O perfil epidemiológico da tuberculose em crianças e ... - IESC/UFRJ

O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA TUBERCULOSE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES MENORES
DE 15 ANOS NA GRANDE VITÓRIA, BRASIL, NO PERÍODO DE 1990-2001
Epidemiologic study of tuberculosis in child and adolescent less then 15
years old in Grande Vitória-ES, Brazil, from 1990 to 2001
Ethel Leonor Noia Maciel 1 , Cibeli Altoé Martinato 2 , Clissia Fabiana Rosa
Bandeira 3 , Michelle da Silva Tonini 4 , Reynaldo Dietze 5 , Maria Cristina Ramos 6
RESUMO
A tuberculose, doença crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis, é considerada
um grave problema de saúde pública, constituindo uma das principais causas de
morbi-mortalidade no país. Os altos índices de morbi-mortalidade observados na
infância podem decorrer em função de falhas no diagnóstico, tratamento e/ou
vacinação. Esse estudo tem por objetivo traçar o perfil epidemiológico de 793
crianças e adolescentes de 0 a

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failures in the diagnosis, treatment and/or vaccination. The objective of this study is
to draw an epidemiological profile of 793 children from 0 to

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por funcionarem como “reservatórios” do bacilo que permaneceria em estado de
latência, manifestando a doença anos após a infecção.
Beyers et al. (1997) demonstraram que, em áreas de alta prevalência de
tuberculose, os casos-índice domiciliares eram responsáveis pela infecção de 14%
das crianças e 34% dos adoecimentos na faixa etária de 0-5 anos. Este autor
chama a atenção para a susceptibilidade desta faixa etária e para a importância
da busca ativa destes pacientes a partir dos casos-índice (estratégia de abordagem
dos contactantes) para a diminuição do número de casos da doença.
Os sinais e sintomas da tuberculose na infância são inespecíficos, o que
dificulta a suspeição clínica e retarda o diagnóstico da doença. Seu espectro
clínico é extremamente variado e vai desde formas assintomáticas até formas
graves disseminadas da doença com emagrecimento significativo e evolução
para o óbito (Houwert et al., 1998). Quando entretanto os problemas com a
suspeição clínica conseguem ser transpostos, surgem os problemas relacionados
à confirmação bacteriológica do bacilo, diagnóstico de certeza da doença, que
geralmente se constitui no pré-requisito para o início do tratamento. Várias
causas têm sido apontadas como responsáveis por estas dificuldades. Entre elas
podemos citar principalmente: os critérios utilizados para a definição de caso, a
forma de coleta para a obtenção do espécime e a quantidade de bacilos
encontrada na amostra (forma paucibacilar). Apesar dos avanços tecnológicos
dos últimos anos, principalmente relacionados à imunologia do hospedeiro e da
microbiologia do patógeno, pouco tem sido aplicado para melhoria do diagnóstico
da TB na infância.
Dentre os métodos utilizados no diagnóstico da TB, a cultura do escarro
espontâneo é o padrão ouro para a identificação do Mycobacterium tuberculosis
(MTB) em adultos (Brasil, 1995); no entanto, em crianças menores de 15
anos, esse método não tem sido utilizado devido à dificuldade na obtenção
de escarro nessa faixa etária. O método comumente utilizado é o lavado
gástrico, contudo, obtém-se a confirmação diagnóstica por esse método em
somente 30 a 40% dos casos (Brasil, 2002). Face a essa dificuldade, o MS
(Brasil, 2002) propôs um sistema de pontuação para o diagnóstico de TB na
infância (Quadro 1), o que representa um avanço no controle da tuberculose
em crianças e adolescentes.
Como a integração das informações sobre a tuberculose infantil contida no
SINAN ainda não havia sido realizada, e dos poucos estudos nesta faixa etária
conduzidos no Brasil (Sant´Anna, 1998; Sant´Anna et al., 2002; Alves et al.,
2000; Cunha et al., 2000), nosso estudo teve por objetivo a elaboração do
perfil epidemiológico das crianças e adolescentes menores de 15 anos na
região da Grande Vitória.
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Quadro 1
Diagnóstico de TB pulmonar em crianças e adolescentes negativos na baciloscopia.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Este é um estudo descritivo, retrospectivo de análise de dados secundários.
Para a realização do estudo, os dados foram coletados por meio das Fichas de
Notificação/Investigação, cedidas pela Secretaria Estadual da Saúde, disponíveis
no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), uma fonte de
dados de informação epidemiológica que objetiva coletar, transmitir e disseminar
dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica nos níveis
federal, estadual e municipal, por uma rede informatizada (Brasil, 2000). O SINAN
possui boa cobertura no estado e a qualidade do preenchimento foi adequada
em relação às variáveis estudadas.
As variáveis usadas para análise dos dados foram as que estão contidas na
ficha do SINAN e incluem: procedência, idade, sexo, formas de diagnóstico,
forma clínica, coinfecção HIV/TB e situação de encerramento.
Foram selecionados para análise os municípios que compõe a região da Grande
Vitória. Todos os casos notificados como tuberculose pulmonar ou extrapulmonar
nessa região foram avaliados no período de janeiro de 1990 a dezembro de 2001.
3. RESULTADOS
No período de 1990 a 2001, foram notificados 1284 casos de TB infantil no
estado do ES, dos quais 793 notificações (61,8%) compreendem as realizadas nos
municípios que compõem a Grande Vitória: Cariacica, Serra, Viana, Vila Velha e
Vitória. Do total de casos notificados nesta região, 48,7% foram notificados em
Vitória, 27,6% na Serra, 14,9% em Vila Velha, 8,8% e o município de Viana não
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apresentou nenhuma notificação nessa faixa etária, provavelmente relacionado
ao envio de casos suspeitos para investigação em Vitória.
Dos 793 casos, 290 (36,6%) ocorreram em menores de dois anos, e 156
desses casos (53,8%) foram notificados em Vitória; 188 casos (23,8%) na faixa
etária de três a seis anos; 109 (13,7%) na faixa etária de sete a dez anos; e 206
(25,9%) entre onze e quatorze anos. Percebe-se uma queda considerável no
número de notificações a partir de três anos de idade e um ligeiro aumento do
número de casos entre onze e quatorze anos.
Em relação ao sexo das crianças notificadas houve uma equivalência entre o
número de casos do sexo masculino (431-54,4%) e feminino (361-45,6%).
Devido à dificuldade da coleta de material para a baciloscopia de escarro, à
dificuldade de expectoração e ao pequeno número de bacilos nas amostras colhidas,
65,6% das crianças não foram submetidas à coleta de escarro para baciloscopia,
sendo que os maiores índices de realização desse exame ocorreram em Vila Velha,
com 74,6% dos 118 casos notificados, e em Vitória, com 69,4% dos 386 casos.
Dentre as 273 crianças cujos escarros foram submetidos a baciloscopia, 111
(40,6%) tiveram resultado positivo e em 162 (59,3%) o resultado foi negativo
(Tabela 1). No entanto, apenas 15 (13,5%) das baciloscopias positivas eram em
menores de cinco anos. Houve um maior número de resultados negativos nos
municípios de Vitória (68,6% de 118) e da Serra (60,8% de 97) e um maior
número de casos com baciloscopia de escarro com resultados positivos em Vila
Velha (53,3% de 30) e em Cariacica (71,4% de 28).
Tabela 1
Distribuição das notificações nos municípios de Cariacica, Serra, Viana, Vila Velha e
Vitória de acordo com o resultado de baciloscopia de escarro de 1999-2001.
Fonte: Dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do ES.
Em relação à realização da cultura de outro material, os municípios da Serra e
Vila Velha tiveram índices de realização de cultura de outro material em torno de
26% do total de casos de cada município, enquanto os municípios de Cariacica e
Vitória apresentaram índices em torno de 23% do total de casos. Dentre os municípios
que realizaram o exame, Serra apresentou o maior índice de positividade (16,9%).
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O exame radiológico foi realizado em 70% das crianças investigadas,
tendo um índice de suspeição em torno de 50% em todos os municípios
(Tabela 2). A taxa de não-realização de radiografia de tórax, alcançando
30% dos 793 casos, é um índice considerado alto, tendo em vista que os
quatro municípios analisados possuem acesso à realização desse exame, pois
a radiografia de tórax é um exame de baixo custo e realizável nas próprias
Unidades de Saúde onde funcionam os programas de TB. Dos casos que
realizaram o exame radiológico houve predominância de forma pulmonar
em todos os municípios (64,6%).
Tabela 2
Distribuição das notificações nos municípios de Cariacica, Serra, Viana, Vila Velha e
Vitória de acordo com a realização de radiografia de tórax de 1999-2001.
Fonte: Dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do ES.
O teste tuberculínico, auxiliar no diagnóstico da TB, em 62,8 % das 793
crianças não foi realizado. O maior índice de realização do teste tuberculínico foi
verificado em Vitória, com 43,3% dos 386 casos notificados, e o menor índice foi
em Serra, com 26,5% dos 219 casos notificados. Dentre as 295 crianças que
realizaram o teste, 57,28% foram consideradas reator forte (Tabela 3), que se
traduz como indivíduos infectados pelo bacilo, podendo estar doentes ou não, ou
indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.
Tabela 3
Distribuição das notificações nos municípios de Cariacica, Serra, Viana, Vila Velha e
Vitória de acordo com o resultado do teste tuberculínico de 1999-2001.
Fonte: Dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do ES.
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A realização da testagem sorológica anti-HIV ainda não é uma realidade na
maior parte dos programas de TB dessa região, visto que, dos 793 casos,
82,2% não realizaram o teste. Do total de crianças analisadas, 2,8% apresentaram
co-infecção TB/HIV.
Dos casos em acompanhamento nesses doze anos, 60,1% foram encerrados
como cura, índice que é apenas satisfatório, visto que o Brasil tem como meta
80% de cura. Nota-se também que o índice de abandono do tratamento em
crianças é alto no estado (16,6%), o que favorece o aumento da transmissibilidade
e o surgimento de bacilos multirresistentes. O município de Vitória apresentou
um baixo índice de cura, 44,8% dos 386 casos notificados. Esse fato pode estar
relacionado ao alto índice de abandono de tratamento (17,9%).
Outro fator explicativo foi que o município de Vitória apresentou um alto
índice de óbitos (11,4 %), provavelmente porque o mesmo possui maior
infra-estrutura na rede hospitalar, como o HINSG e o HUCAM, onde os casos
mais graves são internados. Já, no município de Serra, houve 70,6% de cura e
18,8% de abandono, dos 218 casos. Isso ocorre devido a um reduzido número
de óbitos em relação a Vitória, 2,7%.
Outro número que chama a atenção são os 102 (12,9%) casos classificados
como “mudança de diagnóstico”. Pelo fato de o tratamento ter uma duração de
seis meses e os remédios produzirem efeitos adversos incômodos, ainda é grande
o número de casos erroneamente classificados. Vale destacar que desses, 100%
não realizaram a baciloscopia e/ou cultura de escarro e apenas 23% realizaram
a baciloscopia e ou cultura de outro material, sendo todos os resultados negativos.
4. DISCUSSÃO
A maior parte das notificações foram feitas no município de Vitória e
provavelmente está relacionado com envio de casos suspeitos para investigação
na capital, visto que está localizado nessa cidade o Hospital Infantil Nossa Senhora
da Glória, referência para o estado, fato que justifica também a maior realização
da baciloscopia através do lavado gástrico em Vitória e Vila Velha, tendo essa
última cidade também um hospital infantil.
Wong (1999) afirma que os lactentes e as crianças pequenas não são capazes
de seguir recomendação para tossir e, conseqüentemente, irão deglutir o escarro
que produzem, fazendo-se necessário os lavados gástricos. Segundo Bethlem (1984),
quando a criança não consegue realizar uma expectoração é recomendado o lavado
gástrico. Porém, este exame não é feito como rotina em todo o país, por motivos
técnicos, e sempre é realizado quando há recursos humanos e materiais
especializados. Kritski et al. (2000) acrescentam que este exame só deve ser realizado
em ambiente hospitalar, dificultando muito sua realização, pois a dependência de
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vaga hospitalar muitas vezes ocasiona a impossibilidade de realização do exame.
De acordo com Sant’Anna (1998), tanto a cultura de escarro quanto a de outros
materiais não é acessível na maioria dos serviços públicos.
É preciso ressaltar, em relação aos resultados da Tabela 1, que um maior
número de casos com baciloscopia positiva de escarro em Vila Velha e Cariacica
poderia ser justificado pelo número reduzido de Programa de Controle de TB
nesses municípios. Os programas existentes nos municípios de Vila Velha e Cariacica,
nos anos estudados, apresentavam carência de recursos humanos e materiais para
desempenharem suas funções adequadamente. O que pode ter por conseqüência a
identificação de crianças em estágios mais avançados da doença e, provavelmente,
com maior carga bacilífera. Segundo Kritski et al. (2000), dentre os fatores
relacionados com o aumento da incidência da TB no Brasil, estão a falta de
sistemas públicos eficazes, a piora de programas de controle de TB e as crises
econômicas que dificultam o repasse das verbas federais. Outro fator importante
é que 86,5% das crianças submetidas à baciloscopia de escarro encontram-se na
faixa etária maior de 6 anos. Essas crianças conseguem seguir a recomendação
para a coleta do material e não necessitam de hospitalização para coleta de
lavado gástrico. As crianças que não conseguem seguir as recomendações de
coleta e necessitam internação e na maior parte das vezes não conseguem vaga
hospitalar e o clínico precisa decidir o diagnóstico com base nos achados clínicos,
radiológicos e epidemiológicos.
Com base nos achados do estudo, não é possível inferir se as crianças e
adolescentes notificados diferem qualitativamente entre os municípios. Os dados
nos permitem apenas apontar que a organização dos serviços é diferente entre os
municípios e as redes de assistência (referência e contra-referência), nessa faixa
etária, estão melhor organizadas em Vitória e Vila Velha.
Os índices baixos de resultados positivos de cultura de outro material além
das dificuldades já ressaltadas, estão pautados na própria história natural da doença
na criança que é paucibacilar, sendo a confirmação bacteriológica difícil de ser
efetuada, prevalecendo o diagnóstico clínico-radiológico (Brasil, 2000).
O exame radiológico contribuiu para o diagnóstico e autores como Farhart et al.
(1999) salientam que na TB infantil, apesar de a radiografia de tórax não ser um
exame específico, ele é importante para o diagnóstico, análise de evolução da
lesão e avaliação da resposta ao esquema terapêutico. Achados considerados
sugestivos são adenomegalia hilar ou mediastinal, com ou sem imagem
parenquimatosa, além de calcificações pulmonares. Contudo, segundo Marcondes
et al. (1999), processos infecciosos inespecíficos podem ser confundidos com um
complexo primário nas imagens de radiografia de tórax, por isso é necessária a
ocorrência de outros fatores para definição do caso.
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Há um predomínio da forma pulmonar como o esperado, visto que a
primo-infecção ocorre nos pulmões, sendo este o órgão que apresenta condições
propícias para o desenvolvimento e proliferação do bacilo (Brasil, 2000).
No município de Vitória foram notificados a maior parte de formas
extrapulmonares, sendo esse índice maior que os dos demais municípios, fato que
se justifica pelo maior registro de casos de TB infantil em Vitória, onde se encontra
o programa de controle de TB de referência para o Estado, que recebe toda a
demanda de casos graves da doença. Segundo Farhart et al. (1999), as lesões
extrapulmonares são as mais graves na TB infantil.
A baixa ocorrência de TB pulmonar concomitantemente com as formas
extrapulmonares deve-se a dois fatores principais: 1) segundo Veronesi e
Focaccia (1997), são poucos os casos em que as formas extrapulmonares
manifestam-se juntamente com a forma pulmonar ativa. As formas
extrapulmonares em geral ocorrem em órgãos que não oferecem as melhores
condições para o desenvolvimento do bacilo de Koch, portanto são paucibacilares
e evoluem lentamente; 2) Devido a isso quando acontecem concomitantemente
ainda existe a dificuldade do diagnóstico clínico-laboratorial (Behrman et al.,1997).
Conseqüentemente, a TB extrapulmonar foge ao controle da Vigilância dos Serviços
de Saúde Pública, sendo na maioria das vezes identificadas somente por
especialistas, ficando à parte das estatísticas oficiais.
A pouca realização do teste tuberculínico pode ser explicado, pois na amostra
do estudo ocorreu uma alta incidência de casos entre menores de dois anos e na
época da ocorrência dos casos a recomendação do MS (Brasil, 2000) excluía a
realização do teste tuberculínico nessa faixa etária, pois a vacina BCG pode manter
o teste tuberculínico positivo até 2 anos em crianças vacinadas ao nascer, estando
a interpretação do teste relacionada à idade e ao tempo de vacinação. O novo
consenso do MS para interpretação dos resultados do PPD define que reações
tuberculínicas superiores a 15 mm em regiões de alta prevalência de TB não são
decorrentes somente do BCG, mas também da infecção pelo bacilo de Koch,
independente da época da vacinação. Naqueles vacinados há a mais de dois anos,
uma reação de 10mm é considerada forte (Brasil, 2002). Os novos critérios
propostos pelo MS são de fácil operacionalização e tem como objetivo auxiliar o
clinico no diagnóstico dessa faixa etária (Quadro 1).
Em relação à investigação de co-infecção TB/HIV, Kritski et al. (2000) salientam
a necessidade que em todos os casos de TB infantil seja realizada a pesquisa de
antecedentes nas transfusões sangüíneas e fatores de risco para Aids entre os pais, as
crianças e adolescentes. Porém o teste sorológico para HIV só deve ser realizado
em casos suspeitos e com o consentimento familiar. Os casos positivos no nosso
estudo foram devido à transmissão vertical, sendo todos em menores de cinco anos.
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A variável “encerramento do caso” de grande importância para a saúde
coletiva nos aponta para o desfecho dado aquele caso. Dentre as possibilidades:
cura, abandono, óbito e mudança no diagnóstico, podemos observar a condução
dos casos nos programas de Controle da Tuberculose. A pouca efetividade do
tratamento contradiz com a eficácia dos medicamentos que são em torno de
100% na cura da Tuberculose (Brasil, 2000). Esse fato pode estar relacionado ao
alto índice de abandono, óbito e está diretamente relacionado à dependência das
crianças e adolescentes do acompanhamento de um adulto responsável para
seguir o tratamento corretamente. Acreditamos que esse adulto muitas vezes não
garante a administração correta dos medicamentos e a conclusão do tratamento.
Segundo Behrman et al. (1997), é necessário que haja um acompanhamento
cuidadoso das crianças em tratamento para garantir que a terapia seja cumprida,
e sejam observadas e controladas as reações tóxicas aos medicamentos. Além
disso, faz-se necessária a conscientização dos profissionais de saúde quanto às
possíveis dificuldades que a família terá para garantir que a criança aceite vários
medicamentos novos todos os dias durante o período de tratamento.
A mudança de diagnóstico chama a atenção e demonstra mais uma vez a
dificuldade do clínico no manejo dos casos de tuberculose nessa faixa etária.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a discussão dos dados relativos a TB infantil nos municípios de Cariacica,
Serra, Viana, Vila Velha e Vitória, podemos concluir que a maior parte dos casos
notificados no estado são provenientes desses municípios. Esse fato leva-nos a
concluir que por serem municípios mais populosos e por terem maior infraestrutura
em relação a programas de controle de TB são realizados maiores
números de notificações. Isso também justifica o município de Vitória ter sido o
município que mais notificou e tratou casos da doença dentre os demais, pois
possui maior número de programas de controle da TB, além de estar localizado
nesse município o programa referência para o estado. Também é realizado em
maior número a busca ativa de casos novos entre os contactantes de pacientes já
notificados, o que tem por conseqüência a identificação de crianças que tiveram
contato com adulto bacilífero e desenvolveram a doença. Essa medida preventiva
proporciona a detecção da doença em estágio inicial e a diminuição do tempo de
transmissão pelo início precoce do tratamento.
A diferença quantitativa de casos entre os sexos feminino e masculino foi
irrelevante e a faixa etária de 0 a menores de 2 anos foi a mais atingida no estado
pela TB infantil, certamente porque tais crianças permanecem maior tempo em
contato com o adulto bacilífero, que geralmente exerce o papel de cuidador e do
qual as crianças são totalmente dependentes.
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O estudo nos permitiu confirmar o que a literatura já dizia dos meios de
diagnóstico. Na TB infantil o diagnóstico é dado, em sua grande maioria, pelo
quadro clínico-radiológico, principalmente devido à dificuldade de coleta de
escarro e da carga bacilar diminuída na infância.
Baciloscopia e cultura de outros materiais também são exames realizados
com menor freqüência. Como a grande maioria dos casos de TB infantil manifesta-se
na forma pulmonar, podemos concluir que, em geral, o material utilizado para
tais exames é coletado através do lavado gástrico. Porém esse procedimento não
é realizado em grande escala, pois exige recursos materiais e humanos especializados.
E a internação em ambiente hospitalar depende de vagas, dificultando bastante a
realização desse exame.
No nosso estudo a radiografia de tórax se mostrou como método diagnóstico
de grande valia, evidenciado pela suspeita de TB em mais da metade do número
de casos analisados.
O teste tuberculínico é um dado auxiliar relevante para o diagnóstico, porém
sua utilidade é prejudicada pela influência da vacinação das crianças com BCG,
tendo em vista que a maior parte da amostra analisada foi constituída de criança
menor de dois anos, portanto os resultados devem ser analisados diferentemente
dos padrões habituais.
O estudo revelou um baixo índice de realização do teste sorológico para
HIV entre as crianças com TB no estado, pois diferentemente do adulto no qual
há indicação de realização do teste sorológico para HIV sob qualquer diagnóstico
de TB, na criança, devido a não-inclusão de vida sexual ativa, a solicitação só se
justifica se houver história epidemiológica que indique tal exame. Além disso, é
preciso o consentimento dos pais para que o mesmo seja realizado.
Percebe-se a necessidade de ampliação de medidas de combate e controle da
doença, principalmente em Viana, que no período estudado não possuía nenhum
programa. Vitória também não está isenta da necessidade de melhorias, pois
apresentou um índice de cura relativamente baixo e alto índice de abandono. Os
demais municípios, apesar de apresentarem um índice de cura um pouco melhor,
possuem índices de abandono também elevados.
As taxas de abandono encontradas no nosso estudo provavelmente estão
relacionadas ao longo tempo de tratamento e toxicidade das drogas, no entanto,
estudos prospectivos com crianças e adolescentes são necessários para que o
entendimento do abandono seja melhor explicitado. Não se sabe ao certo, qual a
real contribuição desses fatores na adesão ao tratamento dessa faixa etária. O que
nos parece importante salientar é a necessidade de medidas educativas e de
vigilância junto à família da criança com TB, visto que o sucesso do tratamento
está relacionado à adesão da família ao tratamento anti-tuberculose.
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Também é necessário estabelecer uma rotina mais rigorosa e funcional de
investigação dos contactantes e tratamento supervisionado. Implantadas essas
medidas, alcançar-se-á a diminuição dos índices de óbito, de abandono do
tratamento e a elevação dos índices de cura.
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