Gisely Cardoso de Melo - uea - pós graduação

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONASFUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONASPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICALMESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSASPROTEÇÃO CONTRA A DIMINUIÇÃO DA HEMOGLOBINA EM ESCOLARESCOM MALÁRIA POR Plasmodium vivax COINFECTADOS POR HELMINTOSINTESTINAISGISELY CARDOSO DE MELOMANAUS2009

iGISELY CARDOSO DE MELOPROTEÇÃO CONTRA A DIMINUIÇÃOk DA HEMOGLOBINA EM ESCOLARESCOM MALÁRIA POR Plasmodium vivax COINFECTADOS POR HELMINTOSINTESTINAISDissertação apresentada aoPrograma de Pós-Graduação emMedicina Tropical da Universidade doEstado do Amazonas em Convêniocom a Fundação de MedicinaTropical do Amazonas, paraobtenção do título de Mestre emDoenças Tropicais e Infecciosas.Orientador: Prof. Dr. Marcus Vinícius Guimarães de LacerdaMANAUS2009

FICHA CATALOGRAFICAMelo, Gisely Cardoso deProteção contra a diminuição da hemoglobina em escolares contra a diminuição dahemoglobina em escolares com malária por Plasmodium vivax coinfectados porhelmintos intestinais. Gisely Cardoso de Melo. - Manaus, 2009.vii, 54pDissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Amazonas. Programa de Pósgraduaçãoem Doenças Tropicais e Infecciosas.Título em inglês: Protection against hemoglobin decrease in schoolchildrenwith Plasmodium vivax malaria and concurrent intestinal helminthic infection.1. Plasmodium vivax. 2. Ascaris lumbricoides. 3. Hookworm. 4. Trichuris trichiura,5.Crianças. 6.Hemoglobin.

viLISTA DE FIGURASFigura 1 Município de Careiro, Estado do Amazonas....................................... 06Figura 2 Imagem Land Sat, destacando-se a localização do Projeto deAssentamento Agrícola Panelão e a Comunidade Céu Azul.............. 08Figura 3 Representação esquemática do desenho do estudo.......................... 09Figura 1(artigo)Figura 2(artigo)Algoritmo do estudo, descrevendo os detalhes das criançaselegíveis, recrutadas e analisadas ………………………………………. 32Média (± erro padrão da média) da concentração da hemoglobinainicial (Hb inicial) e durante (Hb na malária) o primeiro ataque agudocausado por P. vivax em 54 escolares acompanhados de abril aNovembro de 2008, em área endêmica para malária (Município doCareiro, Amazonas, Brasil), pela detecção de helmintos pelo exameparasitológico de fezes…….................................................................. 34

viiSUMÁRIO1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 012 OBJETIVOS........................................................................................................ 052.1 Geral................................................................................................................. 052.2 Específicos........................................................................................................ 053 MATERIAL E MÉTODOS.................................................................................... 063.1 Área de estudo.................................................................................................. 063.1.1 Projeto de Assentamento Panelão................................................................ 073.1.2 Comunidade Céu Azul................................................................................... 073.2 Tipo de estudo e população.............................................................................. 083.3 Desenho do estudo e procedimentos............................................................... 093.3.1 Realização da gota espessa.......................................................................... 103.3.2 Determinação de hemoglobina...................................................................... 103.3.3 Avaliação nutricional ..................................................................................... 103.3.4 Coproscopia................................................................................................... 113.3.5 Processamento e análise dos dados............................................................. 113.4 Considerações éticas........................................................................................ 114 RESULTADOS/DISCUSSÃO.............................................................................. 125 CONCLUSÃO...................................................................................................... 376 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 387 ANEXOS............................................................................................................. 427.1 Ficha clínica...................................................................................................... 427.2 Termo de Consentimento informado livre e esclarecido................................... 44

11 INTRODUÇÃOA malária é uma doença parasitária, febril e aguda de elevada prevalência emorbidade em diversas áreas tropicais e subtropicais do mundo (1) . É talvez a maisantiga, a mais distribuída e a mais conhecida das doenças parasitárias queacometem o homem. Nos últimos anos, adquiriu particular importância devido àextensa distribuição geográfica e à sua atuação como fator limitante do crescimentodemográfico, cultural e econômico em vastas áreas do mundo, particularmente nospaíses em desenvolvimento (2) .Os agentes etiológicos da malária humana são protozoários pertencentes àclasse Sporozoa, família Plasmodiidae e ao gênero Plasmodium. São conhecidasquatro espécies: Plasmodium malariae Laveran, 1881, Plasmodium falciparumWelch, 1897, Plasmodium vivax Grassi e Feletti, 1890 e Plasmodium ovaleStephens,1922 (3, 4) . No Brasil, não há registro de autoctonia de apenas umaespécie, o P. ovale. O P. falciparum é o responsável pelas formas mais graves ecomplicadas da doença e é encontrado mais comumente nas regiões tropicais (5) .Mais de 75 % dos episódios clínicos causado pelo P. falciparum por ano concentrasena África (6) . O P. vivax é o mais amplamente distribuído pelas zonas tropicais esubtropicais do globo (2) .A malária continua sendo um grande problema de saúde pública em muitospaíses do mundo. Há de 300 a 500 milhões de novos casos de malária, no mundo, acada ano, e estes resultam em 0,7 a 2,7 milhões de mortes (7) . Os países maisafetados são os africanos, situados ao sul do deserto do Saara, os do SudesteAsiático e os da América Latina, particularmente os situados na região da BaciaAmazônica (8) . No Brasil, no ano de 2004, quase todos os 459.013 casos eramprovenientes da região amazônica (9) .Atualmente, o P. vivax é a espécie de plasmódio mais amplamente distribuída nomundo, causando 80-90 milhões de casos anuais. Nas Américas e na Ásia, é aespécie mais prevalente. No Brasil, P. vivax representa mais de 80% dos casosclínicos notificados anualmente na região amazônica(10) . Em 2006, foramregistrados cerca de 396.000 casos de malária causada por essa espécie (11) .

2As infecções helmínticas constituem um importante problema de saúde pública,especialmente nos países em desenvolvimento. As crianças são as mais atingidas eapresentam as repercussões clínicas mais significativas da infecção. No Brasil,diversos estudos realizados em pré-escolares e escolares mostraram elevadaprevalência de parasitoses intestinais (12, 13) . Existem poucos trabalhos que sededicam ao estudo das infecções helmínticas na Região Amazônica. Em estudorealizado no Estado do Acre, verificou-se que 32,5% das crianças possuíamparasitoses intestinais (14) . Em outro estudo, realizado em Santa Isabel do Rio Negro,no Estado do Amazonas, 44% das crianças infectadas tinham carga parasitária entre5-50.000 ovos/g de fezes (15) .É estimado que um terço da população mundial que vive em regiões tropicais esubtropicais está infectada por helmintos e por uma ou mais espécies de plasmódio(6) . Os helmintos mais freqüentes nestas associações são os geo-helmintos comoAscaris lumbricoides, Trichuris trichiura e ancilostomídeos (16) . Estudos preliminaressugerem que um quarto de crianças em idade escolar na África estão em risco deinfecção por ancilostomídeo e P. falciparum (17) . Porém, pouco se conhece sobre omecanismo pelo qual um parasita afeta a imunidade ou a patogênese um do outro. Aubiqüidade destes parasitos resulta em altas freqüências de co-infecção (18) .Infecções por helmintos podem alterar a susceptibilidade para malária (19) , o que temsuscitado numerosos estudos sobre esta co-infecção, apesar de, em sua maioria,estudarem apenas a infecção por P. falciparum (20-23) .Em experimentos laboratoriais realizados em animais de experimentação, osresultados são conflitantes. Em estudo realizado em ratos co-infectados comSchistosoma mansoni e Plasmodium chabaudi, verificou-se que a parasitemiamalárica era maior em ratos co-infectados do que em ratos apenas com P. chabaudi(24) . Porém, em outro estudo, constatou-se que S. mansoni protege os ratos da formaletal da infecção por P. chabaudi pelo aumento da produção de intérferon γ (INF γ )(25) .Existem vários estudos realizados em seres humanos, na África, que chamam aatenção para a forte associação entre infecção helmíntica e malária (26-30) . Infecçãohelmíntica pode amenizar (28, 29) ou exacerbar a severidade da malária (22, 31) . Em

4São poucos os estudos com pacientes infectados por P. vivax, em parte porqueesta espécie não está relacionada freqüentemente com casos fatais. Entretanto, agravidade clínica por esta espécie tem aumentado nos últimos anos em váriaspartes do planeta e a necessidade de conhecer a interação desta infecção tãoincidente entre nós com outras infecções sabidamente espoliantes é de extremanecessidade, especialmente na população em idade pediátrica.Existem poucos estudos, que avaliaram a associação entre malária e infecçõeshelmínticas como causa de anemia em população infantil. A literatura,especialmente no Brasil, não apresenta dados sobre a associação de malária einfecção por helmintos em crianças, justificando trabalhos que possam contribuirpara aumentar o conhecimento acerca da realidade local, com novos subsídios parao estabelecimento de estratégias de prevenção e controle deste agravo.Os trabalhos existentes apontam para a importância da associação existenteentre infecções helmínticas e malária nas crianças, especialmente aquelas commalária vivax. Além das orientações já estabelecidas em relação à importância doacesso rápido ao tratamento adequado na prevenção das formas graves da doença,sugere-se que a monitorização do nível de hemoglobina pode ser importante naavaliação do impacto das infecções helmínticas sobre a anemia causada pelo P.vivax, justificando, mais uma vez, a realização deste trabalho.

52 OBJETIVOS2.1 GeralAvaliar a influência das helmintoses intestinais sobre a concentração dehemoglobina em crianças com malária por Plasmodium vivax, em área rural, nomunicípio do Careiro, Estado do Amazonas.2.2 Específicos- Verificar se existe diferença na concentração de hemoglobina nos casos de maláriavivax aguda com e sem helmintose intestinal.- Verificar o estado nutricional.- Verificar a freqüência de helmintose intestinal em crianças com malária porPlasmodium vivax.

7O P. A. Panelão, criado pelo INCRA em 1998, localiza-se na BR 319 (Manaus-Porto Velho), km 117, no município do Careiro. É um ramal de 9 km divididos em 6vicinais, com aproximadamente 462 indivíduos residindo na área atualmente. Possuicomo atividade econômica a agricultura. Como fonte de alimento os moradoresutilizam a caça e a pesca, além da agricultura familiar. O assentamento nãoapresenta água encanada, energia elétrica, coleta de lixo e saneamento básico. Aágua utilizada pelos moradores provém de cacimba ou igarapé. As vicinais que dãoacesso às moradias não são pavimentadas. As moradias são construídas demadeira e não apresentam forro. O assentamento é cercado por mata nativa oumodificada.3.1.2 Comunidade Céu AzulA comunidade Céu Azul localiza-se na BR 319 (Manaus-Porto Velho), km 140, noMunicípio do Careiro. Apresenta aproximadamente 328 indivíduos residindo na áreaatualmente. Possui como atividade econômica a agricultura. Como fonte de alimentoos moradores utilizam a caça e a pesca, além da agricultura familiar. A comunidadenão apresenta esgoto, coleta de lixo e saneamento básico; possui energia elétrica easfalto. A água utilizada pelos moradores provém de cacimba ou igarapé. Asmoradias são construídas de madeira sem forro ou de palha.

93.3 Desenho do estudo e procedimentosFigura 3- Representação esquemática do desenho do estudo.Em abril de 2008, realizou-se uma avaliação transversal para a busca ativa decasos de malária, pelo exame da gota espessa, determinação da concentraçãoinicial de hemoglobina e avaliação nutricional. As crianças que apresentaram maláriareceberam tratamento de acordo com o Manual de Rotinas da Fundação deMedicina Tropical do Amazonas. Os escolares foram acompanhados de abril anovembro de 2008 para a detecção passiva do primeiro episódio de malária. Nesteperíodo, dos que apresentaram malária por P. vivax, à microscopia óptica, foicoletado material para exame parasitológico de fezes e para determinação daconcentração de hemoglobina final. As crianças que tiveram mais de um episódio demalária no período foram incluídas apenas a primeira vez. Os escolares queapresentaram malária por P. falciparum, fizeram uso de antiparasitário ou nãoentregaram três amostras de fezes foram excluídas da análise. Para eliminarpotenciais fatores de confundimento, pacientes com hemoglobinopatias, deficiência

124 RESULTADOSO resultado e discussão deste trabalho estão apresentados na forma de artigocientífico, apresentado a seguir, segundo as normas de publicação da Plos One,uma vez que o artigo foi publicado nesta revista.

18Diagnosis of Malaria and Parasitemia QuantitationThick blood smear was prepared as recommended by the Walker technique[23] and evaluated by a local microscopist. The slides were sent to Manaus andreviewed by an experienced microscopist, who confirmed the species anddetermined the peripheral parasitemia, quantifying the asexual forms per 100leukocytes counted in high-magnification fields, using an estimate of 5,000leukocytes/mm 3 for each child. Parasitemia was quantified as asexual parasites/mm 3 .Nutritional Status AssessmentWeight and height were obtained by internationally recommended methods, asfollows. Weight was measured by use of a digital scale and height was assessed withthe help of a tape. Body Mass Index (BMI) was calculated using the program EPI-INFO 3.4.3. BMI Z-score < -2 was defined as malnutrition, scores between -2 and Z 2 asobesity [24].Stool ExaminationThe search for hookworm, Ascaris lumbricoides and Trichuris trichiura wasperformed by examination of three samples of stool from each child, collected onalternate days. A single researcher performed all the exams, in order to avoidexaminer’s bias. The stool samples were stored in flasks containing 10% formalin aspreservative. Flasks were labeled with the patient's name, date of collection and keptat room temperature until the end of the month, when all the stool samples wereexamined. Spontaneous sedimentation [25] and centrifugal-flotation in zinc sulphate

19solution [26] methods were applied before the samples were analyzed by directobservation with a microscope.Hemoglobin ConcentrationHemoglobin concentration was measured in venous blood obtained fromdigital puncture, using a portable HemoCue ® photometer (Anglholm, Sweden).Statistical AnalysesData were analyzed using SPSS ® version 16.0 for Windows (SPSS Inc. ®Chicago, IL, USA). Normal distribution of data was evaluated with the Kolmogorov-Smirnov test. Chi-square or Fisher's test was used to test differences in proportions,and Student t test was used to test differences in means. Non-parametricSpearman’s test was used for the correlation analyses. A Kaplan-Meier survivalanalysis was performed in order to detect differences in the time elapsed from thebaseline cross-sectional to the first malarial episode between children with andwithout intestinal helminthes. Log-rank test was used to test differences. Statisticalsignificance was considered if p

20ResultsDuring the six-month follow-up interval, from 236 eligible children, 216 wereenrolled in the cohort, as seen in the algorithm in Figure 1.In Table 1, it is shown that no significant differences were observed in sex,age, nutritional status, baseline hemoglobin and/or parasitemia between the groupswith and without each helminth. Children parasitized with hookworm and Trichuristrichiura had mothers with a significantly higher level of education as compared to thenon-parasitized.Figure 2 shows no significant difference between the mean of baselinehemoglobin and the mean of hemoglobin during the acute P. vivax attack in childrenco-infected with Ascaris lumbricoides (p=0.221), hookworm (p=0.353) and Trichuristrichiura (p=0.976). For schoolchildren with P. vivax infection without thesehelminthes at stool examination, the mean of hemoglobin during the acute malarialattack was significantly lower than the mean of the baseline hemoglobin for all thehelminths (p

22population was already using antipyretics when they presented to the local healthpost. Using clinical severity in general as an endpoint of protection conferred byhelminths in the case of P. vivax infection would not be appropriate in our field study,in an unstable transmission area, where no child needed hospitalization or diedduring the course of the study. Further studies are needed focusing in patients fromtertiary care centers, where clinical severity is more common [43,44].The influence of helminthic infections on malaria is not entirely straightforward.In Madagascar, it was observed that infection by A. lumbricoides is associated withlower parasitemia in P. falciparum malaria [20,21]. However, in Senegal, the rate ofmalarial attack was higher among children co-infected with S. mansoni [45] and anassociation between A. lumbricoides infection and severe malaria was foundelsewhere, despite of the loose definition of severity in this particular case [46]. InThailand, it was observed that helminth infections are associated with increasedincidence of P. falciparum [18]. In our study, the degree of asexual parasitemia by P.vivax was not different between children with and without helminthiasis. This isprobably because they were diagnosed very early (diagnostic tests are available foreveryone at no cost in the community) and also because P. vivax lacks thedevelopment of high parasitemia due to its selective reticulocyte invasion. In childrenwith severe falciparum malaria, co-infection with helminthes leaded to the decreasein circulating reticulocyte counts [47]. Therefore, helminthes may also influence P.vivax-triggered anemia through the reduction of reticulocytes, although this issue wasnot addressed in our study. The presence of helminthes contributed to a lack ofassociation between parasitemia and hemoglobin in this group, suggesting thathelminthes may modulate the impact of parasitemia upon anemia. Recently, it wasshown that the frequency of CD4+CD25+FoxP3+ regulatory T cells correlates with P.

23vivax parasitemia [48]. However, another study has shown that the presence ofhelminthes associates with a suppressive Treg activity in vitro for P. falciparum [49].Further studies are needed to confirm this speculation. Children with P. falciparuminfection or mixed infection (P. vivax/P. falciparum) were not analyzed as acomparator group due to the small number of cases. An active case detection design(using thick blood smear and PCR, and children without malaria as a control group)could additionally identify if intestinal helminths are able to confer protection againstthe clinical manifestations of the disease and/or the state of asymptomatic carrier ofthe parasite.Despite evidence that malaria/intestinal helminthiasis co-infection increasesthe risk of anemia, little is known about the impact of co-infection on anemia amongstdifferent age groups [32]. In preschool, co-infection was associated with a lowerhemoglobin concentration as compared to children without malaria [50]. This controlgroup (children without malaria) was not evaluated in our study. Amongschoolchildren, hemoglobin was lower in the co-infected as opposed to children withonly one infection [51]. However, no significant difference was observed amongpregnant women, although single infections by malaria or hookworm had an impacton the concentration of hemoglobin [52]. It is important to emphasize that all thesestudies were performed using a cross-sectional study design. This poses somedifficulty in the comparison with our data. The likelihood that these differences maybe distinct in each age group is also very high, because anemia due to P. vivaxinfection is mostly seen in children under 5 years of age [44]. Children this youngwere not enrolled in our study.Surprisingly, not even hookworm infection was associated with a decrease inthe hemoglobin concentration in children with malaria. Due to the anemic effect of

24this helminth per se, we expected that in this group anemia would be more severe.However, it is important to note that in all the groups children sometimes had morethan one helminth at stool examination, precluding an isolated analysis. Due to thelack of a professional who could perform the Kato-Katz technique in the field toquantify the intestinal helminth load in fresh stool, we could not evaluate for thepotential effects of intensity of helminth infection. Further studies should explore thisaspect.A clear bias of this study could have been the longer time elapsed from thebaseline cross-sectional until the first malarial episode in children without intestinalhelminthes, subjected therefore to other determinants of anemia. However, for everystudied helminth, this time was very similar, what additionally suggests that intestinalhelminthes do not contribute to P. vivax clinical protection.It was noted that helminthes protect against the reduction of hemoglobinduring acute malarial attacks by P. vivax. To our knowledge, this is the first report todemonstrate the impact of helminthic co-infection on a complication triggered by P.vivax, based on a cohort study. The mechanism by which helminthes apparentlyprotect against a decrease in hemoglobin in vivax malaria is unknown. Onespeculates that high levels of the Th2 cytokines (IL-10) during helminth infectioncounteract the Th1 cytokines (TNF) induced by malaria to prevent the developmentof severe anemia [4]. The overall Th2/Th1 balance, the homeostatic role ofinterleukin 10 and TGF-β as modulators of the immune response [53], and the role ofthe CD23/NO pathway in reducing sequestration [17] are additional possiblemechanisms of protection against severe malaria. Other epidemiological studies areneeded to confirm our findings with a higher number of patients, and especially inpreschool children where the effect could be more evident. Studies are also

25necessary to evaluate the effect of the intensity of helminth load on the course of P.vivax infection.Competing interestsThe authors have declared that no competing interests exist.AcknowledgmentsWe thank all the microscopists from the rural areas in the municipality ofCareiro, namely Mr. Juscelino Torres dos Santos, for his help during the collection ofstool samples.Author contributionsConceived and designed the experiments: GCM MGCA MVGL. Performed theexperiments: GCM SVS WMM RCRL SGB MM. Analyzed the data: GCM WMMMVGL. Wrote the paper: GCM WMM MVGL.References1. WHO (2008) World malaria report 2008. Geneva.2. PAHO (2008) Malaria in the Americas: Time Series Epidemiological Data from 2000 to2007.3. McDevitt MA, Xie J, Gordeuk V, Bucala R (2004) The anemia of malaria infection: role ofinflammatory cytokines. Curr Hematol Rep 3: 97-106.4. Menendez C, Fleming AF, Alonso PL (2000) Malaria-related anaemia. Parasitol Today 16:469-476.

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32Figure 1. Algorithm of the study, describing the details of eligible, enrolled and analyzedchildren.

34Figure 2. Mean (± standard error of the mean) hemoglobin concentration before (baseline Hb) and during (malarial Hb) thefirst P. vivax acute attack in 54 schoolchildren followed from April to November 2008, in an endemic area for malaria (Municipality ofCareiro, Amazonas, Brazil), according to the helminth detected at stool examination.

35Figure 3. Correlation between parasitemia and hemoglobin during the first malarial attack in children without helminthes (A) andwith helminthes (B).

36Figure 4. Kaplan-Meier survival analysis showing the time elapsed from the baseline cross-sectional to the firstmalarial infection (in days) in 54 schoolchildren followed from April to November 2008, with and without Ascaris lumbricoides (A),hookworm (B) and Trichuris trichiura (C).

375 CONCLUSÃOObservou-se que os helmintos protegem da diminuição da hemoglobina nosepisódios de malária por P. vivax. Trata-se da primeira observação na literaturademonstrando o impacto de coinfecção helmíntica sobre uma complicaçãodesencadeada por P. vivax. São necessários outros estudos epidemiológicos paraconfirmarem tal achado, com maior número de pacientes, bem como em outrasáreas.O mecanismo pelo qual ocorreu a proteção contra a diminuição da hemoglobinanos indivíduos coinfectados deve ser objeto de investigações futuras. Estas deverãoincluir o estudo do perfil imunológico humoral e/ou celular destas duas populaçõesde crianças.É importante discutir as implicações potenciais desses achados na saúde públicadada a escassez de estudos. Futuros estudos com outras abordagensmetodológicas podem melhorar o conhecimento sobre esta associação. Além disso,não se conhece como a coinfecção pode influenciar no controle integrado dashelmintoses intestinais e da malária.

386 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Mutis MCS, Martinez-Espinosa FE, Albuquerque BC, Coura JR. Malária. In:Coura JR, editor. Dinâmica das Doenças infecciosas e parasitárias. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2005. p. 833-904.2. Ferreira MS. Malária. In: Focaccia R, editor. Veronezi: tratado de infectologia.Sâo Paulo: Editora Atheneu; 2005. p. 1589-632.3. Bruce-Chwatt LJ. Essential malariology. London: William Heinemann MedicalBooks; 1980.4. Oliveira MS. Caracterização hematológica em crianças, com malária vivax,diagnosticadas e tratadas na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas Manaus:Universidade do Estado do Amazonas; 2004.5. Gilles HM. Morbidity and mortality from parasitic disease in the year 2000. AnnParasitol Hum Comp. 1990;65 Suppl 1:43-4.6. Snow RW, Guerra CA, Noor AM, Myint HY, Hay SI. The global distribution ofclinical episodes of Plasmodium falciparum malaria. Nature. 2005 Mar10;434(7030):214-7.7. US. Centers for Disease Control and Prevention, 2004. A-Z Index: Malaria.About Malaria, Malaria Facts: Global Distribution. 2004 [cited 20/08/07]; Availablefrom: www.cdc.gov/malaria/facts.htm#WorldMalaria8. OPAS. Informe de la situación de los programas de malaria en las Américas.2001 [cited 10/08/07]; Available from: www.opas.org.br9. MS. Diretoria Técnica da Gestão, Secretaria de Vigilância em Saúde,Ministério da Saúde: Situação Epidemiológica da Malária no Brasil. 2005 [cited10/08/07; Available from: www.saude.gov.br10. MS. Investigação epidemiológica da malária no Brasil. 2002 [cited 200707/07/07]; Available from: www.saude.gov.br11. MS. Situação epidemiológica da malária no Brasil. 2007 [cited 200820/02/08]; Available from:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/folder_malaria_2007_web.pdf12. Campos MR, Valencia LI, Fortes Bde P, Braga RC, Medronho Rde A. [Spatialdistribution of Ascaris lumbricoides infection]. Rev Saude Publica. 2002Feb;36(1):69-74.13. Costa-Macedo LM, Machado-Silva JR, Rodrigues-Silva R, Oliveira LM, ViannaMSR. Enteroparasitoses em pré-escolares de comunidades favelizadas da cidade doRio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública. 1998;14:851-55.

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427 ANEXOSINFLUÊNCIA DAS HELMINTOSES INTESTINAIS SOBRE A CONCENTRAÇÃODE HEMOGLOBINA EM CRIANÇAS COM MALÁRIA POR Plasmodium vivaxEM ASSENTAMENTO RURAL, NA AMAZÔNIA BRASILEIRADissertação de MestradoAluna responsável: Gisely Cardoso de MeloFICHA CLÍNICAData de inclusão: ........ / ........ / ........NúmeroIDENTIFICAÇÃONome:..........................................................................................................................................Registro:Cor/Raça: 1-branca 2-parda 3-preta 4-indígena 5-amarela........Data de nascimento: .......... / .......... / ..........Pai:Idade: ............ anos....................................Gênero: 1-M 2-F........................................................................................................................................................................................................................Mãe:.....................................................................................................................................................................................................................Residência:....................................................................................................................................................................................................Escola:................................................................................................................................................................................................................CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAISLocal provável de infecção:............................................................................................................................................................1-Careiro 2- Manaus 3-Outro estado ........ Qual? .....................................................................Há quanto tempo vive em área endêmica? 1-< 6m 2-6m-1a 3-1a-2a 4-2a-3a 5->3a .......Já teve malária? 1-sim 2-não ....... Última vez há ..................... mesesTipo: 1-V 2-F 3-F+V 4-não sabe ........Número de episódios prévios de malária: 1- 1-3 2- 4-6 3- 7-10 4- >10 .......Já ficou internado com malária? 1-sim 2-não .......Uso de alguma medicação antimalárica nos últimos 60 dias? 1-sim 2-não .......Qual?..........................................................................................................................................................................................................................Está apresentando diarréia? 1-sim 2-não .......

43Já fez exame de fezes? 1-sim 2-não .......Já teve verminose? 1-sim 2-não .......Uso de alguma medicação antiparasitária ultimamente? 1-sim 2-não .......Qual?..................................................................................................................................................................................................................EXAME DA GOTA ESPESSAExame 1- Data: ........../............./...........Tipo de malária: 1- V 2- F 3- negativo ............Parasitemia: 1-

44Etiqueta com o código depesquisa do pacienteTermo de consentimento informado livre e esclarecidoNOME DA PESQUISAINFLUÊNCIA DAS HELMINTOSES INTESTINAIS SOBRE A CONCENTRAÇÃODE HEMOGLOBINA EM CRIANÇAS COM MALÁRIA POR Plasmodium vivaxEM ÁREA RURAL, NA AMAZÔNIA BRASILEIRAPatrocinadores:Universidade do Estado do Amazonas (UEA)Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM)Equipe responsável:Gisely Cardoso de Melo (Bioquímica)Dr. Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda (Médico)Dra Maria das Graças Costa Alecrim (Médica)OBJETIVO E DESCRIÇÃO DO ESTUDOEste é um estudo que estamos fazendo na Escola Municipal Fred Fernandes da Silva e na EscolaMunicipal Antônia Oliveira da Silva, com o objetivo de avaliar a influência dos vermes sobre aanemia em crianças com malária por Plasmodium vivax.A malária é uma doença transmitida pela picada do carapanã, desde as 6 horas da tarde até as 6horas da manhã. No Brasil existem dois tipos de malária: a malária vivax e a malária falciparum.Nos dois tipos, o paciente pode ter só febre, mas também pode morrer se não for tratado.A picada do carapanã(Anopheles darlingi) podetransmitir a malária vivaxou falciparum durante anoite.Às vezes a malária pode causar anemia nas crianças o que pode favorecer o desenvolvimento damalária grave.

45A malária pode darfebre, mal-estar,calafrios, vômitos,diarréia e atésangramento napele, nariz ou naboca.Para podermos estudar a associação entre verminoses e malária vivax nas crianças,precisamos acompanhar durante 6 meses a criança na escola. Realizaremos os exames dedosagem de hemoglobina, fezes e malária.Para isso, é preciso que sejam colhidos, além da gota de sangue do dedo para o exame da malária,mais uma gota de sangue do dedo para determinação da anemia e amostra de fezes para realizaçãodo exame parasitológico de fezes.Depois que os resultados dos exames estiverem prontos, o responsável pela criança que participarda pesquisa poderá ver estes resultados, que ficarão sob a responsabilidade dos pesquisadores.Os remédios para malária, que são de distribuição gratuita, vão depender do tipo da malária e dagravidade do caso. Se a malária for grave, a criança poderá ser encaminhada ao Hospital Tropical.As crianças que apresentarem alguma verminose receberão também tratamento gratuito.QUAIS SÃO OS BENEFÍCIOS EM PARTICIPAR DA PESQUISA?Além de ter uma equipe especializada em malária que vai acompanhar o aluno (a) durante todo oano letivo, ao participar deste estudo, ela não receberá qualquer benefício adicional, nemganhará dinheiro, mas estará contribuindo para o estudo desta doença, que ainda mata muitaspessoas.Se a criança tiver algum prejuízo participando da pesquisa, os pesquisadores poderão lhe ajudarde alguma maneira, basta conversar com eles !!!!!

46QUEM VAI FICAR SABENDO DO RESULTADO DOS EXAMES?A participação nesse estudo será confidencial e os resultados dos exames serão mostrados àspessoas do Hospital Tropical que trabalham com malária, mas o nome da criança que participarnunca será revelado.O QUE ACONTECE SE O RESPONSÁVEL OU A CRIANÇA QUISER DESISTIR DE PARTICIPARDA PESQUISA?A criança que participar da pesquisa tem todo o direito de dizer que não quer mais participar. Emesmo que isso aconteça, a criança será tratada e terá direito ao atendimento no Hospital Tropicalcaso precisar.ATENÇÃO: NENHUM PESQUISADOR PODE DEIXAR DE TRATAR BEM A CRIANÇA CASORESPONSÁVEL OU ELA MESMA DIGA QUE NÃO QUER ENTRAR NA PESQUISA OU QUERERSAIR DELA, DEPOIS DE ALGUNS DIAS!!!!EU GUARDAREI COMIGO ALGUM PAPEL DIZENDO QUE A CRIANÇA PARTICIPOU DAPESQUISA?O responsável que permitir que a criança participe da pesquisa assinará duas cópias destedocumento, uma cópia ficará com o pesquisador, na Gerência de Malária, e a outra ficará com oresponsável.E O QUE FAZER SE ACONTECER ALGUMA COISA COM A CRIANÇA DEPOIS DA PESQUISA?Para qualquer esclarecimento ou ajuda, o paciente poderá falar com o Presidente do Comitê deÉtica em Pesquisa do Hospital Tropical (grupo de pessoas que avalia os projetos de pesquisa quesão realizados em um hospital): Dr. Luiz Carlos de Lima Ferreira (Telefone: 238-1711, ramal 319)ou com a farmacêutica-bioquímica abaixo:A farmacêutica-bioquímica Gisely Cardoso de Melo, cujonúmero de telefone é 9159-8604, terá disponibilidade paraatender e esclarecer quaisquer dúvidas.