se o trato digestivo estiver
envolvido, diarréia intermitente e constipação podem ser observadas (BRASIL,
2006; WHO, 2007).
A tuberculose é geralmente uma doença crônica e os sinais clínicos são poucos
frequentes em bovinos e bubalinos, entretanto pode ocasionalmente ocorrer de
forma aguda e rapidamente progressiva. Infecções recentes são comumente
assintomáticas. Em países com programas de erradicação, na maioria das vezes,
os bovinos infectados são identificados brevemente e infecções sintomáticas são
incomuns (WHO, 2007).
36

A broncopneumonia da forma respiratória da doença causa tosse produtiva,
intermitente e crônica, com sinais posteriores de dispnéia e taquipnéia. As lesões
destrutivas da broncopneumonia granulomatosa podem ser detectadas em
ausculta e percussão. O aumento de volume dos linfonodos superficiais, quando
presente, pode constituir um sinal diagnóstico útil. Os linfonodos mais profundos
afetados, obviamente, nem sempre podem ser palpados, mas chegam a causar
obstrução das vias aéreas, faringe e do intestino, levando ao timpanismo ruminal
(AIELLO, 2001). Animais tuberculosos, quando submetidos à marcha forçada,
tendem a posicionar-se atrás dos demais, demonstrando cansaço e baixa
capacidade respiratória. Pode ocorrer linfadenomegalia localizada ou
generalizada (BRASIL, 2006).
Casos de tuberculose por M. bovis em pessoas HIV-positivas se assemelham a
doença causada pelo M. tuberculosis. Dessa forma, manifesta-se como doença
pulmonar e linfadenopatia, e nos indivíduos com imunossupressão mais
acentuada, a doença manifesta-se na forma disseminada (COSIVI et al., 1988).
2.6 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da tuberculose bovina pode ser efetuado por métodos diretos e
indiretos. Os diretos envolvem a detecção e identificação do agente etiológico no
material biológico. Os indiretos pesquisam uma resposta imunológica do
hospedeiro ao agente etiológico, que poder ser humoral (produção de anticorpos
circulantes) ou celular (mediada por células) (BRASIL, 2006).
37

A reação tuberculínica, a bacteriologia e a histopatologia são os métodos mais
utilizados para o diagnóstico da tuberculose bovina e bubalina. A grande
inespecificidade dos sinais clínicos, a dificuldade de isolamento do M. bovis do
animal vivo e o baixo nível de anticorpos durante o período inicial de infecção faz
com que os métodos diagnósticos clínico, bacteriológico e sorológico tenham um
valor relativo (BRASIL, 2006).
Na tuberculose bovina, embora a cultura bacteriológica ainda represente o padrão
ouro de diagnóstico, a dificuldade de obtenção de amostras torna pouco viável
sua utilização rotineira. Uma vez que é impossível a obtenção de escarro bovino e
a obtenção de lavados bronco-alveolares difícil em grandes rebanhos, a
realização de baciloscopias, culturas bacteriológicas e exames histopatológicos,
têm se limitado ao diagnóstico post-mortem. Os achados de necropsia dos
granulomas clássicos são, com frequência, bastante sugestivo da doença. Mas,
como discutido anteriormente, a confirmação do diagnóstico requer isolamento e
identificação do microrganismo, bem como histopatológico (AIELLO, 2001).
Assim, o diagnóstico da infecção em bovinos in vivo tende a ser realizado através
de métodos indiretos de diagnóstico, notadamente os testes imunológicos
baseados na resposta mediada por células (LILENBAUM, 2000).
2.6.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A grande variabilidade de sinais e sintomas, bem como o caráter crônico da
tuberculose, faz com que o diagnóstico clínico tenha um valor relativo,
38

proporcionando apenas um diagnóstico presuntivo. Os testes para diagnóstico da
tuberculose se baseiam na detecção de infecções latentes pelo
Mycobacterium spp., através de testes alérgicos ou pela detecção do agente em
secreções, sendo o último mais utilizado em humanos (SOUZA et al., 1999).
2.6.2 DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
Exames bacteriológicos comprovam a presença dos bacilos álcool-ácido
resistentes através da coloração de Ziehl-Neelsen, isolamento das micobactérias
em meio de cultura seletivo e subsequente identificação através da cultura e
testes bioquímicos além da técnica de PCR (HAAGSMA, 1995). Entretanto,
embora a visualização de micobactérias através da coloração seja um método
rápido e barato, só consegue revelar a presença de bacilo álcool-ácido resistente
em concentrações superiores a 10 4 bactérias por mL (RODRIGUEZ et al., 2004).
As técnicas de rotina utilizadas nos laboratórios veterinários diferenciam-se das
utilizadas nos laboratórios médicos, principalmente, porque cepas de M. bovis
crescem bem pouco ou não crescem em meios à base de glicerol usados para o
cultivo do M. tuberculosis. Assim, sabe-se que muitos laboratórios usam apenas o
meio sólido de Lowenstein-Jensen que contem glicerol, necessário para o
isolamento do M. tuberculosis. Por esta razão, o meio utilizado para o isolamento
de M. bovis é o Stonebrink-Lesslie, o qual contém piruvato sódico em lugar de
glicerol (GRANGE; YATES; KANTOR, 1996).
39

A baciloscopia é a técnica de eleição para o diagnóstico rápido e o controle do
tratamento da tuberculose pulmonar do humano adulto. É simples, econômica e
eficiente para detectar casos infecciosos (OPS, 2008). Além disso, permite
descobrir as fontes mais importantes de infecção: os pacientes bacilíferos
(BRASIL, 2002). Embora seja considerado um exame básico em tuberculose
humana, sobretudo do escarro, ela não é rotineiramente utilizada no diagnóstico
de tuberculose animal, pois além da dificuldade na obtenção da amostra, existe
sempre a real possibilidade de um resultado falso negativo, o que não exclui a
ocorrência da infecção. Ressalta-se também a possibilidade de resultado falso-
positivo em virtude dos gêneros Nocardia, Corynebacterium e Rhodococcus
serem também bacilos álcool ácido resistentes (CPZ, 1986).
O diagnóstico bacteriológico, mediante isolamento e tipificação da bactéria, é
necessário para a vigilância epidemiológica da enfermidade (RIET-CORREA;
GARCIA, 2001; AMBRÓSIO, 2005). Nas campanhas de controle ou erradicação,
à medida que diminui a prevalência da doença, é mais importante tipificar as
micobactérias isoladas de lesões de tuberculose, com o objetivo de identificar
aquelas que induzem reação cruzada com a tuberculina bovina (RIET-CORREA;
GARCIA, 2001). Segundo Santos, Kipnis e Kipnis (2007), os métodos de tipagem
molecular são úteis para a diferenciação dos membros do complexo
M. tuberculosis e têm importância preponderante no que diz respeito ao
monitoramento da transmissão da tuberculose nos países endêmicos.
Uma etapa de extrema importância na realização da identificação das
micobactérias numa amostra clínica, animal ou humana, é a descontaminação da
40

mesma. A descontaminação da amostra tem por objetivo inativar outras bactérias
presentes na amostra, pois se estiverem presentes, crescerão mais rapidamente,
esgotando os nutrientes do meio e inviabilizando o crescimento do M. bovis. Os
produtos utilizados no procedimento de descontaminação deverão ser poucos
agressivos para as micobactérias e, ao mesmo tempo, capazes de inativar a
microbiota acompanhante. O balanço dessas duas capacidades, aliado ao grau
de contaminação da amostra, é que será responsável pela sensibilidade do
método de isolamento (AMBROSIO, 2005; CPZ, 1972).
2.6.3 DIAGNÓSTICO ALÉRGICO-CUTÂNEO
O teste alérgico cutâneo com tuberculina é um instrumento básico para
programas de controle e erradicação da tuberculose bovina em todo o mundo,
sendo a técnica preconizada pela OIE por apresentar boa sensibilidade e
especificidade (BRASIL, 2006). Para Lilenbaum (2000), uma desvantagem do
teste é quanto às dificuldades em detectar estágios iniciais (período de
incubação) ou tardios da enfermidade (fenômeno de anergia), ou infecções em
bovinos idosos (imunossupressão na senilidade) e em vacas que pariram
recentemente (período periparto, que compreende 15 dias antes e após a
parição).
A prova consiste na inoculação intradérmica de tuberculina, que é um derivado
protéico purificado (PPD), extraído da cultura de Mycobacterium spp. Caso o
animal tenha sido exposto a micobactérias provavelmente irá produzir uma
41

eação de hipersensibilidade tipo IV no local da inoculação, evidenciada por
edema e aumento de volume da pele (RIET-CORREA; GARCIA, 2001).
No Brasil, a prova tuberculínica é realizada com o PPD bovino, produzido a partir
da amostra AN5 de M. bovis, contendo 1mg de proteína por mL (32.500 UI). No
teste cervical comparativo, utiliza-se também o PPD aviário, produzido a partir de
amostra D4 de M. avium, contendo 0,5mg de proteína por mL (25.000UI)
(BRASIL, 2006).
O teste cervical simples é a prova de rotina em bovinos e bubalinos devido a sua
boa sensibilidade, porém a legislação permite a utilização do teste na região da
prega ano-caudal, como prova de triagem, exclusivamente em gado de corte. O
teste cervical comparativo é a prova confirmatória para animais reagentes ao
teste da prega ano-caudal ou ao teste cervical simples, podendo ser aplicado
como única prova diagnóstica em rebanhos com histórico de reações
inespecíficas. Esses testes estão de acordo com os padrões internacionais e, em
particular, com as recomendações do Código Zoosanitário Internacional da OIE
(BRASIL, 2006).
Silva et al. (2006) avaliaram a resposta alérgica cutânea à tuberculina em
caprinos experimentalmente sensibilizados e estabeleceram parâmetros de
interpretação do teste intradérmico simples e comparativo nesta espécie animal.
Salientaram que no Brasil não existem padrões estabelecidos para a
interpretação do teste tuberculínico nesta espécie, e nem dados sobre a
frequência da tuberculose nesta espécie animal.
42

2.6.4 TÉCNICA DE SPOLIGOTYPING
O Spacer oligonucleotide typing (Spoligotyping) é uma das técnicas mais
versáteis de genotipagem do complexo M. tuberculosis. Baseia-se na metodologia
de PCR e analisa uma região cromossômica específica do complexo, o locus DR
(Direct Repeats), pela determinação da presença ou ausência de espaçadores
específicos entre as sequências DR. O Spoligotyping não só facilita uma
diferenciação das espécies do complexo M. tuberculosis, como também é útil na
determinação da origem geográfica das estirpes. A existência de um banco de
dados internacional permite uma comparação a este nível (KAMERBEEK et al.,
1997; DAVID et al., 2004).
O Spoligotyping é baseado no polimorfismo de DNA presente em um locus
cromossomal particular, a região de repetição direta, Direct Repeat (DR), presente
apenas nas bactérias do Complexo M. tuberculosis. Em outras estirpes do
Complexo M. tuberculosis o número de elementos DR apresentou grande
variação. A maioria das estirpes contém um ou mais elementos IS6110 na região
DR (RODRIGUEZ, 2005). O locus DR é uma região cromossômica que contém,
em número variável, a sequência curta DR, de 36 pares de base. Esta sequência
está separada por espaçadores não repetitivos, também de sequência curta, de
35 a 41 pares de base. A técnica analisa a presença ou ausência de 43
espaçadores do locus DR, cuja sequência é conhecida. A região DR em M. bovis
consiste de sequências repetidas de 36 pares de base e o número de cópias de
DR foi determinado como 49 (KAMERBEEK et al., 1997; KREMER, 2002).
43

O primeiro passo no método é amplificar a região DR da estirpe em estudo por
PCR. Os primers usados são baseados na sequência do DR e permite a
amplificação dos espaçadores entre os DR’s. O produto de PCR obtido difere em
tamanho por duas razões: primeiro, o amplificado contém muitos espaçadores
com suas DR’s se os primers anelarem em DR’s não imediatamente vizinhos;
segundo, os amplificados, em cada ciclo, funcionam como primer que se tornam
alongados com uma ou mais DR’s. Os oligonucleotídeos derivados de
espaçadores conhecidos são covalentemente ligados em linhas paralelas a uma
membrana de nylon ativada. Os produtos de PCR são hibridados perpendiculares
às linhas dos oligonucleotídeos. Após a hibridação, a membrana é incubada em
estreptavidina-peroxidase que reage com a biotina marcada nos produtos da
PCR. A detecção do sinal de hibridação é feita pelo sistema de detecção
quimioluminescência. A peroxidase presente na streptavidina catalisa a reação,
resultando na emissão de luz que pode ser detectada por filme de raio X. Por
utilizar a PCR em uma das etapas, o spoligotyping pode ser aplicado diretamente
em amostras clínicas permitindo a detecção, a identificação e a diferenciação de
estirpes de M. bovis simultaneamente (KAMERBEEK et al., 1997; KREMER,
2002; RODRIGUEZ, 2005).
Essa técnica tem diversas vantagens: a execução é rápida, tem uma boa
reprodutibilidade, não requer investimento excessivo em equipamento específico,
não necessita de um software para interpretação, permite a análise de um grande
número de estirpes e um bom nível de diferenciação para a análise
epidemiológica e de fácil diferenciação das espécies do complexo M. tuberculosis
pela simples análise visual da membrana. Outra vantagem é a diferenciação entre
44

M. bovis e M. tuberculosis pela ausência ou presença, respectivamente, dos
espaçadores 39 a 43, o que por métodos tradicionais é bastante difícil
(KAMERBEEK et al.,1997; DAVID et al., 2004; RODRIGUEZ et al., 2004;
RODRIGUEZ, 2005).
A técnica de spoligotyping é um método vantajoso para tipificação diretamente na
amostra clínica, dispensando a etapa de crescimento do microrganismo e
possibilita o uso de isolados não mais viáveis para cultivo, e que permite,
simultaneamente, a detecção e tipificação do Complexo M. tuberculosis,
reduzindo o tempo entre a suspeita e o diagnóstico da doença (KAMERBEEK et
al., 1997; SANTOS et al., 2007).
Segundo David (2008), o spoligotyping permitiu a subdivisão do M. tuberculosis
em nove famílias de spoligotype: M. africanum, M. bovis (incluindo o M. bovis
BCG), East African-Indian (EAI), Beijing, Haarlem, Latin American and
Mediterranean (LAM), Central and Middle Eastern Asian (CAS), uma família
européia X, e uma família pouco definida T.
2.7 TRATAMENTO
O tratamento da tuberculose humana consiste numa associação de fármacos, no
qual várias drogas foram testadas. Entretanto, atualmente, das 16 drogas
conhecidas com ação efetiva sobre o bacilo, seis são de uso rotineiro instituído
pelo Ministério da Saúde, geralmente isoniazida, rifampicina, pirazinamida,
45

estreptomicina, etambutol e etionamida (ROSSETTI et al., 2002; MOTA et al.,
2004).
Levando em consideração a resistência do M. bovis à pirazinamida, o tratamento
da tuberculose humana causada por essa espécie de micobactéria pode não ser
efetivo, assim como, em situações de resistência primária elevada para isoniazida
e estreptomicina pode severamente limitar a eficácia do tratamento
(COSIVI et al., 1998).
De acordo com Langenegger, Leite e Oliveira Júnior (1991), a utilização da
isoniazida para o tratamento da tuberculose, tanto na medicina humana quanto na
veterinária, consistia na administração diária e contínua por períodos longos. Em
protocolos mais recentes, utilizam-se dosagens maiores num período mais curto,
de até seis meses. A duração do tratamento não pode ser reduzida por causa da
lenta absorção das grandes massas caseosas das lesões tuberculosas, já que a
difusão da isonizada em dose terapêutica só ocorre até uma certa profundidade
da massa caseosa.
O tratamento em bovinos e bubalinos não é permitido segundo a legislação
vigente do Programa Nacional de Controle e Erradicação da Brucelose e
Tuberculose (PNCEBT), instituído pelo Ministério da Agricultura, Pecuária e
Abastecimento (MAPA).
46

2.8 PREVENÇÃO E CONTROLE
Em países desenvolvidos, o programa de controle e erradicação da tuberculose
bovina, juntamente com a pasteurização do leite, reduziu drasticamente a
incidência da doença causada pelo M. bovis, tanto em animais quanto nos
homens. Em países subdesenvolvidos, entretanto, a tuberculose animal está
amplamente distribuída, as medidas de controle não são aplicadas ou são
aplicadas esporadicamente, e a pasteurização do leite é raramente praticada.
Medidas de prevenção da transmissão da infecção têm que ser o primeiro objetivo
a ser executado por pessoas treinadas para a educação em saúde pública e
práticas de higiene (COSIVI et al., 1998).
O risco de um indivíduo ser exposto e infectado pelo agente por meio da ingestão
de produtos cárneos contaminados torna-se menor, devido à baixa distribuição do
agente em tecidos musculares. Porém, tal risco não deve ser ignorado, quando se
leva em consideração o grande número de abates clandestinos, ou mesmo o
abate de animais descartados de rebanhos positivos em matadouros-frigoríficos
municipais, que muitas vezes não atendem às normas legais de inspeção oficial
(SOUZA et al., 1999). Segundo a Agência de Defesa Agropecuária do estado da
Bahia (ADAB), em 2006 foram diagnosticados 78 casos de tuberculose bovina em
todo estado.
Programas de erradicação baseados em testes de tuberculinização com posterior
abate dos animais reatores têm obtido diversos resultados em vários países como
a União Européia, onde a situação sanitária não é homogênea, existindo países
47

que erradicaram a doença (Dinamarca, Holanda e Luxemburgo), países onde a
prevalência da doença é extremamente pequena (Alemanha, Bélgica, Inglaterra,
França, Grécia e Portugal) e outros onde a doença ainda não está
suficientemente controlada (Itália, Irlanda e Espanha). Nestes programas, aos
métodos diretos de diagnóstico é reservada uma função estratégica e de apoio às
ações de vigilância, tradicionalmente desenvolvidas nas fases de erradicação ou
de baixa prevalência de focos (RODRIGUEZ et al., 2004).
No Brasil, o método recomendado para o controle da doença é o teste-e-abate,
em que todo animal reativo ao teste intradérmico deve ser abatido em matadouro
sanitário, segundo o decreto 24.548 de 1934 do Ministério da Agricultura,
Pecuária e Abastecimento (MAPA) evitando, desta forma, que os animais
infectados desenvolvam a doença e venham disseminá-la no rebanho bovino e
entre população rural que lida diretamente com animais ou que ingere leite não
pasteurizado (BRASIL, 1934).
O Programa Nacional de Controle e Erradicação da Brucelose e da Tuberculose
Animal (PNCEBT) foi instituído em 2001 pelo Ministério da Agricultura, Pecuária e
Abastecimento (MAPA), com o objetivo de diminuir o impacto negativo dessas
zoonoses na saúde humana e animal, reduzindo a prevalência e a incidência de
novos focos, além de promover a competitividade da pecuária nacional, criando
um número significativo de propriedades certificadas como livres ou monitoradas,
e que ofereçam ao consumidor produtos de baixo risco sanitário. Só a partir deste
que as normas e procedimentos de controles passaram a estar regulamentados
em nível nacional. Antes do lançamento deste Programa, o controle da
48

Tuberculose estava regulamentado pela Portaria Ministerial nº 23/76
(BRASIL, 2006).
Num trabalho realizado por Mota et al. (2004), onde após a tuberculinização de
um rebanho bubalino, na qual se obteve uma prevalência de animais reagentes
de 20,4%, decidiu-se fazer a tuberculinização nos cães da propriedade já que
estes mantinham uma estreita relação com os búfalos. Nenhum dos cinco cães da
fazenda apresentava sintomatologia clínica. Foi realizado a tuberculinização
nesses animais e apenas um apresentou grande reação à prova, sendo
eutanasiado, em seguida, para avaliação dos achados de necropsia e coleta de
material para isolamento e cultura de micobactéria. Foi demonstrado, portanto, a
importância do cão na cadeia de transmissão da tuberculose bovina.
A decisão sanitária é uma das funções permanentes do médico veterinário, que
está sempre sendo solicitado a decidir sobre a destinação de um animal, seus
produtos e subprodutos, visando segurança sanitária do homem ou dos animais
(PINTO, 2003).
No Brasil, não existem padrões estabelecidos para a interpretação do teste
tuberculínico efetuado em caprinos, assim como não se dispõe de dados sobre a
frequência de tuberculose nesta espécie animal. Por outro lado, observa-se o
hábito do uso de leite caprino “in natura” para o consumo humano (SILVA et al.,
2006). Lilenbaum et al. (1998), num trabalho realizado na Região dos Lagos no
Rio de Janeiro, através da realização do teste intradérmico simples preconizado
pelo Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA), verificaram que
49

12,7% do rebanho estudado apresentou reações significativas (aumento de pele
> 3mm no local da inoculação), apresentando um grande risco para a saúde da
população, já que a produção de leite desta região é comercializada num grande
centro urbano local. Melo et al. (1999) concluíram, num estudo no Estado de São
Paulo que, as estimativas da prevalência da tuberculose precisam ser revistas e
atualizadas em vários setores da pecuária nacional, já que seus resultados
diferiram muito dos índices oficiais disponíveis para o País.
A prova tuberculínica, a vigilância epidemiológica em matadouros, os controles
sanitários e o diagnóstico de laboratório, são todos elementos básicos que devem
ser empregados com critério e de modo adequado a cada situação
epidemiológica. Independentemente dos métodos de diagnóstico utilizados, é
fundamental que os animais positivos sejam abatidos, evitando-se assim a
disseminação da tuberculose (BRASIL, 2006).
O sucesso no combate às doenças dos animais está estreitamente associado a
diferentes fatores, entre os quais, o conhecimento da história natural do agente
etiológico, sua distribuição espacial e temporal além da sua ocorrência. A
estratégia para tal depende do instrumental que se dispõe para a identificação
dos indivíduos ou dos rebanhos doentes (RIBEIRO et al., 2003). A introdução da
pasteurização do leite e a inspeção da carne realizada durante o abate dos
animais constituem um importante passo na luta contra a tuberculose humana de
origem bovina e sendo um procedimento de controle em diversos países (MODA
et al., 1996; AIELLO, 2001).
50

3. ARTIGO CIENTÍFICO
APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO SPOLIGOTYPING NO ESTUDO DA
INCIDÊNCIA DE CEPAS DE Mycobacterium spp. ISOLADOS DE PACIENTES
COM TUBERCULOSE INTERNADOS NO HOSPITAL ESPECIALIZADO
OCTÁVIO MANGABEIRA, SALVADOR - BA.
BITTENCOURT, C.N. 1* ; SILVA, N.S. 2 ; SUFFYS, P.N 3 .; ROCHA, A.S³; ELIAS,
A.R³.; MAGALHÃES, V.R. 2 ; LABORDA, S.S. 2 ; PINNA, M. H. 4 ; SILVA, M.C.A. 4
1 Universidade Federal da Bahia, Escola de Medicina Veterinária, Mestrado em
Ciência Animal nos Trópicos, Salvador, BA; 2 Universidade Federal da Bahia,
Escola de Medicina Veterinária, Laboratório de Bacterioses, Salvador, BA;
3 Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Laboratório de Biologia Molecular Aplicada a
Micobactérias; 4 Universidade Federal da Bahia, Escola de Medicina Veterinária,
Departamento de Medicina Veterinária Preventiva, Salvador, BA.
*E-mail: cati.bittencourt@gmail.com
RESUMO
Com o objetivo de verificar a incidência de cepas de Mycobacterium spp. em
pacientes internados com tuberculose no Hospital Especializado Octávio
Mangabeira, localizado na cidade de Salvador, Bahia, foram coletadas amostras
de escarro de 57 pacientes, as quais foram submetidas a baciloscopia. As
amostras álcool-ácido-resistentes foram semeadas em meio de Stonebrink-
Lesslie, incubadas por até 90 dias a 37ºC e, as que apresentaram crescimento
foram encaminhadas ao Laboratório de Biologia Molecular Aplicada a
Micobactérias do Instituto Oswaldo Cruz (IOC), da Fundação Oswaldo Cruz –
FIOCRUZ/RJ, onde foram submetidas à técnica de spoligotyping, obtendo 100%
de cepas de M. tuberculosis. Quanto aos padrões de famílias, foram identificadas
as famílias LAM1-LAM4, LAM6, LAM9, T1, T3, S, H1, U. Algumas cepas não
puderam ser identificadas. Nenhum fator de risco pôde ser atribuído às amostras
estudadas. A técnica de spoligotyping mostrou-se eficiente quanto à identificação
de cepas de Mycobacterium spp. isoladas de pacientes com tuberculose,
podendo ser utilizada como um método de diagnóstico na rotina laboratorial.
Palavras-chave: 1. Spoligotyping 2. Incidência 3. Mycobacterium spp.
51

USE OF THE SPOLIGOTYPING METHOD IN THE STUDY OF INCIDENCE OF
Mycobacterium spp. STRAINS FROM HOSPITALIZED PATIENTS WITH
TUBERCULOSIS IN OCTÁVIO MANGABEIRA SPECIALIZED HOSPITAL IN
SALVADOR CITY, BAHIA, BRAZIL.
SUMMARY
In order to verify the incidence of Mycobacterium spp. strains isolated from
hospitalized patients with tuberculosis in Octávio Mangabeira Specialized Hospital,
in Salvador city, Bahia, Brazil, 57 samples of sputum were analyzed by
baciloscopy. Samples alcohol acid resistant were streaked on Stonebrink-Lesslie
agar and incubated, and the positive growth cultures were sent to the Laboratory
of Molecular Biology applied to Mycobacteria of the Oswaldo Cruz Institute (IOC)
of the Oswaldo Cruz Foundation – FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brazil, and were
analyzed by spoligotyping method. All of them (100%) were identified like M.
tuberculosis strains. How about the family pattern the variety LAM1-LAM4, LAM6,
LAM9, T1, T3, S, H1, U were identified. Some variety could’nt be identified. No
risck factor was attributed to the samples studied. The spoligotyping method
showed very efficient to detect Mycobacterium spp. strains isolated tuberculous
pacients. It can be utilized how a diagnostic method in laboratorial rotine.
Keywords: 1. Spoligotyping 2. Incidence 3. Mycobacterium spp.
52

3.1 INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença que já matou milhares de pessoas no passado e que
na atualidade atingiu características de uma pandemia, matando cerca de 1,7
milhões de pessoas por ano em todos os continentes do planeta, sendo
considerada uma das mais graves ameaças à saúde da população. Estima-se
que um terço da população carreie nos pulmões o bacilo de Koch, o causador da
tuberculose. Na maioria dos casos ele permanece latente, mas 10% dos
infectados desenvolvem a doença em algum momento da sua vida, em geral,
quando o sistema imune está comprometido por desequilíbrios passageiros ou
problemas graves como diabetes e HIV (SEGATTO, 2009).
Caracteriza-se tal enfermidade como infecciosa e contagiosa, que se propaga
pelo ar por meio de gotículas contendo os bacilos de Mycobacterium spp
expelidos por um doente ao tossir, espirrar ou falar em voz alta e que, ao serem
inalados por pessoas sadias, provocam a infecção e o risco de desenvolver a
doença. Por esta característica a tuberculose está incluída na Portaria n o 4.052,
de 23 de dezembro de 1998, do Ministério da Saúde, que define as Doenças de
Notificação Compulsória em todo o território nacional, estabelecendo como
mecanismo de notificação o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan),
do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) da Fundação Nacional de
Saúde/MS (BRASIL, 2002). Estima-se que, anualmente, aproximadamente 8
milhões de novos pacientes e cerca de 2 milhões morrem pela enfermidade,
mesmo quando se conta com técnicas de diagnóstico sensíveis e precisas e
tratamentos eficazes (OPS, 2008).
53

Além da via aerógena, sabe-se que uma importante via de transmissão aos seres
humanos pelo bacilo da tuberculose é a via digestiva. A carne e o leite bovinos
contaminados podem transmitir diversas doenças ao homem, inclusive a
tuberculose bovina, que é uma zoonose de ocorrência mundial, ocasionando
prejuízos à pecuária e riscos à saúde da população que consome produtos de
origem animal (ABRAHÃO; NOGUEIRA; MALUCELLI, 2005).
Diversos fatores de risco podem estar associados à infecção por
Mycobacterium spp. A exemplo, Kerr-Pontes et al. (1997) fizeram uma
investigação dos principais aspectos da co-infecção pelo HIV e o Mycobacterium
tuberculosis nos pacientes adultos assistidos pelo Hospital de referência para
doenças infecciosas do Estado do Ceará, Brasil. Coletaram dados de prontuários
de pacientes maiores de 15 anos com diagnóstico da síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS), e observaram que a tuberculose apresentou-
se em 30,6% dos pacientes estudados. Concluíram que o precoce
desenvolvimento da tuberculose e a alta letalidade indicam que as medidas de
prevenção e controle da AIDS e da tuberculose não devem ser vistas
separadamente.
Os métodos bacteriológicos (baciloscopia e cultura) ainda são prioritários para o
diagnóstico da tuberculose, pois permitem a demonstração do bacilo,
estabelecendo a etiologia da doença, ocupando um papel de fundamental
importância na luta contra a tuberculose. No entanto, diante da alta prevalência da
doença, há necessidade de utilização de métodos laboratoriais simples, rápidos,
confiáveis e pouco onerosos, que permitam identificar a maioria dos doentes, em
54

especial os “eliminadores de bacilos”, os grandes responsáveis pela transmissão
da tuberculose (NOGUEIRA et al., 2000). Nesse sentido, a utilização da
genotipagem no controle da tuberculose requer o conhecimento da distribuição
geográfica de genótipos do Mycobacterium spp., bem como dentro dos vários
grupos de risco (DAVID, 2008).
No Brasil, a escassez de trabalhos epidemiológicos recentes em humanos, que
realizam tipagem do agente causador da tuberculose, associadas à possibilidade
de uma infecção primária silenciosa, que pode sofrer reativação em momento
oportuno como ocorre, por exemplo, em pacientes com AIDS, impedem que se
tenha uma idéia da real situação do progresso da doença (SOUZA et al., 1999).
Desta forma, o objetivo do presente estudo foi investigar a incidência de cepas de
M. tuberculosis e M. bovis em pacientes humanos com tuberculose internados no
Hospital Especializado Octávio Mangabeira - HEOM, localizado na cidade de
Salvador, Bahia, utilizando o método molecular do spoligotyping.
3.2 MATERIAIS E MÉTODOS
Coleta e processamento das amostras
Durante o período de setembro de 2007 a julho de 2008, foram coletadas 57
amostras de escarro de pacientes adultos e sintomáticos, com suspeita clínica de
tuberculose, internados no Hospital Especializado Octávio Mangabeira, com a
55

prévia autorização da equipe do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria da
Saúde do Estado da Bahia (CEP-SESAB). Destes, selecionou-se,
preferencialmente, indivíduos oriundos de cidades do interior do Estado, levando
em consideração os possíveis fatores de risco associados a esses pacientes.
As amostras foram coletadas diariamente, preferencialmente no turno da manhã
para que fosse obtido o primeiro escarro do dia, o qual é mais concentrado e,
portanto, potencialmente mais rico em microrganismos. Em seguida,
acondicionou-se em coletor estéril descartável, de boca larga e transparente,
identificado com o nome do paciente e data da coleta. No laboratório essas
amostras recebiam identificação numerada padronizada.
As amostras foram submetidas a baciloscopia, fixadas em lâminas de vidro e
coradas pelo método de Ziehl-Neelsen para identificação dos bacilos álcool-ácido
resistentes (BAAR) (CPZ, 1986). Em seguida, os esfregaços eram analisados em
microscópio óptico e as amostras positivas para BAAR eram descontaminadas
pelo ácido sulfúrico (H2SO4) a 4%, a fim de se eliminar o máximo de bactérias
contaminantes, seguindo da homogeneização manual e, posteriormente,
centrifugação durante 10 minutos a 2.500 rpm. Por fim, eram cultivadas em meios
de Lowenstein-Jensen e Stonebrink-Lesslie.
As amostras cultivadas em meio de Stonebrink-Lesslie foram encaminhadas ao
Laboratório de Bacterioses do Hospital de Medicina Veterinária da Universidade
Federal da Bahia, onde permaneceram incubadas à 37ºC por até 90 dias, e eram
inspecionadas diariamente para verificação de crescimento de colônias
56

sugestivas de micobactérias, presença de contaminação ou ressecamento dos
meios. As que não apresentaram crescimento e as que apresentaram
contaminação foram descartadas.
As amostras com crescimento sugestivo foram avaliadas pelo método de
Spoligotyping no Laboratório de Biologia Molecular Aplicada a Micobactérias do
Instituto Oswaldo Cruz (IOC) – FIOCRUZ/RJ.
O DNA bacteriano foi extraído por fervura, seguido da amplificação e marcação
por PCR da totalidade da região DR, com utilização de “primers” específicos.
Seguindo as recomendações do fabricante do kit de spoligotyping (Biogem, USA),
os produtos de PCR foram submetidos a hibridação seguido da detecção do sinal
de hibridação por quimioluminescência.
Um questionário epidemiológico (ANEXO 1) foi aplicado aos pacientes,
juntamente com um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2).
Esses pacientes foram selecionados quanto à localidade de origem/procedência,
para coleta de dados e identificação de possíveis fatores de risco. Eram anotados
os dados referentes ao nome, sexo, endereço residencial, co-morbidade (como
HIV, etilismo e diabetes), grau de instrução e alguns fatores de risco como
consumo de produtos alimentares in natura (ingestão de carne e leite cru),
trabalho em matadouro-frigorífico oficial ou clandestino, e o contato com animais
de fazenda, especialmente gado bovino.
57

3.3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Das 57 amostras coletadas, 21 (36,84%) obtiveram crescimento satisfatório
compatível com micobactérias, enquanto que 36 (63,16%) não cresceram ou
sofreram contaminação no momento da semeadura e foram descartadas. As
amostras com colônias sugestivas de micobactérias foram levadas ao Laboratório
de Biologia Molecular Aplicada a Micobactérias do Instituto Oswaldo Cruz (IOC)
da Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ, Rio de Janeiro, onde foram submetidas
à identificação pelo método de spoligotyping.
Foi identificado M. tuberculosis em 100% das amostras analisadas. Dentre os
perfis de famílias reconhecidos pelo SpolDB4 database do Institute Pasteur de la
Guadeloupe, tem-se: LAM 1-LAM 4 (4,76%), LAM 6 (14,29%), LAM 9 (23,81%),
T1 (9,52%), T3 (4,76%), H1 (9,52%), S (4,76%), U (4,76%).
PERFIL AMOSTRA FAMÍLIA TYPE
1111111111110111111111111111111100001001111 1 T3 157
1111111100110111111111111111111100001111111 2 S 71
1111111111111111111100001111111100001111111 3 LAM9 42
1101111111111111111100001111111100001110111 4 LAM1-LAM4 1321
1111111111111111111111111111111100001111111 5 T1 53
1111111111111111111111111000000100001111111 6 H1 47
1111111100111111111111110111111000001110111 7 ? ?
1111111111111111111100000000000000000000000 8 U 402
1111111100011111010100001111111100001111111 9 ? ?
1111111111111111111111111000000100001111111 10 H1 47
1111111111111111111100001111111100001111111 11 LAM9 42
1111111110111111111100001111110000001111111
1111111111111111111100001111011100001111111
12
13
?
LAM6
17
?
64
1111001111111111111100000000000000000000000 14 ? ?
1111111111111111111100001111011100001111111 15 LAM6 64
1111111111111111111100001111111100001111111 16 LAM9 42
1111111111111111111100001111011100001111111 17 LAM6 64
1111111111111111111100001111111100001111111 18 LAM9 42
1111111111110000111111111111111100001111111 19 T1 102
1111111111111111111100001111111100001110011 20 LAM9 1530
1111111111111111111100111111111100001111111 21 ? ?
Quadro 1. Perfil das cepas de Mycobacterium spp. isoladas dos 21 pacientes com tuberculose
internados no Hospital Especializado Octávio Mangabeira, Salvador, Bahia.
58

Os resultados das análises das amostras de escarro apesar de terem
demonstrado a presença exclusiva de M. tuberculosis, não implica que inexista
em um ou mais pacientes o bacilo do M. bovis, visto que fatores de risco existem,
como ingestão de leite e carnes sem inspeção adequada, assim como o contato
com animais. Deve-se levar em consideração que a principal via de transmissão
pelo agente da tuberculose bovina é a via digestiva, e que o material utilizado
como amostra foi o escarro. Deve-se lembrar, também, que o Mycobacterium
pode permanecer em estado de latência no organismo à espera de um momento
oportuno para se restabelecer e promover a enfermidade.
Cabe ressaltar que a ausência de micobactérias da espécie M. bovis nos
resultados encontrados pode estar relacionada à metodologia de
descontaminação dos escarros empregada no Laboratório do Hospital pode ter
causado inibição do crescimento das bactérias ou até mesmo eliminado o
Mycobacterium bovis do material coletado. Segundo Ambrósio (2005), a ação do
descontaminante pode produzir efeitos tóxicos sobre o M. bovis. O método HPC é
o que apresenta maior proporção de sucesso no isolamento e menor proporção
de contaminação, dentre os métodos NaOH e H2SO4.
Dos pacientes entrevistados com amostras tipificadas, 14 eram do sexo
masculino e 7 do sexo feminino. Quanto à profissão, observou-se que duas eram
manicures, quatro domésticas, um lavrador, um carregador de carrinho de mão,
um ambulante, um biscateiro, um gesseiro, dois pescadores, um pedreiro, um
servente, um ajudante de bar, um marceneiro, um gari e dois eram motoristas,
sendo um destes, responsável pelo transporte de animais para abate. Com
59

elação aos resultados encontrados, não foi observada nenhuma correlação direta
com a atividade profissional.
Quanto à localização de residência dos pacientes, seis eram oriundos do interior
do estado (Santo Amaro da Purificação, Santa Maria da Vitória, Macajuba, Madre
de Deus, São Francisco do Conde e Terra Nova), um da região metropolitana de
Lauro de Freitas e 14 da capital Salvador. Da mesma forma, não foi observada
nenhuma correlação direta entre o local de domicilio e a infecção por
M. tuberculosis. A maior prevalência de M. tuberculosis foi encontrada em
pacientes da capital.
Considerando que nenhuma cepa de M. bovis foi isolada, os fatores de risco
associados aos pacientes nos quais foram isolados M. tuberculosis no presente
estudo, foram: 10 pacientes afirmam ter contato com animais, como gatos, cães,
galinhas, bovinos, caprinos e ovinos, no geral; quatro pacientes tinham costume
de ingerir leite cru e outros quatro tinham costume de ingerir carne crua e/ou mal
passada, o que representa um agravante no que diz respeito à transmissão da
tuberculose bovina. Este costume está intimamente relacionado ao grau de
instrução dos indivíduos, e neste caso observou-se que sete possuíam 1º grau
completo, oito possuíam o 1º grau incompleto, dois possuíam o 2º grau completo,
um possuía o 2º grau incompleto, e três não responderam a este quesito. Quatro
pacientes afirmaram já ter trabalhado em matadouros-frigoríficos em alguma
época da sua vida, sendo que outros cinco afirmaram terem presenciado o abate
de animais ou trabalhado em matadouros clandestinos.
60

Devido à aparente similaridade na apresentação clínica, no tratamento e no
prognóstico da tuberculose no homem pelo M. bovis e pelo M. tuberculosis,
sempre houve falhas na tentativa de diferenciação entre estas micobactérias
pelos laboratórios, em muitos países do mundo. A falha na distinção desses
bacilos induz à falsa impressão de que medidas de controle para os bovinos
foram suficientes para se considerar a doença humana por M. bovis quase extinta
em países desenvolvidos (ABRAHÃO, 1999).
Da mesma forma, devido às dificuldades encontradas na identificação do
M. bovis, e a necessidade de isolá-lo a partir da cultura, poucos laboratórios nos
países em desenvolvimento diferem esta espécie do M. tuberculosis. Por esta
razão, as informações quanto a importância zoonótica desse patógeno ainda é
limitada em todo mundo (MODA et al., 1996).
A importância da tuberculose bovina como zoonose é reconhecida mundialmente.
Estudo dos fatores de difusão de tal enfermidade possui grande relevância, e
caso não sejam adotadas medidas rápidas, uma epidemia de tuberculose poderá
ocorrer nos próximos anos. A falta de diagnóstico efetivo, com a identificação do
agente, tem contribuído para o aumento dos casos no Brasil. A ocorrência de
infecções humanas por micobactérias atípicas à espécie, associadas à
reativações de infecções adquiridas na infância, principalmente relacionadas a
AIDS, agravam ainda mais a situação (SOUZA et al., 1999). Contudo, embora os
fatores de risco não tenham sido diretamente associados aos casos clínicos de
tuberculose analisadas no presente estudo, com relação à co-morbidade com
61

outras enfermidades, observou-se que um paciente era HIV positivo, enquanto
outros 12 pacientes eram usuários de drogas e/ou álcool.
Segundo Pinto et al. (2002), existe uma necessidade de reforçar o diagnóstico de
análise microbiológica com o emprego da baciloscopia e do isolamento do agente,
com vista à aplicação de medidas de controle da tuberculose e do controle da
qualidade dos produtos de origem animal, integrando as funções de inspeção,
controle de qualidade e vigilância sanitária em toda cadeia produtiva,
considerando o princípio da rastreabilidade e permitindo melhores definições de
risco, com reflexos diretos na economia e na manutenção da saúde humana e
animal. Ainda segundo esses autores, as constatações científicas feitas em seu
trabalho refletem a importância da atualização do conceito da patogenicidade
desse grupo de bactérias (Mycobacterium spp.) ao homem, bem como do seu
diagnóstico em animais produtores de carne.
Segundo David (2008), a integração de dados de natureza bacteriológica, clínica
e epidemiológica constitui uma base para estudos de investigação aplicada e
fundamental, onde é possível prever importantes atributos em apoio à orientação
de programas de luta contra a tuberculose, e que, de fato, estes estudos facilitam
a associação de genótipos à resistência antibiótica, conduzem a noções de
adaptabilidade de genótipos e de como estes podem contribuir para a dinâmica
da tuberculose, bem como para a sua eventual implicação na manifestação clínica
e resposta terapêutica.
62

Para Lilenbaum (2000), as pesquisas no Brasil, com relação às doenças
infecciosas do gado ainda são insuficientes para as necessidades da atividade
econômica, faltando estatísticas confiáveis quanto da ocorrência e distribuição
das enfermidades, em especial da tuberculose bovina. Afirma que, sem maior
investimento em um programa de diagnóstico da enfermidade e caracterização de
sua ocorrência em diferentes regiões do país, programas de controle tendem a se
limitar a focos isolados, coordenados pela iniciativa privada, que, infelizmente,
não chegam a alcançar parcela significativa do rebanho nacional.
Em um estudo anatomopatológico e microbiológico em búfalos com tuberculose,
realizado por Freitas, Guerra e Panetta (2001), o M. bovis foi a espécie
predominante encontrada na maioria das lesões tuberculosas, o que levou a
concluir que esta cepa representa um elevado risco para a saúde pública, ao ser
considerado a qualidade sanitária da carne e a saúde dos indivíduos que
desenvolvem atividades relacionadas com o abate e criatório de animais.
Para Souza et al. (1999), a escassez de trabalhos epidemiológicos em humanos
no Brasil, que realizam a tipagem do agente causador da tuberculose, associadas
à possibilidade de uma infecção primária silenciosa, que pode sofrer reativação
em momento oportuno como ocorre, por exemplo, em pacientes com AIDS,
impedem que se tenha uma idéia da real situação do progresso da doença.
Segundo David (2008), estudos internacionais posicionam além de outra técnica a
de spoligotyping como de primeira linha na epidemiologia molecular do
M. tuberculosis por estarem baseadas em tecnologias simples (PCR) e
63

produzirem padrões, podendo ser traduzidas em código numérico de
interpretação direta. Para Rodriguez et al. (2004), o spoligotyping constitui uma
ferramenta para sistemas de vigilância na detecção de focos de tuberculose
bovina.
Não existem dados sobre a incidência de tuberculose humana causada por
M. bovis no Brasil. Esta espécie é naturalmente resistente a pirazinamida, droga
utilizada no tratamento da tuberculose humana, o que justifica a diferenciação
destas espécies em determinados casos, principalmente quando houver evidência
epidemiológica que justifique esta suspeita, ou quando houver falha na resposta
ao tratamento com esquemas que incluem a pirazinamida (VIANA-NIERO; LEÃO,
2004).
É comum a desinformação da classe médica quanto da importância zoonótica do
M. bovis, bem como da diferença entre o M. bovis e o M. tuberculosis quanto ao
isolamento em meio de cultura. Este fato tem contribuído para diagnósticos
errôneos e consequentemente as sub-notificações de casos humanos de
tuberculose bovina.
Ainda sobre o diagnóstico da tuberculose, o M. bovis é naturalmente resistente a
pirazinamida, antibiótico de eleição utilizado no tratamento de doentes humanos
sintomáticos nos diversos Hospitais Especializados, inclusive no que foi objeto
desse estudo. Pode ser conseqüência do uso incorreto desse medicamento os
casos de tuberculose-multi-resistente (TBMR) encontrados no Hospital, o que não
64

se pode afirmar devido ao fato desses pacientes não terem entrado neste referido
estudo.
É de extrema importância que sejam revistas as medidas de controle e
erradicação dessa zoonose. A supervisão de toda cadeia produtiva deve ser
integrada ao controle de qualidade dos produtos, bem como as pessoas
diretamente ligadas à produção devem ser informadas dos riscos e da prevenção
de tal enfermidade.
65

3.4 CONCLUSÕES
Foram isoladas cepas de M. tuberculosis em 100% das 21 amostras provenientes
de pacientes internados no Hospital Especializado Octávio Mangabeira –
Salvador, Bahia.
A técnica de spoligotyping mostrou-se eficiente na identificação de cepas de
Mycobacterium spp. isoladas de pacientes com tuberculose, sendo reconhecidas
as seguintes famílias: LAM1-LAM4, LAM6, LAM9, T1, T3, S, H1, U.
66

3.5 AGRADECIMENTOS
A CAPES pela bolsa de mestrado concedida.
O referido trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa - CEP da
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia - SESAB, ofício nº 107/2006.
67

3.6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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69

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A tuberculose, bovina e humana, é uma enfermidade mundialmente distribuída,
de grande importância econômica e sanitária, altamente contagiosa e infectante
além de se tratar de uma zoonose, tem maior impacto nos países
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, devido a falta de informação quanto
aos fatores de riscos e diagnóstico pouco preciso.
Embora existam diversas formas de se diagnosticar a tuberculose humana, como
a baciloscopia seguida da cultura em meio específico, muitas vezes o diagnóstico
da doença é inconclusivo por questões técnicas e laboratoriais. Desta forma, com
o advento da biologia molecular, mais precisamente do spoligotyping, a
identificação de estirpes de Mycobacterium e a diferenciação entre o M. bovis e o
M. tuberculosis se tornou viável por ser uma técnica simples e rápida, apesar de
ainda onerosa, podendo ser introduzida nos hospitais e laboratórios de referência
para o diagnóstico rápido e preciso.
Por fim, embora as espécies de Mycobacterium apresentem uma maior afinidade
por certos hospedeiros, sabe-se que o M. tuberculosis pode infectar os animais,
assim como o M. bovis o homem, provocando neste uma doença tão grave
quanto àquela causada pelo M. tuberculosis. Considerando que a real situação da
tuberculose por M. bovis nos seres humanos não é conhecida, faz-se necessário
a realização de outros estudos que forneçam dados mais precisos quanto à
epidemiologia dessa espécie em humanos.
70

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO 01: Questionário Epidemiológico
ANEXOS
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
01. Identificação: Registro/autorização:.................. Ala....... Enfermaria............ leito......
Nome:.............................................................................................................................
Endereço:.........................................................................................................................
Município:................................................................................. Estado: Bahia
Zona urbana: ( ) Zona rural: ( ) Ocupação: ..............................................
02. Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
03. Escolaridade:
1º grau – completo ( ) incompleto ( )
2º grau – completo ( ) incompleto ( )
Superior - completo ( ) incompleto ( )
04. Imagem radiológica sugestiva de tuberculose com ou sem caverna? Sim ( ) Não ( )
05. Baciloscopia: 1ª Amostra: Positiva ( ) Negativa ( ) data: ____/____/____
2ª Amostra: Positiva ( ) Negativa ( ) data: ____/____/____
06. Material para cultura: Escarro ( ) Outro: ....................................................................
07. Co-morbidade: HIV/AIDS ( ) Diabetes ( ) Etilismo ( ) Drogas ( )
08. Tipo de caso: Novo ( ) Recidiva ( ) Retratamento ( )
09.Forma clínica:
Tuberculose pulmonar
Tuberculose na laringe
Tuberculose pleural
Meningite tuberculosa
Tuberculose óssea
Tuberculose genital
Tuberculose urinária
Tuberculose ganglionar
Tuberculose intestinal
Tuberculose na pele
Tuberculose no olho
Tuberculose no ouvido
Tuberculose nas supra-renais
Tuberculose miliar
Outras formas
Sem informação
10. Contato com animais: Sim( ) Não( ) Qual (is) espécie (s): .............................................
11. Consumo de leite in natura? Sim ( ) Não ( )
12. Consumo de carne crua ou mal passada? Sim ( ) Não ( )
13. Trabalha em abatedouro? Sim ( ) Não ( )
14. Abate Clandestinamente? Sim ( ) Não ( )

ANEXO 02: Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa.
Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do
estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra
é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma
alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa da
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – CEP/SESAB, pelo telefone 3116-5333 ou 3116-
5319.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do Projeto: “Prevalência de Mycobacterium bovis em pacientes internados com
tuberculose no Hospital Octávio Mangabeira”.
Pesquisador Responsável : Catarina Nunes Bittencourt
OBJETIVOS DA PESQUISA:
• Estudar a prevalência de Mycobacterium bovis em pacientes com tuberculose
internados no Hospital Octávio Mangabeira, através do isolamento e identificação
deste agente em humanos utilizando métodos moleculares;
• Conhecer a diversidade genética dos isolados de Mycobacterium bovis;
• Aplicar questionário epidemiológico para identificação dos fatores de risco.
♦ Nome e Assinatura do pesquisador _______________________________________
As informações obtidas através desta pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo
sobre sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua
identificação.
♦ CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, _____________________________________, RG/CPF/n.º de prontuário/n.º de
matrícula ______________________________, abaixo assinado, concordo em participar do
estudo como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador sobre a
pesquisa. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem
que isto leve à qualquer penalidade ou interrupção de meu
acompanhamento/assistência/tratamento.
Local e data: ____________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsável:
_______________________________________________________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e
aceite do sujeito em participar
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: ________________________________ Assinatura: _______________________
Nome: ________________________________ Assinatura: _______________________