Correção cirúrgica das fissuras congênitas da asa nasal - ABCCMF
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Correção cirúrgica <strong><strong>da</strong>s</strong> <strong>fissuras</strong> congênitas <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l<br />
RELATO DE CASO<br />
Correção cirúrgica <strong><strong>da</strong>s</strong> <strong>fissuras</strong> congênitas <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l<br />
Surgical correction for the congenital clefts of the n<strong>asa</strong>l wing<br />
Alcir Tadeu Giglio 1 , Aristides Palhares 2 , Michel Pavelecine 3 , Silvio Hernandez 4 , Roberto Gabarra 5 , Adriano Yacubian 6 , Gabriele Miotto 7 , Felipe<br />
Rushel 8 , Gustavo Ducati 9 , Mateus Violin 10 , Roberto Chem 11 , Silvio Zanini 12<br />
RESUMO<br />
Não há tratamento padronizado para a correção <strong><strong>da</strong>s</strong><br />
<strong>fissuras</strong> congênitas <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l, em decorrência de sua<br />
rari<strong>da</strong>de. Assim sendo, os autores apresentam os resultados<br />
obtidos com a associação de duas técnicas descritas na literatura:<br />
para a cobertura cutânea uma zetaplastia com três<br />
retalhos; e para o forro n<strong>asa</strong>l um retalho condro-mucoso<br />
do septo de Burget e Menick.<br />
Descritores: Coloboma. Nariz/cirurgia. Nariz/anormali<strong>da</strong>des.<br />
abstract<br />
As the congenital cleft of the n<strong>asa</strong>l wing is not common,<br />
there is no stan<strong>da</strong>rd treatment for this problem. The authors<br />
propos a solution for the correction of the congenital cleft<br />
of the n<strong>asa</strong>l wing through the association or two techniques<br />
found in existent literature: for the skin cover, a zetaplasty<br />
with three flaps; and for the n<strong>asa</strong>l lining, a chondromucuous<br />
flap of the n<strong>asa</strong>l septum<br />
Key words: Coloboma. Nose/surgery. Nose/abnormalities.<br />
1. Cirurgião plástico <strong>da</strong> Socie<strong>da</strong>de Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)<br />
e <strong>da</strong> Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial (<strong>ABCCMF</strong>),<br />
e instrutor do Serviço de Cirurgia Plástica <strong>da</strong> Santa C<strong>asa</strong> de Porto Alegre,<br />
Porto Alegre, RS, Brasil.<br />
2. Cirurgião plástico <strong>da</strong> SBCP e SBCCMF, mestre e doutor em cirurgia plástica<br />
e professor <strong>da</strong> Facul<strong>da</strong>de de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.<br />
3. Cirurgião plástico <strong>da</strong> SBCP, mestre em cirurgia plástica e instrutor do Serviço<br />
de Cirurgia Plástica <strong>da</strong> Santa C<strong>asa</strong> de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.<br />
4. Cirurgião plástico <strong>da</strong> SBCP.<br />
5. Neurocirurgião, mestre e doutor em neurocirurgia e professor <strong>da</strong> Facul<strong>da</strong>de<br />
de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.<br />
6. Neurocirurgião, doutor em neurocirurgia e professor <strong>da</strong> Facul<strong>da</strong>de de<br />
Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.<br />
7. Cirurgiã plástica <strong>da</strong> SBCP.<br />
8. Cirurgião plástico <strong>da</strong> SBCP e instrutor do Serviço de Cirurgia Plástica <strong>da</strong><br />
Santa C<strong>asa</strong> de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.<br />
9. Neurocirurgião, mestre em neurocirurgia<br />
10. Neurocirurgião, mestre em neurocirurgia<br />
11. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica <strong>da</strong> Santa C<strong>asa</strong> de Porto Alegre<br />
(homenagem póstuma).<br />
12. Cirurgião plástico, ex-chefe do Serviço de Cirurgia Craniofacial do<br />
HRAC/Bauru, Bauru, SP, Brasil.<br />
Correspondência: Alcir Tadeu Giglio<br />
Praça Maurício Cardoso, 170/302 – Porto Alegre, RS, Brasil – CEP<br />
90570-010<br />
E-mail: lcrgig@gmail.com<br />
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Giglio AT et al.<br />
INTRODUÇÃO<br />
Embriologicamente, a <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l desenvolve-se a partir dos<br />
processos n<strong>asa</strong>is lateral e medial em forma de ferradura. As<br />
<strong>fissuras</strong> paramedianas como as que atingem a <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l, classifica<strong><strong>da</strong>s</strong><br />
por Tessier como 1 e 2, provavelmente ocorram por falta<br />
de migração mesodérmica, conforme teorias desenvolvi<strong><strong>da</strong>s</strong> por<br />
Pathen e Stark 1 , uma vez que não se localizam em zonas de<br />
fusão de processos faciais como ocorrem nas <strong>fissuras</strong> 0 (zero),<br />
decorrente <strong>da</strong> falta de fusão entre os processos n<strong>asa</strong>is mediais<br />
entre si, e na 3 (três), por falta de fusão entre os processos n<strong>asa</strong>l<br />
lateral e maxilar.<br />
Pela sua baixa incidência, as <strong>fissuras</strong> congênitas <strong>da</strong> <strong>asa</strong><br />
n<strong>asa</strong>l não possuem uma padronização terapêutica. Talvez<br />
por isso as técnicas disponíveis para o seu tratamento sejam<br />
escassas na literatura e, via de regra, volta<strong><strong>da</strong>s</strong> para o tratamento<br />
de lesões n<strong>asa</strong>is de outra natureza, como trauma ou<br />
tumores, devendo ser a<strong>da</strong>pta<strong><strong>da</strong>s</strong> à correção <strong><strong>da</strong>s</strong> malformações.<br />
Esse pode ter sido um dos fatores determinantes do insucesso<br />
no tratamento inicial nos dois primeiros casos apresentados<br />
nesse trabalho.<br />
Com o intuito de repará-los, adotamos a associação de duas<br />
técnicas descritas previamente: a primeira, para fechamento<br />
tegumentar, consiste numa zetaplastia modifica<strong>da</strong> com três<br />
retalhos 2,3 ; a segun<strong>da</strong>, preconiza<strong>da</strong> por Burget e Menick 4-7 , tem<br />
por objetivo criar um forro e esqueleto para a falha <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l,<br />
de maneira a evitar as retrações cicatriciais predisponentes às<br />
recidivas.<br />
O presente trabalho foi desenvolvido no Hospital de Reabilitação<br />
de Anomalias Craniofaciais de Bauru (até 2008), e no<br />
Hospital <strong>da</strong> Criança Santo Antonio <strong>da</strong> Irman<strong>da</strong>de <strong>da</strong> Santa C<strong>asa</strong><br />
de Misericórdia de Porto Alegre.<br />
Figura 1 - Caso 1.<br />
C<br />
A<br />
Caso 2<br />
Paciente portadora de uma displasia fronto-n<strong>asa</strong>l com hiperteleorbitismo<br />
acompanha<strong>da</strong> de fissura <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l à esquer<strong>da</strong>,<br />
lateralmente ao domus, classificável como uma fissura 2 de<br />
Tessier (Figura 2A).<br />
Esta paciente também foi opera<strong>da</strong> pelo autor no primeiro<br />
ano de vi<strong>da</strong>, sem resultado satisfatório (Figura 2B), por razões<br />
semelhantes às do caso 1. Esta paciente, além <strong>da</strong> correção <strong>da</strong><br />
fen<strong>da</strong> n<strong>asa</strong>l pela proposição desse trabalho (Figura 2C), também<br />
foi opera<strong>da</strong> do hiperteleorbitismo em Bauru, como último<br />
estágio do seu tratamento (Figura 2D).<br />
B<br />
D<br />
RELATO DOS CASOS<br />
São apresentados três casos de portadores de solução de<br />
continui<strong>da</strong>de congênita <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l esquer<strong>da</strong>, sendo que<br />
os dois primeiros já haviam sido operados pelo autor sem<br />
sucesso, e o terceiro não havia sofrido nenhuma intervenção<br />
prévia.<br />
Figura 2 - Caso 2.<br />
Caso 1<br />
Paciente que apresentava fissura mediana labial, com<br />
tubérculo, associa<strong>da</strong> a uma fen<strong>da</strong> n<strong>asa</strong>l paramediana esquer<strong>da</strong><br />
lateralmente ao domus, que, de acordo com a classificação<br />
de Tessier, seria considera<strong>da</strong> uma fissura 2 (Figura 1A). Esta<br />
paciente sofreu uma primeira intervenção com um ano de<br />
i<strong>da</strong>de pelo próprio autor, quando foram corrigidos o lábio e<br />
a <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l.<br />
A correção <strong>da</strong> fen<strong>da</strong> <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l apresentou recidiva<br />
(Figura 1B) por provável insuficiência de retalhos, tanto<br />
para forro quanto para a cobertura cutânea, que veio a<br />
ser corrigi<strong>da</strong> posteriormente pela proposição atual, com<br />
resultado classificado como superior à primeira tentativa<br />
(Figuras 1C e 1D).<br />
A<br />
C<br />
B<br />
D<br />
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Caso 3<br />
Paciente portador de fissura isola<strong>da</strong> <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l esquer<strong>da</strong><br />
que não foi submetido a cirurgias prévias (Figuras 3A e 3B).<br />
A proposição que fazemos para o tratamento <strong><strong>da</strong>s</strong> fen<strong><strong>da</strong>s</strong> <strong>da</strong> <strong>asa</strong><br />
n<strong>asa</strong>l consiste na associação de dois procedimentos distintos<br />
para a reparação <strong>da</strong> pele e do forro n<strong>asa</strong>l na região <strong>da</strong> fissura.<br />
Figura 4 - Zetaplastia modifica<strong>da</strong><br />
A B C<br />
Cobertura cutânea<br />
Para a cobertura tegumentar, é utiliza<strong>da</strong> uma zetaplastia<br />
modifica<strong>da</strong> pela confecção de um terceiro retalho constituído<br />
pela <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l remanescente (Figura 4). Como as incisões dos<br />
retalhos são transfixantes, permitem ampla exposição do septo<br />
n<strong>asa</strong>l ipsilateral, para a realização <strong>da</strong> etapa de reconstrução do<br />
forro n<strong>asa</strong>l.<br />
Revestimento interno<br />
Burget e Menick 4-7 descreveram o retalho para forro que<br />
tanto pode ser pericondriomucoso como condromucoso, sendo<br />
esta segun<strong>da</strong> opção a utiliza<strong>da</strong> nos pacientes aqui apresentados,<br />
por entendermos que a cartilagem propicia melhor sustentação<br />
<strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l.<br />
O retalho para forro é desenhado no septo n<strong>asa</strong>l (Figura<br />
5), sendo pediculado na artéria septal, ramo <strong>da</strong> artéria labial<br />
superior. Possui um componente mucoso maior, que contém<br />
uma ilha de cartilagem central retangular de tamanho menor que<br />
a mucosa e que servirá de esqueleto para a <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l. Depois<br />
de dissecado e mantido preso apenas ao pedículo mucoso, o<br />
retalho composto é ro<strong>da</strong>do para o sítio receptor, para formar o<br />
forro e o esqueleto <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l.<br />
Uma vez realiza<strong>da</strong> a confecção do forro, completa-se o<br />
procedimento pela transposição dos retalhos cutâneos previamente<br />
incisados para o seu sítio definitivo, conforme especificação<br />
dos esquemas e transoperatório.<br />
Todos os pacientes são instruídos ao uso do modelador<br />
n<strong>asa</strong>l, com o intuito de preservar a abertura n<strong>asa</strong>l de eventuais<br />
retrações cicatriciais secundárias às incisões. Em pacientes<br />
de pouca i<strong>da</strong>de, este objetivo nem sempre é alcançado, o que<br />
nos remete à possibili<strong>da</strong>de <strong>da</strong> ocorrência de estreitamento<br />
<strong>da</strong> narina.<br />
Figura 5 - Retalho para forro.<br />
A<br />
B<br />
Figura 3 - Caso 3.<br />
DISCUSSÃO<br />
A<br />
B<br />
A presente solução para o tratamento <strong><strong>da</strong>s</strong> <strong>fissuras</strong> congênitas<br />
<strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l nos pareceu eficaz, sobretudo se considerarmos<br />
que melhorou o aspecto n<strong>asa</strong>l dos dois pacientes previamente<br />
operados e proporcionou uma solução sem recidiva para o caso<br />
3, sem cirurgia prévia.<br />
Com relação à cobertura cutânea, os retalhos triangulares<br />
em Z, embora deixem cicatrizes visíveis, impedem as retrações<br />
secundárias tegumentares, o que proporciona um aspecto natural<br />
ao nariz. No entanto, a confecção do forro com excedente de<br />
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mucosa, em relação ao esqueleto cartilaginoso e ao defeito,<br />
parece ser o elemento fun<strong>da</strong>mental a evitar o surgimento de retrações<br />
secundárias, como o ocorrido na primeira intervenção dos<br />
casos 1 e 2. A técnica de Burget e Menick 4-7 torna-se de execução<br />
relativamente fácil a partir <strong><strong>da</strong>s</strong> incisões cutâneas visando à<br />
confecção <strong>da</strong> zetaplastia, uma vez que o septo fica exposto.<br />
Em todos os casos operados, foi prescrito e usado o modelador<br />
n<strong>asa</strong>l durante 6 meses, para se evitar o estreitamento <strong>da</strong><br />
narina. Tal prática tem se revelado eficaz na manutenção <strong>da</strong><br />
permeabili<strong>da</strong>de à corrente aérea.<br />
Limitações do procedimento<br />
• Presença de cicatrizes no dorso n<strong>asa</strong>l;<br />
• Possibili<strong>da</strong>de de retração residual na junção do retalho<br />
C com a columela, sobretudo em casos secundários;<br />
• Necessi<strong>da</strong>de do uso do modelador, por vezes desconfortável<br />
para o paciente.<br />
Detalhes importantes<br />
• Nos casos em que a <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l remanescente é muito<br />
pequena (retalho C), o seu pequeno tamanho deverá ser<br />
compensado com um retalho A maior;<br />
• O retalho de mucosa para o forro deve ser maior que o<br />
defeito, para que não falte tecido decorrente <strong>da</strong> rotação<br />
dele para colocá-lo em posição de sutura;<br />
• O pericôndrio do lado oposto deverá ser respeitado para<br />
contribuir para uma possível regeneração <strong>da</strong> cartilagem<br />
septal doadora.<br />
CONCLUSÕES<br />
A associação dessas duas técnicas para a correção <strong>da</strong><br />
fissura <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l demonstrou eficácia funcional e estética,<br />
pelo que entendemos ser esta proposta adequa<strong>da</strong> e facilmente<br />
reprodutível por outros cirurgiões <strong>da</strong> especiali<strong>da</strong>de. Os casos<br />
operados apresentaram significativa melhora com preservação<br />
do contorno <strong>da</strong> <strong>asa</strong> n<strong>asa</strong>l, integri<strong>da</strong>de do forro e sem retrações<br />
secundárias obstrutivas. As fossas n<strong>asa</strong>is mantiveram-se permeáveis<br />
com o uso do modelador n<strong>asa</strong>l.<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Kawamoto H. Rare craniofacial clefts. In: McCarthy J, ed. Plastic<br />
surgery. v. 4. Philadelphia: Saunders Company;1990. p.2922-73.<br />
2. Stricker M, Gérard H, Moret C, Vigneron J, Malet T, Stricker C. Les<br />
fentes faciales rares. Ann Chir Plast Esthet. 1997;42(5):401-41.<br />
3. Barton Jr FE, Byrd HS. Acquired deformities of the nose. In: McCarthy<br />
J, ed. Plastic surgery. v. 3. Philadelphia: Saunders Company;1990.<br />
p.1938.<br />
4. Burget GC, Menick FJ. N<strong>asa</strong>l support and lining: the marriage of<br />
beauty and blood supply. Plast Reconstr Surg. 1989;84(2):189-202.<br />
5. Burget GC, Menick FJ. N<strong>asa</strong>l reconstruction: seeking a fourth dimension.<br />
Plast Reconstr Surg. 1986;78(2):145-57.<br />
6. Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in n<strong>asa</strong>l reconstruction.<br />
Plast Reconstr Surg. 1985;76(2):239-47.<br />
7. Shewmake KB, Kawamoto Jr HK. Congenital clefts of the nose:<br />
principles of surgical management. Cleft Palate Craniofac J.<br />
1992;29(6):531-9.<br />
Trabalho realizado no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais de Bauru, Bauru, SP, e no Hospital <strong>da</strong> Criança Santo Antonio <strong>da</strong> Irman<strong>da</strong>de<br />
<strong>da</strong> Santa C<strong>asa</strong> de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.<br />
Artigo recebido: 28/5/2010<br />
Artigo aceito: 9/9/2010<br />
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