A atividade antigonadotrófica das progestinas (derivados da ... - Merck

A atividade antigonadotrófica das
progestinas (derivados da 19-nortestosterona
e da 19-norprogesterona) não é mediada
pelo receptor de androgênio*
Beatrice Couzinet, Jacques Young, Sylvie Brailly, Philippe Chanson, Jean Louis Thomas e Gilbert Schaison
Serviço de Endocrinologia e Doenças da Reprodução e Laboratório de Bioquímica Hormonal, Hospital Bicetre, Kremlin, França
*Apresentado em parte no 77ª Encontro Anual da Sociedade de Endocrinologia, Washington, DC, 1995.
Sumário
Para estudar com mais detalhes o mecanismo de atividade
antigonadotrófica das progestinas, compararam-se os
efeitos de um derivado da 19-nortestosterona, o acetato
de noretisterona (NETA), com os de um derivado da
19-norprogesterona, o acetato de nomegestrol (NOMA).
O objetivo foi avaliar se a ação desses compostos é exercida
por meio do receptor de androgênio.
Dez mulheres pós-menopáusicas sadias foram tratadas
por cinco períodos mensais de 24 dias separados por 10
dias, segundo desenho randomizado e cruzado. Administrou-se
estradiol transdérmico, Estraderm TTS (25 g;
um adesivo a cada três dias) dos dias 1-24 durante os cinco
períodos. Nos últimos 12 dias de cada tratamento com
estradiol, todas as mulheres receberam placebo, NOMA
(5 mg/dia), NOMA associado ao antiandrogênico não esteróide
flutamida (FLU, 250 mg duas vezes ao dia),
NETA (10 mg/dia) ou NETA e FLU. Paralelamente, três
pacientes castradas com insensibilidade completa ao androgênio
(CAI) receberam NOMA e NETA por dois períodos
de 12 dias separados por três semanas.
Nas mulheres pós-menopáusicas, estudaram-se os efeitos
do NOMA e do NETA nos parâmetros metabólicos. Somente
o NETA diminuiu a lipoproteína de alta densidade do
Argumentou-se previamente que a atividade antigonadotrófica
das progestinas era proporcionada pelo efeito
androgênico desses compostos (1,2). No momento, os
derivados da 19-nortestosterona são utilizados como
contraceptivos, sozinhos ou associados ao etinil estradiol.
Como esses compostos provocam efeitos indesejáveis
no metabolismo dos lipídios e da glicose e estão
associados a maior incidência de complicações cardiovasculares,
seu uso no tratamento dos sintomas da me-
colesterol. Mediram-se os níveis plasmáticos de LH, FSH
e estradiol durante cada período de tratamento. Observou-se
diminuição significativa dos níveis plasmáticos
médios de LH e FSH e das respostas desses hormônios ao
GnRH exógeno após tratamento com NOMA e NETA em
comparação ao placebo (p

acetato de nomegestrol (NOMA; 17 -acetóxi-6 -metil-19-nor-pregna-4,6-dieno-3,20-diona)
é um derivado
da 19-norprogesterona que se caracteriza pela
presença de um grupo metil na posição 6. A meia-vida
desse composto (35-50 h) é mais longa do que a da
maioria das progestinas, como o acetato de medroxiprogesterona
(24 h) ou o derivado da 19-nortestosterona,
o acetato de noretisterona (NETA; 20 h)
(1,8). As afinidades do NOMA e do NETA pelo receptor
de progesterona equivalem a aproximadamente
93% e 50%, respectivamente, da afinidade da própria
progesterona (1,9,10). As afinidades do NOMA e do
NETA pelo receptor de androgênio equivalem, depois
de 2 h, a 1% e 45%, respectivamente, da afinidade da
própria testosterona (11).
Os objetivos do presente estudo foram: 1) comparar,
em mulheres pós-menopáusicas com altos níveis de
gonadotrofina, as atividades antigonadotróficas do
NOMA e do NETA; 2) usar um antiandrogênio, a flutamida
(FLU), para avaliar se a atividade antigonadotrófica
de ambos os compostos é exercida por meio do
receptor de androgênio; 3) investigar com mais detalhes
a participação do receptor de androgênio nos
efeitos antigonadotróficos de ambas as progestinas, estudando-se
pacientes com insensibilidade completa ao
androgênio (CAI); e 4) comparar os efeitos do NOMA e
do NETA nos parâmetros metabólicos.
Pacientes e métodos
Pacientes
Dez mulheres pós-menopáusicas sadias, com idades
entre 47 e 62 anos, apresentaram-se voluntariamente
para participar do estudo. Elas não tinham nenhum
sintoma nem qualquer história de doenças tromboembólicas
e/ou arteriais, diabetes ou hiperlipidemia. A
terapia de reposição hormonal havia sido suspensa
pelo menos dois meses antes do protocolo.
Três pacientes portadoras de CAI, com idades entre 28
e 32 anos, previamente castradas, participaram do estudo
três meses depois da retirada do tratamento com
estrogênio. Elas tinham cariótipo 46XY e fenótipo feminino,
sem pelos axilares ou pubianos. Nessas três
pacientes, a capacidade de ligação ao receptor de androgênio
era baixa.
O protocolo foi aprovado pela comissão de pesquisas
em seres humanos da Universidade de Paris Sud (Paris,
França). Todas as pacientes forneceram um termo
de consentimento esclarecido por escrito.
Protocolo do estudo
As mulheres pós-menopáusicas foram tratadas por
cinco períodos de 24 dias separados por 10 dias, segundo
desenho randomizado e cruzado. Administrou-se
estradiol transdérmico (E 2), Estraderm TTS,
que libera 25 gde17 -estradiol/dia (um adesivo a
cada três dias) dos dias 1 a 24 durante os cinco períodos.
Nos últimos 12 dias, ou seja, dos dias 13 a 24 de
cada tratamento com E 2, todas as mulheres receberam,
por via oral, placebo, NOMA (5 mg/dia), NOMA associado
a FLU, um antiandrogênio não esteróide (250 mg
duas vezes ao dia), NETA (10 mg/dia) ou NETA e FLU
na mesma dose.
As três pacientes com CAI foram tratadas por dois períodos
de 12 dias separados por três semanas, sem preparação
com estrogênio. Receberam por via oral, de
forma aleatória, um comprimido por dia de NOMA (5
mg/dia) ou NETA (10 mg/dia).
Parâmetros metabólicos
Colheram-se amostras de sangue em jejum antes do
tratamento e no dia 24 dos períodos de tratamento com
E 2 e placebo, E 2 e NOMA e E 2 e NETA, para determinar
os níveis de lipídios (triglicerídeos, colesterol total,
lipoproteína de alta densidade do colesterol [HDL]
e lipoproteína de baixa densidade do colesterol [LDL],
e apolipoproteínas A1 e B [Apo A1 e Apo B]).
Avaliação endócrina e amostras de sangue
Solicitou-se às mulheres pós-menopáusicas que registrassem
o sangramento observado depois da retirada
do medicamento (duração e quantidade) e os efeitos
colaterais que porventura surgissem durante o tratamento.
Mediram-se os níveis plasmáticos de LH, FSH e E 2 antes
do tratamento (dia 0) e nos dias 12 e 24 de cada período
de tratamento. No dia 24, colheram-se amostras
de sangue a cada 10 minutos durante quatro horas (de
8h às 12 h da manhã) para medir os níveis plasmáticos
de LH e FSH. A estimulação com GnRH (100 g IV)
foi efetuada no fim de cada análise de pulso de LH.
Nas três pacientes com CAI, o estudo pulsátil das gonadotrofinas
(10 minutos por quatro horas, de 8 h às 12
h) foi feito antes do tratamento e no dia 12 de cada período
de tratamento.
2 – A atividade antigonadotrófica das progestinas (derivados da 19-nortestosterona e da 19-norprogesterona) não é mediada pelo receptor de androgênio

Dosagem de lipídios
O colesterol total e os triglicerídeos foram medidos por
métodos enzimáticos (12). Os níveis de HDL colesterol
foram determinados após precipitação de lipoproteína
de densidade muito baixa e LDL por fosfotungstato/cloreto
de manganês, determinando-se os níveis de apolipoproteína
por ensaios nefelométricos com laser (12).
O LDL colesterol foi calculado de maneira indireta,
utilizando-se a seguinte fórmula: LDL colesterol = colesterol
total – (HDL colesterol + triglicerídeos/5)
(13).
Dosagem de hormônios
Mediram-se os níveis plasmáticos de E 2 em duplicata
utilizando-se RIAs consagrados. As variações intra e
interensaio foram de 3% e 6%, respectivamente (14).
As concentrações plasmáticas de LH e FSH foram medidas
por ensaio imunorradiométrico sensível. Os níveis
resultantes de LH e FSH foram expressos em
unidades internacionais por litro, de acordo com o
Medical Research Council 68/40 e 78/549, respectivamente.
Em se tratando dos ensaios de LH, os coeficientes
de variação intra e interensaio foram, respectivamente,
2,5% e 4% para a concentração de 2,5 UI/l e
1% e 2,5% para a concentração de 10 UI/l. No ensaio
de FSH, os coeficientes de variação intra e interensaio
foram, respectivamente, 2,6% e 4% para a concentração
de 2,5 UI/l e 1% e 2% para a concentração de 10
UI/l.
Análise estatística
A análise do pulso foi efetuada pelo programa de Thomas
et al. (15). Os cinco períodos de tratamento nas
mulheres pós-menopáusicas e os dois tratamentos nas
mulheres CAI foram comparados por meio do teste signed
rank de Wilcoxon. Também se utilizou ANOVA
com dois fatores (paciente e tratamento), complementada
pelo teste de Ryan-Einot-Gabriel- Welsch, para
efetuar comparações múltiplas quando o efeito do tratamento
atingia significância.
Calcularam-se as áreas sob as curvas de cada perfil
pulsátil e da responsividade das gonadotrofinas ao
GnRH, comparando-se os tratamentos em cada indivíduo
e em cada grupo.
Todos os resultados (níveis hormonais e parâmetros
metabólicos) são fornecidos como média ± SEM. As
comparações entre os valores do tratamento com placebo
e dos tratamentos com NOMA, NOMA e FLU,
NETA e NETA e FLU foram efetuadas por meio do teste
rank sum de Wilcoxon para pares idênticos.
Todas as análises estatísticas foram efetuadas com
programas do pacote SAS para Windows (SAS Institute,
Cary, NC; versão 6.10), assumindo-se haver significância
estatística quando p

LH, UI/l
FSH, UI/l
50
40
30
20
10
0
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 12
Dias
0 12
Dias
O tratamento com NOMA diminuiu acentuadamente
os níveis plasmáticos médios de LH e FSH, de 41,4 ±
6,7 e 62,6 ± 6,1 para 10,1 ± 2,2 e 19,7 ± 2,0 UI/l,
respectivamente (p

AUC, UI.min/l
LH, UI/l
FSH, UI/l
60
50
40
30
20
10
0
60
50
40
30
20
10
0
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
0 40 80 120
Tempo (min.)
0 40 80 120
Tempo (min.)
E 2 +
Placebo
*
*
E 2 +
NOMA
*
*
E 2 +FLU +
NOMA
Tratamento
160 200 240
160 200 240
***
**
* *
E 2 +
NETA
E 2 +
NETA + FLU
A atividade antigonadotrófica das progestinas (derivados da 19-nortestosterona e da 19-norprogesterona) não é mediada pelo receptor de androgênio–5
***
**
LH
FSH
Figura 2. Padrões de secreção de
LH e FSH em mulher
pós-menopáusica representativa no
dia 24 de cada período de
tratamento. E 2 e placebo (▲),
NOMA (), NOMA e FLU (),
NETA () e NETA e FLU (). As
setas indicam os pulsos de LH. No
painel inferior: as áreas sob as
curvas (unidades internacionais por
min/l) dos perfis pulsáteis de LH e
FSH nas 10 mulheres
pós-menopáusicas durante os cinco
períodos de tratamento. *P

LH, UI/l
FSH, UI/l
150
100
50
0
80
60
40
20
0
*
0 15
*
*
*
0 15
Tempo (min.)
durante o tratamento com E 2 e NOMA (p

LH, UI/l
FSH, UI/l
AUC, UI.min/l
30
20
10
0
40
30
20
10
0
8000
6000
4000
2000
0 40 80 120
Tempo (min.)
0 40 80 120
Tempo (min.)
0
Antes NOMA
*
*
Tratamento
160 200 240
160 200 240
*
NETA
LH
FSH
*
Figura 4. Padrões secretórios de
LH e FSH em paciente
representativa com CAI antes e no
dia 12 de tratamento com NOMA
() e NETA (). As setas indicam
pulsos de LH. No painel inferior:
as áreas sob as curvas (unidades
internacionais por min/l) dos
perfis pulsáteis de LH e FSH nas
três pacientes com CAI antes e no
dia 12 de tratamento com NOMA e
NETA.
*P

significativamente mais acentuada do que a observada
durante os tratamentos com NOMA e NOMA associado
a FLU (p

de diminuir a atividade antigonadotrófica desses compostos.
A FLU é um antagonista não esteróide do receptor
de androgênio, altamente específico e sem
nenhum efeito agonista em outras atividades hormonais
ou anti-hormonais. Além disso, demonstramos previamente,
em mulheres normais, a ausência de efeito
da FLU e de outros antiandrogênios não esteróides na
secreção de gonadotrofinas (23,24). A ausência de atividade
agonista da FLU na ação da progestina foi confirmada
pelos resultados observados em três pacientes
castradas com CAI e altos níveis de gonadotrofinas. O
NOMA e o NETA exerceram o mesmo efeito inibidor
nas gonadotrofinas observado nas mulheres
pós-menopáusicas. Portanto, o receptor de androgênio
não tem grande participação na atividade antigonadotrófica
das progestinas, mesmo com os derivados da
19-nortestosterona.
As progestinas agem por meio do receptor de progesterona;
seria, portanto, interessante mostrar que uma antiprogestina
poderia reverter o efeito antigonadotrófico
dos dois compostos. No entanto, demonstramos previamente
que a antiprogestina RU 486 (um derivado da
noretisterona) tem por si só um potente efeito antigonadotrófico
(25). Portanto, essa antiprogestina não poderia
ser usada no presente experimento como meio de
confirmar a participação do receptor de progesterona.
Espera-se que, no futuro, sejam usadas outras antiprogestinas
sem qualquer atividade antigonadotrófica
para confirmar os presentes dados.
Tem-se como certo que os derivados da 19-norprogesterona
induzem alterações metabólicas, ou seja, estimulação
da lipoproteína lipase, aumento dos níveis
de LDL colesterol e diminuição dos níveis de HDL colesterol,
efeitos esperados em virtude de sua atividade
androgênica (26-28). O presente estudo confirma que
os estrogênios transdérmicos não têm nenhum efeito
nos níveis de lipídios plasmáticos e que o NETA, administrado
na dose de 10 mg ao dia, já provoca diminuição
do HDL colesterol e da Apo A1 após somente
12 dias de tratamento. Esse efeito tão rápido já foi descrito
antes (3) e também é observado em homens que
fazem terapia de reposição com testosterona (29). Em
outros estudos, descreveram-se comprometimento da
tolerância à glicose e aumento da resposta da insulina
a uma carga de glicose com os derivados da nortestosterona
(3). Em contraste, o NOMA, usado na dose diária
de 5 mg, não exerceu nenhum efeito no
HDL-colesterol, na Apo A1, no LDL-colesterol ou na
Apo B. Os atuais dados corroboram as observações
prévias, de que essa progestina não antagoniza a dimi-
nuição benéfica do LDL-colesterol induzida pelos estrogênios
orais (12,27,31). Também se demonstrou
que o NOMA não altera a tolerância à glicose ou a secreção
de insulina depois de uma carga de glicose
(30). Ao contrário do que ocorre com os compostos derivados
da 19-nortestosterona, a ausência de efeito androgênico
dos derivados da 19-norprogesterona pode
explicar por que não se observam alterações dos parâmetros
metabólicos (12,26) quando se administram
esses compostos.
Concluindo, o presente estudo demonstra que os derivados
da 19-nortestosterona e da 19-norprogesterona
têm atividade antigonadotrófica potente e semelhante.
Este efeito não é mediado pelo receptor de androgênio,
como se demonstra pela ação persistente após a adição
do antiandrogênio FLU e pelos resultados obtidos nas
três pacientes com CAI. Em contraste, as ações desses
compostos nos parâmetros metabólicos são diferentes
segundo a presença ou ausência de atividade androgênica.
O NOMA não causa diminuição deletéria do colesterol
HDL e da Apo A1 durante o tratamento, como
ocorre com o NETA. Assim, sempre que houver indicação
de tratamento com progestina, devem-se preferir
os derivados da 19-norprogesterona aos derivados da
19-nortestosterona.
Agradecimentos
Agradecemos ao Dr Paul Robel pelas valiosas discussões
e ao Dr Guy Thomas, pela excelente assistência
na área de estatística.
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A atividade antigonadotrófica das progestinas (derivados da 19-nortestosterona e da 19-norprogesterona) não é mediada pelo receptor de androgênio–9

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10 – A atividade antigonadotrófica das progestinas (derivados da 19-nortestosterona e da 19-norprogesterona) não é mediada pelo receptor de androgênio