Mai-Jun - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

vol. 71 - nº 3 - Maio/Junho 2012RBODESDE 1942

RevistaBrasileira deOftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA143ISSN 0034-7280Sociedade Brasileirade OftalmologiaWEB OF SCIENCEwww.sboportal.org.brSciELOScientific ElectronicLibrary OnLineIndexada nas bases de dados:www.freemedicaljournals.comDisponível eletronicamente:Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da SaúdePublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 3, p. 143-208, Mai./Jun. 2012Editor ChefeArlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJCo-editoresAbelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJAbrahão da Rocha Lucena - Fortaleza - CEJosé Beniz Neto - Goiania - GOLeonardo Akaishi - Brasília - DFMarcelo Netto - São Paulo - SPMoyses Eduardo Zadjdenweber - Rio de Janeiro - RJNelson Alexandre Sabrosa - Rio de Janeiro - RJNewton Kara-José Jr. - São Paulo SPCorpo Editorial InternacionalBaruch D. Kuppermann - Califórnia - EUAChristopher Rapuano - Phyladelphia - EUADeepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUAFelipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUAHoward Fine - Eugene - EUAJean Jacques De Laey - Ghent - BélgicaLawrence P. Chong - Califórnia - EUAMiguel Burnier Jr. - Montreal - CanadáPeter Laibson - Phyladelphia - EUASteve Arshinoff - Toronto - CanadáDaniel Grigera - Olivos - ArgentinaCurt Hartleben Martkin - Colina Roma - MéxicoFelix Gil Carrasco - México - MéxicoCorpo Editorial NacionalA. Duarte - Rio de Janeiro - RJAndré Curi - Rio de Janeiro - RJAndré Luis Freire Portes - Rio de Janeiro - RJAcácio Muralha Neto - Niterói - RJAna Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SPAri de Souza Pena- Niteroi- RJArmando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJCarlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RNCarlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PRCarlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SPClaudio do Carmo Chaves - Manaus - AMEdmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PAEduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SPEduardo Ferrari Marback- Salvador- BAEduardo Damasceno - Rio de Janeiro - RJEliezer Benchimol - Rio de Janeiro - RJEvandro Lucena Jr. - Rio de Janeiro - RJFernando Cançado Trindade - Belo Horizonte- MGFernando Oréfice- Belo Horizonte- MGFlavio Rezende- Rio de Janeiro- RJFrancisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PEFrancisco Grupenmacher- Curitiba- PRFrancisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CEGiovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJGuilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJHaroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJHarley Biccas - Ribeirão Preto - SPHélcio Bessa - Rio de Janeiro - RJHelder Alves da Costa Filho - Rio de Janeiro - RJHelena Parente Solari - Niterói - RJHenderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MGHilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DFHomero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MGItalo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RSItamar Soares - Rio de Janeiro - RJIvan Maynart Tavares - São Paulo - SPJaco Lavinsky - Porto Alegre - RSJoão Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RSJoão Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SCJoão Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PIJoaquim Marinho de Queiroz- Belém- PAJorgeAlberto de Oliveira - Rio de Janeiro - RJJosé Ricardo Carvalho L. Rehder- Sáo Paulo- SPJuliana Bohn Alves - Rio de Janeiro - RJLaurentino Biccas Neto- Vitoria- ESLiana Maria V. de O. Ventura- Recife- PELuiz Alberto Molina - Rio de Janeiro - RJLuiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJManuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RSMarcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SPMarcelo Palis Ventura- Niteroi- RJMarcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MGMarco Antonio Rey de Faria- Natal- RNMarcos Pereira de Ávila - Goiania - GOMaria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SPMaria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SPMaria Vitória Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJMário Genilhu Bomfim Pereira - Rio de Janeiro - RJMario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SPMario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJMaurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJMiguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJMiguel Hage Amaro - Belém - PAMilton Ruiz Alves- São Paulo- SPNassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MGNewton Kara José - São Paulo - SPOctávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJOswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJPaulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SPPaulo Fadel - Curitiba - PRPaulo Schor - São Paulo - SPRaul N. G. Vianna - Niterói - RJRemo Susanna Jr.- São Paulo- SPRenata Rezende - Rio de Janeiro - RJRenato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJRenato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJRiuitiro Yamane - Niterói - RJRoberto Lorens Marback - Salvador - BARogerio Alves Costa- Araraquara- SPRubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SPSebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MGSergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJSergio Kwitko - Porto Alegre - RSSilvana Artioli Schellini - Botucatu- SPSuel Abujamra- São Paulo - SPSuzana Matayoshi - São Paulo - SPTadeu Cvintal- Sao Paulo - SPTiago Bisol - Rio de Janeiro - RJVirgilio Augusto M. Centurion- São Paulo- SPVitor Cerqueira - Rio de Janeiro - RJWalton Nose- Sao Paulo- SPWesley Ribeiro Campos- Passos- MGYoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJRedação:Rua São Salvador, 107LaranjeirasCEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel: (0xx21) 3235-9220Fax: (0xx21) 2205-2240Tiragem: 5.000 exemplaresEdição:BimestralSecretaria: Marcelo DinizEditoração Eletrônica:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável:Marco Antonio PintoDG 25341RJPublicidade:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável: João Dinizjoaodiniz@sboportal.org.brContato publicitário:Westinghouse CarvalhoTels.: (11)3726-6941 /9274-0724westin@terra.com.brRevisão:Eliana de SouzaFENAJ-RP 15638/71/05Normalização:Edna Terezinha RotherAssinatura Anual:R$420,00 ou US$280,00Impressão:Gráfica ColorsetAssociada aABEC - AssociaçãoBrasileira de EditoresCientíficos

144Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJTels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.brRevista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de OftalmologiaDiretoria da SBO 2011-2012PresidenteAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidente RJMarcus Vinicius Abbud SafadyVice-presidentes regionaisRoberto Abdalla MouraLeon GrupenmacherOsvaldo Travassos de MedeirosAlípio de Souza NetoSecretário Geral:Gilberto dos Passos1º Secretário:Armando Crema2º Secretário:Marco Antônio AlvesTesoureiro:Ricardo Miguel JapiassúDiretor de Cursos:André PortesDiretor de Publicações:Arlindo PortesDiretor de Biblioteca:Renato Ambrósio Jr.Conselho Consultivo:Aderbal de Albuquerque AlvesAcácio Muralha NetoMário Motta (RJ)Miguel Ângelo Padilha (RJ)Oswaldo Moura Brasil (RJ)Sérgio Fernandes (RJ)Conselho Fiscal:Efetivos:Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ)Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ)Sérgio Meirelles (RJ)Suplentes:Mário Nagao (RJ)Octávio Moura Brasil (RJ)Sansão Kac (RJ)SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIAAssociação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de CórneaPresidente: Dr. Ari de Souza PenaAssociação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.Associação Pan-Americana de Banco de OlhosPresidente: Dra. Luciene Barbosa de SouzaAssociação Paranaense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ezequiel PortellaAssociação Rondoniense de OftalmologiaPresidente: Dr. Lhano Fernandes AdornoAssociação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Jânio Carneiro GonçalvesAssociação Sul-Mineira de OftalmologiaPresidente: Dr. Mansur Elias Ticly JúniorSociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira LimaSociedade Brasileira de Administração em OftalmologiaPresidente: Dr. Flávio RezendeSociedade Brasileira de Catarata e Implantes IntraocularesPresidente: Dr. Armando CremaSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Ricardo MorschbacherSociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. Renato Ambrósio Jr.Sociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Norma AllemannSociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Dr. Dennis Marcelo de Souza RamosSociedade Capixaba de OftalmologiaPresidente: Dr. Fábio Braga SoaresSociedade Catarinense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ernani Luiz GarciaSociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Dr. Solimar Moisés de SouzaSociedade Maranhense de OftalmologiaPresidente: Dr. Romero Henrique Carvalho BertrandSociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: Dr. Jorge Luiz Santos GomesSociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. Edmar GuedesSociedade Norte Nordeste de OftalmologiaPresidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes MacielSociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira GuimarãesSociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Dr. João Pessoa de Souza FilhoSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do NortePresidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa UchôaSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel PereiraSociedade de Oftalmologia do Sul de MinasPresidente: Dr. Mansur Elias Ticly JuniorSociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dr. Saulo Zanone Lemos NeivaSociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ofir Dias VieiraSociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Bruno Campelo

RevistaBrasileira deOftalmologia145ISSN 0034-7280PUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVAFundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9Indexada nas bases de dados:WEB OF SCIENCEwww.sboportal.org.brDisponível eletronicamente:Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 3, p. 143-208, Mai./Jun. 2012Editorial147 Simulador cirúrgico e realidade virtual no ensino de cirurgia de catarataFlavio Rezende, Renata Attanasio de Rezende Bisol, Tiago Bisol, Flavio Attanasio de RezendeArtigos originaisSciELOScientific ElectronicLibrary OnLinewww.freemedicaljournals.comSumário - ContentsLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúde149 Microscopic analysis of opacification in Ioflex ® hydrophilic acrylic intraocular lensesAnálise microscópica da opacificação de lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas Ioflex ®Bruna Vieira Ventura, Marcelo Ventura, Wagner Lira, Camila Vieira Ventura, Marcony RodriguesSanthiago, Liliana Werner155 Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxertode esclera autóloga de espessura parcialPartial thickness autologus scleral graft for treating scleral ulcers following pterygiumexcision and betatherapyEurípedes da Mota Moura, Marcos Volpini, Guilherme Afonso Garcia Moura160 Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% no tratamento doglaucoma primário de ângulo aberto e na hipertensão ocularEfficacy of fixed combination of timolol 10% and Brinzolamide 1%for primaryopen angle glaucoma and ocular hypertensionJuliana Almodin, Carlos Buhler Junior, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal164 Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visualentre manhã e tarde e correlações com a pressão ocular e o estadobiomecânico da córneaHyperopia after radial keratotomy: fluctuation of refraction and visual acuity from morningto evening and correlations with intraocular pressure and corneal biomechanicsRenato Ambrósio Jr; Renata Siqueira da Silva; Karla Lopes; Bruno Valbon; Allan Luz; Guillermo Coca Velarde

146173 Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologiano Brasil segundo pós-graduandos participantesCaracteristics and deficiencies of ophthalmology residency programs in Brazil: residentsevaluationCamila Vieira Oliveira Carvalho Ventura, Mirela Luna Santana Gomes, Bruna Vieira Oliveira CarvalhoVentura, Liana Oliveira Ventura, Carlos Teixeira Brandt180 Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus estimatedcost of surgical treatmentCarcinoma basocelular periocular: custo da imunoterapia tópica versus custoestimado do tratamento cirúrgicoErick Marcet Santiago de Macedo, Rachel Camargo Carneiro, Pedro Carlos Carricondo, SuzanaMatayoshiRelato de Caso184 Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facialDiplopia after injection of botulinic toxin type A for facial rejuvenationMárcia Melo de Oliveira Rassi, Lucas Henrique Barbosa dos Santos188 Síndrome de Down: epidemiologia e alterações oftalmológicasDown syndrome: epidemiology and ophthalmologic changesSilvia Helena Tavares Lorena191 Atrofia de íris após tratamento estético facial com luz intensa pulsadaIris atrophy after aesthetic treatment with intense pulsed lightÂngelo Ferreira Passos, Daniele Fioroti BorgesArtigo de Revisão194 Importance of genetic polymorphisms in the response to age-related macular degenerationtreatmentImportância dos polimorfismos genéticos na resposta terapêutica da degeneraçãomacular relacionada à idadeCarlos Eduardo dos Reis Veloso, Luciana Negrão Frota de Almeida, Luiz Armando De Marco, RaulNunes Galvarro Vianna, Márcio Bittar Nehemy199 Tracoma: ainda uma importante causa de cegueira“Trachoma: still being an important blinding disease”Silvana Artioli Schellini, Roberta Lilian Fernandes de SousaComentário sobre livro oftalmológico205 GASS’ ATLAS OF MACULAR DISEASES, 2 - Volume Set (Expert consultation onlineand in print)Instruções aos autores206 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL147Simulador cirúrgico e realidade virtualno ensino de cirurgia de catarataArealidade virtual é o uso de diversas tecnologias digitais para criar a ilusão de uma realidadeque não existe de verdade, fazendo a pessoa mergulhar em mundos criados por umcomputador. Ela começou a se desenvolver em áreas diversas a partir dos anos 70. Dentreas suas primeiras aplicações, destacam-se os simuladores de voo, instrumentos fundamentais notreinamento de futuros pilotos. Ainda hoje, muitos acreditam que a realidade virtual só tem aplicaçãono entretenimento, em jogos eletrônicos e parques de diversão. Na verdade, ela tem aplicaçõespráticas importantes e vem se expandindo em diferentes áreas como educação, com ensino à distância,indústria, no treinamento de pessoas para atividades de risco, e, principalmente, na Medicina,onde já é utilizada em tratamentos de transtorno do pânico e outras fobias, em teleconferências e,mais recentemente, no aprimoramento e desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas.A realidade virtual tem potencial de aplicação em qualquer circunstância na qual ensaiosrepetidos são necessários para aquisição de habilidades. Na oftalmologia, o uso de simulador comrealidade virtual para ensino de cirurgias intraoculares já é REAL.Na última edição da Revista Brasileira de Oftalmologiafoi publicado o artigo de revisão “Oftalmologiae realidade virtual” (1) , que abordou aspectos importantes da realidade virtual e suasdiversas aplicações na área médica, e gostaríamos de acrescentar como o uso de simuladores temsido utilizado no ensino de cirurgia intraocular em diversos centros de referência de ensino domundo, tendo recentemente chegado ao Brasil. Dentre os simuladores mais conhecidos estão: Eyesi,produzido por VRmagic, Alemanha, e PhacoVision, produzido por Melerit, Suécia, além de outrosprotótipos que estão em desenvolvimento por centros de pesquisa, como, por exemplo, “Computerbasedtraining system for cataract surgery”, em pesquisa no Instituto Nacional de Investigación enInformática y Automática de Francia (INRIA) e departamento de Oftalmologia da Universidadede Lille, França.O simulador Eyesi, por exemplo, é utilizado em mais de 50 instituições de ensino na Américado Norte e Europa para treinamento de seus residentes em cirurgia de catarata por facoemulsificação,previamente ao início das atividades cirúrgicas em pacientes e olhos reais. Os resultados destetreinamento já estão na literatura, demonstrando, por exemplo, a redução de tempo e potência defaco nas cirurgias realizadas por residentes que realizaram o treinamento, uma curva de aprendizadoda técnica cirúrgica mais acelerada e menos complicações (2) .O aparelho consiste de um sistema com microscópio binocular montado em mesa com cabeçae olho artificiais acoplados a computador, pedal do microscópio e do facoemulsificador, reproduzindomuito fielmente o equipamento cirúrgico. A elasticidade e resistência dos tecidos intraocularesna realidade virtual (córnea, íris, cápsula, núcleo, córtex) têm semelhança de comportamento comos tecidos reais sufuciente para possibilitar o desenvolvimento e aprimoramento das habilidadesnecessárias à realização da cirurgia “in vivo”. O equipamento possui critérios de avaliação do desempenhodo aluno com feedback imediato e sequência de exercícios com graus de dificuldadecrescentes.Desde 2003 há artigos na literatura científica descrevendo o seu uso no treinamento e desenvolvimentode técnicas de vitrectomia via pars plana e de cirurgia de catarata (3-6) . Sua aplicaçãocomo método de ensino para facoemulsificação inclui as etapas de capsulorrexe, hidrodissecção edelineação, emulsificação do núcleo e aspiração do córtex e já foi documentado e validado (7-11) .O treinamento prático com simuladores cirúrgicos (que vem sendo denominado “Dry-lab”,em oposição ao tradicional “Wet-lab”, onde são utilizados olhos de animais para o treinamento ex-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 147-8

148Rezende F, Bisol RAR, Tiago Bisol T, Rezende FAperimental) já é realidade no Brasil. O simulador Eyesi foi utilizado pela primeira vez no Brasil,com seu módulo de retina, no “Curso Avançado de Retina”, realizado no Rio de Janeiro, em outubrode 2011, pelo Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia da Escola Médica da PUC-RJ, sob Coordenaçãodo dr. Flávio Attanasio de Rezende, Professor associado da PUC-RJ e Universidade de Montreal,Canadá, onde o equipamento já é utilizado como rotina para treinamento de seus residentes.Em abril de 2012, o equipamento começou a ser utilizado no Rio de Janeiro, no “Curso de treinamentoprático em cirurgia de catarata com simulador cirúrgico Eyesi”, sob coordenação do dr.Flávio Rezende, Professor Instituto Nacional de Investigación en Informática y Automática de Francia(INRIA) e Titular de Pós-Graduação em Oftalmologia da PUC-RJ.Alguém, hoje, entregaria um avião ou sua vida a um piloto que se inicia na arte de conduzirpelos ares pela primeira vez sem que tenha antes realizado horas e horas de treinamento em umsimulador? Da mesma forma acreditamos, como profissionais envolvidos na formação de médicosoftalmologistas, que o uso dos simuladores cirúrgicos inicia uma nova era na educação médica e notreinamento dos residentes, poupando pacientes das mãos inexperientes dos alunos e reduzindo osriscos de complicações e traumas físicos e psicológicos, tanto para paciente, como para o aluno eprofessor, em uma época em que a exigência de melhores resultados é crescente.Flavio Rezende 1 , Renata Attanasio de Rezende Bisol 1 , Tiago Bisol 1 , Flavio Attanasio de Rezende 1,21Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-RJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.2Universidade de Montreal, Canadá.REFERÊNCIAS1. Carvalho JA. Oftalmologia e realidade virtual. Rev Bras Oftalmol.2012;71(1):40-7.2. Belyea DA, Brown SE, Rayyoub LZ.Influence of surgery simulator training on ophthalmology resident phacoemulsificationperformance. J Cataract Refract Surg. 2011;37(10):1756-61.3. Jonas JB, Rabethge S, Bender HJ. Computer-assisted training system for pars plana vitrectomy. Acta Ophthalmol Scand.2003;81(6):600-4.4. Rossi JV, Verma D, Fujii GY, Lakhanpal RR, Wu SL, Humayun MS, et al.Virtual vitreoretinal surgical simulator as a training tool.Retina.2004;24(2):231-6.5. Grimm J. Tearing of membranes for interactive real-time surgical training. Stud Health Technol Inform. 2005;111:153-9.6. Webster R, Sassani J, Shenk R, Harris M, Gerber J, Benson A, et al.Simulating the continuous curvilinear capsulorhexis procedureduring cataract surgery on the EYESI system. Stud Health Technol Inform.2005;111:592-5.7. Mahr MA, Hodje DO. Construct validity of anterior segment anti-tremor and forceps surgical simulator training modules: attendingversus resident surgeon performance.J Cataract Refract Surg. 2008;34(6): 980-5.8. Feudner EM, Engel C, Neuhannm IM, Petermeier K, Bartz-Schmidt KU, Szurman P. Virtual reality training improves wet-labperformance of capsulorhexis: results of a randomized, controlled study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2009;247(7):955-63.9. Solverson DJ, Mazzoli RA, Raymond WR, Nelson ML, Hansen EA, Torres MF,et al. Virtual reality simulation in acquiring anddifferentiating basic ophthalmic microsurgical skills. Simul Healthc.2009;4(2):98-103.10. Privett B, Greenlee E, Rogers G, Oetting TA. Construct validity of a surgical simulator as a valid model for capsulorhexis training.J Cataract Refract Surg. 2010;36(11):1835-8.11. Le TD, Adatia FA, Lam WC.Virtual reality ophthalmic surgical simulation as a feasible training and assesment tool: results of amulticentre study. Can J Ophthalmol.2011;46(1):56-60.Endereço para correspondência:Rua 19 de Fevereiro, 76Botafogo - Rio de Janeiro - RJCEP: 22280-030Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 147-8

ARTIGO ORIGINAL 149Microscopic analysis of opacification inIoflex ® hydrophilic acrylic intraocular lensesAnálise microscópica da opacificação delentes intraoculares acrílicas hidrofílicas Ioflex ®Bruna Vieira Ventura 1 , Marcelo Ventura 1,2 , Wagner Lira 1 , Camila Vieira Ventura 1 , Marcony RodriguesSanthiago 3 , Liliana Werner 4ABSTRACTFive cases of intraocular lens (IOL) opacification in patients implanted with the Mediphacos Ioflex® IOL aredescribed. Clinical data in each case was obtained from the patient’s medical record. The five explanted IOLsunderwent gross and light microscopic analysis. Selected lenses were processed for further evaluation and multiplesagittal cuts were stained with the alizarin red and von Kossa methods. Light microscope analysis confirmed thepresence of deposits on and within the lens, which stained positive for calcium. The reason why calcification hasoccurred in these cases remains unclear, but surgeons should be aware of this potential late postoperative complication.Keywords: Lenses, intraocular; Lens implantation, intraocular; Reoperation; Device removal; Microscopy;Case reportsRESUMOCinco casos de opacificação de lente intraocular (LIO) em pacientes implantados com a LIO Ioflex® da Mediphacossão descritos. Os dados clínicos dos pacientes foram obtidos a partir dos prontuários médicos. As cinco LIOsexplantadas foram enviadas para análise macroscópica e sob microscopia óptica. Algumas lentes foram processadaspara análise adicional e múltiplos cortes sagitais foram corados pelos métodos de vermelho de alizarina e vonKossa. A análise sob microscopia óptica confirmou a presença de depósitos na superfície e no corpo da lente, quecoraram positivamente para cálcio. A razão pela qual a calcificação ocorreu nestes casos permanece obscura.Entretanto, cirurgiões devem estar atentos para esta potencial complicação tardia.Descritores: Lentes intraoculares; Implante de lenteintraocular; Reoperação; Remoção de dispositivo;Microscopia; Relatos de casos1Fundação Altino Ventura – FAV – Recife (PE), Brazil;2Hospital de Olhos de Pernambuco – HOPE – Recife (PE), Brazil;3Department of Refractive Surgery, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic, Cleveland (OH), USA;4Intermountain Ocular Research Center, John A. Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City (UT), USA.No author has a financial or proprietary interest in any material or method mentioned.Financial support: none.Recebido para publicação em 29/08/2011 - Aceito para publicação em 18/04/2012Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 149-54

150Ventura BV, Ventura M, Lira W, Ventura CV, Santhiago MR, Werner LINTRODUCTIONPostoperative optic opacification is the leadingcause of explantation of hydrophilic acrylicintraocular lens (IOL) (1) . The Mediphacos Ioflex ®(Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil) IOL is a foldablehydrophilic acrylic single-piece IOL with an optic diameterof 5.7 mm and an overall diameter of 12.5 mm. Thematerial used for the lens manufacture is a copolymer ofpoly-hydroxyethylmethacrylate with 25% water content.It was first introduced in the market in 2001. No case ofIOL opacification has been reported in patients with thislens in articles published in scientific journals indexed inPubMed and SciELO (keywords searched: Ioflex, lensopacification, lens calcification). Although few hydrophilicacrylic IOL designs are approved by the Food and DrugAdministration (FDA) to be used in the United States (2) ,they are largely commercialized in other countries.The purpose of this study was to report the microscopicanalysis of five cases of Mediphacos Ioflex ® IOLopacification. All IOLs were explanted due to significantvisual impairment.This study was approved by the Altino VenturaFoundation Ethics Committee and conducted at the AltinoVentura Foundation.Case reportsCase 1A 72-year-old female had an uneventfulphacoemulsification with implantation of MediphacosIoflex ® IOLs in the right eye (Lot G0718092) on august2007 and in the left eye (Lot H0731101) on november2007. The patient had a medical history of hypertension.She presented 29 months after the surgery on the righteye with a decrease in best-corrected visual acuity (BCVA)in OD from 20/25 on the fifteenth postoperative day evaluationto 20/100. Examination revealed haziness of the IOL(Figure 1). The anterior chamber was quiet, with no signsof inflammation. Her fundus exam was normal.Neodymium:yag (Nd:YAG) laser treatment was ineffectivein removing the opacification from the lens. The IOLwas explanted 31 months postoperatively and a hydrophobicacrylic Type 7B (Alcon, Inc.) IOL was implantedin the capsular bag. There were no intraoperative or postoperativecomplications. The patient’s final BCVA on theright eye was 20/30. The BCVA of OS afterphacoemulsification was always 20/20.Case 2An 86-year-old male with vascular hypertension wassubmitted to an uneventful phacoemulsification with implantationof Mediphacos Ioflex® IOLs in the capsular bagof the right eye (Lot C0715102) in august 2007 and of theleft eye (Lot J0729351) in december 2007. On evaluationon the thirtieth postoperative day of the surgery in the lefteye, his BCVA in OD was 20/30 and in OS was 20/25.Figure 1: Slitlamp photograph of case 1 showing IOL opacification.In the center of the optic component there are pits, correspondingto Nd:YAG laser application. The marks caused by forceps duringthe folding process are highlighted by the opacificationThirty-three months later he returned referring aprogressive decrease in the left eye’s visual acuity. He presentedwith a 20/200 BCVA in this eye and 20/30 in OD. Onexamination IOL’s optic and posterior capsule opacificationwas noted. The eye had no inflammatory signs. A posteriorcapsulotomy was done with Nd:YAG laser, without visionimprovement. The IOL was explanted 35 months postoperatively.A dense fibrous tissue was connecting the lenshaptics to the bag. The haptics were cut to facilitate IOL’sremoval, the optic was explanted successfully and thehaptics were left in the eye. An anterior vitrectomy wasdone and a poly(methyl methacrylate) (PMMA) OP-72(Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil) IOL was implantedin the sulcus. There were no intraoperative complications.On the first postoperative day, the eye had mild inflammatorysigns and the IOL was centered.Postoperative outcome evolved with secondaryglaucoma treated medically, later requiringtrabeculectomy. One month after this procedure, BCVAin the left eye was 20/400 and the IOP was 10 mm Hg.Case 3In september 2007 a 53-year-old female with severenon-proliferative diabetic and hypertensive retinopathywas submitted to phacoemulsification with uneventfulimplantation of a Mediphacos Ioflex® IOL inthe right eye (Lot H0731101). There were no intraoperativecomplications. At the moment of the surgery, thepatient had hard exudates in the macula and fewmicroaneurysms in the right eye. In the left eye she hadmild nucleosclerosis. Pan-retinal photocoagulation andan intravitreal injection of triamcinolone acetonide weredone in the right eye three and two years prior to cataractsurgery, respectively.One month after phacoemulsification she presentedwith hard exudates in the macula and clinicallysignificant macular edema. She was submitted to grid pho-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 149-54

Microscopic analysis of opacification in Ioflex ® hydrophilic acrylic intraocular lenses151Figure 2: Explanted Ioflex® IOL of case 1. A: Gross photographshowing IOL opacification on the optic and haptics; B: Lightphotomicrograph. Dense deposits can be observed mostly on theanterior surface of the optic component, highlighting the markscaused by forceps during the folding process. Pits, correspondingto Nd:YAG laser application, can also be seen in the center of theoptic component; C and D: Light photomicrographs showingconfluent deposits arranged in a convoluted, “cerebriform” pattern.E: Light photomicrograph, small granular deposits are observed inareas outside of the confluent deposits; F: Light photomicrograph;multiple, small, granular deposits are seen within the haptics ofthe lens, close to the surface; B: unstained, original magnificationX20; C: unstained, original magnification X40; D: unstained, originalmagnification X100; E, unstained, original magnification X10;F, unstained, original magnification X100Figure 3: Explanted Ioflex® IOL of case 2; A: Gross photographshowing that the haptics of the IOL were cut and the IOL wasdivided in two parts to facilitate explantation; B, C and D: Lightphotomicrographs; Dense deposits can be observed mostly on theanterior surface of the optic component, highlighting the markscaused by forceps during the folding process; Confluent depositsare arranged in a convoluted, “cerebriform” pattern Postoperativeoutcome evolved; E: Light hotomicrograph showing confluentdeposits that form a cerebriform pattern on the haptics’ anteriorsurface; B: unstained, original magnification X20: C:unstained;original magnification X40; D: unstained, original magnificationX40; E: unstained, original magnification X40.tocoagulation. Her uncorrected vision after the laser was20/60. Two months later a mild fibroglial proliferation wasobserved superiorly to the optic nerve and there werehard exudates temporally to the macula. Superior retinalphotocoagulation and focal laser were done in OR.Twenty-two months after surgery, her uncorrectedvisual acuity in the right eye was 20/30. She had no macularedema or macular exudates. However, thirty monthspostoperatively she presented with an uncorrected visionon the right eye of 20/150. On biomicroscopy IOLand subcapsular opacification was noted. The patient wassubmitted to a Nd:YAG laser posterior capsulotomy, buther uncorrected visual acuity did not improve and onemonth later had decreased to 20/400.The IOL was explanted seven months later. Adense fibrous tissue was connecting the lens haptics tothe bag. The haptics were cut, the optic was removedsuccessfully and the haptics were left in the eye. A posteriorvitrectomy was done. A hydrophobic acrylic Type7B (Alcon, Inc.) IOL was implanted in the ciliary sulcus.Two months after IOL exchange, the uncorrectedand corrected visual acuity in the right eye was 20/60.During fundus exam, macular edema was noted.Case 4A 79-year-old female had an uneventfulphacoemulsification with implantation of a MediphacosIoflex ® IOL in the capsular bag of the left eye (LotH0731101) on december 2007. The patient had a medicalhistory of hypertension and diabetes, and an ocularhistory of glaucoma (cup-to-disc ratio of 0.9 OU), controlledwith timolol maleate 0.5% and travoprost 0.004%.She presented 33 months later with a decrease inBCVA from 20/30 on the thirtieth postoperative day evaluationto counting fingers at 4 meters. Biomicroscopy revealedIOL opacification. The eye had no signs of inflam-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 149-54

152Ventura BV, Ventura M, Lira W, Ventura CV, Santhiago MR, Werner LFigure 4: Explanted Ioflex ® IOL of case 3; A and B: Lightphotomicrographs showing dense deposits mostly on the anteriorsurface of the optic component. Brown deposits, consistent withiris pigments, are seen on the lens surface; C: Light photomicrograph.Confluent deposits are arranged in a convoluted, “cerebriform”pattern. D: Light photomicrograph showing multiple, small, granulardeposits within the haptics of the lens, close to the surface.Part of the haptic was cut to facilitate IOL explantation. A:unstained, original magnification X20; B: unstained, originalmagnification X40; C: unstained, original magnification X100; D:unstained, original magnification X100mation. The IOL was explanted 39 months postoperativelyand a hydrophobic acrylic Type 7B (Alcon, Inc.) IOL wasimplanted in the capsular bag. There were no intraoperativeor postoperative complications. The patient’s BCVA1 month after IOL exchange on the left eye was 20/80.Case 5A 78-year-old male was submitted to aphacoemulsification with uneventful implantation of aMediphacos Ioflex ® IOL in the right eye (Lot J0726349)on september 2007 and in the left eye (Lot G0726242)on october 2007. The patient had a medical history ofhypertension and diabetes. There were no intraoperativeor immediate postoperative complications. His fundusexam was normal.He presented 30 months after the surgery in theleft eye with a decrease in this eye’s BCVA from 20/20on the thirtieth postoperative day evaluation to 20/150.BCVA in the right eye was preserved. Ocular examinationonly revealed haziness on the left IOL’s surfaces.Vision did not improve after Nd:YAG laser posteriorcapsulotomy. The IOL in the left eye was explanted 41months postoperatively and a PMMA OP-72(Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil) IOL was implantedin the sulcus. This eye’s final BCVA was 20/30.Laboratory findingsThe explanted lenses were sent to the IntermountainOcular Research Center (John A. Moran Eye Center,University of Utah, USA) in the dry state. Each lensFigure 5: Light photomicrographs of the explanted Ioflex® incases 1 (A and B) and 4 (C and D). In both cases, the deposits weremore concentrated on the anterior surface of the lens and inregions close to the surface. They stained positive for calcium withboth histochemical techniques; A: von Kossa, original magnificationX40; B: von Kossa, original magnification X200; Postoperativeoutcome evolved; C: Alizarin red, original magnification X20; D:Alizarin red, original magnification X100.underwent gross examination and light microscopy.Gross analyses were performed and photographs weretaken for documentation using a Cyber-shot DSC-F707(Sony, CA, USA). Light microscopy was performed usinga BX40 light microscope (Olympus, Japan) and photomicrographswere taken with a DP20 digital camera(Olympus, Japan) attached to the light microscope.Gross examination of the explanted IOLs showeda whitish discoloration of the specimens. Microscopicexamination showed dense deposits forming an almostcontinuous crust, mostly on the anterior surface of theoptic component. Confluent deposits were arranged inconvoluted irregular areas forming a “cerebriform” pattern.Small granular deposits were observed in areasoutside of the crust. The deposits were most confluentalong linear areas. Multiple, small, granular depositswere also generally observed within the optic and hapticsof the lenses, close to the surface. Some peripheral areasof the optic were relatively clear of surface and substancedeposits/granules (Figures 2, 3 and 4).In case 1, pits, corresponding to Nd:YAG laserapplication, were observed in the optic component. Incase 3, there were brown deposits on the lens surfaceconsistent with iris pigments.Selected lenses underwent further examination.Two sagittal cuts were performed at the optic componentof the lenses in cases 1 and 4 to obtain an optical cylinder.In case 1, the cylinder was processed and multiple sagittalcuts were stained with the von Kossa method for calcium.In case 4, the cylinder and the remainder of the lens wereRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 149-54

Microscopic analysis of opacification in Ioflex ® hydrophilic acrylic intraocular lenses153directly stained with alizarin red for calcium.Analysis of the sections obtained from the lens incase 1 under the light microscope confirmed the presenceof calcium deposits on and within the lens, which staineddark brown with the von Kossa method. Analysis of theoptical cylinder of the lens in case 4 showed the calciumdeposits stained in red by the alizarin red. They werepresent on the surface of the lens and close to the surface,at different depths within the optic component (Figure 5).DISCUSSIONIOL calcification is a sight-threatening complicationof lens implantation. Nd:YAG laser treatment is ineffectivein removing the calcified deposits from thelenses (1,3-5) , as seen in most of our cases. The only effectivetreatment to restore vision is explantation and exchangeof the calcified IOL.Calcification on the surface and in the substanceof the lens in hydrophilic acrylic IOLs has been welldocumented (6-10) . However, to the best of our knowledgethis is the first peer-reviewed report on opacification ofthe Mediphacos Ioflex ® IOL. A previous study analyzingan opacified hydrophilic acrylic AcquaSense ® (OphthalmicInnovative International, USA) IOL describedthe presence of calcium deposits on the surface and withinthe substance of the IOL optic and haptics (10) . Similarlyto this and other studies regarding hydrophilic lenses,microscopic examination of the five Ioflex ® IOLs revealedthat the opacification was due to calcium granulardeposits on the surface and within the optic and hapticsof the lenses (7,8,10) . Two histochemical methods for calciumdetection were used in these cases, and both of themyielded positive results, confirming the calcified natureof the deposits. The deposits were most confluent alonglinear areas, probably corresponding to marks caused byforceps during the folding process.Calcification of hydrophilic acrylic lenses seems tohave a multifactorial origin. Factors related to IOL manufactureand packaging, surgical techniques, adjuvants, aswell as patient metabolic and ocular conditions, may beinvolved (11) . The formation of calcium deposits seems todepend both on the material of the IOL and on the localchemical microenvironment of the aqueous humor (3) . Grohet al. described a possible association between IOL calcificationand the metabolic disturbances in diabetes (12) . Thelevel of phosphorus in the aqueous humor of diabetic patients,particularly those with proliferative diabetic retinopathy,is significantly higher than normal individuals,which may lead to opacification of hydrophilic acrylicIOLs (13) . A previous study reported bilateral hydrophilicIOL opacification in a diabetic patient (9) . In the presentstudy, case 3 had severe non-proliferative diabetic retinopathyand cases 4 and 5 also had diabetes. Interestinglyenough, in case 5, only 1 of the lenses exhibited calcification.Both surgical implantations were performed within 1month by the same surgeon, using the same solutions. Thismay suggest that local conditions of supersaturation, eitherin the vicinity of the surface of the IOLs or withintheir substance, may promote salts development by diffusionof calcium/phosphate ions, as suggested in the studyby Gartaganis et al. (3) .Additionally, all cases had arterial hypertension.Other studies have described IOL calcium deposits inpatients with hypertension (3,5,8,14) . However, not all patientswith IOL calcification have underlying systemicdiseases (3,5,8,14) and not all cases operated for bilateralcataracts with implantation of the same IOL type havebilateral lens opacification (3) , as seen in cases 1, 2 and 5.The IOLs in each of these cases came from different lots,which might have had different susceptibilities to developthe complication. Previous papers have describedIOL calcification in patients with ocular diseases, suchas uveitis and asteroid hialosis (this latter in relation tosilicone IOLs) (1,15) . Besides diabetic and hypertensiveretinopathy in case 3, none of our cases had other pastocular inflammatory diseases.The crystalline deposition on IOLs can be dividedinto two general time frames: intraoperative or shortlypostoperative versus late postoperative (16) . Our patientshad late postoperative IOL calcification. The mean periodbetween phacoemulsification and patient presentationwith decreased vision was 31 months, with minimumbeing 29 and maximum 33 months. The literature showsthat this mean period varies from 16.4 to 35.3 months,depending on the case series (14,17) .When comparing the visual acuity before and afterIOL opacification, we noticed that all patients lost morethan three Snellen lines in visual acuity. In a previousstudy of 12 patients with calcified IOL, twenty percent ofthe patients lost more than three Snellen lines in visualacuity, 46.7% lost less than three Snellen lines in visualacuity and 13.3% maintained the same visual acuity (14) .In case 3, during a one-month period the uncorrected visualacuity decreased from 20/150 to 20/400 on the righteye. This demonstrates the progressive nature of the processof calcification in the Ioflex ® lenses, which was alsopreviously described in another hydrophilic IOL (6) .The mean period between first surgery and explantationof lenses was 36.8 months, with minimum being31 and maximum 41. After explantation of the opacifiedIOL and implantation of a new lens, four of our casesgained more than three Snellen lines of visual acuityand one lost a line. The patient who lost a line had secondaryglaucoma after the IOL exchange. In anotherstudy from Brazil, one of twelve patients who had IOLexplantation due to calcification exchanged with aPMMA IOL lost more than 3 Snellen lines of visual acuity.He had a decompensation of proliferative diabeticretinopathy and neovascular glaucoma (14) .There were no intraoperative complications in allcases presented. In cases 2 and 3, a dense fibrous tissuewas connecting the haptics of the lens to the bag. In thesecases, to avoid complications, the haptics were cut andonly the optic of the lens was removed, as previouslydescribed in other studies (5,10,14) . Yu et al. reported poste-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 149-54

154Ventura BV, Ventura M, Lira W, Ventura CV, Santhiago MR, Werner Lrior capsule rupture and zonule dehiscence during explantationof opacified IOLs, which were adequatelymanaged, not affecting visual recovery (5) .In the postoperative period of the opacified IOLexplantation one of our cases had a secondary glaucoma,with an increase in IOP that was only controlled with atrabeculectomy. This patient’s second IOL was placed inthe sulcus. Former studies have described other postoperativecomplications, such as posterior capsule opacification,cystoid macular edema, retinal detachment, choroidalhemorrhage and endophthalmitis (4,5,14) .Although hydrophilic acrylic IOLs have higheruveal biocompatibility resulting in less postoperativeinflammation than other IOLs (18) , potential complicationssuch as late opacification have to be considered. From2006 to 2007, we placed approximately 4,000 Ioflex ®lenses. To date, opacification occurred in only five cases.On may 10, 2011, Mediphacos sent a report tothe Brazilian Society of Laser and Surgery in Ophthalmology(http://www.bloss.com.br/site/default.aspx)summarizing their investigation on the problem ofIoflex ® calcification. According to the manufacturer,they started receiving sporadic and isolated reportson Ioflex ® opacification starting in 2009, related tosome lots distributed between 2007 and 2009 (Lotsstarting with: A09, A10, B09, C09, D09, E09, F09, G08,G09, H08, H09, I08, I09, J08, J09, K08, k09, L08, L09).Surface analysis apparently confirmed the presenceof calcium/phosphate precipitation, as well as the presenceof polydimethylsiloxane (PDMS) on the surfacesof the analyzed lenses. PDMS was found to come fromthe packaging of these IOL lots, manufactured duringthe period in question. A study by Guan et al. has alreadydemonstrated a possible role of silicone compoundsinteracting with long-chain saturated fatty acidspresent in the aqueous humor (myristic, palmitic,stearic, arachidic, and behenic) on the calcificationprocess of the Hydroview IOL (19) .Mediphacos withdrew the lenses from these lots fromthe market and the packaging was changed. However, theopacified lenses from our patients are from different lots.Thus, the presence of PDMS in the packaging of some lotsdoes not explain the lens opacification in our patients.In conclusion, this is the first report on opacificationof the Mediphacos Ioflex ® IOL describing microscopicfindings. The opacification of the five lenses wasdue to calcium deposits. Although this IOL should not bediscredited based on the occurrence of these calcificationcases, surgeons should be aware of this potential latepostoperative complication and further investigation onthe causes of opacification is needed.REFERENCES1. 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ARTIGO ORIGINAL 155Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia depterígio e betaterapia por enxerto de escleraautóloga de espessura parcialPartial thickness autologus scleral graft for treating scleralulcers following pterygium excision and betatherapyEurípedes da Mota Moura 1 , Marcos Volpini 2 , Guilherme Afonso Garcia Moura 3RESUMOObjetivo: Avaliação dos resultados da utilização de enxerto de espessura parcial de esclera autóloga para o tratamentodas úlceras esclerais profundas, como complicação tardia da exérese de pterígio associada à betaterapia.Métodos: Foram tratados doze olhos de doze pacientes, nove femininos e três masculinos, com idade variando entre48 e 82 anos, média 65,2 anos. Resultados: Houve boa integração do enxerto em todos os casos, com resultadofuncional e cosmético favorável e sem complicações. Conclusão: Várias técnicas de enxertia tem sido propostaspara o tratamento da úlcera escleral: esclera e dura-máter homólogas, derme, cartilagem auricular e periósteoautólogos. No entanto, o procedimento com esclera autóloga apresenta reais vantagens em relaçâo aos enxertosempregados anteriormente. Não há referências na literatura quanto ao emprego de enxerto de esclera autóloga deespessura parcial para o tratamento da úlcera escleral.Descritores: Esclera/transplantation; Transplante autólogo; Pterígio/cirurgia; Pterígio/radioterapia; Efeitosde radiaçãoABSTRACTObjeticve: The authors describes a surgical technique that utilizes autologus delaminated scleral graft for the managementof deep scleral ulcers. Methods: In this technique that were perfomed in 12 eyes of 12 patients, 9 female, 3 male, agefrom 48 to 82 years, mean age 65.2 years. Results: Occurred good integration of the grafting in all cases without anycomplications. Conclusion: Many techniques have been proposed for the management of scleral ulcers: sclera anddura-mater, autologus derme, auricular cartilage and autologus periosteum. There is no reference in relation to autologusscleral grafting with partial thickness for the treatment of scleral ulcers, as proposed in this study.Keywords: Sclera/transplantation; Transplantation, autologous; Pterygium/surgery; Pterygium/radiotherapy;Radiation effects1Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;2Hospital Sírio Libanês. São Paulo (SP), Brasil;3Hospital CEMA. São Paulo (SP), Brasil.Trabalho realizado no Hospital Sírio Libanês, São Paulo (SP), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 13/01/2010 - Aceito para publicação em 02/03/2012Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9

156Moura EM, Volpini M, Moura GAGINTRODUÇÁOAexérese do pterígio é um procedimento cirúrgicocomum em nosso meio. O índice derevascularizaçáo e recidiva após a simplesexcisão pode atingir 69%, especialmente em ambientesquentes, secos e com alta exposição a radiaçãoultravioleta. (1) A betaterapia tem sido utilizada comoterapêutica complementar no pós-operatório para reduzira sua recorrência. (2) A recidiva foi de 16% quando abetaterapia era iniciada até 24 horas após a exérese dopterígio. A utilização desta radiação no pós-operatório,tem o objetivo de reduzir a revascularização e contribuepara que este procedimento não seja isento de complicações.(3)As seguintes sequelas oculares estão associadasà betaterapia: telangiectasia, queratinizaçáo conjuntival,conjuntivite crônica, simbléfaro, ptose palpebral, atrofiade íris, catarata, corneoesclerite, úlcera ou necrosecorneoescleral. (1) As úlceras esclerais profundas delineiamo tecido uveal subjacente (Figura 1), predispondo oindivíduo a um risco de perfuração ocular, uveíte eendoftalmite. Estas condições podem levar à perda davisão, motivo pelo qual, esta complicação deve ser tratadacirurgicamente. (4)No presente estudo, descreve-se a técnica deenxertia de esclera autóloga no tratamento da úlceraescleral profunda com exposição uveal, secundária aexérese de pterígio e betaterapia com o objetivo de restabelecera espessura da parede do bulbo ocular.MÉTODOSNo período de janeiro de 1998 a dezembro de2006, 12 olhos de 12 pacientes, nove do sexo feminino etrês do masculino, com idade variando de 48 a 82 anos,média de 65,2 anos, portadores de úlceras esclerais profundascom exposição uveal localizadas no setor nasal,decorrentes de exérese de pterígio e betaterapia, foramsubmetidos a enxertia de esclera delaminada autóloga.Os casos foram operados no Hospital Sírio Libanês emSão Paulo e na Clínica de Olhos de um dos autores(EMM).A técnica cirúrgica descrita foi baseada naressecção escleral lamelar proposta por Blaskowicz em1911 para o tratamento da alta miopia (5) e foi realizadacom lupa cirúrgica. A anestesia é local, peribulbar comcloridrato de lidocaína 2.0% sem vasoconstrictor, associadaà infiltração subtenoniana no quadrante nasal superiore na região da úlcera escleral. Mede-se com auxíliodo compasso a área ulcerada (Figura 2). Faz-se adivulsão da conjuntiva, separando-a do leito escleral comtesoura, escarifica a margem da úlcera com bisturi delâmina 15, e eventual remoção de placas de calcificaçãoquando presentes. Efetua-se a cauterização com pinçabipolar.O enxerto escleral de espessura parcial foi retiradodo quadrante súpero-nasal anteriormente à inserçãodos músculos reto superior e medial, com forma compatível,mas com área de 0,5 mm maior que a da úlcera. Oenxerto foi suturado com fio vicril 7-0 com pontos simplese separados. (Figuras 3 e 4). Recobre-se a área doenxerto com conjuntiva através de um retalho dedeslizamento. Curativo oclusivo nas primeiras 24 horase colírio de antibiótico e corticoesteróide 4 vezes ao diadurante 2 semanas.RESULTADOSTodos os pacientes apresentaram boa integraçãodo enxerto escleral, não apresentando qualquerreabsorção. Não se observou desnível na região do limbocorneal e os pacientes não apresentaram queixa deepífora, fotofobia ou sensação de corpo estranho no pósoperatóriotardio. Em todos os casos a mobilização daconjuntiva adjacente permitiu um adequadorecobrimento do tecido transplantado sobre a úlceraescleral. O período de seguimento tardio ainda permitiuobservar que:a) A área doadora, no quadrante nasal superior,ficou com uma coloração levemente mais escura que avizinha, mas não ocorreu qualquer sinal de estafiloma;b) O enxerto escleral aparentemente não apresentouretração ou adelgaçamento durante o período deseguimento ;c) Acuidade visual, tonometria e biomicroscopiado segmento anterior mantiveram-se inalteradas após acirurgia;d) Com a utilização de um enxerto de espessuraparcial, não se observou após a cicatrização nenhumaelevação ou desnivelamento em relação a esclera ecórnea. O filme lacrimal manteve-se bem distribuído nolimbo próximo ao enxerto (Figura 5).DISCUSSÃOSão várias as técnicas propostas para o tratamentocirúrgico do pterígio: transposição, excisão simples,deixando a esclera nua, excisão com rotação de retalhoconjuntival, enxerto de membrana amniótica ouRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9

Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de espessura parcial157Figura 1: Úlcera escleral pós-exérese de pterígio e betaterapiaFigura 2: Medida da lesão escleralFigura 3: Delaminação do enxerto escleralFigura 4: Enxerto no leito receptor para ser suturadoFigura 5: Pós-operatório tardioRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9

158Moura EM, Volpini M, Moura GAGconjuntiva autóloga. As técnicas disponíveis para o tratamentodo pterígio devem ser avaliadas segundo doiscritérios: ausência de complicações que comprometama visão e redução da frequência de recidivas.O enxerto autólogo de conjuntiva tem sido utilizadodesde 1985 no tratamento do pterígio com o objetivode reduzir as taxas de recidiva. (6) Esta técnica consisteno enxerto de conjuntiva bulbar incluindo a região dolimbo corneal obtido do setor superior do mesmo olho;remove-se o pterígio e transplanta-se a conjuntiva paraa área receptora. O enxerto deve ser suturado mantendoa margem limbar na periferia da córnea. Kenyon etal. observaram uma taxa de recorrência de 5,3% empterígios recidivados ou avançados utilizando esta técnica.(7) As complicações decorrentes do enxerto deconjuntiva tais como: granuloma, cisto conjuntival, infecçãoou falência do transplante podem ocorrer.Estudos demonstram que pacientes submetidos àexérese de pterígio associada à betaterapia, com seguimentopor mais de 10 anos desenvolveramescleromalacia em 10% e adegalçamento escleral graveem 4,5%. A ocorrência de necrose escleral pelo usode betaterapia, revela o provável desconhecimento dadosagem segura e do esquema de fracionamento nopós-operatório. A esclera posterior parece ser mais resistenteà radioterapia, enquanto a anterior é mais susceptívelà combinação de cirurgia e betaterapia. (5) Outrosfatores que poderiam contribuir para esta complicaçãosão: cauterização excessiva, que provocaria umaretração tecidual, deficiência de filme lacrimal comprometendoa lubrificação local, ausência de conjuntivapela técnica cirúrgica da esclera nua e possíveldescalibração dos aparelhos de irradiação. (7,8)Clinicamente as úlceras esclerais podem ser classificadasem três grupos: a) superficial, caracterizada porexposição das camadas da esclera com uma área deconjuntiva avascular, ulceração rasa com comprometimentode menos de um terço de espessura escleral; b)Moderada, caracterizada pelo envolvimento de um adois terços da espessura escleral, com base frequentementeconstituída por uma fina camada de fibras escleraissobre o tecido uveal subjacente; podem ser encontradastambém placas de calcificação no seu leito. (1) Esta lesãopode ser observada, em geral muitos anos após o tratamentoinicial; este período pode variar de 9 a 30 anos. (5)O tratamento cirúrgico com enxertos somente está indicadonos casos de úlceras esclerais profundas.A técnica cirúrgica indicada para a úlcera escleralprofunda é um reforço tecidual às custas de um enxerto.Várias modalidades de tratamento foram propostas paraa correção desta complicação tardia: córnea e esclerahomólogas, dura-mater, derme de espessura parcial,pericárdio humano processado, cartilagem auricular eperiósteo autógeno. (10-17)A esclera e córnea homólogas têm a vantagemda disponibilidade em Banco de Olhos, mas sua qualidadepode variar, sendo necessário adelgaçamento do tecidopara evitar desnivelamento no limbo corneal. (18)Estes tecidos, às vezes são conservados em glicerina ouálcool, que não são completamente virucidas e poderiamteoricamente transmitir doenças infecciosas. (18,19)A dura-mater foi utilizada em cirurgia plásticaocular para o revestimento de implantes orbitais e emoutras especialidades cirúrgicas. As vantagens deste tecidosão: resistência tecidual, flexibilidade,biocompatibilidade e eventual substituição pelo tecidoconjuntivo do hospedeiro. (19) Entretanto, a preocupaçãoaumentou com a utilização da dura-mater processadade cadáveres porque a doença de Creutzfeldt-Jacob(DCJ) poderia estar associada ao seu uso. (20)O enxerto dérmico de espessura parcial por serautólogo não apresenta antigenicidade, e pode integrare reepitelizar em uma superfície avascular, não sendonecessário o recobrimento conjuntival. Além disso sãoflexíveis, com boa resistência tensional, de fácil manuseioe boa moldagem na área da enxertia. (14)O enxerto autólogo de cartilagem auricular nãoapresenta antigenicidade, porém é um tecido difícil demanusear, pois não é flexível e rompe com facilidade.Além disso, a moldagem no leito receptor pode ser comprometidadevido à espessura e convexidade irregular.(16) O enxerto de periósteo autólogo não exibe atividadeosteogênica. As suas principais vantagens são: aausência de antigenicidade, boa integração com os tecidosoculares, boa resistência e fácil manuseio. (17)O pericárdio humano processado fornece umapoio que promove a epitelização. Apresenta as seguintesvantagens: custo baixo, material estéril, prazo de validadelongo e fácil manuseio. (15) O pericárdio processadotem sido empregado nos casos de pterígio recidivado,mas não há referência quanto ao seu uso nos casos deúlceras esclerais pós-betaterapia. (21)O presente estudo demonstrou que a escleraautóloga delaminada apresenta a melhor compatibilidadetecidual, não sofrendo reação imunológica ereabsorção. Além disso, este tecido escleral apresentagrande resistência tensional, pouca distensibilidade egrande flexibilidade. É de fácil manuseio e de excelentemoldagem na área receptora, sendo um material vanta-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9

Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de espessura parcial159joso quando comparado ao periósteo autólogo, esclera edura-mater homólogas.Uma grande vantagem da presente técnica é quea mesma via conjuntival de preparação do leito receptorserve para a colheita da esclera delaminada. Quando,por exemplo, se usa o enxerto de periósteo pré-tibialou cartilagem auricular tem-se um outro sítio cirúrgico.A principal vantagem do atual procedimento, noentanto, é o emprego do mesmo tecido escleral autólogoe exatamente do mesmo padrão histológico que foi perdidodurante a evolução da úlcera.Este aspecto, de se abandonar a utilização de tecidohomólogo, ou seja, de outro indivíduo, é absolutamentedesejável. Assim, não se tem qualquer risco de transmissãode agentes microbianos, vírus ou prions. Alémdisso, evita-se a exigência de alguns hospitais, que sópermitem a cirugia após a liberação do tecido homólogopor parte da sua “Comissão de Transplantes de Orgãos”.A presente técnica, dadas todas suas vantagens,certamente trará enormes benefícios aos pacientes portadoresde úlceras esclerais profundas que necessitemtratamento cirúrgico. Demonstra que o emprego daesclera delaminada autóloga para o tratamento das úlcerasesclerais profundas pós-cirurgia de pterígio associadacom betaterapia é preferível em relação a outrastécnicas utilizadas anteriormente.REFERÊNCIAS1. Tarr KH, Constable IJ. Late complications of pterygium treatment.Br J Ophthalmol.1980;64(7):496-505.2. Green MO, Brannen AL. Hyperbaric oxygen therapy for betaradiation-inducedscleral necrosis. Ophthalmology.1995;102(7):1038-41.3. Wilder RB, Buatti JM, Kittelson JM, Shimm DS, Harari PM,Rogoff EE, Cassady JR. Pterygium treated with excisionand postoperative beta irradiation. Int J Radiat Oncol BiolPhys. 1992;23(3):533-7.4. Walter WL. Another look at pterygium surgery with postoperativebeta radiation. Ophthal Plast Reconstr Surg.1994;10(4):247-52.5. MacKenzie FD, Hist LW, Kynaston B, Bain C. Recurrencerate and complications after beta irradiation for pterygia.Ophthalmology. 1991;98(12):1776-80; discussion 1781.6. Samahá JT, Schellini SA, Sakamoto RH, Padovani CR.Tratamento do pterígio recidivado por transplante autólogode conjuntiva. Arq Bras Oftalmol. 2002;65(4):415-8.7. Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME. Conjunctival autografttransplantation for advanced and recurrent pterygium.Ophthalmology. 1985;92(11):1461-70.8. Matayoshi S, Romano SML, Prado Júnior J, Alves MR. Tratamentocirúrgico da necrose de esclera após exérese de pterígio ebetaterapia. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(3):185-6, 189.9. Duke-Elder S. Diseases of the retina. In: Duke-Elder S, editor.System of ophthalmology. St Louis: Mosby; 1967. Vol. 10.10. Dusenbery KE, Alul IH, Holland EJ, Khan FM, Levitt SH.Beta irradiation of recurrent pterygia: results and complications.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(2):315-20.11. Ti SE, Tan DT. Tectonic corneal lamellar grafting for severescleral melting after pterygium surgery. Ophthalmology.2003;110(6):1126-36.12. Au Eong KG, Tseng PS, Lim AS. Scleral necrosis and infection15 years following pterygium excision. Singapore Med J.1995;36(2):232-4.13. Enzenauer RW, Enzenauer RJ, Reddy VB, Cornell FM, WestS. Treatment of scleromalacia perforans with dura mater grafting.Ophthalmic Surg. 1992;23(12):829-32.14. Mauriello JA Jr, Fiore PM, Pokorny KS, Cinotti DJ. Use of splitthicknessdermal graft in the surgical treatment of corneal andscleral defects. Am J Ophthalmol. 1988;105(3):244-7.15. Schein OD. The use of processed pericardial tissue in anteriorocular segment reconstruction. Am J Ophthalmol.1998;125(4):549-52.16. Hellein R. Radio necrosis of the sclera - treated with auriculacartilage graft. Aust J Ophthalmol. 1976;4(2):104.17. Matayoshi S, Alves MR, Araf D. Periósteo autógeno notratamento da necrose após exérese de pterígio e betaterapia.Arq Bras Oftalmol. 1996;59(3):251-4.18. Smith MF, Doyle JW, Ticrney JW Jr. A comparison of glaucomadrainage implant tube coverage. J Glaucoma.2002;11(2):143-7.19. John T, John OC, Carey RB. In vitro study of bacterial adherenceto processed dura mater, processed pericardium, pericardiumin saline, and human sclera. J Cataract Refract Surg.2003;29(2):371-8.20. Thadani V, Penar PL, Partington J, Kalb R, Janssen R,Schonberger LB, et al. Creutzfeldt-Jacob disease probablyacquired from a cadaveric dura mater graft. Case report. JNeurosurg. 1988;69(5):766-9. Comment in J Neurosurg.1989;71(6):954-5.21. Alvarenga LS, de Sousa LB, de Freitas D, Mannis MJ. Efficacyand safety of recurrent pterygium surgery using humanprocessed pericardium. Cornea. 2002;21(6):542-5.Endereço para correspondência:Eurípedes da Mota MouraRua Pio XI, nº 1181CEP 05060-001 - Alto da Lapa - São Paulo (SP) , BrasilFone/Fax: (11) 3832-2173E-mail:euripedesmoura@uol.com.brRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9

160ARTIGO ORIGINALEficácia da combinação fixa de timolol 0,5%e brinzolamida 1% no tratamentodo glaucoma primário de ânguloaberto e na hipertensão ocularEfficacy of fixed combination of timolol 10%and Brinzolamide 1%for primary openangle glaucoma and ocular hypertensionJuliana Almodin 1 , Carlos Buhler Junior 2 , Flavia Almodin 3 , Tadeu Cvintal 4RESUMOObjetivo: Avaliar a eficácia e conforto dos pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)ou hipertensão ocular (HO) em uso da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1%. Métodos: Foramacompanhados prospectivamente 26 pacientes portadores de GPAA ou HO, num total de 50 olhos que foraminstituídos a utilizarem a combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1%. As avaliações foram feitas por umúnico examinador por tonometria de aplanação (Goldman) em 7 e 30 dias. Os possíveis efeitos colaterais e intolerânciaforam descritos pelos próprios pacientes através da pergunta: “Você sentiu alguma alteração ao pingar amedicação prescrita?” Os dados foram coletados e analisados estatisticamente. Resultados: Os valores de pressãointraocular (PIO) foram significativamente menores nas avaliações de 7 e 30 dias (p

Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário ...161ABSTRACTObjective: To evaluate the efficacy and side effects of timolol 0,5% and brinzolamide 1% fixed combination inpatients with primary open angle glaucoma (POAG) and ocular hypertension (OH). Methods: 50 eyes of 26 patientswith POAG or OH were evaluated with topical therapy with fixed combination of timolol 0.5% and brinzolamide1%. The measurements with Goldmann tonometry were applied by only one ophthalmologist after 7 and 30 days onmedication. The side effects were described by the patient based on the following question: “Did you feel anyalteration with the prescribed drops?” The data were collected and analized statistically. Results: The intraocularpressure (IOP) was lower in 7 and 30 days (p

162Almodin J, Buhler Junior C, Almodin F, Cvintal TAs variáveis foram resumidas pelas estatísticasdescritivas pertinentes: frequência absoluta (n) e relativa(%) ou média, desvio padrão (dp), mediana, valoresmínimo e máximo. Foi aplicado um modelo de Análisede Variância para medidas repetidas para comparar asmedidas de PIO ao longo do seguimento. As diferençasentre as avaliações foram localizadas por testes de comparaçõesmúltiplas com a correção de Bonferroni.Foi adotado o nível de significância de 0,05 (a =5%) e utilizado o programa estatístico SPSS versão 15.0for Windows para todas as análises estatísticas.Gráfico 1Média (+/- 1dp) da PIO dos pacientesao longo do seguimentoRESULTADOSForam avaliados cinquenta (50) olhos de vinte eseis (26) pacientes sendo que em dois pacienteshipertensos oculares, a medicação foi instituída em apenasum dos olhos. Foi observada variação estatisticamentesignificante entre as avaliações da PIO (p < 0,001).Nos testes de comparações múltiplas, a média de PIO nodia 0 mostrou-se significantemente maior do que asmédias das demais avaliações (p < 0,001 comparado aodia 7 e p < 0,001 comparado ao dia 30) e não foi observadadiferença estatisticamente significante entre as médiasdos dias 7 e 30 (p = 1,000). A média das pressõesintraoculares iniciais foram de 23,8 mmHg (18-30mmHg) e após o início da medicação, nos dias 7 e 30foram de 14,6 e 14,4mmHg respectivamente, mostrandouma redução média de cerca de 38,65% no dia 7 e39,49% no dia 30. Os dados são apresentados na tabela1 e gráfico 1.Quanto aos efeitos adversos relatados pelos pacientesao uso da combinação fixa de timolol 0,5% ebrinzolamida 1%, dos 26 pacientes estudados, apenas 4(15,4%) relataram alguma experiência desconfortável.Desses quatro pacientes, dois pacientes (7,7%) relataramalguma ardência ao instilar o colírio, um paciente(3,8%) relatou algum embaçamento e um paciente(3,8%) relatou uma leve queimação.De todos os pacientes que iniciaram o tratamentocom a medicação prescrita, apenas em três (11,5%) foinecessário acrescentar alguma medicaçãoantiglaucomatosa (Tabela 2), pois não alcançaram a PIOalvo estabelecida de acordo com sua escavação do nervoóptico 30 dias após introduzida a medicação.DISCUSSÃOCada vez mais as combinações fixas de medicaçõesantiglaucomatosas têm ganhado espaço na práticaPIO (mmHg) (n = 50)Tabela 1PIO dos pacientes ao longo do seguimentoAvaliaçãoDia 0 Dia 7 Dia 30Média (dp) 23,8 (3,7) 14,6 (2,8) 14,4 (2,4)Mediana 24 14 15Mínimo / máximo 17 – 30 8 – 20 8 – 18Pré x Pós p < 0,001 *Tabela 2Efeitos colaterais na amostra de pacientes (n=26)Efeitos colaterais n (%)QueixasNão 22 (84,6)Sim 4 (15,4)Queixas (especificação)Não 22 (84,6)Ardência 2 (7,7)Embaçamento 1 (3,8)Leve queimação 1 (3,8)Acrescentou medicaçãoNão 23 (88,5)Sim 3 (11,5)clínica diária, por fornecerem maior potência na diminuiçãoda PIO e também porque melhoram a aderência dospacientes ao tratamento (8,9) . Com o surgimento de umanova combinação no mercado, procuramos avaliar a eficáciae a tolerância dessa nova formulação com pacientesque não usavam nenhuma droga no tratamento doglaucoma. Em nosso estudo obtivemos uma média de di-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 160-3

Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário ...163minuição da PIO com a combinação de timolol/brinzolamida de cerca de 38%, número um pouco maiorque em outro estudo que obteve aproximadamente 30 a33% de redução da PIO (1) . Nossos pacientes mantiverama PIO no mesmo patamar nas avaliações de 7 dias e 30dias, demonstrando eficácia em manter a PIO mais baixa.Quanto ao desconforto dos pacientes ao utilizar a medicaçãoproposta, em nosso estudo uma pequena parcelarelatou queixas, apenas quatro pacientes que representam15,4% do total. Desses pacientes, dois queixaram deardência (7,7%), um de embaçamento (3,8%) e um deleve queimação (3,8%). Na literatura encontramos estudosque comparam uma medicação com outra, onde emtodas as comparações apresentaram resultados favoráveisà combinação de timolol com brinzolamida (5,10,11) .A combinação de timolol 0,5% com brinzolamida1% mostrou-se eficaz no controle da PIO com índices deredução semelhantes à literatura e mostrou um baixoíndice de desconforto nos pacientes acompanhados. Noentanto, em nosso estudo, tivemos um número pequenode pacientes e são necessários mais estudos para evidenciaresses mesmos resultados em longo prazo.REFERÊNCIAS1. Holló G, Bozkurt B, Irkec M. Brinzolamide/timolol fixed combination:a new ocular suspension for the treatment of openangleglaucoma and ocular hypertension. Expert OpinPharmacother. 2009;10(12):2015-24.2. Woodward DF, Chen J. Fixed-combination and emerging glaucomatherapies. Expert Opin Emerg Drugs. 2007;12(2):313-27.3. Ishikawa S, Nakamura Y, Nakamura Y, Sakai H, Sawaguchi S,Terashima K, et al. Efficacy and safety of combination therapywith latanoprost after a change in therapeutic regimen fromtimolol to brinzolamide in Japanese adult patients with primaryopen-angle glaucoma and ocular hypertension: open,non-randomized 12-week study. Clinical Ophthalmol.2008;2(4):703-8.4. Calugaru D, Calugaru M. [Fixed combinations of glaucoma medications].Oftalmologia. 2008;52(3):23-31. Review. Romanian.5. Mundorf TK, Rauchman SH, Williams RD, Notivol R;Brinzolamide/Timolol Preference Study Group. A patientpreference comparision of Azarga (brinzolamide/timolol fixedcombination) vs Cosopt (dorzolamide/timolol fixed combination)in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension.Clin Ophthalmol. 2008;2(3):623-8.6. Cvetkovic RS, Perry CM. Brinzolamide: a review of its use inthe management of primary open-angle glaucoma and ocularhypertension. Drugs Aging. 2003;20(12):919-47.7. Croxtall JD, Scott LJ. Brinzolamide/timolol: in open-angleglaucoma and ocular hypertension. Drugs Aging.2009;26(5):437-46.8. Spaeth GL, Bernstein P, Caprioli J, Schiffman RM. Control ofintraocular pressure and fluctuation with fixed-combinationbrimonidine-timolol versus brimonidine or timololmonotherapy. Am J Ophthalmol. 2011;151(1):93-9.e49. Higginbotham EJ. Considerations in glaucoma therapy: fixedcombinations versus their component medications. ClinOphthalmol. 2010;4:1-9.10. Manni G, Denis P, Chew P, Sharpe ED, Orengo-Nania S, CooteMA, et al. The safety and efficacy of brinzolamide 1%/timolol0.5% fixed combination versus dorzolamide 2%/timolol 0.5%in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension.J Glaucoma. 2009;18(4):293-300.11. Vold SD, Evans RM, Stewart RH, Walters T, Mallick S. A oneweekcomfort study of BID-dosed brinzolamide 1%/timolol0.5% ophthalmic suspension fixed combination compared toBID-dosed dorzolamide 2%/timolol 0.5% ophthalmic solutionin patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension.J Ocul Pharmacol Ther. 2008;24(6):601-5.Endereço para correspondênciaJuliana AlmodinRua Xavier Curado, nº 351 - apto. 131CEP 04210-100 - Ipiranga (SP), BrasilEmail: Juliana_almodin@hotmail.comRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 160-3

164ARTIGO ORIGINALHipermetropia após ceratotomia radial:flutuação da refração e da acuidade visualentre manhã e tarde e correlações com apressão ocular e o estado biomecânico da córneaHyperopia after radial keratotomy: fluctuation of refractionand visual acuity from morning to evening and correlationswith intraocular pressure and corneal biomechanicsRenato Ambrósio Jr 1,2,3 ; Renata Siqueira da Silva 1,2 ; Karla Lopes1; Bruno Valbon 1,2 ; Allan Luz 2,3 ; Guillermo CocaVelarde 4RESUMOObjetivo: Verificar as variações entre manhã e tarde da refração, da acuidade visual, das medidas da pressão ocular e dos parâmetrosbiomecânicos da córnea em pacientes operados de ceratotomia radial e interesse em retratamento refrativo; correlacionar osparâmetros biomecânicos da córnea com a refração, com a acuidade visual e com as suas variações. Métodos: Foram examinadostrinta e oito olhos de 19 pacientes pela manhã (9 am) e à tarde (6 pm), obtendo-se refração esfero-cilíndrica dinâmica, acuidadevisual (logMAR) sem correção (AVsc) e corrigida (AVcc) e parâmetros do ORA (Ocular Response Analyzer): histerese corneana(corneal hysteresis - CH), fator de resistência da córnea (corneal resistance factor - CRF), pressão intraocular (intraocular pressure– IOP) calibrada para o padrão Goldmann (IOPg) e pressão compensada da córnea (IOPcc). Considerando a não distribuiçãonormal das variáveis (teste de Kolmogorov-Smirnov), o teste de Wilcoxon signed rank foi utilizado para verificar significância nasdiferenças entre as medidas da manhã e as da tarde de cada variável. O teste de Spearman foi utilizado para verificar correlaçõesdas medidas do ORA com o estado refracional e com a acuidade visual pela manhã e à tarde, assim como para verificar ascorrelações entre as medidas do ORA pela manhã e à tarde e as variações da refração e da acuidade visual. Resultados: Grauesférico (E), equivalente esférico (EE), equivalente desfoco (ED), AVsc, IOPcc e IOPg variaram significativamente (Wilcoxon,p

Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações ...165ABSTRACTPurpose: To verify the morning to evening variations of refraction, visual acuity, intraocular pressure and biomechanicalparameters on patients operated by radial keratotomy who presented for refractive re-treatments; and to correlate thebiomechanical parameters with refraction, visual acuity and their variations among morning and evening. Methods: 19patients were examined, respectively thirty-eight eyes in the morning (9 am) and evening (6 pm), recording sphere-cylindricaldynamic refraction, visual acuity (logMAR) without correction (AVsc) and corrected (AVcc) and ORA (Ocular ResponseAnalyzer) parameters: corneal hysteresis (CH), corneal resistance factor (CRF), intraocular pressure calibrated for Goldmann(IOPg) e corneal compensated (IOPcc). Variables had no normal distribution (Kolmogorov-Smirnov test), so that theWilcoxon signed rank was used for testing the significance on the differences for each variable between morning andafternoon. The Spearman test was used for assessing the correlations between the ORA parameters and refraction, visualacuity in the morning and afternoon, as well as to verify the correlations between the ORA parameters and the variations onrefraction and visual acuity. Results: Sphere (E), spherical equivalent (EE), defocus equivalent (ED), AVsc, IOPcc e IOPgvaried significantly (Wilcoxon, p

166Ambrósio Jr R, Silva RS; Lopes K; Valbon B; Luz A; Velarde GCTabela 1Variáveis tabuladas para o estudo· ID, idade, sexo, ano da realização da RK, olho, número deincisões· Grau Esférico (E), Cilindro (C) e Eixo às 9am· Grau Esférico (E), Cilindro (C) e Eixo às 6pm· Acuidade Visual sem correção (AVsc) e com correção (AVcc)às 9am· Acuidade Visual sem correção (AVsc) e com correção (AVcc)às 6pm· IOPg, IOPcc, CH e CRF às 9am· IOPg, IOPcc, CH e CRF às 6pmTabela 2Equivalente esférico (EE) e Equivalente desfoco (ED) 25· Equivelante Esférico: EE = E + (C/2)Valor esférico (E) somado a metade do cilindro (C), respeitando-seo sinal· Equivalente Desfoco: (26) ED = [EE] + [C/2]Valor absoluto do equivalente esférico (EE) somado ametade do valor absoluto do cilindroEx: +1,00 = -2,00 x 90º - EE = +1 + (1/2 x (-2)) = +1 – 1 = zero(plano); ED = [zero] + (1/2 x [-2]) = 1-1,00 = -2,00 x 90º - EE = -1 + (1/2 x (-2)) = -1 – 1 = -2; ED= [-2] + (1/2 x [-2]) = 3Tabela 3Média e desvio padrão dos parâmetros que variaram significativamente entre 9am e 6pm(Teste de Wilcoxon*)Parâmetro Média - 9am Desvio Média - 6pm Desvio valor p*Padrão - 9amPadrão - 6pmGrau Esférico (D) 2,49 1,73 1,76 1,72

Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações ...167ações entre as variações da hipermetropia e da acuidadevisual com a pressão ocular seja atribuída a uma imprecisãona medida da pressão ocular com método consideradocomo o padrão. Alterações das medidas detonometria de aplanação de Goldmann (TAG) após cirurgiascorneanas são bem reconhecidas. (21) Apesar daRK não determinar alteração da paquimetria, o procedimentodetermina um impacto biomecânico significativo,o que leva a alterações na medida da TAG, podendoinclusive, influenciar ou dificultar o diagnóstico deglaucoma. 22,23 Novos métodos para medida da pressãoocular foram introduzidos no mercado oftalmológico,destacando-se o ORA (Ocular Response Analyzer,Reichert [Depew, EUA]). O ORA mede a pressãointraocular (intraocular pressure – IOP) calibrada parao padrão Goldmann (IOPg) e calcula uma medida dapressão compensada da córnea (IOPcc) a partir de duasmedidas que refletem as propriedades viscoelásticas ebiomecânicas da córnea: histerese corneana (cornealhysteresis - CH) e o fator de resistência da córnea (cornealresistance factor - CRF). (24) Considerando que o impactoda RK na medida da pressão ocular se dá por alteraçõesnas propriedades biomecânicas da córnea, o estudo destasvariáveis é de grande interesse e relevância clínica.O presente estudo tem o objetivo de verificar variaçõesda refração, da acuidade visual, das medidas dapressão ocular e dos parâmetros biomecânicos da córneamedidos com o ORA pela manhã e à tarde, em pacientesoperados de ceratotomia radial, que se apresentaramcom interesse em retratamento refrativo. Adicionalmente,foram verificadas as correlações entre osparâmetros biomecânicos da córnea (CH e CRF) com arefração, com a acuidade visual e com as variações darefração e da acuidade visual entre manhã e tarde.MÉTODOSO estudo retrospectivo incluiu 38 olhos de 19 pacientessubmetidos à RK há mais de 10 anos, que se apresentaramcom interesse em retratamento refrativo. Oestudo seguiu os critérios e recomendações da Declaraçãode Helsinki, e fez parte de um protocolo aprovadopelo comitê de ética para pesquisas em humanos. Todosos pacientes concordaram em participar deste estudo.Os pacientes foram examinados pela manhã (9am) e à tarde (6 pm), obtendo-se refração esfero-cilíndricadinâmica (dioptrias [D]), acuidade visual(logMAR) sem correção (AVsc), acuidade visualcorrigida (AVcc) e os parâmetros do ORA (mmHg).Exame oftalmológico completo foi realizado em todosos casos. Os dados relevantes ao estudo (Tabela 1) foramtabulados no Excell 97-2003 (Microsoft, EUA).O equivalente esférico (EE) e o equivalentedesfoco (ED) foram calculados em dioptrias (D), de acordocom as fórmulas (Tabela 2). Estudos estatísticos foramrealizados utilizando-se o BioEstat 5,0 (downloadgratuito - Instituto Mamirauá, Brasil).Considerando a não distribuição normal das variáveis(teste de Kolmogorov-Smirnov), o teste deWilcoxon rank sum foi utilizado para verificar diferençasentre as medidas da manhã e as da tarde de cadavariável. As médias e os desvios padrão foram calculadospara cada variável pela manhã e à tarde.As diferenças entre as medidas da manhã e as datarde do grau esférico (E), do cilindro (C), do equivalenteesférico (EE), do equivalente desfoco (ED) e daacuidade visual corrigida (AVcc) e não corrigida (AVsc)foram calculadas.Considerando a não distribuição normal das variáveis(teste de Kolmogorov-Smirnov), o teste deSpearman foi utilizado para verificar correlações dasmedidas do ORA pela manhã (CH, CRF, IOPg e IOPcc)com o estado refracional (E, C, EE e ED) e com as medidasde acuidade visual (AVsc e AVcc) pela manhã. Asmesmas correlações foram calculadas para as medidasà tarde.O teste de Spearman foi também utilizado paraverificar correlações entre as medidas do ORA (IOPcc,IOPg, CH e CRF) pela manhã e à tarde e as variaçõesda refração e da acuidade visual. Significância estatísticafoi considerada para valores p menores que 0,05.RESULTADOSObservou-se diferença estatisticamentesignificante no grau esférico (E), equivalente esférico(EE), equivalente desfoco (ED), AVsc, IOPcc e IOPgentre manhã e tarde (Wilcoxon, p

168Ambrósio Jr R, Silva RS; Lopes K; Valbon B; Luz A; Velarde GCFigura 1: Correlações entre IOPcc e equivalente esférico (EE) e equivalente desfoco (ED)Figura 2: Correlações significativas entre equivalente esférico e equivalente desfoco e CH e CRF pela manhãRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 164-72

Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações ...169Figura 3: Correlações entre grau esférico (E) e histerese (CH) às 9am e 6pmFigura 4: Correlação entre a diferença do equivalente desfoco eo CRF 9amFigura 5: Correlação entre a diferença da AVsc e o CRF 9amdia (p

170Ambrósio Jr R, Silva RS; Lopes K; Valbon B; Luz A; Velarde GCa tarde (rs= -0,35 e -0,34).Observou-se correlação significativa entre a diferençado equivalente desfoco entre manhã e tarde e oCRF medido às 9am (Figura 4).Houve também correlação significativa entre adiferença da acuidade visual sem correção e o CRFmedido às 9am (Figura 5). Uma maior variação de maisdesfoco e pior AVsc pela manhã foi relacionada comvalores de CRF mais baixos.DISCUSSÃOA hipermetropia secundária, que ocorre décadasapós RK, é uma complicação relativamente comum (4,6,27-29), que pode ser agravada por instabilidade da córnea eflutuação refracional durante o dia. Neste estudo, observamosuma variação significativa da refração e daacuidade visual entre as medidas da manhã e da tarde,que foi relacionada com propriedades biomecânicas maisbaixas da córnea e com maior pressão compensada(IOPcc) em pacientes operados de ceratotomia radial.Ocorre um aumento da incidência e da magnitudeda hipermetropia ao longo do período pós-operatóriode RK. O Prospective Evaluation of Radial KeratotomyStudy (PERK) foi um estudo prospectivo, multicêntrico,composto de nove centros de investigação, que determinouo início de uma era científica para a CirurgiaRefrativa. (5) No estudo PERK, todas as cirurgias foramrealizadas com oito incisões, variando-se apenas a profundidadedas incisões e a zona óptica (ZO) livre, deacordo com a espessura corneana e a refração do paciente.Os resultados do PERK demostram a tendência dehipermetropização, com 43% dos casos apresentando em10 anos, um aumento de efeito superior a + 1.00dioptria. (5) Um determinado grau de hipermetropizaçãoé esperado com o envelhecimento, (30) uma vez que háperda progressiva da acomodação.Denomina-se hipermetropia latente o grau compensadopela acomodação e aparece na refração sobrecicloplegia. Com a perda progressiva da acomodaçãoesse grau deixa de ser latente e torna-se facultativo eposteriormente manifesto. Entretanto, no estudo doPERK, além dos olhos submetidos à RK, os olhoscontralaterais que não foram submetidos à cirurgia, tambémforam avaliados e nenhum destes olhos evoluiu comuma alteração de grau acima de 1.00 dioptria em direçãoà hipermetropia.Adicionalmente, Deitz et al. (4) relataram 54% dehipermetropia com 8 anos de seguimento. Guedes et al. (6)reportaram uma incidência de 42% de hipermetropiaque variou entre +1.00 a +5.75, mais de 10 anos apósRK. Tais achados tardios contrastam com o pós-operatóriode um ano em que apenas 4,2% dos olhos apresentavam-sehipermétropes (6) .Entre os fatores de risco mais importantes para oprocesso de hipermetropização tardio após RK, encontra-seZO menores, maior número de incisões, maiorprofundidade das incisões, a presença de incisões transversase menor estroma residual posterior livre da incisão.(4,6) Todas estas características da cirurgia estãorelacionadas com um maior trauma nas fibras decolágeno da córnea, o que provoca maior efeito da cirurgiae maior indução de aplanamento e possivelmentede irregularidade. (31) Com isso, quanto maior o impactobiomecânico causado pela cirurgia, maior oaplanamento. Demonstrou-se que a prevenção dahipermetropia é possível se for mantida uma zona periféricalivre de incisões. (32) Estudos realizados porMeek et al. (33,35) demonstram que maior resistênciabiomecânica é conferida às lamelas periféricas dacórnea, que apresentam maior reticulação(crosslinking), capacidade natural do colágeno.Neste estudo, parâmetros biomecânicos (CRF eCH) mais baixos foram associados com maiorhipermetropia e pior acuidade visual tanto nas medidaspela manhã, como à tarde. Tal fato pode ser relacionadocom uma cirurgia que determinou maior alteraçãoe enfraquecimento da córnea, mas também poderiaser explicado por tratar-se de uma córnea “maisfraca” desde o pré-operatório. Resultados insatisfatóriosde RK com severa indução de irregularidade e piorada acuidade visual foram reportados em casos deceratocone. (38,37) Entretanto, nenhum estudo foi capazde verificar se há correlação independente da espessurapré-operatória com a hipermetropia após RK. Adicionalmente,não eram disponíveis metodologias maissofisticadas para estudo tomográfico (38,39) oubiomecânico (24,40) da córnea no pré-operatorio de RK.De qualquer forma, sendo o estado biomecânico maisfraco causado pela RK ou a razão da hipercorreção daRK, o presente estudo identifica diversas correlaçõesnegativas entre o grau esférico (E), equivalente esférico(EE) e equivalente desfoco (ED) e os parâmetrosbiomecânicos CH e CRF. Ou seja, quanto maior o graude hipermetropia, menores o CH e CRF. Com isso, contundentementepodemos afirmar que, para o momentoatual, existe uma associação entre o estadobiomecânico mais fraco com o grau de hipermetropia.Observou-se nas medidas pela manhã, correlaçõespositivas entre o estado refracional (EE e ED) e aRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 164-72

Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações ...171pressão compensada da córnea (IOPcc). Tal observaçãocorrobora com o conceito de que a instabilidade dacórnea após RK esteja relacionada com variações dapressão ocular. (17) É importante notar que não houvecorrelações com a IOPg. Tais achados suportam nossahipótese de que a inconsistência nas associações entreas variações da hipermetropia e da pressão ocular, observadaem alguns estudos, (15) está relacionada com alteraçõesdas medidas de tonometria de aplanação deGoldmann (TAG) após RK. A IOPcc é uma medidaque considera a resposta viscoelástica da córnea paragerar um valor pressórico menos influenciado pela estruturacorneana, (24) o que reduz o impacto das alteraçõesda córnea após cirurgias nesta medida da pressão.(41) Nas medidas da tarde, não houve correlaçõessignificantes entre os parâmetros refracionais e ospressóricos, o que pode ser explicada pela redução significativaencontrada da pressão ocular ao longo dodia, o que reduz a influência da pressão no estadorefracional.Não se observou correlação entre a flutuação(diferenças entre manhã e tarde) no grau esférico eno equivalente esférico e CH e CRF. Entretanto, houveassociação entre a variação do equivalentedesfoco e o CRF medido pela manhã. Esta tendênciade haver maior flutuação relacionada com córneasmais fracas biomecanicamente, merece novos estudosenvolvendo parâmetros biomecânicos mais avançados,como os derivados do sinal do ORA. Existem38 novas variáveis derivadas do sinal de reflexo dacórnea durante o exame do ORA*, além dosparâmetros CH e CRF, que são derivados das pressõesde aplanamento do ORA. Adicionalmente, variáveistopográficas, tomográficas da córnea e deaberrometria total devem ser estudadas.A flutuação refracional juntamente com o estadobiomecânico da córnea e a pressão ocular devem serconsiderados individualmente em pacientes submetidosà RK, com interesse em retratamento refrativo. Tais variáveissão também importantes no caso de se considerarcirurgia de catarata. (42-44) O aplanamento da córneapode ser acentuado no pós-operatório imediato, levandoa uma relativa surpresa hipermetrópica transitória. Talfenômeno ocorre devido ao edema corneano juntamentecom a possível hipertensão ocular. O maior conhecimentosobre as variáveis biomecânicas e do impacto dapressão ocular sobre a flutuação da córnea abre definitivamenteum novo horizonte para entender os achadosclínicos e personalizar tratamentos neste complexo grupode pacientes.REFERÊNCIAS1. Radial keratotomy for myopia. American Academy of Ophthalmology.Ophthalmology. 1993;100(7):1103-15.2. Rowsey JJ, Morley WA. Surgical correction of moderate myopia:which method should you choose? I. Radial keratotomy willalways have a place. Surv Ophthalmol. 1998;43(2):147-56.3. Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members—1993survey. J Cataract Refract Surg. 1994;20(4):459-67.4. Deitz MR, Sanders DR, Raanan MG. Progressive hyperopiain radial keratotomy. Long-term follow-up of diamond-knifeand metal-blade series. Ophthalmology. 1986;93(10):1284-9.5. Waring GO 3rd, Lynn MJ, McDonnell PJ. Results of the prospectiveevaluation of radial keratotomy (PERK) study 10years after surgery. Arch Ophthalmol. 1994;112(10):1298-308.6. 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172Ambrósio Jr R, Silva RS; Lopes K; Valbon B; Luz A; Velarde GC20. Santos VR, Waring GO 3rd, Lynn MJ, Schanzlin DJ, CantilloN, Espinal ME, et al. Morning-to-evening change in refraction,corneal curvature, and visual acuity 2 to 4 years afterradial keratotomy in the PERK Study. Ophthalmology.1988;95(11):1487-93.21. Chihara E. Assessment of true intraocular pressure: the gapbetween theory and practical data. Surv Ophthalmol.2008;53(3):203-18.22. Faucher A, Grégoire J, Blondeau P. Accuracy of Goldmanntonometry after refractive surgery. J Cataract Refract Surg.1997;23(6):832-8.23. Scheuerle AF, Martin M, Voelcker HE, Auffarth G. Undetecteddevelopment of glaucoma after radial keratotomy. JRefract Surg. 2008;24(1):51-4.24. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties ofthe cornea with an ocular response analyzer. J Cataract RefractSurg. 2005;31(1):156-62.25. Waring GO 3rd. Standard graphs for reporting refractive surgery.J Refract Surg. 2000;16(4):459-66. Review. Erratum in:J Refract Surg. 2001;17(3):following table of contents.26. Holladay JT, Lynn MJ, Waring GO 3rd, Gemmill M, KeehnGC, Fielding B. The relationship of visual acuity, refractiveerror, and pupil size after radial keratotomy. Arch Ophthalmol.1991;109(1):70-6.27. Hoffer KJ, Darin JJ, Pettit TH, Hofbauer JD, Elander R,Levenson JE. Three years experience with radial keratotomy.The UCLA study. Ophthalmology. 1983;90(6):627-36.28. Binder PS. Four-year postoperative evaluation of radial keratotomy.Arch Ophthalmol. 1985;103(6):779-80.29. Bodoia RD. Progressive hyperopia in radial keratotomy. Ophthalmology.1987;94(7):895-6.30. Wang Q, Klein BE, Klein R, Moss SE. Refractive status inthe Beaver Dam Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci.1994;35(13):4344-7.31. Olson RJ, Biddulph MC. Hyperopia, anisometropia, and irregularastigmatism in a patient following revisional radialkeratotomy. Ophthalmic Surg. 1992;23(11):782-3.32. Krumeich JH, Daniel J, Gast R. The suction bridge for radialkeratotomy may avoid late hyperopic shift. J Refract Surg.1997;13(4):367-73.33. Kamma-Lorger CS, Boote C, Hayes S, Moger J, BurghammerM, Knupp C, et al. Collagen and mature elastic fibreorganisation as a function of depth in the human cornea andlimbus. J Struct Biol. 2010;169(3):424-30.34. Abahussin M, Hayes S, Knox Cartwright NE, Kamma-LorgerCS, Khan Y, Marshall J, Meek KM. 3D collagen orientationstudy of the human cornea using X-ray diffraction andfemtosecond laser technology. Invest Ophthalmol Vis Sci.2009;50(11):5159-64.35. Boote C, Hayes S, Jones S, Quantock AJ, Hocking PM,Inglehearn CF, et al. Collagen organization in the chickencornea and structural alterations in the retinopathy, globeenlarged (rge) phenotype—an X-ray diffraction study. J StructBiol. 2008;161(1):1-8.36. Durand L, Monnot JP, Burillon C, Assi A. Complications ofradial keratotomy: eyes with keratoconus and late wounddehiscence. Refract Corneal Surg. 1992;8(4):311-4.37. Ellis W. Radial keratotomy in a patient with keratoconus. JCataract Refract Surg. 1992;18(4):406-9.38. Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Cornealthicknessspatial profile and corneal-volume distribution: tomographicindices to detect keratoconus. J Cataract RefractSurg. 2006;32(11):1851-9.39. Luz A, Ursulio M, Castañeda D, Ambrosio Júnior R. Progressãoda espessura corneana do ponto mais fino em direção aolimbo: estudo de uma população normal e de portadores deceratocone para criação de valores de referência. Arq BrasOftalmol. 2006;69(4):579-83.40. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Alonso RS, Jardim D, Velarde GC,Nosé W. Corneal biomechanical metrics in eyes with refractionof -19.00 to +9.00 D in healthy Brazilian patients. JRefract Surg. 2008;24(9):941-5.41. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, RobertsCJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressurefollowing LASIK using static, dynamic, and noncontacttonometry. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):39-47.42. Osher RH. Transient pseudophakic hyperopia after previousradial keratotomy. J Cataract Refract Surg. 2009;35(12):2176;author reply 2176. Comment on J Cataract Refract Surg.2009;35(4):759-65.43. Koch DD, Liu JF, Hyde LL, Rock RL, Emery JM. Refractivecomplications of cataract surgery after radial keratotomy.Am J Ophthalmol. 1989;108(6):676-82.44. Centurion V, Caballero JC. Hyperopic shift afterphacoemulsification in eyes with previous radial keratotomy[Video]. J Cataract Refract Surg. 200521(3).Autor para Correspondência:Dr. Renato Ambrósio JrRua Conde de Bonfim, 211/712CEP 20520-050 - Tijuca – Rio de Janeiro (RJ), BrasilTelefone: (21) 2234-4233; (21) 2274- 5694;(21) 7892-2131e-mail: renatoambrosiojr@terra.com.brRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 164-72

ARTIGO ORIGINAL 173Características e deficiências dos programasde pós-graduação em oftalmologia no Brasilsegundo pós-graduandos participantesCaracteristics and deficiencies of ophthalmologyresidency programs in Brazil: residents evaluationCamila Vieira Oliveira Carvalho Ventura 1 , Mirela Luna Santana Gomes 2 , Bruna Vieira Oliveira CarvalhoVentura 3 , Liana Oliveira Ventura 4 , Carlos Teixeira Brandt 5RESUMOObjetivo: Analisar a percepção dos pós-graduandos participantes quanto à qualidade dos cursos lato sensu deoftalmologia do Brasil e apontar as áreas que necessitam melhorias. Métodos: Realizou-se um estudo transversal edescritivo com 107 pós-graduandos de oftalmologia de cursos credenciados pelo Ministério da Educação e Cultura(MEC) e/ou Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Avaliou-se através de questionário as preceptorias (clínica,cirúrgica e emergência), as necessidades de melhoria curricular, aulas teóricas, cirurgias experimentais, atividadescirúrgicas e infraestrutura das instituições participantes. Resultados: Vinte e seis pós-graduandos (24,3%)estudavam em instituições credenciadas pelo MEC, 25 (23,4%) pelo CBO e 56 (52,3%) pelo CBO e MEC. Aqualidade da preceptoria clínica, cirúrgica e na emergência mostrou-se satisfatória (86,0%, 87,0% e 67,3% respectivamente).As preceptorias clínica, cirúrgica e na emergência estiveram presentes em todos os turnos em 55,1%,56,1% e 36,4%, respectivamente. A maioria dos alunos deseja maior oferta de cirurgias experimentais (75,7%),melhoria de recursos para o ensino (63,6%), dos equipamentos (74,8%) e das instalações físicas (67,3%). Conclusão:As variáveis analisadas foram similares nos serviços credenciados pelo MEC, CBO e por ambos. A qualidadedas preceptorias nos serviços era satisfatória, embora não eram presenciais em todos os turnos em várias instituições.Os alunos sugeriram um aumento do volume cirúrgico e de cirurgias experimentais e melhoria na infraestrutura.Descritores: Programas de pós-graduação em Saúde; Treinamento; Oftalmologia/educação; Currículo; Internatoe Residência1Médica, aluna do primeiro ano do Curso de Especialização em Oftalmologia da Fundação Altino Ventura - FAV - Recife (PE), Brasil;2Médica, aluna do terceiro ano do Curso de Especialização em Oftalmologia da Fundação Altino Ventura Fundação Altino Ventura -FAV - Recife (PE), Brasil;3Médica, aluna do segundo ano do Curso de Especialização em Oftalmologia Fundação Altino Ventura - FAV - Recife (PE), Brasil;4Departamento de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo do Hospital de Olhos de Pernambuco (HOPE); Fundação Altino Ventura -FAV - Recife (PE), Brasil;5Coordenador da pós-graduação da UFPE. Coordenador do Departamento de Investigação Cientifica da Fundação Altino Ventura -FAV - Recife ( PE), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 18/5/2011 - Aceito para publicação em 15/9/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9

174Ventura CVOC, Gomes MLS, Ventura BVOC, Ventura LO, Carlos Teixeira Brandt CTABSTRACTPurpose: Analyze residents’ perception on ophthalmology training in Brazil by classifying the quality of attendings’supervision. Also, identify areas that need better investment.Methods: This was a descriptive and transversal studythat analyzed residents’ opinion about Brazilian institutions accredited by the Ministry of Education and Culture(MEC) or by the Brazilian Council of Ophthalmology (CBO) or by both. A multiple-choice survey was applied to107 residents to evaluate attendings’ (clinical, surgical and in the emergency room) supervision, and the need ofimprovement in different areas such as, curriculum, amount/quality of surgical procedures, wetlabs and infrastructure.Results: Twenty-six residents (24.3%) were from institutions accredited by MEC, 25 (23.4%) by CBO, and 56 (52.3%)by both, MEC and CBO. Attendings’ supervision quality was considered satisfactory during surgeries (86,0%),clinical examinations (87,0%) and in the emergency room (67.3%). Full-time supervision was present in thesedepartments in 55.1%, 56.1%, and 36.4%, respectively. Wetlabs, resources, equipments, and physical facilities werepointed as areas that need investment in 75.7%, 63.6%, 74.8%, and 67.3%, respectively. Conclusion: This studyshowed no statistical relevance between the different institutions’ accreditation and the variables analyzed. Ingeneral, direct supervision in Brazilian institutions is satisfactory, although many are not full-time. Residents suggestedincreasing the number of surgeries and wetlabs, and investing in the institutions’ infrastructure.Keywords: Health Postgraduate Programs; Training; Ophthalmology/education; Curriculum; Internship andResidencyINTRODUÇÃOAoftalmologia, especialidade clínico-cirúrgicaadquiriu sua autonomia como entidade médicaem meados de 1950, quando a educação e aprática oftalmológica e otorrinolaringológica se distinguiram.(1-3)O ensino da oftalmologia nos Estados Unidos(EUA) segue critérios específicos determinados peloConselho de Acreditação para Educação em GraduaçãoMédica (ACGME), que visa uma padronizaçãocurricular e um sistema de avaliação das residênciasmédicas. Há pouco menos de quatro anos, esse currículopassou a obedecer a seis competências gerais, incluindoo cuidado ao paciente, conhecimento médico,profissionalismo, comunicação, habilidade interpessoale o sistema de aprendizagem (systems-based learning).Desde 1978, as Residências Médicas americanas são rigorosamentecontroladas pelo Comitê de Revisão deResidência (RRC), que para a subespecialidade da oftalmologiaé composta por nove membros da AmericanBoard of Ophthalmology, American Academy ofOphthalmology e American Medical Association. (4-8)No Canadá, os programas de pós-graduação sãoreconhecidos internacionalmente pelos seus altos padrões,sendo credenciados e regulamentados pelo RoyalCollege of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC),que segue as diretrizes do International Council ofOphthalmology (ICO). (9)No Brasil, existem dois órgãos independentes responsáveispelo credenciamento e supervisão dos cursosde pós-graduação Lato Sensu em oftalmologia: a ComissãoNacional de Residência Médica (CNRM) do Ministérioda Educação e Cultura (MEC) e a Associação MédicaBrasileira (AMB) através do Conselho Brasileirode Oftalmologia (CBO). Ambas têm como atribuições aeducação continuada, através de eventos científicos e apadronização do ensino oftalmológico nos cursoscredenciados. O CBO, através da sua comissão de ensinoorganiza a Prova Nacional de Oftalmologia, concedendoaos aprovados o Título de Especialista em Oftalmologia.Tal competência era exclusividade do CBO até adécada de oitenta, quando o MEC oficialmente adquiriuesta autonomia. (10-11)Nos últimos tempos, os órgãos de credenciamentotêm buscado um aperfeiçoamento e unificação do currículonas instituições de ensino em oftalmologia com oobjetivo de uniformizar a qualidade do ensino no país,acompanhar os avanços tecnológicos, sem perder o padrãode uma medicina humanizada. (12,13) Informaçõesbásicas para a construção do conhecimento e subsídioscomo recursos humanos e infraestrutura para a boa formaçãodo profissional em oftalmologia vem sendo discutidosamplamente. (7,14-16)Objetivou-se nesse estudo analisar a qualidadedos cursos de oftalmologia no Brasil, com foco maior nosuporte ao ensino durante a pós-graduação e as áreasque necessitam melhorias nas instituições de ensino noBrasil, levando em consideração a opinião dos pós-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9

Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes 175graduandos, uma vez que não foi encontrado nenhumtrabalho brasileiro, até o momento, com esse enfoque.MÉTODOSRealizou-se um estudo observacional e analíticobaseado nas respostas dos questionários fechados aplicadosaos pós-graduandos de oftalmologia do curso deresidência médica credenciados pelo MEC e aos do cursode especialização credenciados pelo CBO. A coletade dados foi realizada durante o XVIII Congresso Brasileirode Prevenção a Cegueira e Reabilitação Visualrealizado em Florianópolis em 2008.O questionário era composto de 22 perguntas comdados de identificação (idade, instituição onde cursavaa pós-graduação, credenciamento da instituição, localização);avaliação quantitativa e qualitativa concernentesà percepção dos alunos quanto às preceptorias (clínica,cirúrgica e emergência oftalmológica) nas instituições;necessidades de melhoria curricular; aulas teóricas; cirurgiasexperimentais; atividades cirúrgicas; einfraestrutura (biblioteca/internet, equipamentos e instalaçõesfísicas).O estudo teve a participação de 107 oftalmologistasem formação, que cursavam do primeiro ao terceiroano, em 45 instituições brasileiras, sendo seu preenchimentovoluntário e anônimo. Para fins analíticos,os dados foram divididos em três grupos de acordo coma instituição a qual o aluno estava vinculado: CBO; MEC;CBO e MEC. Considerou-se como qualidade depreceptoria satisfatória, aquela em que o aluno qualificoucomo excelente/boa e insatisfatória a classificadacomo regular/ausente.O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitêde Ética em Pesquisa em Seres Humanos da FundaçãoAltino Ventura. Os alunos dos cursos de pós-graduaçãoem oftalmologia foram orientados quanto à natureza doestudo e convidados a participar do mesmo, procedendoà assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.Os resultados foram expressos por suasfrequências absolutas e relativas, sendo realizado umaanálise através do teste Qui-quadrado.RESULTADOSCento e sete questionários preenchidos pelos pósgraduandosatenderam aos critérios adotados para esteestudo. A idade dos participantes variou de 24 a 33 anos,com média de 26,8 ± 1,9 anos. Vinte e seis pós-graduandosFigura 1: Distribuição regional por frequência das instituiçõesbrasileiras de ensino em oftalmologia(24,3%) estudavam em instituições de ensino da oftalmologiacredenciadas pelo MEC, 25 (23,4%) pelo CBOe 56 (52,3%) pelo CBO e MEC.A maior concentração dos alunos estudava emcursos da região sudeste do Brasil (53,5%) (Figura 1).Os alunos referiram preceptoria clínica presencialem 105 (98,1%) serviços, estando presentes em todos osturnos (manhã e tarde) em 59 (55,1%) das instituiçõesavaliadas. A qualidade da preceptoria clínica mostrousesatisfatória na opinião de 92 (86,0%) pós-graduandos.Preceptoria cirúrgica foi referida em 100 (93,5%) instituições,atuando de forma presencial em todos os turnos(manhã e tarde) em 60 (56,1%) dos serviços, com qualidadesatisfatória em 93 (87,0%).Não houve diferença estatisticamentesignificante de frequência dos alunos credenciados peloCBO, MEC e CBO e MEC em relação a presença depreceptoria clínica, em todos os turnos e a sua qualidade(teste de Qui-quadrado p-valor= 0,5723; 0,9189 e 0,2584,respectivamente). Tal tendência também foi verificadana preceptoria cirúrgica (teste Qui-quadrado, p=0,5784,p=0,4519 e p=0,6304, respectivamente) (Tabelas 1 e 2)Preceptoria nas emergências oftalmológicas estevepresente em 70 (65,4%) instituições, não havendopreceptoria em todos os turnos em 68 (63,6%) serviços,especialmente naqueles credenciados pelo CBO (72,0%)e pelo CBO e MEC (62,5%). Esta preceptoria foi apontadacomo de menor qualidade, especialmente nas instituiçõescredenciadas pelo MEC, onde 11 (42,3%) foi classificadacomo insatisfatória. Não houve diferença estatisticamentesignificante entre os órgãos decredenciamento (CBO, MEC e CBO e MEC) em relaçãoa presença de preceptoria na emergência, em todosos turnos e a sua qualidade (teste Qui-quadrado p=0,6304, p= 0,5537 e p=0,3757) (Tabela 3).Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9

176Ventura CVOC, Gomes MLS, Ventura BVOC, Ventura LO, Carlos Teixeira Brandt CTTabela 1Distribuição das informações dos pós-graduandos quanto à preceptoria clínica segundo ainstituição de credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequênciaPresença daPreceptoria Clínica Todos os turnos QualidadeSim Não Sim Não Satisfatório Insatisfatórion % n % n % n % n % n %CBO 24 96,0 1 4,0 13 52,0 12 48,0 19 76,0 6 24,0MEC 26 100,0 0 0,0 15 57,7 11 42,3 23 88,5 3 11,5MEC e CBO 55 98,2 1 1,8 31 55,4 25 44,6 50 89,3 6 10,7Total 105 98,1 2 1,9 59 55,1 48 44,9 92 86,0 15 14,0p-valor 0,5723 0,9189 0,2584Tabela 2Distribuição das informações dos pós-graduandos quanto à preceptoria cirúrgica segundo ainstituição de credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequênciaPresença daPreceptoria Clínica Todos os turnos QualidadeSim Não Sim Não Satisfatório Insatisfatórion % n % n % n % n % n %CBO 24 96,0 1 4,0 12 48,0 13 52,0 21 84,0 4 16,0MEC 25 96,2 1 3,8 17 65,4 9 34,6 24 92,4 2 7,6MEC e CBO 51 91,0 5 9,0 31 55,4 25 44,6 48 85,8 8 14,2Total 100 93,5 7 6,5 60 56,1 47 43,9 93 87,0 14 13,0p-valor 0,5784 0,4519 0,6304Tabela 3Distribuição das informações dos pós-graduandos quanto à preceptoria da emergênciasegundo a instituição de credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequênciaPresença daPreceptoria Clínica Todos os turnos QualidadeSim Não Sim Não Satisfatório Insatisfatórion % n % n % n % n % n %CBO 17 68,0 8 32,0 7 28,0 18 72,0 19 76,0 6 24,0MEC 15 57,7 11 2,3 11 42,3 15 57,7 15 57,7 11 42,3MEC e CBO 38 67,9 18 32,1 21 37,5 35 62,5 38 67,9 18 32,1Total 70 65,4 37 34,6 39 36,4 68 63,6 72 67,3 35 32,7p-valor 0,6354 0,5537 0,3757Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9

Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes 177Tabela 4Distribuição das necessidades de aperfeiçoamento curricular segundo a instituição decredenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequênciaCurrículoAulas teóricasSim Não Maior Menor Maior quantidade e Outrasquantidade quantidade melhores preceptoresn % n % n % n % n % n %CBO 15 60,0 10 40,0 9 36,0 3 12,0 3 12,0 10 40,0MEC 14 53,8 12 46,2 7 26,9 3 11,6 9 34,6 7 26,9MEC e CBO 33 58,9 23 41,1 32 57,1 1 1,8 7 12,5 16 28,6Total 62 57,9 45 42,1 48 44,9 7 6,5 19 17,8 33 30,8p-valor 0,8848 0,1543Cirurgias ExperimentaisAtividades cirúrgicasMaior Satisfatório Mais Menos Maior quantidade e Outrosquantidade quantidade quantidade melhores preceptoresn % n % n % n % n % n %CBO 21 84,0 4 16,0 18 72,0 0 0,0 4 16,0 3 12,0MEC 20 76,9 6 23,1 17 65,4 1 3,8 6 23,1 2 7,7MEC e CBO 40 71,4 16 28,6 36 64,3 2 3,6 7 12,5 11 19,6Total 81 75,7 26 24,3 71 66,4 3 2,8 17 15,9 16 15,0p-valor 0,4693 0,6475Tabela 5Distribuição das necessidades de melhoria na infraestrutura segundo a instituição decredenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequênciaInternet / Biblioteca Equipamentos Instalações FísicasNecessidade Satisfatório Necessidade Satisfatório Necessidade Satisfatórion % n % n % n % n % n %CBO 17 68,0 8 32,0 19 76,0 6 24,0 17 68,0 8 32,0MEC 16 61,5 10 38,5 20 76,9 6 23,1 18 69,2 8 30,8MEC e CBO 35 62,5 21 37,5 41 73,2 15 26,8 37 66,0 19 34,0Total 68 63,6 39 36,4 80 74,8 27 25,2 72 67,3 35 32,7p-valor 0,8668 0,925 0,957Os alunos revelaram uma necessidade demelhoria do conteúdo nuclear programático do currículona maioria das instituições avaliadas, não havendosignificância estatística entre o tipo do credenciamento(teste Qui-quadrado p= 0,8848). Foi sugerido pelos alunosmaior quantidade de aulas teóricas em 48 (44,9%)dos casos e maior volume cirúrgico em 71 (66,4%) (Tabela4).Maior necessidade de cirurgias experimentais foisugerida por 81 alunos (75,7%), especialmente nas instituiçõescredenciadas pelo CBO (84,0%), entretanto nãohouve significância estatística entre os grupos estudados(teste Qui-quadrado p=0,4693). Além disso, melhoriade recursos para o ensino (biblioteca / internet) foiindicada por 68 alunos (63,6%), dos equipamentos e instalaçõesfísicas por 80 (74,8%) e 72 (67,3%) alunos, respectivamente(Tabela 4). Não houve significância estatísticaentre o órgão de credenciamento e asinfraestruturas analisadas (teste Qui-quadrado, p= 0,8668,p= 0,925 e p=0,957, respectivamente) (Tabela 5).Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9

178Ventura CVOC, Gomes MLS, Ventura BVOC, Ventura LO, Carlos Teixeira Brandt CTDISCUSSÃOO papel de assegurar a formação de oftalmologistaséticos, competentes, habilidosos e preparados parao mercado de trabalho tem sido um compromisso constantedos cursos de pós-graduação em oftalmologia doBrasil.Estudos recentes demonstram a importância davalorização da perspectiva dos pós-graduandos quantoao ensino da oftalmologia. (2,5,9,12) O presente estudo foirealizado com este objetivo. Ofereceu-se a oportunidadepara que alunos de pós-graduação pudessem avaliara qualidade e recomendar melhorias para o currículo einfraestrutura das instituições.Em 1983, havia no país 32 cursos credenciadospelo CBO e 30 pelo MEC. (13) Nos últimos anos, tem seobservado um grande aumento da oferta de cursos depós-graduação em oftalmologia, tanto pelas instituiçõescredenciadas pelo MEC (87), quanto pelas credenciadaspelo CBO (50), sendo que 42 instituições estãocredenciadas pelos dois órgãos (MEC e CBO). (10,17) Umaexplicação plausível para este crescimento deve-se anecessidade de suprir um país tão populoso, consideradoo quinto maior do mundo em termo de dimensões. (18)Entretanto, este crescimento não tem seguido uma distribuiçãoregional homogênea, o que é compatível comos dados obtidos da amostra estudada, onde o sudesteconcentrou a maior frequência dos pós-graduandoscredenciados pelo MEC (52,87%), CBO (58,82%) e porambos os órgãos simultaneamente (61,9%). (19)A oferta e distribuição de serviços credenciadospelo CBO ou pelo MEC para o ensino da oftalmologiano país deve ser visto com cautela, no sentido de promoverum ensino de qualidade. Verificou-se que existe umafragmentação na supervisão e credenciamento nos cursosde pós-graduação em oftalmologia do Brasil, devendohaver um maior intercâmbio entre o CBO e aCNRM. (11) Os dados obtidos no presente estudo tambémdemonstram que na percepção do aluno existe a necessidadede uma melhoria na qualidade do ensino da oftalmologiado Brasil, tanto nas instituições credenciadaspelo CBO quanto pelo MEC. Alguns serviços não oferecempreceptoria clínica, cirúrgica e na emergênciaoftalmológica em todos os turnos, falhando também quantoà qualidade do ensino prestado. Estes fatores podemcausar sérios prejuízos na curva de aprendizado do médicoainda em formação, por isso o investimento nos recursoshumanos deve ser prioridade nas instituições, poissão responsáveis pela transmissão do conhecimento esua deficiência pode repercutir negativamente na sociedade,gerando profissionais inseguros na conduta deseus pacientes. (3,7-9,12)A necessidade de melhoria do conteúdo nuclearprogramático foi constatada anteriormente, onde maisde 20% dos cursos não possuíam disciplina de histologia,patologia, imunologia, farmacologia, microbiologia, cirurgiaexperimental em seus programas. (13) Neste estudo,a maioria dos alunos manifestou o desejo de ter maioracesso a cirurgias experimentais (75,7%) e realizarmaior volume cirúrgico (66,4%). A habilidade cirúrgicaindividual exerce uma importante influência no desempenhoprofissional, entretanto a prática cirúrgicaexperimental aliada a um maior número de procedimentosrealizados sob supervisão minimiza as taxas decomplicações operatórias. (9,20) Melhor infraestrutura dasinstituições de ensino (equipamentos, acervo da biblioteca,acesso a internet e melhores instalações físicas),pode minimizar de forma significativa as diferenças dasaúde ocular da população dos países em desenvolvimento.(12)Preocupados em oferecer um ensino de qualidade,o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou aresolução 1785/2006 da Comissão Mista de Especialidades(CME), composta pela CFM, AMB e a CNRM,onde foram instituídas normas orientadoras e reguladoraspara a padronização das residências médicas de cadaespecialidade quanto ao currículo. (21) Com esta visão, oCBO, através da comissão de ensino, tem realizado fórunspara os diretores dos 50 cursos credenciados do país. (10)A meta desses fóruns é padronizar um currículo mínimo,obtido com a cooperação das sociedades de cadasubespecialidade afiliadas ao CBO. Este currículo deveatender aos critérios internacionais e ao mesmo tempose adequar à realidade brasileira.O ensino da oftalmologia nos EUA e Canadá, seguemos critérios determinados pelo RRC e RCPSC, respectivamente.(4-9) Programas virtuais como o “MedicalResident Progress Notebook (RPN)” e o “Surgical RPN”utilizados nos EUA podem ser uma poderosa ferramentana tentativa de padronização curricular entre os cursos,permitindo uma integração entre as instituições, alémde ser fonte complementar de disciplinas básicas dentroda oftalmologia. (11,13) CONCLUSÃOAs variáveis analisadas foram similares nos serviçoscredenciados pelo MEC, CBO e por ambos.Em geral, as instituições oferecem as preceptorias(clínica, cirúrgica e na emergência) de qualidadeRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9

Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes 179satisfatória, no entanto nem todas são presenciais emtodos os turnos. A maioria dos pós-graduandos sugeriuum aumento do volume cirúrgico e do número de cirurgiasexperimentais, melhoria na infraestrutura, dos equipamentose instalações físicas.Este estudo é de grande impacto na área do ensinoe pode contribuir para a formação de novas políticasde ensino na sociedade brasileira de oftalmologia.REFERÊNCIAS1. Truhlsen SM. The American Academy of Ophthalmology. In:Albert DM, Edward DD, editors. The history of ophthalmology.Cambridge: Blackwell Science; 1996. p.323-58.2. Pankratz MJ, Helveston EM. Ophthalmology. The resident’sperspective. Arch Ophthalmol. 1992;110(1):37-43.3. Liesegang TJ, Hoskins HD Jr, Albert DM, O’Day DM, SpiveyBE, Sadun AA, et al. Ophthalmic education: where have wecome from, and where are we going? Am J Ophthalmol.2003;136(1):114-21. Review.4. Lee AG, Beaver HA, Greenlee E, Oetting TA, Boldt HC,Olson R, et al. Teaching and assessing systems-based competencyin ophthalmology residency training programs. SurvOphthalmol. 2007;52(6):680-9. Review.5. McDonnell PJ, Kirwan TJ, Brinton GS, Golnik KC, MelendezRF, Parke DW 2nd, et al. Perceptions of recent ophthalmologyresidency graduates regarding preparation for practice.Ophthalmology. 2007;114(2):387-91.6. Trobe JD, Fraunfelder F, Jones DB, Kearns TP, Kinder RS,Milder B, et al. Monitoring ophthalmology graduate education.The Residency Review Committee. Arch Ophthalmol.1982;100(1):67-71.7. Lee AG. The new competencies and their impact on residenttraining in ophthalmology. Surv Ophthalmol. 2003;48(6):651-62. Review.8. An update on the accreditation of graduate education inophthalmology. The Residency Review Committee for Ophthalmology.Arch Ophthalmol. 1987;105(9):1189-94.9. Zhou AW, Noble J, Lam WC. Canadian ophthalmology residencytraining: an evaluation of resident satisfaction andcomparison with international standards. Can J Ophthalmol.2009;44(5):540-7.10. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Quem somos. [citado2010 Ago 30]. Disponível em: http://www.cbo.com.br/novo/medicos/institucional/quem-somos11. Waisberg Y, Beniz Neto J. Considerações sobre a pósgraduaçãoem oftalmologia no Brasil. Rev Bras Oftalmol.1984;43(6):211-8.12. Gogate P, Deshpande M, Dharmadhikari S. Which is the bestmethod to learn ophthalmology? Resident doctors´ perspectiveof ophthalmology training. Indian J Ophthalmol.2008;56(5):409-12.13. Lee AG, Koch DD. A standardized curriculum and evaluationsystem for an ophthalmology residency. Acad Med.1998;73(5):447-8. Comment on Acad Med. 1997;72(7):564.14. Delgado AC, Sena M, Corbera JC, Ventura LO. Perfil de 80pós-graduandos em oftalmologia do Estado de Pernambuco,de 1998 a 2001. Rev Bras Oftalmol. 2002;61(3):204-9.15. Urbano RV, Ventura LM, Miller MT, Brandt CT, Ventura B,Miller LM. Formação de oftalmopediatras no Brasil. An FacMed Univ Fed Pernamb. 2005;50(2):119-21.16. Kohnen T. The value of surveys for cataract and refractivesurgery. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):1647-8.17. Brasil. Ministério da Educação. Sistema CNRM. Instituições xprogramas x vagas. Disponível em: http://mecsrv04.mec.gov.br/sesu/18. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Vocêsabia? Curiosidades. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/7a12/voce_sabia/curiosidades/curiosidade.php?id_curiosidade=11419. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Censo 2001: distribuiçãodos oftalmologistas por estado. São Paulo: CBO; 2001.20. Accreditation Council for Graduate Medical Education. OphthalmologyResident Operative Minimum Requirements.Available from: http://acgme.org/acWebsite/RRC_240/240_MinimumsOperativeTable.pdf21. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº1785/2006, de 5 de abril de 2006. Dispõe sobre a nova redaçãodo Anexo II da Resolução DFM nº 1763/05 que celebra oconvênio de reconhecimento de especialidades médicasfirmado entre o Conselho Federal de Medicina (CFM), aAssociação Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacionalde Residência Médica (CNRM). Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2006/1785_2006.htm.Endereço para Correspondência:Fundação Altino Ventura – FAVRua da Soledade, nº 170, Boa VistaCEP 50070-040 - Recife (PE), BrasilFone: (81)3302-4300E-mail: fav@fundacaoaltinoventura.org.brcamilaventura@hotmail.comRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9

180ARTIGO ORIGINALPeriocular basal cell carcinoma: costof topical immunotherapy versusestimated cost of surgical treatmentCarcinoma basocelular periocular: custo da imunoterapiatópica versus custo estimado do tratamento cirúrgicoErick Marcet Santiago de Macedo 1 , Rachel Camargo Carneiro 1 , Pedro Carlos Carricondo 2 , Suzana Matayoshi 3ABSTRACTPurpose: The objective of this study was to compare the estimated cost of clinical and surgical treatment for basl cellcarcinoma of the eyelid. Methods: This was a pilot study of 12 patients with basal cell carcinoma receiving treatmentwith 5% imiquimod cream at the ocular plastic surgery center, medical school University of São Paulo (HC-FMUSP,Brazil). The cost of clinical treatment was estimated based on the time of treatment and amount of medicationconsumed by patients in the home setting. The cost of surgical treatment was estimated by ophthalmologists withexperience in reconstructive plastic surgery based on analysis of images of the same patients. Surgeons responded toa questionnaire with four questions about surgical technique, surgical materials required, estimated duration ofsurgery and type of anesthesia.Results: Immunotherapy lasted from 8 to 12 weeks. All patients reported each coldstoredsachet with 5% imiquimod cream lasted 3 days. According to the institution, a box with 12 sachets costs BRL480.00. Patients required 1.58-3.11 boxes for complete treatment, corresponding to a total cost of BRL 758.40-1,492.80. Based on image analysis, surgeons evaluated surgery would require 1-3 hours. The estimated cost ofsurgery room and staff was BRL 263.00, to which the cost of supplies was added. Thus, the total cost of surgicaltreatment was BRL 272.61-864.82. On the average, immunotherapy was 57,64% more costly than surgical treatment.Conclusions: Malignant eyelid tumors are a common finding in clinical ophthalmology. Surgery is still the treatmentof choice at our institution, but immunotherapy with 5% imiquimod cream may be indicated for patients withmultiple lesions or high surgical risk and for patients declining surgery for reasons of fear or esthetic concerns. Theability to estimate costs related to the treatment of malignant eyelid tumors is an important aid in the financialplanning of health care institutions. Further studies should evaluate the possibility of institutions equating the cost ofimmunotherapy and surgical treatment by acquiring similar but less expensive medications.Keywords: Carcinoma, basal cell carcinoma/surgery; Carcinoma, basal cell /economy; Carcinoma, basal cellcarcinoma/drug therapy; Eyelid neoplasms; Antineoplastic agents/therapeutic use; Biopsy; Health care costs1Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil;2Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil;3Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil;Study conducted at the Ocular Plastic Surgery Center, Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School,Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil.Clinical Trials.gov Identifier: NCT00803907Apoio do CNPq - processo n° 480144/2008-7Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 2/11/2011 - Aceito para publicação em 2/3/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 180-3

Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment181RESUMOObjetivo: O objetivo deste estudo foi comparar os custos do tratamento clínico e cirúrgico para carcinoma basocelularpalpebral. Método: Neste estudo piloto, doze pacientes com carcinoma basocelular atendidos no departamento dePlástica Ocular do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) foram tratados comimiquimode creme 5%. O Custo do tratamento clínico foi estimado baseado no tempo de tratamento e quantidadede medicação utilizada pelo paciente no domicilio. O custo do tratamento cirúrgico foi baseado na análise dasimagens dos mesmos pacientes submetidos ao tratamento clínico, por Oftalmologistas experientes em cirurgiaplástica reconstrutiva. Os profissionais responderam um questionário com quatro perguntas relacionadas à técnicacirúrgica, à quantidade de material gasto, ao tempo cirúrgico estimado e anestesia utilizada. Resultados: O tempo detratamento clínico variou entre 8 a 12 semanas. Todos os pacientes referem que um sachê dura 3 dias e armazenaramna geladeira. O valor informado pela instituição na compra do imiquimode creme 5% foi de 40,00 reais/sachê,portanto o custo da caixa medicação foi de R$ 480,00 a caixa. A média de caixas consumidas por tratamento varioude 1,58 a 3,11 caixas, portanto o custo do tratamento clínico variou de R$ 758,40 a R$1.492,80. Os cirurgiõesavaliaram as imagens dos pacientes submetidos ao tratamento clínico e informaram que o tempo estimado decirurgia para cada paciente seria de 1 a 3 horas se a opção fosse cirúrgica. Foi estimado um custo de centro cirúrgico,incluindo espaço físico e pessoal de R$ 263,00 ao qual foi acrescido o valor do material que seria utilizado. Assim,observou-se que o valor variou entre R$ 272,61 a R$ 864,82 para o tratamento cirúrgico. O tratamento clínico emmédia foi de 57,64% superior ao tratamento cirúrgico. Conclusão: As lesões palpebrais malignas são responsáveispor uma porção importante na prática clínica oftalmológica. A cirurgia continua sendo o padrão ouro em nossainstituição, porém casos em que a cirurgia não é uma opção, como pacientes com alto risco cirúrgico, aqueles commúltiplas lesões ou que se negam a cirurgia, seja por fobia ou motivo estético, podemos lançar mão de terapiasalternativas como a imunoterapia com o imiquimode creme 5%. Conhecer a estimativa dos custos relacionados aotratamento dessa patologia é fundamental para o planejamento financeiro das instituições. A instituição com apossibilidade de aquisição de uma mesma medicação com valor mais acessível permitiria equilibrar o custo dotratamento clínico com o cirúrgico e deverão ser avaliados em trabalhos futurosDescritores: Carcinoma basocelular/cirurgia; Carcinoma basocelular/economia Carcinoma basocelular/quimioterapia; Neoplasias palpebrais; Antineoplásicos/uso terapêutico; Biópsia; Custos de cuidados de saúdeINTRODUCTIONBasal cell carcinoma (BCC) is the most commontype of periocular neoplasm, with an annualincidence of 10%. (1) In the periocular area, BCCcurrently represents 20% of all tumors and 90% ofneoplasms. 2 The increasing incidence makes it urgent toevaluate treatment costs and financial impacts on publichealth system.Considered reliable and effective, surgicalexcision with safety margins, followed by primaryreconstruction of the affected area, is the standardtreatment for periocular BCC. (3) However, the periocularregion is difficult to manage, requiring special surgicaltechniques to avoid damage to eyelid function. Inaddition, surgical treatment often involves the removalof a large amount of tissue in detriment of the patient’sappearance. (4) Several alternative therapies have beenproposed to help patients with contraindication forconventional treatment. One of these, immunotherapywith 5% imiquimod cream, has been widely tested andfound to be efficacious in the treatment of BCC. (5-7) It issupposed to be costly, but an economic evaluation, with acost-outcome analysis, is necessary to estimate the actualcontribution of this procedure in skin cancer treatment,in comparison with the reference procedure, ie traditionalsurgical excIt is supposed to be costly, but an economicevaluation, with a cost-outcome analysis, is necessary toestimate the actual contribution of this procedure in skincancer treatment, in comparison with the referenceprocedure, ie traditional surgical excision.Few studies have compared the cost-effectivenessof surgical and clinical treatment for superficial BCC.Exceptions include a study on patients with BCC in thelower limbs 8 and a study comparing dermatological andnon-dermatological services. (9) However, no previousstudy compared the cost of clinical and surgical treatmentof BCC in the periocular area.METHODSThis pilot study, conducted at the Ocular PlasticSurgery Center (HC-FMUSP, Brazil), involved 12 patientswith periocular lesions meeting the inclusion criteria fortreatment with 5% imiquimod cream. All lesions werenodular BCC confirmed by 2-mm punch biopsy.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 180-3

182Macedo EMS, Carneiro RC, Carricondo PC, Matayoshi STable 1Cost of clinical treatment versus estimated cost of surgicaltreatment for periocular basal cell carcinomaPatient Size of Boxes (12 sachets) Cost of clinical Estimated costlesion(mm) of 5% imiquimod treatment in BRL* of surgicalcream consumedtreatment in BRL1 11 x 8 1.58 758.40 594.542 11 x 10 2.33 1,118.40 864.803 11 x 9 2.33 1,118.40 601.044 19 x 11 2.52 1,209.60 601.045 12.5 x 5 3.11 1,492.80 502.776 27 x 10 2.33 1,118.40 543.817 5 x 5 1.58 758.40 272.618 5 x 5 2.72 1,305.60 272.61(*)According to the institution, in 2008/2009 the cost of a box with 12 sachets of 5% imiquimodcream was BRL 480.00Table 2Estimated cost in BRL of surgery room and staff at theOcular Plastic Surgery Center (HC-FMUSP)Breakdown Month Day Hour MinuteHuman resources 34,337.25 2,376.86 237.69 3.96Facilities 4,885.00 244.25 24.43 0.41Depreciation of equipment 200.00 16.67 1.67 0.03Total 39,422.25 2,637.78 263.79 4.40Inclusion criteria- Periocular basal cell carcinoma confirmed bybiopsy;- Clinical contraindication for surgicalintervention;- Refusal to submit to surgery for aesthetic orpsychological reasons;- Signing of informed consent form.Exclusion criteria- Previous treatment (in case of recurrence);- Age under 12 years;- Pregnancy or breastfeeding;- Autoimmune disorder or previous inflammatorydisease;- Immunodepression.The cost of clinical treatment was estimatedbased on the time of treatment and amount ofmedication used by patients in the home setting. Thecost of surgical treatment was estimated byophthalmologists with experience in reconstructiveplastic surgery based on analysis of images of the samepatients. Surgeons were given a questionnaire withfour questions about surgical technique, surgicalmaterials required, estimated duration of surgery andtype of anesthesia.RESULTSImmunotherapy lasted from 8 to 16 weeks 8 .Patients reported that each cold-stored sachet with 5%imiquimod cream lasted 3 days. According to theinstitution, in 2008/2009 the cost of one sachet was BRL40.00 (BRL 480.00 for a box with 12 sachets).Patients required 1.58–3.11 boxes for completetreatment, corresponding to a total cost of BRL 758.40–1,492.80 (Table 1).Based on image analysis, surgeons estimatedsurgery would require 1–3 hours. Based on earlier studiesfrom the same institution, 9,10 the cost of surgery roomand staff was estimated to be BRL 263.00, to which thecost of supplies was added (Table 2).Thus, the total cost of surgical treatment was BRL272.61–864.82. On the average, immunotherapy was57.64% more costly than surgical treatment.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 180-3

Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment183DISCUSSIONMalignant eyelid tumors constitute an importantpart of clinical ophthalmology. At our institution, surgeryis still the treatment of choice, except in patients withhigh surgical risk, multiple lesions or refusal to submit tosurgery for aesthetic or psychological reasons. Suchpatients may opt for immunotherapy with 5% imiquimodcream. Knowledge of treatment costs is an essentialsubsidy to the financial planning of health careinstitutions.Aguilar et al. evaluated the cost of treatment forsuperficial BCC in the lower limbs. Surgery was found tobe more costly, but also more efficacious, than clinicaltreatment. (11)Vanaclocha et al. evaluated the cost-effectivenessof treatment of superficial BCC using surgical excision or5% imiquimod cream at dermatological and nondermatologicalservices and found that clinical treatmentreduced patient cost compared to surgery. (12) In addition,the cost was higher at non-dermatological services due tomore expensive surgical procedures and postoperative care.Surgical treatment was less costly in our study thanin the literature. However, the duration of surgery andneed of supplies may have been underestimated by thefact that estimates were based on image analysis.Nevertheless, we believe that even if corrected for thisdifference, surgery would still be significantly lessexpensive than immunotherapy, especially in view ofthe low fixed labor costs of Brazilian public institutions.The cost of clinical treatment was similar to whathas been reported from other countries, but prolongedtreatment would be financially unfeasible in the contextof Brazilian public health care. The possibility of reducingclinical cost to the level of surgical cost through bulkpurchase of less expensive but equivalent brands ofmedication might be explored in future studies.5. Gupta AK, Browne M, Bluhm R. Imiquimod: a review. J CutanMed Surg. 2002;6(6):554-60.6. Peris K, Campione E, Micantonio T, Marulli GC, Fargnoli MC,Chimenti S. Imiquimod treatment of superficial and nodularbasal cell carcinoma: 12-week open-label trial. Dermatol Surg.2005;31(3):318-23.7. Schön MP, Schön M. Immune modulation and apoptosis induction:two sides of the antitumoral activity of imiquimod.Apoptosis. 2004;9(3):291-88. Macedo EM , Carneiro RC, Matayoshi S. Imunoterapia tópicano tratamento do carcinoma basocelular periocular. Rev BrasOftalmol. 2009;68(6):355-8.9. Kara-Junior N, de Santhiago MR, Kawakami A, CarricondoP, Hida WT. Mini-rhexis for white intumescent cataracts. Clinics(Sao Paulo). 2009;64(4):309-12.10. Kara-José Junior N, Avakian A, Lower LMT, Rocha AM,Cursino M, Alves MR. Facoemulsificação versus extração extracapsularmanual do cristalino: análise de custos. Arq BrasOftalmol. 2004;67(3):481-9.11. Aguilar M, de Troya M, Martin L, Benítez N, González M. Acost analysis of photodynamic therapy with methylaminolevulinate and imiquimod compared with conventionalsurgery for the treatment of superficial basal cell carcinomaand Bowen’s disease of the lower extremities. J Eur AcadDermatol Venereol. 2010;24(12):1431-6.12. Vanaclocha F, Daudén E, Badía X, Guillén C, Conejo-Mir JS,Sainz de Los Terreros M, Hamel L, Llorens MA; HEIS StudyGroup. Cost-effectiveness of treatment of superficial basalcell carcinoma: surgical excision vs. imiquimod 5% cream. BrJ Dermatol. 2007;156(4):769-71.Corresponding author:Erick Marcet Santiago de MacedoRua Dr. Veiga Filho, n° 207, apto. 59, CEP 01229-001- São Paulo, (SP), Brazile-mail: erickmarcet@yahoo.com.brREFERENCES1. Wong CS, Strange RC, Lear JT. Basal cell carcinoma. BMJ.2003;327(7418):794-8. Review.2. Allali J, D’Hermies F, Renard G. Basal cell carcinomas of theeyelids. Ophthalmologica. 2005;219(2):57-71. Review.3. Cook BE Jr, Bartley GB. Treatment options and future prospectsfor the management of eyelid malignancies: an evidence-basedupdate. Ophthalmology. 2001;108(11):2088-98;quiz 2099-100, 2121.4. Hamada S, Kersey T, Thaller VT. Eyelid basal cell carcinoma:non-Mohs excision, repair, and outcome. Br J Ophthalmol.2005;89(8):992-4. Comment in Br J Ophthalmol.2006;90(5):660-1. Br J Ophthalmol. 2006;90(7):926; authorreply 926-7.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 180-3

184RELATO DE CASODiplopia após injeção de toxina botulínicatipo A para rejuvenescimento facialDiplopia after injection of botulinictoxin type A for facial rejuvenationMárcia Melo de Oliveira Rassi 1 , Lucas Henrique Barbosa dos Santos 2RESUMORelato de 4 casos de pacientes encaminhadas ao serviço de Ortóptica deste Hospital, que apresentaramdiplopia após a injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial. Nas medidas de ângulo do estrabismoem posições diagnósticas todas apresentaram microestrabismo paralítico, sendo duas por déficit da função domúsculo oblíquo inferior e duas por déficit de função de músculo reto lateral. Baseados nos casos descritos, aconselha-seaos profissionais que fazem uso desta toxina para fins de rejuvenescimento facial que estejam atentos para adiplopia como efeito colateral.Descritores: Diplopia/induzido quimicamente; Toxinas botulínicas tipo A/efeitos adversos; Relatos de casosABSTRACTReport of 4 patients referred to the Orthoptics Service of this Hospital, who presented diplopia after theinjection of botulinic toxin type A for facial rejuvenation.When measuring the angle of the strabismus in the diagnosticpositions, all of the patients presented paralitical micro strabismus, two of them due to inferior oblique paresisand theother two due to lateral rectus paresis. Based on the cases described, we advise the professionals that make use ofBTA for facial rejuvenation to be aware of diplopia as a complication.Keywords: Diplopia/chemically induced; Botulinic toxins, type A/adverse effects; Case reports1Hospital Ver-Excelência em Oftalmologia – Goiânia (GO), Brasil;2Departamento de Plastica Ocular e Vias Lacrimais do Hospital Ver-Excelência em Oftalmologia – Goiânia (GO), Brasil.Trabalho realizado no VER - Excelência em Oftalmologia, Goiânia(GO), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 18/11/2010 - Aceito para publicação em 27/6/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 184-7

Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial185INTRODUÇÃOAtoxina botulínica tipo A (TxBA) tem sido amplamenteusada para melhora das linhas faciaisde expressão hipercinéticas nos últimos anos.Acompanhando o aumento exponencial do usoda TxBA para fins estéticos, houve também o aumentode complicações do uso desta (1) . Dor no local de injeção,edema e equimose podem ocorrer, e geralmente sãodependentes da técnica utilizada e não devem ser consideradascomo complicações (2) . Encontramos na literaturaapenas um relato de 3 casos de diplopia associada aouso cosmético da TxBA para rejuvenescimento facialna Inglaterra em 2006 (3) .Em nosso relato, descrevemos quatro pacientesque apresentaram queixa de diplopia após a aplicaçãode TxBA para rejuvenescimento facial entre os anos de2007 e 2010.Relato de casosEntre os anos de 2007 e 2010 foi encaminhado aoDepartamento de Ortóptica do Hospital Ver para realizaçãode teste ortóptico, quatro pacientes que apresentaramqueixa de diplopia alguns dias após a injeção deTxBA na face para fins de rejuvenescimento.As pacientes apresentavam, no momento do exame,a queixa de diplopia sem estrabismo aparente e,somente após a realização do teste de cobertura alternadonas diversas posições diagnósticas do olhar foi constatadoestrabismo de pequeno ângulo com incomitância.As duas primeiras pacientes não foram entrevistadas,pois não foram localizadas.As duas últimas pacientes, que fizeram o exameno mês de abril de 2010, foram contatadas três semanasapós o teste ortóptico e participaram de uma entrevistasemidirigida. As perguntas realizadas, assim como asrespostas estão na Tabela 1.Caso 1Idade: 42 anos;Sexo: feminino;Data do exame ortóptico: janeiro de 2007;Queixa principal: “visão dupla” há 25 dias;História da doença atual: Chegou a consulta relacionandoa injeção com a diplopia, iniciada 5 dias após ainjeção da toxina botulínica;História patológica pregressa: Nega diabetesmellitus, hipertensão arterial sistêmica, trauma cranianoe outros sintomas associados.Exame clínicoAcuidade visual: 1,0 em cada olho;Posição anômala de cabeça: mantinha o queixoelevado;Teste de cobertura simples e alternado com prismaem 9 posições diagnósticas à distância de 4 m:ET4 D ET8 D HTE6 Dorto ET6 D , HTE 2 D HTE4 Dorto E2 D ortoET= esotropia, E= esoforia, HTE= hipertropia esquerda,O= ortotropiaTeste de cobertura simples e alternado com prismaem posição primária para perto: ortofórica;Hipótese diagnóstica: paresia de músculo oblíquoinferior direito.Caso 2Idade: 35 anos;Sexo: feminino;Data do exame ortóptico: abril de 2008;Queixa principal: visão distorcida há 15 dias;História da doença atual: cinco dias após a injeçãoda TxBA;História patológica pregressa: Nega diabetesmellitus, hipertensão arterial sistêmica, trauma cranianoe outros sintomas associados;Exame clínicoAcuidade visual: 1,0 em cada olho;Posição anômala de cabeça: não utilizava;Teste de cobertura simples e alternado com prismaem 9 posições diagnósticas à distância de 4m;HTD6 D ORTO ORTOHTD4 D ORTO ORTOHTD2 D ORTO ORTOHTD= hipertropia direita, O= ortotropiaHipótese diagnóstica: paresia de músculo oblíquoinferior esquerdo.Caso 3Idade: 60 anos;Sexo: feminino;Data do exame ortóptico: abril de 2010;Queixa principal: “visão dupla” há uma semana.História da doença atual: chegou ao exame relacionandoa injeção com a diplopia, cinco dias após aRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 184-7

186Rassi MMO, Santos LHBTABELA 1Perguntas realizadas às pacientes casos III e IV (as do caso I e II não foram localizadas na época deste trabalho).Perguntas:1) Quantos dias após a aplicação da TxBA você começou a ter visão dupla?2) Voce massageou o local de aplicação após a injeção?3) Foi realizado o mesmo procedimento estético na face no mesmo dia?4) Foi a primeira vez que você recebeu injeção de TxBA?5)Voce fez uso dos óculos com prismas que foram recomendados?6) Quantos dias após o inicio da visão dupla, você passou a enxergar único?Pergunta 1 Pergunta 2 Pergunta 3 Pergunta 4 Pergunta 5 Pergunta 6Caso III Cinco dias Não Não Sim Sim 29 diasCaso IV Cinco dias Não Preenchimento labial Não Sim 25 diasinjeção de toxina botulínica;História patológica pregressa: Nega diabetesmellitus, hipertensão arterial sistêmica, trauma cranianoe outros sintomas associados.Exame clínicoAcuidade visual: 1,0 em cada olho;Posição anômala de cabeça: não utilizava;Teste de cobertura simples e alternado com prismaem 9 posições diagnósticas à distância de 4m;ET6 D E(T)6 D ET 6 DET12 D E(T)12 D ET12 DET 12 D E(T)12 D ET 12 DET= esotropiaTeste de cobertura simples e alternado com prismaem posição primária para perto: E’6 D (E= esoforia);Hipótese diagnóstica: paresia de músculos retolaterais.Caso 4Idade: 46 anos;Sexo: feminino;Data do exame ortóptico: abril de 2010;Queixa principal: “visão dupla” há três dias;História da doença atual: aplicação de toxinabotulínica na face há oito dias e após três dias iniciou adiplopia.História patológica pregressa: usa ansiolítico (nãose lembra qual);Exame clínicoAcuidade visual: 1,0 em cada olho;Posição anômala de cabeça: não utilizava;Teste de cobertura simples e alternado com prismaem 9 posições diagnósticas à distância de 4m;ET6 D E(T)6 D ET6 DET6 D E(T)6 D ET 6 DET 6 D E(T)6 D ET 6 DET= esotropia, E (T)= esotropia intermitenteTeste de cobertura alternado com prisma em posiçãoprimária para perto: ortofórico;Hipótese diagnóstica: paresia de músculos retoslaterais;DISCUSSÃOA literatura relata casos de diplopia em pacientesque receberam aplicação de TxBA para distoniamuscular (4) e para tratamento do estrabismo. Entretanto,encontramos um único relato de diplopia após injeçãoda TxBA para fins de rejuvenescimento facial (3) . Estesautores relatam 3 casos de diplopia nos quais um foidevido à paresia de oblíquo inferior de um olho e outrosdois de paresia bilateral de oblíquo inferior. Estes autoressugerem que no termo de consentimento assinadopelo paciente seja incluída a diplopia como um efeitocolateral.As participantes do nosso relato encontram-se nafaixa etária entre 35 e 60 anos. Três apresentaram a queixade diplopia, sem estrabismo aparente, cerca de cincodias após o uso de TxBA com fins estéticos. Uma apresentouqueixa de visão distorcida. Nas medidas de ângulodo estrabismo em posições diagnósticas todas apresentarammicro estrabismo paralítico, sendo duas pordéficit da função do músculo oblíquo inferior e duas pordéficit de função de músculo reto lateral. A provávelRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 184-7

Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial187explicação para a paresia do músculo oblíquo inferiorseria a migração da toxina aplicada na glabela, vistoque a inserção do músculo oblíquo inferior ocorre emuma pequena depressão logo atrás da rima orbitária lateralao ducto lacrimal. Já para a paresia do músculoreto lateral, a explicação seria a migração da toxinaaplicada nas rugas periorbitárias (pés-de-galinha) vistoa proximidade anatômica deste músculo com a regiãotratada com a toxina.Nenhum dos médicos oftalmologistas que nos encaminharamestas pacientes atribuíram o diagnósticoetiológico à complicação do uso da TxBA, entretantotrês pacientes suspeitavam dessa relação e, uma, confirmoua intervenção estética somente após ter sido perguntadana anamnese.As duas pacientes entrevistadas afirmaram tersido a primeira aplicação de toxina botulínica que receberam.A visão dupla iniciou cinco dias após as injeções,não massagearam o local e a diplopia desapareceu aos29 e 25 dias, respectivamente.Não podemos precisar as causas da diplopia comocomplicação da injeção da toxina para rejuvenescimentofacial. Dentre as causas possíveis estão: local erradode aplicação, volumes aplicados acima do necessário queleva a uma maior difusão da toxina, ou defeito do septoorbitário que permitiria a toxina de alcançar os músculosextraoculares (3) ou ainda a falta de orientação dadaao paciente quanto aos cuidados nas primeiras quatrohoras após a injeção (não massagear o local, para evitara migração da toxina para lugares indesejáveis).Observamos que tanto os médicos que fazem usoda TxBA, como aqueles que recebem o paciente com aqueixa de “visão dupla” têm pouco conhecimento destacomplicação no uso da TxBA para fins estéticos. Baseadonisto, pensamos que o pequeno número de pacientesapresentados neste estudo não represente a realfrequência desta complicação.Ao escolher o melhor método para o alívio dadiplopia, devemos levar em consideração o incômodoque a queixa visual está causando na rotina do paciente.Observando que o desaparecimento da diplopia se deuem menos de 30 dias, sugerimos que a oclusão é maisindicada que os prismas.Baseados nos casos descritos acima aconselha-seaos profissionais que fazem uso desta toxina para finsestéticos que considerem a possibilidade desta complicação,e que no termo de consentimento assinado pelopaciente seja incluída a diplopia como um possível efeitocolateral (3) . Aos profissionais oftalmologistas e neurologistasque avaliam pacientes adultos saudáveis, do sexofeminino, acima de 35 anos, com queixa de visão dupla,de origem súbita e sem estrabismo aparente, envolvendoparesia de músculos reto lateral e/ou oblíquo inferior,sem que possa determinar a causa, sugere-se que fiquematentos à historia recente de injeção de TxBA parafins de rejuvenescimento facial. Cabe a ele fazer todosos exames necessários para determinar a causa dadiplopia, e uma vez que esta esteja relacionada ao usoda TxBA, tranqüilizar o paciente quanto à duração dossintomas.CONCLUSÃOBaseados nos casos descritos acima, aconselhamosaos profissionais que fazem uso desta toxina parafins de rejuvenescimento que estejam atentos para adiplopia como efeito colateral. Ressaltamos aqui a necessidadefutura de uma investigação mais ampla, inclusivecom uma casuística maior, para que possamos determinarcom precisão as verdadeiras causas da diplopiaquando associada à TxBA para fins estéticos, evitandoseassim esta complicação.REFERÊNCIAS1. Klein AW. Complications, adverse reactions, and insights withthe use of botulinum toxin. Dermatol Surg. 2003;29(5):549-56; discussion 556.2. Vartanian AJ, Dayan SH. Complications of botulinum toxinA use in facial rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North Am.2005;13(1):1-10.3. Aristodemou P, Watt L, Baldwin C, Hugkulstone C. Diplopiaassociated with the cosmetic use of botulinum toxin A forfacial rejuvenation. Ophthal Plast Reconstr Surg.2006;22(2):134-6.4. Wutthiphan S, Kowal L, O´Day J, Jones S, Price J. Diplopiafollowing subcutaneous injections of botulinum A toxin forfacial spasms. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.1997;34(4):229-34.Autor para correspondênciaDr. Lucas Henrique Barbosa dos SantosAvenida Americano do Brasil, nº 260, Setor MaristaCEP 74180-010 – Goiania (GO), BrasilFax: (62) 3096-9696Email: lucashbs@hotmail.comRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 184-7

188RELATO DE CASOSíndrome de Down: epidemiologiae alterações oftalmológicasDown syndrome: epidemiology and ophthalmologic changesSilvia Helena Tavares Lorena 1RESUMOObjetivo: O objetivo do projeto de pesquisa é determinar a incidência das alterações oftalmológicas de crianças coma Síndrome de Down, as quais foram atendidas no Ambulatório de Especialidades Jardim Peri-Peri, no período de 7 de julho2004 a 14 de outubro de 2009. Métodos: Neste trabalho empregou-se um estudo observacional retrospectivo dos prontuáriosde 35 crianças com Síndrome de Down, 15 do sexo feminino e 20 do masculino, da raça branca e com 2 meses de idade.Os pacientes, no período em estudo, foram submetidos à avaliação oftalmológica que incluiu: -inspeção ocular; retinoscopia;biomicroscopia; mapeamento de Retina; teste de Milder; teste de observação da fluoresceína na orofaringe (TOFO). Resultados:As crianças deste estudo foram examinadas desde 2 meses de idade e acompanhadas anualmente. As alteraçõesoftalmológicas encontradas nas 35 crianças com a Síndrome de Down foram: fissura palpebral oblíqua em 100%, epicanto em70%, vasos supranumerários nas arcadas ao exame de mapeamento de retina em 100%,manchas de Brushfield em 48,57%,blefarite em 42,85%, obstrução da via lacrimal excretora em 25,71%, miopia em 14,28%, astigmatismo em 14,28%, ambliopiaem 2,85%, estrabismo convergente em 11,42%, estrabismo divergente em 5,71%, nistagmo em 2,85%, ectrópio em 5,71%,catarata congênita em 2,85%. Conclusão: Neste trabalho verificou-se a alta incidência de patologias oftalmológicas emcrianças com a síndrome de Down, tais como: blefarites, obstrução da via lacrimal excretora, erros refracionais, estrabismose catarata etc. As alterações oftalmológicas são muito importantes para alertar os pais das crianças com síndrome de Down,quanto ao seu tratamento precoce proporcionando melhora na acuidade visual e no desenvolvimento neuropsicomotordessas crianças.Descritores: Síndrome de Down/complicações; Oftalmopatias/epidemiologia; Anormalidades do olhoABSTRACTPurpose: The research project goal is to determine the incidence of ophthalmologic changes in children with Downsyndrome who were attended in Peri-Peri Health Center, from july 07, 2004 to october 14, 2009. Methods: This is anobservational retrospective study of 35 children medical records with Down’s Syndrome who were attended in Peri-PeriHealth Center. The patients were submitted to ophthalmologic exams including: ocular inspection; retinoscopy; biomicroscopy;indirect ophthalmoscopy; fluorescein disappearance test; observation test of fluorescein in the oropharynx. Results: Thechildren of this study were examined since 2 months of age. The ophthalmologic changes found in the 35 children with DownSyndrome was: oblique eyelid in 100%, epicanto in 70%, supernumerary vessels in the arcades in the retina exam in 100%,Brushfield spot in 48.57%, blefarity in 42.85%, congenital lacrimal obstruction in 25.71%, miopy in 14.28%, astigmatismy in22.28%, esotropia in 11.42%, exotropia in 5.71%, nystagmus in 2.85%, ectropion in 5.71% and congenital cataract in 2.85%.Conclusion: This study found a lot of ophthalmologic diseases in children with Down’s syndrome: blefarity, congenitalnasolacrimal duct obstruction, etc. Therefore the follow-up of these children is very relevant.Keywords: Down syndrome/physiopathology; Eye diseases/epidemiology; Eye abnormalities1Ambulatório Municipal de Especialidades Jardim Peri-Peri. São Paulo (SP), BrasilTrabalho realizado no Ambulatório Municipal de Especialidades Jardim Peri-Peri – São Paulo (SP), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 30/11/2010 - Aceito para publicação em 27/6/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 188-90

Síndrome de Down: epidemiologia e alterações oftalmológicas189INTRODUÇÃOASíndrome de Down foi descrita em 1866 porum médico britânico: John Langdon Down. Asíndrome é também denominada de Trissomiado Cromossomo 21. (1)O diagnóstico desta síndrome é realizado atravésda cariotipagem cromossômica, que pode ser realizadadurante a gestação, por análise citogenética dasvilosidades coriônicas ou células do líquido amniótico. (2-4)No Brasil a incidência desta síndrome é de1,13:1000 nascidos vivos. (5)O aconselhamento se faz mister, pois pais de criançascom a Síndrome de Down, têm risco aumentadodesta síndrome na prole futura. (6-9)As alterações oftalmológicas encontradas naSíndrome de Down por ordem de frequência são: fendaspalpebrais estreitas e oblíquas, epicanto, ametropias (altamiopia), anomalias de íris (manchas de Brushfield), estrabismo,blefarite, obstrução das vias lacrimaisexcretoras, alterações retinianas, ambliopia, nistagmo,catarata, ceratocone, eversão congênita das pálpebrassuperiores, ectrópio ou entrópio das pálpebras,euribléfaro. (8-14)O objetivo do projeto de pesquisa é determinar aincidência das alterações oftalmológicas de crianças coma Síndrome de Down, atendidas no Ambulatório de EspecialidadesJardim Peri-Peri, no período de 7 de julho2004 a 14 de outubro de 2009.MÉTODOSEstudo observacional retrospectivo dos prontuáriosde 35 crianças, 15 do sexo feminino e 20 do sexomasculino com Síndrome de Down, todos da raça brancae com 2 meses de idade, atendidos no Ambulatório deEspecialidades Jardim Peri-Peri, no período de 7 de julho2004 a 14 de outubro de 2009.Os pacientes, no período em estudo, foram submetidosà avaliação oftalmológica que incluiu:-Inspeção ocular;-Retinoscopia;-Biomicroscopia;-Mapeamento de retina;-Teste de Milder;-Teste de observação da fluoresceína naorofaringe (TOFO).A inspeção ocular foi realizada com a finalidadede diagnosticar: estrabismo, as más posições palpebrais(ectrópio, entrópio) e dacriocistite crônica.A biomicroscopia foi realizada a fim de detectaralguma patologia externa ocular (blefarite, conjuntivite,etc).A retinoscopia foi realizada com régua deesquiascopia sob dilatação com midriático,objetivando diagnosticar ametropias (miopia,astigmatismo, etc).A oftalmoscopia binocular indireta foi realizada,após a dilatação das pupilas, utilizando-se colíriosde tropicamida a 1% e fenilefrina a 2,5%, uma gotaem cada olho, com intervalo de 5 minutos, por 3 vezes,cerca de 40 minutos antes do exame. A oftalmoscopiabinocular indireta foi realizada com lente de 20dioptrias.-Teste do desaparecimento da fluoresceína (Testede Milder)-Teste de observação da fluoresceína naorofaringe (TOFO )RESULTADOSAs alterações oftalmológicas encontradas nas 35crianças com a Síndrome de Down foram: fissurapalpebral oblíqua em 100%, epicanto em 70%, vasossupranumerários nas arcadas ao exame de mapeamentode retina em 100%, blefarite em 42,85%, obstrução davia lacrimal excretora em 25,71%, miopia em 14,28%,astigmatismo em 22,85%, hipermetropia em20%,emétropes em 42,85%, esotropia em 11,42%,exotropia em 5,71%, nistagmo em 2,85%, ectrópio em5,71%, catarata congênita em 2,85%, manchas deBrushfield em 48,57. A catarata congênita ocorreu em2,85% das crianças examinadas.Neste trabalho, a incidência de ectrópiocorrespondeu à 5,71% e a obstrução da via lacrimalexcretora obteve uma incidência de 27,27% .As principais alterações oculares na síndrome deDown deste trabalho como: fissura oblíqua (35 crianças),obstrução lacrimal congênita (30 crianças), manchasde Brushfield (17 crianças), blefarite (15 crianças),miopia (5 crianças), esotropia (4 crianças) estão representadasno Gráfico 1.DISCUSSÃOSegundo a literatura (10) é grande a incidência defissura palpebral oblíqua (98%) e o epicanto convencional(61%) em crianças com a Síndrome de Down, o queé também constatado com as crianças deste estudo. OsRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 188-90

190Lorena SHTachados de blefarite em 42,85% das crianças examinadascorrobora com a literatura que mostra incidênciaem torno de 30%. (8)Nesta casuística, o tipo de estrabismo mais frequentefoi a esotropia, o que condiz com a literatura. (8)O vício refracional mais frequente, neste trabalho,foi o astigmatismo com 22,85%, seguido dahipermetropia com 20% e miopia com 14,28%,correspondendo com a literatura. (8)Segundo a literatura (6,7,10) , os vasos supranumeráriosnas arcadas são patognomônico desta síndrome, o quecondiz com os achados no mapeamento de retina das criançasdeste trabalho.A endostatina representa uma proteína codificadano cromossomo 21, sendo um potente inibidor daangiogênese, inibindo a proliferação das célulasendoteliais e de migração. A redução da angiogênesesistêmica por alto nível de endostatina em indivíduoscom síndrome de Down são responsáveis pela ramificaçãode vasos da retina central.A incidência de nistagmo na literatura (10)corresponde a 6%, outros estudos (8) apontam 18%. Nestepresente estudo, a incidência de nistagmocorrespondeu a 2,8%, muito abaixo da porcentagemdescrita na literatura devido ao menor número de indivíduosestudados.As manchas de Brushfield foram observadas em48,57% das crianças examinadas, embora a literatura afirmeque as manchas desaparecem no primeiro ano de vida,a alta incidência é devido ao fato destas crianças teremsido examinadas a partir de 2 meses de idade. (8)A catarata congênita ocorreu em 2,85% das criançasexaminadas, porém segundo a literatura sua incidênciaé em torno de 13% das crianças, ocorrendo maiscomumente em maiores de 12 anos. (8)Neste trabalho, a incidência de ectrópiocorrespondeu a 5,71%, o que confirma os dados da literatura, a qual afirma que o ectrópio congênito é maisfrequente em crianças com a Síndrome de Down devidoà associação com a flacidez ligamentar. (12)A obstrução da via lacrimal excretora obteve umaincidência de 27,27%, correspondendo com os dados daliteratura. (8)REFERÊNCIAS1. Catalano RA. Down syndrome. Surv Ophthalmol.1990;34(5):385-98. Review.2. Cullen JF. Blindness in mongolism (Down’s syndrome). Br JOphthalmol. 1963;47:331-3.3. Nussbaum RL, McInnes RR, Huntington FW. Thompson &Thompson genética médica. 6a ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 2002.Gráfico1Principais alterações oftalmológicas na síndrome deDown encontradas neste trabalho4. Smith DW. Síndromes de malformações congênitas: aspectosgenéticos, embriológicos e clínicos. 3a ed. São Paulo: Manole; 1985.5. Frota-Pessoa O, Otto PA, Otto PG. Mongolismo. In: Frota-Pessoa O, Otto PA, Otto PG, editores. Genética clínica. SãoPaulo: Francisco Alves; 1987. p. 143-567.6. Parsa CF, Almer Z. Supranumerary optic disc vessels mayindicate reduced systemic angiogenesis in Down syndrome.Br J Ophthalmol. 2008;92(3):432-3.7. Jaeger EA. Ocular findings in Down’s syndrome. Trans AmOphthalmol Soc. 1980;78:808-45.8. Cunha RN, Moreira JB. Manifestações oculares em criançase adolescentes com Síndrome de Down. Arq Bras Oftalmol.1995;58(3):152-7.9. Matayoshi S, Sardinha M, Cozac AL, Araf D, Moura EM.Síndrome de Down e alterações de vias lacrimais. Arq BrasOftalmol. 2003;66(4):481-4.10. Fimiani F, Iovine A, Carelli R, Pansini M, Sebastio G, Magli A.Incidence of ocular pathologies in Italian children with Downsyndrome. Eur J Ophthalmol. 2007;17(5):817-22.11. Shapiro MB, France TD. The ocular features of Down’s syndrome.Am J Ophthalmol. 1985;99(6):659-63.12. Shiratori CA, Komatsu MC, Schellini SA, Cvintal T. Ectrópiopalpebral em portador da síndrome de Down e conjuntivitealérgica: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(4):706-8.13. Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática.5a. ed. Rio de janeiro: Elsevier; 2004.14. Botelho PBM, Marback P, Sousa LB, Campos M, Vieira LA.Ceratoconjuntivite alérgica e complicações do segmento ocularanterior de pacientes. Arq Bras Oftalmol. 2003;66(1):25-8.Endereço para correspondênciaSilvia Helena Tavares LorenaRua Flórida,1404 - BrooklinCEP 04561-030 - São Paulo (SP), BrasilFone:(11) 5507-2705E-mail: slorena1990@hotmail.comRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 188-90

RELATO DE CASO191Atrofia de íris após tratamentoestético facial com luz intensa pulsadaIris atrophy after aesthetic treatment with intense pulsed lightÂngelo Ferreira Passos 1 , Daniele Fioroti Borges 2RESUMORelato de um caso de complicação ocular, em consequência do uso de luz intensa pulsada, para tratamento facialcosmético. A lesão consistiu em atrofia iriana no setor temporal, com grande área de transiluminação, sinéquiasposteriores, deformidade e redução da dilatação pupilar. O objetivo é alertar para os riscos do procedimento para osolhos, caso não sejam tomadas as medidas adequadas de proteção ocular.Descritores: Terapia a laser/efeitos adversos; Iris/lesões; Irite; Transiluminação; Atrofia; Relatos de casosABSTRACTThe authors report a case of ocular complication, following Intense Pulsed Light for cosmetic facial treatment. Thelesion was iris atrophy with a large transilumination area, posterior synechiae, deformity and reduced dilation of thepupil, on the temporal side. The aim is to alert for the risk of ocular lesion related to this procedure, if adequatemeasures to protect the eyes are not taken.Keywords: Laser therapy/adverse effects; Iris/injuries; Irite; Transilumination; Atrophy; Case reports1Universidade Federal do Espírito Santo – UFES - Vitória (ES), Brasil; Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes - Vitória(ES), Brasil;2Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes – Vitória (ES), Brasil.Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo – UFES - Vitória (ES), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 19/12/2010 - Aceito para publicação em 28/8/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 191-3

192Passos AF, Borges DFINTRODUÇÃOAprocura por tratamentos para rejuvenescimentovem crescendo, aumentando o número deprocedimentos a laser, já que este é uma boaopção terapêutica, por ser pouco invasivo, de rápida execuçãoe recuperação além de ter bons resultados. (1)O Laser já tem seus benefícios definidos no tratamentode vários problemas, como despigmentação, alteraçãoda textura da pele, rugas, telangiectasias e remoção depelos. (1,2) Outra fonte de luz comumente utilizada e com osmesmos benefícios é a Luz Intensa Pulsada (Intense PulsedLight - IPL), que utiliza um feixe de luz não coerente, comcomprimento de onda que varia de 500 – 1200 nm, dependendodo tratamento a ser realizado. (3)Com o aumento do número de procedimentosutilizando IPL, observou-se também a elevação do númerode efeitos adversos. Na maioria das vezes, essessão transitórios, como dor, eritema, vesículas ou crostassuperficiais, nos sítios de tratamento, podendo haver tambémhipo ou hiperpigmentação. (4)O objetivo desse artigo é relatar a ocorrência deum caso de lesão ocular definitiva relacionado ao uso doIPL, alertando para a necessidade de medidas adequadasde proteção. Foram encontrados apenas dois relatosna literatura de lesão semelhante, causada por este tipode tratamento.Relato do casoPaciente do sexo feminino, branca, de 45 anos, atendidaem consulta de rotina, em abril de 2010, com históricode que, há oito meses, havia sido submetida a tratamentoestético dermatológico facial, inclusive na regiãoem torno dos olhos com laser. Relatou que, algumas horasapós o tratamento, apresentou quadro de forte dor oculare turvação visual, sendo que esses sintomas eram maisproeminentes no olho esquerdo. Na ocasião, foi medicadapor especialista, tendo sido prescritos analgésicos e medicaçãotópica, que não soube precisar. O quadro ocularpersistiu por alguns dias, mas não houve retorno ao médicopara reavaliação. O tratamento realizado foi IPL, como equipamento Harmony, Alma Lasers Ltd., Israel. Utilizou-seo comprimento de onda de 690 nm, sem uso deproteção ocular.Durante consulta de rotina, informou acuidadevisual de 20/20 em ambos olhos, com correção de +2.25esférico, e J1 com adição de +1.50. Ao examebiomicroscópico apresentava, no olho esquerdo,conjuntiva e córnea sem alterações, câmara anterior semreação, atrofia iriana temporal, mais intensa na porçãociliar que na pupilar, estendendo-se aproximadamentede 1:00 às 3:00 horas. O defeito era caracterizado porintensa transiluminação iriana, denotando acentuadalesão do epitélio pigmentário (Figura 1). Havia sinéquiasposteriores e a pupila apresentava discreta irregularidade,com significativa redução da mobilidade e da dilataçãona área correspondente à lesão. Por outro lado, asuperfície anterior da íris não apresentava lesão aparente,sugerindo que não tinha ocorrido alteração significativano estroma (Figura 2). Não foram observadasalterações no cristalino.Fundoscopia em ambos olhos apresentava papilafisiológica, sem alterações na retina do polo posterior eda periferia.A paciente informava que passou a apresentarfotofobia após ter sido submetida ao tratamento com IPL.DISCUSSÃOA IPL é uma forma não invasiva de tratamentorejuvenescedor, atuando não só em tecidos pigmentados,como também em lesões vasculares, como astelangiectasias. O método também é utilizado para depilação.(1,2)O equipamento de IPL emite amplo espectro deluz, com comprimentos de onda que variam de 500 a1200 nanômetros, em pulsos curtos. (5) Diferentes tecidosabsorvem diferentes comprimentos de onda. Por isso, filtrossão utilizados na tentativa de selecionar o comprimentode onda ideal para o tecido ou lesão a ser tratada.O intervalo entre os pulsos também é ajustado, paramanter a área tratada aquecida e diminuir o dano àsestruturas vizinhas. (3)A íris possui grande quantidade de pigmento eabsorve amplo espectro de comprimentos de onda (faixade 400-750 nm), o que a torna uma estrutura extremamentevulnerável ao IPL. (3) Assim, se for atingida,pode apresentar inflamação, atrofia, perda de pigmento,transiluminação, sinéquias e distorção pupilar, (1,3) comalteração da dilatação. A disfunção iriana pode resultarem aumento da fotossensibilidade, lacrimejamento, diminuiçãoda percepção de contraste, dificuldade de adaptaçãoao claro-escuro e glare. (3) A paciente em questãoqueixava-se de fotofobia.O caso do presente relato se refere a uma lesãoocular típica por IPL, tendo em vista sua semelhança comlesões comprovadamente causadas pelo mesmo tipo detratamento. (1,3) O comprimento de onda utilizado foi de690 nm e, portanto, dentro do espectro absorvido pela íris. (3)Foram encontrados dois relatos de caso com le-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 191-3

Atrofia de íris após tratamento estético facial com luz intensa pulsada193Figura 1: Atrofia no setor temporal da íris do olho esquerdo, comsinéquias, irregularidade da borda e limitação da dilatação pupilar,na área correspondente à atrofiaFigura 2: Estroma superficial da íris do olho esquerdo, sem alteraçõesevidentes à biomicroscopiasão iriana em consequência de tratamentodermatológico pelo IPL, sendo um deles unilateral (3) e ooutro bilateral. (1) No presente caso, como nos outros doisencontrados, houve lesão setorial da íris, com deformidadepupilar e redução localizada da dilatação pupilar,por sinéquias e atrofia iriana, mais evidente no epitéliopigmentário, mas podendo também ter ocorrido lesãomuscular. Também, como nos outros casos relatados, nãoforam observadas outras alterações oculares, como cataratae glaucoma, que poderiam ter ocorrido, dependendodo grau de queimadura e inflamação intraocular.No presente caso, a íris era clara, com forte tonalidadeazul, e, portanto, com menos pigmento no estroma,fato que pode ter minimizado a lesão dessa camada. Apaciente era acompanhada desde 1992, por um dos autoresdo presente relato (AFP), e antes da constataçãoda referida lesão, em abril de 2010, havia sido examinadaem abril de 2008. Nesse intervalo, além do episódiorelacionado com o citado tratamento, nega qualquer tipode evento ocular, assim como alterações sistêmicas ouoculares, ou antecedentes de qualquer natureza que pudessemjustificar a lesão iriana.A ocorrência de mais esse caso de complicaçãoocular pelo uso da IPL confirma a necessidade de queesse tipo de tratamento seja realizado não apenas porpessoal treinado e habilitado (6) , mas consciente dos riscos.Para prevenção de complicações oculares, devemser utilizados óculos opacos, bem ajustados e com proteçãolateral quando o tratamento com IPL for realizadona região do pescoço, face e couro cabeludo. Quando oprocedimento for realizado nas pálpebras, devem serutilizadas lentes opacas esclerais, para completa proteçãodo globo ocular. (3) Javey et al. (3) recomendam queesses dispositivos de proteção devem ser feitos de açoinoxidável para que dispersem a energia do IPL.REFERÊNCIAS1. Pang AL, Wells K. Bilateral anterior uveitis after intensepulsed light therapy for pigmented eyelid lesions. DermatolSurg. 2008;34(9):1276-9.2. Uebelhoer NS, Dover JS. Photodynamic therapy for cosmeticapplications. Dermatol Ther. 2005;18(3):242-52.3. Javey G, Schwartz SG, Albini TA. Ocular complication of intensepulsed light therapy: iris photoablation. Dermatol Surg.2010;36(9):1466-8.4. Moreno-Arias GA, Castelo-Branco C, Ferrando J. Side-effectsafter IPL photodepilation. Dermatol Surg.2002;28(12):1131-4.5. Trelles MA, Allones I, Velez M. Non-ablative facial skinphotorejuvenation with an intense pulsed light system and adjunctiveepidermal care. Lasers Med Sci. 2003;18(2):104-11.6. Greve B, Raulin C. Professional errors caused by lasers andintense pulsed light technology in dermatology and aestheticmedicine: preventive strategies and case studies. DermatolSurg. 2002;28(2):156-61.Endereço para Correspondência:Daniele Fioroti BorgesRua Affonso Claudio, nº 59 apto 1102 - Praia do CantoCEP 29055-570 Vitória - (ES), BrasilE-mail: danielefioroti@hotmail.comRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 191-3

194ARTIGO DE REVISÃOImportance of genetic polymorphismsin the response to age-related maculardegeneration treatmentImportância dos polimorfismos genéticos na respostaterapêutica da degeneração macular relacionada à idadeCarlos Eduardo dos Reis Veloso 1 , Luciana Negrão Frota de Almeida 1 , Luiz Armando De Marco 2 , Raul NunesGalvarro Vianna 3 , Márcio Bittar Nehemy 4ABSTRACTAge-related macular degeneration (AMD) is a degenerative disorder that affects the central retina and involvesthe Bruch’s membrane, the retinal pigment epithelium and the photoreceptors. Recent studies have shown thatpolymorphisms of the CFH, LOC387715 and VEGF genes are associated with AMD. Herein, we review the literatureto analyze the association between the main genetic polymorphisms and the response to the existing therapeuticmodalities. Patients with CFH high-risk alleles show a poorer response to preventive treatment of AMD withantioxidants and zinc. The association between genetic polymorphisms and response to photodynamic therapy andantiangiogenic drugs, however, is controversial until now.Keywords: Macular degeneration/genetics; Antioxidants; Polymorphism, genetic; Treatment outcomeRESUMOA degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa que afeta a retina central eenvolve a membrana de Bruch, o epitélio pigmentar da retina e os fotorreceptores. Estudos recentes têm mostradoque polimorfismos dos genes CFH, LOC387715 e VEGF estão associados com a DMRI. Neste trabalho, é feita umarevisão da literatura para análise da associação entre os principais polimorfismos genéticos e a resposta às diferentesmodalidades terapêuticas existentes. Observa-se que os pacientes portadores dos alelos de risco do gene CFHapresentam uma pior resposta ao tratamento preventivo da DMRI com antioxidantes e zinco. Já a associação entreo polimorfismo genético e a resposta à terapia fotodinâmica e às drogas antiangiogênicas é, até o momento, controversa.Descritores: Degeneração macular/genética; Antioxidantes; Polimorfismo genético; Resultado de tratamento1Pós-graduando (Doutorado), Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais –UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil;2Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil;3Universidade Federal Fluminense (UFF) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 16/2/2011 - Aceito para publicação em 30/6/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 194-8

Importance of genetic polymorphisms in the response to age-related macular degeneration treatment195INTRODUÇÃOAge-related macular degeneration (AMD) is adegenerative disorder that affects the centralretina and involves the Bruch’s membrane, theretinal pigment epithelium (RPE) and thephotoreceptors. (1,2) It is characterized by a progressive,painless loss of central vision associated with ageing.AMD is considered the leading cause of irreversibleblindness and responsible for a low quality of life in theaffected population. (1,3) In the United States of Americapopulation aged 40 years and older, the estimatedprevalence of any AMD is 6.5%. (4) The disease is usuallyclassified into dry and wet types, responsible for 15%and 85% of cases, respectively. In the dry form, visualloss is usually gradual and is characterized by subretinaldeposits called drusen or retinal pigment epithelial(RPE) abnormalities, including hyper orhypopigmentation. Larger drusen may become confluentand evolve into drusenoid RPE detachments, which canprogress to geographic atrophy and less frequently towet AMD. Wet AMD (also called exudative orneovascular AMD) occurs when choroidal neovascularmembrane grows under the RPE or between the RPEand neurosensory retina, leading to subretinalhemorrhage and subsequent scar tissue formation. (1,2)Etiological research suggests that AMD is acomplex disease, caused by the actions and interactionsof multiple genes and environmental factors such assmoking and hypertension. (5,6) Recent studies have shownthat some genetic polymorphisms are associated withAMD. A genetic variation in the complement factor H(CFH) gene on chromosome 1q32 is one of the moststudied gene polymorphisms related to AMD. Thispolymorphism (rs 1061170) results in a tyrosine-tohistidinesubstitution at amino acid position 402 (Y402H)in the CFH protein. (7-33) The A69S polymorphism (rs10490924) within the gene LOC387715 on chromosome10q26 that leads to an alanine-to-serine substitution wasalso found to confer an increased risk for developmentof AMD. (33-50) Some papers suggested that the vascularendothelial growth factor (VEGF) gene could play a rolein the pathogenesis of AMD. (51,58) However, manydifferent single nucleotide polymorphisms (SNPs) weretested and limited sample sizes and diverse ethnic originof cases and controls were studied to ensure a statisticallyvalid conclusion. It has also been demonstrated thatcommon CFH and LO387715 polymorphisms wereindependently related to progression from early orintermediate stages to advanced forms of the disease. (59)Herein, we review the main published studies thatevaluate the response to the treatment of AMD relatedto genetic polymorphisms.Klein et al. made a retrospective analysis ofparticipants of a randomized, controlled clinical trial, theAge-Related Eye Disease Study (AREDS) toinvestigate the possible association between the responseto oral antioxidants and zinc with genetic polymorphisms.The AREDS study enrolled 4757 participants from 11clinical centers and established that a combination ofzinc and antioxidants (B-carotene, vitamin C, and vitaminE) produced a 25% reduction in development of AMDover 5 years and a 19% reduction in severe vision loss inindividuals determined to be at high risk of developingthe advanced forms of the disease. A treatmentinteraction was observed between the CFH Y402H highriskgenotype and supplementation with antioxidants pluszinc (p = 0.03). An interaction (p = 0.004) was observedin the AREDS treatment groups taking zinc whencompared with the groups taking no zinc, but not in groupstaking antioxidants compared with those taking noantioxidants (p = 0.59). There were no significanttreatment interactions observed with LOC387715. (60)Other authors have studied the effect of theLOC387715, CFH and VEGF genotypes on the responseto photodynamic therapy (PDT) with controversialresults. (61,68) Goverdhan et al. genotyped a total of 557cases with AMD and 551 normal controls for the CFHY402H. Twenty-seven PDT-treated patients werefollowed up for 15 months and individuals with differentCFH genotypes were then analyzed for any associationwith visual change following PDT. The number of patientscarrying the high-risk C allele was 70.4% in thoserequiring PDT as compared to 52.3% in the non-PDTgroup (p=0.011), and presence of the CC genotypesignificantly increased the risk of PDT (p=0.015). Thedegree of visual loss following PDT was significantlyhigher in the CFH CC genotype group (p=0.038); 50%of CC cases and 45% of the CT cases lost 15 or moreETDRS letters at final follow-up. In conclusion, theyshowed that patients homozygous for the CFH high riskallele seem to have worse outcome after PDT. (61)Brantley et al. also found a potential relationship betweenCFH genotype and response to PDT. However, theyshowed that patients with the CFH TT genotype (T: nonriskallele) fared significantly worse with PDT than thosewith the CFH TC and CC genotypes. (62) Other studies didnot show significant association between CFHpolymorphism and PDT response for neovascularAMD. (63,64) For LOC387715, two important studies haveRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 194-8

196Veloso CER, Almeida LNF, De Marco LA, Vianna RNG, Nehemy MBshown that there is no statistical significant differenceamong the genotypes in response to PDT. (62,65) However,Sakurada et al. have recently shown that there is apharmacogenetic association between the LOC387715A69S variant and the long-term results after PDT in eyeswith polypoidal choroidal vasculopathy (PCV). In thisstudy, PDT was repeated every 3 months until thedisappearance of angiographic signs of active lesions in71 eyes of 71 patients with PCV who were followed-upfor at least 12 months. There was a statistically significantdifference in the visual acuity both at the 12-month andfinal visits (p = 0.002 and P < 0.001, respectively) withthe poorer acuity in patients with the higher T-allelefrequency. (66) Immonen et al. have evaluated VEGF genepolymorphism and the outcome after PDT and showed astrong relationship between this gene and the treatmentresults. The VEGF gene polymorphic SNPs at rs699947and rs2146323 were strong determinants of the anatomicoutcome after PDT, but the SNPs studied were notassociated with the presence of exudative AMD or withthe CNV lesion size or configuration. (67) However,Tsuchihashi et al. did not show any association betweenVEGF rs 699947 SNP and the response to PDT. (68) Othergenetic polymorphisms and its relationship with theresponse to PDT were evaluated but showed nostatistically significant results. (62,67)Recently, two studies have demonstrated theassociation between gene polymorphisms and theresponse to intravitreal injections of the antivascularendothelial growth factor (anti-VEGF) agentsbevacizumab and ranibizumab. (69,70) Brantley et al.conducted a study in which eighty-six patients withexudative AMD undergoing treatment with 1.25 mgintravitreal bevacizumab in one eye were enrolled.Intravitreal injections were performed at 6-weekintervals until there was no longer evidence of activeneovascularization. Each patient was followed for aminimum of 6 months. The authors showed that postbevacizumabVA was significantly worse in the CFH CCgenotype than for the CFH TC or TT genotypes (p=0.016).However, there was no significant difference in responseto this drug according to the LOC387715 genotypes. (69)The other pharmacogenetic study published three yearslater was conducted to determine whether CFHgenotypes had an effect on the treatment of exudativeAMD with ranibizumab. A total of 178 patients werestudied and, for each patient, an intravitreal injection of0.5 mg of ranibizumab was performed at the initialpresentation of an active choroidal neovascular complex.Subsequent injections were performed as needed andpatients were followed for a minimum of 9 months. Inthis retrospective study, Lee et al. found no difference inVA outcomes after ranibizumab treatment among thedifferent CFH genotypes, in contrast to the previous studywith bevacizumab. Nevertheless, over 9 months, patientswith both risk alleles received approximately 1 moreintravitreal injection. (70)There is only one study with a large number ofpatients that addresses the preventive treatment of dryAMD related to the genetic polymorphisms. As we canobserve, the majority of published articles about thetherapeutic response of exudative AMD are related thephotodynamic therapy and many of them arecontroversial. Only two papers consider the intravitrealresponse to anti-VEGF agents according to the geneticpolymorphisms. Since antiangiogenic therapy is nowconsidered the gold standard treatment of exudative AMD,there is a long way to be traversed until treatment couldbe indicated according to the genetic profile of the patient.Additional studies with a larger number of patients, longerfollow-up period and including more SNPs are importantto establish a definite correlation between genepolymorphism and the therapeutic response in AMD. Onlythen may the treatment of this disease be recommendedor modified based on genetic findings.REFERÊNCIAS1. Seddon JM, Chen CA. Epidemiology of age-related maculardegeneration. In: Ryan SJ. Retina. 4th ed. Philadelphia:Elsevier; 2006.2. Donoso LA, Kim D, Frost A, Callahan A, Hageman G. Therole of inflammation in the pathogenesis of age-related maculardegeneration. Surv Ophthalmol. 2006;51(2):137-52. Commentin: Surv Ophthalmol. 2006;51(5):532; author reply 532.3. 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Br J Ophthalmol. 2009;93(5):610-3.Endereço para correspondência:Carlos Eduardo dos Reis VelosoRua dos Otoni, nº 881 - 13º andar – Santa EfigêniaCEP 30150-270 – Belo Horizonte – (MG), BrasilRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 194-8

ARTIGO DE REVISÃO199Tracoma: ainda umaimportante causa de cegueira“Trachoma: still being an important blinding disease”Silvana Artioli Schellini 1 , Roberta Lilian Fernandes de Sousa 2RESUMOO Tracoma é uma doença milenarmente conhecida e que persiste como causa de cegueira entre nós. Asautoras chamam a atenção para os fatores relacionados com a transmissão, apresentam dados históricos e de distribuiçãoda doença no Brasil e no mundo, comentam sobre o agente, os sinais e os sintomas desta conjuntivite crônica.Ainda reforçam a necessidade de capacitar os profissionais para o diagnóstico, o que possibilitará a detecção etratamento. O reflexo destas atitudes será a contribuição para a eliminação desta importante causa de cegueira donosso meio.Descritores: Tracoma/história; Conjuntivite crônica; Cegueira; BrasilABSTRACTTrachoma is a disease known thousand years ago and still as a potential blindness disease all over the world.The authors call attention to the factors related with the transmission, present historical data and distribution of thedisease in Brazil and in the world, comment on the agent, the signs and symptoms of this chronic conjunctivitis. Still,reinforce the need to enable professionals for the diagnosis, detection and treatment. The reflection of these attitudeswill be the contribution to the elimination of this important disease as a blindness cause among us.Keywords: Trachoma/history; Chronic conjunctivitis; Blindness; Brazil1Faculdade de Medicina de Botucatu –Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;2Pós-Graduanda do Programa Bases Gerais da Cirurgia - Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual “Júlio deMesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 18/3/2011 - Aceito para publicação em 27/6/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 199-204

200Schellini SA, Sousa RLFINTRODUÇÃOApesar de milenarmente conhecido, o Tracomafigura ainda dentre as doenças que preocupamo mundo, estando presente especialmente nospaíses em desenvolvimento. No ano de 2003, a OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) estimava a existênciade 84 milhões de pessoas com Tracoma ativo no mundo,76 milhões com triquíase tracomatosa e cinco milhõescom sérios riscos para a visão e potencial desenvolvimentode cegueira (1) .O Tracoma é considerado pelas organizações internacionaisdo campo da saúde como uma das “doençasnegligenciadas”, doença para a qual tem havido poucoou nenhum investimento da indústria, no desenvolvimentode novas técnicas de diagnóstico, medicamentose vacinas. Essa doença tem sido negligenciada inclusivepela academia, o que se pode constatar pelo pequenonúmero de estudos e publicações sobre ela.A doença está relacionada com baixas condiçõessócioeconômicas e baixos índices de desenvolvimentohumano, sendo descrita em locais com precárias condiçõesde habitação, grande concentração populacional,precariedade de saneamento básico, baixos níveis educacionale cultural. Outros fatores relacionados com apresença do Tracoma seriam: presença de insetos vetores,deslocamentos populacionais, presença de outras doençasoculares, precariedade no abastecimento de água ecoleta de lixo e íntima relação com a estrutura social (2,3) .A doença figura entre as causas de cegueira aserem prevenidas, fazendo parte do programa GET 2020(Global Elimination of Trachoma) da OMS, que visaexterminar as causas preveníveis de cegueira no planetaaté o ano de 2020 (4) .A OMS tem como meta para o combate destadoença a estratégia “SAFE” (S=cirurgia corretiva detriquíase; A= antibióticos; F=limpeza da face;E=saneamento), baseada em medidas bastante simplese que envolvem higiene pessoal, acompanhada demelhoria das condições de vida (4) . Lavar o rosto (5) e usarlatrinas (6) tem promovido diminuição significativa doscasos em algumas regiões. Interessante pesquisa realizadana Amazônia brasileira mostrou que ter água disponívelnão é suficiente; é preciso ter hábitos de higieneque possam impedir que a doença seja adquirida e quese propague (7) .Para que haja sucesso na tarefa de eliminar oTracoma como causa de cegueira, há que se desenvolverestratégias de atuação nas áreas de maiorprevalência, como é o Brasil, envolvendo projetos quefavoreçam o diagnóstico dos casos agudos e tambémdetectem e tratem as formas cicatriciais.Distribuição do Tracoma no Brasil e no mundoO Tracoma é presente desde os primeiros registroshumanos, em diferentes civilizações e momentos,tais como na China (século XXVII a.C.), Suméria (séculoXXI a.C.), Egito (século XIX a.C.), Grécia (século Va.C.) e Roma (século I a.C.).O Tracoma se disseminou pelo antigo continenteeuropeu juntamente com as grandes migrações de povos,dentre eles os mongóis que se lançaram em guerrase conquistas por grande extensão territorial. Na IdadeMédia a doença era abundante no Mundo Islâmico e naGrécia, sendo levado para o restante da Europa, onde setornou endêmico.A partir da Europa, foi trazido pela colonizaçãopara o Continente Americano. Na segunda metade doséculo XIX e início do século XX, o Tracoma achava-seamplamente disseminado em todo o mundo. No decorrerdo século XX, com a melhoria das condições de vida,consequente à industrialização e ao desenvolvimentoeconômico, o Tracoma desapareceu da Europa, Américado Norte e Japão.No entanto, continua a ser um importante problemade saúde pública em grande parte dos países subdesenvolvidos,principalmente na África, Oriente Médio,Índia e Sudoeste da Ásia. O Tracoma ainda existe emmenores proporções na América Latina e Oceania.Tracoma no BrasilO Tracoma chegou ao Brasil por três vertentes:região do Cariri (Ceará), São Paulo e Rio Grande doSul. Relata-se que teria sido introduzido no Brasil a partirdo século XVIII, no Nordeste, com a deportação dosciganos que haviam sido expulsos de Portugal e se estabelecidonas Províncias do Ceará e Maranhão, constituindo-seentão os primeiros “focos” de Tracoma no país,dos quais o mais famoso foi o “foco do Cariri”, no sul doatual estado do Ceará. Além do “foco do Nordeste”, outrosdois “focos” teriam contribuído decisivamente paraa disseminação do Tracoma no país, os “focos” de SãoPaulo e do Rio Grande do Sul, que teriam se iniciadocom a intensificação da imigração européia para essesdois estados, a partir da segunda metade do século XIX.Com a expansão da fronteira agrícola em direção aooeste, o Tracoma foi disseminando-se e tornou-seendêmico em praticamente todo o Brasil, sendo encontradohoje em todo o território nacional.A primeira medida de controle do Tracoma adotadano Brasil foi de iniciativa do Governo do Estado deRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 199-204

Tracoma: ainda uma importante causa de cegueira201São Paulo, que em 1904 proibiu a entrada de imigrantescom Tracoma no Porto de Santos, a exemplo do que erafeito nos Estados Unidos. Esta medida, porém, não tevesucesso, devido à pressão dos fazendeiros de café, quenecessitavam da mão de obra imigrante. Desta forma, aproibição foi substituída por uma multa para o dono donavio que trouxesse imigrantes com Tracoma. Em 1906,inicia-se em São Paulo a primeira “Campanha contra oTracoma” realizada no país, e em 1914 começam a serinstalados, também em São Paulo, os primeiros serviçosespecializados em Tracoma, os “Postos Antitracomatosos”.Em nível nacional, a primeira medida de controledo Tracoma foi tomada em 1923, quando foi decretadoo “Regulamento do Departamento Nacional de SaúdePública”, que proibia o desembarque de imigrantescom Tracoma, medida esta que, naquele momento, jáera totalmente inócua, já que o mesmo encontrava-seamplamente disseminado no país, e não mais dependiada imigração para sua manutenção.A partir de 1938, o estado de São Paulo iniciou aimplantação de uma rede de serviços especializados emTracoma, os “Dispensários do Tracoma”, anexos aosCentros de Saúde e localizados nos locais onde a doençaera mais prevalente. Esta rede chegou a ter mais de 200unidades, cobrindo quase a totalidade do estado de SãoPaulo. Depois de diversas medidas de combate a doença,com postos de detecção ligados aos postos de saúde etambém na zona rural, chegou-se a diminuição importantedo número de casos.O Governo Federal iniciou, em 1943, a realizaçãoda “Campanha Federal Contra o Tracoma”, por iniciativado Departamento Nacional de Saúde Pública.Esta Campanha foi incorporada ao “Departamento Nacionalde Endemias Rurais - DENERu”, quando da suacriação em 1956, e posteriormente à SUCAM (SuperintendênciaNacional de Campanhas de Saúde Pública),criada em 1970.O ciclo de desenvolvimento econômico iniciadonos anos 50 e que perdura até o “milagre econômico”dos anos 70, teve um profundo impacto na ocorrência doTracoma no Brasil. Observou-se uma diminuição acentuadano número de casos detectados em todo o país, echegou-se mesmo a considerar que o Tracoma havia sidoerradicado em alguns estados, como em São Paulo, sendoque em 1978, na implantação do Sistema de VigilânciaEpidemiológica no Estado de São Paulo, o Tracomanão foi incluído no elenco de doenças de notificação compulsória.Todo o aparato que havia sido montado para ocombate à endemia foi redimensionado e o Tracomapassou a não ser mais pesquisado, nem ensinado nas escolasmédicas e nos cursos de especialização. Passa-se ater outra realidade, ligada ao desconhecimento daafecção.O mito da “erradicação” do Tracoma, cunhado emmeados da década de 70 do século XX, persiste até hoje.A pretensão de pertencer a um mítico “país desenvolvido”e o fetiche tecnológico da incorporação de equipamentosoftalmológicos cada vez mais sofisticados, fez comque os departamentos de Oftalmologia da maioria dasuniversidades “esquecessem” de olhar o seu entorno, nãoidentificando a doença ocular ainda frequente na população.Assim, os especialistas continuaram a propagar o mitoda erradicação e muitos de nós, oftalmologistas, fazemosparte de uma geração que nunca recebeu treinamentoformal durante o curso de especialização em Oftalmologiapara detecção e manejo da doença.Na década de 80 do século passado, o Tracomavolta a ter destaque, a partir do encontro de Tracoma nacidade de Bebedouro, estado de São Paulo, nas diversasfases, denotando que a doença nunca havia sido eliminadanaquele município (8) .As ações de vigilância epidemiológica doTracoma foram retomadas pela Secretaria de Estado daSaúde de São Paulo, detectando a endemia em mais de150 municípios do estado, alguns com altos coeficientesde prevalência e com complicações e sequelas (9) .Em 1990, as atividades de controle do Tracomano âmbito nacional passaram a fazer parte das atribuiçõesda Fundação Nacional de Saúde - FNS. O Ministérioda Saúde vem mantendo as ações de controle nasregiões com maior prevalência, através da FNS, estandoo controle da doença na Gerência Técnica Nacional deEndemias Focais.Usando sistemática investigativa, o Tracoma foidetectado em várias regiões do Brasil (9-18) . Entretanto, aideia da erradicação do Tracoma ainda permanece comodominante entre a comunidade científica brasileira atéos dias atuais.Pesquisas epidemiológicas feitas em todo o Brasilreforçam a existência do Tracoma na realidade detodos os municípios nos quais foi feita a investigação,com taxas de detecção variáveis: Alagoas (4,5%); RioGrande do Norte (3,61%), Bahia (3,58%), Paraíba(3,81%), Roraima (4,34%), São Paulo (4,11%), RioGrande do Sul (4,60%), Tocantins (5,33%), Sergipe(5,84%), Paraná (6,2%), Espírito Santo (4,74%), Ceará(7,81%), Acre (8,34%), São Paulo - SP (2,2%), SantaCatarina (4,9% e Joinville), Manaus (4,8%), Rio de Janeiro(8,78% em Duque de Caxias) (3) . Mesmo em regiõesonde não era reportada a doença, estudos bem con-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 199-204

202Schellini SA, Sousa RLFduzidos mostraram que a mesma está presente, inclusivecom altas taxas de detecção, o que levou os pesquisadoresa concluir que é importante divulgar que oTracoma não foi erradicado e deve permanecer no diagnósticodiferencial de conjuntivite folicular crônicaem crianças e adolescentes em alguns municípios (19) .Estudos feitos no interior de São Paulo também apontama presença da doença em diferentes taxas: PresidentePrudente - SP (2,6%), Franco da Rocha - SP (1,5%),Francisco Morato - SP (3,6%) (14,19,20) .Assim é possível observar que, apesar da diminuiçãoacentuada na prevalência e na incidência doTracoma, a doença sempre existiu em nosso meio, acometendomajoritariamente as populações mais carentese desassistidas, presente inclusive nas grandes metrópoles.O agenteO Tracoma é causado pela C. trachomatis, quepossui 15 sorotipos diferentes já identificados. Ossorotipos L1, L2 e L3 são os grandes responsáveis pelasíndrome do linfogranuloma venéreo; A, B, Ba e C sãomais frequentemente associados ao tracoma; os de D aK estão ligados a outras manifestações sexualmente transmitidas,sendo que os sorotipos mais frequentes são os dotipo D, E e F. Assim como em outras doenças sexualmentetransmissíveis (DST), a infecção genital é uma portade entrada e aumenta o risco de contrair o vírus HIV,agente da síndrome da imunodeficiência adquirida(Aids/SIDA).O controle do tracoma depende da identificaçãode portadores assintomáticos, os quais representam umreservatório para o agente patogênico. Acredita-se quea imunidade é apenas parcialmente protetora, pois o riscode desenvolver sequelas como gravidez ectópica ouinfertilidade aumenta com os sucessivos episódios deinfecção.Os sinais, os sintomas e o diagnósticoO agente provoca uma conjuntivite crônica, que seacompanha de poucos sinais e sintomas, dentre eles: pruridoocular, hiperemia leve, pouca ou nenhuma secreçãoocular. A dificuldade maior para o diagnóstico decorreexatamente da cronicidade, o que faz com que os sintomassejam frustros ou ausentes. Confunde-se, ainda, com aconjuntivite alérgica que não infrequentemente se encontraassociada ao quadro da conjuntivite tracomatosa.O diagnóstico do Tracoma é essencialmente clínico. Aconfirmação laboratorial deve ser utilizada, para aconstatação da presença do agente etiológico na comunidade,e não para a confirmação de cada caso.A OMS orienta que o diagnóstico de Tracomadeve ser dado quando houver pelo menos dois dos seguintessinais clínicos: folículos na conjuntiva tarsal superior,folículos no limbo ou fossetas de Herbert, cicatrizconjuntival típica e pannus no limbo superior (21,22) .Visando a pesquisa da doença em comunidades(trabalhos de campo), a mesma organização estabeleceuum esquema simples de classificação do Tracoma,com a finalidade de simplicidade diagnóstica e implicaçõesepidemiológicas (Tabela 1). Cada um dos sinaistem importância para compreensão do estadoepidemiológico da população (23) .A prevalência da doença ativa é representadapela proporção de pessoas com TF (tracoma folicular) eTI (tracoma folicular intenso); aqueles com TI representamindivíduos com doença grave, requerendo prontotratamento. A prevalência de TT (triquíase tracomatosa),por sua vez, indica a necessidade de tratamento cirúrgicopara aquela comunidade, enquanto que a prevalênciade CO (opacidade de córnea) indica o impacto doTracoma como causa de perda visual.Há várias formas de pesquisar o Tracoma na população.Atingir a população portadora é mais simplesse a pesquisa se inicia pelos escolares, já que as criançasestão reunidas nos espaços didáticos. A partir dos casospositivos, os adultos acometidos (comunicantes) podemser identificados e todos devem receber o tratamentoclínico que atualmente é feito com a administração viaoral de Azitromicina. Todos os acometidos passam porexames periódicos para certificação da cura.Caso a doença tenha permanecido por muitos anosna comunidade investigada, as seguidas reinfecções poderãoocasionar a triquíase tracomatosa, a qual poderáser responsável por lesões corneanas por traumatismodireto, seguindo-se de opacidade da córnea e perda davisão. A forma cicatricial da doença poderá requerertratamento cirúrgico.Esta é a sistemática para quem se lança a campopara pesquisar esta afecção, devendo ser a equipe preparadapara tal.Importância de se pesquisar e ensinar o TracomaDetectar e tratar o Tracoma é muito importante,já que estas medidas são capazes de alterar o quadro dadoença. O Tracoma pesquisado em escolares de Botucatuno ano de 1992 mostrou prevalência de 11%, tendo sidoos casos e comunicantes tratados (9) . Nova pesquisa feitano ano de 2005, conduzida nos mesmos moldes que aanterior, apontou significativa queda do número de casosem relação ao levantamento anterior, comprevalência de TF de 3,7% (24) .Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 199-204

Tracoma: ainda uma importante causa de cegueira203Pesquisa realizada na cidade de Bauru mostrouinteressante faceta da doença com relação ao meio ambiente.Através de geoprocessamento, a distribuição espacialdas residências dos alunos afetados foi feita, tendosido demonstrado que a localização dos casos traduzcondições de detecção de outras afecções. Ou seja, oTracoma pode funcionar como marcador para doençasrelacionadas com a pobreza, indicando onde as secretariasde saúde devem investir para a prevenção de doenças(18,25,26) . Além disso, há que se pesquisar nas áreas ondea doença está presente, quais seriam os fatores que mantéma doença ativa.Apesar da importância do Tracoma em todo oterritório nacional, já demonstrada pelas inúmeras pesquisasque revelaram as taxas de prevalência, o ensinoda doença, com raras exceções, não é feito de forma regularnas escolas de Medicina e nos cursos que formamoftalmologistas. É preciso incluir este assunto nos currículosmédicos e nos cursos de residência médica, a fimde capacitar pessoas a diagnosticar e tratar adequadamenteesta afecção, o que vai contribuir para aerradicação da mesma.No ano de 2010, o Ministério da Saúde, em açãoconjunta com o Ministério da Educação, lançou um Programade Ensino Tutorial (PET) em VigilânciaEpidemiológica. A Faculdade de Medicina de Botucatuteve a aprovação do PET-Tracoma, do qual participauma equipe multidisciplinar, constituída por membrosda Secretaria de Saúde do Município e da Faculdade deMedicina de Botucatu, que estão trabalhando como tutores,no ensino da doença para a comunidade universitária,replicando e criando novos investigadores emTracoma.É importante frisar que, mesmo em cidades emque a doença é combatida com busca ativa e sistemática,e tratamento dos casos e comunicantes, a doença aindase faz presente, e a ampliação do número de profissionaisintegrados na luta contra a doença é necessáriapara que se consiga cumprir a meta de extermínio doTracoma até o ano de 2020, como é o desejo da OMS.CONCLUSÃOAs autoras chamam a atenção para o Tracoma,uma doença muito antiga, ainda presente em nosso meioe que é potencial causa de cegueira. Comentam sobre anecessidade de se oferecer treinamento para jovens profissionais,a fim de capacitá-los a realizar o diagnósticoclínico desta afecção, o que vai possibilitar o tratamentoe afastar o risco de cegueira.REFERÊNCIAS1. World Health Organization. Report of the 2nd Global ScientificMeeting on Trachoma. Geneva, 25-27 August, 2003.Geneva: WHO; 2003.2. D’Amaral RKK, Cardoso MRA, Medina NH, Cunha ICKO,Waldman EA. Fatores associados ao tracoma em áreahipoendêmica da Região Sudeste, Brasil. Cad Saúde Pública.2005;21(6):1701-8.3. Lopes MFC. Tracoma: situação epidemiológica no Brasil[dissertação]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva.Universidade Federal da Bahia; 2008.4. Bailey R, Lietman T. The SAFE strategy for the eliminationof trachoma by 2020: will it work? Bull World Health Organ.2001;79(3):233-6.5. West S, Muñoz B, Lynch M, Kayongoya A, Chilangwa Z,Mmbaga BB, Taylor HR. Impact of face-washing on trachomain Kongwa, Tanzania. Lancet. 1995;345(8943):155-8.6. 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204Schellini SA, Sousa RLF18. Ferraz LCB. Tracoma em criança do ensino fundamental nomunicípio de Bauru - Estado de São Paulo, Brasil [tese].Botucatu: Faculdade de Medicina da Universidade EstadualPaulista; 2006.19. Damasceno RWF, Santos RR, Cavalcanti TRT, Hida RY,Santos MJ, Santos AMC, Dantas PEC. Tracoma: estudoepidemiológico de escolares em Alagoas – Brasil. Arq BrasOftalmol. 2009;72(3):355-9.20. Couto Júnior AS, Scarpi MJ, Guidugli T. Prevalência detracoma em pré-escolares e escolares no Município de Duquede Caxias - RJ. Rev Bras Oftalmol. 1997;56(7):515-21.21. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Chlamydial infections.In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea andexternal diseases: clinical diagnosis and management. St. Louis:Mosby; 1997. Vol 2. p. 780-3.22. Dawson C. Chlamydial infections. In: Kaufman HE, BaronBA, McDonald MB. The cornea. 2nd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1998. V. 1. p. 315-30.23. Thylefors B, Dawson CR, Jones BR, West SK, Taylor HR. Asimple system for the assessment of trachoma and its complications.Bull World Health Organ. 1987;65(4):477-83.24. Schellini SA, Ferraz LB, Hirai FE, Barroso F, Medina NH,Padovani CR. Trachoma in school children in Botucatu, SaoPaulo State, Brazil: prevalence and spatial localization ofdetected cases. Vision Pan-America. 2008;7(4):110-3.25. Macharelli CA. Aspectos epidemiológicos do tracoma emcrianças do ensino fundamental do município de Bauru - SP:a utilização do geoprocessamento na priorização de recursosdo setor saúde [tese]. Botucatu: Faculdade de Medicina daUniversidade Estadual Paulista; 2010.26. Schellini SA, Ferraz LB, Macharelli CA, Opromolla P,Padovani CR. Trachoma in a Community: Georeference as atool to optimization of resources from the the public healthsystem. In: XXI ISGEO Congress 3rd4thJune 2010, Berlin,Germany.Endereço para correspondência:Silvana A SchelliniDepto de OFT/ORL/CCPFaculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)CEP 18618-970 – Botucatu (SP), BrasilTel/Fax: (14)3811-6256E-mail: sartioli@fmb.unesp.brRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 199-204

COMENTÁRIO SOBRE LIVRO OFTALMOLÓGICO 205Miguel Hage AmaroEditor de seçãoBook: GASS’ ATLAS OF MACULAR DISEASES, 2-Volume Set (Expert consultation online and in print)Autor: Anita AgarwalISBN: 978-1437715084Saunders/Elsevier, 2011O livro mais esperado este ano por oftalmologistasdedicados à Retina Clínica chegou; a 5ª edição dolivro do Professor Gass.Esta é uma notícia muito importante para os residentes,“fellows”, especialistas em Retina e oftalmologistasem geral devotados à Retina Clínica.A 5ª edição do livro do Professor Gass , Atlas deDoenças Macular Stereoscópico é uma valorosa contribuiçãoao armamentário do estudo das doenças retinianas.Escrito pela Dra. Anita Agarwal, que foi uma“fellow” do Professor J. Donald M. Gass, reconhecido comoum dos mais importantes oftalmologistas do século 20, estelivro combina muito do conteúdo das edições prévias escritaspelo Professor Gass com novas contribuições como ocapítulo de Tumores do Dr. Arun Singh e outro de doençasinflamatórias supervisionado pelo Dr. Lee Jampol,sabidamente autoridades nos seus respectivos temas.Novos capítulos, com novas doenças, foram incluídascomo a “relentless” Epiteliopatia PigmentarPlacóide.Após trabalhar por 30 anos no Instituto BascomPalmer da Universidade de Miami, o Professor Gassretornou a Universidade Vanderbilt , em Nashville, noTennessee, em 1995 , onde a Dra. Agarwal trabalhou comele, primeiro com um “fellow” e depois como um colega.Ela desenvolveu a 5ª edição do livro trabalhandoem uma sala onde são guardados os materiais que o ProfessorGass usava para preparar suas conferências. Pordois anos ela dedicou parte do seu tempo desenvolvendoeste livro e hoje temos o previlégio de ver o produto doseu trabalho; um guia para aprender, diagnosticar e tratarnossos pacientes. Como o Dr. Lee Jampol disse: “A bíbliados oftalmologistas dedicados à Retina Clínica é oStereoscopic Atlas do Professor Gass”.Nossos agradecimentos à Dra. Agarwal, por seusesforços em produzir este livro. É um grande prazer paranós, seus leitores, aprender com esta nova edição.Book: GASS’ ATLAS OF MACULAR DISEASES, 2-Volume Set (Expert consultation online and in print)Author: Anita AgarwalISBN: 978-1437715084Saunders/Elsevier, 2011The most highly anticipated book published forophthalmologists dedicated to Medical Retina this year,the fifth edition of Gass, has arrived.This is a very important notice for residents, fellows,retina specialists, and practitioners devoted to the MedicalRetina.The fifth edition of Gass, Stereoscopic Atlas ofMacular Diseases, is a valued addition to thearmamentarium for studying retina diseases.Written by Anita Agarwal, who was a fellow withProfessor J. Donald M. Gass -recognized as one of theoutstanding ophthalmologists of the 20 th century - thisbook combines much of the content of the previouseditions written by Dr. Gass with new contributions,such as a chapter on tumors by Dr. Arun Singh andanother on inflammatory diseases supervising by Dr.Lee Jampol.The table of contents maintains the structure of theprevious edition and includes new entries, like Chapter11, where we find diseases like relentless placoid pigmentepitheliopathy.After working at the Bascom Palmer EyeInstitute for 30 years, Gass returned to VanderbiltUniversity in Nashville in 1995, where Dr. Agarwalworked with him, first as a fellow and later as acolleague. She developed the fifth edition; working in aroom devoted to the material Dr. Gass used to preparehis lectures. For two years, she spent time working onthis book and we now have the privilege of seeing theproduct of this work: a guide that will helpophthalmologists to learn about, diagnose, and treattheir patients. As Lee Jampol has stated, “What is theBible of retinal diseases - Donald Gass’ StereoscopicAtlas!”Thank you Dr. Agarwal, for your effort in producingthis book. It is a great pleasure for us, your readers, tounderstand and learn with this new edition.Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 205

206Instruções aos autoresA Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileirade Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuampara o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática,da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidadesafins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados(peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativade sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passaráa ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na políticaeditorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.orgAPRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOSO artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinadapor todos os autores, autorizando sua publicação, declarandoque o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendosubmetido à publicação em outro periódico e foi aprovadopela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que omesmo foi realizado.A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resoluçãodo Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, vedaque em artigo científico seja feita promoção ou propagandade quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,devem ter sido executadas de acordo com a Declaraçãode Helsinki.A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidadeem relação a matérias assinadas.Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:Artigos Originais de pesquisa básica, experimentaçãoclínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações;Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,apresentando comentários de trabalhos relevantes daprópria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicaçõesdos editores de interesse para a especialidade. Artigoscom objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigaçãoclínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizadaou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumoestruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografiapublicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicaçãoquando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract, Keywords e Referências.Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicosde relevada importância, quer pela raridade como entidadenosológica, quer pela não usual forma de apresentação.Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract eKeywords e Referências.Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entredez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devemser indicadas.• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deveráser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponívelno endereço eletrônico http://decs.bvs.br/Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoriade manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autoresno texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismosarábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 206-8

207no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em númerosarábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.Métodos: Deve conter informação suficiente para saberseo que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatísticaempregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório,normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos.Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítuloem seqüência lógica e de maneira concisa.Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações depessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhosnão referidos no texto. Quando pertinente, é recomendávelincluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado“Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulosdos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, disponívelna “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journalsPara todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, centraloptic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.Livros:Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 2003.Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de algunsaspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas dasvias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.brTabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivasnumerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmenteem arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivosMicrosoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclaturanacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradaspara impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivasilustrações, digitado no programa “Word for Windows6.0.A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um númerode identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item .O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.Os trabalhos deverão ser enviados àRevista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 206-8

208RevistaBrasileira deOftalmologiaDeclaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscritoa ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos osdireitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira deOftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todasas formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscritonão contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja alegislação brasileira de direitos autorais.Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir aresponsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse quepossa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.Título do Manuscrito___________________________________________________________________________Nome dos Autores____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 206-8