Anestesia Geral: Inalatória pura; Venosa total ou ... - EMV-FMB
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<strong>Anestesia</strong> <strong>Geral</strong>: <strong>Inalatória</strong> <strong>pura</strong>;<br />
<strong>Venosa</strong> <strong>total</strong> <strong>ou</strong> Balanceada?<br />
Profa. Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo<br />
CET/SBA Depto. de Anestesiologia – Faculdade de Medicina de Botucatu
Sedativo -<br />
hipnótico<br />
barbitúricos<br />
benzodiazepinos<br />
propofol<br />
etomidato<br />
anestésicos esteróides<br />
Ativação dos<br />
receptores<br />
GABA A<br />
Canais cloro<br />
inibição<br />
neuronal<br />
The anesthetized<br />
state<br />
Sedação,<br />
perda de<br />
memória,<br />
inconsciência<br />
(cérebro ?)<br />
movimento<br />
Analgesia e<br />
perda da<br />
sensação álgica<br />
(medula<br />
espinhal ?)<br />
Modelo “multi site” para produzir anestesia<br />
Pacrazio JJ et al - Anestesiology, 1994; 81: 3-<br />
Analgésicos<br />
opóides<br />
a 2 - agonistas<br />
Inibição dos<br />
canais de cálcio<br />
e ativação dos<br />
canais K<br />
inibição<br />
pré sináptica
vAditivo<br />
vInfra-aditivo antagonista<br />
vsubaditivo<br />
Efeito Aditivo<br />
• Efeito Sinérgico<br />
Fármacos competem pelo mesmo sítio <strong>ou</strong><br />
modulam um receptor via sítios distintos<br />
Efeito Sinérgico<br />
2 Fármacos [ ] equi-efetivas < efeito-alvo<br />
Combinação 2 fármacos ½ [ ] equi-efetiva > efeito-alvo<br />
2 fármacos = sítio de ação diferentes<br />
Sinergismo um receptor múltiplos sítios de ligação<br />
Hendrix et al. Anesth Analg. 0000; 107: 494-506
Mellon et al – Anesth Analg 2007; 104: 509-520
MDZ<br />
Sinergismo<br />
Imobilidade<br />
1. Receptor GABA A<br />
PROPOFOL<br />
AI<br />
sinergismo<br />
hipnose<br />
imobilidade<br />
ketamina<br />
N 2O<br />
opióides<br />
clonidina<br />
aditivo<br />
hipnose<br />
imobilidade<br />
infra-aditivo<br />
movimento<br />
sinergismo<br />
hipnose<br />
imobilidade<br />
aditivo<br />
hipnose<br />
Hendrick JFA et al Anesth Analg 2008; 107: 494-506
cetamina<br />
inalatórios<br />
aditivo infra-aditivo<br />
hipnose? imobilidade?<br />
imobilidade? hipnose?<br />
1. Receptor GABA A<br />
MDZ<br />
clonidina<br />
sinergismo<br />
hipnose<br />
opióides<br />
dexmedetomidina<br />
sinergismo<br />
hipnose<br />
imobilidade<br />
sinergismo<br />
hipnose<br />
Hendrick JFA et al Anesth Analg 2008; 107: 494-506
2. Antagonista dos receptores NMDA<br />
CETAMINA<br />
Sinergismo<br />
<strong>Inalatória</strong><br />
CAM<br />
Hendrick JFA et al Anesth Analg 2008; 107: 494-506
opióides<br />
sinergismo<br />
hipnose<br />
imobilidade<br />
3. α 2 Agonistas Adrenérgicos<br />
DEX<br />
inalatório<br />
sinergismo<br />
animais CAM em 8 a 100%<br />
seres humanos CAM em 35 a 50%<br />
Clonidina<br />
Inalatório<br />
sinergismo<br />
CAM<br />
imobilidade<br />
hipnose<br />
Hendrick JFA et al Anesth Analg 2008; 107: 494-506
4. Receptores Opióides µ<br />
Morfina Opióides<br />
Inalatórios<br />
infra-aditivo<br />
não CAM<br />
Inalatórios<br />
sinergismo<br />
CAM com efeito teto<br />
Hendrick JFA et al Anesth Analg 2008; 107: 494-506
“TIVA”<br />
Vantagens Desvantagens<br />
v PONV v Falta de algorítimo<br />
v Tempo de recuperação<br />
v Não requer sistema de exaustão v Custo<br />
v Validação do monitor de profundidade<br />
do plano anestésico<br />
v Controle rápido da profundidade v Consciência intra-operatória<br />
v Pode ser administrado sem circuitos<br />
anestésicos<br />
v Dor à injeção<br />
v Pacientes com HM v Deslocamento do aparato venoso<br />
v Redução de atelectasias v Meia-vida contexto sensitivo alto<br />
v Carga lipídica<br />
v Bradicardia<br />
v Taquifilaxia
ANESTESIA INALATÓRIA<br />
Vantagens Desvantagens<br />
v Familiaridade e uso estabelecido v PONV<br />
v Monitor para [ ] gás v Irritante (via aérea)<br />
v Facilidade para administrar v Agitação no despertar<br />
v Previsível v Poluição ambiental<br />
v Aceso venoso v Custo do sistema de exaustão<br />
v Baixo custo v Requer ventilação (espontânea <strong>ou</strong> não)<br />
v Trigger para a HM
Incidência de Memória<br />
Intra-Operatória<br />
1973 → 5 % (Liverpool Technique)<br />
756 pctes → 7 casos → 0,8%<br />
Davidson et al – Anesth Analg 2005; 100:653-661.
Monitores do Plano Anestésico<br />
- ↓ incidência de consciência<br />
- ↓ efeitos colaterais:<br />
§ náuseas, vômitos<br />
§ laringoespasmo<br />
§ tempo de recuperação<br />
- papel na sedação<br />
- BNM<br />
Davidson et al – Curr Opin Anaesth 2007; 20:236-243
Monitores do Plano Anestésico<br />
Limitações<br />
- reações paradoxais<br />
- software<br />
- medida da memória, consciência, EEG<br />
- voluntários<br />
- idade<br />
idade<br />
específica<br />
Davidson et al – Curr Opin Anaesth 2007; 20:236-243
• GABA<br />
Neurotransmissores<br />
• Glutamato – receptor NMDA
• Células tronco neurais<br />
• Neuroblastos migratórios<br />
• Neurônios imaturos<br />
expressam receptores específicos para estes<br />
neurotransmissores<br />
sinal químico que orquestra eventos morfogenéticos<br />
Gascon et al – Eur J Anaesth 2007; 24: 213-224
Anesthesiology 2004; 101:273-5
Morte Celular<br />
ACIDENTAL PROGRAMADA<br />
(traumatismo <strong>ou</strong> doença)<br />
(tipo passivo de morte celular)<br />
(processo patológico)<br />
(processo fisiológico normal)<br />
(participação ativa da célula)<br />
(programa geneticamente regulado)<br />
NECROSE APOPTOSE
ausência de<br />
resposta<br />
inflamatória<br />
Fisiológica<br />
Autofágica Apoptótica Outras<br />
Independente<br />
de caspase<br />
Dependente<br />
de caspase<br />
Morte Celular<br />
Via dos receptores<br />
de morte<br />
desencadeia<br />
resposta<br />
inflamatória<br />
Patológica<br />
Necrótica<br />
Via retículo<br />
endoplasmático<br />
Via mitocondrial
Moléculas relacionadas com a apoptose<br />
Família das CASPASES<br />
Cysteine Aspartate Specific ProteASEs<br />
Dentro da célula (pro-caspases) – ativadas através<br />
de clivagem em pontos específicos<br />
Caspases iniciadoras <strong>ou</strong> ativadoras da morte: caspase 1, 2, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 14<br />
Caspases executoras da morte: caspase 3, 6, 7<br />
CASPASES ATIVADAS = ENZIMAS AGINDO EM<br />
SUBSTRATOS ESPECÍFICOS
Fase de<br />
comprometimento<br />
Fase de<br />
execução<br />
Moduladores<br />
da apoptose<br />
Bcl-2 proteínas<br />
fatores transcrição<br />
Cinases<br />
Inibidores das<br />
Caspases<br />
Fatores anti<br />
apoptóticos<br />
BcL – xL →<br />
NF – kB →<br />
Pl3k →<br />
Trigger<br />
apoptótico<br />
Ativação das<br />
Caspases<br />
Apoptose<br />
Fatores pró<br />
apoptóticos<br />
← Bax<br />
← p53<br />
INK
Cetamina<br />
Midazolam<br />
Isoflurano<br />
N 2O<br />
Quais os fármacos?<br />
P Etanol<br />
P Feniciclidina<br />
P Barbitúricos<br />
P Diazepam<br />
P Clonazepam<br />
Outros...<br />
Ped Anest
Mellon et al – Anesth Analg 2007; 104: 509-520
Mellon et al – Anesth Analg 2007; 104: 509-520
Mellon et al – Anesth Analg 2007; 104: 509-520
Anesthesiology 2004; 101:273-5
Anestésico Inalatório<br />
• Mimetismo GABA e/<strong>ou</strong><br />
• Antagonismo NMDA<br />
Halotano (ratos)<br />
P Densidade sináptica<br />
P Crescimento dendrítico<br />
P Piora aprendizado<br />
P ↓ capacidade exploração<br />
P ↓ reatividade nociceptiva<br />
deteriora<br />
Uemura et al – Exp Neurol 1980; 69:135-142<br />
Uemura et al – Exp Neurol 1985; 89:520-529<br />
Levin et al – Neurotoxicol Teratol 1991; 13:461-470
4 horas exposição → ratos neonatos<br />
P não afet<strong>ou</strong> sobrevida<br />
Isoflurano<br />
• Degeneração neuronal – cultura céls hipocampo<br />
(1,5%)<br />
• Cultura cels ratos (7 d) → morte cel<br />
cels ratos (4 e 14 d) → não<br />
5 horas exposição<br />
Wise – Faberowski et al – Anesth Analg 2005; 101: 651-657<br />
P ↓ significante da proliferação de céls tronco<br />
hipocampo<br />
P deterioração da função neurocognitiva<br />
Stratmann et al – Soc Neurosci Alst 2005; 826-829
Óxido Nitroso<br />
• Antagonista potente – receptor NMDA<br />
• Exposição ratas prenhas → dia 14 e 15<br />
N 2O/O 2 – 75%<br />
8 hs/dia<br />
Alteração permanente no comportamento dos RN<br />
Mullenis et al - Toxicol Ind Health 1986; 2: 273-287
Propofol<br />
Potencializa efeito do GABA<br />
← tirosina cinase<br />
fosforilação (subunidades β do receptor<br />
GABA A)<br />
Gascon et al – Eur J Anaesth 2007; 24:213-224
Propofol<br />
1 – Toxicidade seletiva para neurônios GABA érgicos (ratos)<br />
Honegger & Matthieu – J neurosci Res 1996; 45:631-636<br />
2 – Diferenças neuronais e sobrevida (céls córtex cerebral -ratos)<br />
Spahr – Schopler et al – Anesthesiology 2000; 92: 1408-1417<br />
3 – Morte de neurônios GABA érgicos → [50 µg.ml -1 <strong>ou</strong> >]<br />
Alteração no crescimento dendrítico (cultura celular) (1 µg.ml -1 – 4 h)<br />
Vutskits et al – Anesthesiology 2005; 102: 970-976.<br />
4 – Cultura de células hipocampo - 3 semanas vida<br />
Nenhuma toxicidade<br />
5 – Cultura de células corticais contendo neurônios altamente diferenciados<br />
(3 semanas vida) propofol > 50 µg.ml -1<br />
Nenhuma toxicidade<br />
Spahr – Schopler et al – Anesthesiology 2000; 92: 1408-1417<br />
Potencial neurotóxico: estágio de desenvolvimento dos neurônios?
Uso Combinado de Anestésicos<br />
Toxicidade – aditiva<br />
sinérgica<br />
?<br />
Cetamina + N 2O → ↑ toxicidade<br />
Jevtovic – Todorovic et al – Br J Pharmacol 2000; 130: 1692-1698<br />
P Midazolam + cetamina → ↑ toxicidade (ratos neonatos)<br />
Y<strong>ou</strong>ng et al – Br J Pharmacol 2005; 146: 189-197<br />
P Midazolam + N 2O + Isoflurano (6 horas) (ratos – 7 d)<br />
Neurodegeneração → persistente déficit aprendizado<br />
Jevtovic – Todorovic et al – J Neurosci 2003; 23: 876-882
Resultados experimentais x prática clínica<br />
Diferenças no desenvolvimento entre as espécies<br />
<strong>ou</strong> inter-espécies<br />
Doses e o tempo de exposição<br />
<strong>Anestesia</strong> sem cirurgia<br />
Necessidade de monitorização fisiológica<br />
Efeitos neuroprotetores e antiinflamatórios da<br />
anestesia<br />
Anand KJS – Anesthesiology 2007; 107:2-3
1. Estudos adicionais com animais<br />
2. Estratégias para proteção<br />
3. Fármacos<br />
4. Estudos seres humanos com poder estatístico (grávidas)<br />
5. Identificação de biomarcadores<br />
6. Adiar cirurgia?<br />
7. <strong>Anestesia</strong> regional?<br />
8. Registro nacional<br />
Grande especifidade<br />
Não NMDA <strong>ou</strong> GABA
Estratégias para neuroproteção<br />
Hipotermia<br />
Xenônio<br />
A. inalatório<br />
a 2 agonista<br />
Pré-condicionamento
1 - Proposta de estudo = cirurgia antes 3 anos<br />
atenção<br />
2 - QI<br />
3 - Função Neurocognitiva<br />
memória comportamento<br />
função motora<br />
4 - Comparação com irmãos – 3 anos após
http://www.translatingtime.net/
http://www.translatingtime.net/
http://www.translatingtime.net/
Síndrome da Infusão Contínua do Propofol<br />
SICP<br />
• Quadro clínico<br />
acidose metabólica<br />
insuficiência cardíaca refratária<br />
bradicardia refratária<br />
febre<br />
lipidemia<br />
lesão célula muscular ( CPK, mioglobinemia, mioglobinurica)<br />
Bray RJ, Pediatr Anesth 1998; 8: 491-499<br />
Ahlenk et al, Eur J Anaesth 2006; 23: 990-998
Mecanismo propostos SICP<br />
Propofol<br />
Propofol
1 - Ações inibitórias de propofol na cadeia<br />
mitocondrial de transporte de elétrons<br />
NaDH<br />
NaD +<br />
succinato<br />
TCA áclico<br />
fumarato<br />
Complexo I<br />
NaDH - ubiquinona<br />
oxido redutase<br />
Complexo II<br />
Succinato S<br />
ubiquinona<br />
oxido redutase<br />
Propofol Co Q<br />
Complexo II<br />
Ubiquinol S citocromo<br />
oxido redutase<br />
Propofol<br />
Co Q<br />
Cit C<br />
Complexo IV<br />
citocromo C<br />
oxidase<br />
Caminho do<br />
elétron<br />
O + 2H +<br />
H 2O
2 - Efeitos do propofol no metabolismo de<br />
ácidos graxos na mitocondria<br />
Propofol
Síndrome da Infusão Contínua do Propofol<br />
Kam & Cardone. Anaesthesia. 2007;62:690-701<br />
32 pacientes pediátricos<br />
29 pacientes adultos<br />
20 morreram<br />
12 sobreviveram<br />
18 morreram<br />
11 sobreviveram<br />
61 casos, 6 ocorreram durante a anestesia
Síndrome da Infusão Contínua do Propofol<br />
Sobreviveram<br />
Idade 5 m – 13 a<br />
Taxa de infusão 4 a 20 mg.kg -1 .h -1<br />
Duração da infusão > 48 horas<br />
Idade 8 m 13 a<br />
Taxa de infusão<br />
Kam & Cardone. Anaesthesia. 2007;62:690-701<br />
3 a 13 mg.kg -1 .h -1<br />
Duração da infusão 1 h – 3 dias
Síndrome da Infusão Contínua do Propofol<br />
Kam & Cardone. Anaesthesia. 2007;62:690-701<br />
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA? DOENÇA CRÍTICA<br />
propofol catecolaminas glicocorticóides<br />
inibição<br />
mitocondrial<br />
AG sérico degeneração miofibrilar<br />
Acidose<br />
metabólica<br />
Falência renal<br />
arritmia<br />
proteólise<br />
falência cardíaca miopatia<br />
choque rabdomiólise
N 2O<br />
1 - Deficiência de Vitamina B 12<br />
adquirida genética<br />
2 - Apoptose<br />
Baum VC Ped Anesth 2007; 17: 824-830
GENOTOXICIDADE<br />
• Sevoflurano x Isoflurano<br />
24 pacientes ASA I e II e 12 controle<br />
tempo de exposição = 115’ a 162’<br />
60 e 120’ = lesão DNA (Teste do Cometa)<br />
reparo<br />
início 3º dia<br />
completo no 5º dia<br />
Karabiyik et al Mutatior Res 2001; 492:99-107.
Existe alternativa à anestesia?
Desenvolvimento das Vias da Dor<br />
vias neuronais = receptores sensitivos até<br />
áreas sensoriais no córtex cerebral do RN<br />
nº de terminações<br />
nociceptivas na pele<br />
= > <strong>ou</strong> similar
eceptores<br />
sensitivos<br />
cutâneos<br />
Desenvolvimento das Vias da Dor<br />
7ª semana fi região perioral<br />
11ª semana fi face<br />
planta das mãos<br />
planta dos pés<br />
15ª semana fi tronco<br />
braços e pernas<br />
20ª semana fi toda superfície mucosa<br />
e cutânea
Desenvolvimento das Vias da Dor<br />
6ª semana fi sinapse entre fibras sensoriais e<br />
interneurônios do corno posterior da medula<br />
30ª semana fi mielinização completa das vias<br />
cerebrais e talâmicas<br />
37ª semana fi fibras tálamo-corticais
Percepção da dor é mais intensa<br />
mecanismos<br />
descendentes<br />
de controle são<br />
imaturos<br />
Percepção da Dor<br />
limitada<br />
capacidade de<br />
modular a<br />
experiência<br />
Franck et al, 2000
Percepção da Dor<br />
mielinização incompleta = condução mais<br />
lenta dos impulsos no SNC <strong>ou</strong> SNP<br />
pequena distância interneural<br />
Schechter et al, 1991
esposta<br />
desorganizada<br />
do RN<br />
Percepção da Dor<br />
grandes campos de percepção<br />
relativa imaturidade da função motora<br />
nº insuficiente de vias inibitórias
Respostas Fisiológicas à Dor<br />
P › freqüência cardíaca<br />
P › pressão sangüínea<br />
P › ventilação<br />
P › transpiração palmar<br />
P fl tônus vagal<br />
P fl saturação de oxigênio
Alterações Comportamentais a Longo Prazo<br />
Dixon et al, 1 984 fi crianças submetidas à<br />
circuncisão com anestesia e analgesia adequadas\<br />
P mais orientadas<br />
P atentas<br />
P menos irritáveis<br />
Grunau & Craig, 1987
Neonato<br />
Importância do Tratamento da Dor<br />
› sensibilidade à dor aos estímulos repetidos<br />
neurotransmissores fi expressão precoce e abundante<br />
neurotransmissores inibitórios fi expressão tardia<br />
Anand, 1998
Importância do Tratamento da Dor<br />
Neonato<br />
P episódios agudos de dor – dor crônica<br />
P › excitabilidade dos neurônios nociceptores da<br />
coluna dorsal<br />
P › excitabilidade e receptividade dos neurônios<br />
da substância gelatinosa da coluna dorsal<br />
P mediação NMDA e receptores taquicinina<br />
Anand, 1998
Importância do Tratamento da Dor<br />
Neonato<br />
extensão da hemorragia intraventricular<br />
leucomalacia periventricular<br />
respostas fisiológicas = › FC<br />
› PA<br />
› PIC<br />
fl Sat O 2<br />
Anand, 1998
Estratégias para prevenção<br />
sensibilização<br />
fatores pré-natais<br />
insulto perinatal<br />
lesão cerebral<br />
eventos precoces<br />
lesão cerebral<br />
eventos tardios<br />
pós-lesão<br />
plasticidade<br />
prevenção<br />
pré-condicionamento<br />
bloqueio farmacológico<br />
fatores de crescimento<br />
células tronco<br />
reabilitação<br />
Degos et al Anesth Analg 2008; 106; 1670-80.
Obrigada!
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