Abr - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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Revista Brasileira de OftalmologiaNormas EditoriaisA Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em relação às matériasassinadas. Os autores devem assumir completa responsabilidade pelas suas contribuições e ter aprovado o manuscrito final. A Revista esperaque cada autor faça uma contribuição intelectual significativa ao projeto de pesquisa ou ao texto do manuscrito.Os trabalhos submetidos para publicação não devem ter sido utilizados anteriormente em parte ou totalmente em outras publicações. Ostrabalhos poderão ser apresentados em português, espanhol, francês e inglês, mas deverão sempre ter um ABSTRACT em inglês. Os trabalhosdevem ser encaminhados acompanhados de um documento de transferência dos direitos autorais assinados pelos autores.Serão aceitos, além dos trabalhos originais de pesquisa básica, experimentação clínica ou cirúrgica, divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância, as análises e revisões de temas específicos, cartas ao editor com comentários ou críticas dos artigos originais. Artigoscom objetivos comerciais serão recusados.Os trabalhos serão analisados pelo corpo editorial e encaminhados para dois ou mais revisores (“peer-review”) para a sua avaliação, quejulgarão a adequação aos objetivos da revista, sendo o anonimato preservado em todo o processo de julgamento. As sugestões dos revisoresserão encaminhadas aos autores para as modificações ou justificações. Novas análises podem ser realizadas após revisões, de acordo com ojulgamento do editor, se forem necessárias as modificações no manuscrito ou dos dados encaminhados. Aos redatores é assegurado o direito decorrigir erros gramaticais, de grafia, de datilografia do vernáculo.De acordo com o tipo de trabalho, os artigos enviados para publicação deverão seguir as recomendações internacionais descritas abaixo:1 - textos de trabalhos originais de investigação clínica ou básica obedecerão a seguinte seqüência de divisões no texto: introdução,métodos, resultados e discussão e/ou conclusões.2 - na apresentação de casos clínicos deverá constar: introdução, descrição objetiva dos casos e discussão.A Revista Brasileira de Oftalmologia subentenderá que os autores dos trabalhos de investigação clínica seguiram as normas da Declaraçãode Helsinque e quaisquer outras exigências legais vigentes.As referências bibliográficas serão verificadas pelos editores e deverão estar de acordo com as normas da Revista, sendo sua correção deexclusiva responsabilidade dos autores. Na discussão dos trabalhos apresentados deverá haver revisão da literatura recente, incluindo-se,obrigatoriamente, as publicações nacionais, principalmente aquelas contidas na Revista Brasileira de Oftalmologia.O resumo deverá conter os seguintes itens: Objetivo, método, resultado e conclusão.Os autores deverão enviar três palavras-chave para cada artigo.As inclusões de ilustrações e fotografias coloridas serão aceitas, mas representarão um custo adicional para a impressão, o que serárepassado aos autores.As ilustrações (fotografias, desenhos) virão fotografadas, de preferência medindo 10 × 15cm, com os nomes do autor principal e do trabalho escritosa lápis de grafite mole no reverso, com seta indicadora da direção correta da montagem. Os trabalhos submetidos para publicação na Revista Brasileirade Oftalmologia vir ão impressos em três cópias, assinado(s) pelo(s) autor(es). As figuras e/ou fotos também deverão vir em 3 cópias. Todos os trabalhosdeverão ser acompanhados de versão digitalizada com o processador de texto Word e imagens em tiff e jpeg. Com resolução maior do que 300dpi.Fotografias de rosto inteiro exigem autorização do paciente para seu uso, caso contrário serão tarjadas, evitando-se sua identificação.Legendas das fotografias serão breves, 50 palavras no máximo, datilografadas em folhas individuais. Fotografias de pacientes, peças anatômicas,cortes histológicos, instrumentos etc. terão indicação em números arábicos, enquanto as tabelas e gráficos usam números romanos. Quandoessas ilustrações forem únicas não terão numeração, mencionadas no texto como: a fotografia - o gráfico - a tabela. Fotografias de materialhistológico ou citológico indicarão o aumento microscópico e o tipo de coloração.O cabeçalho das tabelas e gráficos expressarão dados com clareza, inclusive as unidades de valores, nunca incluídas no corpo dessasilustrações. As tabelas deverão ser abertas lateralmente.Quanto às referências bibliográficas ressaltamos que devem ser numeradas consecutivamente com números arábicos, na mesma ordemque foram mencionadas no texto. A metodologia deve ser a seguinte (obedecer à ordem da pontuação conforme os exemplos apresentados):Autor(es) – Indica(m)-se o(s) autor(es) pelo último sobrenome iniciado em letra maiúscula, seguido de espaço e a(s) inicial(s) do(s) prenome(s).Os nomes devem ser separados por vírgula, seguido de espaço.Artigos:Autor(es). Título. Período e ano da publicação; volume: página inicial e final.Melo Jr LAS, Moura CR, Carvalhaes MHMC, Galhardo RA, Mello PAA, Prata Jr JA. Correlação entre idade e espessura da camada de fibrasnervosas obtidas com a polarimetria de varredura a laser. Rev Bras Oftal 2002; 61(1): 11-17.Livros:Autor(es). Título: (subtítulo se houver). Cidade da editora: Editora; edição (se houver), ano da publicação.Yamane R. Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2 ed, 2003.Capítulo de livro:Autor(es). Título: (subtítulo se houver). In: Autor(es) do livro. Título do livro: (subtítulo se houver). Cidade da editora: Editora; edição (sehouver), ano da publicação. p. (página) página inicial-página final.Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R. Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2ed, 2003. p.103-153.Anais:Autor(es). Título do trabalho apresentado: subtítulo (se houver). In: Título do evento (em letra maiúscula); ano, local de realização do evento.Título do documento (anais, atas, tópico temático, etc.). Local: Editora, data de publicação. p. (página), página inicial-página final.Dantas AM, Sebba O, Ávila CA. Manifestações oftalmológicas das doenças vasculares encefálicas. In: XXII CONGRESSO BRASILEIRO DEOFTALMOLOGIA, 1983 jun 26-30, Rio de Janeiro, Brasil. Anais. Rio de Janeiro: 1983. p. 43-82.Tese:Autor. Título: (subtítulo se houver) [tese]. Cidade: Universidade; ano.Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia. [tese de Livre Docência]. São Paulo: Universidade Federal deSão Paulo; 1990.Documentos eletrônicos:Autor(es). Título: (subtítulo se houver). Nome do periódico [periódico on line]; referências do periódico (ano, volume, número). Disponívelem: . Data do acesso.Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder.Rev Bras Oftalmol [periódico on line] 2003, 62(1). Disponível em: http://www.sboportal.org.br.214

Sociedade Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ - Tels. (0xx21) 2557-7298 / 2205-7728 - Fax (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br -www.sboportal.org.brPresidente:Paulo César FontesVice-Presidente:Yoshifumi YamaneVices-Presidentes:Fernando TrindadeLeonardo AkaishiPedro Paulo FabriTheophilo José de FreitasSecretário Geral:Acácio Muralha Neto1º Secretário:Renato Curi2º Secretário:Luiza FernandesTesoureiro:Samuel CukiermanDiretor de Cursos:Oswaldo Moura BrasilDiretor de Publicações:Paulo Augusto de Arruda MelloDiretor de Biblioteca:Luiz Carlos PortesConselho Consultivo:Carlos Fernando FerreiraCelso Marra PereiraFlávio RezendeMiguel Ângelo PadilhaMorizot Leite FilhoSérgio FernandesConselho Fiscal:João Alberto Holanda de FreitasMarcus SafadyPaulo FadelSuplentes:Durval Moraes de CarvalhoMarcelo PalisPaulo NakamuraDIRETORIA 2003-2004Diretora de Patrimônio/RH:Mara FontesComissão Defesa ProfissionalPresidente:Marcos ÁvilaMembros:Elisabeto Ribeiro GonçalvesPedro CanedoSimone CastelluccioWalter JustaComissão RelacionamentoContratantes Serviços MédicosPresidente:Nelson LouzadaMembros:Carlos Heler DinizIslane VerçosaIvan UrbanoJosé Ricardo RehderRonald CavalcantiVirgílio CenturiónComissão Relacionamento SociedadesFiliadasPresidente:Sérgio FernandesMembros:Carlos Gabriel FigueiredoCleber GodinhoLuis Gonzaga NogueiraMarco Rey FariaComissão de ÉticaPresidente:Nassim CalixtoMembros:Afonso FatorelliCarlos Alexandre GarciaFernando OréficeHomero Gusmão de AlmeidaRoberto MarbackComissão de Formação de Especialistae Educação Médica ContinuadaCoordenação:Luiz Carlos PortesMembros:Adalmir Morterá DantasArlindo PortesArmando CremaFlávio RezendeGilberto PassosGiovanni ColombiniJosé Fernando BarandasMário MottaPaiva Gonçalves NetoRenato CuriRiuitiro YamaneRogério NeurauterYoshifumi YamaneComissão CientíficaAdalmir Morterá DantasDenise de FreitasEduardo SoaresMárcio Bittar NehemyRemo Susanna Jr.Tadeu CvintalWalton NoséYoshifumi YamaneComissão SBO JovemCoordenação:Arlindo Portes (RJ)Raul N. G. Vianna (RJ)Membros:Ana Luisa Pollo MendonçaAndré CuriAndré PortesAndréia Peltier UrbanoDurval Carvalho Jr.Flávia Guedes Pinto DominguesFlávio Rezende FilhoFrederico PenaMaurício Bastos PereiraNelson Nogueira LouzadaNewton Kara José FilhoPaulo Augusto FilhoComissão de InformáticaCoordenação:Edson CavalcantiFernando Kayat AvvadMembros:Bruno FernandesBruno Machado FontesMário César Moreira de AraújoRenato Ambrósio Jr.Assessor da Diretoria:João Diniz de Menezes Filho215

FILIADAS DA SBOAssociação Brasileira de Banco de Olhos eTransplante de CórneaPresidente: Dr. Paulo André PolisukAssociação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dra. Maria Regina Vieira A. MarquesAssociação Pan-Americana de Banco de OlhosPresidente: Dr. Elcio Hideo SatoAssociação Paranaense de OftalmologiaPresidente: Dra. Tania Mara SchaeferAssociação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dra. Lizabel Barbosa GemperliAssociação Sul-Mineira de OftalmologiaPresidente: Dr. Roberto Pinheiro ReisSociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Everaldo LemosSociedade Capixaba de OftalmologiaPresidente: Dr. José Geraldo Viana MoraesSociedade Catarinense de OftalmologiaPresidente: Dr. Otávio NesiSociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Dr. Solimar Moisés de SouzaSociedade Maranhense de OftalmologiaPresidente: Dr. Mauro César Viana de OliveiraSociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: Dra. Fabiola Mansur de CarvalhoSociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. Aristófanes Canamary RibeiroSociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira GuimarãesSociedade Brasileira de Administração emOftalmologiaPresidente: Dra. Edna Emilia G. da M. AlmodinSociedade Brasileira de Catarata e ImplantesIntraocularesPresidente: Dr. Homero GusmãoSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Ana Estela Besteti P. P. Sant’AnnaSociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. Carlos Heler DinizSociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Celso KlejnbergSociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro JuniorSociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Dr. Theophilo FreitasSociedade de Oftalmologia do Rio Grandedo NortePresidente: Dr. Israel Monte NunesSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel PereiraSociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dra. Débora PiresSociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Oscar Pereira JúniorSociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Joel Carvalhal Borges

Revista Brasileira de OftalmologiaFundada em 01 de junho de 1942ISSN 0034-7280 - CODEN: RBOFA9Indexada no LILACSFundadores: Evaldo Campos, Jonas Arruda, Lincoln Caire e Oswaldo BarbosaEditor ChefePaulo Augusto de Arruda MelloAdalmir Morterá DantasAna Luisa Höfling-LimaAndré Castelo BrancoAntonio Augusto Velasco CruzArmando CremaCarlos Alberto Rodrigues AlvesCelso Marra PereiraEduardo MarbackFernando OréficeFlávio RezendeGuilherme HerzogHamilton MoreiraHenderson AlmeidaHomero Gusmão de AlmeidaJacó LavinskyJoão Orlando Ribeiro GonçalvesJoaquim Marinho de QueirozKeila MonteiroMarcelo VenturaMárcio Bittar NehemyMarco ReyMarco TanureCorpo Editorial NacionalEditores AssociadosAndré CuriArlindo PortesGiovanni ColombiniRiuitiro YamaneMarcos ÁvilaMaria de Lourdes Veronese RodriguesMaria Rosa Bet de Moraes SilvaMiguel Ângelo PadilhaNassim CalixtoNewton AndradeNewton Kara JoséPatrícia ContariniPaulo FadelRemo Susanna Jr.Renato Ambrósio Jr.Renato CuriRubens Belfort de Mattos Jr.Sebastião CronembergerSérgio KwitkoSidney FariaValêncio PerezVirgílio CenturiónYoshifumi YamaneConsultoria EstatísticaDavid DorigoPrêmio VariluxRealizado anualmente pela SBO e dividido em 3 categorias:Master - destinado aos concorrentes formados em medicina há dez anos ou mais.Senior - para concorrentes formados há menos de dez anos, inclusive para osco-autores.Incentivo à Pesquisa - sem limite de tempo de formado.A Revista Brasileira de Oftalmologia não é responsável por afirmações contidas emartigos assinados, cabendo aos autores total responsabilidade pelas mesmas. Domesmo modo a aceitação de anúncios em suas páginas não implica em qualquertipo de endosso aos produtos ou matérias veiculadas, apesar de que a RBO esperaque os mesmos estejam de acordo com padrões médicos e éticos.Prêmio SBO-Ciba Vision• Prêmio com o nome deum grande vulto daOftalmologia brasileiraConcedido ao melhortrabalho publicado na RBOnos anos ímpares (entregueno ano seguinte durante oCongresso Internacional daSBO).• Prêmio Joviano de RezendeConcedido ao melhortrabalho publicado na RBOnos anos pares (entregue noano seguinte durante oCongresso Nacional daSBO).Redação:Rua São Salvador, 107Laranjeiras - CEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel.: (0xx21) 2557-7298Fax: (0xx21) 2205-2240Tiragem:5.000 exemplaresEdição:MensalProdução eEditoração EletrônicaSociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável: Marco A. PintoPublicidade:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável: João DinizRevisão:Eliana de SouzaAssinatura Anual:R$ 240,00 ou U$ 210,00

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Sumário - ContentsEditorialResultados do implantede Susanna em glaucoma refratárioEstudo do perfil de demandae morbidade ocular em um serviçode emergência oftalmológicano período de 1999 à 2002Prova de sobrecarga hídricaem pacientes submetidosà trabeculoplastiaIsquemia do segmento anteriordo olho após desinserção dedois músculos retos, em casode fístula carótido-cavernosa tratadaPerimetria de Freqüência Dobrada(Frequency Doubling Technology - FDT)e o Campo Visual Computadorizado(Humphrey Field Analiser- HFA).EditorialOutcomes of the susanna valveimplant in refractory glaucomaIncidence of oculardisease at anemergency ocularservice from 1999 to 2002Water-drinking provocativetest in pacients already treatedby laser trabeculoplasty.Anterior segment ischemiaafter desinsertion of tworectus muscles in a caseof carotid cavernous fistulaComparison betweenFrequency DoublingTechnology (FDT) andHumphrey Field Analiser (HFA).Janethe D. O. Pena 220Fabiana Shinzato HigaLuiz Alberto S. Melo Jr.Ivan Maynart TavaresIsabelle Rodrigues TitoPaulo Augusto de Arruda Mello 223Débora Mayumi SuganoMariana Pereira de ÀvilaVagner Loduca LimaFlávio CarvalhoJosé Ricardo Carvalho Lima Rehder 231Paulo Gelman VaidergornRemo Susanna JrCleriston Lucena de OliveiraLisandro SakataLeandro Cabral ZachariasJackson Barreto Jr 236Angelo Ferreira PassosAlessandra Soares Cardozo 241Roberto M.B. TeixeiraHomero Gusmão de AlmeidaDanielle C. S. Garcia 251Primeiros pacientes do Estado doRio de Janeiro tratados com aenzima recombinante AgalsidaseBeta (Fabrazime)Custo-benefício naimplantação do serviço devisão subnormal doInstituto de Olhos do ABCArtigo de RevisãoEpidemiologia para ooftalmologista (1ª parte)Fabry´s disease: First patientsof the state of rio treated withagalsidase beta.Cost of treatment by thelow-vision service at theophthalmology departament,abc school of medicineDemócrito Jonathas AzevedoLuis Octávio D’AlmeidaRicardo Azevedo da SilveiraKaren SachsMarcelo Alexandrino 259David TayahJosé Ricardo Carvalho Lima Rehder 265Marinho Jorge Scarpi* 274ERRATA:Edição de março de 2004• Nas páginas 170-175. Onde se lê: Flora conjuntival aeróbia de HIV positivos, Leia-se: Flora ocular aeróbica de HIV positivos• No artigo Endoftalmite pós-facoemulsificação, página 167, onde se lê: • Vibr amicina: 10mg em 0,1ml; leia-se: Vancomicina: 10mg em 0,1ml;Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 219.219

EditorialBravo – Brazilian Research Associationin Vision and OphthalmologyÉ um fato incontestável o tremendo crescimento da pesquisa científica em nosso País. As agênciasfinanciadoras como CNPq, CAPES, FINEP têm tido aumento significativo na demanda por financiamentopara auxílio à pesquisa e bolsas de pós-graduação. O resultado do investimento público, que dependecada vez mais de exigências de qualidade, é o fato de que estamos formando doutores e pós-doutoresem programas de pós-graduação com qualidade internacional (programas classificados com a nota 7da CAPES). As publicações de pesquisadores brasileiros têm crescido também em número e qualidade,esta última medida pelas publicações em periódicos internacionais indexados na rede do ISI (Institutefor Scientific Information) e em alguns estados passamos a média de trabalhos publicados por habitantede “power houses” como a Coréia.Na área de visão e oftalmologia, há anos os cientistas clínicos se reúnem nos congressosregionais e nacionais de oftalmologia, enquanto que os pesquisadores das áreas básicas não dispunhamde um fórum específico, apresentando seus trabalhos nos congressos das áreas relacionadas, comofísica, bioquímica, imunologia, fisiologia, psicologia e neurociências. Nos Estados Unidos existem doisgrandes congressos de visão e oftalmologia, o da American Academy of Ophthalmology (AAO),eminentemente clínico, e o da American Research Association in Vision and Opthalmology (ARVO), quereúnem não só a pesquisa clínica, mas também e, talvez, principalmente, a pesquisa básica em visãoe oftalmologia, já que 56% de seus 10.500 membros não são médicos. A participação de pesquisadoresbrasileiros na ARVO praticamente dobrou nos últimos dois anos, saltando de 66 trabalhos em 2002para 110 trabalhos em 2004. Cientistas brasileiros, principalmente da área de visão, têm encontrado naARVO um fórum ainda inexistente no Brasil para a apresentação de seus trabalhos, e sempre tínhamoscogitado da formação de uma associação semelhante no Brasil, que apelidávamos de “BRAVO”, queseria a “Brazilian ARVO”.No ano de 1999, quando fazia o doutorado no Departamento de Oftalmologia da UNIFESP,começamos a trocar idéias sobre a formação dessa associação de pesquisa em visão e oftalmologianeste país, já que as sociedades clínicas de oftalmologia não permitem a filiação de membros nãomédicos,excluindo diversos cientistas das áreas de física, psicologia, bioquímica, engenharia, fisiologia,etc. Seguindo o exemplo da ARVO, nosso objetivo era o de criar uma sociedade multidisciplinar, queenvolvesse as diversas áreas da ciência estudando o olho e os processos visuais.Hoje, se fizermos uma busca na base corrente dos Grupos de Pesquisa registrados no CNPq,vamos encontrar mais de 70 grupos com linhas de pesquisa na área de visão e oftalmologia. Destes,somente 17 estão na área principal de “medicina”, sendo os grupos restantes pertencentes a áreascomo morfologia, fisiologia, psicologia, educação física, engenharia biomédica, engenharia elétrica,física, medicina veterinária, ciência da computação, saúde coletiva, biofísica, bioquímica, farmácia eimunologia. Nada mais pertinente então que reunirmos esses pesquisadores para um encontro científicomultidisciplinar, que deverá ser extremamente enriquecedor para pesquisadores básicos e clínicos eseus pós-graduandos. Mais ainda, como todos os anos podemos ver na ARVO, a procura de médicosclínicos pelos conhecimentos oriundos da pesquisa básica tem aumentado significativamente, pois adistância entre a bancada e a beira do leito têm diminuído rapidamente na última década e em breveserá impossível praticar a medicina mais moderna sem ter o entendimento de biologia molecular,bioquímica, imunologia e fisiologia de ponta.Um grupo encabeçado por alguns destes pesquisadores, mais especificamente Dora Fix Ventura220Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 220-221.

e Luiz Vicente Rizzo (USP), Ricardo Gattass (UFRJ), Rubens Belfort de Mattos Jr. e Augusto ParanhosJr. (UNIFESP) e eu mesma (UFU), está se reunindo há mais ou menos um ano para a criação dasociedade e a organização do seu primeiro congresso. A formação da sociedade como pessoa jurídicajá está quase concluída e deveremos inclusive ter um fórum de discussão sobre a formação da diretoriae o estatuto durante o I Congresso da Bravo, a nossa Brazilian Research Association in Vision andOphthalmology, que se realizará de 25 a 28 de Agosto próximos, em Águas de Lindóia, SP, comosociedade participante da FeSBE. Associamo-nos à FeSBE, a Federação das Sociedades de BiologiaExperimental, este ano em seu XIX congresso, com o intuito de estimular a interdisciplinaridade e ocontato entre cientistas clínicos e básicos. A FeSBE reúne atualmente as Sociedades Brasileiras deBiofísica, Fisiologia, Investigação Clínica, Neurociências e Comportamento, Biociências Nucleares,Bioquímica e Biologia Molecular, Farmacologia e Terapêutica Experimental e Imunologia. Neste primeirocongresso já contamos com a inscrição de 66 resumos e estamos organizando Simpósios, MódulosTemáticos e Conferências.Temos certeza de que a participação e a interação entre pesquisadoresserá bastante proveitosa. Para maiores informações sobre o congresso, acessar o site www.fesbe.org.br,link da Bravo.Esperamos vocês lá!Janethe D. O. PenaProfessora Adjunto de Imunologia/Universidade Federal de UberlândiaPresidente do I Congresso da BravoRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 220-221.221

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Resultados do implante deSusanna em glaucoma refratárioFabiana Shinzato Higa*, Luiz Alberto S. Melo Jr.*, Ivan Maynart Tavares**, Isabelle Rodrigues Tito*,Paulo Augusto de Arruda Mello***RESUMOObjetivo: Analisar os resultados do implante de Susanna em glaucomas emrelação a acuidade visual, pressão intra-ocular (Po), número de medicaçõesantiglaucomatosas, complicações e reintervenções cirúrgicas.Local: Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo.Métodos: Estudo retrospectivo envolvendo 78 olhos (78 pacientes) portadoresde glaucoma que foram submetidos a implante de Molteno modificado porSusanna. Foram analisadas a acuidade visual, Po, número de medicaçõesutilizadas no período pré e pós-operatórios, complicações e reintervençõescirúrgicas. Os tipos de glaucoma mais freqüentes submetidos à cirurgia foramo glaucoma neovascular, secundário a cirurgia ocular, glaucoma primário deângulo aberto com falência de cirurgia filtrante prévia, glaucoma secundário atrauma e secundário à uveíte. A cirurgia foi considerada sucesso quando a Popós-operatória foi menor ou igual a 21 mmHg com ou sem medicação e maiorque 6 mmHg.Resultados: A Po pré-operatória média foi de 26,5 ± 10,7 mmHg. No 1° mêsde pós-operatório a Po foi de 17,2 ± 6,4 mmHg, no 6° mês de 16,5 ± 7,4 mmHge no 12° mês de 15,4 ± 17,4 mmHg. Houve uma redução estatisticamentesignificante entre a Po pré e pós-operatória (p=0,0001). As porcentagens médiasde redução da Po do 1°, 6°, 12° mês pós-operatório em relação ao pré-operatórioforam, respectivamente, de 23,7%, 28,9% e 25,6%. O tempo médio deseguimento foi de 11,5±7,8 meses (1-35meses). A proporção acumulada desobrevida foi de 64,2% com 12 meses de pós-operatório. Houve uma diminuiçãoda acuidade visual estatisticamente significante entre os períodos pré-operatórioe 12° mês pós-operatório (p=0,0013). Houve uma redução estatisticamentesignificante entre os períodos pré e pós-operatórios (p

RESULTADOS DO IMPLANTE DE SUSANNA EM GLAUCOMA REFRATÁRIOABSTRACTOutcomes of the susanna valve implant in refractory glaucomaObjective: To assess clinical outcomes of the Susanna implant in glaucomaregarding visual acuity, intraocular pressure (IOP), number of glaucomamedication, postoperative complication and reoperation.Setting: Department of Ophthalmology – Federal University of São PauloMethods: Retrospective chart review was performed on 78 eyes of 78 patientsthat underwent glaucoma drainage implant. The implant used was the Moltenomodified by Susanna. Visual acuity, IOP, number of glaucoma medications,complications and reoperation were recorded. The most common diagnoseswere neovascular glaucoma, glaucoma associated with intraocular surgery, openangleglaucoma with prior failed trabeculectomy, traumatic glaucoma, uveiticglaucoma. Success was defined as a postoperative IOP of 21mmHg or lowerand greater than 6mmHg.Results: The mean preoperative IOP was 26.5±10.7mmHg. The meanpostoperative IOP at 1, 6, and 12 month were 17.2±6.9mmHg, 16.5±7.4mmHgand 15.4±17.4mmHg, respectively. There was a statistically significant reductionin IOP between pre and postoperative periods (p=0.0001). There was a significantdecrease in visual acuity between preoperative and 12 month after surgery(p=0.0013). The mean follow-up was 11.5±7.8 months (range 1-35). There wasa statistically significant reduction in the number of glaucoma medication betweenthe pre and postoperative periods (p

RESULTADOS DO IMPLANTE DE SUSANNA EM GLAUCOMA REFRATÁRIOalteração da motilidade ocular e endoftalmite. 16-18O implante de Molteno modificado porSusanna (Tecprosil Ltda, Brasil), diferente domodelo original de Molteno, é fabricado comsilicone médico, possui ainda forma circular, é umdispositivo não valvulado e em sua porção anteriorao prato existem dois prolongamentos para facilitarsua fixação. O diâmetro interno do tubo é de 0,30mm e o externo é de 0,63 mm. A área da porçãoposterior é de aproximadamente 172 mm 2 e a suaflexibilidade facilita sua inserção.O implante de Molteno modificado porSusanna, apesar de amplamente empregado emnosso meio, é motivo de poucas publicações naliteratura. Susanna et al. 19 reportaram que 16 olhos(76,2%), onde foram utilizados o implante deSusanna associado à mitomicina-C, apresentaramPo menor ou igual a 21 mmHg após um tempomédio de seguimento de 9 meses. Prata Jr et al. 12relataram que 58,8% dos olhos tratados com oimplante sem uso de mitomicina-C apresentaramníveis de Po menores que 22mmHg, após 17,3meses da cirurgia.Devido à escassez de dados na literaturareferentes ao implante de Susanna decidimosanalisar retrospectivamente os resultados doimplante de Susanna em glaucoma.PACIENTES E MÉTODOSForam estudados retrospectivamente osprontuários médicos de pacientes comglaucoma, submetidos consecutivamente aimplante de Susanna, de janeiro de 2000 anovembro de 2002, no Setor de Glaucoma daUniversidade Federal de São Paulo.Para os pacientes que tiveram os doisolhos submetidos à cirurgia de implante de tubo,um dos olhos foi selecionado aleatoriamente parao estudo. As informações colhidas de cadaprontuário foram: idade, sexo, raça, tipo deglaucoma, número de cirurgias prévias ao implantedo tubo, tipo de cirurgia, localização do implante,acuidades visuais (AV) pré e pós-operatórias, Popré e pós-operatórias, número de medicações,complicações pós-operatórias e reintervençõescirúrgicas. As informações relativas a AV, Po enúmero de medicação pré-operatórias foramcoletadas da última visita do paciente prévia àcirurgia. A acuidade visual foi medida com a tabelade Snellen a cinco metros de distância, onde opaciente usou buraco estenopeico ou óculos.A cirurgia foi considerada sucesso quandoa Po pós-operatória se manteve entre 6 e 21mmHgcom ou sem utilização de medicação hipotensoraocular. Foi considerado insucesso quando a Popersistiu acima de 21 mmHg apesar do uso demedicação hipotensora ocular, quando a Popermaneceu abaixo de 6mmHg ou ainda quandofoi necessária nova cirurgia para redução da Po.Para a análise estatística foram utilizadoso teste T pareado visando a avaliar a Po, e o testede Wilcoxon para análise de alteração de AV enúmero de medicações. Para análise desobrevivência foi utilizado o teste de Kaplan-Meier.O nível de significância estatística adotado foi de0,05.RESULTADOSForam analisados 78 olhos de 78 pacientescom idade média de 57,2 ± 17,0 anos (20-92 anos);destes, 30 pacientes (38%) eram do sexo femininoe 48 (62%) do sexo masculino; 3 (3,8%) eram daraça amarela, 36 (46,2%) brancos, 26 (33,3%)pardos e 13 (16,7%) pacientes eram negros.Em relação ao tipo de glaucoma, 17 olhos(22,1%) apresentavam glaucoma neovascular, 17(22,1%) glaucoma secundário a cirurgia ocular(pós ceratectomia penetrante, facectomia ouvitrectomia via pars plana), 15 (19,4%) glaucomaprimário de ângulo aberto com falência de cirurgiafiltrante prévia, 11 (14,3%) secundário a trauma,8 (10,4%) secundário a uveíte e 9 (11,7%) outrostipos de glaucoma.A média de cirurgias prévias foi de 1,7±1,2(mediana 2, amplitude 0-5). Dos pacientes comglaucoma primário de ângulo aberto, 5 pacientesforam submetidos a uma cirurgia filtrante prévia,9 pacientes foram submetidos a duas cirurgiasfiltrantes prévias e um paciente foi submetido atrês cirurgias filtrantes prévias. Doze olhos (15,4%)receberam o implante como primeiro procedimentocirúrgico, destes, 9 eram glaucoma neovascular,dois olhos tinham diagnóstico de glaucomasecundário a uveíte e um com diagnóstico deglaucoma secundário a aumento de pressão deveias episclerais. As cirurgias realizadas foramimplante de tubo isoladamente em 70 olhos(89,7%), facoemulsificação e implante de tuboRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 223-229.225

RESULTADOS DO IMPLANTE DE SUSANNA EM GLAUCOMA REFRATÁRIOTabela 1Comparação entre acuidade visual, pressão intra-ocular (Po) e número de medicações utilizadas nos períodospré e pós-operatórios dos pacientes do Setor de Glaucoma da UNIFESP, entre janeiro de 2000 a novembro de 2002Variável Pré-operatório Pós-operatório1° mês 6° mês 12° mêsN 78 66 51 39Acuidade Visual Mediana cd 1m cd 1m cd 1m mm(máx-mín) (20/20-pl) (20/20-pl) (20/20-pl) (20/50-spl)Po (mmHg) média ± desvio-padrão 26,5 ± 10,7 17,2 ± 6,4 16,5 ± 7,4 15,4 ± 17,4(mín-máx) (10-52) (3-32) (1-38) (0-38)Número de medicações 2,9±0,8 1,3±1,2 1,7±1,2 1,6±1,2média ± desvio-padrão (1-4) (0-4) (0-4) (0-4)(mín-máx)n = número de olhos; mín = mínimo; máx = máximo; Po = pressão intra-ocular; cd = conta-dedos; pl = percepção luminosa; mm =movimento de mãos; spl = sem percepção luminosaTabela 2Complicações pós-operatórias dos pacientes do Setor deGlaucoma da UNIFESP submetidos ao implante deSusanna entre janeiro de 2000 a novembro de 2002.ComplicaçãoNúmerode olhos (%*)Figura 1 - Proporção acumulada de sobrevida em função do tempode seguimento pós-operatóriosimultâneos em dois olhos (2,6%), implante de tuboe vitrectomia via pars plana concomitantes em 5olhos (6,4%), e trabeculectomia associado aimplante de tubo em um olho (1,3%). A localizaçãodo tubo foi em 68 olhos (87%) na câmara anteriore em 10 olhos (13%) na cavidade vítrea. Foiutilizada a região temporal superior comoquadrante para fixação do implante em 40 olhos(51%). O tempo médio de seguimento foi de11,5±7,8 meses (mediana 12, amplitude 1-35meses).A Po pré-operatória média e dos 1°, 6°e 12°mês de pós-operatório encontram-se na Tabela 1.Descolamento de coróide 9 (11,5%)Atalamia 5 (6,4%)Toque do tubo no endotélio corneal 4 (5,1%)Exposição do tubo 4 (5,1%)Fibrina na câmara anterior 3 (3,8%)Câmara anterior rasa 3 (3,8%)Hifema 3 (3,8%)Seidel 2 (2,6%)Glaucoma por bloqueio ciliar 2 (2,6%)Obstrução do tubo 2 (2,6%)Catarata total 1 (1,3%)Descolamento de retina 1 (1,3%)*porcentagem referente ao total de cirurgias realizadasAs porcentagens médias de redução da Po dos 1°,6°, 12° mês pós-operatório em relação ao préoperatórioforam, respectivamente, de 23,7%,28,9% e 25,6% com ou sem medicaçãohipotensora. Houve uma redução da Poestatisticamente significante entre as medidas dopré e pós-operatórios nos períodos deacompanhamento nos meses 1 (p

RESULTADOS DO IMPLANTE DE SUSANNA EM GLAUCOMA REFRATÁRIOimplante foi de 84,7% no 6° mês, 64,2% no 12°mês, e 46,2% no 24° mês de seguimento. Ao finalde 22 meses, 50% dos pacientes apresentaram Pomaior que 21 mmHg com medicação máximatolerada ou foram submetidos à nova cirurgiaantiglaucomatosa. (Figura 1).Quanto ao número de medicaçõesutilizadas, também houve uma reduçãoestatisticamente significante entre os períodos prée pós-operatórios nos meses 1 (p

RESULTADOS DO IMPLANTE DE SUSANNA EM GLAUCOMA REFRATÁRIOTaxas de sucesso que variam de 57 a 100% têmsido mostradas por outros autores. 6-15,19-27 Aproporção acumulada de sucesso no presenteestudo após 12 meses do implante do tubo deSusanna foi de 64,2%. Nossos resultados foramsemelhantes a estudos realizados em pacientescom diversas formas de glaucoma refratáriotratados com outros tipos de implantes dedrenagem. (Tabela 3)Neste estudo não houve diferençaestatisticamente significante quando se comparoua AV pré-operatória e pós-operatória nos meses1 e 6, porém houve um redução da AV em relaçãoao pré-operatório e 12° mês de pós-operatório.Em dois estudos que analisaram o implante deAhmed, Huang et al. 24encontraram melhora naAV em 82% dos pacientes e Ayyala et al. 22relataram uma diminuição de duas ou mais linhasda tabela de Snellen em 23% dos pacientes, nãoencontrando diferença entre a AV pré e pósoperatóriano mês 6 e nem no mês 12 do pósoperatório.Houve também naquele estudo aperda da percepção de luz em 5,9% dos olhos.Quanto aos resultados dos implantes deBaerveldt, analisados por Krishna et al. 27 , nãohouve redução significativa da AV entre osperíodos pré e pós-operatórios dos pacientesnão-portadores de glaucoma neovascular, porémtodos os pacientes com glaucoma neovascularperderam a percepção luminosa. Em uma sériede casos publicados por Mills et al. 21 , envolvendopacientes submetidos ao implante de Molteno, 9%dos pacientes obtiveram melhora da AV em pelomenos duas linhas da tabela de Snellen, 59%pacientes não tiveram alteração da AV e 27%pioraram pelo menos duas linhas. No nossoestudo houve a perda da percepção luminosa emuma paciente com diagnóstico de glaucomaneovascular que teve que ser submetida àciclofotocoagulação transescleral com laser diodopelo não controle da Po e que evoluiu com atrofiabulbar.As complicações ocorreram em 59% dospacientes no presente estudo, sendo as mais comunso descolamento de coróide, atalamia e toque do tubono endotélio corneal, também semelhante à literaturaem que a ocorrência das complicações varia de 19a 71%. 19,23-28Dificuldades em comparar diferentes estudosexistem pela falta de uniformidade dos critérios desucesso, diversidade dos tipos de implantes, incluindomaterial e área do prato, tempo variável de seguimento,tipos de glaucoma entre outros. As limitações desteestudo incluem entre outras, sua naturezaretrospectiva e falta de dados dos prontuários, perdade seguimento dos pacientes, cirurgias realizadas porcirurgiões em treinamento e as limitações decorrentesdo fato dos pacientes terem sido avaliados por maisde um examinador.O presente estudo foi capaz de forneceruma estimativa dos resultados de pacientesportadores de glaucoma refratários submetidos àcirurgia para o implante de Susanna comseguimento a médio prazo. Outros estudos,preferencialmente prospectivos, são necessáriospara a avaliar a eficácia dos implantes de Susannaa longo prazo.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L,Bengtsson B, Hussein M, Early. ManifestGlaucoma Trial Group. Reduction of intraocularpressure and glaucoma progression: resultsfrom the Early Manifest Glaucoma Trial. ArchOphthalmol 2002;120:1268-79.2. Lloyd MA, Sedlak T, Heuer DK, Minckler DS,Baerveldt G, Lee MB, Martone JF. Clinicalexperience with the single-plate Moltenoimplant in complicated glaucomas.Ophthalmology 1992;99:679-87.3. Prata Jr JA, Minckler DS, Baerveldt G, Lee PP,Heuer DK. Site of mitomycin-C applicationduring trabeculectomy. J Glaucoma1994;3:296-301.4. Prata Jr JA, Neves RA, Minckler DS, MermoudA, Heuer DK, Mello PAA, Baerveldt G, Lee PP,Lottemberg C, Lee, MB, Carvalho MJ, SalmonJF, Recalde ML, Belfort R. Trabeculectomy withmitomycin-C in glaucoma associated with uveitis.Ophthalmic Surg 1994;25:616-9.5. Prata Jr, JA, Seah SKL, Minckler DS, BaerveldtG, Lee PP, Heuer DK. Postoperativecomplications and short-term outcome after5-fluorouracil or mitomycin-C trabeculectomy.J Glaucoma 1995;4:25-31.6. Almeida GV, Omi CA, Mandia Jr C, Cohen R,Kwitko, S. Experiência inicial com o implante deMolteno em glaucomas refratários. Arq BrasOftalmol 1990;53:101-4.228Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 223-229.

RESULTADOS DO IMPLANTE DE SUSANNA EM GLAUCOMA REFRATÁRIO7. Cohen R, Almeida GV, Omi CA, Mandia Jr C,Kwitko S. Glaucoma e aniridia: experiênciainicial. Quatro olhos tratados cirurgicamentecom o implante de Schocket modificado. ArqBras Oftalmol 1990;53:141-4.8. Omi CA, Almeida GV, Kwitko S, Cohen R, MandiaJr C. Implante de Schocket modificado para ocontrole do glaucoma pós-ceratoplastiapenetrante. Arq Bras Oftalmol 1990; 53:155-61.9. Almeida GV, Omi CA, Cohen R, Mandia Jr C,Kwitko S. Resultados preliminares obtidos como implante de Schocket modificado em 12 olhosportadores de glaucoma neovascular. Arq BrasOftalmol 1990;53:189-92.10. Oliveira NM, Oliveira HM, Puzzi L. Avaliaçãoclínica de 17 casos de glaucoma tratados comimplante de Molteno placa única. Arq BrasOftalmol 1991;54:217-20.11. Omi CA, Almeida GV, Cohen R, Mandia Jr C,Kwitko S. Modified Schocket implant forrefractory glaucoma. Experience of 55 cases.Ophthalmology 1991;98:211-4.12. Prata Jr JA, Omi CA, Prata JA, Pereira AE.Mitomicina-C em implantes para glaucoma:estudo comparativo em glaucomas refratários.Arq Bras Oftalmol 1996;59:364.13. Pereira AE, Omi CA, Prata Jr JA. Tubo dedrenagem em glaucoma congênito. Arq BrasOftalmol 1996;59:366.14. Dantas PE, Cohen R, Dantas MC, Mandia JrC, Almeida GV. Implante de Molteno etransplante penetrante de córnea. Arq BrasOftalmol 1999;62:16-21.15. Prata Jr JA, Pereira AE, Omi CA - Implante deschocket modificado em glaucomasrefratários: resultados a longo prazo. Arq BrasOftalmol 2000;63:439-43.16. Prata Jr JA, Minckler DS, Green RL. Pseudo-Brown’s syndrome as a complication ofglaucoma drainage implant surgery.Ophthalmic Surg 1993;24:608-11.17. Guerrero AH, Latina MA. Complications ofglaucoma drainage implant surgery. IntOphthalmol Clin 2000; 40:149-63.18. Ventura MP, Solari HP, Curi, RLNC. Síndromede Brown secundária a implante de drenagempara glaucoma. Rev Bras Oftal 2003;62:65-8.19. Susanna Jr R, Nicolela MT, Takahashi WY.Mitomycin C as adjunctive therapy withglaucoma implant surgery. Ophthalmic Surg1994;25:458-62.20. Sherwood MB, Joseph NH, Hitchings RA.Surgery for refractory glaucoma: results andcomplications with a modified Schockettechnique. Arch Ophthalmol 1987;105:562-9.21. Mills RP, Reynolds A, Memond MJ, Barlow WE,Leen MM. Long-term survival of Moltenoglaucoma drainage devices. Ophthalmology1996;103:299-305.22. Ayyala RS, Zurakowski D, Smith JA,Monshizadeh R, Netland PA, Richards DW,Lauden WE. A clinical study of the Ahmedglaucoma valve implant in advancedglaucoma. Ophthalmology 1998;105:1968-76.23. Aung T, Seah SK. Glaucoma drainage implants inAsian eyes. Ophthalmology 1998; 105:2117-22.24. Huang MC, Netland PA, Coleman AL, SiegnerSW, Moster,MR, Hill RA. Intermediate-termclinical experience with the Ahmed glaucomavalve implant. Am J Ophthalmol1999;127:27-33.25. Topouzis F, Coleman AL, Choplin N, BethlemMM, Hill R, Yu F, Panek WC, Wilson MR. Followup of the original cohort with the Ahmedglaucoma valve implant. Am J Ophthalmol1999;128:198-204.26. Lai JMS, Poon ASY, Chua JKH, Tham CCY,Leung ATS, Lam DSC. Efficacy and safety ofthe Ahmed glaucoma valve implant in Chineseeyes with complicated glaucoma. Br JOphthalmol 2000;84:718-21.27. Krishna R, Godfrey DG, Budenz DL, Escalona-Camaaño E, Gedde SJ, Greenfield DS, ScottIU. Intermediate-term outcomes of 350-mm2Baerveldt glaucoma implants. Ophthalmology2001;108:621-6.28. Tsai JC, Johnson CC, Dietrich MS. The Ahmedshunt versus Baervelt shunt for refractoryglaucoma. Ophthalmology 2003;110:1814-21.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 223-229.229

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Estudo do perfil de demandae morbidade ocular em um serviçode emergência oftalmológicano período de 1999 a 2002Débora Mayumi Sugano*; Mariana Pereira de Ávila*; Vagner Loduca Lima**; Flávio Carvalho***;José Ricardo Carvalho Lima Rehder****RESUMOObjetivo: Caracterizar o perfil da demanda e morbidade ocular no Serviço de EmergênciaOftalmológica do Centro Hospitalar de Santo André (CHSA) da Faculdade de Medicinada Fundação do ABC (FMABC).Material e Métodos: Foram analisados os livros de atendimento do pronto socorro deoftalmologia nos anos de 1998, 1999 e 2001.Resultados: Foram atendidos 25.218 pacientes no período analisado. Do total depacientes atendidos, 43,67% apresentavam doenças externas, 30,15% trauma e 26,18%outras doenças. Entre as doenças externas, a conjuntivite foi a mais freqüente (54,61%),principalmente nos meses de novembro, outubro e março; e entre os traumas, o corpoestranho extra-ocular teve maior incidência (52,06%). A faixa etária que mais procurouatendimento foi de 21 a 30 anos, sendo na maioria homens.Conclusão: Os autores demonstram que apesar do atendimento oftalmológico estarlocado em um hospital terciário, a maioria dos casos atendidos foi de simples resolução,o que pode ser reflexo de falhas na rede de atendimento primária e secundária.Palavras chaves: emergência ocular; trauma ocular; epidemiologia do trauma ocular.* Médica residente do terceiro ano de oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC);**Chefe do Pronto Atendimento Oftalmológico do Centro Hospitalar de Santo André (CHSA);*** Médico assistente da Disciplina de Oftalmologia da FMABC;****Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da FMABC.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 231-235.231

ESTUDO DO PERFIL DE DEMANDA E MORBIDADE OCULAR EM UM SERVIÇO DE EMERGÊNCIA OFTALMOLÓGICA...Gráfico 1: Distribuição dos atendimentos por anoGráfico 2: Distribuição quanto ao sexo.e da esclera, constituindo 11.012 (43,67%) diagnósticos.Os traumas foram a segunda causa mais freqüentecom 7.604 (30,15%) do total de atendimentos (Tab.2).Entre as doenças externas a mais freqüentefoi a conjuntivite (54,61%), apresentando-se com maiorfreqüência nos meses de novembro, outubro e março.Entre os traumas oculares, a maior freqüência foi decorpo estranho extra-ocular com 3.959 (52,06%) casos,seguido das queimaduras e corrosões com 1.674(22,01%) e dos traumatismos do olho e da órbita com1.771 (23,29%) (Gráf. 3).DISCUSSÃOGráfico 3: Distribuição das doenças mais freqüentes, por mêsRESULTADOSForam atendidos 25.218 pacientes em todo operíodo analisado, sendo 7.397 (29,33%) em 1998,8.591 (34,06%) em 1999 e 9.230 (36,60%) em 2001.(Gráf.1).A faixa etária mais atendida foi de 21 a 30 anos,correspondendo a 5.924 (23,49%) atendimentos (Tab.1)e o sexo masculino foi o mais atendido, num total de16.257 consultas (64,46%) (Gráf.2).Quanto ao diagnóstico, houve o predomínio dasdoenças externas, onde foram incluídas as inflamaçõesda pálpebra e os transtornos da conjuntiva, da córneaOs resultados deste estudo sugerem que podeestar ocorrendo falhas no encaminhamento eatendimento de pacientes com queixas oculares emnosso meio. Segundo Layaun e cols. (4) , a rede pública,não oferecendo condições humanas e materiais de suprira demanda, acaba por dirigir os pacientes aos serviçoscom plantão permanente, o que interfere com o bomfuncionamento dos serviços procurados. Neste estudo,observou-se o grande número de pacientes atendidospelo setor de oftalmologia deste hospital, que deveriamter sido encaminhados aos postos e unidades básicasda rede primária de saúde, comprovando a necessidadede melhor conhecimento por parte dos pacientes emédicos que encaminham os pacientes ao serviço deurgência, de sua vocação para atendimento terciário, enão assistência primária a saúde .Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 231-235.233

ESTUDO DO PERFIL DE DEMANDA E MORBIDADE OCULAR EM UM SERVIÇO DE EMERGÊNCIA OFTALMOLÓGICA...Tabela 1Distribuição quanto à faixa etária1998 1999 2001 TOTAL< 10 anos 435 495 542 147210 – 20 anos 793 1014 1109 291621 – 30 anos 1784 2055 2085 592431 – 40 anos 1512 1698 1824 503441 – 50 anos 1114 1314 1590 401851 – 60 anos 569 642 857 206861 – 70 anos 519 501 624 164471 – 80 anos 397 364 361 112281 – 90 anos 78 88 116 282> 90 anos 12 11 15 38S/ idade 184 409 107 701TOTAL 7397 8591 9230 25218Tabela 2Distribuição dos diagnósticos realizados por ano1998 1999 2001 TOTALD. Externas 2957 (39,97%) 4061 (47,27%) 3994 (43,27%) 11012(43,67%)Traumas 2536 (34,28%) 2511 (29,22%) 2557 (27,70%) 7604 (30,15%)Outros 1904 (25,75%) 2019 (23,51%) 2679 (29,03%) 6602 (26,18%)Observou-se aumento no número de pacientesatendidos nos últimos anos. Neste período de 4 anos,houve um crescimento de 6,28%.Em nossos resultados, encontramos opredomínio de atendimentos no sexo masculino, com64,46% dos pacientes, semelhante à literatura (3,4,6,8) .Araújo e cols. (6) relatam uma variação percentual parao sexo masculino de 51% a 70,9%, e para o sexofeminino cerca de 29,1% a 48,9%. Estes valores podemindicar a maior exposição dos homens aos fatores derisco, principalmente no que se refere aos traumatismosde origem profissional. A maior freqüência de acidentescom envolvimento do globo ocular e seus anexos empessoas na faixa etária economicamente ativa confirmaa necessidade de investir na prevenção de acidentesde trabalho. A terceira década apresentou a maiorincidência com 23,49% dos atendimentos.Quanto ao diagnóstico, as doenças externasforam as mais freqüentes com 43,67% dos casos. Nosestudos realizados por Schellini e cols. (5)em Botucatu- SP e por Jones e cols. (5) em Manchester, tambémforam encontrados o predomínio das doenças externas,principalmente as conjuntivites com 48,8% dos casos.Neste estudo, a conjuntivite apresentou-se em 54,61%dos casos, com maior freqüência nos meses quentes(outubro à março). As apresentações sazonal e epidêmica234 Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 231-235.

ESTUDO DO PERFIL DE DEMANDA E MORBIDADE OCULAR EM UM SERVIÇO DE EMERGÊNCIA OFTALMOLÓGICA...da conjuntivite podem corresponder às alterações doclima e da temperatura e ao uso de piscinas (11) . Noestudo realizado por Schellini e cols. (5) encontrou-se maiorpredomínio nos meses do outono/inverno, o que foiassociado com o aumento de doenças de vias aéreassuperiores nesta época.Os traumatismos oculares foram responsáveispor 30,15% dos nossos atendimentos, sendo a segundacausa mais freqüente. Na literatura, os traumas ocularessão encontrados ocupando o primeiro lugar em freqüência(4,5). No nosso caso, isto ocorreu provavelmente devido aofato do pronto socorro de oftalmologia do CHSA - FMABCnão atender somente urgências, sendo também procuradopela população como um serviço de triagem e orientaçãopara as suas enfermidades. Como principal causatraumática dentre nossos atendimentos encontramos ocorpo estranho extra-ocular (52,06%), geralmentedecorrentes de acidentes de trabalho e que, em geral,não levam a conseqüências visuais maiores. É de sedestacar o fato do diagnóstico de corpo estranho extraocularser dentre as causas traumáticas a mais freqüentehá décadas (3) , com índices na literatura que variam entre30,7% a 70,6% (3,4) . Este fato demonstra a necessidadeda implantação de medidas preventivas de acidentes dotrabalho por parte de empregadores, autoridades ecampanhas de conscientização do próprio trabalhador nouso dos equipamentos de proteção individual.CONCLUSÕES1. Houve aumento no número de atendimentosno pronto socorro de oftalmologia do CHSA - FMABCno período de 4 anos.2. A população que mais procurou o prontoatendimentooftalmológico foi a economicamente ativa.3. Houve predomínio do atendimento no sexomasculino.4. O diagnóstico mais freqüente faz parte dogrupo das doenças externas, com a conjuntivite emprimeiro lugar.5. Os traumas oculares ocupam o segundolugar em freqüência, destacando-se o corpo estranhoextra-ocular.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Zagelbaum BM, Tostanoski, JR, Kerner, DJ, HershPS. Urban eye trauma – a one-year prospectivestudy. Ophthalmology 1993; 100:851-6.2. Wong tY, Tielsch JM. A population-based study onthe incidence of severe ocular trauma in Singapore.Am J Ophthalmol 1999; 128:345-51.3. Dias JFP, Rezende F. Epidemiologia do trauma ocularno adulto. Rio de Janeiro: Biblioteca Brasileira deOftalmologia 1997, 12-23.4. Layaun SEED, Schor P, Rodrigues, MLV. Perfil dademanda de um serviço de oftalmologia em umaunidade de emergência. Rev Bras Oftal 1992; 51:171-73.5. Schellini AS, Yasuoka ER, Itoda LK, Dutton Jr GA,Jorge EM, Silva MRBM. Morbidade ocular noserviço de emergência e triagem oftalmológica –UNESP – Botucatu. Rev Bras Oftal 1991; 50: 48-55.6. Araújo AAS, Almeida DV, Araújo VM, Góes MR.Urgência oftalmológica: corpo estranho ocularainda como principal causa. Arq Bras Oftalmol2002;65:223-7.7. Sheldrick JH, Vernon AS, Wilson A, Read SJ.Demand incidence and episode rates of ophthalmicdisease in a defined urban population. BJM1992;305:933-6.8. Umaña JC. Estudio de las emergenciasoftalmológicas em el hospital nacional de niños.Rev. Méd. Costa Rica 1995:532;103-6.9. Rubio-Lozornio RI, Carrasco RP. Trauma orbitario.Clasificación y tratamiento em el Hospital CentralMilitar. Incidencia y clasificación de lesionesoculares. Informe em 100 pacientes. Rev SanidMilit Mex 1998; 52:251-56.10. Classificação estatística internacional de doençase problemas relacionados à saúde. Décimarevisão. OPAS/OMS.11. Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia.Corporate Technology Ventures 1994. CD ROM.Endereço para correspondênciaDébora Mayumi SuganoRua do Centro, 321 – CamilópolisSanto André – SP CEP 09230-590Fone: 9176-9338/4976-2011 Fax:4976-2011E-mail: Dsugano@ig.com.brFaculdade de Medicina do ABCDepartamento: Trauma OcularSubespecialidade: Trauma OcularRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 231-235.235

Prova de sobrecarga hídricaem pacientes submetidosà trabeculoplastiaPaulo Gelman Vaidergorn*, Remo Susanna Jr**, Cleriston Lucena de Oliveira***, Lisandro Sakata***,Leandro Cabral Zacharias****, Jackson Barreto Jr****RESUMOObjetivo: Avaliar o comportamento pressórico ocular em pacientes portadores deglaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) submetidos à prova de sobrecarga hídrica(PSH) e que haviam sido previamente (quatro a cinco anos antes) tratados comtrabeculoplastia a laser (TPL) em apenas um de seus olhos.Local: Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo.Método: Trabalho prospectivo. Trinta e dois pacientes (64 olhos) portadores de GPAAforam submetidos à PSH. Com base na pressão ocular basal e no pico pressóricoobtido calculou-se a variação de pressão ocular (Po) absoluta e percentual para cadaolho. Compararam-se, a seguir, os valores obtidos nos olhos submetidos à TPL com osdos olhos contralaterais, tratados apenas clinicamente.Resultados: Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os olhossubmetidos à TPL e contralaterais quanto à Po máxima obtida (p = 0,448). Também nãofoi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os olhos submetidos àTPL e contra-laterais quanto à variação absoluta da Po em relação ao valor basal (p =0,280) e quanto à variação percentual da Po em relação ao valor basal (p = 0,292).Conclusão: Em pacientes submetidos à trabeculoplastia a laser em apenas um olho ecom longo tempo de seguimento (quatro a cinco anos) não se constataram diferençasestatisticamente significativas no comportamento pressórico ocular obtido em provade sobrecarga hídrica quando em comparação ao olho contralateral, não tratado comtrabeculoplastia.Palavras- chave: Glaucoma; trabeculoplastia; prova de sobrecarga hídrica.* Médico colaborador da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo;** Chefe do Serviço de glaucoma da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo;*** Médico estagiário da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo.**** Médico residente da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo.236Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 236-240.

PROVA DE SOBRECARGA HÍDRICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À TRABECULOPLASTIAABSTRACTWater-drinking provocative test in pacients already treated by laser trabeculoplasty.Purpose: Evaluate the intraocular pressure behavior of the water-drinking provocativetest done in primary open-angle glaucoma pacients already treated by lasertrabeculoplasty (four to five years earlier) in one eye only.Place: Ophthalmology Department, Hospital das Clínicas, University of São Paulo.Methods: Prospective study. Thirty-two open-angle glaucoma pacients (64 eyes)underwent the water-drinking provocative test. Based on the measured baseline andpeak intraocular pressure, the absolute and percentual ocular pressure fluctuationswere calculed for each eye. Values obtained at trabeculoplasty-treated eyes were thencompared with those of the contralateral ones, that had been treated clinically only.Results: No statistically significant differences were found when trabeculoplasty-treated andcontralateral eyes were compared regarding peak IOP (p = 0,448), absolute IOP fluctuationfrom baseline (p = 0,280) and percentual IOP fluctuation from baseline (p = 0,292).Conclusion: In primary open-angle glaucoma pacients already treated by lasertrabeculoplasty in one eye only and with a long follow-up period (four to five years), nostatistically significant differences in the IOP fluctuations obtained at the water-drinkingprovocative test were found when treated eyes were compared with the contralateral,non-treated eyes.Keywords: Glaucoma; trabeculoplasty; water-drinking provocative test.INTRODUÇÃONo âmbito da terapêutica antiglaucomatosa, atrabeculoplastia a laser (TPL) é umprocedimento que já vem sendo realizadodesde a década de 1970. Ela tem se mostrado eficienteno tratamento de algumas modalidades de glaucoma,sendo capaz de postergar ou mesmo evitar a realizaçãode cirurgia filtrante em casos avançados de glaucoma.1Desde a proposta inovadora do Glaucoma Laser Trial, 2ela também tem sido empregada como modalidadeterapêutica inicial, e outros autores a tem propostocomo forma de substituir medicamentos hipotensoresoculares já em uso pelos pacientes 3,4 .Greenidge et al. 5 realizaram curvas diárias depressão em pacientes com glaucoma antes e depoisde serem submetidos à trabeculoplastia. Notaram que,oito semanas após o procedimento, houve uma reduçãode 25% no valor médio dos picos pressóricos intraoculares.Verificaram, também, haver uma menorvariabilidade nas flutuações pressóricas, o que foi poreles interpretado com um outro efeito positivo doprocedimento.Sabe-se, no entanto, que a trabeculoplastia alaser tem eficácia decrescente ao longo do tempo.Schwartz e colaboradores 6 realizaram atrabeculoplastia em portadores de glaucoma malcontrolados clinicamente, notando uma redução médianos níveis de Po de 9,7 mmHg aos dois meses deseguimento. Cinco anos após o procedimento, contudo,a redução média nos níveis de Po havia baixado para4,9 mmHg.Um estudo realizado em nosso meio 7 notouque, dois meses após a realização da TPL, 66% dospacientes foram considerados como sucesso, poishaviam obtido queda em seus níveis pressóricos, aqual se situou em patamar inferior a 22mmHg. Doisanos após, contudo, apenas 20% dos pacientessubmetidos ao procedimento ainda podiam serconsiderados como sucesso.É conhecido, também, que a pressão intraocular(Po), mesmo em indivíduos normais, podeapresentar flutuações ao longo das 24 horas do dia, deacordo com o ritmo circadiano 8,9 . Em indivíduosportadores de glaucoma essas flutuações podem sermaiores, tanto em números absolutos (pico pressórico),como em sua variabilidade 8-10 . Vários trabalhos têmdemonstrado que, em pacientes que já exibemalterações glaucomatosas do nervo óptico e do campovisual, é desejável que sejam mantidas Pos inferioresàs verificadas na população geral 3-5 . Desta forma, parao acompanhamento de portadores de glaucoma, tornaseimportante avaliar de forma precisa o comportamentopressórico ocular. Nesse sentido, a curva tensional diária(CTD) pode fornecer informações valiosas quanto aosvalores da Po, porém com a desvantagem de serconsiderada incômoda pelo paciente e trabalhosa parao médico. Por outro lado, a prova de sobrecarga hídrica(PSH), por ser relativamente de fácil execução, temsido proposta como alternativa à CTD, tendo como baseRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 236-240.237

PROVA DE SOBRECARGA HÍDRICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À TRABECULOPLASTIAestudos que demonstraram serem estatisticamentesemelhantes os valores pressóricos oculares obtidosnestas duas provas 6,7 .No presente trabalho, realizou-se a prova desobrecarga hídrica em portadores de glaucomaanteriormente submetidos à TPL em um olho apenas.O objetivo foi comparar a variação dos valorespressóricos obtidos nos dois olhos de cada paciente eestudar sua possível correlação com o procedimento alaser previamente realizado.CASUÍSTICA E MÉTODOSEstudo prospectivo, realizado entre maio ejunho de 2003, e que contou com 32 pacientes (64olhos). Todos os pacientes recrutados freqüentavam oServiço de glaucoma do Ambulatório da ClínicaOftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo.Os critérios de inclusão foram ser portador deglaucoma primário de ângulo aberto e já ter sidosubmetido à trabeculoplastia a laser em um olho apenase no período entre maio de 1998 e maio de 1999. Foramexcluídos os pacientes portadores de qualquer outraforma de glaucoma, bem como aqueles que tivessemsido submetidos a cirurgias oculares após a realizaçãoda TPL. Excluíram-se, também, os portadores deprocessos inflamatórios oculares em atividade e deirregularidades corneanas que impedissem medidasprecisas da Po, assim como os pacientes que fossempouco colaborativos ao exame. O estudo foi aprovadopela Comissão de Ética do Hospital (protocolo nº 541 /2003).De cada paciente que participasse do estudoera anotado a data, e em que olho havia sidorealizada a trabeculoplastia, assim como amedicação hipotensora ocular de que estivessefazendo uso no momento do presente estudo.Realizava-se, então, a medida inicial da Po (Pobasal) e era-lhe fornecido, a seguir, um litro de água,que deveria ser ingerida no intervalo de cincominutos. Três medidas adicionais da Po eram, ainda,realizadas a intervalos de 15 minutos. Dentre estasúltimas três medidas, a mais elevada eraconsiderada como sendo o pico pressórico. Destaforma, levando-se em conta a Po basal e o picopressórico, puderam ser calculadas a variaçãoabsoluta e percentual da Po.Todas as medidas de Po foram realizadas comtonômetro de Goldmann, no período matutino e por umdos autores (CLO ou LS).Ao ser realizada a PSH, cada pacienteparticipante deste estudo encontrava-se em jejum de,pelo menos, quatro horas.As variáveis quantitativas foram representadaspor média, desvio-padrão (d.p.) valores mínimo emáximo e as qualitativas por freqüência absoluta erelativa.O poder da amostra, para detectar umadiferença de 2 mmHg entre os olhos tratados comtrabeculoplastia e os contralaterais foi de 95%.Foi utilizado o teste t de Student para amostrasrelacionadas para comparar os olhos submetidos à TPLe contra-laterais quanto à Po basal e máxima e àsvariações absoluta e percentual da Po máxima emrelação ao valor basal. Utilizou-se o teste de Wilcoxonpara estudar os olhos submetidos à TPL e contralateraisquanto ao número de medicamentoshipotensores utilizados.Adotou-se o nível de significância de 0,05 (a =5%) e níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foramconsiderados significantes e representados por umasterisco.RESULTADOSForam incluídos no estudo 64 olhos de 32pacientes, dos quais 25 (78,1%) eram do sexo femininoe 7 (21,9%) eram do sexo masculino.Suas idades variaram entre 45 e 90 anos, commédia de 68,4 ± 10,3 anos.Quanto à raça, 18 (56,3%) eram brancos, 9(29,1%) eram mulatos, 4 (12,5%) eram negros, e 1(3,1%) pertencia à raça amarela.A trabeculoplastia havia sido realizada em 17(53,1 %) olhos direitos e 15 (46,9 %) olhos esquerdos.No momento deste estudo, os pacientesfaziam uso de, em média, 2,22 ± 1,04 medicamentoshipotensores oculares para controle de seu glaucomano olho submetido à TPL e 2,25 ± 1,05 medicamentosno olho contralateral. O teste de Wilcoxon revelou nãohaver diferença estatisticamente significante entreestes dois grupos (p = 0,655).Os olhos submetidos à TPL e os contra-lateraisforam homogêneos em relação à Po basal (p = 0,714Tabela 1).Não foi encontrada diferença estatisticamentesignificativa entre os olhos submetidos à TPL econtralaterais quanto à variação absoluta da Po emrelação ao valor basal (p = 0,280 Tabela 2).Não foi encontrada diferença estatisticamentesignificante entre os olhos submetidos à TPL econtralaterais quanto à variação percentual da Po emrelação ao valor basal (p = 0,292 Tabela 3).Também não foi encontrada diferençaestatisticamente significante entre os olhos submetidosà TPL e contralaterais quanto à Po máxima obtida (p =0,448 Tabela 4).238Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 236-240.

PROVA DE SOBRECARGA HÍDRICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À TRABECULOPLASTIATabela 1Po basal nos olhos submetidos àtrabeculoplastia e nos contralateraisTabela 2Variação absoluta da Po (em mmHg) nos olhossubmetidos à trabeculoplastia e nos contralateraisPo Basal (mmHg)Olho Média Desvio- Mínima MáximapadrãoSubmetido à TPL 16,4 3,1 11 22Contralateral 16,3 3,6 12 25Teste t de Student: p = 0,714Variação absoluta da Po (mmHg)Olho Média Desvio Mínimo Máximo-padrãoSubmetido à TPL 4,7 3,0 0 11Contralateral 5,2 3,3 -1 13Teste t de Student: p = 0,280Tabela 3Variação percentual da Po nos olhos submetidos àtrabeculoplastia e nos contralateraisTabela 4Po máxima nos olhos submetidos à trabeculoplastiae nos contralateraisVariação percentual da Po (%)Olho Média Desvio- Mínimo MáximopadrãoSubmetido à TPL 29,0 18,0 0 63,6Contralateral 32,7 19,7 -6,7 66,7Teste t de Student: p = 0,292Po máxima (mmHg)Olho Média Desvio- Mínimo MáximopadrãoSubmetido à TPL 21,1 4,7 14 33Contralateral 21,5 5,3 13 34Teste t de Student: p = 0,448DISCUSSÃOO controle pressórico ocular é considerado umapeça-chave no manejo de pacientes portadores deglaucoma, tendo o intuito de evitar a progressão dadoença e a conseqüente deterioração do quadro clínico.Dentre as opções atuais de que dispomos paraatingir este objetivo, situa-se a trabeculoplastia. Seumecanismo de ação parece se fundamentar numafacilitação ao escoamento do humor aquoso,contribuindo assim para reduzir os níveis pressóricosoculares. 15Ela tem sido proposta para o tratamento depacientes em diferentes fases da doença, desdeaqueles em fase pré-cirúrgica, 1até como modoterapêutico inicial, em pacientes virgens de tratamento. 2A fim de se avaliar a eficácia de um métodoterapêutico no paciente glaucomatoso torna-seimportante saber o comportamento pressórico ocularexibido pelo mesmo ao longo do dia. Nesse sentido,trabalhos já realizados comprovaram a semelhançaentre os valores pressóricos obtidos na prova desobrecarga hídrica e os da curva tensional diária. 13,14O presente estudo verificou o comportamentotardio da Po em pacientes tratados com trabeculoplastiaquatro a cinco anos antes, submetendo-os à PSH.Constatou não haver diferença estatisticamentesignificativa tanto na variação absoluta como navariação percentual do olho submetido à TPL quandocomparado com o olho contralateral.Outros autores já estudaram a resposta à PSHem pacientes previamente tratados com trabeculoplastia.Susanna e cols., 16 ao realizarem a prova desobrecarga hídrica em um grupo de pacientes já tratadoscom trabeculoplastia, obtiveram uma elevaçãopressórica média de 4,3 ± 2,9 mmHg. A variaçãopressórica absoluta encontrada na presente pesquisa,embora próxima a por eles obtida, foi apenasdiscretamente inferior nos olhos tratados comtrabeculoplastia (4,7 ± 3,0 mmHg versus 5,2 ± 3,3mmHg nos olhos não tratados), não havendo diferençaestatisticamente significante entre elas. Tampouco,foram observadas, em nosso trabalho, diferençasestatisticamente significativas no que diz respeito àsvariações pressóricas relativas e Pos máximas nos doisgrupos de olhos.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 236-240.239

PROVA DE SOBRECARGA HÍDRICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À TRABECULOPLASTIACONCLUSÃOO que o estudo atual constatou é que, parapacientes portadores de glaucoma primário de ânguloaberto submetidos à trabeculoplastia em apenas umde seus olhos e há pelo menos quatro anos, ocomportamento pressórico foi semelhantebilateralmente. Isto parece indicar que, embora haja umefeito protetor da trabeculoplastia no sentido de reduzira flutuação pressórica ocular, este efeito já não pareceestar presente após este transcurso de tempo.Endereço para correspondência:Paulo Gelman VaidergornAv dr Eneas de Carvalho Aguiar 255,sala 6147 - CEP 05403-000 São Paulo SPTel (11) 3086-3725.pgelmann@yahoo.com.brREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Thomas JV, Simmons RJ, Belcher CD. Argon lasertrabeculoplasty in the pressurgical glaucomapatient. Ophthalmology 1992; 89: 187-97.2. The Glaucoma Laser Trial (GLT). Results of argonlaser trabeculoplasty versus topical medicines.Ophthalmology 1990; 97: 1403-12.3. Vaidergorn PG: Estudo do efeito datrabeculoplastia na redução de medicamentoshipotensores oculares utilizados em pacientesglaucomatosos. São Paulo, 2003. Tese dedoutorado - Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo.4. Horns DJ, Bellows AR, Hutchinson BT, Allen RC.Argon laser trabeculoplasty for open angleglaucoma. A retrospective study of 380 eyes. TransOphthalmol. Soc UK 1983; 103: 288-95.5. Greenidge KC, Spaeth GL, Fiol-Silva Z. Effect ofargon laser trabeculoplasty on the glaucomatousdiurnal curve. Ophthalmology 1983; 90: 800-3.6. Schwartz AL, Love DC, Schwartz MA. Long-termfollow-up of argon laser trabeculoplasty foruncontrolled open angle glaucoma. ArchOphthalmol 1985; 103:1482-7.7. Susanna Jr R, Nicolela MT. Trabeculectomia xTrabeculoplastia. Resultados a longo prazo. RevBras Oftalmol 1988; 47: 52- 4.8. Drance SM: The significance of the diurnal tensionvariation in normal and glaucomatous eyes. ArchOphthalmol. 1960; 64: 494-501.9. David R, Zangwill L, Briscoe D. Diurnal intraocularpressure variations: na analysis of 690 diurnalcurves. Brit J Ophthalmol. 1992; 76: 280-3.10. Zeimer RC, Wilensky JT, Gieser DK. Associationbetween intraocular pressure peaks andprogression of visual field loss. Ophthalmology1991; 98: 64-9.11. Susanna Jr R, Takahashi WI, Carvalho RC. Perda docampo visual em pacientes trabeculectomizados.Rev Bras Oftalmol 1995; 54: 261-4.12. Werner EB, Drance SM, Schulzer M. Trabeculectomyand progression of glaucomatous visual field loss.Arch Ophthalmol 1977; 95: 1374-7.13. Helal J. Contribuição ao estudo da pressão intraocular:picos de pressão intra-ocular na curvadiária de pressão e na prova de sobrecarga hídrica.Rev Bras Oftalmol 1988; 47: 7-12.14. Miller D. The relationship between diurnal tensionvariation and the water-drinking test. Am JOphthalmol 1964; 58: 243-7.15. Van Buskirk EM, Pond V, Rosenquist RC, Acott TS.Argon laser trabeculoplasty: studies of mechanismof action.Ophthalmology 1984; 91: 1005-9.16. Susanna Jr R, Betinjane AJ, Onclinx TM, Biral EL,Barbosa WL. Avaliação da pressão intra-ocular emolhos glaucomatosos com pressão intra-ocular“normalizada” pelo tratamento. Rev Bras Oftalmol1995; 54: 837-41.Visite nosso site:www.sboportal.org.br240Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 236-240.

Isquemia do segmento anteriordo olho após desinserção de doismúsculos retos, em caso de fístulacarótido-cavernosa tratadaAngelo Ferreira Passos*, Alessandra Soares Cardozo**RESUMOObjetivo: ressaltar a importância do estudo da circulação carotídea, emcandidatos à cirurgia de estrabismo, que apresentem fatores de risco para aocorrência de alterações isquêmicas oculares.Local: Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, Universidade Federaldo Espírito Santo.Paciente e métodos: um paciente do sexo masculino, com 52 anos, branco,apresentando fistula carótido-cavernosa direta, esquerda, traumática, tratadapor tamponamento com 2 balões destacáveis, foi submetido à cirurgia detransposição aumentada dos retos verticais para o reto lateral – cirurgia deFoster.Resultados: vinte e quatro horas após a cirurgia observaram-se alteraçõestípicas de isquemia do segmento anterior do olho (ISA), com redução daacuidade visual, edema corneano e dispersão pigmentária no segmento anterior.Após tratamento com corticosteróide sistêmico e tópico mais cicloplegia, resultoucomo seqüela um quadro de atrofia do estroma e do epitélio pigmentário daíris, bem definido nos setores súpero-temporal e ínfero-temporal. O resultadofuncional da cirurgia foi bom.Conclusão: fazendo uma correlação etiopatogênica da ISA com a síndromeocular isquêmica, os autores alertam para a necessidade do estudo da circulaçãocarotídea e, se possível, do território da artéria oftálmica, pelos modernosmétodos não invasivos, em todo candidato à cirurgia sobre os músculos retosoculares, quando houver fatores de risco para a ocorrência de problemascirculatórios, inclusive idade avançada.Palavras-chave: Isquemia; segmento anterior; fístula carótido-cavernosa.*Angelo Ferreira Passos – Doutorado em Oftalmologia pela UFMG; pós-doutorado no Moorfields Eye Hospital, Londres; professoradjunto IV; chefe do serviço de oftalmologia do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (HUCAM), Universidade Federal doEspírito Santo (UFES);**Alessandra Soares Cardozo – Oftalmologista Voluntária do Serviço de Oftalmologia do HUCAM, UFES.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 241-250.241

ISQUEMIA DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO APÓS DESINSERÇÃO DE DOIS MÚSCULOS RETOS, EM CASO...ABSTRACTAnterior segment ischemia after desinsertion of two rectusmuscles in a case of carotid cavernous fistulaPurpose: to emphasize the importance of studying the carotid circulation inpatients who are going to be operated on for strabismus.Place: Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, Universidade Federaldo Espírito Santo.Methods: a male, white patient, 52 years old, with direct traumatic left carotidcavernous fistula, treated by 2 balloons, underwent an augmented vertical rectimuscles transposition (Foster operation) for treating a lateral rectus paralysisResults: twenty four hours after the operation, typical signs and symptoms ofanterior segment ischemia were observed: reduced visual acuity, severe cornealedema and pigment dispersion. After treatment with systemic and topicalcorticosteroid, the sequel was stromal and pigment epithelial iris atrophy, in thesuperotemporal and inferotemporal region. The motor result of the operationwas good.Conclusion: discussing the pathogenesis of the ocular ischemic syndrome and itscorrelation with anterior segment ischemia the authors call attention for theimportance of studying the carotid circulation and, if possible, the ophthalmic arteryand its branches, through the modern, non-invasive methods, in all patients whoare going to be operated on for strabismus, when they are under especial risks ofcirculatory problems, including age.INTRODUÇÃOOsuprimento sangüíneo do segmentoanteriordo olho é efetuado pelas seteartérias ciliares anteriores (que chegampelos quatro músculos retos), pelas duas artériasciliares posteriores longas e por suas anastomoses,formando o grande círculo arterial da íris. 1,2,3 Essas9 artérias ciliares provêm da artéria oftálmica, quese origina da carótida interna. Em caso de cirurgiasobre os músculos extra-oculares, a ocorrência daisquemia do segmento anterior (ISA) depende daquantidade do fluxo anastomótico remanescentena íris, após a secção dos músculos. 1Estudosangiofluoresceinográficos da íris mostram que asecção dos retos verticais causa mais alteraçõescirculatórias que a dos retos horizontais, 4,5sendoo músculo reto inferior o mais importante de todos. 5As alterações iniciais da ISA, quecostumam ser observadas 24 horas após acirurgia, 1,2,6 são caracterizadas principalmente porredução da acuidade visual (AV), edemacorneano, hipotonia ocular e inflamação dosegmento anterior. Podem regredir, deixandoseqüelas sem maior significado, ou progredirpara complicações mais severas, comoimportante atrofia da íris, catarata,neovascularização corneana ou mesmo atrofiado globo ocular. 1,2,3,6A ISA é um quadrorelativamente raro, relacionado com cirurgia deestrabismo, sendo considerada mais provávelsua ocorrência após a desinserção completa demais de dois músculos retos oculares, nomesmo ato operatório. 1,3,4,6,7,8Não há consensoem relação à importância da idade, 5 mas, paraa maioria, 2,3,6 ela é um fator de risco considerável,havendo todavia uma susceptibilidade individual,independente dela. 3Embora a ocorrência de ISA tenha sidorelatada após intervenção sobre apenas 2músculos retos, por exemplo, reto superior + retoinferior 9 ou reto medial + reto inferior 10 , na prática,a maioria dos autores não parece considerar esseprocedimento de risco, alguns fazendo distinçãose operam músculos retos opostos ou adjacentes,242Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 241-250.

ISQUEMIA DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO APÓS DESINSERÇÃO DE DOIS MÚSCULOS RETOS, EM CASO...Figura 1 – Tomografia computadorizada do crânio: a imagem da esquerdamostra o projétil localizado na região petrosa do crânio; a da direitamostra as intensas alterações órbito-palpebrais e nos seios da face dolado direito, causadas pela passagem do projétil, que penetrou pelaregião do canto medial direitoFigura 4 – Angiografia digital cerebral, em LATERAL, mostrando oenchimento precoce do seio cavernoso e conseqüente enchimentosimultâneo dos sistemas arterial e venoso. VOS: veias oftálmicassuperiores direita e esquerda; FCC: fístula carótido-cavernosaFigura 2 – Tomografia computadorizada axial do crânio. A imagemda esquerda mostra o trajeto do projétil, através da órbita direita; aimagem da direita mostra o projétil de arma de fogo (seta), alojado naregião petrosa do lado esquerdo, com artefatos de imagemconsiderando segura a desinserção de 2 retosopostos. 1O objetivo desse trabalho é relatar ediscutir a ocorrência de um caso de ISA, ocorridoapós a realização de uma cirurgia de estrabismo,com desinserção apenas dos dois retos verticaise sua transposição para o reto lateral, paratratamento de paralisia traumática desse músculo.Essa complicação ocorreu em um caso de fístulacarótido-cavernosa direta, traumática, que já haviasido tratada através de embolização com balões.Os autores procuram chamar a atenção para aimportância do estudo da circulação no territórioda artéria oftálmica, antes de qualquer cirurgia deestrabismo, em pacientes com maior potencial derisco de apresentarem alterações circulatórias.RELATO DO CASOFigura 3 – Angiografia digital cerebral, em PA, antes do tratamento,mostrando enchimento precoce do seio cavernoso. SC: seio cavernoso;P: projétilPaciente do sexo masculino, com 52 anos,sofreu trauma óculo-orbitário do lado direito, comprojétil de arma de fogo, em 20/04/02. O projétilpenetrou pela região do canto medial, acabandopor se alojar no seio cavernoso do lado esquerdo(figuras 1 e 2). Com o diagnóstico angiográfico defístula carótido-cavernosa esquerda, em 23/04/02(figura 3 e 4), foi submetido a tratamentoendovascular, pela liberação de dois balõesdestacáveis, em 25/06/02. A angiografia,imediatamente após a embolização, mostravaoclusão da fístula, com preservação da carótidaRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 241-250.243

ISQUEMIA DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO APÓS DESINSERÇÃO DE DOIS MÚSCULOS RETOS, EM CASO...Figura 5 – Angiografia cerebral digital, em PA (A) e lateral (B), após liberação de 2 balões, com oclusão da fístula e preservação da carótidainterna. AO: artéria oftálmica; P: projétilFigura 6 – congestão dos vasos conjuntivais e episclerais do olhodireitointerna, distalmente a ela (figura 5).O trauma resultou em extensa área deatrofia cório-retiniana nasal e atrofia total da papilado olho direito (OD), com visão zero. No mesmoolho, observava-se congestão moderada dosvasos conjuntivais e episclerais (figura 6), enquantoa motilidade ocular era praticamente normal.O olho esquerdo (OE), por outro lado,apresentava-se inteiramente normal àbiomicroscopia e à fundoscopia, com visão normal,mas com paralisia do músculo reto lateral.A pressão intra-ocular (Po) era de19mmHg no OD e de 11 no OE.O exame das rotações oculares mostrouFigura 7 – primeiro dia pós-operatório de transposição aumentadados retos verticais, mostrando intenso edema corneano, mais acentuadodo lado temporalacentuada limitação da abdução do OE, com retolateral esquerdo (RLE) –5, reto lateral direito (RLD)-1 e reto medial direito (RMD) +1. O teste degeração de forças mostrou aparente ausência totalde força do RLE; e o teste de dução forçadapassiva, discreta contratura do reto medialesquerdo (RME). O paciente apresentava esotropia(ET) de ângulo variável, de mais ou menos 10 a50 dioptrias prismáticas, em posição primária, comdificuldade em manter uma posição compensatóriade cabeça. Mostrava desequilíbrio e dificuldade àdeambulação, que atribuía ao distúrbio da suamusculatura extrínseca.Com esse quadro mantido, sem sinais de244Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 241-250.

ISQUEMIA DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO APÓS DESINSERÇÃO DE DOIS MÚSCULOS RETOS, EM CASO...melhora da função do RLE e com certa contraturado RME, foi submetido, quatro meses e dez diasapós o trauma, à cirurgia de transposiçãoaumentada de retos verticais para o reto lateral –cirurgia de Foster. 11Conforme recomenda esseautor, além da transposição, a porção inferior domúsculo reto superior e a superior do reto inferiorforam fixadas à esclera, imediatamente acima eabaixo das bordas superior e inferior do RLE,respectivamente. A fixação foi realizada a 16mmdo limbo, como numa fadenoperation, com fioinabsorvível. A cirurgia foi realizada sob anestesiatópica, por instilação de gotas de bupivacaína a0,5%, com adrenalina.Como se tratava de olho único, o pacientejá se levantou da mesa operatória queixando-sede visão bastante turva, “como se houvesse umplástico à frente do seu olho”.No dia seguinte à cirurgia, a acuidadevisual (AV) era de 20/200. Nessa ocasião,observava-se intenso edema corneano, maisintenso do lado temporal, com microbolhosa,turvação e espessamento do estroma eacentuadas dobras na membrana de Descemet(figura 7). A Po, registrada com o tonômetro deGoldmann, era de 19mmHg. Nesse dia, a pupilatinha diâmetro aparentemente normal, comreflexos mantidos e a turvação corneana nãopermitia definir bem a intensidade e o tipo do Tyndallno aquoso, mas se viam algumas marcasacastanhadas no endotélio, sugerindo fortementea presença de pigmento.O paciente foi medicado com corticóidesistêmico (prednisona 60mg/dia) e tópico(dexametasona a 0,1%, de 1/1 hora), além doantibiótico associado ao colírio de corticóide.No 3º dia pós-operatório, observou-seacentuada melhora do edema corneano,podendo-se perceber intenso Tyndallpigmentário, com acúmulos grosseiros depigmento no endotélio, principalmente em suaporção central. Havia também miose, comdiscreta irregularidade da borda pupilartemporal, e pequena opacificação cristalinianasubcapsular anterior, paracentral - catarata tipoVogt. A AV já havia melhorado para 20/70. A Poera de 13mmHg. A partir de então foiacrescentada medicação cicloplégica.No 4º dia pós-operatório, a AV era de 20/50 e o edema da córnea estava praticamentelimitado à metade temporal, já se podendoFigura 8 – atrofia iriana súpero-temporal e ínfero-temporal, comirregularidade da borda pupilar temporal e mobilização de pigmento(iluminação indireta)perceber atrofia do epitélio pigmentário iriano,súpero-temporal e ínfero-temporalmente, vista portransiluminação. Com o uso de colírio deciclopentolato, havia discreta midríase. A Po erade 10mmHg.No 6º dia pós-operatório, a AV aindapersistia 20/50, embora não mais apresentasseedema de córnea. Os acúmulos pigmentáriosendoteliais agora eram finos, homogeneamentedistribuídos na região central e paracentral doendotélio, observando-se o mesmo tipo dedispersão pigmentária na superfície anterior da íris.A Po encontrava-se em 10mmHg. Quanto aoestrabismo, o paciente já apresentava significativaexotropia, constante. Nessa ocasião, iniciou-seredução gradativa do corticóide sistêmico e tópico.Com 25 dias de pós-operatório, o pacientejá apresentava AV 20/20, que assim se mantinhaaté a última revisão, 3 meses após a cirurgia.Apresentava quadro de atrofia iriana, no estromae no epitélio pigmentário, nos quadrantes súperotemporale ínfero-temporal, com irregularidade daborda pupilar nesses quadrantes (figura 8).Quanto à motilidade ocular, na últimaavaliação, 3 meses após a cirurgia, o pacienteapresentava exotropia (XT) de 40 dioptriasprismáticas, grande anisotropia em V, comgrande aumento da XT ao olhar para cima epequena redução ao olhar para baixo. Asrotações oculares encontravam-se praticamentenormais, em todas as posições, exceto nocampo do RLE, onde havia hipofunção de –2,com correção total da posição de cabeça (figuraRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 241-250.245

ISQUEMIA DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO APÓS DESINSERÇÃO DE DOIS MÚSCULOS RETOS, EM CASO...Figura 9 - grande melhora pós-operatória da abdução do olho esquerdo, sem alteração significativa das rotações oculares, em todas as demaisposições9). Nessa ocasião, o paciente relatava sensaçãode que o olho direito estava “grosso” ou inchado,além de forte cefaléia temporal esquerda,irradiando para a nuca, e percepção do soproda fístula, razão pela qual foi encaminhado parao neuro-radiologista intervencionista, que,repetindo a angiografia, confirmou a recidiva dafístula.DISCUSSÃOA circulação do globo ocular depende dapressão de perfusão nas artérias carótida interna,oftálmica, e, por fim, nas artérias ciliares (curtasposteriores, longas posteriores e anteriores) e naartéria central da retina. Assim, a Síndrome OcularIsquêmica (SOI) foi originalmente definida como oconjunto de sinais e sintomas oculares relacionadoscom a estenose da carótida comum ou interna, 12que ocasiona alteração do fluxo na artériaoftálmica e em seus ramos que nutrem o globoocular, o que resulta em sua má perfusão. De fato,a SOI é mais comumente relacionada com aobstrução ateromatosa da carótida interna. Nessecaso, tende a ocorrer quando o grau de obstruçãodessa artéria é total ou severo, em geral, maiorque 70%. 12,13,14,15,16,17,18,19,20Todavia, essa síndromepode também ocorrer em casos de dissecção dacarótida interna 21e, teoricamente, pode estarrelacionada com qualquer outra patologia queimplique em redução do fluxo sanguíneo nessaimportante artéria. Sua ocorrência também érelatada em casos sem qualquer alteraçãoaparente nas carótidas, 22mas em que foiobservada alteração do fluxo na artéria oftálmicaou em seus ramos. 23As doenças mais freqüentementeassociadas com quadros de SOI são hipertensãoarterial, diabetes mellitus, doença arterialcoronariana, isquemia cerebral definitiva outransitória, 19,24,25 tendo-se feito uma correlaçãomenos freqüente com arterite de células gigantes 26e Doença de Takayasu, 27entre outras.As alterações visuais da SOI vão desdeepisódios de redução temporária da visão, 13,18,28 atéquadros definitivos de redução visual, que podemocorrer de maneira gradativa ou súbita. 13,19,22Aredução da AV costuma ser muito acentuada,tendo sido igual ou menor que conta dedos em50% dos casos, em 12 olhos de 10 pacientesestudados por Chen et al., 19 e igual ou menor que20/400, em 64% dos 39 olhos de 32 pacientes,estudados por Mizener et al. 13 Dor ocular tem sidorelatada nos casos de obstrução ateromatosa, 22,25embora pareça bem mais comum nos casos dedissecção da carótida interna. 21Nessa últimacondição, a ocorrência de síndrome de Hornerdolorosa foi relatada em 44% de uma casuísticade 146 casos. 21Os sinais oculares na SOI ocorrem deforma variada, tendo sido relatados:neovascularização iriana; glaucoma neovascular;congestão venosa, exsudatos algodonosos,hemorragia e neovascularização retiniana.Êmbolos retinianos assintomáticos e oclusão daartéria central da retina também podem ser vistos,assim como palidez e neovascularização papilar246 Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 241-250.

ISQUEMIA DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO APÓS DESINSERÇÃO DE DOIS MÚSCULOS RETOS, EM CASO...e hipotonia ocular. 13,18,19,22Outras alterações dosegmento anterior, como inflamações, 12,28 midríasemédia e pupilas pouco reativas 12 também têm sidorelatadas, associadas com as alterações, maisfreqüentes, do segmento posterior. Embora setenha feito a correlação de alterações isoladas dosegmento anterior (sem acometimento dosegmento posterior), mais especificamente,pseudo-exfoliação capsular e transiluminaçãoiriana generalizada, com alterações da circulaçãocarotídea, 24tem-se conhecimento do relato deapenas um caso, bem caracterizado, de isquemiaisolada do segmento anterior do olho, atribuído àSOI. 16Como as manifestações oculares da SOIfreqüentemente antecedem os sintomasneurológicos, diagnosticando-a precocemente, ooftalmologista pode exercer importante papel a naprevenção de quadros graves, irreversíveis, deisquemia cerebral. 13,19,29Nos casos de SOI devidos à obstruçãoateromatosa da carótida, os pacientes podem sertratados pela angioplastia ou endarterectomia,existindo também relato de tratamento com bypassda artéria temporal superficial para a artériacerebral média. 28 Tem sido relatado certo benefíciocom o tratamento, 17,18,19,22com melhora ouestabilização do quadro ocular, embora oprognóstico visual seja geralmente pobre nos casoscom perda visual já estabelecida.Embora na literatura não haja uma definidacorrelação etiopatogênica da SOI com fístulacarótido-cavernosa, em 1969, Sanders e Hoyt 31 jáatribuíam grande parte das alterações oculares,tanto no segmento anterior quanto no posterior afenômenos isquêmicos, originados pelasimportantes alterações hemodinâmicas, queocorrem nesse tipo de fístula. Segundo essesautores, essas complicações isquêmicas podemocorrer espontaneamente, mas tendem a ser maisfreqüentes e mais graves após o tratamentodessas fístulas através de procedimentos deligadura da carótida.Quanto ao caso relatado nesse trabalho,trata-se de um caso de SOI, manifesto como ISA,desencadeado pela desinserção de apenas doismúsculos retos, em um paciente com fístulacarótido-cavernosa. A complicação ocorreu em umpaciente de 52 anos, aparentemente hígido sobreoutros aspectos. A fístula, de origem traumática,havia sido tratada por um procedimento deembolização com dois balões, com a angiografiaimediata mostrando preservação da carótidainterna, distalmente à fístula, com perfusão daartéria oftálmica.Na ocasião da cirurgia, o paciente nãoapresentava sinais ou sintomas neurológicos quelevassem à suspeita de baixo fluxo na carótida.Demonstrava apenas certo desequilíbrio edificuldade à deambulação, que foi atribuída àparalisia do RLE, associada à discreta contraturado antagonista, com dificuldade em adotar umaposição compensatória, definida, da cabeça. Deveseressaltar ainda o fato da fístula carótidocavernosaser do lado esquerdo, com o globoocular homolateral inteiramente normal, e de opaciente apresentar congestão venosa e visão zerono OD, contralateral à fístula. Esse quadro poderialevar à falsa impressão de que não havia maiorprobabilidade de complicações circulatórias noglobo ocular esquerdo, de aspecto normal, e deque a fístula estava realmente tamponada. Alémdisso, tendo havido intenso trauma óculo-orbitáriodireito, a congestão venosa desse olho poderia serconsiderada devida ao trauma, inclusive comoclusão de veias orbitárias. Por outro lado,considerando que as manifestações oculares dasfístulas carótido-cavernosas podem ocorrertambém no olho contralateral, 31 a congestão oculardo OD poderia ser considerada seqüela da fístulado lado esquerdo ou sinal da sua persistência.A cirurgia foi realizada precocemente,quatro meses e 10 dias após o trauma, por não sedispor, na região, de estrutura para a injeção detoxina botulínica, com controle eletromiográfico, epelo fato de, na ocasião, não estarem os autoresrealizando a injeção com pinça, sem o referidocontrole. Além disso, tratava-se de um pacientecarente, com dificuldade de deslocamento paraoutro estado, e ansioso pela melhora da suaqualidade de vida. Também se levou em conta omau prognóstico quanto à recuperação da paralisiado VI nervo, por ser de etiologia traumática e porjá ter transcorrido o referido tempo, sem qualquersinal de melhora das rotações e com aparente totale persistente ausência de força no músculocorrespondente, ao teste de geração de forças,não se devendo, portanto, esperar pelarecuperação da função do músculo 3 . Deve-seressaltar o fato de que embora a ET variasse, isso,nesse caso específico, muito particular, nãosignificava que a condição da paralisia estavaRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 241-250.247

ISQUEMIA DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO APÓS DESINSERÇÃO DE DOIS MÚSCULOS RETOS, EM CASO...sofrendo variação, ou em fase de recuperação.Havia paralisia do reto lateral do olho vidente, OE,e não se sabe ao certo porque o paciente nãoconseguia adotar uma posição compensatória decabeça, definida. Talvez, pelo fato de não estarperfeitamente orientado. Aparentemente, por isso,realizava um grande esforço, tentando centralizaresse olho, e fazia isso de maneira intermitente. Comisso, um forte estímulo intermitente era transmitidoao reto medial do olho contralateral, cego (OD),mas com a musculatura normal, provocando umacontração intermitente desse músculo, sendo essemais um motivo, além da cegueira, para que o ODnão tivesse uma posição estável, sendo, portanto,a ET, variável, e poderia assim continuar por tempoindefinido.É importante, todavia, ressaltar para osiniciantes na estrabologia, que, embora nasparalisias, segundo reconhecidos autores, ascirurgias compensadoras possam ser realizadastão precocemente como a partir do terceiro mês,quando o paciente, examinado cuidadosamente,com intervalos de 15 dias, não mostra qualquersinal de recuperação, 3essas cirurgias sãorealizadas pela maioria dos estrabólogos e peloautor principal desse trabalho, quem realizou acirurgia em questão, não antes de aguardar pelarecuperação espontânea, por 6 a 12 meses. Comesse modo de proceder, o mais prudente nessecaso teria sido a injeção de toxina botulínica nomúsculo RME, visando a evitar a progressão dasua contratura, enquanto se proporcionaria umtempo mais adequado para uma possívelrecuperação espontânea da paralisia do RLE. Éimportante ainda ressaltar que a injeção de toxinabotulínica, no músculo reto lateral, pode serrealizada, além da maneira convencional, comcontrole eletromiográfico, também através daapreensão do músculo com pinça apropriada,conforme técnica sugerida por Tomás S. Mendonça(comunicação pessoal), ou, em casos especiais,até mesmo, a céu aberto, com visão direta domúsculo, após sua exposição cirúrgica.Teria sido também mais prudente que sefizesse uma nova e melhor avaliação dascondições da fístula e da circulação carotídea eoftálmica. Três meses após a cirurgia deestrabismo, com sintomas de recidiva da fístula, opaciente foi novamente encaminhado ao neuroradiologistaintervencionista, tendo sido feita aconfirmação da recidiva. O paciente foi submetidoà nova tentativa de tratamento da fístula em 25/10/03, um ano e quatro meses após o primeiroprocedimento, tendo falecido cerca de 15 diasapós, em conseqüência de complicações doprocedimento.Quanto às alterações oculares observadasno caso de ISA em questão, o quadro foisemelhante ao relatado por outros autores, 2,3,6tendo ocorrido edema de córnea, commicrobolhosa, espessamento e turvação doestroma e acentuadas dobras na Descemet. O“Tyndall” obser vado apresentava grandequantidade de pigmento, ao contrário do relatadopor Uesugui, 1segundo o qual as “células”observadas na câmara anterior são nãopigmentadas. A mobilização de pigmento foi tãorápida e acentuada que, já no 4º dia pós-operatório,se observava transiluminação iriana, nas regiõessúpero-temporal e ínfero-temporal. Quanto à Po,ao contrário do esperado, 2,3não se observouhipotonia significativa, em nenhum momento. Noprimeiro dia pós-operatório, o valor encontrado foide 19mmHg, provavelmente superdimensionadopelo acentuado espessamento corneano. No 10ºdia, já sem aparente espessamento corneano, foiem torno de 10mmHg, semelhante aos valorespré-operatórios, de 11mmHg. Quanto à AV, quese mostrou muito reduzida (20/200) no primeirodia, já se encontrava em 20/50 no 4º dia, e emníveis de normais, de 20/20, a partir do 25º dia.Quanto ao resultado funcional da cirurgia,ele pode ser considerado bom, com atransformação do –5 no campo do RLE, em –3imediatamente após a cirurgia, e em –2, cerca detrês meses após, sem prejuízo das rotações emtodas as demais posições, com isso, corrigindointeiramente a posição da cabeça do paciente emelhorando muito a sua qualidade de vida. Acirurgia de transposição aumentada de Foster 11éconsiderada um bom procedimento paratratamento da paralisia do VI nervo, visto que tendea resultar em grande melhora da abdução, semcausar alteração significativa da adução e dasrotações em todas as demais posições, inclusivecom boa eficácia nos casos em que já ocorreucerta contratura do reto medial, visto que tende amelhorar a contratura. 32 Tem a vantagem de nãonecessitar e, até mesmo, de contra-indicar o recuodo reto medial ipsilateral, 32,33sendo, portanto,suficiente a intervenção sobre apenas doismúsculos, os retos verticais. Por esse motivo, foi248Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 241-250.

ISQUEMIA DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO APÓS DESINSERÇÃO DE DOIS MÚSCULOS RETOS, EM CASO...utilizada no caso em questão.Quanto ao resultado estético, como era dese esperar, não foi bom, visto que, sendo o olhovidente o portador da paralisia do reto lateral eestando o cérebro enviando forte estímulo paraesse músculo, para tentar manter o olho na posiçãocentrada, principalmente considerando que opaciente não conseguia adotar uma posiçãocompensatória, definida, da cabeça, havia tambémintenso estímulo para o RM do olho contralateral,cego, mantendo esse olho em ET. Ao se posicionaro olho vidente corretamente, de maneirapraticamente passiva, com a transposiçãoaumentada, o estímulo à contração do RM do olhocontralateral deixaria de ocorrer e a XT desse olhoseria o resultado esperado, o que de fato ocorreu enão deveria ocorrer se esse olho fosse vidente. Acorreção dessa XT, no mesmo ato cirúrgico, seriamuito difícil, considerando que não se poderia teridéia do seu montante, em médio e longo prazo. Opaciente estava bem consciente de que deveriatrocar sua ET por uma XT, cuja correção poderiaser tentada no futuro, e não deu nenhumaimportância ao fato.A ocorrência desse quadro de SOImanifesto como ISA, induzido pela desinserção dedois músculos retos, em caso de fístula carótidocavernosatratada, sugere a importância darealização de uma criteriosa avaliação dacirculação carotídea e oftálmica, em todo pacientecandidato à cirurgia sobre os músculos retosoculares, quando houver os fatores de risco já bemconhecidos, para a ocorrência de problemascirculatórios, inclusive os relacionados à idade. ASOI foi relatada em indivíduos de 35 a 70 anos,em uma série de 148 pacientes, por Kiseleva eal. 3Sob maior risco também poderiam estarpacientes com doenças menos freqüentes depequenas artérias, arterite inflamatória, distúrbiosda coagulação, causas cardíacas de embolismo. 25Poder-se-ia depreender do presente caso,que é possível que a simples observaçãoangiográfica de oclusão da fístula, compreservação da carótida interna distalmente a elae presença de fluxo na artéria oftálmica, não sejamdados suficientes para se ter segurança quantoàs condições circulatórias oculares. Por outro lado,é também possível que o caso tenha sido operado,já com a fístula recidivada, o que foi constatadosomente pouco mais de 3 meses após a cirurgia,pelo exame angiográfico.Atualmente, há exames não invasivos,como o eco doppler colorido e o ultra-som triplex,através dos quais podem ser detectadasalterações de calibre e de fluxo das ar tériascarótida comum e interna, e, ainda, alterações navelocidade de fluxo sistólico e diastólico, no índicede resistência ao fluxo e no sentido do fluxo nasartérias oftálmica e, até mesmo, na artéria centralda retina e ciliares. 14,20,28,34,35,36 Obviamente, o idealseria o estudo da circulação da artéria oftálmica ede seus ramos, mas, caso esse não seja possível,o estudo apenas das carótidas pode trazerimportantes informações. Embora haja relatos dealteração no fluxo da artéria oftálmica e de seusramos, acompanhados de quadros de SOI, sem apresença de problemas nas carótidas, 22,23asalterações de fluxo nas primeiras geralmente estãorelacionadas com avançadas lesões estenóticasou outras importantes alterações das carótidas.12,13,14,15,16,17,18,19,20Endereço para CorrespondênciaAngelo Ferreira PassosRua Ferreira Coelho, 304, Praia do SuáCep:29050- 280, Vitória - ESTels. Cons:(27)32277648 – fax: (27)33259427Res.(027)33275324 – Cel: (27)99825722e-mail: angelopassos@terra.com.brREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Uesugui CF. Complicações da Cirurgia deEstrabismo. In: Barbosa P H. Estrabismo. Rio deJaneiro: Cultura Médica; 1997.p. 306.2. Mein J, Trimble R. Diagnose and management ofocular motility disorders. Oxford: Blackwell; 2nded, 1991. p. 192-3.3. Prieto-Diaz J, Souza-Dias C. Strabismus. Boston:Butterworth-Heinemann; 4th ed, 2000. p. 322-4.4. Hayre SS, Scott, WE. Fluorescein iris angiography.II Disturbances in iris circulation followingestrabismus operation on the various recti. Arch.Ophthalmol 1978; 96: 1390.5. Lee JP, Olver JM. Anterior segment ischemia. Eye1990; 4: 1-6.6. Von Noorden GK. Binocular Vision and OcularMotility. St. Louis; Mosby; 4th ed, 1990. p.529.7. Krewson WE III. Ocular tendon transpositionindications, variations and technique. J Intern CollSurg 1957; 27: 731.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 241-250.249

Perimetria de Freqüência Dobrada(Frequency Doubling Technology -FDT) e o Campo VisualComputadorizado (HumphreyField Analiser- HFA).Roberto M.B. Teixeira *, Homero Gusmão de Almeida **, Danielle C. S. Garcia***RESUMOObjetivo: Estudar a relação entre exames de campo visual realizados pelo aparelhoHumphrey Field Analiser (HFA) e pela Perimetria de Freqüência Dobrada (FrequencyDoubling Technology - FDT) em olhos suspeitos de glaucoma e glaucomatosos.Local: Serviço de Glaucoma do Instituto de Olhos de Belo Horizonte (IOBH).Método: Exames de campo visual (HFA) de olhos glaucomatosos e suspeitos deglaucoma foram classificados pelo Glaucoma Hemifield Test (GHT) como “Glaucoma”ou “Normal”, e comparados a exames de FDT. Foram analisados os índices MeanDefect (MD), Pattern Standard Deviation (PSD) e um novo índice chamado Grau deIntensidade (GI) das alterações encontradas em cada quadrante.Resultados: O MD e o PSD do FDT de exames de HFA classificados como “Glaucoma”foram estatisticamente diferentes de exames classificados como “Normal”. Em examesclassificados como “Glaucoma” houve forte correlação entre o PSD e o GI dosexames realizados pelo HFA e pelo FDT. Em exames classificados como “Normal”houve correlação fraca entre MD, PSD , e GI do FDT e do HFA. O FDT mostrou valoresde PSD e GI maiores que o HFA, em exames classificados como “Glaucoma” ou como“Normal”.Conclusões: O FDT parece detectar defeitos característicos de glaucoma tão bemquanto o HFA, e com vantagens em relação ao tempo de exame, facilidade deaprendizado e necessidade de correção para erros refrativos. Em exames classificadoscomo “Normal”, o FDT parece detectar alterações que o HFA não detecta. O significadodestas alterações no estudo do glaucoma ainda deve ser estabelecido.Palavras-Chave: Glaucoma, Campo Visual, Permetria de Freqüência Dobrada.* Doutor em Oftalmologia, Preceptor do Serviço de Glaucoma da Faculdade de Medicina da Universidade Federal deMinas Gerais, Assistente do Serviço de Glaucoma do IOBH;** Doutor em Oftalmologia, Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdadede Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Chefe do Serviço de Catarata e Glaucoma do IOBH;*** Assistente do Serviço de Glaucoma do IOBH.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 251-257.251

PERIMETRIA DE FREQÜÊNCIA DOBRADA (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY - FDT) E O CAMPO VISUAL...SUMMARYComparison between Frequency Doubling Technology (FDT)and Humphrey Field Analiser (HFA).Objective: To study the relationship between visual field exams , Humphrey Field Analizer(HFA) and Frequency Doubling Technology (FDT), in glaucoma suspects and glaucomapatients.Local: Glaucoma Service of the Instituto de Olhos de Belo Horizonte (IOBH).Method: Visual fields exams (HFA) of glaucoma suspects and glaucoma patients wereclassified by Glaucoma Hemifield Test (GHT) in “Outside Normal Limits” or “WithinNormal Limits”. The indexes Mean Defect (MD) and Pattern Standard Deviation (PSD)and a new index , called Intensity Degree (ID), were compared in HFA and FDTexams, as classified by the GHT .Results: MD and PSD of FDT exams classified as “Outside Normal Limits” by GHTwere estatistically different from exams classified as “ Within Normal Limits”. In examsclassified as “Outside Normal Limits” there were strong correlation among PSD and GIof the FDT and HFA exams. In exams classified as “ Within Normal Limits” there wereweak correlation among MD, PSD, and GI of FDT and of HFA exams. FDT showedhigher values of PSD and GI than HFA did, in “Outside Normal Limits” or “Within NormalLimits” exams.Conclusions: FDT seems to detect characteristic defects of glaucoma (GHT “OutsideNormal Limits”) in similar way as HFA does . FDT has some advantages such as shortduration of the exam, learning easiness and no need of refractive correction . In examsclassified as “ Within Normal Limits “, FDT seems to detect alterations that HFA doesnot detect. The meaning of these alterations in the study of the glaucoma should still beestablished.Key Words : Glaucoma, Visual Fields, Frequency Doubling TechnologyINTRODUÇÃOAPerimetria de Freqüência Dobrada ou“Frequency Doubling Technology” (FDT) é umamaneira alternativa de se pesquisar aocorrência de alterações do campo visual em pacientescom glaucoma (1,2).O FDT se baseia no fenômeno de “FreqüênciaDobrada” que ocorre quando um padrão de barrasescuras e claras de freqüência espacial baixa é exibidaem uma freqüência temporal alta (3). Nestas condições,a freqüência espacial é percebida como metade dafreqüência real. Em outras palavras, barras claroescurascom alta taxa de reversão (claro torna-seescuro e vice-versa) são percebidas como barras maisfinas, com metade da largura original.Acredita-se que o fenômeno de FreqüênciaDobrada seja modulado pelas células ganglionaresespecificas do sistema Magno-Celular (3). Estas célulasseriam lesadas precocemente em pacientesglaucomatosos (4). Portanto, o FDT seria capaz dedetectar alterações de campo visual antes dacampimetria visual computadorizada com estímuloacromático, que é o padrão usual de pesquisa de campovisual mais utilizada atualmente.Um dos aparelhos de campimetriacomputadorizada existentes é o “Humphrey FieldAnaliser” (HFA), cuja estratégia “Full Threshold” 24-2utilizamos neste estudo. O HFA incorpora um métodode diagnóstico denominado “Glaucoma Hemifield Test”(GHT), que se baseia na análise de pontos do campovisual preferencialmente lesados em pacientesglaucomatosos. O GHT compara pontos simétricosdo hemicampo superior e do hemicampo inferior, poisa lesão glaucomatosa geralmente ocorre primeiro emum só hemicampo (5,6).Dentre as classificações geradas pelo GHT sãomais úteis a definição “Within Normal Limits”(correspondente a um exame de campo visual normal) eGHT “Outside Normal Limits”(correspondente a um examede campo visual alterado, ou sugestivo de glaucoma).252Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 251-257.

PERIMETRIA DE FREQÜÊNCIA DOBRADA (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY - FDT) E O CAMPO VISUAL...Além do GHT, o HFA produz os índices “MeanDefect” (MD), que mede a perda difusa de sensibilidaderetiniana do campo visual, e “Pattern StandardDeviation”, que mede a perda localizada desensibilidade retiniana. O FDT produz índicessemelhantes.Neste estudo, procuramos estudar ocomportamento do FDT em relação ao HFA, em examesclassificados pelo como “Normal” (Within Normal Limits)ou “Glaucoma” (“Outside Normal Limits”) de olhosglaucomatosos e suspeitos de glaucoma. Comparamosos índices MD, PSD, e um novo índice chamado Graude Intensidade (GI) das alterações encontradas nospontos pesquisados em cada quadrante do campovisual pesquisados pelos dois métodos.MÉTODOSForam avaliados exames de campo visualcomputadorizado realizados pelo aparelho “HumphreyField Analiser” (HFA), programa “Full Threshold” 24-2(Humphrey Inc., Doublin, CA, USA), de pacientessuspeitos de glaucoma (Disco Óptico suspeito aoexame biomicroscópico de fundo de olho, independenteda pressão intra-ocular) e glaucomatosos (Disco Ópticocom sinais característicos de glaucoma ), conformeavaliação de examinador experiente no diagnósticobiomicroscópico de glaucoma (HGA). Os examesconsiderados não confiáveis pelos critérios do HFAforam retirados do estudo.Os pacientes que realizaram o exame decampo visual pelo HFA também foram submetidos aoexame de Perimetria de Freqüência Dobrada , ou“Frequency Doubling Technology” (FDT) (ZeissHumphrey Systems, Dublin, CA, USA), programa “FullThreshold” 20-5.Os exames do HFA foram classificados pelo“Glaucoma Hemifield Test”, incorporado ao programado aparelho. Os exames classificados como “Normal”(Within Normal Limits”) e “Glaucoma” (“Outside NormalLimits”) foram selecionados para este estudo. Osexames classificados pelos demais resultadospossíveis do GHT (“Borderline”, “General Reduction ofSensitivity” e “High Abnormal Sensitivity”) foramexcluídos.Os exames de FDT correspondentes aosexames do HFA classificados como “Normal” e“Glaucoma” foram analisados pela comparação dosíndices “Mean Defect” (MD) e “Pattern StandardDeviation” de cada exame (HFA e FDT).Cada ponto do campo visual pesquisado peloHFA é graduado conforme a probabilidade de estaralterado em relação a uma população normal em 5 %,2 %, 1 % ou 0,5 %. No programa 24-2 “Full Threshold”são pesquisados 52 pontos. O FDT também classificacada área pesquisada de forma semelhante, sendo queno programa 20-5 há 17 pontos de pesquisa (Uma áreacentral e 4 áreas em cada quadrante). Neste estudonão consideramos a área central do FDT por não seruma área específica de alteração glaucomatosa.A cada ponto (ou área) do campo visualpesquisado pelo HFA e pelo FDT foi atribuído um valorconforme a probabilidade de estar alterado em relaçãoà população normal, conforme a seguinte relação : p

PERIMETRIA DE FREQÜÊNCIA DOBRADA (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY - FDT) E O CAMPO VISUAL...Tabela IComparação entre HFA e FDT em relação ao MD de exames classificados como “Normal”e como “Glaucoma” pelo “Glaucoma Hemifield Test” (GHT)GHT NormalGHT Glaucoma( N = 129 ) ( N = 61 )Média (d.p) Média (d.p.)MD HFA -0,52 (1,34) -8,28 (6,48) p* < 0,0001MD FDT -0,77 (2,70) -5, 69 (6,05) p* < 0,0001p** = 0,347 p** = 0,024p*= nível de significância para Teste “t” não pareado, p ** = nível de significância para teste “t”pareado.HFA = “Humphrey Field Analiser”, FDT = “Flicker Doubling Technology”, MD = “Mean Defect”,PSD = “Pattern Standard Deviation”, N = Número de olhos, , d.p = desvio-padrão.Tabela IIComparação entre HFA e FDT em relação ao PSD de exames classificados como“Normal” e como “Glaucoma” pelo “Glaucoma Hemifield Test” (GHT)GHT NormalGHT Glaucoma( N = 129 ) ( N = 61 )Média (d.p) Média (d.p.)PSD HFA 1,07 (0,84) 6,80 (4,15) p* < 0,0001PSD FDT 4,50 (2,26) 7,14 (3,23) p *< 0,0001p** < 0,0001 p** = 0,614p*= nível de significância para Teste “t” não pareado, p ** = nível de significância para teste “t”pareado.HFA = “Humphrey Field Analiser”, FDT = “Flicker Doubling Technology”, MD = “Mean Defect”,PSD = “Pattern Standard Deviation”, N = Número de exames , d.p = desvio-padrão.Tabela IIICorrelação entre HFA e FDT em relação ao MD e oPSD de exames de campo visual classificados como“Normais” pelo “Glaucoma Hemifield Test”Tabela IVCorrelação entre HFA e FDT em relação ao MD e oPSD de exames de campo visual classificados como“Glaucoma” pelo “Glaucoma Hemifield Test”FDT MDFDT PSDHFA MD r = 0,30 -- p = 0,000HFA PSD -- r = - 0,10 p = 0,238r = coeficiente de correlação, p = nível de significância paracorrelação de Pearson.HFA = “Humphrey Field Analiser”, FDT = “Flicker DoublingTechnology”, MD = “Mean Defect”,PSD = “Pattern Standard Deviation”.FDT MDFDT PSDHFA MD r = 0,47 -- p = 0,000HFA PSD -- r = 0,71 p = 0,000r = coeficiente de correlação, p = nível de significância paracorrelação de Pearson.HFA = “Humphrey Field Analiser”, FDT = “Flicker DoublingTechnology”, MD = “Mean Defect”,PSD = “Pattern Standard Deviation”.254Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 251-257.

PERIMETRIA DE FREQÜÊNCIA DOBRADA (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY - FDT) E O CAMPO VISUAL...Tabela VGrau de Intensidade (GI) das Alterações encontradas pelo HFA e pelo FDT em examesclassificados como “Normal” pelo “Glaucoma Hemifield Test (GHT)”Nasal Temporal Total Nasal Temporal TotalSuperior Superior Superior Inferior Inferior InferiorHFA 0,31 % 0,25 % 0,56 % 0,75 % 0,60 % 1,35 %FDT 2,56 % 3,63 % 6,19 % 3,31 % 3,75 % 7,06 %GI = Grau de intensidade das alterações = Número de pontos (HFA) ou áreas (FDT) alteradas multiplicado pela intensidade daalteração ( p < 5 % = 0, p < 2 % =1, p < 1 % = 2, p < 0,5 % = 3) dividido pelo número de pontos ( 52 no HFA) ou áreas (16 no FDT)X 100.Tabela VIGrau de Intensidade (GI) das alterações encontradas pelo HFA e pelo FDT em exames de campo visualclassificados como “Glaucoma” pelo “Glaucoma Hemifield Test (GHT)”Nasal Temporal Total Nasal Temporal TotalSuperior Superior Superior Inferior Inferior InferiorHFA 35,52 % 23,77 % 59,29 % 29,10 % 21,33 % 50,43 %FDT 35,50 % 26,94 % 62,44 % 27,13 % 24,25 % 51,38 %GI = Grau de intensidade das alterações = Número de pontos (HFA) ou áreas (FDT) alteradas multiplicado pela intensidade daalteração ( p < 5 % = 0, p < 2 % =1, p < 1 % = 2, p < 0,5 % = 3) dividido pelo número de pontos ( 52 no HFA) ou áreas (16 no FDT)X 100.HFA = “Humphrey Field Analiser”, FDT = “Frequency Doubling Technology”.Tabela VIICorrelação entre o Grau de Intensidade (GI) das alterações encontradas pelo HFA e FDT em examesde campo visual classificados como “Normal” pelo “Glaucoma Hemifield Test “ (GHT).QNS QTS HC Sup QNI QTI HC Inf pQNS r = 0,02 --- --- --- --- --- 0,76QTS --- r = 0,01 --- --- --- --- 0,87HC Sup. --- --- r = 0,11 --- --- --- 0,19QNI --- --- --- r = 0,16 --- --- 0,06QTI --- --- --- --- r = 0,28 --- 0,001HC Inf. --- --- --- --- --- r = 0,26 0,002HFA = “Humphrey Field Analiser”, FDT = “Frequency Doubling Technology”.QNS = Quadrante Nasal Superior, QTS = Quadrante Temporal Superior, HC Sup.= Hemicampo Superior, QNI = Quadrante NasalInferior, QTI = Quadrante Temporal Inferior, HC Inf.= Hemicampo Inferior.r = coeficiente de correlação, p = nível de significância para correlação de Pearson.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 251-257.255

PERIMETRIA DE FREQÜÊNCIA DOBRADA (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY - FDT) E O CAMPO VISUAL...Tabela VIIICorrelação entre o Grau de Intensidade (GI) das alterações encontradas pelo HFA e FDT em exames decampo visual classificados como “Glaucoma” pelo “Glaucoma Hemifield Test “ (GHT).QNS QTS HC Sup QNI QTI HC Inf pQNS r = 0,74 - - - - - 0,000QTS - r = 0,51 - - - - 0,000HC Sup. - - r = 0,67 - - - 0,000QNI - - - r = 0,67 - - 0,000QTI - - - - r = 0,58 - 0,000HC Inf. - - - - - r = 0,65 0,000HFA = “Humphrey Field Analiser”, FDT = “Frequency Doubling Technology”.QNS = Quadrante Nasal Superior, QTS = Quadrante Temporal Superior, HC Sup.= Hemicampo Superior, QNI = Quadrante NasalInferior, QTI = Quadrante Temporal Inferior, HC Inf.= Hemicampo Inferior.r = coeficiente de correlação, p = nível de significância para correlação de Pearson.DISCUSSÃONo presente estudo, procuramos analisar o HFAe o FDT de acordo com os valores de MD (diminuiçãodifusa de sensibilidade do campo visual) e PSD(diminuição localizada de campo visual), evitandocritérios classificatórios do FDT, que ainda não sãouniversalmente aceitos. Observamos que o MD e o PSDdos exames classificados como “Normal” foramestatisticamente diferentes daqueles classificadoscomo “Glaucoma”, tanto para o HFA como para o FDT(Tabela I e II). Isto, sugere que o FDT é capaz dediferenciar exames de campo visual normais daquelesexames classificados como glaucoma pelo HFA,quando utilizamos os critérios do GHT. Embora o critérioutilizado para se definir um exame de FDT comoalterado seja variável conforme o estudo considerado,são relatados altas taxas de sensibilidade eespecificidade para o FDT no diagnóstico de glaucoma(1,4,8,9,10).Analisando a correlação de Person para o MDe o PSD, observamos correlação fraca entre o HFA e oFDT no grupo classificado como “Normal” pelo GHT(Tabela III) , mas correlação mais forte no grupo“Glaucoma” (Tabela IV) , principalmente quanto ao PSD( r = 0,71).Considerando o aspecto de triagem de casossuspeitos de glaucoma, o FDT parece ser bastante útilem relação ao HFA. Esta parece ser a melhorcaracterística do FDT: Detectar casos de glaucoma demaneira mais rápida que a campimetriacomputadorizada e com a mesma eficiência. Diversosautores citam o FDT como método ideal de triagem depacientes suspeitos de glaucoma (7,8,9,10).O MD e PSD são índices globais de análise decampo visual, ou seja, não informam sobre a localizaçãotopográfica de possíveis alterações. Para esta análiseutilizamos neste estudo o índice chamado “Grau deIntensidade” (GI) das alterações, que mede o númerode pontos (ou áreas) alterados em cada quadrante doexame de campo visual , seja o HFA ou o FDT, eexpressos em porcentagem.Observamos que, em exames classificadoscomo “Normal” pelo GHT, o FDT mostrou valores deGI maiores que o HFA , em todos os quadrantes (TabelaV) . Em exames classificados como “Glaucoma” (TabelaVI), esta diferença não foi tão marcante, inclusive houvevalores de GI menores no FDT que no HFA (quadrantenasal inferior).Quando analisamos o GI através da correlaçãode Person (Tabela VII e VIII) , observamos correlaçãofraca entre FDT e HFA em todos os quadrantes paraexames classificados como “Normal” pelo GHT, mascorrelações bem melhores em exames classificadoscomo “Glaucoma”.O MD e o PSD do FDT foram estatisticamentesemelhantes aos valores do MD e PSD do HFA deexames classificados como “Glaucoma” e “Normal”,exceto o PSD do FDT de exames classificados como“Normal” , cujo valor da média (4,5 dB) foi bem maiorque aquele encontrado no HFA (1,07 dB) (Tabela I e II).Ou seja, quando não houve semelhança estatísticaentre os grupos quanto ao MD e PSD, o FDT mostrouvalores de perda localizada de sensibilidade de campos256Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 251-257.

PERIMETRIA DE FREQÜÊNCIA DOBRADA (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY - FDT) E O CAMPO VISUAL...visuais normais maiores que os valores encontradospelo HFA. Este aspecto será discutido maisdetalhadamente nos parágrafos abaixo.Para exames classificados como “Normal”,observamos que o FDT produz resultados semelhantesao HFA em relação ao valor do MD e do PSD, masmostrando valores de PSD maiores (Tabela II e V) ecorrelações bastante fracas (Tabela III e VII). Ascorrelações fracas e os valores de PSD maiores noFDT podem sugerir que, em exames classificadoscomo “Normal”, o HFA e o FDT podem estar detectandoalterações diferentes de campo visual, com o FDTmostrando mais alterações que o HFA. Lembramos queos casos classificados como “Normal” pelo GHT nopresente estudo correspondem a discos ópticosclassificados como suspeitos de glaucoma devido aoaspecto biomicroscópico.Este aspecto em relação a exames de campovisual classificados como “Normal” , mas de olhos comdiscos ópticos suspeitos leva à discussão de outrapossibilidade de uso do FDT, que é detectar alteraçõesprecoces de glaucoma, provavelmente relacionadas aoSistema Magnocelular. Parece que o FDT podeevidenciar alterações de campo visual que não seriamdetectadas pelo HFA. No presente estudo, isto é maisevidente na Tabela V, no qual o GI de examesclassificados como “Normal” foi maior no FDT do queno HFA em todos os quadrantes. Também foi observadoque o PSD do FDT foi estatisticamente maior que oPSD do HFA em exames classificados como “Normal”( Tabela II)Concluindo, o FDT parece discriminar examesde campo visual classificados (GHT) como “Glaucoma”de exames classificados como “Normal” de modosemelhante ao HFA. Em exames classificados como“Glaucoma”, o FDT mostrou valores de PSDsemelhantes aos encontrados no FDT, com fortecorrelação, e porcentagem de alterações (GI)semelhantes. Estes achados sugerem que o FDT podeser considerado um método de triagem de campo visualsemelhante ao HFA, mas com vantagens como tempode exame e facilidade de aprendizado.Em exames classificados como “Normal” peloGHT, o FDT mostrou valores de MD semelhantes, masvalores de PSD maiores que o HFA. Houve fracacorrelação entre o MD , PSD e GI entre os dois exames.Estes achados sugerem que o FDT pode ser capaz dedetectar alterações em exames classificados como“Normal” pelo GHT que não seriam detectados pelo HFA,em discos ópticos suspeitos de glaucoma.Estudos posteriores devem ser realizados paraestabelecer a importância do FDT na detecção dealterações precoces de glaucoma, mas as evidênciasatuais sugerem que o FDT é tão capaz de detectar examescaracterísticos de glaucoma quanto o HFA.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. 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258Opto

Primeiros pacientes do Estadodo Rio de Janeiro tratadoscom a enzima recombinanteAgalsidase Beta (Fabrazime)Demócrito Jonathas Azevedo*, Luis Octávio D’Almeida**, Ricardo Azevedo da Silveira***, Karen Sachs***,Marcelo Alexandrino****RESUMOObjetivo: Apresentar os dois primeiros casos da Doença de Fabry do Rio deJaneiro, tratados com a Agalsidase Beta (Alfa Gal Humana Recombinante-Fabrazime).Local: Clínica Santa Helena (Hospital Auxiliar de Ensino da Faculdade deMedicina de Campos).Resultados: Pacientes com Doença de Fabry iniciaram tratamento com a enzimarecombinante (Agalsidase Beta), e apresentaram reversão de alguns sintomasapós seis meses.Conclusão: O uso da Agalsidase Beta parece promissor na reversão de algunssintomas (dor e parestesia dos membros inferiores) da doença de Fabry.ABSTRACTFabry´s disease: First patients of the state of rio treated with agalsidase beta.Purpose: To report two cases of Fabry’s Disease.Place: Santa Helena Clinical ( Auxiliary Instruction Hospital Medical School ofCampos).Results: Patients of Fabry’s disease, started treatment with alpha galactosidasereplacement, with satisfactory results.Conclusion: The patients treated with enzime replacent, showed reversion ofsome symptoms as pain and paresthesias in the limbs.* Professor Emérito da Faculdade de Medicina de Campos E. C. B. C., F. A. C. S. e F. I. C. S;** Membro Titular da Sociedade Brasileira de Clínica Médica e da Sociedade Brasileira de Reumatologia;*** Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cardiologia;**** Fellow da American Academy of Dermatology;***** Médico Nefrologista da Clínica Santa Helena, Cabo Frio encarregado do setor de hemodiálise.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 259-263.259

PRIMEIROS PACIENTES DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO TRATADOS COM A ENZIMA RECOMBINANTE ....INTRODUÇÃOAdoença de Fabry é uma doença de depósitolissômico, estando ligada ao cromossomo Xcom efeitos multissistêmicos. Sua incidênciaé estimada em 1 para cada 40.000 nascimentos.É conhecida também como “AngioceratomaCorporis Diffusum Universale” e foi descrita pela primeiravez há pouco mais de um século por doisdermatologistas que trabalharam independentementeJohannes Fabry, de Dortmund (Alemanha) e WilliamAnderson, de Londres (Inglaterra).Em 1947, Pompen e colaboradores,identificaram como causa da doença depósitosgordurosos nos vasos sangüineos. Em 1963, SweeleyKlionsky “estabeleceram como base enzimática dadoença o lipídio globotriasilceramida (Gl-3). Kint, em1970, identificou a Enzima “Alfa-galactosil Hidrolase”.Em 1979, Desnick e colaboradores realizaramestudos iniciais promissores de tratamento porreposição enzimática. A terapia não foi levada adiantedevido à dificuldade de purificação de quantidadessuficientes de Alfa-Gal a partir de tecido humano.A agalsidase beta foi avaliada em um modeloanimal, (o camundongo de Fabry) o qual foi desenvolvidopara estudos pré-clínicos (Wang em 1996[7] eOshima[8] em 1997). Em 1999, houve sucesso emestudos pré-clínicos de fase I/II sobre reposiçãoenzimática com agalsidase Beta (Eng e colaboradores).Em 2001, houve êxito em estudos clínicos de fase IIIcom “Agalsidase Beta” prenunciando o início da era dareposição enzimática na Doença de Fabry.REVISÃO DA LITERATURASão inúmeros os casos descritos da Doençade Fabry na literatura mundial; na literatura nacional sóencontramos dois trabalhos publicados em 1993 porPaiva e colaboradores na Revista Brasileira deOftalmologia, e em 1994, por Martins e colaboradoresdo Departamento de Neurologia da Universidade de SãoPaulo. No primeiro, Paiva descreve dois casos da doençade Fabry chamando atenção para a presença de córneaverticilata. O diagnóstico foi feito pela dosagem deglicolipídeos, através do sedimento urinário. No tocantea outras alterações, menciona apenas queixa decâimbras nas mãos e pés de um dos pacientes. Nãomenciona exame cardiológico, nem presença deangioceratoma. O trabalho é ilustrado por fotos quemostram a pigmentação em verticílio.O trabalho do Departamento de Neurologia daU.S.P., em inglês, não menciona o anterior de Paiva,nem apresenta fotos, apesar de citar córnea verticilatae o angioceratoma nos quatro casos descritos.Manifestações Clínicas daDoença de Fabry ClássicaManifestações Precoces (da infânciaà adolescência)• Parestesia interminente e acroparestesia - dorcrônica, com formigamento, geralmente nasextremidades, surgindo em geral no início da infância.• “Crises de Fabry” episódios dolorosos de duraçãovariável, podendo desaparecer ou piorar na idadeadulta. Sentidos por 80 a 90% dos pacientes.• Febre recorrente - acompanhando a dor e associadacom taxa de sedimentação de eritrócitos alta.• Angioceratomas - (Ver Figura 3). Aparecem naadolescência e agravam-se na maturidade.• Pigmentação córneana e opacidade lenticular.• Hipo ou anidrose.• Intolerância ao calor ou ao frio.• Intolerância a exercícios físicos.• Proteinúria leve e sedimento urinário contendoglobotriasilceramida (Gl-3).• Problemas digestivos - dor abdominal, diarréia,náusea e vômito.Manifestações posteriores(da adolescência à idade adulta)• Distúrbios renais que levam à uremia e a hipertensão,progredindo para doença renal terminal.• Alterações cardiovasculares - infarto do miocárdio,hipertrofia cardíaca, anormalidades valvulares,arritmias.• Complicações cerebrovasculares – risco de AVCprematuro, hemiplegia, hemiparesia, ataquesisquêmicos transitórios.• Complicações pulmonares - obstrução respiratória edispnéia.HereditariedadePelo fato de estar ligada ao cromossomo X, aDoença de Fabry afeta predominantemente os homens.Os homens com Doença de Fabry (Hemizigotos)passam o gene anômalo para todas as filhas, mas nãopara filho homem. As portadoras (Heterozigotos), que260Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 259-263.

PRIMEIROS PACIENTES DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO TRATADOS COM A ENZIMA RECOMBINANTE ....às vezes apresentam manifestações clínicas, têm 50%de probabilidade de transmitir o gene anômalo tantopara as filhas como para os filhos.Praticamente todos os indivíduos do sexomasculino que têm o gene anômalo e desenvolvem adoença, ao passo que as pessoas do sexo femininopodem ter a doença atenuada devido à produção parcialda enzima, ou não apresentar manifestação clínica. Aanomalia no gene da alfa-gal é muito heterogênica e amaioria das famílias têm mutações particulares deacordo com Ashton (1999)[12] e Brown[13] (1997).Krawczak[14], mais recentemente, descreveucerca de 160 mutações do gene da alfa-gal (locos Xq22.1).A linha extensa de mutações pode explicar asvariações que surgem na apresentação clínica, porémnem sempre as correlações entre fenótipo e genótiposão exatas (Ashton-Prolla e cols. 1999[12]; Knol e cols.1999 [15]).DiagnósticoA Doença de Fabry clássica apresenta-sehabitualmente na infância, com dor, febre, hipoidrose,fadiga e intolerância a exercícios físicos, manifestaçõesprecoces (infância à adolescência) e manifestaçõesposteriores ( adolescência à idade adulta), porém muitasvezes passa despercebida até a idade adulta, quandoa patologia subjacente já está adiantada (Shelley e cols.1995 [16]; Menkes e cols;1997[17]).O diagnóstico da Doença de Fabryclássica baseia-se em alguns ou em todos os itensseguintes: histórico familiar, histórico de febre nainfância associada à dores nas extremidades, lesõesda pele características (angioceratomas),pigmentações corneanas (cór nea verticilata) epresença de células carregadas de lipídios nosedimento urinário ou nos tecidos biopsiados. Odiagnóstico é confirmado bioquimicamente pelademonstração de atividade Alfa-Gal muito baixa ouindetectável no plasma, soro, leucócitos, lágrima ouno tecido biopsiado, utilizando-se um teste com umsubstrato sintético de Alfa-Gal e com N-Acetilgalactosamina na mistura de reação, para inibira atividade da Alfa-N-Acetilgalactosaminidase (alfa-Galactosidase B) ( Mayes e cols., 1981) [18].Diagnóstico Pré-NatalOs Hemizigotos podem ser identificadosantes de nascer, por meio de um teste de determinaçãode cariótipo XY e atividade deficiente da Alfa-Gal nasvilosidades coriônicas (teste esse feito entre a nona e adécima semana de gravidez ) ou em células amnióticascultivadas extraídas por amniocentese (na décima-quintasemana de gravidez). Se a mutação familiar é conhecida,os heterozigotos podem ser identificados antes denascer (Ashton- Prola e cols. [12]).TratamentoAté o advento da terapia de reposiçãoenzimática, a Doença de Fabry só podia ser tratada commedidas paliativas e inespecíficas, tais como analgesia,profilaxia do AVC, intervenções cardíacas, diálise renale transplante do rim. Tais medidas têm uma eficácialimitada porque não encaram a deficiência enzimática eo conseqüente acúmulo de Gl-3 intracelular, queconstituem a manifestação principal da doença.A disponibilidade da Agalsidase Beta, a Alfa-Gal humana recombinante oferece uma importante opçãoterapêutica para os pacientes com a Doença de Fabry.A agalsidase Beta foi avaliada em váriosestudos clínicos, os quais demonstraram que otratamento com a Alfa-Gal humana recombinanteresulta em depuração substancial da GL-3 do endotéliovascular ou de outros tipos de células relevantes queexistem no rim, coração e pele, ou seja, nos principaisórgãos alvos da Doença de Fabry.RELATO DE CASOSCaso 1 - paciente de 43 anos, sexo masculino,com queixa de deficiência visual para perto. A acuidadevisual para longe de 6/6 na escala de Snellen, e de J.3para perto sem correção.Observamos que o paciente usando bermudasapresentava edema dos membros inferiores.Fundoscopia e tonometria normais. A Biomicroscopiarevelou pigmentação corneana superficial (córneaverticilata). Fig 1Na possibilidade de estarmos diante de umcaso de Doença de Fabry, requisitamos o históricofamiliar e encontramos um irmão do paciente, quesegundo ele, apresentava lesões na pele, e duas irmãsaparentemente sadias. Pai falecido e mãe sem sinaisou sintomas da doença.O exame cardiológico revelou pressão arterial120/80mmHg, nos membros superiores direito eesquerdo, freqüência cardíaca 64 batimentos por minuto.Sopro sistólico típico de insuficiência mitral. Pulmõese pulsos arteriais sem alterações. Edema nos membrosinferiores, discreto.Eletrocardiograma: bloqueio de ramo direitograu I, ritmo sinusal regular, sem sobrecarga cavitária.Ecocardiograma: insuficiência mitral leve.Insuficiência aórtica moderada.Diminuição da distensibilidade ventricular.Função sistólica normal.Teste ergométrico: boa aptidão cardiorespiratória. Sem resposta isquêmica. Resposta normalda pressão arterial e freqüência cardíaca ao esforço.Exames laboratoriais: creatinina sérica1.8mg%, clearance de creatinina 33ml/mn e proteinúriaRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 259-263.261

PRIMEIROS PACIENTES DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO TRATADOS COM A ENZIMA RECOMBINANTE ....Figura 1 Figura 2de 24 horas= 2.64mg, evidenciando um grau moderadode insuficiência renal crônica.Caso 2 - Paciente de 41 anos, sexo masculino,com déficit visual para perto de J3, e acuidade visualpara longe de 6/6 na escala de Snellen; blomicroscopianormal sem correção; tonometria de aplanação 17.5 mgem AO – fundoscopia normal; segmento anterior do olhocom tortuosidades dos vasos conjuntivais. Fig 2Pele e Fâneros: o paciente apresentavaangioceratomas na região glútea e porção superior dascoxas (lesão em calção de banho).Fig 3O exame histopatológico da pele revelouhiperceratose, papilomatose e acantose irregular na áreacentral do corte. A derme papilar exibe espaçoscapilares intensamente dilatados, preenchidos porhemácias. A derme média apresenta infiltrado moderadoFigura 3linfo-histiocitário. Diagnóstico: Angioceratoma.O exame cardiológico evidenciou edema dosmembros inferiores. Eupneico, normocorado, acianótico.Nega dor precordial, dispnéia ou palpitações. Pressãoarterial 110/70mmHg, freqüência cardíaca 64 batimentospor minuto. Sopro sistólico característico deinsuficiência mitral. Eletrocardiograma apresentandoalteração de repolarização ventricular na paredeanterolateral. Ondas R amplas em precordiaisesquerdas sugestivas de hipertrofia ventricular.DISCUSSÃOO tratamento dos primeiros pacientes doestado do Rio de Janeiro só foi possível graças aolaboratório Genzime do Brasil, que forneceugratuitamente o medicamento Fabrazyme através doseu representante no Rio de Janeiro.A agalsidase Beta foi avaliada inicialmenteem 1996, em modelo da Doença de Fabry(camundongo de Fabry) [7]. Seguiram-se estudos dasfases I/II e finalmente estudos da fase III comsucesso (1999) [9,12], prenunciando o início da erade reposição enzimática da Doença de Fabry. Estudoclínico internacional controlado com placebo,demonstrou a eliminação do Gl-3 no endotéliovascular do rim em 69% dos pacientes tratados comAlfa Gal Humana Recombinante (agalsidase Beta).O resultado imediato foi a liberação paracomercialização na Europa, E. E. U. U., e em breveno Brasil. A administração do medicamento é feita acada 2 semanas, através de infusão venosa contínuade 15mg/hora no período de 2 horas (Fig 4 e 5).O produto é bem tolerado, com efeitoscolaterais moderados tais como febre e calafrios. Essasreações são em geral controladas por redução davelocidade da infusão e medicamentos sintomáticos.262Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 259-263.

PRIMEIROS PACIENTES DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO TRATADOS COM A ENZIMA RECOMBINANTE ....Figura 4Figura 5Nos dois pacientes acima descritos, já foipossível observar a regressão de alguns sintomas,como a hipoidrose, desaparecimento da dor (fadigamuscular) e parestesias dos membros inferiores.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Anderson W. A case of “Angeio-Keratoma”.Brit.J. Dermatol 1898;10:113-7.2. Fabry J. Ein Beitrag Zur Kenntnis Der PurpuraHaemorrhagica Nodularis (purpura papulosahemorrhagica hebrae). Arch. Dermatol. Syphilis.1898;43:187-200.3. Pompen Awm, Ruiter M., Wyers,HJG.Angiokeratoma corporis diffusum (Universale)Fabry, as sign of an unknown internal disease;two autopsy reports. Acta Med. Scand1947;128:234-55.4. Sweeley CC,Klionsky, B. Fabry’s Disease:classification as sphingolipidosis and partialcharacterization of a novel glycolipid. J. BiolChem 1963;238:31-48-50.5. Kint JA. Fabry’s Disease: alpha-galactosidasedeficiency. Science. 1970;167 (922):1268-9.6. Desnick RJ, Dean KJ, Grabowsky G, Bishop OF,Sweely,CC. Enzime Therapy in Fabry’s Disease:Differential in vivo plasma clearance andmetabolic effetiveness of plasma and splenicalpha galactosidase A isoenzymes. Proc. Natl.Acad. Sci. USA 1979;76 (10):5326-30.7. Wang AM, Ioannou YA, Zeidner KM, Gotlib RW,Dikman S, Stewart CL, Desnick RJ. Fabry’sDisease: generation of a mouse model withalpha-galactosidase A Deficiency. Am J HumGenet 1996;59:A208.8. Oshima T, Murray GJ, Swaim WD, LongeneckerG, Quirk J M. Cardarelli CO, Sugimoto Y, PastanI, Gottesman MM, Brady RO, Kulkarni AB.Alpha-Galactosidase A deficiency mice: a modelof Fabry’s disease. Proc. Natl. Acad Sei USA1997;94 (6):2540-4.9. Eng CM, Guffon N, Wilcox WR, Germain DP, LeepP, Waldek S, Caplan L, Lintharst GE, DesnickRJ. Safety and eficacy of recombinant HumanAlpha Galactosidase A Replacement Therapyin Fabry’s disease. N Engl J Med 2001b:9-16.10. Paiva C, Maia Vilma, Owen J. Córnea verticiladaassociada à Doença de Fabry. Rev Brás. Oftal.1973:32:471.3.11. Martins LHM, Monteiro MLR, Barbosa ER, ScaffMilberto, Canelas HM. Fabry’s Disease in aFemale Carrier With Bilateral Thalamic Infarcts:A Case Report and A Family study. São PauloMedical Journal/RPM 1994;112:649-653.12. Ashton-Prolla P, Ashley GA, Giugliani R, PiresRF, Desnick RJ, Eng CM. Fabry’s Disease:Comparison of enzimatic, linkage, and mutationanalysis for carrier detection in a family with anovel mutation (30 Del G). Am. J. Med Genet1999;84(5);420-4.13. Brown LK, Miller A, Bhuptani A, Sloane MFZimmer. Man MI, Shilero G, Eng MC, DesnickRJ. Pulmonary Involvement in Fabry’s Disease.Am J. Respir 1997;155:1004-10.14. Krawczack M, Bail EV, Fenton I, Stenson PD,Abeysinches, Thomas N, Cooper DN. HumanGene Mutation database Biomedical Informationand Research Resource. Hum. Mutat2000;15(1):45-51.15. Knoll IE, Ausems MG, Lindhout D, Van DiggelenOP,Verwey H, Davies J, Ploos Van Amstel JK, Poll-The BT. Different Phenotypic Expression inRelatives With Fabry Disease Caused by a W 226XMutation. Am J Med Genet 1999;82(5):436-9.16. Shelley ED, Shelley WB, Kurczynski TW. Painfulfingers, heat in Intolerance, and telangiectasiaof the ear: easily ignored childhood signs ofFabry´s disease. Pediatric Dermatol 1995;12(3):215-9.17. Menkes D. L., O’neil TJ, Saenz KK. Fabry’sdisease presenting as syncope,angiokeratomas, and spokelike cataracts in ayoung man; discussion of the differentialdiagnosis. Mil. Me 1997;162(11)773-6.18. Mayes JS, Scheerer JB, Sifers RN, DonaldsonML. Differential Assay for Lyssomal Alpha-Galactosidase in Human Tissues and it’sapplication to Fabry’s Disease. Clin Chim acta1981;112:247-51.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 259-263.263

264Med-serv

Custo-benefício naimplantação do serviçode visão subnormaldo Instituto de Olhos do ABCDavid Tayah*; José Ricardo Carvalho Lima Rehder**RESUMOObjetivo: Implantar e aperfeiçoar o funcionamento do ambulatório de visão subnormalno Instituto de Olhos do ABC.Métodos: Atendimento, identificação, histórico, exame oftalmológico, teste com auxílios,treinamentos, custos.Resultados: Equipe multidisciplinar, material especializado e estatística.Discussão: Observou-se que cada país apresenta suas particularidades no que serefere aos dados relacionados à cegueira e à visão subnormal.Conclusão: Conclui-se com esse trabalho a necessidade de implantar e aperfeiçoar oserviço de visão subnormal.Descritores: Custos: materiais ópticos e não ópticos.ABSTRACTCost of treatment by the low-vision service at the ophthalmologydepartament, abc school of medicinePurpose: Both to implement and to improve operation of the Subnormal Vision Ward atthe ABC Eye Institute.Methods: Service, identification, description, ophthalmic examination, help tests, trainingcosts.Results: Multidisciplinary staff, special materials and statistics.Discussion: It is noted that each country has its particularities as to data related bothto blindness and to subnormal vision.Conclusion: With this work, we find that it is necessary to both implement and improvethe subnormal vision service.Keywords: Costs, ophthalmic and non-ophthalmic materials.*Médico colaborador da Faculdade de Medicina da FUABC;**Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da FUABC;Trabalho realizado no Setor de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Fundação Universitária do ABCRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 265-273.265

CUSTO-BENEFÍCIO NA IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE VISÃO SUBNORMAL DO INSTITUTO DE OLHOS DO ABCINTRODUÇÃOAs necessidades visuais de um ser humanosofrem grandes variações que podem serdivididas em dois planos: individual einterpessoal. Individualmente, cada momento da vidaapresenta diferentes necessidades visuais que variamde acordo com a idade, com as atividades escolares,de lazer, de vida diária, etc. No plano interpessoal, quandose comparam indivíduos, mesmo aqueles com asmesmas características demográficas, suasnecessidades visuais diferem em função de fatores taiscomo a atividade profissional, o grau de escolaridade eo nível socioeconômico. O indivíduo, quando inicia osseus primeiros passos e ao tornar-se um universitário,ou ainda, o lavrador e o neurocirurgião seguramente nãosão iguais quanto à expectativa de desempenho visual (1) .Para alguns autores (1,2,3) a definição de visãosubnormal não está associada a um determinado valorde acuidade visual ou de extensão do campo visual;ao contrário, seu conceito está relacionado aodesempenho funcional do paciente. Visão subnormalseria então uma condição em que há uma diminuiçãoda capacidade visual do indivíduo (4) ou visão inadequadapara as suas necessidades (3) . Considera-se para tal ospadrões do próprio paciente ou aqueles impostos poruma atividade profissional, escolar ou requisito legal (1) .Para Bailey (5) , VSN é a acuidade visual subnormal ou ocampo visual anormal resultante de uma desordem nosistema visual que não pode ser corrigida com óculosconvencionais ou por intervenções clínicas oucirúrgicas.Não existe, internacionalmente, um consensono que se refere à definição de cegueira. A OrganizaçãoTabela 1Níveis de deficiência visualDenominaçãoAcuidade visualOMS CID-9 OMS#* CID#*Visão normalVisão subnormalCegueira em um ouambos os olhos>20/25Faixa de visão normal >5/6. 6/7.5>0.8>20/25Visão quase normal >5/6. 6/7.5>0.8Deficiência visual(DV moderada)

CUSTO-BENEFÍCIO NA IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE VISÃO SUBNORMAL DO INSTITUTO DE OLHOS DO ABCMundial de Saúde (OMS) tem compilado cerca de 65definições de cegueira utilizadas por diversos países,com base em critérios diversos, tais como acuidadevisual, campo visual, índices de mobilidade, capacidadede realizar tarefas estabelecidas. A partir destepanorama, a OMS padronizou os níveis de deficiênciavisual, entre os quais se inclui a visão subnormal. Seuuso é recomendado para que possa haveruniformização em relação aos dados científicos. Outrasordenações que possuem os mesmos princípiostambém foram criadas – podendo-se citar aclassificação Internacional de Doenças (CID) (9ª revisãoCID-9 e CID-9 CM, atualmente em uso). A Tabela 1compara as duas.Embora desde a época do segundo impériotenha havido preocupação com o paciente cego, osserviços voltados para a VSN no Brasil só se iniciarama partir de 1974, no Hospital Beneficência Portuguesade São Paulo, SP e na Universidade de Minas Gerais(UFMG).Objetivando ampliar o atendimento a essapopulação, foi criado em 1995 um projeto piloto noHospital Universitário Clementino Fraga Filho(HUCFF), da Universidade Federal do Rio de Janeiro(UFRJ). O atendimento, num primeiro momento, nãoabrangia pacientes até três anos de idade, mas apartir de 1996 passou a ser oferecido também paraessa faixa etária.Em relação à cegueira no mundo, cada paísapresenta sua particularidade, mas, à luz do que foiproposto por Temporine (6) , a catarata é uma importantecausa da cegueira, uma vez que gera incapacidade,enquanto presente, mas se olhar sob outro aspecto,ela na realidade vem somente mascarar as reaiscausas da deficiência que acomete essaspopulações.O interesse pelo atendimento no Brasil érecente, e é cada vez maior o número deoftalmologistas interessados no assunto. Vários são osartigos publicados sobre o treinamento e as estatísticasdos serviços já organizados (4,7,14) .Cerca de 85% dos 162,7 milhões de habitantesdeste país dependem do sistema público de saúde,em geral mal equipado e com demanda acima de suacapacidade de atendimento.No caso de VSN, não existem estatísticasoficiais sobre essa condição.2. OBJETIVOSEste trabalho pode ser considerado umlevantamento analítico, descritivo, exploratório,correlacional, não-comparativo, com abordagemquantitativa.3. MÉTODOS3.1 Obtenção de dados3.1.1 Salários da equipe multidisciplinarOs valores dos salários da equipemultidisciplinar foram obtidos junto ao Departamentode Recursos Humanos da Faculdade de Medicina doABC (FUABC).3.1.2 Custo dos equipamentosOs custos para aquisição dos equipamentosnecessários para implantação do serviço do VSN noInstituto de Olhos do ABC foram obtidos através dasprincipais empresas fornecedoras: Lighthouse,Helpmed, House of Vision, Oftalmotec.3.1.3 Custo dos insumosOs custos dos insumos necessários para aimplantação foram obtidos junto ao Departamento deAdministração da FUABC.3.1.4 Custo de auxílios ópticosOs custos para aquisição dos equipamentosnecessários para implantação do serviço do VSN noInstituto de Olhos do ABC foram obtidos através dasprincipais empresas fornecedoras: Lighthouse,Helpmed, House of Vision, Oftalmotec.3.1.5 Local/FuncionáriosA sala necessária para montagem doconsultório para a implantação do serviço de visãosubnormal será obtida junto ao Instituto de Olhos doABC/FUABC, ao passo que o pessoal necessário paraas atividades de manutenção e limpeza será fornecidopelo Departamento de Administração da FUABC.3.1.6 Fonte de recursosOs recursos necessários para a manutençãodo serviço de visão subnormal do Instituto de Olhos doABC foram obtidos das seguintes formas:‣ Consultas particulares – referência: ValorMédio da Região‣ Consultas de pacientes do SUS – referência:Tabela de Procedimentos Médicos do Sistema Únicode Saúde (SUS) / Ministério da Saúde / 2002.‣ Consultas de pacientes conveniados:referência – Tabela da Associação Médica Brasileira /2002.3.1.7 EstatísticaForam analisados com metodologias deavaliação de projetos: ROI, ROA, Valor PresenteLíquido (VPL) e Taxa Interna de Retorno (TIR).4. RESULTADOS4.1 Custo da equipe multidisciplinarNota: O custo da equipe foi calculado com baseem 40 horas/semanais para a apuração de doze meses,Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 265-273.267

CUSTO-BENEFÍCIO NA IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE VISÃO SUBNORMAL DO INSTITUTO DE OLHOS DO ABCconsiderando profissionais regularmente contratados eregidos pela CLTa) Médicos• 1.920 horas/ano (salário base deR$ 4.054,00 p/ mês...............................R$ 48.640,00• 13° salário......................................... R$ 4.054,00• Férias + 1/3 sobre férias ................... R$ 5.405,33• INSS (parte patronal) .........................R$ 16.734,91• FGTS................................................ R$ 4.648,59TOTAL CUSTO/ANO ...........................R$ 79.490,83b) Psicólogos• 1.920 hora/ano (salário base deR$ 2.185,00 p/ mês...............................R$ 26.220,00• 13° salário......................................... R$ 2.185,00• Férias + 1/3 sobre férias ................... R$ 2.913,00• INSS (parte patronal) ........................ R$ 9.019,58• FGTS................................................ R$ 2.505,44TOTAL CUSTO/ANO ...........................R$ 42.843,02c) Terapeuta ocupacional• 1.440 hora/ano (salário base deR$ 1.338,39 p/ mês...............................R$ 16.060,68• 13° salário......................................... R$ 1.338,38• Férias + 1/3 sobre férias ................... R$ 1.784,52• INSS (parte patronal) ........................ R$ 5.524,87• FGTS................................................ R$ 1.534,68TOTAL CUSTO/ANO ...........................R$ 26.243,13d) Pedagogo especializado em educação especial(psicopedagogo)• 1.440 horas/ano (salário base deR$ 1.338,39 p/ mês...............................R$ 16.060,68• 13° salário......................................... R$ 1.338,38• Férias + 1/3 sobre férias . ................. R$ 1.784,52• INSS (parte patronal) ........................ R$ 5.524,87• FGTS................................................ R$ 1.534,68TOTAL CUSTO/ANO ...........................R$ 20.243,13Custo total da equipe multidisciplinar,com base nos valores acima ............R$ 174.820,114.2 Custo do Material ÓpticoA Tabela 2 mostra o custo do material óptico.4.3 Fontes de Recursos• Consultas particulares – R$ 50,00• Consultas do SUS – R$ 2,55• Teste adaptação VSN – R$ 12,34. (Tabela doMinistério da Saúde)• Consultas de convênios – R$ 39,00 (Tabelada Associação Médica Brasileira).4.4 Investimento4.4.1 Investimento inicialHaverá um investimento inicial em equipamentono valor de R$ 101.897,00. Considerando a vida útil decinco anos para estes materiais, a depreciação mensalé de R$ 1.401,83.4.4.2 Recursos humanosO Quadro 1 mostra os valores mensais e anuaisreferentes aos custos de recursos humanos.O Gráfico 1 mostra a despesa anual de recursoshumanos.4.5 ReceitaO Quadro 2 mostra o número de consultas ereceitas mensal e anual.O Gráfico 2 mostra a distribuição percentualpor tipo de consulta.O Gráfico 3 mostra a distribuição da receitasegundo a fonte.4.6 Balanço AnualO quadro 4 mostra os valores financeiros anuais.No primeiro ano de existência devem sercaptados recursos da ordem de R$ 101.897,00.O quadro 1 mostra o total do investimento anualinicial em recursos humanos no valor de R$ 174.820,00,e o quadro 4 mostra o investimento em materialpermanente no valor de R$ 101.897,00. Esteinvestimento inicial em material permanente,considerando uma vida útil de cinco anos, poderá serrenovado se for reservado, mensalmente, um valorequivalente a R$ 1.698,28. Assim, no primeiro ano, estareserva deve chegar a R$ 20.379,36.O quadro 2 e o gráfico 2 mostram o valor dareceita de um ano, considerando 20% de consultasparticulares, 20% por convênios e 60% pelo SUS. Appreço cobrado por consulta, a receita anual deve ser deR$ 38.496,96. A despesa anual com recursos humanosdeve ser de R$ 174.820,11, conforme indica o quadro 4.Portanto, no primeiro ano, haverá um déficit deR$ 136.323,15. Levando em conta os valores de receitaestabelecidos, deverá a FUABC conseguir recursosextras para viabilizar a implantação do Serviço de VisãoSubnormal.268Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 265-273.

CUSTO-BENEFÍCIO NA IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE VISÃO SUBNORMAL DO INSTITUTO DE OLHOS DO ABCTabela 2PRODUTOLiteratura, manuais, vídeos..................................Literatura, manuais, vídeos..................................TOTAL ...............................................................Lupa de encaixe – pequena – 3x / 4,5x / 9x ..........Lupa de encaixe – pequena – 3x / 6x ....................Lupa de encaixe – pequena – 10x ........................Lupa de encaixe – pequena – 8x ..........................Lupa estudante – 5x ............................................Lupa especial – relojoeiro – 10x ..........................Lupa especial – relojoeiro – 3x ............................Lupa especial – relojoeiro – 5x ............................Lupa especial – relojoeiro – 7x ............................Lupa especial com ventilação – 15x ....................Acessórios p/ lupas de precisão ..........................Escala para lupa de precisão ................................Lupa de apoio especial p/ relojoeiro – 8x ............Lupa da precisão com escala – 10x......................Lupa de precisão com escala – 7x ........................Lupa de mão – 6x ................................................Microscópio de precisão – 20x ...........................Microscópio de precisão – 40x ...........................Microlupa com iluminação ..................................Lupa de precisão – dobrável – 10x ......................Lupa de precisão – dobrável – 12x ......................Lupa de precisão – dobrável – 6x ........................Lupa de precisão – dobrável – 8x ........................Lupa de precisão – dobrável – 5x ........................Lupa de precisão – dobrável – 10x ......................Lupa de precisão – dobrável – 15x ......................Lupa de precisão – dobrável – 20x ......................Lupa de precisão – dobrável – 10x ......................Lupa de precisão – dobrável – 10x ......................Lupa de precisão – dobrável – 20x ......................Lupa de precisão – dobrável – 9x ........................Lupa de precisão – dobrável – 4x + 6x = 10x ......Lupa “Pedra” – diâmetro 6,5 cm – 1,8x ..............Makro-plus “Pedra” Aspheric – 1,8x .................Makro-plus “Pedra” Aspheric – 2,2x .................Display Mobilux – Led/far..................................Estojo para Mobilux ............................................Mobilux – 10x .....................................................Mobilux – 12,5x ..................................................Mobilux – 3x .......................................................Mobilux Far – 3,2x / 2,5x ....................................Mobilux – 3,5x ....................................................Mobilux – 4x .......................................................Mobilux – 5x .......................................................Mobilux – 7x .......................................................Mobilux – led – 7x...............................................Display Mobilux .................................................Bino-Lux – 10 dpt./3,5x ......................................Bino-Lux – 14 dpt./4,5x ......................................Bino-Lux – 6 dpt./2,5x ........................................Escala para System Vario ....................................System Vario Plus – 10x......................................System Vario Plus – 7x ........................................VALOR (R$)115,00192,00197,0055,0055,0084,0085,00149,0050,0038,0042,0045,0077,00100,0089,0071,00349,00313,00140,00379,00448,00241,00136,00144,00128,00132,00142,00132,00144,00148,00140,00231,00290,00262,00200,00200,00222,00259,001.594,0022,00110,00139,00110,00353,00149,00200,00132,0097,00156,001.275,00410,00449,00372,0024,00195,00189,00PRODUTOSystem Vario Plus – 6x ........................................System Vario Plus – 5x ........................................System Vario Plus – 4x ........................................Economy – apoio – 2,3x......................................System Vario Plus – 12,5x...................................System Vario Plus – 3x ........................................Economy/mão – 6x ..............................................Display – Economy (6 x 1571) – 6x ...................Economy/mão – 3,5x ...........................................Economy/mão – 2,5x / 5x ....................................Economy/mão – 2,5x ...........................................Economy/apoio – 2,5x .........................................System Vario Plus – 3x ........................................System Vario Plus – 2,8x .....................................Vario SL c/linha extra ilum. – 3,9x/220V..............Madeira de apoio para leitura..............................Régua para madeira de apoio ...............................Lente de encaixe para perto - 10 dpt ...................Lente de encaixe para perto – 12 dpt ..................Lente de encaixe para perto – 16 dpt ..................Lente de encaixe para perto – 3 dpt ....................Lente de encaixe para perto – 4 dpt ....................Lente de encaixe para perto – 5 dpt ....................Lente de encaixe para perto – 6 dpt ....................Lente de encaixe para perto – 8 dpt ....................Caixa de prova p/ Kepler-Galilei – 3x .................Tele-lupa – Galilei System – 3x...........................Tele-lupa – Galilei System – 4x...........................Tele-Med – 3x .....................................................Tele-Med – 4x .....................................................Tele-Med – 3x .....................................................Rido-Med – 2,5x .................................................Rido-Med – 3x ....................................................Rido-Med – 4x ....................................................Lente bino – 2x ....................................................Lente bino – 2,5x .................................................Lente bino – 3x ....................................................Lente mono – 4x ..................................................Lente bino – 1,7x .................................................Lente mono – 7x ..................................................Caixa Labo-Clip / Labo-Med...............................Labo-Comfort – 1,7x ...........................................Labo-Comfort – 2,0x ...........................................Labo-Comfort – 2,5x ...........................................Labo-Comfort – 3,0x ...........................................Caixa de prova – Aplanatic Comfort...................Aplanatic Comfort – 3x.......................................Aplanatic Comfort – 4x.......................................Aplanatic Comfort – 5x.......................................Aplanatic Comfort – 6x.......................................Aplanatic Comfort – 7x.......................................Aplanatic Comfort – 8x.......................................TV-Reader Elg-03 220V – 5x / 70x......................Videolupa aumento dep. tam. tela TV – 9x até 17,5xCaixa de prova / óculos de proteção ....................Óculos de proteção 450 amarelo .........................Óculos de proteção 511 âmbar ............................VALOR (R$)370,00343,00391,00253,00425,00386,0055,00330,0065,0088,00112,0095,00233,00299,00587,00200,0085,00191,00191,00191,00191,00191,00191,00191,00191,003.740,00575,00671,00935,001.124,00617,00876,001.071,001.125,00115,00115,00115,0092,00115,0092,001.028,00286,00286,00286,00286,005.101,001.276,001.276,001.276,001.276,001.276,001.276,004.496,001.347,001.970,00241,00344,00Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 265-273.269

CUSTO-BENEFÍCIO NA IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE VISÃO SUBNORMAL DO INSTITUTO DE OLHOS DO ABCTabela 2 (continuação)PRODUTO VALOR (R$) PRODUTO VALOR (R$)Óculos de proteção 527 laranja ...........................Telelupa Kepler – 3,1 x 9 ....................................Telelupa Kepler – 2,8 x 9 ....................................Telelupa Kepler – 4,2 x 10 ..................................Telelupa Kepler – 4,2 x 12 ..................................Telelupa Kepler – 6,0 x 17 ..................................Vario-Plus - 8x / 3x / 25x......................................Vario-Plus – 8x / 3x / 25x.....................................Óculos prismáticos..............................................Óculos prismáticos..............................................Óculos prismáticos..............................................Óculos prismáticos..............................................Estojo ..................................................................Armação (Titano) p/ tele-lupa Galilei .................Caixa de prova p/ VSN........................................Mobilent – vermelho – 4x ...................................Mobilent – antrazit – 7x......................................Mobilent – branco – 10x .....................................Designo – 5x........................................................Display Mobilent................................................Economy – verde – 3,5x ......................................Economy – marrom – 3,5x ..................................Economy – vermelho – couro – 3,5x ...................Economy – preto – couro – 3,5x .........................Classic – vinho – couro – 6x................................Classic – vinho – couro – 3,5x.............................Classic – vinho – couro – 3,5x.............................Classic – verde – couro – 3,5x .............................Classic – marrom – couro – 3,5x .........................Classic – preto – couro – 3,5x .............................Classic – vermelho – couro – 3,5x .......................Classic – preto – couro – 3,5x .............................Classsic – bronze – couro – 3,5x .........................Creation Royal – bordô – couro – 3,5x ...............Creation Royal – royal verde – couro – 3,5x.......Creation Royal – preto – couro – 3,5x................Display Maxi Plus ..............................................Estojo para Combi Plus.......................................Estojo para Combi Plus.......................................Estojo para Combi Plus.......................................Combi Plus – 2,8x ...............................................Combi Plus – 2,8x ...............................................Combi Plus – 3,5x ...............................................Combi Plus – 2,8x ...............................................Viso Flex – 2,5x ...................................................Viso Lux com iluminação – 3,8x / 5,6x.................Viso Lux com iluminação – 2,8 x / 4,6x................Superlite set – 220V............................................Lupa para diminuir – 0,7x ...................................Lupa de mão decorativa – 2x ...............................Lupa de mão decorativa – 2,5x............................Aplanatic – 3,8x ..................................................Aplanatic – 2,9x ..................................................Aplanatic – 2,8x ..................................................Aplanatic – 2,4x ..................................................Aplanatic – 2,7x ..................................................241,001.115,001.115.001.212,001.115,001.212,001.115,001.308,00909,00773,00773,00909,00143,00531,0011.032,0059,0071,0083,0067,00639,0068,0068,0096,0096,0049,0060,0064,0060,0064,0060,0073,0074,0068,0089,0089,00890,00401,0056,0058,0061,00200,00282,00181,00200,0092,00673,00560,00326,00201,00191,00191,00191,00207,00236,00246,00303,00Estojo p/ 2605 ..................................................... 18,00Régua de leitura – 15,0 cm – 1,8x........................ 51,00Régua de leitura – 25,0 cm – 1,8x........................ 73,00Régua de leitura – 12,5 cm – 2x ........................... 119,00Régua de leitura – 25,0 cm – 1,8x........................ 192,00Display – lupas de mão....................................... 527,00Lupas de mão + lente de 5x – 6 pçs. – 3,25x....... 122,00Lupas de mão + lente de 5x – 6 pçs. – 2,5x......... 232,00Lupas de mão + lente de 5x – 6 pçs. – 2,25x....... 305,00Lupas de mão + lente de 5x – 6 pçs. – 1,5x......... 176,00Display Visomed ................................................. 1.115,00Visomed – 2x ....................................................... 112,00Visomed – 3x ....................................................... 69,00Visomed – 2,5x .................................................... 92,00Lupa redonda de apoio – 6x ................................ 132,00Lupa redonda de apoio – 10x .............................. 130,00Lupa redonda de apoio – 12,5x ........................... 140,00Bino Plus – 2,5x .................................................. 282,00Viso Lux sem iluminação – 3,8x / 5,6x ................. 362,00Viso Lux sem iluminação – 2,8x / 4,6x ................. 262,00Economic (com lente de 5x) – 2,5x ...................... 152,00Economic (com lente de 5x) – 2x ......................... 172,00Economic (com lente de 5x) – 3x ......................... 92,00Economic (com lente de 5x) – 2,5x ...................... 99,00Aspheric II – 3x................................................... 195,00Aspheric II – 2,8x................................................ 201,00Aspheric II – 6x................................................... 118,00Aspheric II – 5x................................................... 140,00Aspheric II – 3x................................................... 146,00Aspheric II – 4x................................................... 160,00Aspheric II – 3,5x................................................ 181,00Bino Comfort – 3,5x............................................ 181,00Bino Comfort – 4,5x............................................ 199,00Bino Comfort – 2,5x............................................ 138,00Display Mediplan ............................................... 1.601,00Mediplan – 4,5x .................................................. 166,00Mediplan – 3,8x .................................................. 154,00Mediplan – 2,8x .................................................. 181,00Mediplan – 2,7x .................................................. 199,00Economy – pescoço – 2x..................................... 99,00Maxi Plus – 2x / 4x .............................................. 200,00Lupa de mesa com pé – 3,8x ............................... 337,00Lupa de mesa com pé – 2,5x / 5x......................... 303,00Vario Max – 1,75x ............................................... 2.019,00Acessório para Vario Max ................................... 171,00Lente para Vario – 1,9x........................................ 282,00Proteção para lente de Vario................................ 88,00Vario – 1,9x.......................................................... 1.122,00Vario com lente adicional – 1,9x / 2,8x................. 1.345,00Lupa de mesa com pé – 2x .................................. 483,00Lente para Vario e Vario Maxi – 2x ..................... 212,00Caixa de prova – réguas de leitura, lupas, pedras 2.080,00Estojo para lupa (cód. 2855150) ......................... 32,00Display Mini Frame............................................ 634,00Monocular dobrável ............................................ 248,00TOTAL ............................................................... R$101.897,00270Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 265-273.

CUSTO-BENEFÍCIO NA IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE VISÃO SUBNORMAL DO INSTITUTO DE OLHOS DO ABCQuadro 1Custos mensais e anuais de recursos humanosGráfico 1Despesa anual com recursos humanosRecursos Despesa DespesaHumanos Mensal (R$) Anual (R$)Médico 6.624,23 79.490,83Psicólogo 3.570,29 42.843,83Terapeuta ocupacional 2.085,21 26.243,13Psicopedagogo 2.085,21 26.243,13TOTAL 14.364,94 174.820,11Quadro 2Consultas e ReceitasOrigem Valor % de Consultas Receita Receitaunitário (R$) atendim. por mês mensal (R$) anual (R$)Particular 50,00 20 24 1.200,00 14.400,00Convênio 39,00 20 24 936,00 11.232,00SUS + teste adaptação 14,89 60 72 1.072,08 12.864,96TOTAL 100 120 3.208,08 38.496,96Gráfico 2Distribuição porcentual por tipo de consultaGráfico 3Distribuição da receita segundo a fonteRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 265-273.271

CUSTO-BENEFÍCIO NA IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE VISÃO SUBNORMAL DO INSTITUTO DE OLHOS DO ABC5. DISCUSSÃOQuadro 3Valores financeiros anuaisApuração (sintética) anual de resultadoRECEITAS ................................................ R$ 38.496,95DESPESAS OPERACIONAISDespesas com pessoal ......... R$127.792,49Encargos sociais ...................R$ 36.804,23FGTS .................................. R$ 10.223,39Depreciação ........................ R$ 16.821,96 R$ 191.642,07Déficit ........................................................ R$ 153.145,02Resultado (s/ depreciação) ......................... R$ 136.323,15Muitas têm sido as iniciativas para buscar amelhoria da condição visual das populações de paísesem desenvolvimento, seja atuando no nível primáriode prevenção (melhorar as condições gerais de vidados indivíduos e comunidades), seja prestandoatendimento oftalmológico específico. Nesse últimocaso, a principal ação tem sido voltada para otratamento em massa da catarata. Campanhas comequipes itinerantes ou hospitais de campo sãocomuns, no entender de Alley (15) e Lim (16) . Entretanto,geram complicações cirúrgicas em níveis por vezesinaceitáveis, devido a sua precariedade e carátertemporário, além de nem sempre conseguirem motivarsatisfatoriamente a população para que se submetaao procedimento.É importante lembrar que as criançasrepresentam apenas cerca de 5% do total de pessoasportadoras com baixa visão em países desenvolvidos.Entretanto, se fossem avaliadas em função dos “anosde vida”, as crianças passariam a representar cerca de20% da população de deficientes visuais, segundo aOMS, em 1994.Em relação aos pacientes adultos, em paísescom maior expectativa de vida e baixas taxas denatalidade, as patologias relacionadas aoenvelhecimento assumem grande importância, noentender de Langlois (17) . As pesquisas de Swagerty (18)confirmam que a visão subnormal situa-se atrásapenas de artrite e das doenças cardíacas, comoetiologia de impotência funcional em indivíduos acimade 70 anos.No que se refere ao predomínio de homensaté os 60 anos, pode-se atribuir a maior pressão domercado de trabalho, fazendo com que pacientes dosexo masculino procurem o atendimento e assim sejafeito um diagnóstico. Ocorre, ainda, que estespacientes apresentam maior número de acidentes detrabalho e de trânsito. Até os quatro anos, o pequenonúmero de registros pode ser devido a não existênciade serviços especializados ou de profissionaisqualificados para a avaliação e o diagnóstico dacondição visual. Associam-se a isto as múltiplasdeficiências que, num atendimento não-integradodestes pacientes, sobrepujam a importância dadeficiência visual, segundo as conclusões deCarvalho (19) .Cerca de 85% da população brasileira dependedo sistema público de saúde, um sistema que, comose sabe, é mal equipado, com demanda acima de suacapacidade de atendimento e com graves defasagensde salário e de infra-estrutura. Já a parcela da sociedadeque possui poder aquisitivo para arcar integralmentecom o ônus dos serviços de saúde é muito pequena –cerca de 5% da população.Por isso, torna-se necessário odesenvolvimento de pesquisas e projetos que busquemoferecer programas para um atendimento público, porém,de qualidade, para pacientes de VSN, como são ospacientes do grande ABC.Entende-se, desse modo, ser uma preocupaçãomundial o cuidado no atendimento e tratamento dospacientes portadores de VSN. Entretanto, entende-setambém que cada região deverá conhecer seus própriosproblemas e, assim, atuar sobre eles a fim de solucionálos.Comparando-se a nossa realidade com arealidade de outros países, observa-se que é nossaresponsabilidade e obrigação estudar as causas da VSNe apresentar projetos de programas específicos deatendimento que venham a beneficiar efetivamenteesses pacientes.Considera-se, portanto, que as grandesocorrências de pacientes portadores de VSN em regiõescomo as do grande ABC seriam beneficiados com aimplantação de um serviço de atendimento parapacientes de VSN para pessoas de baixa renda, atuandocomo centro de referência para a região do ABCpaulista.Espera-se que este trabalho tenha contribuídopara a reflexão sobre a importância do incentivo àorganização e à implantação de programasespecíficos para o atendimento a pacientesportadores de VSN em hospitais e clínicas do setorpúblico.Observa-se, neste trabalho, que a FUABC/Instituto de Olhos terá que fazer um grande investimentopara a implantação desse serviço que, certamente, traráum benefício social bastante significativo para apopulação da região do grande ABC.272Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 265-273.

CUSTO-BENEFÍCIO NA IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE VISÃO SUBNORMAL DO INSTITUTO DE OLHOS DO ABC6. RECOMENDAÇÕES• Com este trabalho, evidenciou-se anecessidade da implantação e aperfeiçoamento dosserviços de visão subnormal.• Com este trabalho mostrou-se a necessidadede dimensionar a rede de atendimento e de mobilizaçãodo grande ABC.• É cada vez mais importante a divulgaçãodos resultados de estudos relacionados a VSN paraque novos serviços sejam implantados.• Campanhas de conscientização junto acrianças, jovens, adultos, pais e professores poderãoidentificar mais precocemente problemas de visãosubnormal.• Palestras e exposições apresentadas porprofissionais habilitados complementam a atividadepreventiva com o objetivo de identificar problemas devisão subnormal.7. CONCLUSÃO• Este trabalho mostra que, para aimplantação do Serviço de Visão Subnormal naFaculdade de Medicina do ABC, haverá necessidadede disponibilizar recursos da ordem de R$110.468,19.• Mostra também que, embora o montante aser disponibilizado para implantação do Serviço de VisãoSubnormal seja bastante alto, trará um benefício socialsignificativo à população da região do grande ABC.• Mostra ainda que, embora o montante a serdisponibilizado para implantação do Serviço de VisãoSubnormal seja bastante alto, trará um benefício socialsignificativo à população da região do grande ABC.• Termina mostrando que a implantação eaperfeiçoamento de um Serviço de Visão Subnormalna Faculdade de Medicina do ABC só poderá ocorrercom recursos obtidos através de parcerias com ogoverno e o empresariado.Endereço para correspondência:Dr. David TayahRua Diogo de Farias, 1201 - apartamento 181Vila Clementino - CEP 040034-00 – São Paulo – SPE-mail: davidtayah@ig.com.br8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Faye EE. Clinical low vision. Boston: Little, Brown andCompany; 1984.2. Faye EE. Low-vision management in selected eyediseases. In: Woo GC. Editor. Low vision. Principlesand applications. New York: Springer-Verlag; 1986. p.96-107.3. Nowakowski RW. Primary low-vision care. Connecticut:Appleton & Lange; 1994.4. Castro DDM. Visão subnormal. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 1994.5. Bailey IL. Low vision: the forgotten treatment. JOphthalmic Nurs Technol 1991; 10(3):103-3.6. Temporini ER. Níveis de prevenção de problemasoftalmológicos: propostas de investigação. Ver BrasOftal 1993;52(4):49-52.7. Barbieri LCM. Atendimento de escolares e pré-escolarescom visão subnormal. Arq Bras Oftal 1993; 52(4):49-52.8. Sato EH, Freitas D, Barbieri LCM, Nakano K. Tratamentoda visão subnormal na degeneração macular senil –estudo de 80 casos do Setor de Visão Subnormal daEscola Paulista de Medicina. Arq Bras Oftal 1987;50(6):246-9.9. Kara-José N, Carvalho KMM, Pereira VL, Venturini NHB,Gasparetto MEFR, Gushiken MT. Estudo retrospectivodos 140 primeiros casos atendidos na Clínica deVisão Subnormal do Hospital das Clínicas daUNICAMP. Arq Brás Oftal 1988; 51(2):65-9.10. Veitzman S. Programa de estimulação precoce paracrianças deficientes visuais do nascimento aos trêsanos de idade em um hospital geral. Um desafio. VerBras Oftal 1988; 47(1):1-7.11. Tartarella MB, Nakano K, Castro CTMS, Martins APM.Visão subnormal em crianças. Arq Bras Oftal 1991;54(5):221-4.12. Buchignam BPC, Silva MRBM. Serviço de visãosubnormal do Hospital das Clínicas de Botucatu –levantamento das causas e resultados. Ver Bras Oftal1991; 50(5):49-54.13. Leal DB, Tavares SS, Ventura LO, Florêncio T.Atendimento a portadores de visão subnormal: estudoretrospectivo de 317 casos. Arq Bras Oftal 1995;58(6):439-42.14.Reis PAC, Campos CMC, Fernandes LC. Característicasda população portadora de visão subnormal doHospital São Geraldo. Um estudo retrospectivo de435 casos. Rev Bras Oftal 1998; 57(4):287-94.15. Alley AA. World blindness outreach takes team to theDominican Republic. Ocular Surgery News 1995;06(6):76-7.16. Lim ASM. Impact of technology on mass blindness inAsia. Jpn J Ophthalmol 1987; 31(3):375-83.17. Langlois J. Recent progress in psycho-sensoryrehabilitation of low vision. The third method for theprevention of blindness. Bull Acad Nat Med 1997;181(4):699-712.18. Swagerty Jr DL. The impact of age-related visualimpairment on functional independence in the elderly.Kans Med 1995; 96(1):24-6.19. Carvalho KMM. Visão subnormal: apresentação de ummodelo de atendimento e caracterização dascondições de diagnóstico e tratamento de um serviçouniversitário do Brasil [tese]. Campinas: UniversidadeEstadual de Campinas; 1993.20. Simons K. Visual acuity and the functional definition ofblindness. In: Tasman W, Jaeger EA (eds). Duane’sOphthalmology [CD-ROM] Philadelphia: JB LippincottCompany; 1995.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 265-273.273

Artigo de RevisãoEpidemiologia parao oftalmologista (1ª parte)Marinho Jorge Scarpi*Se 35 pacientes atendidos pelo Dr. Raimundocontraem ceratoconjuntivite epidêmica dentroda semana seguinte a consulta, provavelmenteo consultório do Dr. Raimundo é a fonte de infecção. Noentanto, esta associação não é igual a causa e efeito.Durante este mês de verão estes pacientesprovavelmente freqüentaram a única piscina, do únicoclube, daquela pequena cidade do interior do Piauí eforam procurar o Dr. Raimundo porque é o únicooftalmologista num raio de 100 km. Para oepidemiologista acertar qual a provável fonte deinfecção, ele deve medir a força de associação entre odesenvolvimento da doença e as duas exposições:consultório do Dr. Raimundo e piscina do clube. Elefará uma observação de tudo que envolve a doença,fará um estudo observacional.Epidemiologia é o estudo da ocorrência, dadistribuição, dos determinantes e do controle do estado dasaúde e da doença em populações humanas e da aplicaçãodeste estudo para o controle do problema de saúde.Durante séculos, o termo epidemiologia referiaseapenas aos estudos das epidemias de doençastransmissíveis. Há poucas décadas ela vem tomandoo caráter de uma disciplina muito abrangente, abarcandonão apenas as doenças infecciosas, mas também asenfermidades carenciais, as crônico-degenerativas;aspectos da administração dos serviços de saúde;questões ambientais, nutricionais, sociais e outras. Apesquisa epidemiológica moderna trata de problemascientíficos e administrativos em praticamente todas asáreas da Medicina.O trabalho do epidemiologista envolve aenumeração de casos de doenças e de fenômenosrelacionados à saúde, o que torna a epidemiologia umadisciplina quantitativa.1. Instrumentos de medidasO dimensionamento do problema de saúde,importante para o planejamento da intervenção nacomunidade, é atingido através do uso de instrumentosde medidas. Além do mais elevado grau de informaçãosobre a doença a ser pesquisada, para escolher oinstrumento que melhor se adequará a um projeto deinvestigação é necessário, também, conhecer a suaevolução histórica, o que permitirá uma análise crítica,contribuindo para o despertar da criatividade doinvestigador na sua utilização e no desenvolvimentode novas ferramentas epidemiológicas.1.1. Definição do “caso”Um jovem pesquisador da área de glaucomaestabelece que o foco da sua investigação é agonioscopia. Ao tentar discutir os seus resultados comos de outros investigadores se depara com 3 métodosdiferentes:Uma das investigações usou a graduaçãoestabelecida por Scheie que diz:Grau IV – quando nenhuma estrutura posteriorà linha de Schwalbe é visível;Grau III – metade posterior da malha trabecularestá escondida;Grau II – toda a malha trabecular está visível,mas é impossível ver a porção ciliar do ângulo;Grau I – a última ondulação da íris obscureceparte da porção ciliar e todo o ângulo está visível.A outra investigação usou a graduação deSchaffer para a gonioscopia, aonde os graus vão de 4a zero, sendo o “4” o com risco de fechamentoimpossível, e o “zero” aquele com ângulo fechado.* Professor Livre-docente e Adjunto do Departamento de Oftalmologia – UNIFESP/EPM274Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTAUtilizando a medida do ângulo da câmara anterior (de45° a 0°) como indicador destes graus.No terceiro, o método usado foi a graduaçãode Spaeth, que gradua separadamente 3 aspectosanatômicos do ângulo, baseando-se no nível de inserçãoda íris (de “A” a “E”), na abertura angular e naconfiguração da íris (“s”, “r”, “q”).Apesar dos objetivos dos 3 esquemas degraduação usados pelos outros investigadores, para oexame gonioscópico, serem o mesmo, auxiliar nodiagnóstico, há pouca interação entre os indicadorespara a graduação entre estes sistemas. A interpretaçãodo jovem pesquisador para discutir os seus resultadosem relação a estes 3 outros pode ser inadequada,prejudicando o estudo pela falta de padronizaçãouniversal.Outro exemplo para a falta de padronização,que pode prejudicar o estabelecimento da definição deum caso em uma pesquisa epidemiológica, é a polêmicaexistente entre especialistas em Oftalmologia einvestigadores em Epidemiologia, quanto àconsideração de um indivíduo que não tem sinaisclínicos de tracoma, mas que tem a bactérialaboratorialmente identificada no tecido conjuntival. Estapolêmica gira sempre em torno da temporalidade, istoé, do conhecimento sobre a evolução da doença emregião endêmica e a exposição do indivíduo ao agente,na comunidade, facilitando o processo de reinfecção ea conseqüente evolução mórbida, da fase inflamatóriaassintomática, à cegueira.Como gerir esta situação de portador do agenteetiológico sem a manifestação clínica da doença, pelomenos naquele momento do estudo?A racionalização deste processo evolutivo dotracoma, e de outras afecções, pode ser gerenciadaatravés da subdivisão da história natural das doençasapresentada por Pereira (2000):Fase de suscetibilidade: nesta não há doença,mas existem condições que favorecem o seuaparecimento: presença do agente, condições dohospedeiro e fatores ambientais. Os indivíduos não têmas mesmas predisposições a ficarem doentes. Suascondições físicas, os hábitos, o meio ambiente, entreoutros, facilitam ou dificultam a ocorrência de prejuízosà saúde. São os chamados fatores de risco e deproteção para aquela doença. Note que esta fase nãoexclui a presença de microrganismos nos tecidos. Aquicabem as ações de atenção primária à saúde ocular eos processos de prevenção iniciais.Fase patológica pré-clínica: nesta fase, apesar dese encontrar sinais clínicos da doença, os indivíduos nãoapresentam sintomas. No caso do tracoma, incluiria oscasos de tracoma em atividade inflamatória, denominadosde tracoma folicular, sem infecção secundária.No curso desta fase, a doença pode sersubclínica e evoluir para a cura, ou evoluir para as fasesseguintes, no caso tracoma folicular intenso (TI) ecicatricial conjuntival (TS) (veja o capítulo “Instrumentosde Medidas”).Nesta fase é importante o conhecimento dasassociações existentes entre agente, hospedeiro e meioambiente, no processo de evolução do problema, obtidoatravés de estudos epidemiológicos, para que se possaatuar na prevenção secundária da doença. Orastreamento populacional, em busca de dados deprevalência das diversas fases da doença, é a estratégiautilizada para determinar as ações em saúde. A açãosecundária, aqui aplicável, consiste no tratamentomedicamentoso individual, familiar ou em massa,dependendo da prevalência de tracoma ativo nascrianças da comunidade e da morbidade verificada noestudo observacional de todas as faixas etárias.Fase clínica: nesta há manifestação desintomas, a doença já se encontra em estado adiantado,exigindo ação curativa. Consideraríamos nesta fase oscasos de tracoma folicular intenso, como problemaindividual, e a hiperendemicidade do tracoma, comoproblema coletivo. Estariam, também, aqui os casosde triquíase tracomatosa (TT). As ações preventivassecundárias, aplicadas nesta fase, têm por objetivo aparalisação do processo evolutivo e a regressão daslesões, através de medicamentos e cirurgia corretivada triquíase.Fase de incapacidade residual: esta écaracterizada pela presença de seqüelas responsáveispor alterações anatômicas e funcionais: a opacidadecorneal (CO). As ações de atenção terciária, aquiaplicadas, buscam restabelecer a capacidade funcionaldo olho, através do transplante de córnea.1.2. Reprodutibilidade das observaçõesO domínio do conhecimento sobre o problemaem questão é imprescindível para a definição explícitado caso, evitando ambigüidade.É importante estabelecer definiçõesoperacionais claras, tanto para a doença quanto paraoutras variáveis. Esta é uma tarefa longe de ser fácil,devendo-se empregar regras diagnósticas rígidas quelevem a definições claras, permitindo areprodutibilidade, base de uma boa pesquisa.Nem sempre estas regras são aceitas porunanimidade, questão que devemos tentar minimizar,mas o que importa é que na apresentação dos dadosesteja explicado exatamente o que o “caso” significa.Definições e procedimentos idênticos garantema uniformidade e a reprodutibilidade dos dadosregistrados.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.275

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTA1.2.1. DefiniçõesAs definições das doenças utilizadas na práticaclínica tendem a ser abrangentes o bastante parapermitir o diagnóstico pelos clínicos para o tratamentode seus pacientes. No entanto, podem não sertotalmente satisfatórias para estudos epidemiológicos,onde se exige uma definição padronizada que permitacomparações nacionais e internacionais sobre afreqüência das doenças e sua etiologia.Muitas vezes as doenças não têm a suapatogênese completamente conhecida, o que cria umproblema para a padronização de uma definiçãoepidemiológica. Foi o que aconteceu com o tracoma,que só após o conhecimento do agente etiológico, docomportamento da Chlamydia trachomatis comobactéria de vida intracelular infectante de váriasmucosas, da evolução da doença ocular, entre outros,foi possível excluir vários itens das classificações atéentão utilizadas, que dificultavam a universalização dalinguagem epidemiológica; simplificar a gradação e comisto trazer todos os benefícios inerentes a ela.Definições operacionais desta espécie sãoformuladas em termos de critério diagnóstico; isto é, adefinição constitui um conjunto de regras para odiagnóstico da doença, baseado na presença ouausência de critério especificado (fatos objetivamenteobservados).1.2.2. Critério diagnósticoO critério diagnóstico da doença pode serescolhido a partir das manifestações e experiênciasrelativamente freqüentes entre as pessoas que sãodiagnosticadas pelos clínicos como sofredoras daqueladoença, através da comparação da freqüência destasmanifestações e experiências entre as pessoas sadiasou sofredoras de outras doenças.Dependendo do objetivo do estudo, a definiçãodo “caso” pode ser de maior ou menor especificidade.Se a proposta é identificar pessoas que quasecertamente têm a doença, é exigida uma definição dealta especificidade, usando critérios que podem serinsuficientes para identificar muitas pessoas que osmédicos diriam que têm a doença. Por outro lado, se aintenção é detectar pessoas que têm a doença, mesmocorrendo o risco de incluir falsamente muitos que nãoa tenham, os critérios requeridos podem ser menosprecisos.A escolha dos critérios a serem utilizados éaltamente influenciada pelo método através do qual osdados serão coletados. Critérios muito diferentes podemser utilizados quando se coleta os dados baseando-seapenas em entrevista e execução de exame físico equando se usam métodos laboratoriais. O critériodefinitivo para o diagnóstico de uma doença pode serde aplicabilidade limitada em estudos epidemiológicos.Abramson e Abramson (1999) exemplificamcomo estes critérios podem ser gerenciados para oestabelecimento do diagnóstico do “caso”:1. apenas quando todos os critérios estãopresentes, ou;2. apenas quando um número suficiente delesestá presente, ou;3. apenas quando certos critérios específicos(ou combinação específica) estão presentes, e certascondições adicionais, outras, são encontradas (em geralum número suficiente de critérios de menor importânciapresentes), ou;4. apenas quando uma contagem, obtida pelasoma de valores alocados para cada critério, alcançaum nível especificado; tal sistema de ponderaçãopermite valorizar mais um critério do que outro para odiagnóstico, ou;5. apenas quando uma das condições acima éencontrada, acrescido de que a presença de certasoutras doenças definidas pode ser excluída.“A escolha das medidas das variáveisdependerá do conhecimento técnico que setenha das variações do objeto,da disponibilidade de recursostecnológicos para a mensuração e dahabilidade do observador para oreconhecimento das medidas.”(Pereira, 1999)Ao Esquema de Gradação do Tracoma criadopor Thylefors et al. (1987) aplicam-se estes critérios.Ele foi desenvolvido com o propósito de simplificar aavaliação epidemiológica do tracoma, através dafacilitação da exeqüibilidade e da reprodutibilidade doteste.A escala de medida deste Esquema deGradação do tracoma é categórica. O que também éverdade para os diferentes esquemas de graduação nagonioscopia citados anteriormente.As escalas de medida podem ser categóricas,quando se referem a classes mutuamente exclusivas;ou não categóricas, quando se referem a intervalos e aescalas de razão.Na gradação do tracoma as categorias sãorepresentadas por letras: TF, TI, TT, TS, CO. Na gradaçãousada na gonioscopia as representações das categoriasna de Scheie são IV, III, II, I e zero; e na de Schaffersão 4, 3, 2, 1, fenda e zero.Para ser considerada uma escala de medidasatisfatória, ela deve ser apropriada para o uso,276Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTATabela IMédia do número de corpúsculos clamidianos fluorescentes em espécimes provenientes da conjuntiva com tracomainflamatório (TF) e sem tracoma, pré e pós-tratamento antimicrobiano, em habitantes de região endêmica de tracomapré-tratamentopós-tratamentoCiprofloxacina tetraciclina ciprofloxacina TetraciclinaTF 8,82 9,05 3,27 7,43sem tracoma 15,45 7,85 7,75 8,009,83 4,50praticável, eficaz para satisfazer os objetivos do estudo,ter seus componentes claramente definidos, tercategorias em número suficiente para fornecer asinformações necessárias ao estudo e que sejammutuamente exclusivas e deve ser compreensiva.Geralmente a decisão sobre a utilização doscritérios, ou regras, é baseada apenas no grau para oqual eles são estabelecidos pelo julgamento clínico. Adespeito da limitação evidente de um método, ele pode,freqüentemente, ser o único possível de se praticar.Muitas vezes as dificuldades aparecem nãopela falta, mas pelo excesso de definições operacionais,como vem ocorrendo no julgamento do “caso tracoma”.Diversos investigadores utilizando diferentesdefinições resultam na dificuldade em se tecercomparações sobre a prevalência do tracoma. Bobo etal. (1991) criticaram a sensibilidade do diagnósticoclínico, dizendo que o teste PCR detectava casos deinfecção que não apareciam no exame clínico, sugerindoa superioridade do critério laboratorial para o diagnósticode tracoma.Aceitando o critério laboratorial como ferramentapara o diagnóstico do tracoma, da maneira em que foicolocado pelos autores Bobo et al. (1991) a respeito doPCR, mas usando outro teste laboratorial padronizadopara as pesquisas de campo, a imunofluorescênciadireta, diríamos que a prevalência do tracoma em préescolarese escolares no município de Dormentes,estado de Pernambuco, seria igual a 100%, já que todosos espécimes foram positivos tanto nos casos detracoma folicular quanto nos casos que nãoapresentavam a forma clínica da doença (investigaçãoem andamento). Isto foge da realidade clínica, pois ovalor obtido através do exame clínico padronizado pelaOMS foi igual a 10,87% de prevalência de TF nestacomunidade.Em um estudo caso-controle baseado noindivíduo, para estudo da eficácia de um tratamentopara tracoma, realizado no vilarejo Barro Vermelho,município de Barbalha, estado do Ceará, os espécimesdas conjuntivas sem a doença clínica apresentaramum número de corpúsculos clamidianos maior do quea conjuntiva sem sinais da doença (Tabela 1), o que,além de alterar a prevalência do tracoma se usado ocritério laboratorial, implica em grande quantidade defalso-positivos se usado o critério clínico (Scarpi,Guidugli, 1994).Baseado apenas em resultados laboratoriais,como classificaríamos, clinicamente, uma populaçãode 30 indivíduos HIV positivos que apresentou 83% depositividade na citologia ocular corada pelo anticorpomonoclonal fluorescente contra Chlamydia trachomatis,mas sem qualquer sinal de doença na conjuntiva?(Hayashi, Belfort Jr., Muccioli, Scarpi, 1993).A tabela 2 ilustra a ausência de associaçãoentre o valor da prevalência de tracoma inflamatórioem regiões endêmicas e a porcentagem de espécimespositivos no citodiagnóstico pela imunofluorescênciadireta, em algumas investigações.1.2.2.1. ExpressõesFerramentas para investigaçõesepidemiológicas necessitam de expressões diretas,bem estabelecidas na sua conceituação, semnecessidade de raciocínio para captação da informação.A respeito das expressões utilizadas eminvestigações científicas, é interessante o trabalho deBryant e Norman (1980), onde mostram que asdiferenças de opiniões entre médicos, sobre a condutafrente a um problema, podem ser reflexos deentendimentos diferentes das palavras usadas paradefinir probabilidade.Esta investigação, entre médicos, estimou oentendimento, por eles, sobre a probabilidade dapresença da doença através das expressões maisRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.277

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTATabela IIPorcentagem de espécimes positivos na citologia pelo anticorpo monoclonal fluorescente contra Chlamydia trachomatis,em amostras de conjuntivas tracomatosas, segundo a prevalência de tracoma inflamatório e as regiões endêmicasinvestigadas, em diferentes épocasLocal Característica da Prevalência de Porcentagem deamostra populacional tracoma inflamatório (%) espécimes positivos (%)Mocambo 1 povoado 22,22 69,23Palmares 2 bairro 7,40 66,66São Paulo 3 bairro 2,77 61,82Joinville 4 bairros 7,90 57,00Paraná 5 cidades 13,16 78,86Duque de Caxias 6 bairros 8,78 71,43Dormentes 7 município 10,87 100,001. Scarpi, Plut, Arruda, 1989; 2. Scarpi, Silva, Barbosa, Plut, 1990; 3. Campos, Scarpi, Guidugli, 1991; 4. Nóbrega, Scarpi, 1991; 5.Moreira, Scarpi, Moreira Jr., Guidugli, Penteado, Oyama, Moreira, Monteiro, Uscocovich, 1993; 6. Couto Jr., Scarpi, Guidugli, 1997;7. Macedo, Scarpi, Romero, Mascaro, 2002 (em desenvolvimento)usadas com este propósito. Expressões como “nunca”,“efetivamente exclui” tiveram uma distribuição modal,quer dizer, indicavam uma interpretação equivocada dainstrução pretendida. Expressões como, “certo”, “altaprobabilidade”, “patognomônico”, “clássico”, “sempre”,demonstraram facilitar o entendimento correto dainformação. Dias depois repetiram o teste para verificarse havia a mesma interpretação do termo pelo médico,a correlação do primeiro com o segundo teste foi de0,96. Portanto, o erro está na interpretação individualincorreta do termo pelo médico. Isto reforça a noção deque é preferível usar probabilidades numéricas nacomunicação científica.Ederer (1983) mencionou problemasmetodológicos ocasionados pelo uso de termosimprecisos e, para isso, menciona o Estudo OcularFramingham que usou a expressão “na presença de”,enquanto que outro estudo semelhante, Hanes,realizado também nos Estados Unidos, usou, para omesmo propósito operacional a expressão “compatívelcom”, exigindo um julgamento subjetivo, muitas vezesdifícil, que resultou em erros para a survey mencionada.1.2.2.2. Padronização das habilidadesMuitas observações oftalmológicas sãoinerentemente subjetivas. Um item em particular dainformação pode ser influenciado pelo treinamento eexperiência do oftalmologista, pelas condições sob asquais a observação é feita e pela cooperação dopaciente.Revisar o protocolo com a intenção de melhoráloe elucidá-lo, em reuniões de treinamento no decorrerde uma investigação, é importante para reduzir asvariações do observador e a variabilidadeinterobservadores. A subjetividade das observações éa maior fonte de dificuldade, requerendo odesenvolvimento de medidas objetivas.Quando os critérios estabelecidos envolvemjulgamento clínico, exige-se treinamento da equipe deinvestigação, para que haja padronização na execuçãotécnica do exame físico, elevando o grau deconcordância dos diagnósticos (Assaad, Maxwell-Lyons, 1967).Os estudos da prevalência de tracoma que têmum único examinador em todos eles, dispensa adiscussão em torno da concordância interobservadores,mas não desobriga em demonstrar que o examinadorestá habilitado quanto a padronização na execuçãotécnica do exame físico. Esta participação de únicoexaminador elimina as despesas com a padronizaçãodos examinadores para as possíveis diferentes equipes,com o intuito de habilitá-los para o rastreamento doscasos de tracoma. Tais despesas incluem transporte,hospedagem, alimentação e diárias, tanto para osexaminadores quanto para os educadores; além delocações, equipamentos e insumos, entre outros itens.As definições operacionais devem garantir a278Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTAreprodutibilidade (confiabilidade), isto é, garantir queinformações coletadas sejam similares quando umamedida é executada mais que uma vez. Areprodutibilidade de um procedimento de medida éequivalente à capacidade de um atirador certeiro atingira mesma marca cada vez que atira, independentedesta marca ser ou não a “mosca” de um alvo. O exameda conjuntiva tarsal superior em busca dos sinais queevidenciem as lesões tracomatosas, conforme constano Esquema de Gradação do Tracoma preconizadopela OMS, deve selecionar os casos, quantitativa equalitativamente, de forma semelhante por qualquerexaminador treinado previamente que estejainvestigando a mesma população, isto é, não éaceitável discordância de diagnóstico entre osexaminadores.Alta reprodutibilidade (confiabilidade) nãosignifica necessariamente que o procedimento ésatisfatório; medidas que estão muito longe da “mosca”podem não abastecer o investigador com informaçõesproveitosas. Por outro lado, é evidente que quantomenos reprodutível for o experimento menos útil eleserá.1.2.2.3. Variabilidade nas medidas e concordânciaentre observadoresO problema da reprodutibilidade éespecialmente mais crítico para os estudoslongitudinais. Nestes, um esforço é feito para estimaralterações, contribuindo para a tendenciosidade deque os achados expressem uma variabilidade nasmedidas maior do que a alteração verdadeira, para oatributo que está sendo medido. Em um estudodesenhado para medir a taxa de incidência de casosnovos de uma doença crônica, executado pelarepetição de um procedimento diagnóstico após umperíodo de tempo, a não reprodutibilidade doprocedimento tenderá a produzir uma estimativa daincidência indevidamente elevada. Isto porqueaparecem pessoas que são diagnosticadasfalsamente como casos novos na segunda ocasião,e pessoas doentes falsamente diagnosticadas comosadias na primeira ocasião, excederão habitualmenteos casos novos perdidos. E, por outro lado, pessoassaudáveis podem ter sido diagnosticadaserroneamente como doentes no primeiro exame,sendo excluídas da população em risco dedesenvolver a doença, aumentando, deste modo, ataxa de incidência.Medidas podem sofrer variações, quando:1.o objeto a ser medido pode apresentarcaracterísticas próprias de variações (por exemplo, avariação na presença ou ausência de folículos naconjuntiva de pacientes tracomatosos em curto espaçode tempo);2.o instrumento usado para medida (aparelhos,questionários e outros procedimentos) pode nãoproduzir resultados de forma constante, ou diferentesinstrumentos podem dar diferentes resultados (porexemplo: a porcentagem de espécimes positivos dasconjuntivas tracomatosas de regiões endêmicas não éum bom indicador da morbidade do tracoma nestasregiões pois não apresentam uma relação estável entreesta positividade e a prevalência da doença, conformeobservado no quadro acima);3.as pessoas que coletam as informaçõespodem variar no que eles percebem, nas suashabilidades, honestidade, propensão para cometerenganos etc. Podem ser influenciadas, consciente ouinconscientemente, por suas pré-concepções emotivações; num ensaio clínico, a ciência doinvestigador de estar frente ao indivíduo de experimentoou do controle pode levar a observações tendenciosas.O observador tende a achar o que ele espera achar, é ochamado efeito Rosenthal.Por isso, nos exames de espécimes coradospelo anticorpo monoclonal fluorescente contraChlamydia trachomatis, na investigação de prevalênciade tracoma na cidade de Barbalha, não era deconhecimento do laboratorista qual o caso em questão.Também o exame da conjuntiva foi realizado sem queo examinador soubesse qual o tratamento recebidoModelo para cálculo do KappaOBSERVADOR 2OBSERVADOR 1 Ausente Presente Total AAusente c 1p 1APresente c 2p 2ATotal Bp 1Bp 2B°ª = (p 1A. p 1B + p 2A . p 2B )°0 = (c 1 + c 2 )k = ( ° 0 – °ª ) / (1 – °ª ) = (c 1 + c 2 ) - (p 1A. p 1B + p 2A . p 2B ) / 1 - (p 1A. p 1B + p 2A . p 2B )(Adan, Scarpi, Guidugli, 1996).A concordância entre examinadores, medidapelo Kappa, foi avaliada por Brilliant et al. (1983) para16 variáveis usadas na investigação do tracoma everificaram que para 5 delas esta concordância erabaixa. Estas 16 variáveis foram: 2 relacionadas atriquíase, 2 a folículos, 2 a hiperplasia papilar, 2 acicatriz conjuntival, 2 a localização da opacidadeRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.279

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTAcorneal, 2 a densidade da opacidade corneal, 2 avascularização corneal e 1 a qual dos olhos e 1 a qualolho pior.Kappa é uma medida de concordânciapadronizada, que corrige a concordância observadaentre examinadores para aquela esperada pelacasualidade.Kappa (k) é definido como: k =( ° 0 – ° ª) / (1 – ° ª)onde ° 0 = proporção de concordância observada e ° ª =proporção de concordância esperada somente pelacasualidade. Concordância completa tem o k = +1;valores entre zero e +1 indicam concordância maior doque aquela ocorrida ao acaso; valores inferiores a zeroindicam concordância menor do que aquela queocorreria ao acaso.O desenvolvimento tecnológico para aavaliação do caso, além de aumentar a objetividade,permite ao oftalmologista avaliar uma observaçãoregistrada pelo instrumento, através de um produtocomo, por exemplo, fotografias, imagens digitalizadas.Isto traz economia de tempo de trabalho e permiteacessar este registro a qualquer tempo e encaminharpara outros examinadores. Tais formas de registros,apesar de elevarem o custo das investigações, têmvalor incontestável nos estudos observacionais.West e Taylor (1990) estudaram a eficácia e aconfiabilidade do uso de registros fotográficos naavaliação de tracoma ativo e cicatricial e verificaramconcordância entre a gradação realizada em campo ea feita pelas fotografias do tarso superior; ressaltaram,ainda, a validade deste tipo de registro para estudolongitudinal da doença.1.3. Ferramentas para o critério de diagnóstico1.3.1. Acurácia e precisãoEm investigações epidemiológicas não se devedescuidar de interpretar qualquer representaçãoquantitativa de suas medidas em relação à qualidadedo problema em questão.O envolvimento de mais de um observador emuma investigação laboratorial aumenta a possibilidadede erros advindos do conhecimento técnico inadequadodo(s) observador(es).O grau de confiabilidade das medidas feitaspor eles pode ser aferido através da avaliação daacurácia e da precisão das medidas.Acurácia é medida verificando-se aconcordância entre os valores obtidos com aquelesobtidos através de um método consagrado como padrãoouro para o diagnóstico do problema.Precisão é avaliada pela variação entre asmedidas, naquele método diagnóstico, para aquele problema.Modelo para cálculo da sensibilidade,especificidade e valores predictivosExame clínicoExame laboratorial + - total+ a b a+bDFA- c d c+dtotal a + c b + d a + b + c + dsensibilidade = a / a + cespecificidade = d / b + dvalor predictivo positivo = b / a + b + c + dvalor predictivo negativo = c / a + b + c + dPara o problema do citodiagnóstico do tracomapelo anticorpo monoclonal fluorescente, em que aacurácia está garantida pelo próprio método, tido comopadrão ouro para as investigações epidemiológicas dotracoma, devemos nos preocupar com a precisão entreos observadores.1.3.2. Sensibilidade e especificidade“Probabilidade é uma representaçãoconveniente do diagnóstico duvidoso”.“O teste diagnóstico deveria ser aplicadoapenas quando eles tivessem força suficientepara alterar a conduta frente a um caso”.(Sox, 1986)Médicos estão constantemente tomandodecisões sem ter uma informação conclusiva. Algunsindicadores podem auxiliar na gestão destas decisões,tais como: sensibilidade, especificidade e valorespredictivos, entre outros. Exemplificamos, a seguir, umadas formas para atingir os valores de tais indicadores.Tomemos por exemplo a sensibilidade do DFAcalculada para o diagnóstico de infecção clamidianano município de Dormentes, que foi igual a 100%, poistodos os espécimes colhidos de conjuntiva comtracoma inflamatório foram positivos. Neste município,toda a amostra proveniente de indivíduos sem adoença clínica também foi positiva (Macedo, Scarpi,Romero, Mascaro, 2002).Por definição, 100% dos habitantes comtracoma apresentaram positividade no teste (resultadoverdadeiro positivo) e 0,00% dos habitantes comtracoma apresentaram negatividade no teste (resultadofalso negativo).280Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTACom respeito à especificidade deste teste,neste povoado, que foi igual a zero, podemos dizer que0,00% dos indivíduos que não tinha tracoma apresentounegatividade no teste (resultado negativo verdadeiro=0,00) e 100% dos que não tinham tracomaapresentaram positividade no teste (resultado falsopositivo = 1,00).1.3.3. Interpretação dos resultadosPortanto, frente à positividade do testediagnóstico, o clínico não estará seguro para afirmarque o indivíduo realmente tem a doença, visto que apositividade ocorre em quem tem e em quem não temtracoma. Da mesma maneira, a negatividade no testede imunofluorescência direta para Chlamydiatrachomatis não leva à certeza do clínico que oindivíduo não tenha tracoma.Esta incerteza sobre a situação verdadeira doindivíduo pode, portanto, ser expressa como aprobabilidade que o paciente tenha tracoma. Estaquantificação da qualidade “provavelmente” ou“possivelmente” evita uma interpretação incerta daquantidade e favorece a clareza desta interpretação.O estabelecimento de uma estratégia deconduta é que evidenciará a importância de um testediagnóstico frente ao caso.O teste diagnóstico para tracoma pelaimunofluorescência direta no que modificaria a condutade um programa de controle do tracoma, em uma regiãoonde o valor da prevalência de tracoma folicular seriaum indicador de tratamento em massa?Teste diagnóstico estaria indicado quando o seuresultado:· exercesse efeito sobre a probabilidade dadoença;· fosse o limiar da decisão;· tivesse importância sobre os resultadosclínicos;· trouxesse benefício que justificasse aelevação do custo da investigação.Quando o clínico já está totalmente certo dodiagnóstico, o resultado do teste complementar teráefeito mínimo sobre a probabilidade da doença. Por outrolado, quando existe pouca evidência clínica, ou quandoo clínico apresenta dúvida quanto ao diagnóstico, tornaseindispensável aplicar um teste diagnóstico de altaespecificidade.Havendo necessidade de se excluir umadoença fortemente suspeita, ou para confirmar que umadoença não está presente, este diagnóstico diferencialdeve ser obtido através de um teste diagnóstico dealta sensibilidade.Portanto, em virtude da força do diagnósticoclínico, já bem estabelecido para as regiões endêmicasde tracoma, testes diagnósticos laboratoriais sãodispensáveis nos estudos observacionais destadoença.A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulopreconiza a realização de teste laboratorial para otracoma com o intuito de confirmar a existência de focoda doença em locais onde não existam casosanteriormente relatados (Medina et al., 1996).1.4. Análise dos dadosUm Olho ou ambos os olhos?As investigações oftalmológicas apresentamum problema incomum às demais investigaçõesepidemiológicas: o fato de os dados poderem sercoletados para ambos os olhos.A origem deste problema reside no fato de queas observações pareadas, feitas nos dois olhos damesma pessoa, geralmente não são independentes,mas correlacionadas positivamente e, freqüentemente,altamente correlacionadas.Os métodos estatísticos de inferênciacomumente utilizados aplicam-se apenas àsobservações independentes (não correlacionadas). Osestudos observacionais nos quais as análises dosresultados geralmente se referem à soma ou média demedidas pareadas, contribuem com menor número deinformações do que as medidas não correlacionadas.Em estudos experimentais onde se comparamos tratamentos de dois locais diferentes, nos quaisinteressa o estudo estatístico da diferença entre asduas medidas, as medidas correlacionadas positivasfornecem mais informações que as nãocorrelacionadas.No caso extremo de correlação positiva perfeita(r = 1), o segundo olho não contribui em nada para umestudo observacional. É o que acontece no Esquemade Gradação do Tracoma, onde a presença do sinalinvestigado em apenas um dos olhos leva à classificaçãodo indivíduo para aquela categoria, independente do outroolho ser considerado normal, ou apresentar um sinal queo identifique em uma categoria de menor morbidade.E quando o indivíduo tem apenas um olho? Nocaso do tracoma, isto não constituiria um problema se oolho presente tivesse opacidade corneal, categorizandoo indivíduo no grau máximo da morbidade da doença.Mas se este olho presente tivesse triquíase (TT) etivéssemos a informação de que o olho contra-lateralfora enucleado há poucos dias e tinha a visãocomprometida, como desconsiderar a possibilidade deque se tratava de um caso de opacidade corneal (CO)?Consideraríamos a informação coletada como um casode TT? Provavelmente sim, pois, devemos nos ater àRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.281

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTAdefinição do estudo de corte transversal realizadonaquela investigação, caso contrário deveríamos estarpreocupados também com os casos de tracoma folicular(TF) que podem não estar presentes em indivíduos deuma comunidade endêmica em certas ocasiões.Para estudos observacionais aplicam-semétodos de ajustes para testes estatísticos, quandose têm na população indivíduos que contribuem comdados referentes a ambos os olhos e, outros, comapenas um dos dois olhos. Nestas situações estesajustes levam à apresentação separada dos resultadospara grupos de cada um dos dois olhos, ou limitam osresultados para apenas um grupo de olhos escolhido:olhos direitos, ou olhos esquerdos; “pior olho”, ou “melhorolho”. O esquema de gradação do tracoma, por exemplo,ao considerar o olho de maior morbidade, não requereste tipo de ajuste.Tipos de estudos epidemiológicos1. Estudos observacionais1.1. Surveys descritivas1.1.1. Corte-transversal1.1.2. Longitudinal1.2. Surveys analíticas1.2.1. Baseada em grupo1.2.2. Baseada no indivíduo1.2.2.1. Corte-transversal1.2.2.2. Cohort (longitudinal)1.2.2.3. Caso-controle2. Experimentos e quase-experimentos2.1. Baseado em grupo2.2. Baseado no indivíduo2. Tipos de estudos epidemiológicosAs investigações epidemiológicas têm 3 usosprincipais:· proposta diagnóstica;· elucidação etiológica, fatores prognósticos ehistória natural da doença, crescimento edesenvolvimento;· contribuição para a avaliação da atenção àSaúde.Os fenômenos relacionados à saúde sãoinvestigados através de metodologia peculiar que éconstituída pelos vários tipos de estudosepidemiológicos:2.1. Classificação dos estudos epidemiológicosA variabilidade das características inerentes aosobjetos, invariavelmente expõe as tentativas declassificação das populações destes objetos, atravésdo que eles têm em comum, a críticas e a imobilizaçãoda capacidade analítica dos indivíduos. Contudo, asclassificações permitem a ordenação das idéias e afacilitação da comunicação entre estes indivíduos. Destaforma, acreditamos que a proposta de se ter um facilitadorda linguagem entre profissionais da área da saúde, parao entendimento da epidemiologia, é atingida se iniciarmosa classificação dos estudos epidemiológicos separandoo que é objeto de observação (estudos observacionais)do que é objeto de intervenção pelo pesquisador(experimentos e quase-experimentos).2.2. Estudos transversais e longitudinaisTanto os estudos descritivos quanto osanalíticos podem ser transversais ou longitudinais,dependendo do tempo de cobertura das observações.Estudo TRANSVERSAL (instantâneo,simultâneo, prevalência) fornece informação sobre asituação que existe em um tempo curto.Estudo LONGITUDINAL (tempo contínuo)fornece dados sobre eventos ou alterações durante umperíodo de tempo.Para melhor compreensão, tomemos comoexemplo as seguintes situações: medir a prevalênciade tracoma inflamatório no primeiro dia de aula dascrianças de uma cidade é um estudo transversal,não necessariamente as medidas deverão serrealizadas no mesmo dia (escolas podem iniciar asaulas em dias diferentes); medir esta prevalência noprimeiro, quadragésimo e octogésimo dia de aula dosalunos destas mesmas escolas é estudo longitudinal.Se a influência do tipo de higiene da face sobre aprevalência do tracoma inflamatório é investigadanestes alunos, em qualquer dos tempos acima, oestudo é analítico.Muitos experimentos são estudos longitudinaisque acompanham grupos diferentes para medir eventosou alterações; outros apenas comparam o padrão dosgrupos após a exposição experimental (trials de “pósmedidaapenas”), sem medir os seus padrões iniciais.Uma survey longitudinal na qual um grupo (oucohort) de indivíduos (embora selecionados) é seguidopor algum tempo pode ser chamado de COHORT(seguimento); mas o termo estudo cohort é geralmenteusado mais restritamente, referindo-se a um estudoanalítico longitudinal, evitando-se usá-lo para as Surveysdescritivas longitudinais. O estudo da ocorrência de novoscasos de uma doença é um estudo de incidência.Note que a distinção entre os estudos decorte-transversal e longitudinal depende apenas se ainformação coletada refere-se a um tempo emparticular. A regulação do tempo de estudo – quando282Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTAele é conduzido, isto é, ao mesmo tempo em que oevento é estudado (estudo concomitante) ou depois(estudo histórico) – não é relevante. Não importa se oestudo usa dados registrados previamente, ou dadoscoletados após o início do estudo; estas duas formasde dados são preferivelmente denominadasretrolectiva e prolectiva, respectivamente, melhor doque retrospectivo e prospectivo, para evitar confusãocom outros significados destes termos (Abramson,Abramson,1999).Os estudos epidemiológicos podem serprospectivos e retrospectivos (Hatch,1998).Prospectivo é aquele em que o pesquisadorcoleta dados ao longo do tempo de desenvolvimentodo estudo. Nos estudos prospectivos o pesquisadorpode efetuar medidas mais exatas e precisamente eusar mascaramento para evitar tendenciosidades porparte do examinador ou do paciente.Retrospectivo é aquele no qual os eventos jáocorreram. Tipicamente, as medidas já foram registradase o estudo foi desenhado posteriormente. Paradeterminadas propostas, os estudos retrospectivos sãoFigura INúmero de respostas dadas por usuários doCERESO-UNIFESP/EPM à questão “Por queusa este Serviço?”, em 1998a- Proximidade do local da residência;b - Atendimento no mesmo dia;c - Gostar da UNIFESP;d - Ser paciente de outro Departamento da UNIFESP;e - Ser indicado por alguém;f - Outros.mais eficientes do que estudos prospectivos, istoporque os eventos já ocorreram. A precisão e a exatidãodas medidas, entretanto, não podem ser controladaspelo examinador.2.3. Estudos descritivos e analíticos2.3.1. “Surveys”SURVEY, ou estudo observacional, é umainvestigação na qual as informações sãosistematicamente coletadas, mas o métodoexperimental não é usado, isto é, não há intervençãoativa do investigador. Abramson, Abramson (1999)usam survey de uma forma ampla, envolvendoestudos não-experimentais de qualquer espécie, enão o significado restrito do termo, como pesquisade opinião pública, inquérito, estudo descritivo decaracterísticas de uma população, investigação decampo ou domiciliar. Survey nem sempre se constituiem uma operação rápida, mas sim num trabalho devigilância.No ramo da mercadologia da saúde, que é aprópria epidemiologia, muitos preferem restringir ouso do termo survey apenas para os processos deinquéritos, censo, questionários, aplicados a umapessoa ou pessoas para se conseguir alguma formade resposta. O objetivo desta survey comsignificado restrito é obter fatos, na forma de dados,diretamente de uma amostra humana sem realizarmedidas físicas. Exemplo desta aplicação encontrasena figura 1, quando estudou-se o grau desatisfação da clientela do Centro de ReferênciaSecundária em Oftalmologia, do Departamento deOftalmologia da UNIFESP/EPM (Gentil, Scarpi,Leal, 2003).Nos dicionários, survey é definida como umexame ou inspeção através da apuração de fatos, e oestudo de uma área, ou agregado de unidades, paradeterminar a prevalência ou outras medidaspopulacionais.Survey é par te integrante da práticaoftalmológica e pesquisa. Profissionais ligados naatenção à saúde ocular estão realizando Surveysinformais, com o propósito de indicação e verificaçãoda qualidade do tratamento, ao questionar seuspacientes sobre as condições da doença e da respostaao tratamento.Survey é também empregada para avaliarcuidados com o paciente, mercadologia, estudosdemográficos e política de saúde pública. Sãoconstantemente referidas no dia-a-dia, na literaturapopular, nos jornais, nos programas de televisão, nosanúncios, entre outras situações. Dizer que 2 em cada10 preferem tal técnica, é um resultado de survey.Pode parecer simples, mas pesquisa emsurvey é um processo realmente científico e rigoroso.Como todos os métodos de investigação ela obedecea protocolos para realização e análise.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.283

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTA2.3.1.1. Surveys descritivasSurveys descritivas são utilizadas para exporminuciosamente uma situação. Fornecem dadosquantitativos sobre a distribuição da doença em umapopulação. Em geral estes dados são apresentados emrelação às variáveis descritivas relativas às pessoas,ao lugar e ao tempo.Estas variáveis referentes às questões daepidemiologia descritiva sobre “quem”, “onde” e “quando”são listadas por Pereira (2000) de forma abrangente:A. relativas às pessoas: sexo, idade, estadocivil, grupo étnico, religião, renda, ocupação, educação,classe social, paridade, história familiar, composiçãofamiliar, ordem de nascimento, peso, altura, gruposangüíneo, tipo de comportamento, estilo de vida ehábito de fumar;B. relativas ao lugar: país, região, estado,município, distrito, bairro, instituição, edifício, rua,urbano-rural, código postal (CEP) e tamanho dacomunidade;C. relativas ao tempo: década, ano, semestre,trimestre, mês, semana, dia e hora.Fig. 2 - Posto de Saúde na Aldeia Djauarum, no Parque do Xingu2.3.1.2. Surveys analíticasSurveys analíticas (ou explanatórias) tentamencontrar explicações e examinar processos causais,por exemplo: por que tracoma está ocorrendo nestapopulação? Pode o decréscimo da prevalência detracoma em uma comunidade ser atribuído à melhorado padrão sócio-econômico?Elas obtêm conhecimentos sobre “hipóteses”relacionadas à “exposição” com a “doença”. Isto é feitoatravés da formulação e teste de hipótese, que podeter várias fontes, incluindo os achados de estudosdescritivos anteriores. Exemplificando: supor que adiminuição da prevalência do tracoma total, em 8 anos,se deve à exposição dos Índios do Parque do Xinguàs ações sócio-políticas, dirigidas à educação e àsaúde, desenvolvidas pelo Governo brasileiro, que seiniciaram nos anos noventa, é uma hipótesefundamentada no fato de ser o único acontecimentoencontrado entre 1991 e 1999, capaz de explicar odesenvolvimento sócioeconômico observado, um fatorde proteção contra a doença (Scarpi, et al. 2000). Asfiguras 2 e 3 evidenciam tal suspeita.Todos os estudos descritivos são Surveys, masSurveys podem ser estudos analíticos; experimentossão, obviamente, estudos analíticos. Nem sempre épossível separar uma survey em puramente analítica eou descritiva, às vezes ela combina os dois tipos deestudos. Ao realizar uma survey descritiva de cortetransversal na cidade de Ipu, no estado do Ceará,Fig. 3 - Antena parabólica de TV ao lado e uma oca, no Parque do Xinguverificou-se que as prevalências de tracoma total ecicatricial, entre escolares, variaram de acordo com opadrão de desenvolvimento sócioeconômico das áreasda cidade. Estudantes da escola Theresa Odete,localizada na área mais pobre da cidade, semabastecimento de água, apresentavam a prevalência de284Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTATabela IIIPrevalência de tracoma folicular (TF) e cicatricial (TS) em estudantes de escolas situadas em diferentespontos cardeais, na região urbana do Município de Ipu, estado do Ceará, entre 1988 e 1989.Escolas TF TS TotalN % N % N %Mons. Gonçalo Lima 79 13,78 10 1,74 573 100,00Delmiro Gouveia 55 15,10 12 3,29 364 100,00Theresa Odete 18 11,84 32 21,05 152 100,00Cel. José Lourenço 51 12,21 6 1,42 421 100,00Total 203 13,44 60 3,97 1510 100,00tracoma cicatricial 6 a 14 vezes mais elevada que osestudantes das outras áreas, conforme se observa natabela 3 seguir (Scarpi, et al., 1990). Trata-se, portanto,de uma combinação de estudos descritivo e analítico.Assim, entende-se que para estabelecer umarelação entre um fator de risco ou um agente etiológicoe a presença ou ausência de uma doença em umacomunidade, é necessário aplicar um estudo analítico,através de estudo caso-controle (o investigadorcompara indivíduos expostos ao fator, previamente,com indivíduos não expostos a ele), ou coorte(longitudinal – os indivíduos são agrupados conformeo padrão de exposição, em expostos e não expostos,e então é feita a medida da freqüência do aparecimentoda doença após a exposição); podendo ser retrospectivoou prospectivo.2.3.1.2.1. Delineação da survey analíticaHatch (1998) discute de forma interessantecomo delinear uma investigação que utilize estesmétodos e mostra o seguinte exemplo, o qual vale apena ser aqui transcrito:Durante anos, médicos e pacientes debateramos benefícios do controle intenso da glicemia parapacientes com diabetes. Se este tipo de controle reduzos riscos de retinopatia diabética e outras complicações,então justifica a insistência de seu uso com o pacientes.Este tipo de controle implica na redução da qualidadede vida do doente, pois inclui: várias medidas diárias daglicemia, dieta repleta de restrições, injeção de insulina6 vezes por dia e manter a glicemia pré-prandial entre70 e 120 e a pós-prandial abaixo de 180. Estudosretrospectivos haviam mostrado benefícios, mas osprospectivos não, deixando os pesquisadores confusose os pacientes desapontados. Nos anos 90, esteFigura IVTratamento diabetes: convencional x intensivoOs números abaixo do eixo X referem-se ao número de pacientesnos anos 3,5,7 e 9. (Figura modificada)Fonte: Hatch SW. What’s it all about. In Hatch SW. Ophthalmicresearch epidemiology. England: Butterworth-Heinemann; 1998, p.3.Apresentação adaptada Fonte: The effect of intensive treatmentof diabetes on the development and progression of long-termcomplications in insulin-dependent diabetes mellitus. TheDiabetes Control and Complications Trial Research Group. NEngl J Med 1993;329:977-86.problema foi esclarecido, quando um estudo realizadodurante 9 anos de acompanhamento mostrou querealmente havia benefício.O que estava acontecendo é que nos primeirosestudos prospectivos fazia-se o acompanhamento por umperíodo muito curto para esta doença. Um estudo melhordelineado selecionou um grupo experimental (que recebiatratamento intenso) que tinha a mesma proporção decomplicações que o grupo controle (que recebia tratamentoconvencional), durante os 3 primeiros anos de estudo.Observando a figura 4, se aplicarmos um teste estatísticoaos 18 primeiros meses, não encontraremos diferençasRev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.285

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTATabela IVPresença de Chlamydia trachomatis em via genito-urinária de pais (uretra) e mães (cérvice)de crianças com tracoma inflamatório, em regiões endêmicas de tracomaLocalidade Pais Mãespresente ausente presente ausenteIpu – CE N 20 0 24 2% 100,00 0 92,30 7,70Mocambo – CE N 10 3 4 1% 76,02 23,98 80,00 20,00Palmares – PE N 4 0 5 2% 100,00 0 71,42 28,58Total N 31 3 33 5% 91,17 8,82 86,84 13,16estatisticamente significantes e, certamente, nãoaconselharíamos os pacientes a se sacrificarem tanto. Foio que aconteceu nos estudos anteriores. Após 4 anos ascurvas se divergem, mas até o 5º ano os testes estatísticosnão mostram superioridade do tratamento intenso. Após o5º ano passamos a ter certeza de que estas curvas nãomais se encontrarão e neste ponto vemos que a chancede isto ser verdade é de 1 caso em 1.000 diabéticos tratadospelo método intensivo, ou seja, p é menor do que 0,001.Neste ponto podemos dizer que o tratamento intensivo dadoença diabetes reduz a freqüência de aparecimento daretinopatia para 25% a 40%.2.3.1.2.2. Surveys analíticas baseadas em grupoSurveys analíticas baseadas em grupocomparam grupos ou populações. Algumas vezes sãochamadas ecológicas ou correlacionais. Servem paradespertar a atenção para diferenças e tendenciosidadesmerecedoras de investigação posterior. Podemosexemplificar: “A forte correlação positiva entre a altaprevalência de infecções urogenitais clamidianas,conforme aparece na tabela 4, nos pais de crianças comtracoma folicular e a alta prevalência de tracoma folicularentre estas crianças, verificado em região endêmica doCeará (Scarpi et al., 1989) e em bairro do município dePalmares, Pernambuco (Scarpi et al., 1990 ; Silva, Scarpi,bLuz, Guidugli, 1991) não significa necessariamente queuma ou outra mucosa seja a fonte do microrganismo,mas levanta questões importantes, mesmo que estacorrelação seja um reflexo de outros fatoresdesconhecidos para os quais não há dados disponíveis,Fig. 5: População indígena do Parque do Xingu em atividade à beira do rioou que venha provar-se, futuramente, não ser verdade”.Os achados para um estudo baseado em gruponão são aplicáveis a um indivíduo sozinho. O fato deuma população indígena ter uma morbidade baixa dotracoma, apesar da prevalência alta, provavelmentedevido à maior exposição às águas do rio (figura 5)(Scarpi et al., 1992 a), não significa necessariamenteque indivíduos que não tomem banho de rio estejampropensos a desenvolver o tracoma; isto deve sertestado em uma survey baseada no indivíduo ou, melhorainda, em um experimento completo.Estudos baseados em grupos são algumasvezes o único desenho de estudo apropriado, porexemplo, nas comparações de grupos expostos adiferentes influências ambientais ou diferenciação comrespeito a processos de transmissão ou interaçãointragrupo, e algumas vezes eles facilitam o estudodas relações com exposições ao meio ambiente quesão difíceis de medir individualmente.286Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTA2.3.1.2.3. Surveys analíticas baseadas no indivíduoSurveys analíticas baseadas no indivíduo sãoevidentemente estudos de grupos, mas utilizam-seinformações sobre cada indivíduo no grupo. Sãorealizadas para testar uma hipótese de que um fatorcausal específico é um determinante de uma doençaespecífica, através da medida da exposição de cadaindivíduo ao fator causal postulado e a presença dadoença em cada indivíduo. Podem ser categorizadascomo de corte-transversal, cohort ou caso-controle, ouuma combinação destes três (desenhos híbridos).Figura 6Prevalência de TF – 91/992.3.1.2.3.1. Estudos de corte-transversal e cohort emsurveys analíticas baseadas no indivíduoUm estudo de corte-transversal analíticoexamina a associação que existe em um grupo oupopulação (ou uma amostra destes) em um dadomomento. O estudo pode ser baseado em dadosretrolectivos (previamente registrados) ou prolectivos.Um estudo cohort analítico é um estudo deseguimento, ou prospectivo, no qual pessoas que são,respectivamente, expostas e não expostas ao(s)fator(es) causal(is) postulado(s), ou que tenhamdiferentes graus de exposição, são comparadas comrelação ao desenvolvimento subseqüente da doença(ou outro evento que está sendo estudado); as pessoasque são acompanhadas são referidas como sendo ocohort. Se a doença é uma que não pode ser contraídaduas vezes, as pessoas que a tenham no início dainvestigação, isto é, antes do seguimento, sãoexcluídas da comparação. Estudo deste tipo pode serutilizado para casos de tracoma inflamatório, pois,indivíduos podem ter TF (tracoma folicular) no iníciodo estudo, os folículos desaparecerem após algunsdias e retornarem ainda durante o período deinvestigação da incidência.Observemos 2 fontes de possível confusãoterminológica: o termo “estudo cohort” é, como já ditoanteriormente, algumas vezes usado para um estudode seguimento descritivo (não-analítico), e o termo“prospectivo” é freqüentemente usado para indicar acoleta de dados realizada após o início do estudo (dadosprolectivos), ao invés de desenho de estudo cohort.Um estudo cohort assemelha-se a umexperimento, exceto que a exposição ou a não-exposiçãonão é controlada pelo investigador. Indivíduos específicospodem ser escolhidos para o seguimento por causa dasua exposição ou não-exposição ao fator causal, ou umcohort pode ser selecionado de alguma outra maneira(por exemplo: por residir numa vizinhança específica),caracterizada com respeito ao padrão de exposição eacompanhada. Escolheu-se, especificamente, os recémnascidosde um bairro de Palmares, estado dePernambuco, para investigar a incidência de oftalmianeonatal clamidiana (Silva, Scarpi, Luz, Guidugli ,1991),devido ao conhecimento da presença da bactéria naquelacomunidade, pela já sabida prevalência de infecçõesoculares clamidianas nas crianças, 7,40% de tracomainflamatório, e a presença de tracoma cicatricial em1,88% da população entre 6 e 74 anos de idade (Scarpiet al., 1990), caracterizando um padrão da exposição aomicrorganismo (apesar de se estar consciente dasdiferenças epidemiológicas entre transmissão olho-a-olhoe sexualmente transmissível) e encontrou-se estaincidência igual a 23,81%.Dados previamente coletados (retrolectivos)e dados históricos são freqüentemente utilizados emestudos cohort. Exemplo disto, foi um estudorealizado em 1999 (Scarpi et al., 2000) quandocomparou-se a prevalência encontrada nesta datacom dados sobre a prevalência de tracoma entreÍndios do Parque do Xingu em 1991 (Scarpi et al,1992 a ; Scarpi et a.l., 1992 b ) (Figura 6). Destacomparação de dados de duas épocas constatou-seque houve uma grande redução na prevalência dotracoma total, passando do valor mínimo de 15,38%e máximo de 33,33%, em 1991, para os valores 4,16%e 13,43%, em 1999. A população dos KrenAkaroreque apresentou 74,09% de tracoma total em1991, não foi examinada em 1999 devido ao retornodestes Índios as suas terras fora do Parque.Tal tipo de estudo pode ser chamado de estudoprospectivo histórico, ou estudo prospectivo nãoconcomitante, ou estudo cohort retrospectivo, ou estudoprospectivo em retrospecto, ou um desenhoretrospectivo com direcionamento dianteiro.Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.287

EPIDEMIOLOGIA PARA O OFTALMOLOGISTA2.3.1.2.3.2. Estudo de caso-controle em surveysanalíticas baseadas no indivíduoEm estudo típico de caso-controle para examinarrelação entre um fator causal suspeito e uma doença (ououtro evento), pessoas com a doença são comparadascom controles livres da doença, para determinar se elasdiferem em suas exposições ao fator causal.Os controles devem ser representativos dapopulação-base da qual os casos originam; idealmente,são pessoas que se tornariam casos no estudo se elastivessem desenvolvido a doença. Esta situação é maisfacilmente encontrada num estudo de caso-controlerealizado dentro de uma população definida, onde oscasos podem ser comparados com todos os não-casos(ou uma amostra representativa).Uma comparação de casos e controles que estábaseada nas associações existentes em um temposingular, por questões práticas, deveria ser classificadacomo um estudo de caso-controle ao invés de estudode corte transversal, uma vez que se leva em conta asmesmas considerações para o estudo caso-controlena seleção dos indivíduos e como eles interferem naanálise e interpretação dos resultados.Estudos de caso-controle geralmente requeremmenos tempo do que estudos cohort e são relativamentesimples de executar, uma vez que eles não utilizam adifícil tarefa de acompanhar os indivíduos, e geralmenterequerem poucos indivíduos. Eles, algumas vezes,oferecem soluções imediatas para o problema, em geralem estudos de epidemias, onde os casos estudadossão muitos constituindo o problema. Mas a informaçãosobre a exposição para a “causa” é geralmente obtidaquando a doença já está presente e isto pode produzirvárias formas de tendenciosidades. Por exemplo: casospodem parecer mais destacados quanto à exposição doque os controles, ou vice-versa (viés de revocação); ouo conhecimento do investigador de que a doença estápresente pode estimular uma busca especialmenteintensa para evidenciar a exposição (viés de exposiçãosuspeita).Um estudo cohort pode ser impraticável se adoença é rara ou se ela desenvolve muito tempo apósa exposição. Exemplo deste tipo de doença é a catarataque aparece por exposição à luz solar.2.3.1.3.Experimento naturalVeja no capítulo sobre “Experimentos e quaseexperimento”,na próxima edição.288Rev. Bras. Oftal. 2004; 63 (4): 274-288.