Síndrome edemigênica - Universidade Federal do Ceará
Síndrome edemigênica - Universidade Federal do Ceará
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Caio Abner V G Leite<br />
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ<br />
FACULDADE DE MEDICINA<br />
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO TUTORIAL<br />
• Edema localiza<strong>do</strong> - pequeno acúmulo é<br />
clinicamente aparente com tumefação da parte<br />
atingida.<br />
• Edema generaliza<strong>do</strong> - é necessário aumento<br />
significante de líqui<strong>do</strong> para ser detecta<strong>do</strong> ao<br />
exame.<br />
• Acúmulo de líqui<strong>do</strong> nas cavidades - hidrotórax,<br />
hidroperitôneo, hidropericárdio, hidrartrose.<br />
Patogênese<br />
∆ F = K [ ( Pc + Poi) - ( Pi + Poc) ] - FL<br />
∆ F = Acúmulo de líqui<strong>do</strong><br />
K= Coeficiente de permeabilidade<br />
Pc = Pressão hidrostática intracapilar FILTRA 20 L/ DIA<br />
Poi = Pressão oncótica intersticial<br />
Pi = Pressão hidrostática intersticial REABSORVE 18 L/ DIA<br />
Poc = Pressão oncótica capilar<br />
FL = Fluxo linfático REABSORVE 2L/ DIA<br />
Definição<br />
• Edema (grego oidema – tumefação)<br />
• Caracteriza-se pela expansão <strong>do</strong> volume<br />
<strong>do</strong> componente extravascular (intersticial)<br />
pelo líqui<strong>do</strong> extra-celular.<br />
• Não inclui o aumento de líqui<strong>do</strong><br />
intracelular, com exceção <strong>do</strong> teci<strong>do</strong><br />
nervoso.<br />
Patogênese<br />
Adulto 70 Kg<br />
Líqui<strong>do</strong> corporal (40 litros)<br />
LEC (15 litros) LIC (25 litros)<br />
Interstício (10 litros) Intravascular (5 litros)<br />
plasma 03 litros<br />
Patogênese<br />
Pc Poi<br />
Pi Poc<br />
8/3/2010<br />
1
∆ F = K [ ( Pc + Poi) - ( Pi + Poc) ] - FL<br />
• O mecanismo básico <strong>do</strong> edema consiste em uma<br />
ou mais alterações nas forças de Starling;<br />
• Entretanto nas formas generalizadas impõe-se<br />
um balanço positivo de sódio e água.<br />
Intumescimento local<br />
Arre<strong>do</strong>ndamento das formas<br />
Sinal <strong>do</strong> cacifo<br />
Aumento de peso<br />
Sinais flogísticos<br />
Patogênese<br />
Diagnóstico<br />
Questões que devem ser abordadas<br />
* Quan<strong>do</strong> foi o início <strong>do</strong> edema e sua duração;<br />
* Perío<strong>do</strong> <strong>do</strong> dia em que surge;<br />
* Que sintomas ou sinais surgiram, desapareceram ou ainda<br />
estão associa<strong>do</strong>s ao edema;<br />
*Patologias associadas.<br />
Abordagem clínica<br />
Patogênese<br />
Drenagem 20 litros Reabsorção 18 litros<br />
Linfáticos 02 litros<br />
Edema cerebral – herniações<br />
Edema pulmonar – hipoxemia<br />
Angioedema - asfixia<br />
Importância clínica<br />
Derrame pericárdico - tamponamento<br />
Derrame pleural – colapso pulmonar<br />
Ascite – alteração da mecânica ventilatória<br />
Território da circulação sistêmica<br />
GENERALIZADO LOCALIZADO<br />
* Insuficiência cardíaca * Estase venosa<br />
* Nefropatias * Linfático<br />
* Hepatopatias *Inflamatório<br />
* Nutricional *Angioedema<br />
* Gastroenteropatias<br />
perde<strong>do</strong>ras de proteína<br />
* Gravidez<br />
* Idiopático<br />
<strong>Síndrome</strong> <strong>do</strong> extravasamento<br />
capilar sistêmico<br />
Classificação<br />
*Edema cerebral<br />
Território da circulação pulmonar<br />
CARDIOGÊNICO NÃO CARDIOGÊNICO<br />
8/3/2010<br />
2
Insuficiência cardíaca FORMAÇÃO DO EDEMA NA ICC<br />
* O edema inicia-se nos tornozelos, na região maleolar<br />
interna;<br />
* Tem caráter ascendente;<br />
* Pode chegar à raiz das coxas ou generalizar;<br />
* Ocasionalmente associa-se a derrames cavitários;<br />
* Acentua-se ao entardecer;<br />
* Principalmente MMII, mas observar <strong>do</strong>rso;<br />
* Edema mole, frio e in<strong>do</strong>lor e associa-se a outras<br />
manifestações próprias da insuficiência cardíaca.<br />
Nefropatias<br />
* Teorias overflow e underfilling;<br />
* Costuma ser mais evidente na face, especialmente nas<br />
pálpebras;<br />
* Tende a ser mais intenso pela manhã e pode pre<strong>do</strong>minar<br />
em um <strong>do</strong>s la<strong>do</strong>s a depender da postura;<br />
* Pode generalizar;<br />
* Edema frio, mole e in<strong>do</strong>lor.<br />
Edema na síndrome nefrótica<br />
• EDEMA PALPEBRAL<br />
• EDEMA SACRAL<br />
• EDEMA ESCROTAL<br />
• EDEMA DE MEMBROS INFERIORES<br />
• ASCITE<br />
• DERRAME PLEURAL<br />
• ANASARCA<br />
EDEMA MOLE<br />
PVC<br />
Pc FL<br />
Proteinúria<br />
>3,5g/24h<br />
EDEMA<br />
ICC<br />
DC<br />
VOLUME CIRCULANTE<br />
END. SRA ADH ALD<br />
TFG<br />
RETENÇÃO<br />
H2O + Na<br />
Mecanismos <strong>do</strong> edema na <strong>Síndrome</strong> Nefrótica<br />
Underfilling<br />
SÍNDROME<br />
NEFRÓTICA<br />
Overflow<br />
Retenção<br />
Primária de<br />
Sódio<br />
HIPOALBUMINEMIA<br />
Redução da<br />
Pressão oncótica<br />
<strong>do</strong> Plasma<br />
HIPOALBUMINEMIA<br />
Perda de<br />
Líqui<strong>do</strong> para o<br />
3º espaço<br />
Hipovolemia ativan<strong>do</strong><br />
SRA, ALD,<br />
ADH, SNS E<br />
ENDOTELINA<br />
RETENÇÃO<br />
Na e H2O<br />
OSMÓTICO<br />
EDEMA PRESSÓRICO<br />
Hipervolemia e<br />
Aumento da Pressão<br />
Arterial<br />
8/3/2010<br />
3
Edema na síndrome nefrítica Hepatopatias<br />
Processo inflamatório glomerular<br />
Kf<br />
TFG<br />
Retenção de sal e água<br />
Hepatopatias<br />
Hematúria<br />
Proteinúria<br />
Leucocituria<br />
Uremia<br />
Oligúria<br />
Edema<br />
HAS<br />
Hipervolemia<br />
• Patogênese <strong>do</strong> edema - controversa<br />
• Teoria clássica:<br />
• transudação de líqui<strong>do</strong>(ascite) redução <strong>do</strong> volume<br />
circulante ativação neuro-hormonal retenção<br />
hidrossalina edema.<br />
• Edema generaliza<strong>do</strong>, com pre<strong>do</strong>mínio em<br />
membros inferiores.<br />
• Associa<strong>do</strong> a ascite<br />
• Mole, frio e in<strong>do</strong>lor<br />
Teorias da formação de ascite no<br />
paciente cirrótico<br />
• Teoria “underfill” – mais antiga. Saída de líqui<strong>do</strong> <strong>do</strong>s vasos<br />
→ hipovolemia → retenção secundária de sal e água.<br />
• Teoria “overflow” – retenção primária de água e sal pelos<br />
rins → aumento <strong>do</strong> volume intravascular.<br />
•Teoria da vasodilatação – mais recente e é uma variação da<br />
“underfill” . Propõe que o evento primário que desencadeia<br />
a retenção renal de sal e água é a vasodilatação periférica.<br />
• CIRROSE HEPÁTICA<br />
• <strong>Síndrome</strong> de insuficiência hepatocelular -<br />
síntese protéica.<br />
• <strong>Síndrome</strong> de hipertensão portal- hipertensão<br />
nos sinusóides hepáticos com extravasamento<br />
de líqui<strong>do</strong>.<br />
Formação de edema na cirrose<br />
CIRROSE<br />
HIPOALBUMINEMIA RESIST. PERIF. POOL VENOSO<br />
Pop<br />
VOLUME EFETIVO<br />
SRA ALD SNS ADH FAN<br />
REST. VASC. RENAL<br />
TFG<br />
RETENÇÃO DE H2O E NA<br />
EDEMA E ASCITE<br />
Abordagem clínica<br />
Questões que devem ser abordadas<br />
* Como foi o início da ascite (agu<strong>do</strong> ou insidioso);<br />
* Fatores de risco (álcool, hepatite, drogas, exposição<br />
ocupacional, histórico familiar)<br />
* Que sintomas ou sinais surgiram, desapareceram ou ainda<br />
estão associa<strong>do</strong>s à ascite (ex. febre, <strong>do</strong>r, perda de peso)<br />
*Patologias associadas.<br />
Pc<br />
8/3/2010<br />
4
Inspeção: formato, estrias, circulação colateral (tipo porta, tipo<br />
cava, tipo porto-cava) , cicatriz umbilical e hérnias.<br />
Percussão e palpação: macicez nos flancos, macicez móvel, sinal<br />
<strong>do</strong> piparote, semicírculos de skoda<br />
Palpação de fíga<strong>do</strong> e baço – técnica <strong>do</strong> rechaço<br />
Ausculta: “sinal de puddle”<br />
Exame físico<br />
Ascite – alteração da mecânica ventilatória<br />
Exame físico (paciente cirrótico)<br />
Inspeção: “spiders”, eritema palmar, queda de pêlos e<br />
ginecomastia<br />
Percussão sinais de ascite e derrame pleural<br />
Palpação de fíga<strong>do</strong> e baço – técnica <strong>do</strong> rechaço<br />
Ausculta: diminuição MV por derrame pleural<br />
Hipoproteinemia<br />
pressão oncótica<br />
Origem nutricional<br />
EDEMA<br />
Deficiência de anti-oxidantes<br />
produção de radicais livres<br />
permeabilidade capilar<br />
• Edema mole, páli<strong>do</strong> e frio com outros sinais de desnutrição.<br />
Principais <strong>do</strong>enças causa<strong>do</strong>ras de ascite<br />
Hipertensão portal (cirrose, insuficiência hepática fulminante,<br />
obstrução ou retar<strong>do</strong> ao fluxo de saída <strong>do</strong> sangue hepático – ICC,<br />
pericardite constrictiva, miocardiopatia restritiva, sd Budd-Chiari)<br />
Infecções (TB peritoneal, sd de Fitz-Hugh-Curtis)<br />
Endócrina (hipotireoidismo, sd de Meigs)<br />
Renal (sd nefrótica, hemodiálise)<br />
Outras (pancreática, biliar, urina, LES)<br />
Estase venosa<br />
• Causas: varizes / flebites / trombose venosa /<br />
compressão de troncos venosos.<br />
Dificuldade <strong>do</strong> retorno venoso<br />
pressão hidrostática<br />
EDEMA<br />
Obstrução<br />
Hipóxia<br />
permeabilidade capilar<br />
8/3/2010<br />
5
Edema por estase venosa<br />
• Varizes: edema localiza<strong>do</strong>, mole no início,<br />
endureci<strong>do</strong> com a evolução, páli<strong>do</strong> ou<br />
escureci<strong>do</strong>, in<strong>do</strong>lor, temperatura da pele<br />
normal.<br />
• Flebites: edema localiza<strong>do</strong>, elástico, <strong>do</strong>loroso,<br />
com a pele lisa, brilhante, eritematosa e<br />
quente.<br />
• Trombose venosa: localiza<strong>do</strong>, mole, intenso,<br />
pele pálida ou cianótica, <strong>do</strong>loroso.<br />
Gravidez normal ou patológica<br />
• 75% de gestantes com parto a termo com<br />
edema, e 20% com edema generaliza<strong>do</strong><br />
• DHEG<br />
• Fíga<strong>do</strong> gorduroso agu<strong>do</strong> da gravidez<br />
Edema linfático - linfedema<br />
• Causas: congênito por hipoplasia <strong>do</strong>s vasos<br />
linfáticos, adquiri<strong>do</strong>s por filariose, surtos<br />
repeti<strong>do</strong>s de erisipela, traumático e por neoplasia<br />
primárias ou metastáticas <strong>do</strong>s linfono<strong>do</strong>s ou<br />
vasos linfáticos.<br />
• Edema localiza<strong>do</strong>, duro, inelástico, in<strong>do</strong>lor, sem fator<br />
de melhora, com espessamento da pele, acentuação<br />
<strong>do</strong>s sulcos e <strong>do</strong>bras cutâneas, às vezes com aspecto<br />
verrucoso - elefantíase.<br />
Gastroenteropatias<br />
• Linfangiectasias intestinal primária ou<br />
congênita<br />
• Processos inflamatórios e ulcerosos<br />
• Anormalidades no vilos<br />
• Hipertensão linfática por comprometimento<br />
de linfono<strong>do</strong>s<br />
Idiopático<br />
• 80% influência postural<br />
• 20% sem fator direto<br />
• Doença de Clarkson – aumento da<br />
permeabilidade capilar<br />
Edema inflamatório<br />
• Causas: inflamações, principalmente, agudas.<br />
pressão hidrostática capilar<br />
Liberação de media<strong>do</strong>res químicos<br />
vasodilatação<br />
permeabilidade capilar<br />
• Edema localiza<strong>do</strong>, mole, <strong>do</strong>loroso, quente e avermelha<strong>do</strong>.<br />
8/3/2010<br />
6
Urticária e angioedema<br />
• Relaciona<strong>do</strong> ao aumento de IgE<br />
• Causa<strong>do</strong>s por hipersensibilidade à drogas,<br />
alimentos, agentes físicos, parasitos<br />
intestinais, inalantes ou picaduras de insetos.<br />
• 70% <strong>do</strong>s casos a causa é obscura<br />
Diagnóstico <strong>do</strong> edema<br />
• Aumento <strong>do</strong> local comprometi<strong>do</strong> com perda <strong>do</strong><br />
pregueamento cutâneo, pele brilhante e lisa.<br />
• Sinal <strong>do</strong> cacifo ou godet.<br />
• Aumento <strong>do</strong> peso corporal.<br />
• Anamnese: alteração brusca <strong>do</strong> peso corporal,<br />
localização, duração e evolução.<br />
• Exame físico: localização, intensidade, consistência,<br />
elasticidade, sensibilidade, alterações da pele<br />
(temperatura, coloração,textura e espessura).<br />
• Urticária – erupção cutânea na forma de<br />
pápulas avermelhadas, ranco-porcelânicas ou<br />
róseo-claras, pruruginosas e<br />
efêmerassecundárias ao edema de derme<br />
• Angioedema – edema bem localiza<strong>do</strong>, em<br />
geral não depressível, bordas bem delimitas e<br />
envolve não apenas a derme<br />
OBRIGADO<br />
8/3/2010<br />
7
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