Nov-Dez - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Carcinoma basocelular após tratamento cirúrgico e imunoterapia tópicavol. 68 - nº 6 - Novembro / Dezembro 2009

RevistaBrasileira deOftalmologia321ISSN 0034-7280PUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVAWEB OF SCIENCEIndexada nas bases de dados:SciELOScientific ElectronicLibrary OnLineLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúdewww.sboportal.org.brEditor ChefeRaul Nunes Galvarro Vianna - Niterói - RJCo-editoresAcácio Muralha Neto - Niterói - RJAna Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SPHelena Parente Solari - Niterói - RJJaco Lavinsky - Porto Alegre - RSJosé Beniz Neto - Goiania - GOMarcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SPMarcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MGMarcos Pereira de Ávila - Goiania - GOPaulo Fadel - Curitiba - PRRoberto Lorens Marback - Salvador - BASergio Kwitko - Porto Alegre - RSCorpo Editorial InternacionalBaruch D. Kuppermann - Califórnia -EUAChristopher Rapuano - Phyladelphia -EUADeepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUAFelipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUAHoward Fine - Eugene - EUAJean Jacques De Laey - Ghent -BélgicaLawrence P. Chong - Califórnia -EUAMiguel Burnier Jr. - Montreal-CanadáPeter Laibson - Phyladelphia -EUASteve Arshinoff - Toronto -CanadáDaniel Grigera - Olivos - ArgentinaCurt Hartleben Martkin - Colina Roma -MéxicoFelix Gil Carrasco - México - MéxicoCorpo Editorial NacionalAbelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJAdalmir Mortera Dantas- Niteroi- RJAntonio Augusto Velasco E Cruz- Ribeirao Preto- SPAri de Souza Pena- Niteroi- RJArlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJArmando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJCarlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RNCarlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PRCarlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SPCelso Marra Pereira- Rio de Janeiro- RJClaudio do Carmo Chaves - Manaus - AMDenise de Freitas- Sao Paulo- SPEdmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PAEduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SPEduardo Ferrari Marback- Salvador- BAFernando Cançado Trindade- Belo Horizonte- MGFernando Oréfice- Belo Horizonte- MGFlavio Rezende- Rio de Janeiro- RJFrancisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PEDisponível eletronicamente:Francisco Grupenmacher- Curitiba- PRFrancisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CEGiovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJGuilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJHaroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJHenderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MGHilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DFHomero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MGItalo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RSJoão Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RSJoão Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SCJoão Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PIJoaquim Marinho de Queiroz- Belem- PAJose Ricardo Carvalho L. Rehder- Sao Paulo- SPLaurentino Biccas Neto- Vitoria- ESLeiria de Andrade Neto- Fortaleza- CELiana Maria V. de O. Ventura- Recife- PELuiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJManuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RSMarcelo Palis Ventura- Niteroi- RJMarco Antonio Rey de Faria- Natal- RNMaria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SPMaria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SPMario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SPMaurício Bastos Pereira - RJMario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJMiguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJMiguel Hage Amaro - Belém - PAMilton Ruiz Alves- Sao Paulo- SPNassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MGNewton Kara Jose - Sao Paulo - SPNewton Kara José Jr. - São Paulo - SPOctávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJOswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJPaulo Augusto De Arruda Mello- Sao Paulo- SPPaulo Schor- Sao Paulo- SPRemo Susanna Jr.- Sao Paulo- SPRenato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJRenato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJRiuitiro Yamane - Niterói - RJRogerio Alves Costa- Araraquara- SPRubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SPSebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MGSergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJSilvana Artioli Schellini - Botucatu- SPSuel Abujamra- Sao Paulo- SPTadeu Cvintal- Sao Paulo- SPValenio Peres Franca- Nova Lima- MGVirgilio Augusto M. Centurion- Sao Paulo- SPWalton Nose- Sao Paulo- SPWesley Ribeiro Campos- Passos- MGYoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJCoordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 6, p. 321-374, Nov./Dez. 2009Redação:Rua São Salvador, 107LaranjeirasCEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel: (0xx21) 3235-9220Fax: (0xx21) 2205-2240Tiragem:5.000 exemplaresEdição:BimestralSecretaria:Marcelo DinizEditoração Eletrônica:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável:Marco Antonio PintoDG 25341RJPublicidade:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável: João Dinizjoaodiniz@sboportal.org.brContato publicitário:Westinghouse CarvalhoTels.: (11)3726-6941 /9274-0724westin@terra.com.brRevisão:Eliana de SouzaFENAJ-RP 15638/71/05Normalização:Edna Terezinha RotherAssinatura Anual:R$240,00 ou US$210,00

322Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJTels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.brRevista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de OftalmologiaDiretoria da SBO 2009-2010PresidenteMário MottaVice-presidente RJAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidentes regionaisFernando TrindadeJoão Borges Fortes FilhoMiguel Hage AmaroRoberto MarbackSecretário GeralArmando Crema1º SecretárioAlmir Ghiaroni2º SecretárioLília MuralhaTesoureiroSansão KacDiretor de CursosArlindo PortesDiretor de PublicaçõesRaul ViannaDiretor de BibliotecaRicardo Lima de Almeida NevesConselho ConsultivoAderbal de Albuquerque AlvesCelso Marra PereiraMorizot Leite FilhoLuiz Carlos PortesMiguel Ângelo PadilhaOswaldo Moura BrasilConselho FiscalEfetivosPaiva Gonçalves NetoGilberto dos PassosGiovanni ColombiniSuplentesMário NagaoOctávio Moura BrasilRoberli Bichara PintoSOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIAAssociação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de CórneaPresidente: Dr. Ari de Souza PenaAssociação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.Associação Pan-Americana de Banco de OlhosPresidente: Dr. Elcio Hideo SatoAssociação Paranaense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ezequiel PortellaAssociação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Beogival Wagner Lucas SantosAssociação Sul-Mineira de OftalmologiaPresidente: Dr. Elias DonatoSociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira LimaSociedade Brasileira de Administração em OftalmologiaPresidente: Dr. Renato Ambrósio Jr.Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes IntraocularesPresidente: Dr. Marco Rey FariaSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Suzana MatayoshiSociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. José Ricardo Lima RehderSociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Celso KlejnbergSociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro JuniorSociedade Capixaba de OftalmologiaPresidente: Dr. César Fracalossi BarbieriSociedade Catarinense de OftalmologiaPresidente: Dr. Walbert de Paula e SouzaSociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Dr. Solimar Moisés de SouzaSociedade Maranhense de OftalmologiaPresidente: Dr. Mauro César Viana de OliveiraSociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: Dra. Cláudia Galvão BrochadoSociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. David da Rocha LucenaSociedade Norte Nordeste de OftalmologiaPresidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes MacielSociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira GuimarãesSociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Dr. Paulo Josse Suassuna de MedeirosSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do NortePresidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa UchôaSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel PereiraSociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira LimaSociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ofir Dias VieiraSociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Joel Carvalhal Borges

RevistaBrasileira deOftalmologia323ISSN 0034-7280PUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVAFundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9Indexada nas bases de dados:WEB OF SCIENCESciELOScientific ElectronicLibrary OnLineLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúdewww.sboportal.org.brDisponível eletronicamente:Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 6, p. 321-374, Nov./Dez. 2009Editorial325 Como (ainda) ser feliz na profissãoFrancisco Valter da Justa FreitasArtigos originaisSumário - Contents327 Percepção da administração tópica ocular de drogas: vaporização x gotasThe drug administration perception: spray x eyedropArlindo José Freire Portes, Louise Pellegrino Gomes, Beatriz Lopes Moura Brasil do Amaral, Lívio Massa332 Avaliação da microbiota ocular em paciente com disfunção do filme lacrimalEvaluation of conunctival flora in patients with tear film dysfunctionMelissa Megume Tomimatsu, Manuela Maria Valença Cordeiro Barbosa, Cecília Zorat Yu, FlavioEduardo Hirai, Ana Luisa Höfling-Lima338 Estudo do comportamento da PIO de 24 horas e frequência de glaucoma empacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sonoStudy on 24 hours IOP study and glaucoma frequency in patients with obstructivesleep apnea syndromeMaria Rosa Bet de Moraes Silva, Silke Anna Theresa Weber

324Relato de Caso344 Síndrome do bloqueio capsular precoce relato de caso e especulação sobre otamanho da parte óptica da lente como fator de riscoEarly caspsular block syndrome a case report and speculation about the size of thelens’ optic as a risk factorEduardo Ferrari Marback, Rita de Cássia Aquino de Araújo, Marcelo Siqueira de Freitas348 Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córnea após cirurgia da catarataOcular hipertension confounded by corneal edema after cataract surgeryBruno de Freitas Valbon, Frederico Guerra, Renata Siqueira da Silva, Ana Laura Canedo,Renato Ambrósio Junior355 Imunoterapia tópica no tratamento do carcinoma basocelular periocularTopical immunotherapy for the treatment of periocular basal cell carcinomaErick Marcet Santiago de Macedo, Rachel Camargo Carneiro, Suzana Matayoshi,Artigo de Revisão359 “Crosslinking”de colágeno no tratamento do ceratoconeCollagen crosslinking for the treatment of keratoconousRodrigo Coelho Amaral, Helena Parente SolariÍndice Remissivo365 Índice Remissivo do volume 68Instruções aos autores372 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL325Como (ainda) ser feliz na profissãoApós quatro décadas de tranquilo exercício da oftalmologia julgo-me autorizado a tentarcompartilhar algumas idéias de como ainda é possível ser feliz como médico. A mensagemdestina-se principalmente aos mais jovens.Vivemos tempos de materialismo exaltado e de aparências. Para Gilles Lipovetsky, filósofofrancês contemporâneo, no pós-modernismo a “imagem” domina a realidade. Ser alguém é aparecerna tela e no website. Aquilo que é visto define o que deve ser; quase ninguém mais se importa com oque é realidade. A imagem pública é o objeto de culto.Múltiplas instituições vivem atualmente uma crise de credibilidade. As pessoas deixam decrer em sua seriedade. Isso se reflete na economia, na política e também, é óbvio, na vida diária decada um. A Medicina não ficou imune à descrença. Tanto as crises econômica e política quanto amédica podem ser atribuídas a uma outra muito maior e pouco comentada – a crise ética.Não é objetivo deste trabalho discutir o que é ética, já que podemos simplificar o conceito comuma frase milenar: “Não faças aos outros aquilo que não queres que te façam”. O egocentrismo, oindividualismo e a indiferença por conceitos fundamentais para a boa convivência, aliados à exacerbaçãodo desejo de ter, consumir e ostentar, têm gerado monstros insensíveis e vorazes.Grandes corporações estudam como programar a obsolescência de seus produtos, geram expectativasdesmedidas e irreais quanto à eficácia de seus lançamentos (muitas vezes meras reedições defracassos passados) e cooptam profissionais bem conhecidos para ajudar a validá-los e vendê-los.A ânsia pela fama, pelo conforto e por contas bancárias muito acima do razoável ajudam a vercom naturalidade tais desfigurações da atividade médica. O respeito pelo semelhante é posto delado, importando o paciente apenas como objeto de ganho, lícito ou não.Títulos de pós-graduação e de docência, assim como posições de destaque na classe e nacomunidade, são buscados a todo custo por alguns para uso como púlpitos de onde possam bradarsua sapiência “indiscutível” ou escudos contra sanções de qualquer ordem.Qual a finalidade disso tudo? Será que tal conduta gera felicidade genuína? Sabemos que não.Quase sempre (o tempo tem mostrado de maneira eloquente) o resultado é uma chusma de doenças,desastres (pessoais ou familiares), desgraças de toda ordem e desilusão. Não é o mero acúmulo debens materiais e/ou de honrarias que produz felicidade.Buscar a paz de espírito, a saúde do corpo eo equilíbrio familiar são receitas milenares, mais simples e tremendamente eficazes. Isso significaexercer a profissão com amor ao semelhante, solidariedade com os companheiros, moderação nacompetição e a certeza de que (como dizia Ortega y Gasset) “o homem é apenas metade de simesmo; a outra é sua circunstância”. Portanto, não há porquê desesperar-se por não pertencer aoclube dos famosos, não ostentar o título de professor de alguma Universidade importante, não ser aestrela dos congressos. Nem todos são bafejados com circunstâncias favoráveis à notoriedade.Não se trata de fazer apologia da mediocridade. Antes, pretendemos estimular os colegas aver com alegria as vitórias (quando merecidas) de seus pares. “Se você não pode ser um pinheiro damontanha seja a relva do vale, mas seja a relva mais verdejante”, escreveu o poeta. E diante dosucesso imerecido lembremo-nos que, pior do que sofrer injustiças é praticá-las.Sobretudo, mantenhamos sempre viva a idéia da transitoriedade da vida, aliada à outra de queestamos aqui para servir. Em nossa profissão isso significa ter o doente como preocupação máximaRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 325-6

326 Como (ainda) serf feliz na profissão– como preceitua nosso Código de Ética – e por ele manter-se atualizado, conhecer os próprioslimites e refrear a ambição desmedida por cifrões.A prática desses conceitos resultará, com toda a certeza, em vida agradável e consciênciatranquila. E será nosso maior legado aos descendentes, por mais desprestigiada que esteja a éticanos dias que correm.Francisco Valter da Justa FreitasOftalmologista do Centro Visual do CearáRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 325-6

ARTIGO ORIGINAL 327Percepção da administração tópica ocularde drogas: vaporização x gotasTopical drug administration perception: spray x eyedropArlindo José Freire Portes 1 , Louise Pellegrino Gomes 2 , Beatriz Lopes Moura Brasil do Amaral 3 , Lívio Massa 4RESUMOObjetivo: Avaliar por questionário qual o nível de dificuldade para aplicação tópica demedicações oculares: vaporização ou gotas através da observação do paciente e qualmétodo foi tecnicamente melhor utilizado para aplicação de drogas tópicas oculares.Métodos: A pesquisa foi realizada no decorrer de 2008 e 2009 no ambulatório de oftalmologiada Policlínica Ronaldo Gazolla. Foi utilizado um frasco de colírio e um devaporizador com solução de carboximetilcelulose sódica a 0,5%. Cada participanteaplicou em um dos olhos a solução por vaporização ou instilação de gotas através de umprocesso randomizado. Foi perguntado ao paciente questões pré-formuladas sobre apraticidade de ambos os métodos. Resultados: Considerando o grau de dificuldade deadministração tópica ocular: 36% acharam difícil ou muito difícil a vaporização e 14%a instilação de colírio. As dificuldades descritas pelos pacientes foram relatadas por64% dos pacientes para vaporização e por 34% para aplicação de colírio (p= 0,0027).Já 42% dos pacientes necessitaram de mais de uma instilação para aplicação do colírio,enquanto 36% dos pacientes precisaram de mais de uma aplicação para que a drogavaporizada tivesse contato com o olho (p= 0,49). Em 56% dos pacientes houve toque daponta do colírio com os cílios, já com o vaporizador não houve toque (p=0,0001). Conclusão:A vaporização foi o método mais seguro para evitar a contaminação do frasco. Amaior facilidade percebida pelos pacientes ao instilar o colírio em relação a vaporizaçãofoi devido a terem apoiado a ponta do frasco nos tecidos oculares.Descritores: Volatilização; Administração tópica; Soluções oftálmicas; Lubrificantes;Olho/efeitos de drogas1Professor Adjunto de Oftalmologia da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Acadêmica do 6 o ano do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Acadêmica do 6 o ano do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Acadêmico do 6 o ano do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Trabalho realizado na Policlínica Ronaldo Gazolla da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro ( RJ), Brasil.Recebido para publicação em: 26/6/2009 - Aceito para publicação em 29/10/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 327-31

328Portes AJF, Gomes LP, Amaral BLMB, Massa LINTRODUÇÃOAo contrário dos tratamentos médicos baseadosna ingestão de medicamentos por via oral, ouso correto de colírios depende de uma técnicade administração baseada em movimentos de coordenaçãomotora fina associada à visão adequada (1) .Muitos pacientes, notadamente os idosos, têm dificuldadeem aplicar medicações oculares tópicas devidoa não possuirem adequada coordenação motora ou visãode perto sem óculos (1) .Vários estudos demonstraram que o uso incorretode colírios pode acarretar o aumento da absorçãosistêmica das drogas, com consequente maiortoxicidade (2) .O uso incorreto ocorre quando se usa númeroexcessivo de gotas por aplicação ou número excessivode aplicações das gotas.É comum o uso de gotas gerar sensações desagradáveiscomo queimação, ardência e lacrimejamento. Emvirtude destas sensações, as crianças são de um grupoem que o uso de gotas representa um transtorno para ainstituição de um tratamento, devido à sua pouca cooperação,exacerbada pela necessidade de manterem osolhos abertos para o colírio ser aplicado.Alguns dos mais importantes fatores que levamos pacientes a não aderirem adequadamente ao tratamentocom colírios podem estar relacionados à instilaçãoincorreta destes, o que eleva o custo da terapêutica (3) .O uso do medicamento sob a forma vaporizada podefacilitar o tratamento em: crianças, pacientes com altasametropias, idosos, pós-operatórios, traumas oculares, etc.devido a menor necessidade de visão da ponta do colírio,da proximidade dos cílios e de coordenação motora (4) .Há estudos que demonstraram a eficácia dos medicamentosquando aplicados na forma de vaporização.No Brasil apenas um estudo deste tipo foi publicado naRevista Brasileira de Oftalmologia por Tavares e Portes(4) em 2006. Após extensa revisão bibliográfica nasbases de dados MedLine, LILACS e SciELO, não encontramosestudos nacionais ou internacionais sobre a percepçãoda aplicação tópica de drogas vaporizadas nosolhos.Os objetivos deste trabalho foram:a) Avaliar de acordo com questionário qual o nívelde facilidade ou dificuldade para aplicação tópicade medicações oculares: vaporização x gotas;b) Avaliar de acordo com a observação do pacientequal o método que foi utilizado com maior adequaçãotécnica para aplicação de drogas tópicas oculares.MÉTODOSA pesquisa foi realizada no no decorrer de 2008 e2009 no Ambulatório de Oftalmologia da PoliclínicaRonaldo Gazolla da Universidade Estácio de Sá – Riode Janeiro (RJ), Brasil.Foi utilizado um frasco de colírio de solução delubrificante ocular de carboximetilcelulose sódica a0,5% e um frasco de vaporizador previamente esterilizadocom óxido de etileno contendo a mesma solução(procedimento realizado em centro cirúrgico).No ambulatório havia uma cadeira e uma maca,de forma que os pacientes poderiam realizar a instilação,tanto quanto possível, da mesma forma que estivessemhabituados a fazê-lo em seu próprio ambiente.Para cada participante foi fornecido um frasco decolírio de solução lubrificante ocular decarboximetilcelulose sódica a 0,5% e solicitado que efetuassea instilação do mesmo em um dos olhos previamenteselecionado. Através de um processo randomizadopor uma tabela pseudoaleatória do Excel só foram incluídosos pacientes que disseram saber instilar colírionos olhos.No outro olho foi solicitado que o participanteaplicasse a solução de carboximetilcelulose sódica a0,5% através do vaporizador.Todo processo foi acompanhado pelos autores.Após o processo foi perguntado ao paciente questõespré-formuladas sobre a praticidade de ambos osmétodos.A análise estatística foi realizada com auxílio daplanilha Excel 2007 para confecção de tabelas e do programaBiostat 5.0 para cálculo da significância estatística.Aspectos éticosEsta pesquisa foi submetida ao Comitê de Éticaem Pesquisa da Universidade Estácio de Sá.RESULTADOSDos 50 pacientes avaliados, 72% eram do sexofeminino com idade média de 50,94 ± 18,16 anos.Em relação ao grau de dificuldade de administraçãotópica ocular, 36% acharam difícil ou muito difícil avaporização e 14% a instilação de colírio. Emcontrapartida, 70% acharam fácil ou muito fácil realizara instilação do colírio e 42% a vaporização(Tabela 1).As dificuldades descritas pelos pacientes para aaplicação tópica ocular foram relatadas por 64% dosRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 327-31

Percepção da administração tópica ocular de drogas: vaporização x gotas329pacientes para vaporização e por 34% para aplicaçãode colírio (p= 0,0027).A maior dificuldade dos pacientes estudados era“acertar o olho” tanto em relação ao colírio quanto emrelação à vaporização (Tabela 2).Noventa por cento (90%) das vaporizações realizadasatingiram o globo ocular na primeira administração,enquanto 88% das gotas do colírio instiladas atingiramo olho na primeira aplicação (p= 0,74).Em 42% dos pacientes observados houve necessidadede uma nova aplicação do colírio, o que ocorreutambém em 36% dos olhos que sofreram vaporização(p= 0,54).Em relação ao número de aplicações, 42% dos pacientesnecessitaram de mais de uma instilação para aplicaçãotópica do colírio, enquanto 36% dos pacientes precisaramde mais de uma aplicação para que a droga vaporizadativesse contato com o olho (p= 0,49) ( Tabela 3)Em 56% dos pacientes houve toque da ponta docolírio com os cílios, enquanto com o vaporizador nãohouve toque (p=0,0001).DISCUSSÃOApós extensa revisão bibliográfica em bancos dedados nacionais e internacionais, como Medline, Lilacse Scielo, não observamos nenhum estudo comparando apercepção do paciente sobre a instilação de colírios emrelação à vaporização de drogas tópicas oculares.Tavares et al. (4) em 2006 compararam a eficáciada midríase produzida por vaporizador ou gota com ouso de tropicamida a 1% em crianças de 5 a 10 anos enão encontraram diferença clínica e estatisticamentesignificativa da midríase causada pela vaporização emrelação a gota. Seria útil que se avaliasse também a percepçãodo paciente quanto a facilidade e praticidade douso da vaporização em relação à instilação de gotas, poisesta percepção afeta a fidelidade ao tratamento e indicao quanto o modo de administração pode ser feito corretamentepossibilitando a eficácia.Solomon et al. (5) ressaltaram em seu estudo, em2003, a importância de uma instrução correta de comoinstilar colírios após observar lesão conjuntival pelo contatonão intencional da ponta do tubo com os olhos em12 pacientes avaliados com queixa de dor e hiperemiaocular aguda. Em nosso trabalho, observamos que nosolhos em que foram aplicados o colírio houve uma maiorquantidade de toques da ponta do frasco com o globoocular do que nos olhos com vaporizador (p=0,0001).No trabalho de Dietlein et al. (1) realizado em 2008,Tabela 1Grau de dificuldade da administraçãotópica ocular de drogasGrau de Colírio Vaporizaçãodificuldade (%) (%)1 8 102 62 323 16 224 10 265 4 10Total 100 1001- muito fácil; 2- fácil; 3- nem fácil nem difícil; 4- difícil; 5- muito difícilTabela 2Dificuldades apresentadas pelos pacientes naadministração tópica de medicaçõesDificuldade Colírio Vaporizaçãon % n %Acertar o olho 13 26 9 18Piscar 4 8 0 0Assusta 1 2 4 8Grande quantidade 1 2 4 8Um paciente pode ter referido mais de uma dificuldadeTabela 3Número de aplicações tópicas necessáriasaté a droga instilada atingir o olhoNúmero Colírio Vaporizaçãode aplicações (%) (%)1 58 642 34 343 8 2Total 100 10068% dos pacientes que usavam um container lesavam aconjuntiva ou córnea. O risco de lesão tinha relaçaoinversamente proporcional a acuidade visual do melhorolho dos pacientes. Logo, pacientes idosos tiveram maioresproblemas na administração de containers e o sucessoda aplicação também poderia depender de uma experiênciaprévia com o uso desse tipo de frasco .Segundo Höfling-Lima et al. (6) em um estudo realizadoem 2001 com 127 frascos de colírios com soroautólogo dos pacientes, 76,03% apresentaram contaminaçãoapós o término do conteúdo do frasco devidoao toque da ponta do colírio com tecidos oculares. Osprincipais microrganismos encontrados foram:Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 327-31

330Portes AJF, Gomes LP, Amaral BLMB, Massa LStaphylococcus coagulase-negativo (35,86%),Alcaligenes sp (21,73%), Klebsiella sp (20,65%),Bacillussp (9,78%) e outras bactérias (11,94%), o que mostrouque a contaminação pode ocorrer por microrganismospresentes na margem palpebral e conjuntiva por contatodireto no momento de instilação. É importante ressaltarque no frasco do colírio não havia conservantesjunto com o soro autólogo. Em nosso trabalho, observamosque a aplicação de drogas vaporizadas evita o contatoda ponta do aplicador com a conjuntiva. Evitandoassim a contaminação que foi demonstrada no estudode Höfling-Lima.No presente estudo, a maioria dos pacientesinstilou o colírio erroneamente, permitindo o contato daponta do frasco com os cílios ou utilizando o canto medialdo olho como anteparo para realizar a aplicação. Istopode explicar porque o colírio foi considerado de maisfácil aplicação.Observamos que a vaporização é uma formade administração de drogas oculares menos complicadaque o método proposto por Morlet et al. (7) noano de 1997, que permite que o paciente instile omedicamento corretamente sem realizar o contatocom o olho e sem necessitar de algum objeto de apoio.O artigo explica que com frasco de colírio de cabeçapara baixo, o polegar deve estabilizar o frasco aousar a testa como anteparo, enquanto a outra mãoretrai a pálpebra inferior para que a gota atinja asuperfície ocular.Grande parte dos pacientes relatou maior dificuldadecom a vaporização por não estarem acostumadoscom este ato, sugeriram que o auxílio de um espelhoseria necessário para melhor localização do olho para aaplicação. A dificuldade relatada em pressionar ovaporizador, pela força excessiva a ser utilizada, explica-sepelo fato de que o nosso dispositivo não foi calibradopara aplicação de medicamentos oculares e sim adaptadopara esta situação.Em 2005 Muller et al. (8) também questionaramem seu estudo a força necessária para aplicação do medicamentopor um dispositivo de vaporização e a quantidadeexcessiva de substância vaporizada. Testes realizadosin vitro compararam a força necessária para ainstilação de colírios e para o ato de vaporização. A umadistância de 3 cm o vaporizador teve um efeito de forçamecânica mais favorável do que as gotas para evitar odesperdício.Encontramos na literatura outras possibilidadesde administração de drogas oculares para ajudar o pacientea administrar de maneira correta, Overaker et al. (9)publicaram em 1999 a criação de um novo tipo de frascode colírio que pode ser instilado com o paciente com acabeça na posição vertical. O dispositivo deve ser apoiadona bochecha do paciente e deste emerge um tubocuja ponta é angulada para baixo de forma que ao apertaro frasco a gota cai de cima para baixo sem havernecessidade de virar o frasco.CONCLUSÃOA vaporização foi aplicada corretamente pelamaioria dos pacientes, não houve nenhum contato dovaporizador com os tecidos oculares, método mais seguropara evitar a contaminação do frasco.A maior facilidade percebida pelos pacientes aoinstilar o colírio em relação a vaporização deveu-se aofato de terem apoiado a ponta do frasco nos tecidos ocularesno canto medial dos olhos.ABSTRACTObjective: Evaluate how difficult it is to apply oculartopical medications based on patient observation andanswers to a questionnaire. Eye drops were comparedto vaporization. Methods: The study was performedin 2008 and 2009 in Policlinica Ronaldo Gazollaophthalmological ambulatory. An eyedropper and avaporizer with carboximetilcelulose 0,5% were used.Each individual tested applied randomly on one oftheir eyes an eye drop or vaporization. The patientshad to answer questions about the practice concerningboth forms of topical eye drug application. Results:36% informed that it was difficult or very difficult tovaporize and 14% to use eye drops. Problemsdescribed by patients were considered by 64% forvaporization and by 34% for topical eye drop use (p=0,0027). 42% of the patients needed more than oneeye drop application to have eye drop contact , while36% of the patients needed more than one applicationof vaporization in order to get drug eye contact (p=0,49). In 56% of patients there were an eyedropper tipcontact with cilia, however there was not contact whenthe medicine was vaporized (p=0,0001). Conclusion:Vaporization was the safest method to avoid topicalocular drug contamination by manipulation; thegreater facility noticed for patients when theyadministered eye drops was achieved using eye tissuesas an eyedropper support.Keywords: Volatilization; Administration, topical;Ophthalmic solutions; Lubricants ; Eye/drug effectsRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 327-31

Percepção da administração tópica ocular de drogas: vaporização x gotas331REFERÊNCIAS1. Dietlein TS, Jordan JF, Luke C, Schild A, Dinslage S,Krieglstein GK. Self-application of single-use eyedrop containersin an elderly population: comparisons with standardeyedrop bottle and with younger patients. Acta Ophthalmol.2008; 86(8): 856-9.2. Vaidergorn, PG, Malta RFS, Borges AS, Menezes MDR,Trindade ES, Santiago JBN. Técnica da instilação de colíriosem pacientes portadores de glaucoma crônico. Arq BrasOftalmol. 2003; 66(6):865-9.3. Stillitano IG, Lima MG, Ribeiro MP, Cabral J, Brandt CT.Impacto econômico do custo de colírios no tratamento doglaucoma. Arq Bras Oftalmol. 2005; 68(1): 79-84.4. Tavares MO, Portes AJF. Efeito midriático da tropicamida a1%: vaporização x gota, Rev Bras Oftalmol. 2006; 65(1):7-12.5. Solomon A, Chowers I, Raiskup F, Siganos CS, Frucht-PerJ. Inadvertent conjunctival trauma related to contact withdrug container tips: A masquerade syndrome. Ophthalmology.2003; 110(4):796–800.6. Höfling-Lima AL, Lima AS, Batistoso JA, Kawamura D,Chalita MRC, Alves LS, Farah ME. Contaminação de frascosde colírios de soro autólogo. Arq Bras Oftalmol. 2001; 64 (1):63-5.7. Morlet N, Kelly M, Morlet GC. A method of drop administration,Ophthalmic Surg Lasers. 1997; 28(8): 687-9.8. Muller F, Wagner M, Neubert RH. Comparative in vitro investigationof the forces exerted by eye drops and eyespray. Pharmazie. 2005; 60(8): 630-1.9. Overaker RF, Dodge BC, Epstein DL. A new eyedropdispensing bottle. Am J Ophthalmol. 1999;128(3): 368-70.Endereço para Correspondência:Arlindo PortesRua Riachuelo, nº 43 - LapaCEP 20230-010 - Rio de Janeiro - RJe-mail: portes@uol.com.brRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 327-31

332ARTIGO ORIGINALAvaliação da microbiota ocular em pacientescom disfunção do filme lacrimalEvaluation of conjunctival flora in patients with tear film dysfunctionMelissa Megumi Tomimatsu 1 , Manuela Maria Valença Cordeiro Barbosa 2 , Cecília Zorat Yu 3 , Flavio EduardoHirai 4 , Ana Luisa Höfling-Lima 5RESUMOObjetivo: Avaliar a microbiota conjuntival em olhos com disfunção do filme lacrimal, ea modificação desta microbiota após a colocação de plug de silicone no canalículoinferior. Métodos: Série de casos intervencionais não comparativos para avaliar 68olhos de 41 pacientes com disfunção do filme lacrimal, durante o período de 2002 a2007, na Universidade Federal de São Paulo. Todos os pacientes foram submetidos àcolheita de amostras de raspado conjuntival de fundo-de-saco inferior para cultivo emBrain heart infusion broth. Os vinte e dois pacientes submetidos à colocação de plug desilicone repetiram a colheita de raspado conjuntival um mês após o procedimento.Resultados: Dos 68 olhos avaliados, 47 apresentaram crescimento bacteriano nas amostrascolhidas. Nove diferentes espécies de bactérias foram identificadas: Staphylococcuscoagulase negativa em 66,66%, Staphylococcus aureus em 13,72%, Corynebacteriumsp em 5,86%, Enterobacter aerogenes em 3,92%, Streptococcus hemolítico do grupoviridans em 1,96%, Serratia sp em 1,96%, Alcaligenes xylosoxidans spp em 1,96%,Corynebacterium xerosis em 1,96%, e Proteus mirabilis em 1,96%. Staphylococcuscoagulase negativa (SCN) foi o microrganismo mais frequentemente isolado tantoantes quanto após o plug de silicone. A sensibilidade do SCN à Oxacilina antes dacolocação do plug era de 87,50%, e, após, de 73,68%. Conclusão: A microbiota em olhoscom disfunção do filme lacrimal é bastante semelhante à encontrada em olhos normais.A resistência de SCN à Oxacilina foi um pouco maior após o implante do plug desilicone.Descritores: Síndrome do olho seco/microbiologia; Conjuntiva/microbiologia;Infecções estafilocócicas /microbiologia; Elastômeros de silicone1Médica Oftalmologista e Estagiária de Doenças Externas Oculares e Córnea do Departamento de Oftalmologia da UniversidadeFederal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil;2Médica Oftalmologista e Estagiária de Doenças Externas Oculares e Córnea do Departamento de Oftalmologia da UniversidadeFederal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil;3Biomédica responsável pelo Laboratório de Microbiologia do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo– UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil;4Pós-graduando (doutorado) pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP) - Brasil;5Livre-docente, Professora Titular do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo(SP) - Brasil;Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.Recebido para publicação em: 7/7/2009 - Aceito para publicação em 5/11/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7

Avaliação da microbiota ocular em pacientes com disfunção do filme lacrimal333INTRODUÇÃOOfilme lacrimal, além de lubrificar a superfícieocular, tem a importante função de protegê-lacontra a ação de vários patógenos. A lágrimacontém proteínas como a lisozima, a lactoferrina,imunoglobulina A, entre outras substâncias, que exercematividade antimicrobiana (1-3) .Além disso, a mucinaproduzida por células caliciformes da conjuntiva promoveuma barreira física que impede tanto a aderênciacomo a penetração de muitos patógenos através doepitélio da superfície ocular (1-3) . Seal et al. mostraramque existe redução tanto da lactoferrina quanto dalisozima na lágrima de indivíduos com disfunção do filmelacrimal (4) .Alguns estudos demonstraram um aumento daatividade da enzima metaloproteinase-9 no epitéliocorneano, em resposta à insuficiência do filme lacrimal,e que resultou em perda das “tight junctions” da barreiraepitelial corneana (5) . A deficiência do filme lacrimalaliada à fragilidade epitelial corneana em olhos secospodem facilitar a instalação de infecções oculares.Terapias anti-inflamatórias como esteróides tópicose ciclosporina A têm sido prescritas em vários casosde disfunção do filme lacrimal, com melhora dos sintomas.A administração de imunomoduladores pode, contudo,alterar a atividade imune na superfície ocular, aumentandoassim a predisposição à infeçcão (1) .A oclusão de ponto lacrimal com plugs é umaopção terapêutica em casos de disfunção do filme lacrimal,uma vez que diminuem a drenagem lacrimal atravésdos canalículos (1, 6, 7) . Apesar de ser um método relativamentefácil e seguro, há estudos mostrando bactériascapazes de formar um biofilme aderente à superfície doplug (6) .O objetivo deste estudo foi avaliar a microbiotaconjuntival em olhos com disfunção do filme lacrimal, ea modificação desta microbiota pela colocação do plugde silicone no canalículo inferior.MÉTODOSNesta série de casos intervencionais não comparativosforam avaliados 68 olhos de 41 pacientes (29 dosexo feminino, e 12 do sexo masculino) portadores dedisfunção do filme lacrimal, durante o período de 2002 a2007. Os critérios de exclusão foram pacientes em usode antibioticoterapia ou de terapias anti-inflamatóriascomo corticóides ou imunossupressores tópicos ousistêmicos. Foram incluídos pacientes com diagnósticode disfunção do filme lacrimal em tratamento somentecom lágrimas artificiais. O diagnóstico de disfunção dofilme lacrimal foi feito pela presença de pelo menos umdos sintomas (sensação de olho seco, ardor ou dor ousensação de corpo estranho, prurido e lacrimejamento),associados aos achados de exame oftalmológico(biomicroscopia avaliando-se conjuntiva e córnea, tempode rompimento do filme lacrimal e teste com coloraçãovital rosa bengala).Na biomicroscopia anterior foram valorizados sinaiscomo presença de hiperemia conjuntival, muco,oleosidade excessiva do filme lacrimal, e de ceratitefilamentar. Tempo de rompimento do filme lacrimal inferiora 10 segundos foi considerado indicativo dedisfunção do filme lacrimal (8) . No teste com coloraçãovital rosa bengala foi instilada 1 gota da solução a 1% eo paciente foi orientado a piscar várias vezes. Para interpretaçãodo resultado, sob luz anerita verde, a superfícieocular foi dividida em 3 partes: conjuntiva bulbar nasale temporal e córnea. Cada área foi graduada de 0 a 3pontos, em que “0” significava ausência de coloração e“3” correspondia à coloração confluente, para um máximode 9 pontos em cada olho. Olhos com valores superioresa 3 pontos foram considerados portadores dedisfunção do filme lacrimal (9) .Durante o estudo, houve 22 pacientes (30 olhos),do total de 41 pacientes (68 olhos), que precisaram recorrerà oclusão de ponto lacrimal com plug de silicone.Estes pacientes foram submetidos à cultura de amostrascolhidas do fundo-de-saco conjuntival antes e após ummês da oclusão do ponto lacrimal inferior.Colheita e CulturaTodos os pacientes tiveram amostras, para cultivo,obtidas do fundo-de-saco da conjuntiva inferior, comzaragatoa estéril; o material foi imediatamente inoculadoem Brain heart infusion broth (BHI broth) (Difco, LePont de Claix/France) e encaminhado ao laboratório.Após apresentar turbidez, as amostras de BHI foramsemeadas em meios sólidos de ágar sangue de carneiroa 5% (AS) (Difco, Le Pont de Claix/France) e ágar chocolate(AC) (Difco, Le Pont de Claix/France) para posterioridentificação dos microrganismos presentes.A sensibilidade aos antimicrobianos oxacilina,amicacina, tobramicina, ciprofloxacino, ofloxacino,gatifloxacino e moxifloxacino foi testada pelo métodode disco difusão de acordo com as recomendações doClinical Laboratory Standards Institute (CLSI, Filadélfia,EUA) e determinação das concentrações inibitóriasmínimas por Etest ® (AB Biodisk, Solna, Suécia). Todo oRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7

334Tomimatsu MM, Barbosa MMVC, Yu CZ, Hirai FE, Höfling-Lima ALprocessamento das amostras e as respectivas análisesmicrobiológicas foram realizados no laboratório demicrobiologia ocular do departamento de Oftalmologiada Universidade Federal de São Paulo.Análise estatísticaDados foram apresentados pela frequência, pelasmédias ± desvios-padrão ou proporções. Para comparaçãode variáveis categóricas foi utilizado o teste exatode Fisher. Valores de p ≤ 0,05 foram considerados estatisticamentesignificantes. A análise foi realizada com osoftware Stata v.10 (College Park, Texas).RESULTADOSA idade dos pacientes incluídos no estudo varioude 20 a 88 anos com média ± desvio-padrão de 58,0 ±15,71 e mediana de 59 anos; 70,73% eram do sexo femininoe 29,27%, do masculino.Dos 68 olhos avaliados, 21 tiveram cultivos negativose 47 apresentaram crescimento bacteriano nasamostras colhidas. Nove diferentes espécies de bactériasforam identificadas: Staphylococcus coagulase negativa(SCN) em 34 amostras (66,66%), StaphylococcusTabela 1Microbiota dos 47 olhos com disfunção do filme lacrimal com cultura positivaBactéria Frequência %Staphylococcus coagulase negativa 34 66,66Staphylococcus aureus 7 13,72Corynebacterium sp 3 5,86Enterobacter aerogenes 2 3,92Corynebacterium xerosis 1 1,96Streptococcus hemolítico do grupo viridans 1 1,96Proteus mirabilis 1 1,96Serratia sp 1 1,96Alcaligenes xylosoxidans 1 1,96Total 51* 100* Dentre as 47 amostras, quatro tiveram crescimento de duas bactérias distintasTabela 2Microbiota dos olhos com cultura positiva antes e após o implante de plug*Bactéria Pré-plug % Pós-plug %Staphylococcus coagulase negativa 16 64 19 70,38Sensível à oxacilina 14 87,50 14 73,68Staphylococcus aureus 4 16 1 3,70Sensível à oxacilina 4 100 1 100Corynebacterium sp 1 4 1 3,70Serratia sp 1 4 1 3,70Streptococcus hemolítico do grupo viridans 1 4 3 11,12Alcaligenes xylosidans spp 1 4Corynebacterium xerosis 1 4Citrobacter feundii 1 3,70Moraxella nonliquefaciens 1 3,70Total 25 100 27 100*Alguns olhos apresentaram crescimento de mais de uma bactéria, conforme detalhado na Tabela 3Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7

Avaliação da microbiota ocular em pacientes com disfunção do filme lacrimal335Tabela 3Microbiota antes e após o implante de plug nos 30 olhos dos 22 pacientescom disfunção do filme lacrimal submetidos ao procedimentoID Olho Microbiota pré-plug Microbiota pós-plug1 D SCN SCNCitrobacter freundiiStreptococcus hemolíticodo grupo viridansE SCN SCNStreptococcus hemolíticodo grupo viridans2 D SCN SCN3 D Corynebacterium spp SCN4 D SCN SCN5 D SCN SCNE SCN SCN6 E cultura negativa cultura negativa7 D SCN SCNE S. aureus SCN8 E S. aureus SCN9 D SCN cultura negativaE cultura negativa cultura negativa10 D Alcaligenes xylosoxidans spp SCN11 E cultura negativa Corynebacterium spp12 D SCN SCN13 D Serratia spp cultura negativaE cultura negativa Serratia spp14 E SCN Streptococcus hemolíticoStreptococcus hemolítico do grupo viridansdo grupo viridans15 E Corynebacterium xerosis cultura negativa16 E cultura negativa SCN17 D SCN SCNS. aureusE SCN SCN18 D cultura negativa cultura negativa19 E SCN SCN20 D S. aureus cultura negativaE S. aureus cultura negativa21 E SCN SCNMoraxella nonliquefaciens22 D SCN SCNE SCN SCNaureus em 7 (13,72%), Corynebacterium sp em 3(5,86%), Enterobacter aerogenes em 2 (3,92%),Streptococcus hemolítico do grupo viridans em 1 (1,96%),Serratia sp em 1 (1,96%), Alcaligenes xylosoxidans sppem 1 (1,96%), Corynebacterium xerosis em 1 (1,96%),e Proteus mirabilis em 1 (1,96%) (Tabela 1). Dos 47olhos que apresentaram cultivo positivo, isolou-se umaúnica espécie de bactéria em 43 amostras, e em 4, duasespécies de bactérias foram isoladas.A oclusão de ponto lacrimal com plug de siliconefoi efetuada em 30 olhos de 22 pacientes (77,3% do sexofeminino e 22,7% do sexo masculino).Dos 30 olhos, 24 (80%) tiveram cultura positivaantes da colocação do plug, sendo 64% para SCN, 16%para S. aureus, e 20% para outras bactérias (Streptococcushemolítico do grupo viridans, Corynebacterium sp,Serratia sp, Alcaligenes xylosoxidans spp) (Tabela 2).Após o implante do plug, 22 (73,3%) dos 30 olhosapresentaram crescimento bacteriano, sendo que, emquatro deles, houve crescimento de mais de uma bactéria(Tabela 3). SCN continuou sendo o microrganismomais prevalente, com 70,38%, seguido peloStreptococcus hemolítico do grupo viridans, com 11,12%,e pelos outros (S. aureus, Serratia sp, AlcaligenesRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7

336Tomimatsu MM, Barbosa MMVC, Yu CZ, Hirai FE, Höfling-Lima ALTabela 4Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das bactériasisoladas de pacientes com disfunção do filme lacrimalSCN(N=34)S. aureus(N=7)n % n %Oxacilina 30 88,23 7 100Amicacina 33 97,05 7 100Tobramicina 28 82,35 7 100Ciprofloxacino 29 85,29 7 100Ofloxacino 32 94,11 7 100Gatifloxacino 29 85,29 6 85,71Moxifloxacino 29 85,29 6 85,71N= número de isolados; n= número de isolados sensíveisxylosidans spp, Corynebacterium sp, Moraxellanonliquefaciens, e Citrobacter feundii) com 18,5% (Tabela2).Houve mudança na microbiota de 17 olhos(56,6%) após o implante do plug, mas isto não teve associaçãocom alterações de sinais e sintomas.Observou-se, neste estudo, que nos olhos comdisfunção do filme lacrimal, 88,23% dos SCN eram sensíveisà oxacilina, 82,35% eram sensíveis à tobramicina e85,29% à ciprofloxacino ou a moxifloxacino (Tabela 4).Nos olhos que necessitaram de plug, 87,5% dosSCN eram sensíveis à oxacilina antes, e 73,68% após acolocação do plug de silicone.DISCUSSÃOO presente estudo confirma dados anteriormentepublicados sobre a microbiota de pacientes comdisfunção do filme lacrimal, que apresentam maiorprevalência de Staphylococcus coagulase negativa(SCN) com ou sem oclusão do ponto lacrimal com plugde silicone (1, 10) . Diversos autores também demonstraramque SCN é o microrganismo mais prevalente emolhos normais (11, 12) .Ainda não há estudos descrevendoalterações da microbiota de acordo com a severidadeda disfunção lacrimal.O método utilizado para avaliar a microbiota,neste estudo, foi o de cultivo em meios sólidos e líquidos.Estudos com PCR descrevem que este método é capazde detectar uma diversidade muito maior de bactériastanto na superfície de olhos saudáveis quanto na de olhoscom disfunção do filme lacrimal, enquanto que os métodosde cultivo convencionais frequentemente apresentamresultados negativos ou somente positivos paraSCN (10) . Isso ocorre porque o PCR pode detectar materialgenético mesmo de microrganismos com difícil crescimentoem meios de cultura convencionais, especialmentedevido à limitada quantidade do microrganismona amostra. Entretanto, a elevada sensibilidade do examemolecular permite a detecção de microrganismosque, apesar de presentes, podem não estar relacionadosao quadro clínico. É muito difícil instituir um tratamentona ausência de sinais e sintomas oculares.É frequente que o paciente com disfunção do filmelacrimal apresente-se com sinais de olho vermelho esintomas de irritação ocular (5, 13) . As enzimas e toxinasproduzidas por muitas das bactérias que colonizam asuperfície ocular são capazes de destruir a camada demucina e de lipídios, desestabilizando ainda mais o filmelacrimal, e agravando a inflamação ocular e os sintomasde olho com disfunção do filme lacrimal (3, 10) . Emolhos com inflamação crônica há maior risco de existiremSCN multirresistentes (1, 14) . Em contrapartida, nesteestudo, observou-se que, em olhos com disfunção do filmelacrimal, 87,50% dos SCN eram sensíveis à oxacilina.Após a oclusão do ponto lacrimal inferior com plug desilicone, ainda 73,68% dos SCN isolados eram sensíveisà oxacilina.Neste estudo, apesar de 17 (56,6%) dos 30 olhosdos 22 pacientes submetidos ao plug terem apresentadoalteração da microbiota, não foi observado um padrãode modificação no perfil de microrganismos encontradosem olhos com disfunção do filme lacrimal após oimplante do plug de silicone. Além disso, não é possívelinterpretar se o plug foi o fator determinante da mudança.Para tanto, o ideal seria que cada paciente submetidoao implante de plug tivesse um olho com plug e o outrosem, como controle.Sabe-se que a possibilidade de formação deRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7

Avaliação da microbiota ocular em pacientes com disfunção do filme lacrimal337biofilme é frequente em portadores de plug desilicone. O biofilme pode resultar em maior resistênciaa antibióticos (6, 15) . Este fator de formação debiofilme não foi avaliado neste estudo. Entretanto,houve o cuidado de não se tocar o plug durante acolheita das amostras.A disfunção do filme lacrimal geralmente ocorreem pacientes com idade mais avançada, que eventualmenteprecisa ser submetida a cirurgias oculares.A presença de bactérias sensíveis antes e depoisda colocação do plug – identificadas neste estudo –aparentemente não ressalta a necessidade de mudançade conduta terapêutica no pré-operatório dessespacientes.CONCLUSÃOHá poucos estudos sobre a microbiota em olhoscom disfunção do filme lacrimal com ou sem plug desilicone, especialmente em nossa população.Este estudo detectou maior prevalência de SCNna microbiota conjuntival de pacientes de nosso serviçocom disfunção do filme lacrimal. Os pacientes submetidosao implante de plug de silicone, apesar da modificaçãoda microbiota, não evoluíram clinicamente com infecçãode superfície ocular.ABSTRACTPurpose: To evaluate conjunctival microbiota in eyes withtear film dysfunction and its modification after punctalocclusion with silicone plug. Methods: Non comparativeinterventional case series study to evaluate 68 eyes of 41patients with tear film dysfunction, from 2002 to 2007,followed in Federal University of Sao Paulo. Samples forculture were all obtained from conjunctival swabs andinoculated in Brain heart infusion broth (BHI broth).Twenty two patients that undergone punctal plug occlusionrepeated culture procedure one month after plug insertion.Results: 47 of the 68 eyes evaluated had positive culturein their samples. Nine different types of bacteria wereidentified: Coagulase negative Staphylococcus in 66,66%,Staphylococcus aureus, in 13,72%, Corynebacterium sp,in 5,86%, Enterobacter aerogenes, in 3,92%,Streptococcus hemolítico do grupo viridans, in 1,96%,Serratia sp, in 1,96%, Alcaligenes xylosoxidans spp, in1,96%, Corynebacterium xerosis, in 1,96%, and Proteusmirabilis in 1,96%. Coagulase negative Staphylococcus(CNS) was the most frequently isolated microorganismbefore and after punctal occlusion. CNS sensibility toOxacilin before plug insertion was 87,50%, and after,73,68%. Conclusion: Microbiota found in eyes with tearfilm dysfunction seems to be similar to that found in normaleyes. CNS resistance to oxacilin was slightly higherafter silicone plug insertion.Keywords: Dry eye syndromes/microbiology;Conjunctiva/microbiology; Staphylococcal infections/microbiology; Silicone elastomersREFERÊNCIAS1. Hori Y, Maeda N, Sakamoto M, Koh S, Inoue T, Tano Y. Bacteriologicprofile of the conjunctiva in the patients with dryeye. Am J Ophthalmol. 2008;146(5):729-34.2. Lemp MA. understanding and managing dry eye disease. AmJ Ophthalmol. 2008;146(3):350-6.3. Berry M, Harris A, Lumb R, Powell K. Commensal ocular bacteriadegrade mucins. Br J Ophthalmol. 2002;86(12):1412-6.4. Seal DV, McGill JI, Mackie IA, Liakos GM, Jacobs P, GouldingNJ. Bacteriology and tear protein profiles of the dry eye. BrJ Ophthalmol. 1986 70(2):122-5.5. Pflugfelder SC, Farley W, Luo L, Chen LZ, de Paiva CS, OlmosLC, et al. Matrix metalloproteinase-9 knockout confers resistanceto corneal epithelial barrier disruption in experimentaldry eye. Am J Pathol. 2005;166(1):61-71.6. Sugita J, Yokoi N, Fullwood NJ, Quantock AJ, Takada Y,Nakamura Y, et al. The detection of bacteria and bacterialbiofilms in punctal plug holes. Cornea. 2001;20(4):362-5.7. Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I. Long-termretention rates and complications of silicone punctal plugs indry eye. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):441-4.8. N RENPK-J. Olho Seco ou Ceratoconjuntivite Sicca. In: N.K-J, editor. Doenças da córnea e conjuntiva. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2007. p. 275-84.9. van Bijsterveld OP. Diagnostic tests in the Sicca syndrome.Arch Ophthalmol. 1969;82(1):10-4.10. Graham JE, Moore JE, Jiru X, Moore JE, Goodall EA, DooleyJS, et al. Ocular pathogen or commensal: a PCR-based studyof surface bacterial flora in normal and dry eyes. InvestOphthalmol Vis Sci. 2007 Dec;48(12):5616-23.11. Moeller CT, Branco BC, Yu MC, Farah ME, Santos MA,Hofling-Lima AL. Evaluation of normal ocular bacterial florawith two different culture media. Can J Ophthalmol. 2005Aug;40(4):448-53.12. Mino de Kaspar H, Koss MJ, He L, Blumenkranz MS, Ta CN.Antibiotic susceptibility of preoperative normal conjunctivalbacteria. Am J Ophthalmol. 2005 Apr;139(4):730-3.13. Solomon A, Dursun D, Liu Z, Xie Y, Macri A, Pflugfelder SC.Pro- and anti-inflammatory forms of interleukin-1 in the tearfluid and conjunctiva of patients with dry-eye disease. InvestOphthalmol Vis Sci. 2001 Sep;42(10):2283-92.14. Grasbon T, Mino de Kaspar H, Klauss V. [Coagulase-negativestaphylococci in normal and chronically inflamed conjunctiva].Ophthalmologe. 1995 Dec;92(6):793-801.15. John JF, Harvin AM. History and evolution of antibiotic resistancein coagulase-negative staphylococci: Susceptibility profilesof new anti-staphylococcal agents. Ther Clin Risk Manag.2007 Dec;3(6):1143-52.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 332-7

338ARTIGO ORIGINALEstudo do comportamento da PIOde 24 horas e frequência de glaucomaem pacientes com síndrome da apnéiaobstrutiva do sonoStudy on 24 hours IOP study and glaucoma frequencyin patients with obstructive sleep apnea syndromeMaria Rosa Bet de Moraes Silva 1 , Silke Anna Theresa Weber 2RESUMOObjetivo: Determinar a frequência de glaucoma e avaliar o comportamento da pressãointraocular (PIO) de 24 horas em pacientes portadores da síndrome da apnéia obstrutiva dosono (SAOS). Métodos: Foi realizado estudo transversal em 11 pacientes consecutivos portadoresde SAOS diagnosticados por polissonografia. Foram analisados dados demográficos:idade, sexo, raça/cor, peso, altura e doenças associadas. Os pacientes foram submetidos àavaliação oftalmológica completa que incluiu campo visual e também avaliação da pressãointraocular (PIO) de 24 horas com tonômetro de aplanação às 9h, 12h, 15h, 18h, 24h e 6hdeitado e sentado. O critério para diagnóstico de glaucoma foi alteração de campo visual(CV) compatível com glaucoma e uma ou mais das seguintes alterações: relação escavaçãodisco ≥ 0,7, hemorragia, defeito em cunha, vaso em baioneta, sinal de Hoyt, assimetria > que0,2 entre as escavações dos dois olhos. O ângulo devia ser aberto sem alterações. Resultados:9 (82%) de 11 pacientes apresentaram glaucoma ou suspeita de glaucoma, sendo 9% glaucomade pressão normal e 73% suspeita de glaucoma por apresentarem alterações do nervo ópticoou hipertensão ocular. A média dos valores de PIO dos 11 pacientes apresentou-se maiselevada às 6 horas quando os pacientes estavam deitados. Ocorreram flutuações de PIO ≥ 5mmHg em 7 (64%) dos pacientes sendo que ocorreram flutuações de até 14 mmHg e picos dePIO de até 32 mmHg. Conclusão: A SAOS pode ser um fator de risco importante para oesenvolvimento de glaucoma principalmente de pressão normal. Pacientes com SAOS devemser referidos para o oftalmologista e os oftalmologistas devem estar atentos para aassociação de distúrbios do sono em pacientes com glaucoma de ângulo aberto.Descritores: Apnéia do sono tipo obstrutiva; Pressão intra-ocular; Glaucoma de ânguloaberto; Técnicas de diagnóstico oftalmológico1Livre-docente, Professora Adjunta do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço daFaculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual “Julio de Mesquita Filho” – UNESP - Botucatu (SP), Brasil;2Doutora, Professora do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade deMedicina de Botucatu da Universidade Estadual “Julio de Mesquita Filho” – UNESP - Botucatu (SP), Brasil.Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual “Julio de Mesquita Filho” – UNESP –Botucatu (SP), BrasilRecebido para publicação em: 22/4/2009 - Aceito para publicação em 13/11/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43

Estudo do comportamento da PIO de 24 horas e frequência de glaucoma em pacientes com síndrome...339INTRODUÇÃOAprevalência do glaucoma varia conforme apopulação estudada, mas é consenso estar porvolta de 2% na população branca acima de 40anos (1) . A pressão intraocular é o principal fator de riscopara o glaucoma, mas déficits microcirculatórios, imunidadealterada, excitotoxicidade dentre outros, podemtambém estar implicados isoladamente ou de formacombinada (2,3) .A literatura tem mostrado que a prevalência deglaucoma em portadores de apnéia obstrutiva do sono émaior do que a da população em geral (4-6) . Mojon et al. (4)observaram 5 (7,2%) pacientes com glaucoma em 69portadores de síndrome de apnéia do sono. Dos cinco, trêstinham glaucoma de pressão normal e 2 glaucoma primáriode ângulo aberto. Outros estudos sugerem associaçãoda apnéia do sono com glaucoma (7-9) . No entanto esta associaçãonão tem sido confirmada por outros autores. (10,11)Tendo em vista as contradições sobre a associaçãode glaucoma e síndrome da apnéia obstrutiva(SAOS) e a falta de estudos de avaliação de pressãointra-ocular (principal fator de risco do glaucoma) emportadores de SAOS, este estudo teve como objetivos:determinar a frequência de glaucoma e avaliar o comportamentoda pressão intra-ocular (PIO) de 24 horasem pacientes portadores da síndrome da apnéiaobstrutiva do sono.MÉTODOSForam estudados 11 pacientes consecutivos, portadoresda síndrome da apnéia obstrutiva do sono comdiagnóstico polissonográfico do Ambulatório de Distúrbiosdo Sono do HC da Faculdade de Medicina deBotucatu – UNESP atendidos no período de abril à dezembrode 2006.Foram analisados os dados demográficos dos pacientes:idade, sexo, raça/cor, peso, altura, índice de massacorporal e doenças associadas.Todos os pacientes realizaram polissonografia denoite inteira. A SAOS foi diagnosticada quando o índicede distúrbios respiratórios (RDI) era maior do que 5. Dolaudo da polissonografia foram analisados os dados deRDI, eficiência do sono, saturação média de O 2e índicede despertar para efeito de diagnóstico de SAOS (12,13) .Todos os pacientes foram submetidos a exameoftalmológico completo que incluiu: história e antecedentes,medida da acuidade visual (AV) a 6 metros comtabela de Snellen, refração dinâmica, biomicroscopia dosegmento anterior, biomicroscopia do segmento posteriorcom lente de Volk de 78D, campo visual (C.V.) comprograma 24-2 do perímetro de Humphrey egonioscopia. Foi realizada CTD (curva tensional diária– com 8 medidas de PIO: 6h deitado, 6h sentado 9h, 12h,15h, 18h, 21h e 24h). As medidas foram feitas comtonômetro de Goldman exceto a das 6h (deitado) quefoi realizada com tonômetro de Perkins. Todas as avaliaçõesda PIO foram feitas em ambiente hospitalar porum dos autores (MRBMS).O critério utilizado para diagnóstico de glaucomafoi: alteração de C.V. de pelo menos 2 pontos adjacentesnão periféricos com p < 5% no gráfico “patterndeviation” associado a um ponto com p < 1%, em localizaçãocompatível com defeito glaucomatoso e GHToutside normal limits associada a uma ou mais das alteraçõesdo nervo óptico e camada de fibras nervosas: relaçãoescavação disco ≥ 0,7, hemorragia no disco, defeitoem cunha, vaso em baioneta, sinal de Hoyt, assimetriade escavação > 0,2, na presença de ângulo aberto semalterações à gonioscopia.O diagnóstico de glaucoma de pressão normal foidado quando o paciente apresentava as alterações descritasacima associadas a PIO < 21 mmHg.O critério utilizado para suspeito de glaucomafoi: CV anormal, porém não confirmado com outro exame,PIO > 21 mmHg, sem alteração de CV e de discoóptico, relação escavação / disco ≤ 0,6, perda de padrãoisn’t, assimetrias de escavação ≤ 0,2 com CV normal eângulo aberto sem alterações à gonioscopia.Os dados de PIO foram descritos como média (M)e desvio padrão (DP) e foram comparados os valores demédia de PIO dos olhos direitos (OD) e olhos esquerdos(OE) por meio do teste t-Student de amostras pareadas,considerado significativo quando p < 0,05.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética emPesquisa (CEP 38/2006) e todos os pacientes assinaramTermo de Consentimento Livre e Esclarecido.RESULTADOSDos 11 pacientes, 3 (27,2%) eram do sexo femininoe 8 (72,7%) do sexo masculino. A idade média dos 11pacientes foi de 51,2 anos, sendo a das mulheres de 51,3anos e a dos homens de 51,2. Dos 11 pacientes, 9 erambrancos e 2 negros/pardos (Tabela 1).Quanto ao RDI, 5 pacientes apresentaram RDI >30 n/h (número de distúrbios respiratórios por hora), consideradoSAOS grave, 5 pacientes RDI entre 15 e 30 n/h, considerado SAOS moderada e somente 1 pacienteapresentou SAOS leve com RDI entre 5 a 15 n/h.O valor da média do índice de massa corporal(IMC) foi de 33,56 Kg/m 2 . Considerando-se como obesidadeIMC > 30 Kg/m 2 , todos os pacientes individualmenteapresentaram IMC compatível com obesidade,exceto o de número 5 (IMC = 24,98 Kg/m 2 ).Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43

340Silva MRBM, Weber SATTabela 1Caracterização dos 11 portadores de SAOS (síndrome da apnéia obstrutivado sono) quanto à idade (anos) sexo, raça, IMC e doenças sistêmicasassociadas (UNESP – Botucatu – 2006)Paciente Idade (anos) Sexo Raça IMC Doenças sistêmicas1 41 M B 39,87 –2 52 M B 38,69 Doença coronária3 50 F N 36,41 HA4 67 M B 30,86 HA5 63 M B 24,98 HA, artrite reumatióide6 57 M P 33,59 Diabetes7 48 F B 31,24 Doença coronária8 35 M B 33,83 –9 56 F B 25,089 HA10 48 M B 33,31 Hanseníase11 47 M B 37,27 HAMÉDIA 51,27 33,56M- masculino; F- feminino; B- branco; P- pardo; N- negro; IMC- índice de massa corporal (Kg/m 2 ); HA – hipertensãoarterialTabela 2Valores de pressão intraocular (PIO) em mmHg de ambos os olhos nosdiferentes horários, média e desvio-padrão da média da PIO (mmHg) de ambos os olhose valores de p em portadores de SAOS (UNESP – Botucatu – 2006)9h 12h 15h 18h 21h 24h 6h D 6h SOD OE OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE OD OE1 17 16 20 22 17 18 19 18 15 11 19 14 21 16 25 232 19 18 20 21 20 22 20 19 18 23 17 17 20 20 18 173 15 14 16 16 14 14 14 15 12 12 12 15 14 13 14 134 16 14 13 15 16 15 15 14 15 14 16 12 15 17 14 165 14 14 14 14 14 14 13 13 15 14 16 14 16 17 16 146 17 17 12 13 11 12 13 12 11 12 10 10 20 20 15 157 20 21 15 15 14 14 14 13 18 21 19 24 28 28 20 218 24 24 20 18 20 20 20 20 21 21 19 19 24 32 24 279 9 8 12 12 14 12 14 12 11 10 12 12 13 12 14 1210 10 10 14 14 17 15 16 14 15 13 19 18 25 25 19 2011 12 12 12 12 10 10 9 9 8 8 8 14 8 10 14 12M 15,73 15,27 15,27 15,64 15,18 15,09 15,18 14,45 14,45 14,45 15,18 15,36 18,55 19,09 17,55 17,27DP 4,43 4,65 3,29 3,38 3,22 3,59 3,37 3,33 3,75 4,97 4,02 3,93 5,94 6,86 4,06 4,90p 0,095 0,306 0,809 0,023 1,000 0,826 0,573 0,625OD- olho direito; OE- olho esquerdo; M- média; DP- desvio padrão; p- comparação entre médias de OD e OE por teste de t de Student para amostras pareadasQuanto às doenças associadas, foram encontrados:hipertensão arterial em 6, doença coronariana em 2,diabetes em 1, artrite reumatóide em 1 e hanseníase em1. Apenas 2 pacientes não apresentavam nenhuma outrapatologia (Tabela 1).Todos os pacientes negavam ter glaucoma e negavamantecedentes de glaucoma na família.A Tabela 2 apresenta os valores das medidas daPIO de 24 horas (9h, 12h, 15h, 18h, 21h, 24h, 6h deitado e6h sentado) de ambos os olhos (AO) dos 11 pacientes,assim como a média e desvio-padrão dos valores emcada um dos horários e valores de p da comparação dosvalores de média de PIO entre os dois olhos. A médiados valores de PIO de 9 horas foi semelhante em AO,sendo de 15,73 mmHg e 15,27 mmHg respectivamenteem OD e OE (p = 0,095). A análise estatística mostrouque não houve diferença entre a PIO de OD e OE,exceto às 18:00h (p = 0,02). A partir das 12h observa-seque a PIO sofre ligeira queda que persiste até as 21h,quando se inicia elevação culminando com o pico às 6 hRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43

Estudo do comportamento da PIO de 24 horas e frequência de glaucoma em pacientes com síndrome...341Tabela 3Presença de glaucoma ou suspeita de glaucoma nosportadores de Síndrome da apnéia obstrutiva do sono- SAOS (UNESP – Botucatu – 2006).PacienteGlaucoma/suspeitoODOE1 suspeito* suspeito*2 – suspeito*3 – suspeito4 suspeito suspeito5 – %6 GPN suspeito7 suspeito* suspeito*8 suspeito* suspeito*9 suspeito suspeito10 suspeito* suspeito*11 – %suspeito* - por apresentar pressão intraocular > 21 mmHg; suspeito – por apresentaralterações de nervo óptico e campo visual;OD – olho direito; OE – olhoesquerdo; GPN – glaucoma de pressão normal(paciente deitado) cujos valores foram: 18,55 mmHg parao OD e de 19,09 mmHg para o OE.A média dos valores de PIO às 6 h com o pacientesentado foram menores do que os valores com o pacientedeitado, sendo a diferença de 1 mmHg para o OD e1,82 mmHg para o OE (Tabela 2 e Figura 1).Dos 22 olhos dos 11 pacientes, 1 olho apresentouglaucoma de pressão normal (OD do nº 6). Outros 6 olhos(OE- nº 3, AO- nº 4, OE- nº 6 e AO nº 9) foram consideradossuspeitos de glaucoma por apresentarem alteraçõesdo nervo óptico e de campo visual. Pacientes que apresentaramalterações apenas de CV não foram consideradossuspeitos pelo fato do exame não ter sido repetido(Tabela 3).Os pacientes de números 1, 2, 7, 8 e 10 apresentaramvalores de PIO maiores do que 21 mmHg, mas nãoapresentaram alterações de nervo óptico e campo visual(Tabelas 2 e 3).DISCUSSÃOA SAOS é uma doença comum, definida comoobstrução intermitente das vias aéreas superiores duranteo sono, associada à hipóxia, variação de pressãointratorácica, ativação simpática e fragmentação do sono.Esses fenômenos são responsáveis por repercussõescardiovasculares, que incluem hipertensão arterial epulmonar, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio eneurológicas como o acidente vascular cerebral (13-15) .A SAOS também tem sido apontada como fatorde risco para o desenvolvimento do glaucoma principalmentedo glaucoma de pressão normal (6,7) .Figura 1: Curva tensional diária 8 medidas de pressão intraocular(PIO) em mmHg de ambos os olhos de portadores da Síndrome daapnéia obstrutiva do sono – SAOS (UNESP – Botucatu – 2006)No presente estudo que inclui pacientes brancose negros foi encontrada frequência de glaucoma de 4,5%(1 de 22 olhos) e considerando-se frequência por pacientefoi de 9% (1 de 11 pacientes).A prevalência de glaucoma em portadores deSAOS varia de 4,4 a 7,2% na população branca (4-6) masnão há nenhum estudo que inclua negros na amostra. Naliteratura apontada só um trabalho (6) tem grupo controle,portanto apenas este poderia usar o termo prevalência.Neste estudo um paciente apresentou glaucomade pressão normal. Mojon et al. (4) encontraram em populaçãosuíça branca, 5 (7,2%) casos de glaucoma sendo 3primários de ângulo aberto e 2 de pressão normal.No estudo de Bezerra (5) , que não faz referência àraça/cor, foram encontrados 4 (4,4%) portadores deglaucoma mas os autores falam apenas em glaucoma deângulo aberto não ficando claro se são glaucomas depressão normal ou glaucomas primários de ângulo aberto.Deve ser ressaltado que neste estudo (5) o diagnósticode glaucoma foi feito por meio da análise de prontuários,sendo examinados apenas os 4 pacientes que apresentaramhistória positiva para glaucoma.No estudo de Sergi et al. (6) em pacientes brancos,e com grupo controle, os 3 casos (5,9%) apresentaramglaucoma de pressão normal.Apesar da patogênese do glaucoma de pressãonormal ainda não estar bem definida, há evidências deque a hipoperfusão do nervo óptico causada por doençasisquêmicas crônicas e progressivas poderiam ser a causa(16) . A SAOS está associada com episódios de hipóxiaprolongada, com excitação simpática aguda e prolonga-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43

342Silva MRBM, Weber SATda compatível com aumento do tônus vascular. A SAOSaumenta a liberação de hormônios de ação vascular:catecolaminas, peptídeos natriuréticos atriais,angiotensina II, vasopressina e endotelina (13,14) . Assim ahipóxia prolongada característica da síndrome poderiacausar dano direto ao nervo óptico. Outras possibilidadespara explicar o dano ao nervo óptico seriam a alteraçãoda autoregulação do fluxo sangüíneo na cabeçado nervo óptico (17) , secundária a apnéias prolongadas erepetidas ou secundária a hipertensão arterial earterioesclerose (18,19) causadas pela própria SAOS ouainda desequilíbrio entre óxido nítrico e endotelina (19) .Chama atenção neste estudo o grande número desuspeitos de glaucoma, 9 (82%) de 11 pacientes. Dos 9, 5tiveram o diagnóstico de suspeita de glaucoma por apresentaremà CTD picos pressóricos de até 32 mmHg egrandes flutuações da PIO (PIO maior – PIO menor) deaté 14 mmHg. Os picos pressóricos ocorreram sempreno horário das 6 horas da manhã quando o paciente estavadeitado. Após levantar a PIO já sofria queda, masmanteve-se maior do que nos outros horários. A PIO elevadana posição supina poderia ser também outro fatorcontribuinte para o desenvolvimento do glaucoma nospacientes com SAOS. Foi observada PIO aumentada emposição supina no horário das 6 horas em portadores deglaucoma tratados ou com hipertensão ocular (20) . Tambémem indivíduos normais observou-se PIO aumentadaem posição supina, porém é maior nos pacientes comglaucoma de pressão normal (21-23) o que pode reduzir ofluxo sanguíneo ocular nestes pacientes (24) .Goldblum et al. (25) avaliaram a PIO de 3 pacientesportadores de SAOS e glaucoma de pressão normal duranteo sono em Laboratório do Sono. As avaliações da PIOforam feitas em 2 momentos: de respiração normal e nofinal de apnéias prolongadas sendo os valores semelhantes.Assim a PIO elevada em nossos pacientes é provavelmentepostural e não por efeito da apnéia prolongada.Não foi encontrado na literatura nenhum estudodo comportamento da PIO de 24 horas em pacientesportadores de SAOS. Apesar deste trabalho não ter grupocontrole, os picos e as flutuações da PIO observadosforam muito maiores do que o esperado na populaçãonormal. Deve ser ainda ressaltado que os cinco pacientesque apresentaram picos de PIO > 21 mmHg (números1, 2, 7, 8 e 10) não apresentavam no momento doexame alterações de nervo óptico e/ou da camada defibras nervosas.Mesmo sendo glaucoma de pressão normal, oglaucoma mais frequentemente associado a SAOS, Sergiet al. (6) encontraram PIO mais elevada nestes pacientes doque nos controles, o que sugere que também a PIO teriapapel na fisiopatogenia do glaucoma associado à SAOS.Fortalecem a relação glaucoma/SAOS não só agrande prevalência de glaucoma na SAOS, e a grandeprevalência de SAOS (de 46% a 50%) em portadoresde glaucoma (7,9) , mas também a demonstração deKremmer et al. (26) de que a terapia com ventilação positivanasal (CPAP) melhora o curso das duas doenças.Este é um estudo observacional, assim como o sãoos estudos citados anteriormente e portanto não permiteconclusões de causa e efeito da SAOS levando ao glaucoma,mas mostra associação da SAOS com glaucoma de ânguloaberto. Mostra ainda alto risco de desenvolvimento deglaucoma naqueles pacientes que apresentaram grandespicos pressóricos (27) e grandes flutuações na avaliação daPIO de 24h, picos estes observados às 6 h com pacientedeitado e portanto fora do horário da avaliação normal doconsultório. As flutuações da PIO têm sido apontadas comoimportante fator de progressão do glaucoma (28) e o OHTS (29)mostrou que quanto maior a PIO e menor a espessuracorneana maior é o risco de desenvolver glaucoma, o quesugere que os pacientes com PIO elevada terão maior probabilidadede desenvolver glaucoma.Os resultados deste estudo em portadores deSAOS mostraram portanto alta freqência de glaucomae de suspeitos de glaucoma. Apesar da amostra pequenae de não haver grupo controle, os dados sugerem queportadores de SAOS têm maior risco de desenvolverglaucoma do que indivíduos sem SAOS, e portanto deveriamser submetidos à avaliação oftalmológica parapesquisa de glaucoma.CONCLUSÃOA SAOS pode ser um fator de risco importantepara o desenvolvimento de glaucoma principalmentede pressão normal.Pacientes com SAOS devem ser referidos para ooftalmologista e os oftalmologistas devem estar atentospara a associação de distúrbios do sono em pacientescom glaucoma de ângulo aberto.ABSTRACTPurpose: To determine the frequency of glaucoma andevaluate the behavior of 24-hour intraocular pressure inpatients with the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS).Methods: Eleven consecutive patients with OSAS,diagnosed by polysonography, were avaliated in a cross –sectional study. Demographic data were analyzed: age, sex,race/color, weight, height and associated diseases. Thepatients were submitted to complete ophthalmologicexamination, including the visual field, as well as to 24-hour intra-ocular pressure (IOP) evaluation by anapplanation tonometer at 9h, 12h, 15h, 18h, 24h and 6h inthe lying and sitting positions. The diagnostic criterion forRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43

Estudo do comportamento da PIO de 24 horas e frequência de glaucoma em pacientes com síndrome...343glaucoma was alteration of the visual field (VF) compatiblewith glaucoma and one or more of the following alterations:cup-disc ratio ≥ 0.7, hemorrhage, wedge-shaped defect,bayonet-shaped vessels, Hoyt’s sign, asymmetry > than 0.2between cup/disc ratio of the eyes. The angle should beopened without alterations. Results: 9 (82%) of 11 patientsshowed glaucoma or were suspected to have glaucoma,9% of which exhibited normal tension glaucoma and 73%were suspected to have glaucoma for presenting alterationsin the optic nerve or ocular hypertension. The mean for theIOP values of the 11 patients was observed to be the highestat 6 o’clock, when they were lying down. Variations of IOP≥ 5 mmHg occurred in 7 (64%) of the patients, andvariations of up to 14 mmHg and IOP peaks of up to 32mmHg were observed. Conclusion: OSAS may be animportant risk factor for the development of glaucoma,particularly that of normal tension glaucoma. Patients withOSAS must be referred to an ophthalmologist and thoseprofessionals must be attentive to the association of sleepdisorders in patients with open-angle glaucoma.Keywords: Sleep apnea, obstructive; Intraocularpressure; Glaucoma, open-angle; Diagnostic techniques,ophthalmologicalREFERÊNCIAS1. Wilson MR, Martone JF. Epidemiology of chronic open-angleglaucoma. In: Ritch R, Bruce Shields M, Krupin T. The Glaucomas.2nd ed. St Louis: Mosby; 1998. p. 753-68.2. Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet.2004; 363(9422):1711-20.3. Medeiros FA, Weinreb RN. Medical backgrounders: glaucoma.Drugs Today (Barc). 2002; 38(8):563-70.4. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, Fleischhauer J, Koerner F,Bassetti C, et al. High prevalence of glaucoma in patientswith sleep apnea syndrome. Ophthalmology. 1999;106(5):1009-12.5. Bezerra ML. A prevalência do glaucoma nos pacientes comsíndrome da apnéia/hipopnéia do sono do Instituto do Sonoda Universidade Estácio de Sá. In: IX Congresso Brasileirode Sono; 2003 Nov 5-8; Vitória. Anais. Vitória: SociedadeBrasileira de Sono; 2003. p. 45.6. Sergi M, Salerno DE, Rizzi M, Blini M, Andreoli A, MessenioD, et al. Prevalence of normal tension glaucoma in obstructivesleep apnea syndrome patients. J Glaucoma. 2007;16(1):42-6.7. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, Boehnke M, Koerner F,Gugger M, et al. Normal-tension glaucoma is associated withsleep apnea syndrome. Ophthalmologica. 2002; 216(3):180-4.8. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, Bohnke M, Korner F, MathisJ. Primary open-angle glaucoma is associated with sleep apneasyndrome. Ophthalmologica. 2000; 214(2):115-8.9. Marcus DM, Costarides AP, Gokhale P, Papastergiou G, Miller JJ,Johnson MH, Chaudhary BA. Sleep disorders: a risk factor fornormal – tension glaucoma. J Glaucoma. 2001; 10(3):177-83.10. Girkin CA, McGwin G Jr, McNeal SF, Owsley C. Is there anassociation between pre-existing sleep apnoea and the developmentof glaucoma? Br J Ophthalmol. 2006; 90(6): 679-81.11. Geyer O, Cohen N, Segev E, Rath EZ, Melamud L, Peled R,et al. The prevalence of glaucoma in patients with sleep apneasyndrome: same as in the general population. Am JOphthalmol. 2003; 136(6):1093-6.12. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendationsfor syndrome definition and measurement techniques in clinicalresearch. The Report of an American Academy of SleepMedicine Task Force. Sleep. 1999; 22(5):667-89.13. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. Theoccurrence of sleep- disordered breathing among middleagedadults. N Engl J Med. 1993; 328(17):1230-5.14. Stradling JR, Crosby JH. Relation between systemic hypertensionand sleep hypoxaemia or snoring: analysis in 748 mendrawn from general practice. Br Med J. 1990; 300(6717):75-8.15. Strobel RJ, Rosen RC. Obesity and weight loss in obstructivesleep apnea: a critical review. Sleep. 1996; 19(2):104-15.16. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL. Nocturnalarterial hypotension and its role in optic nerve headand ocular ischemic disorders. Am J Opthalmol. 1994;117(5):603-24.17. Hayreh SS. The 1994 Von Sallman Lecture. The optic nerve headcirculation in health and disease. Exp Eye Res. 1995; 61(3):259-72.18. Hayreh SS Acute ischemic disorders of the optic nerve. Pathogenesis,clinical manifestations, and management. OphthalmolClin North Am. 1996; 9:407-42.19. Luscher TF. The endothelium and cardiovascular disease – acomplex relation. N Engl J Med. 1994; 330(15):1081-3.20. Rodrigues LD, Silva MR, Schellini SA, Jorge EN. Picos depressão intra-ocular: comparação entre curva tensional diária,minicurva e medida da pressão intra-ocular às 6h. Arq BrasOftalmol. 2004; 67(1):127-31.21. Liu JH, Kripke DF, Twa MD, Hoffman RE, Mansberger SL,Rex KM, et al. Twenty-four-hour pattern of intraocular pressurein the aging population. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40(12):2912-7.22. Tsukahara S, Sasaki T. Postural change of IOP in normal personsand in patients with primary wide open-angle glaucoma andlow-tension glaucoma. Br J Ophthalmol. 1984; 68(6):389-92.23. Yamabayashi S, Aguilar RN, Hosoda M, Tsukahara S. Posturalchange of intraocular and blood pressures in ocular hypertensionand low tension glaucoma. Br J Ophthalmol. 1991;75(11):652-5.24. James CB, Smith SE. Pulsatile ocular blood flow in patients withlow tension glaucoma. Br J Ophthalmol. 1991; 75(8):466-70.25. Goldblum D, Mathis J, Böhnke M, Basset C, Hess CW, Gugger M,et al. [Nocturnal measurements of intraocular pressure in patientswith normal-tension glaucoma and sleep apnea syndrome].Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000; 216(5):246-9. German.26. Kremmer S, Niederdraing N, Ayertey HD, Steuhl KP, Selbach JM.Obstructive sleep apnea syndrome, normal tension glaucoma,and nCPAP therapy - a short note. Sleep. 2003; 26(2):161-2.27. Davanger M, Ringvold A, Blika S. The probability of havingglaucoma at different IOP levels. Acta Ophthamol (Copenh).1991; 69(5):565-8.28. Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, Gieser D, Vitale S, LindenmuthK. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are anindependent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma.2000; 9(2):134-42.29. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, HigginbothamEJ, Johnson CA, et al. The Ocular Hypertension TreatmentStudy: baseline factors that predict the onset of primary openangleglaucoma. Arch Ophthalmol. 2002; 120(6):714-20.Endereço para correspondência:Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESPDepartamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologiae Cirurgia de Cabeça e PescoçoDistrito de Rubião Júnior s/nºCEP 18618-970 - Botucatu - SPTel/fax: (14) 3811-6256 / 3811-6081E-mail: rosabet@fmb.unesp.brRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 338-43

344RELATO DE CASOSíndrome do bloqueio capsular precoce relatode caso e especulação sobre o tamanhoda parte óptica da lente como fator de riscoEarly caspsular block syndrome a case report and speculationabout the size of the lens’ optic as a risk factorEduardo Ferrari Marback 1 , Rita de Cássia Aquino de Araújo 2 , Marcelo Siqueira de Freitas 3RESUMOApresentamos um caso de síndrome de bloqueio capsular precoce, tratado porreintervenção cirúrgica no segundo dia de pós-operatório. Comentamos as principaiscaracterísticas da síndrome, os possíveis fatores predisponentes, as opções de tratamentoe a importância do seu correto reconhecimento. Nós também especulamos sobreoutro possível fator de risco, lentes intraoculares com parte óptica de 6mm ou maiores.Descritores: Cápsula do cristalino; Cristalino/cirurgia; Extração da catarata/efeitosadversos; Pseudofacia/complicações; Relatos de casos1Doutor, Oftalmologista do Instituto de Olhos Freitas – Salvador (BA), Brasil;2Oftalmologista do Instituto de Olhos Freitas – Salvador (BA), Brasil;3Mestre, Diretor Médico do Instituto de Olhos Freitas – Salvador (BA), Brasil.Recebido para publicação em: 23/8/2009 - Aceito para publicação em 8/11/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 344-7

346Marback EF, Araújo RCA, Freitas MSFigura 1: A) Aspecto biomicroscópicono segundo dia pós-operatório, espaçoentre a parte óptica da lenteintraocular (seta cinza) e cápsula posterior(seta branca); B) Sete dias pósirrigação/aspiração para desfazer o bloqueiocapsular, nota-se parte óptica dalente intraocular praticamente emcontacto direto com a cápsula posterior(seta)Figura 2: A) Mobilizando a lenteintraocular para desfazer o bloqueio;B) Notar dobra de cápsula posterior(seta) indicando não haver maisdistensão do saco capsularmos dois viscoelásticos diferentes, um deles comhialuronato de sódio em sua composição.A forma precoce da síndrome pode acontecer porbloqueio mecânico pela simples aposição da óptica daLIO à capsulorrexe, ou ainda por uma aderência inflamatóriaentre estas duas estruturas (3) . Em ambas situaçõescostuma haver um deslocamento anterior da LIOcom indução de desvio miópico que varia entre 2,0 a 3,0dioptrias (3-5) . Na forma inflamatória, o tratamento clínicoda causa de base costuma resolver o bloqueio (3) . Já aforma mecânica usualmente necessita de nova intervenção.Durak e colaboradores relatam resolução espontâneaem apenas 2 de 13 olhos após observação por 30dias, dos 11 olhos restantes em 8 foi tentada capsulotomiaanterior por YAG laser, com resolução em 5 olhos, 5 foramtratados por capsulotomia posterior e 1 pacienteoptou por não tratar por sentir-se confortável com a miopia(4) . Já Mardelli propõe o tratamento precoce, realizadopor agulhamento na lâmpada de fenda (5) . Em nossocaso, optamos por levar novamente o paciente à salade cirurgia e, após preparo de pele e saco conjuntivalcom iodopovidiona a 10% e 5% respectivamente, e corretoisolamento de anexos com campo adesivo, abrimosa incisão principal e realizamos mobilização da LIO easpiração do líquido por detrás da mesma, com uma cânulade irrigação/aspiração manual. No sétimo DPO aAV era de 0,9 e houve um desvio positivo de aproximadamente2,5 dioptrias, como relata a literatura (1-5) . Nossaopção de reintervenção cirúrgica foi tomada pela necessidadede restaurar a funcionalidade da visão de formarápida e efetiva. Questionamos o uso da capsulotomiaposterior por suas complicações potenciais comodescolamento de retina e edema cistóide de macular,bem como pela necessidade de idealmente postergar aresolução do problema por no mínimo 30 dias de pósoperatório,já o agulhamento em lâmpada de fenda nosparece um procedimento potencialmente desconfortávelpara o paciente e cirurgião. Não sabemos qual o risco deendoftalmite ao reabrir a incisão principal da cirurgiaem ambiente de centro cirúrgico mesmo com todo o preparoe cuidados referentes a uma cirurgia intraocular.Em nosso serviço nos últimos 67 meses realizamos 4520facectomias e tivemos dois casos (0,044%) deendoftalmite (dados não publicados), extrapolando estataxa para a reabertura da incisão e irrigação/aspiraçãoda câmara anterior, acreditamos que o risco de infecçãoé bastante pequeno e o conforto para o paciente e controlepara o cirurgião são sem dúvida muito maiores.Em nosso caso, a LIO utilizada foi de acrílicohidrofílico, em peça única, com alças de desenho duplo eparte óptica de 6,25mm. Embora este tenha sido o únicocaso identificado por nós em 106 cirurgias com esta LIO,é interessante notar que apesar de termos realizado aoredor de 4520 facectomias nos últimos 67 meses com aRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 344-7

Síndrome do bloqueio capsular precoce relato de caso e especulação sobre o tamanho da parte óptica da lente...347mesma técnica cirúrgica e LIOs de diferentes desenhose materiais, (6) este foi o primeiro caso diagnosticado pornós. Embora este dado não seja absoluto pois podemoster tomado algum caso prévio como erro biométrico,achamos que isto é improvável. O acrílico hidrofílico jáfoi aventado como possível fator de risco para o bloqueiocapsular precoce, embora existam casos relatadostambém com silicone, polimetilmetacrilato (PMMA) eacrílico hidrofóbico (2-4, 7-9) . No trabalho de Kim e colaboradoresfoi relatado associação entre implante de LIOde acrílico hidrofílico e síndrome de bloqueio capsular,e em 206 implantes de LIOS Akreos Adapt (BaushLomb) foram encontrados 6 casos (2,9%) de síndromedo bloqueio capsular precoce (3) . Nossa experiência pessoalcom este material ainda é limitada pois só começamosa utilizá-lo nos últimos 16 meses, neste período implantamos498 lentes de peça única do mesmo acrílicohidrofílico com óptica de 5,75 mm (Akreos Fit, BaushLomb), sem nunca ter visto um caso de bloqueio capsular.Vale ressaltar que apesar de serem do mesmo material,a Akreos adapt tem um desenho peculiar, com óptica de6 mm e quatro alças que potencialmente limitam amobilidade da LIO e a aspiração da substânciaviscoelástica atrás da LIO. Talvez mais importante queo material utilizado, seja a associação entre uma LIO depeça única sem angulação posterior de alças e, principalmente,uma parte óptica grande. Quando individualizamosas LIOs nas diversas séries publicadas, é nítidoque a maioria dos casos aconteceram em olhos implantadoscom LIOs com pelo menos 6 mm de parteóptica (3-5) . Chamamos a atenção para a associação entreo implante de LIO com óptica grande e capsulorrexepequena e bem centrada. Esta combinação tem se tornadocada vez mais frequente com a introdução das LIOsasféricas, tóricas e multifocais, que idealmente devemficar no saco capsular com 360º de parte óptica cobertapela borda da capsulorrexe para manter a LIO bemcentrada, sendo nítida uma tendência à redução no diâmetroda capsulorrexe por grande parte dos cirurgiões.É importante também chamar a atenção do cirurgiãopara o diagnóstico diferencial entre a síndrome debloqueio capsular precoce e o erro biométrico. As soluçõespara estes dois problemas podem ser antagônicas.Ou seja, um caso de síndrome de bloqueio capsular tomadopor erro biométrico pode levar a uma troca deLIO ou cirurgia refrativa corneana. A troca da LIO provavelmenteresolveria o bloqueio, mas levaria a insatisfaçãorefrativa com erro hipermetrópico. Já um procedimentorefrativo corneano não resolveria o bloqueiocapsular e também levaria a insatisfação refrativa comerro hipermetrópico, caso o bloqueio sofresse resoluçãoespontânea mais tardiamente ou após capsulotomia porcatarata secundária. Diante do exposto, sugerimos queem todo caso de suspeita de erro biométrico com desviomiópico seja considerada a possibilidade de síndromedo bloqueio capsular precoce. Para realizar o diagnósticodiferencial entre as duas situações, sugerimos o estudocuidadoso da relação entre a lente e o saco capsular,sempre realizado sob midríase farmacológica.ABSTRACTWe present a case of early capsular block syndrome thatwas treated by re-operation on the second post operativeday. We discuss the major characteristics of the syndrome,possible predisposing factors, therapeutic options andhighlight the importance of its correct recognition. Wealso speculate about another possible risk factor, anintraocular lens with a optic part about 6mm or more.Keywords: Lens capsule; Lens/surgery; Cataractextraction/adverse effects; Pseudophakia/complications;Case reportsREFERÊNCIAS1. Davison JA. Capsular bag distension afterendophacoemulsification and posterior chamber intraocular lensimplantation. J Cataract Refract Surg. 1990; 16(1):99–108.2. Miyake K, Ota I, Ichihashi S, Miyake S, Tanaka Y, Terasaki H.New classification of capsular block syndrome. J CataractRefract Surg. 1998; 24(9):1230–4.3. Kim HK, Shin JP. Capsular block syndrome after cataractsurgery: clinical analysis and classification. J Cataract RefractSurg. 2008; 34(3):357–63.4. Durak I, Ozbek Z, Ferliel ST, Oner FH, Soylev M. Earlypostoperative capsular block syndrome. J Cataract RefractSurg. 2001; 27(4):555–9.5. Mardelli PG. Slitlamp needle revision of capsular block syndrome.J Cataract Refract Surg. 2008; 34(7):1065–9.6. Marback EF. Resultados iniciais com a técnica defacoemulsificação por múltipla divisão circunferencial. RevBras Oftalmol. 2005;64:87-91.7. Masket S. Postoperative complications of capsulorhexis. JCataract Refract Surg. 1993; 19(6):721–4.8. Sugiura T, Miyauchi S, Eguchi S, Obata H, Nanba H, Fujino Y,et al. Analysis of liquid accumulated in the distended capsularbag in early postoperative capsular block syndrome. JCataract Refract Surg. 2000; 26(3):420–5.9. Mardelli PG, Mehanna CJ. Phacoanaphylactic endophthalmitissecondary to capsular block syndrome. J Cataract RefractSurg. 2007; 33(5):921–2.Endereço para correspondência:Eduardo MarbackR. Jequié, n o 4 - Rio VermelhoCEP 41940-580 - Salvador - BahiaTel: (71) 3330-6100Fax: (71) 3330-6114Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 344-7

348RELATO DE CASOHipertensão ocular “mascarada”por edema de córnea após cirurgia da catarataOcular hipertension confounded bycorneal edema after cataract surgeryBruno de Freitas Valbon 1 , Frederico Guerra 2 , Renata Siqueira da Silva 3 , Ana Laura Canedo 4 , Renato Ambrósio Junior 5RESUMOCom base em modelos matemáticos e estudos experimentais estima-se que as medidasda PIO sejam linearmente hiperestimadas em córneas com maior espessura e menorceratometria por meio de tonometria de aplanação de Goldmann (TAG). Entretanto,tal influência se dá de uma maneira mais complexa que a prevista por estes parâmetrosgeométricos, sendo diretamente relacionada com propriedades biomecânicas. O sistemade não contato ORA (Ocular response analyzer – Reichert) permite estudo daspropriedades biomecânicas juntamente com a medida pressórica calibrada para a TAGe a compensada da córnea. Adicionalmente, o estudo tomográfico com reconstruçãotridimensional do mapa paquimétrico caracteriza a córnea de forma mais completaque a ceratometria anterior e espessura central. Neste artigo, relatamos um caso de dorocular, fotofobia e baixa visão, 28 dias após cirurgia de facoemulsificação com implantede lente intraocular sem complicações em paciente feminina de 81 anos. Na primeiravisita da paciente, enquanto a TAG era de 16 mmHg, o valor da PIO compensada dacórnea (PIOcc), obtido com o ORA, era 25,6 mmHg. A histerese e fator de resistênciada córnea eram baixos, 4,1 e 6,1mmHg respectivamente, apesar da paquimetria centralser relativamente mais elevada, de 601 micra. O padrão de distribuição espacial daespessura era atenuado, compatível com edema corneano que era observado tambémpor meio das imagens de Scheimpflug (Pentacam). Com base nestes dados, foi feitodiagnóstico de quadro de uveíte hipertensiva, associado à edema corneano, instituindosetratamento tópico com combinação fixa de maleato de timolol e brimonidina associadoao acetato de prednisolona. Três semanas após, a paciente apresentou-se com grandemelhora da acuidade visual, resolução do edema corneano, e dos sintomas, normalizandoos parâmetros biomecânicos, geométricos da córnea e de PIO.Descritores: Propriedades biomecânicas; Edema de córnea; Tomografia de córnea;Espessura corneana; Facoemulsificação; Relatos de casos1Pós-graduando (Mestrado) da Universidade Federal Fluminense – UFF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Colaborador do Setor de Segmento Anterior do Instituto Benjamin Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Colaboradora do Setor de Glaucoma e Catarata do Hospital de Ipanema – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Fellow de Refrativa do Instituto de Olhos Renato Ambrósio – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;5Coordenador do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro - Brasil.Recebido para publicação em: 11/8/2009 - Aceito para publicação em 9/12/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54

Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córnea após cirurgia da catarata349INTRODUÇÃOAtonometria de aplanação por Goldmann (TAG),padrão ouro para a Oftalmologia é o métodode aferição mais utilizado no mundo para medidada pressão intraocular (PIO), que se baseia no princípiode Imbert-Fick. Com isso, sofre influência de característicasda córnea, destacando-se a espessura (1,3) . Demodo geral, assume-se que quanto mais fina seja a córnea,menor será sua resistência, causando uma menor medidada pressão, ou seja, valor hipoestimado. Por outro lado,quanto mais grossa a córnea, maior seria sua resistênciae maior a pressão medida, valor hiperestimado por meioda TAG. Além da espessura, outras características comoa curvatura da córnea, também são reconhecidamenteimportantes, de modo que córneas mais planas tendem aapresentar maior resistência para a aplanação e gerarvalores mais elevados (4,5) . Entretanto, a medida da pressãointra-ocular sofre influência da córnea de forma maiscomplexa. Em um modelo matemático, Liu e Roberts 5 ,observaram uma maior influência de variações relacionadascom a tensão da superfície relacionadas pela resistênciada córnea (módulo de Young), potencialmentedeterminando maior “erro” na TAG, comparando-se comos efeitos relacionados com a espessura central e com aceratometria.O estudo das propriedades biomecânicas dacórnea, tema de crescente interesse e objetivo de importantesestudos relacionados com córnea, glaucoma e cirurgiarefrativa, era limitado a modelos matemáticos eestudos experimentais até a introdução do Ocularresponse analyzer (ORA – Reichert), em 2005 por Luce,PhD 6 . O ORA monitora dinamicamente a resposta deaplanamento da córnea pelo jato de ar, de modo a determinarpropriedades biomecânicas da córnea, juntamentecom as medidas da pressão intraocular. Além da medidada PIO calibrada de acordo com o “padrão ouro”,TAG (IOPg – gold standard, Goldmann correlatedIntraocular pressure), existe um cálculo para determinaruma pressão compensada da córnea de acordo comas propriedades biomecânicas encontradas (IOPcc –corneal compensated Intraocular pressure). Além dasmedidas pressóricas, IOPg e IOPcc, o ORA determina ahisterese corneana (CH – Corneal Hysteresis) que é umparâmetro relacionado com a visco-elasticidade dacórnea e o fator de resistência corneana (CRF – ornealresistance factor) (6-9) .De forma paralela ao progresso relacionadocom a caracterização das propriedades biomecânicasda córnea, o estudo tomográfico representa uma evoluçãona avaliação da geometria e arquitetura dacórnea (10-13) . A abordagem tomográfica possibilita reconstruçãodo mapa paquimétrico, com informaçõesda espessura corneana de limbo a limbo. Com isso, épossível identificar o ponto central e determinar seuvalor e localização. Considerando-se que a córnea sejaum menisco, mais fino na região central e mais espessona periferia, um método gráfico para descrever operfil de progressão paquimétrico foi proposto porAmbrósio, juntamente com o Grupo de Estudos deTomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro(CTSP – Corneal Thickness Spatial Profile) emcolaboração com a Oculus (11,12) . Os gráficos foram incorporadosno programa de análise do Pentacam (12) .Com isso, foi possível caracterizar uma variaçãopopulacional normal Gaussiana na taxa de aumentoda espessura do ponto mais fino em direção a periferia.Adicionalmente, observamos diferenças significativasna distribuição espacial da paquimetria entrecórneas normais e com ectasia, que apresentam umpadrão mais acelerado de engrossamento do pontomais fino em direção a periferia, bem como entrecórneas normais e com edema, que apresentam umaatenuação no padrão de aumento da espessura (12) . Emoutras palavras, é possível com esta análise se diferenciaruma córnea fina normal de uma afinadaectásica e uma córnea grossa normal, de uma córneacom edema (13) .Neste artigo, relatamos um caso de uveítehipertensiva pós-cirurgia de catarata, realizada porfacoemulsificação e implante de lente intraocular (LIO)sem intercorrências. O quadro era mascarado por umamedida de TAG mais baixa por diminuição da resistênciada córnea por causa de edema leve (subclínico).Paradoxalmente, no caso de edema, apesar do aumentoda espessura, ocorre diminuição das propriedadesbiomecânicas devido à maior presença de água entre aslamelas de colágeno no estroma, que se comporta comouma esponja. Adicionalmente o edema era compatívelcom relativa transparência estromal, mas dificultava aavaliação do flare e de células na câmara interior. Estesfatores e características clínicas combinados tornam ocaso bastante peculiar e relevante como exemplo paraa importância da propedêutica com base na avaliaçãotomográfica e biomecânica da córnea.Relato de casoPaciente do sexo feminino, 81 anos, aposentada,natural do Rio de Janeiro, sem comorbidades sistêmicasou oculares pré-existentes, foi encaminhada para segun-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54

350Valbon BF, Frederico Guerra F, Silva RS, Canedo AL, Ambrósio Junior Rda opinião devido a quadro de dor ocular, fotofobia e mávisão em olho esquerdo. A paciente havia realizado cirurgiade catarata há 28 dias sem sabidas intercorrênciascirúrgicas, estando em uso irregular de acetato deprednisolona (Predfort).Ao exame oftalmológico na primeira visita, realizadaem 28 de abril, a paciente apresentava acuidadevisual corrigida de 20/20 em OD e 20/200 em OE, semmelhoras com refração manifesta. A TAG era de 14 e 16mmHg em OD e OE respectivamente, às 15 horas. Aoexame da lâmpada de fenda (biomicroscopia), observou-sesem alterações notáveis em OD, salvo cataratanuclear insipiente. Observou-se em OE:· pálpebras e anexos sem alterações; hiperemiaconjuntival leve, mais acentuada na região pericerática,sem secreções;· córnea transparente porém com aspecto deedema corneano leve e difuso 1+/4+, sem dobras deDescemet, ausência de lesões epiteliais coradas comfluoresceína e presença de ponto simples corneano presumidamentede mononylon 10-0 na região superior;· filme lacrimal espesso, com presença moderadade partículas, tempo de rotura do filme lacrimal comBUT menor que 10 segundos;· pupila fotorreagente provocando fotofobia moderada,detalhes da íris visíveis, mas discretamente nãonítidos, lente intraocular de câmara posterior em posiçãoadequada;· vítreo limpo, sem opacidades e polo posteriorsem alterações notáveis.Realizaram-se os exames de não contato e avaliaçãobiomecânica com sopro de ar (ORA) etomografia de córnea e segmento anterior por fotografiasScheimpflug rotacionais (Pentacam). O ORAem OE revelou IOPcc de 25,6mmHg, enquanto a IOPgfoi de 18,8mmHg. O CH e CRF foram de 4,1 e6,1mmHg respectivamente (Figura 1A). O exametomográfico revelou paquimetria central (Pentacam)de 591 micra (µm), com gráfico de progressão espacialapresentando padrão atenuado, compatível comedema (Figura 2A). Por meio do estudo das imagensde Scheimpflug, observou-se aumento da refletividadecorneana, mais acentuadamente a nível epitelial queestromal, discreto edema estromal e LIO em posição(Figura 3A). O padrão de progressão paquimétricaespacial mostrou-se retificado, característico deedema leve (Figura 4A).Considerando os achados, foi feito o diagnósticode uveíte anterior hipertensiva associado à edema apóscirurgia de catarata em OE, sendo prescrito colírio deFigura 1: Parâmetros e gráficos do ORA (Ocular responseanalyzer)Figura 2: Mapa diferencial paquimétricocombinação fixa de maleato de timolol associado àbrimonidina (Combigan), 2 vezes ao dia e acetato deprednisolona (Predfort) de 4/4 horas.A paciente retornou 1 semana após início do tratamento,relatando melhora parcial da dor e discretamelhora da visão, que era de 20/100 em OE. Ao examebiomicroscópico, observou-se ceratopatia ponteada noterço inferior da córnea, porém com redução importantedo quadro da hiperemia e redução leve do edemacorneano, permitindo observação de discreto flare nacâmara anterior. A paquimetria central (Pentacam) erade 587µm, ainda com padrão de atenuação da progressãoespacial (Figura 2B). A TAG foi 12mmHg (14h),IOPcc 12,9mmHg, IOPg 11,5mmHg, CH 9,0mmHg eRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54

Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córnea após cirurgia da catarata351CRF 8,0mmHg. Optou-se por manter medicação tópicaanti-hipertensiva ocular e iniciar desmame do corticóidecom lotoprednol 0,5% (Loteprol), bem como adicionarlubrificação tópica com lágrima artificial a base de HPGuar e com Polyquad como conservante (Oftane) 4 vezesao dia e suplementação alimentar com ácidos graxosessenciais tipo ômega 3 a base de linhaça em cápsulasde 1g, 2 vezes ao dia durante as refeições.Três semanas após a primeira avaliação, a pacienteretornou relatando redução importante dos sintomas e melhorada visão que era, sem correção, de 20/20 em OE. Apaciente fazia uso da suplementação alimentar recomendada,Loteprol 2 vezes ao dia e Oftane irregularmente, tendodescontinuado por conta própria o Combigan há 5 dias.O ORA revelou IOPcc 13,9 mmHg, IOPg 11,5mmHg, CH 9,2 e CRF 8,2 (Figura 1B). A espessura central(Pentacam) foi de 522µm (Figura 2C). A diferença daespessura corneana pode ser observada no mapa diferencial(Figura 2D). Observou-se redução significativa darefletividade (scattering) da córnea e restauração da transparênciacorneana e resolução do quadro de edemaestromal, que se correlacionou com os achados das imagensde Scheimpflug (Figura 3B). O padrão de progressãoespacial estava dentro dos limites da normalidade(Figura 4B). Ao exame da lâmpada de fenda, observou-seainda leve ceratopatia ponteada no 1/3 inferior.Considerando-se a evolução clínica e os achados,optamos por manter desmame do corticóide, orientara paciente sobre a importância da lubrificação e dasuplementação alimentar para tratamento da disfunçãolacrimal e retornar para controle pressórico em um mês.Com isso, a paciente retornou neste período semqueixas, em uso da suplementação alimentar recomendadae Oftane 4 vezes ao dia. A acuidade visual sem correçãoera de 20/20 em OE. O exame do segmento anteriorrevelava olho esquerdo calmo pseudofácico, sem alteraçõesnotáveis. A TAG era de 15mmHg às 15 horas. OORA revelou IOPcc 15,1mmHg, IOPg 13,3mmHg, CH9,3 e CRF 8,1. A espessura central (Pentacam) foi de529µm. O exame da microscopia especular revelou contagemde 2.617 células/mm 2 em OD, com mosaico celularnormal e 1.960 células em OE, com moderadospolimegatismo e pleomorfismo. A paciente foi orientadapara retornar em 3 meses para controle clínico e acompanhamentoou antes, em caso de alguma sintoma novo.DISCUSSÃOA influência da córnea nas medidas da TAG ésabida desde a introdução do método por Goldmann eFigura 3: Tomografia de segmento anterior com imagens deScheimpflug (Pentacam)Figura 4: Gráfico de Progressão Paquimétrica Espacial: A – Naprimeira consulta com edema subclínico; B – Após o tratamentoSchimitd, em 1957 (1) . Entretanto, somente após a publicaçãodo estudo OHTS (Ocular Hypertension TreatmentStudy), em junho de 2002, que identificou em análisemultivariada a espessura central da córnea (ECC) comoo mais importante fator preditivo para o desenvolvimentode lesão glaucomatosa do nervo óptico em pacienteshipertensos oculares, que houve a popularização do reconhecimentodesta variável (14) . Fórmulas de correçãoda TAG foram propostas com base em análises de regressãolinear com a ECC (15-18) . Entretanto, Gunvant etal. demonstraram que tais fórmulas podem hipercorrigira medida da pressão em córneas finas (19) . Por outro lado,córneas com aumento da espessura por edema apresentamuma resistência reduzida e portanto um efeito naTAG similar a córneas com menor espessura (16-20) .Comisso, recomenda-se muito cuidado no uso de qualquerfórmula baseada em uma suposta relação sempre linearentre a espessura da córnea, sua resistência e seu efeitoRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54

352Valbon BF, Frederico Guerra F, Silva RS, Canedo AL, Ambrósio Junior Rna TAG (5-9) . Adicionalmente, considerando-se os achadosde Liu e Roberts, variações relacionadas com a tensãoda superfície referidas pela resistência da córnea(módulo de Young) potencialmente determinam maiorimpacto na TAG, que a espessura central e aceratometria (5) .Com a introdução do ORA, iniciamos uma novafase no entendimento das propriedades biomecânicasda córnea (6) . Até então, o conhecimento nesta área eralimitado a estudos experimentais e modelos matemáticos(8,21) . Fontes et al. reportaram as variações da CH eCRF em população brasileira normal, bem como suasrelações com diversos parâmetros clínicos (22) . A CH tevevalores médios de 10,17, com desvio-padrão de 1,82,enquanto o CRF médio foi de 10,14, com desvio-padrãode 1,8.Um recente artigo de del Buey et al. demonstraque córneas com distrofia endotelial de Fuchs, com espessurasignificativamente maior (média de 606µm, comdesvio-padrão de 20, variando entre 578-635µm), apresentammenores CH e CRF e maiores diferenças entreIOPcc que IOPg 23 . Adicionalmente, uma redução da CHe CRF foi encontrada após cirurgia da catarata, devidoao edema pós-operatório (24-26) . Tal alteração se mostroutransitória, retornando aos patamares pré-operatóriosentre 1 e 3 meses (25,26) .A ECC pode ser medida por meio de sistema deultrassom e óptico, não havendo diferenças significativasentre os métodos quando bem calibrados e realizadoscom metodologia correta (27) . A ECC varia deforma ampla na população normal, havendo algumasdiferenças em populações de diferentes regiões (22,28,29) .Por exemplo, na população norte-americana, o valormédio de ECC é de 556µm, com desvio-padrão de 35 (27)e na população brasileira, 545µm com desvio-padrãode 34 (22) , sendo que a variação foi semelhante emambas as populações, de 454 a 669µm. Existe, portanto,uma superposição de valores em córneas normais ecom edema por Distrofia de Fuchs (30) . Entretanto,edema pode ser identificado com o padrão de atenuaçãoda progressão espacial da paquimetria, com menordiferença entre a região mais fina e a periferia dacórnea, o que é possível e facilitado pelos gráficos doPentacam, CTSP e PTI (12,13) .No presente caso relatado, observamos edemacorneano apesar da espessura central ser inferior a600µm. A retificação da progressão espacial dapaquimetria, juntamente com a maior refletividade doestroma corneano e as medidas de CH e CRF maisbaixas que os valores normais possibilitam a identificaçãoclínica de edema. A IOPcc foi fundamental parao diagnóstico de hipertensão ocular.Hipertensão ocular é uma complicação reconhecidaapós cirurgia de catarata, mesmo quando realizadasem complicações ou intercorrências per-operatórias(31,32) . A diminuição das propriedades biomecânicas dacórnea está relacionada à dificuldade na capacidade dedetectar o aumento da PIO (24-26) . Uma forma alternativade se detectar tal aumento seria a tonometria de contornodinâmico (PASCAL), que sofre menor influência dascaracterísticas da córnea por não ser necessárioaplanação, mas apenas contato do sensor pressórico coma superfície (33-35) .Optamos pela associação de betabloqueadorcom alfa 2 agonista no tratamento da hipertensão ocularassociada à edema de córnea após cirurgia da catarata,uma vez que era desejada uma redução acentuadada PIO e tratar-se das melhores escolhas emtermos de medicações para o caso. Em casos de doençaendotelial, evitamos o uso de inibidor da anidrasecarbônica tópico pela possível atuação na funçãoendotelial, que pode causar ou agravar o edema (36-38) .Considerando o quadro clínico da paciente, acreditamosque a causa da hipertensão ocular estaria relacionadacom o processo inflamatório não controladoadequadamente, sendo também contraindicado o usode prostaglandinas ou derivados. O tratamento da inflamaçãoa base de corticóide geralmente é muito eficaz,devendo ser associado e ter o seu desmame bemcontrolado. Optamos por substituir o colírio de acetatode prednisolona por etabonato de lotoprednol para odesmame do corticóide, pois existe menor chance dehipertensão cortisônica (39) . O desenvolvimento de sinaise sintomas relacionados com a disfunção lacrimalpode estar relacionado à presença de cloreto debenzalcônio como conservante nos colírios utilizados(40) . O tratamento com suplementação alimentar abase de ácidos graxos insaturados essenciais tipoômega 3 tem se mostrado eficaz em diversos estudos (41-43). O uso de colírio lubrificante a base de HP Guar éindicado no tratamento de disfunção lacrimal, principalmentese estiver relacionado com ceratopatia ponteada,bem como alterações da camada mucóide dofilme lacrimal (44-45) .Relatamos um caso de hipertensão ocular associadoà edema de córnea após cirurgia de catarata emque a medida da pressão ocular por meio de TAGera hipoestimado. A documentação propedêutica com oORA e Pentacam para avaliação biomecânica etomográfica mostraram-se fundamentais para o diagnóstico,de modo a guiar o tratamento e acompanhamentoclínico do caso.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54

Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córnea após cirurgia da catarata353ABSTRACTGoldmann applanation tonometry (GAT) overestimatesintraocular pressure (IOP) measurements in cases with thickand flatter corneas. This is thought to occur linearly based onmathematical and on experimental studies. However, suchinfluence does exist, but this is more complex than the oneanticipated by pachymetry and keratometry because it isrelated to corneal biomechanical properties. The ocularresponse analyzer (ORA – Reichert) provides the datarelated to the biomechanical properties of the cornea alongwith the IOP measurements that are calibrated for correlatingto the Goldmann applanation and also compensated fromcorneal properties. Also corneal tomography with apachymetric map evaluation characterizes the corneabeyond central thickness and anterior curvature. In this article,we report a case of a 77 years old female patient with lowvision, photofobia and ocular pain 28 days afterphacoemulsification and intraocular lens implant. In the firstvisit, GAT was 14mmHg, while IOPcc (ORA cornealcompensated IOP) was 25,6mmHg. Corneal hysteresis andresistance factor were low: 4,1 and 6,1mmHg respectivelydespite a central thickness of 601 micron. Corneal thicknessspatial profile was attenuated with an edematous patternthat was also observed by the Scheimpflug images(Pentacam). Hypertensive uveitis was diagnosed and thepatient was started on a fixed combination of timolol andbrimonidine associate with prednisolone acetate. Three weeksafter, the patient referred resolution of photofobia and markedimprovement of vision. Clinically, edema was resolved asobserved by corneal tomographyc and biomechanicalfindings.Keywords: Biomechanical properties; Cornealedema; Corneal tomography; Corneal thickness;Phacoemulsification; Case reportsREFERÊNCIAS1. Goldmann H, Schmidt T. [Applanation tonometry].Ophthalmologica. 1957;134(4):221-42. German.2. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and itsimpact on intraocular pressure measures: a review and metaanalysisapproach. Surv Ophthalmol. 2000;44(5):367-408.3. Dueker DK, Singh K, Lin SC, Fechtner RD, Minckler DS,Samples JR, Schuman JS. Corneal thickness measurement inthe management of primary open-angle glaucoma: a reportby the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology.2007;114(9):1779-87.4. Sánchez-Tocino H, Bringas-Calvo R, Iglesias-Cortiñas D. [Correlationbetween intraocular pressure, paquimetry andkeratometry in a normal population]. Arch Soc Esp Oftalmol.2007;82(5):267-72. Spanish.5. Liu J, Roberts CJ. Influence of corneal biomechanical propertieson intraocular pressure measurement: quantitative analysis.J Cataract Refract Surg. 2005;31(1):146-55. Comment in:J Cataract Refract Surg. 2006;32(7):1073-4; author reply 1074.6. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties ofthe cornea with an ocular response analyzer. J Cataract RefractSurg. 2005;31:156-62.7. Kotecha A, Elsheikh A, Roberts CR, Zhu H, Garway-HeathDF. Corneal thickness- and age-related biomechanical propertiesof the cornea measured with the ocular response analyzer.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(12):5337-47.8. Alonso RS, Ventura MP, Ambrósio Jr R. Aspectos práticos daavaliação biomecânica da córnea. In: Vieira Netto M,Ambrósio Júnior R, Schor P, Chalita MR, Chamon W, editores.Wavefront, topografia e tomografia da córnea e segmentoanterior: atualização propedêutica em cirurgia refrativa. Riode Janeiro: Cultura Médica; 2006.9. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, RobertsCJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressurefollowing LASIK using static, dynamic, and noncontacttonometry. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):39-47.10. Souza MB, Medeiros FM, Ruiz-Alves M. Conceitos emtomografia do segmento anterior. In: Vieira Netto M, AmbrósioJúnior R, Schor P, Chalita MR, Chamon W, editores. Wavefront,topografia e tomografia da córnea e segmento anterior:atualização propedêutica em cirurgia refrativa. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2006.11. Luz A, Ursulio M, Castañeda D, Ambrósio Jr. R. Progressãoda espessura corneana do ponto mais fino em direção aolimbo: estudo de uma população normal e de portadores deceratocone para criação de valores de referência. Arq BrasOftalmol. 2006;69(4):579-83.12. Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Cornealthicknessspatial profile and corneal-volume distribution: tomographicindices to detect keratoconus. J Cataract RefractSurg. 2006;32(11):1851-9.13. Ambrósio Jr R. Enhanced Screening for Refractive CandidatesBased on Corneal Tomography and Biomechanics.ASCRS 2008 Online Poster - awarded as Best Poster Category:Cornea. [cited 2009 Jun 11]. Available from: http://ascrs2008.abstractsnet.com/acover.wcs?entryid=000116)14. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, HigginbothamEJ, Johnson CA, et al. The Ocular Hypertension TreatmentStudy: baseline factors that predict the onset of primary openangleglaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):714-20; discussion829-30. Comment in: Arch Ophthalmol.2004;122(7):1088-9; author reply 1089.15. Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry andcentral corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh).1975;53(1):34-43.16. Whitacre MM, Stein R. Sources of error with use of Goldmanntypetonometers. Surv Ophthalmol. 1993;38(1):1-30.17. Orssengo GJ, Pye DC. Determination of the true intraocularpressure and modulus of elasticity of the human cornea invivo. Bull Math Biol. 1999;61(3):551-72.18. Shah S, Chatterjee A, Mathai M, Kelly SP, Kwartz J, HensonD, McLeod D. Relationship between corneal thickness andmeasured intraocular pressure in a general ophthalmologyclinic. Ophthalmology. 1999;106(11):2154-60. Comment in:Ophthalmology. 2000;107(10):1803. Ophthalmology.2001;108(8):1364-6.19. Gunvant P, O’Leary DJ, Baskaran M, Broadway DC, WatkinsRJ, Vijaya L. Evaluation of tonometric correction factors. JGlaucoma. 2005;14(5):337-43.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54

354Valbon BF, Frederico Guerra F, Silva RS, Canedo AL, Ambrósio Junior R20. Simon G, Small RH, Ren Q, Parel JM. Effect of corneal hydrationon Goldmann applanation tonometry and cornealtopography. Refract Corneal Surg. 1993;9(2):110-7.21. Roberts C. Biomechanical customization: the next generationof laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg.2005;31(1):2-5.22. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Alonso RS, Jardim D, Velarde GC,Nosé W. Corneal biomechanical metrics in eyes with refractionof -19.00 to +9.00 D in healthy Brazilian patients. JRefract Surg. 2008;24(9):941-5.23. del Buey MA, Cristóbal JA, Ascaso FJ, Lavilla L, LancharesE. Biomechanical properties of the cornea in Fuchs’ cornealdystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(7):3199-202.24. Hager A, Loge K, Füllhas MO, Schroeder B, Grossherr M,Wiegand W. Changes in corneal hysteresis after clear cornealcataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):341-6.25. Kucumen RB, Yenerel NM, Gorgun E, Kulacoglu DN, OncelB, Kohen MC, Alimgil ML. Corneal biomechanical propertiesand intraocular pressure changes after phacoemulsificationand intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg.2008;34(12):2096-8.26. Valbon B, Ventura MP, Salomão M, Ambrósio R Jr. Correlationbetween central corneal thickness and biomechanicalproperties after phacoemulsification. Invest Ophthalmol VisSci. 2008;49:E-Abstract 656.27. Alonso RS, Maranhão SB, Luz A, Castañeda DN, AmbrósioJúnior R. Comparação entre as medidas da espessura corneanacentral obtidas pela paquimetria ultrassônica e pelo sistemaPentacam. Rev Bras Oftalmol. 2005;64(4):227-31.28. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographicand pachymetric screening of keratorefractive patients. JRefract Surg. 2003;19(1):24-9.29. Aghaian E, Choe JE, Lin S, Stamper RL. Central cornealthickness of Caucasians, Chinese, Hispanics, Filipinos, AfricanAmericans, and Japanese in a glaucoma clinic. Ophthalmology.2004;111(12):2211-9.30. Ambrósio R Jr, Netto MV, Wilson SE. Surgery in patients withFuchs’. Ophthalmology. 2006;113(3):503; author reply 504.31. Alves MC, Faria RM, Raskin E, Raskin DG, Eredia GC,Andrade BBA. Hipertensão intra-ocular apósfacoemulsificação e implante de lente intra-ocular. Rev BrasOftalmol. 2001;60(6):432-6.32. Dayanir V, Ozcura F, Kir E, Topaloðlu A, Ozkan SB, Aktunç T.Medical control of intraocular pressure after phacoemulsification.J Cataract Refract Surg. 2005;31(3):484-8.33. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, RobertsCJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressurefollowing LASIK using static, dynamic, and noncontacttonometry. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):39-47.34. Hager A, Loge K, Schroeder B, Füllhas MO, Wiegand W. Effectof central corneal thickness and corneal hysteresis ontonometry as measured by dynamic contour tonometry, ocularresponse analyzer, and Goldmann tonometry in glaucomatouseyes. J Glaucoma. 2008;17(5):361-5. Erratum in: JGlaucoma. 2008;17(7):604. Annette, Hager [corrected toHager, Annette]; Kristina, Loge [corrected to Loge, Kristina];Bernd, Schroeder [corrected to Schroeder, Bernd]; Mark-Oliver, Füllhas [corrected to Füllhas, Mark-Oliver]; Wolfgang,Wiegand [corrected to Wiegand, Wolfgang].35. Boehm AG, Weber A, Pillunat LE, Koch R, Spoerl E. Dynamiccontour tonometry in comparison to intracameral IOP measurements.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(6):2472-7.36. Wirtitsch MG, Findl O, Heinzl H, Drexler W. Effect ofdorzolamide hydrochloride on central corneal thickness inhumans with cornea guttata. Arch Ophthalmol.2007;125(10):1345-50.37. Zhao JC, Chen T. Brinzolamide induced reversible cornealdecompensation. Br J Ophthalmol. 2005;89(3):389-90.38. Adamsons I. Irreversible corneal decompensation in patientstreated with topical dorzolamide. Am J Ophthalmol.1999;128(6):774-6.39. Bartlett JD, Horwitz B, Laibovitz R, Howes JF. Intraocularpressure response to loteprednol etabonate in known steroidresponders. J Ocul Pharmacol. 1993;9(2):157-65.40. Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocularsurface disease in glaucoma patients. J Glaucoma.2008;17(5):350-5.41. Ambrósio RJ, Stelzner SK, Boerner CF, Honan PR, McIntyreDJ. Nutrition and dry eye: the role of lipids. Rev RefractSurg. 2002:29-32.42. Pinheiro Jr. MN, Santos PM, Santos RCR, Barros JN, PassosLF, Cardoso Neto JC. Uso oral do óleo de linhaça(Linumusitatissimum) no tratamento do olho seco de pacientesportadores da síndrome de Sjögren. Arq Bras Oftalmol.2007;70(4):649-55.43. Macsai MS. The role of omega-3 dietary supplementation inblepharitis and meibomian gland dysfunction (an AOS thesis).Trans Am Ophthalmol Soc. 2008;106:336-56.44. Gifford P, Evans BJ, Morris J. A clinical evaluation of Systane.Cont Lens Anterior Eye. 2006;29(1):31-40.45. Rolando M, Autori S, Badino F, Barabino S. Protecting theocular surface and improving the quality of life of dry eyepatients: a study of the efficacy of an HP-guar containingocular lubricant in a population of dry eye patients. J OculPharmacol Ther. 2009;25(3):271-8.Endereço para correspondênciaRenato Ambrósio Jr.Rua Conde de Bonfim, nº 211/712 – TijucaCEP 20520-050 – Rio de Janeiro - RJTel: (21) 2274-5694e-mail: renatoambrosiojr@wavefront.com.brRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 348-54

RELATO DE CASO355Imunoterapia tópica no tratamentodo carcinoma basocelular periocularTopical immunotherapy for the treatmentof periocular basal cell carcinomaErick Marcet Santiago de Macedo 1 , Rachel Camargo Carneiro 1 , Suzana Matayoshi 2RESUMOOs autores descrevem um paciente com carcinoma basocelular nodular em canto medialtratado com imiquimode creme 5%. A avaliação patológica de uma biópsia incisionalrealizada 12 semanas após o tratamento revelou a total resolução da lesão. Embora acirurgia permaneça como tratamento de primeira escolha, a imunoterapia comimiquimode creme 5% surge como uma opção terapêutica válida para o tratamentoambulatorial do carcinoma basocelular periocular.Descritores: Carcinoma basocelular; Antineoplásicos; Imunoterapia; Neoplasiaspalpebrais; Biópsia; Relatos de casos1Pós-graduandos (Doutorado) do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP - Brasil;2Doutora, Médica Assistente e Chefe do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP - Brasil;Trabalho realizado no Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP - BrasilApoio CNPq - Processo CNPq nº480144/2008-7Recebido para publicação em: 24/7/2009 - Aceito para publicação em 5/11/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 355-8

356Macedo EMS, Carneiro RC, Matayoshi S,INTRODUÇÃOAneoplasia mais comum da região periocular éo carcinoma basocelular. Esse tumor de crescimentolento tem sua origem na epiderme epode causar destruição significativa dos tecidos locais,porém raramente leva a metástase (1-2) . Entre as causasque predispõe ao início desta transformação celular temosa exposição prolongada e repetida à radiação ultravioleta,predisposição genética, além da exposição acarcinógenos (1) .A intervenção terapêutica é orientada para completaerradicação das células malignas e os tratamentosinadequados levam a recorrência. Na área periocularencontramos dificuldades de intervenção, uma vez quea terapia escolhida deve atingir essa meta com a máximapreservação da função palpebral e o melhor resultadoestético possível.Atualmente visando alcançar esses objetivos algumasterapias conservadoras têm sido pesquisadas. Apósuma ampla revisão bibiliográfica, observou-se que oimiquimode creme 5% apresenta os requisitos necessáriospara o uso em lesões perioculares (1) . Oimunomodulador já tem seu destaque no usodermatológico, observando-se uma cura histológica nagrande maioria dos casos de carcinoma basocelular (2-3) .Relato de casoPaciente masculino, 57 anos, Fitzpatrick tipo II,apresentando lesão nódulo-ulcerativa em canto medialde olho esquerdo há aproximadamente sete anos de crescimentolento, acompanhada de episódios desangramento. A lesão media aproximadamente 10 mmem seu maior diâmetro (Figura 1A).Foi realizada biópsia incisional com punch de 2mm escolhendo o local mais típico do tumor. O materialcoletado foi encaminhado para o departamento de patologiado próprio hospital, devidamente identificado emrecipiente com Formol 10% para avaliação patológica.O exame revelou a presença de carcinoma basocelularnodular pela coloração de hematoxilina e eosina (HE).Apresentava o aspecto típico do ninho de célulasneoplásicas com paliçada periférica e retração doestroma adjacente (Figura 1B).O paciente foi orientado verbalmente e atravésdo termo de consentimento livre esclarecido sobre asopções terapêuticas e optou-se pelo tratamento conservadorpor motivos estéticos e pela possibilidade de complicaçõespós-operatórias como epífora, devido a sualocalização.Figura 1: A – Lesão nódulo-ulcerativa em canto medial de olhoesquerdo antes do tratamento; B – ninho de células neoplásicascom paliçada periférica (seta 1) e retração do estroma adjacente(seta 2)HE 200xImiquimode creme 5% foi aplicado com cotonetepor acompanhante após treinamento médico conformeposologia de uma vez ao dia, cinco vezes por semana, por16 semanas. Foi orientado a utilizar gel lubrificante emfórnice conjuntival antes da aplicação da medicação ecolírio lubrificante de seis em seis horas, durante o períodode vigília. O acompanhamento oftalmológico foi quinzenale o paciente referiu vários episódios de contato aci-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 355-8

Imunoterapia tópica no tratamento do carcinoma basocelular periocular357durante uma semana. Na décima segunda semana apóso término do tratamento, foi submetido a nova biópsiaincisional para controle de cura. Não há sinais de recidivaapós doze meses de seguimento (Figura 2A).O resultado anátomo-patológico revelouparaqueratose de epitélio malpighiano e infiltradolinfoplasmocitário moderado em derme superficialcom ausência de neoplasia no tecido examinado (Figura2B).DISCUSSÃOFigura 2: A – Aspecto clínico um ano após o tratamento (semsinais de recorrência); B – Fragmento de pele apresentandoparaqueratose de epitélio malpighiano e infiltradolinfoplasmocitário moderado em derme superficial (seta); Biópsia12 semanas após término do tratamento – corado pela HE, 200Xdental com a conjuntiva. No decorrer do tratamento apresentouconjuntivite reacional e ceratite puntata leve queregrediu após interrupção da medicação.Após quinta semana de tratamento, o pacienterelatou episódio de secreção ocular purulenta. Ao exameoftalmológico sob biomicroscopia, observou-se a presençade papilas em conjuntiva tarsal, sendo prescritocolírio de tobramicina uma gota de seis em seis horasO uso tópico do imiquimode 5% em creme parao tratamento de carcinomas basocelulares têm-se mostradoeficaz. Esse imunomodulador se sobrepõe emrelação a outras terapias conservadoras como ointerferon e as interleucinas intralesionais (1) . Ao contrárioda maioria dos imunomoduladores que têm afunção de inibir a resposta imune, o imiquimode promovesua ativação. Sua principal ação consiste na liberaçãode Th1 citoquinas, promovendo a inflamaçãolocal da pele. Os antígenos tumorais passam a ser reconhecidospelas células dendríticas da pele,internalizados e então apresentados aos linfócitos Tcitotóxicos que migram de volta para a pele, levandoà destruição das células tumorais. Uma ação secundáriaobservada foi a indução direta da apoptose dascélulas tumorais pelo imiquimode, que parece ser capazde ativar a via das caspases (1) .Liberado para uso em CBC superficial e ceratoseactínica em 2004 pelo “US Food and DrugAdministration “ (FDA - U.S.A) (3-5) e em 2006 pela AgênciaNacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aindapermanece em estudo para aplicação no CBC nodular,assim como na área periocular (4,6,7) . O CBC nodular assimcomo o superficial são subtipos histológicos menosagressivos do CBC (2) e aparentemente mais responsivosa essa medicação. Os poucos trabalhos realizados na áreaperiocular foram promissores, podendo se tornar umaalternativa interessante para casos em que o pacienterecusa a intervenção cirúrgica seja por motivo estéticoou por contra-indicação clínica (1-4-6-7) .Os pacientes portadores de xeroderma pigmentar (8)e Síndrome Gorlin-goltz (9) em que são necessárias múltiplascirurgias, muitas das vezes desfigurantes, também poderãose beneficiar da medicação.A ceratite puntata e a conjuntivite reacional foramos principais efeitos colaterais observados e coincidemcom os da literatura (4-6) . No presente caso umaconjuntivite bacteriana se sobrepôs à conjuntiviteRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 355-8

358Macedo EMS, Carneiro RC, Matayoshi S,reacional, demonstrando a importância do acompanhamentooftalmológico rigoroso no tratamento empregado.Estudos atualmente em curso avaliarão suaaplicabilidade na região periocular. Até o presente momentonão se evidenciou nenhum dano ocular permanente(4-6-7) . Todas as alterações oculares apresentadas naliteratura (4-6) e no caso relatado foram temporárias eregrediram após interrupção do tratamento ou prescriçãode colírios.ABSTRACTThe authors describe a patient with a medial canthalnodular basal cell carcinoma treated with Imiquimod 5%cream. Pathologic evaluation of an incisional biopsyperformed 12 weeks after treatment revealed completeresolution of local disease. Although the treatment ofchoice continues to be surgery, topical immunotherapywith imiquimod 5% cream is an emerging therapeuticoption suitable for the outpatient treatment of periocularbasal cell carcinoma.Keywords: Carcinoma, basal cell; Antineoplasticagents; Immunotherapy; Eyelid neoplasms ; Biopsy; CasereportsREFERÊNCIAS1. Macedo EMS, Carneiro RC, Matayoshi S. Nova modalidadeno tratamento do carcinoma basocelular periocular:imiquimode: [revisão]. Rev Bras Oftalmol. 2007;66(6):411-7.2. Festa Neto C. Tratamento tópico do carcinoma basocelularsuperficial e nodular pelo imiquimod creme a 5 por cento:observação de 10 casos. An Bras Dermatol. 2002;77(6):693-8.3. Schulze HJ, Cribier B, Requena L, Reifenberger J, FerrándizC, Garcia Diez A, et al. Imiquimod 5% cream for the treatmentof superficial basal cell carcinoma: results from a randomizedvehicle-controlled phase III study in Europe. Br JDermatol. 2005;152(5):939-47.4. Choontanom R, Thanos S, Busse H, Stupp T. Treatment ofbasal cell carcinoma of the eyelids with 5% topical imiquimod:a 3-year follow-up study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2007;245(8):1217-20.5. Geisse J, Caro I, Lindholm J, Golitz L, Stampone P, Owens M.Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cellcarcinoma: results from two phase III, randomized, vehicle-controlledstudies. J Am Acad Dermatol. 2004;50(5):722-33.6. Blasi MA, Giammaria D, Balestrazzi E. Immunotherapy withimiquimod 5% cream for eyelid nodular basal cell carcinoma.Am J Ophthalmol. 2005;140(6):1136-9.7. Leppälä J, Kaarniranta K, Uusitalo H, Kontkanen M.Imiquimod in the treatment of eyelid basal cell carcinoma.Acta Ophthalmol Scand. 2007;85(5):566-8.8. Roseeuw D. The treatment of basal skin carcinomas in twosisters with xeroderma pigmentosum. Clin Exp Dermatol.2003;28 Suppl 1:30-2.9. Micali G, Lacarrubba F, Nasca MR, De Pasquale R. The useof imiquimod 5% cream for the treatment of basal cell carcinomaas observed in Gorlin’s syndrome. Clin Exp Dermatol.2003;28 Suppl 1:19-23Endereço para correspondência:Dr. Erick Marcet Santiago de MacedoAv. Higienópolis, nº 870 apto. 63 – HigienópolisCEP 01242-001 - São Paulo - SPe-mail: erickmarcet@yahoo.com.brRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 355-8

ARTIGO DE REVISÃO 359“Crosslinking”de colágenono tratamento do ceratoconeCollagen crosslinking for the treatment of keratoconousRodrigo Coelho Amaral 1 , Helena Parente Solari 2RESUMOEm meados da década de 90, o crosslinking de colágeno corneano foto-induzido utilizandoriboflavina foi proposto como uma nova modalidade terapêutica no tratamentodo ceratocone. Desde então foram estudados os efeitos deste procedimento em ambientelaboratorial e posteriormente em ensaios clínicos. Neste artigo, revisamos a literaturaque já foi publicada até o momento no intuito de expor sobre o procedimento e seusefeitos.Descritores: Ceratocone/terapia; Colágeno/efeitos de radiação; Riboflavina/usoterapêutico; Terapia ultravioleta; Fototerapia; Raios ultravioleta; Reagentes para ligaçõescruzadas1Residente (R3) de Oftalmologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro – HSE - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Pós-Doutora em Patologia Ocular na Universidade McGill em Montreal, Canadá; Professora adjunto da Universidade FederalFluminense – UFF – Rio de Janeiro - (RJ), Brasil.Recebido para publicação em: 19/11/2009 - Aceito para publicação em 16/12/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64

360Amaral RC, Solari HPINTRODUÇÃOIdealizado por Seiler et al. (1) , o uso de irradiaçãoultravioleta A (UVA) associada à riboflavina (vitaminaB2) para indução de crosslinking de colágenoda córnea apresenta-se como uma técnica promissora,que vem sendo amplamente divulgada através das experiênciasclínicas de pesquisadores do mundo inteiro.Este estudo tem como objetivo avaliar os resultadosda utilização do crosslinking no tratamento doceratocone, revisando os dados publicados de estudos invitro e de estudos clínicos.Princípio bioquímico e molecularO colágeno representa o principal elemento presentena matriz extracelular (MEC) humana, estandoenvolvido principalmente em processos de renovação ecicatrização tissular. É um polímero proteico natural, sintetizadoa partir dos fibroblastos e formado porpolipeptídios organizados em cadeias (2,3) .A reticulação polimérica é um processo onde cadeiaspoliméricas são interligadas por pontes de ligaçõesformando uma rede polimérica tridimensional, processotambém conhecido como crosslinking (formação de ligaçõescruzadas). Como resultado da reticulação, as estruturastendem a perder sua fluidez e tornam-se mais rígidas (4,5) .O conhecimento da capacidade de reação dasmoléculas de colágeno com produtos provenientes deseu ambiente (reticulação) levou Dalle Carbonare ePathak a testarem a sensibilidade do colágeno frente àassociação de riboflavina sob irradiação UVA. Observou-seum efeito catalisador atribuído a riboflavina noprocesso denominado fotopolimerização do colágeno,com conseqüente aumento na resistência da estruturacolágena atribuída à formação de novas ligaçõescovalentes inter e intraestruturais (crosslinking) (6) .A compreensão bioquímica da induçãofotoquímica de crosslinking de colágeno foi demonstradapor Fujimori ainda em 1989. Como efeito, evidenciou-seum aumento no número de ligações interfibrilares,com subsequente aumento na estabilidade e densidadeestrutural (7) .No final da década de 90, Spoerl et al. propuseramo uso de luz ultravioleta associada a um agentefotossensibilizante (riboflavina) para indução dareticulação do colágeno corneano (8) .Efeitos biomecânicosEm córneas normais, a estrutura do estroma é formadapor cerca de 300 lamelas de colágeno de tamanhosque variam entre 0,5 a 250µm, e espessura entre0,2 a 2,5µm. Cada lamela é composta por fibrilas decolágeno dispostas paralelamente, e cada fibrila, por suavez, composta por micromoléculas de polipeptídeos separadosem cadeias (9) .A estabilidade biomecânica da córnea dependediretamente da interrelação destas estruturas e da manutençãode sua arquitetura. Em todos os níveis destecomplexo morfológico encontram-se ligações do tipocrosslinking: intermoleculares, interfibrilares einterlamelares (10) .Em estudo de córneas com ceratocone, Stachs etal. observaram irregularidade estrutural na disposiçãodos ceratócitos, bem como diminuição das lamelas oblíquasde orientação ântero-posterior no estroma anterior(11,12) .O protocolo proposto de irradiação UVA comriboflavina em olhos de suínos e olhos humanos postmorten demonstrou um aumento na rigidez elástica totalde 328% nas córneas humanas tratadas, quando comparadasao grupo controle. Este efeito mostrou-se mais evidenteem olhos humanos se comparados ao de suínos, ondeo incremento na resistência foi de apenas 71,9%% (13,14) .Estes resultados são justificados pelo fato de quea irradiação UVA associada à riboflavina apresenta umaabsorção de 70% de sua intensidade concentrada nos200 a 300µm anteriores da córnea. Tendo a córnea humanaem média 550µm de espessura central e a de suínos850µm, esta medida torna-se proporcionalmentemaior nas córneas humanas (13,14) .Efeitos termomecânicosA desnaturação das moléculas de colágeno atravésde processos termoinduzidos resulta em perda daconformidade helicoidal de sua estrutura e consequentedesaparecimento de sua birrefringência (15) . O estudodestas alterações evidenciou um encurtamento das microfibrilas, com consequente encurtamento do feixecolágeno como um todo (16) . Quando aquecidas acima deum ponto crítico, as fibras colágenas apresentam umafase pré-desnaturação, com a transição de um estado desolidez para um estado gelatinoso (15) . Este processo édenominado hialinização, através do qual as ligaçõescovalentes entre as moléculas de colágeno são quebradase o processo de desnaturação se completa.Spoerl et al. observaram os efeitos térmicos emcórneas de suínos tratadas com diferentes intensidadesde temperatura comparando-as com córneas não tratadas.Evidenciou-se um incremento significativo no limiarmáximo de encurtamento pós-desnaturação no grupode córneas tratadas (15) .Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64

“Crosslinking”de colágeno no tratamento do ceratocone361Este efeito, no entanto, não se mostra homogêneono tecido corneano. Durante a análise histológica ebiomicroscópica dos botões corneanos submetidos à temperaturade 70º C pôde-se observar um efeito predominantementeacentuado nas 200µm anteriores da córnea,onde a arquitetura organizada e a presença debirrefringência ainda encontravam-se presentes (15) .Efeitos morfológicosDurante o processo de envelhecimento naturaldo tecido corneano ocorre um aumento no diâmetro dafibra de colágeno de 4,5% (17,18) . As alterações descritasno processo de envelhecimento foram evidenciadas namicroscopia eletrônica de córneas de coelhos submetidosao procedimento de crosslinking induzido pela UVAassociado à riboflavina (16) . As fibras de colágenocorneano apresentaram um aumento, em média, de12,2% de seu diâmetro no estroma anterior e 4,6% noestroma posterior quando comparado ao grupo controle.A diferença de 9,3% maior do efeito no estroma anteriorem relação ao posterior corroborou para evidênciapreviamente descrita de uma indução maior decrosslinking na porção anterior da córnea (19) .O diâmetro da fibra colágena demonstrada porWollensak et al. neste experimento obteve um aumentomédio na ordem de 3,96 nm (16) . Não houve perda datransparência corneana em nenhuma amostra corroborandopara evidência de um procedimento seguro (19) .Efeitos enzimáticosEm pacientes com ceratocone a detecção de produtosresultantes da degradação do colágeno(telopeptídeos), detectadas na lágrima, foi demonstradacomo sendo cerca de 3,5 vezes maior, quando comparadoao grupo controle. Esta evidência contribuiu tardiamentepara a detecção de um catabolismo enzimáticoacelerada no ceratocone, quando comparado a olhosnormais (20,21) .Durante o processo de estudos laboratoriais, nointuito de avaliar os efeitos do tratamento de crosslinkingfotoinduzido, foi possível observar um importantedecréscimo nas taxas dos subprodutos da degradaçãodo colágeno em córneas tratadas. A este fato atribui-seuma menor atividade de algumas enzimas envolvidasno turn-over de colágeno corneano, como asmetaloproteinases matriciais tipo 1 e 13 (MMP’s),tripsina humana tipo 2 e catepsina K (22) .Efeitos sobre os ceratócitosA radiação ultravioleta, por si só, pode exercerum efeito deletério na camada de ceratócitos. A intensidadedeste efeito está diretamente ligada ao comprimentode onda de cada um de seus espectros. O espectroUVA é o maior de todos, com comprimento entre 315 e400nm. Esta característica confere ao mesmo uma capacidadede transmissão na ordem de 25 a 35% de suairradiação às camadas mais profundas da córnea, sendoabsorvido no estroma anterior onde exerce importanteefeito citotóxico (23) .O processo de desepitelização corneana tambémexerce um efeito lesivo aos ceratócitos, porém de formamenos intensa, acometendo somente os 50µm anterioresda córnea. A riboflavina, por ser uma substânciaendógena, não exerce qualquer efeito citotóxico diretoao estroma corneano (23,24) .Wollensak et al. demonstraram in vitro os efeitosda irradiação proposta para o tratamento do ceratoconeem culturas de ceratócitos provenientes de córneas desuínos. A análise dos tecidos tratados sob diferentes intensidadesdemonstrou um limiar de citotoxicidade naordem de 5mW/cm² quando somente tratada com UVA,e uma redução para 0,5 mW/cm² quando se utilizou aassociação UVA-riboflavina. Estes resultados evidenciama função catalisadora da riboflavina no processo (24) .Posteriormente, Wollensak et al. estudaram atravésde microscopia eletrônica, córneas de suínos tratadassob diversas intensidades de irradiação. Os achadosin vivo demonstraram bastante semelhança com o experimentoanterior utilizando cultura de ceratócitos suínos,reafirmando o limiar de citotoxicidade (25) .Nestes estudos, não foi observado nenhum casode alteração na transparência ou espessura corneana,efeito também ausente durante a realização de ensaiosclínicos com humanos que serão descritos a seguir (24,25) .Efeitos colateraisA radiação UV representa um importante fatorlesivo à córnea, cristalino, e retina. Os danos causadospelos raios UV dependem do comprimento de onda daradiação, da área sobre a qual ela incide, bem como dotempo de exposição.Na ausência de um fotossensibilizante, lesõesendoteliais foram demonstradas na presença de comprimentosde ondas maiores que 350nm e intensidadesuperior a 3mW/cm² (26) . Durante experimentos realizados,o limiar de segurança para a lesão fotoativa foide 70 J/cm² para o cristalino, 42 J/cm² para a córneae 4.3 m W/cm² para a retina (24,25,27) .Comparando-se estes valores citados à dose utilizadadurante o procedimento de crosslinking UVA-R induzidoem humanos (3mW/cm², 5.4 J/cm²), nenhum dano é esperadono endotélio corneano, cristalino ou mesmo retina (24,25,27) .Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64

362Amaral RC, Solari HPA concentração da riboflavina instilada nasuperfície ocular apresenta significativa relevância noprocesso de absorção e difusão da mesma nas camadasmais profundas da córnea. Com um peso molecular de376,37 g/mol, o epitélio intacto representa uma barreiraà sua difusão, fazendo-se de forma lenta e incompleta.Por esse motivo, deve-se realizar o desbridamento préviodo epitélio corneano, no intuito de acelerar a saturaçãode riboflavina no estroma corneano (27,28) .O coeficiente de absorção da solução deriboflavina aumenta linearmente até uma concentraçãode 0,04%, mantendo-se constante a partir deste pontopara concentrações entre 0,05% e 0,1%. Após trintaminutos da aplicação, a concentração de 0,04% deriboflavina passa a ser detectável em qualquer ponto auma profundidade de 400µm, apresentando um decréscimode concentração à medida que se aprofunda notecido corneano. Esta concentração cria uma espécie debarreira adicional a todas as estruturas localizadas posteriormenteao estroma corneano, incluindo endotéliocorneano, câmara anterior, íris, cristalino e retina (28) .A citotoxicidade da irradiação UVA-R durante aexposição terapêutica e seus efeitos na camada deceratócitos e endotélio foi estudada por Wollensak etal. (23,24) . Em córneas de coelhos e em cultura in vitro deceratócitos de suínos, após o tratamento com UVA-Rsob os parâmetros recomendados, foi observada apoptosede ceratócitos a uma profundidade de até 300µm (23,24) .Em conformidade com estes achados laboratoriais, amicroscopia confocal de 10 córneas tratadas nosparâmetros recomendados revelou morte de ceratócitosa uma profundidade de 270-350µm no estroma, comrepopularização e recuperação total de sua densidadecelular após seis meses do tratamento. Nenhum dano aoendotélio foi observado em qualquer momento do tratamento(29) .No ensaio clínico mais recente, onde foram estudadosefeitos colaterais do tratamento em córneas dehumanos tratadas in vivo, foram relatados como efeitoscolaterais: opacidade estromal leve transitória eautolimitada, infiltrado estromal estéril na proporção de7.6% e cicatriz estromal em 2.8% dos casos (30) .Estudos clínicosO pioneirismo na utilização de UVA-R em pacientescom ceratocone data de 1998, na Alemanha, quandoWollensack et al. trataram 16 olhos com diagnósticode ceratocone progressivo e moderado. Após o acompanhamentoentre 1 e 3 anos, a progressão do ceratoconefoi paralisada em todos os casos, com melhora daacuidade visual e redução do valor ceratométrico máximoem 50% dos casos. Em nenhum caso foi observadaqualquer perda na transparência corneana ou diminuiçãona celularidade endotelial (31) .Na segunda fase deste ensaio, 22 pacientes comceratocone moderado a avançado foram tratados, com52% dos olhos incluídos apresentando progressão dadoença, com valor ceratométrico máximo entre 48 e 72dioptrias. A progressão do ceratocone foi interrompidaem todos os pacientes tratados, além disso, em 70% doscasos ocorreu uma redução de duas dioptrias no valorceratométrico (K) máximo. A acuidade visual medidaapós a melhor correção apresentou ganho médio de 1,26linhas, com redução de 1,14 ± 2.18 dioptrias de equivalenteesférico. Em 22% dos olhos contralaterais utilizadoscomo controles, no entanto, houve progressão daectasia com um aumento médio de 1,48 dioptrias naceratometria máxima. A transparência da córnea e docristalino, bem como a densidade das células endoteliaispermaneceram inalteradas (32) .Novos resultados obtidos com acompanhamentode 3 a 5 anos, também em Dresden, mostraram que todosos 60 olhos com ceratocone tratados pararam de evoluir.Em 31 olhos ocorreu um aplanamento discreto do conecom valor médio de 2,87 D e a melhor acuidade visualcorrigida aumentou em 1,4 linhas (33) .Outro estudo europeu mostrou uma redução médiade 2,5 D no equivalente esférico, confirmada topograficamente,com melhora na acuidade visual e diminuiçãode parâmetros topográficos. Caporossi et al. eMazzotta et al. publicaram seus resultadoscorrelacionando os dados clínicos com evidências observadasà microscopia confocal e topoaberrometria noseguimento de seis meses (29,34) . O HRT II-RCM(Heidelberg Retinal Tomograph II Rodstock CornealModule) registrou um efeito confinado aos 350µm anterioresda córnea, enquanto que a topoaberrometria detectouum aumento na simetria corneana (34) .Nestes estudos não houve evidências de qualqueralteração endotelial ou da pressão intraocular e pôde-seconfirmar in vivo o potencial de regeneração da camadade ceratócitos já especulada durante os ensaioslaboratoriais (25,27,29,34) .Desde o início dos ensaios clínicos, mais de 272pacientes, contabilizando um total de 480 olhos comceratocone foram submetidos ao tratamento com o crosslinkingem Dresden. A recente publicação dos resultadosapós o acompanhamento dos pacientes pelo períodode 6 anos confirmou a tendência positiva dos resultadospreliminares. Ao final do terceiro ano, o aplainamentodo ápice corneano demonstrou um decréscimo do valorceratométrico máximo na ordem de 4.84 dioptrias. OsRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64

“Crosslinking”de colágeno no tratamento do ceratocone363parâmetros clínicos também obtiveram bons resultados,mostrando ganho de pelo menos uma linha de visão natabela EDTRS em 57% dos pacientes em média e aausência de perdas de mais linhas, em aproximadamente22%% (35) .No Brasil, em 2008, Lamy et al. publicaram osresultados preliminares obtidos através da aplicação doprotocolo internacional em pacientes do Hospital Universitárioda Universidade Federal do Rio de Janeiro.Foram tratados 37 olhos com análise ao final de 90 dias.Os resultados mostraram uma redução do poder dióptricomédio (PDM) em até 1,3 dioptrias em 83,8% dos olhos eum aumento de 0,3 dioptrias em 16,2%, apresentandoportanto uma média de 0,4 dioptrias de decréscimo. Ovalor ceratométrico máximo reduziu 0,6 dioptrias emmédia nos 3 milímetros centrais e a acuidade visualcorrigida evoluiu com melhora média de 6,27 letras (36) .Em suma, pode-se concluir que a utilização clínicasegura da irradiação UVA-R em córneas de humanos,no tratamento do ceratocone, depende de criteriosaseleção de pacientes e da manutenção das recomendaçõestécnicas protocoladas. A literatura evidencia resultadospromissores, porém são ainda necessários maisestudos prospectivos com maior número de pacientes etempo de acompanhamento para confirmação da eficáciae segurança deste novo procedimento.ABSTRACTIn middle of 90th decade, corneal collagen crosslinkingphoto-induced by riboflavin was considered as a newtherapeutical modality in the treatment of keratoconus.Since then, the clinical effect of this procedure inlaboratorial environment and clinical assays had beenstudied. In this article, we revise the literature alreadypublished until the moment in order to display on theprocedure and its effects.Keywords: Keratoconus/therapy; Collagen/radiation effects; Riboflavin/therapeutic use; Ultraviolettherapy; Phototherapy; Ultraviolet rays; CrosslinkingreagentsREFERÊNCIAS1. Seiler T, Spoerl E, Huhle M, Kamouna A. Conservativetherapy of keratoconus by enhancement of collagen crosslinks.Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996;37:S10172. Amsler M. [Some data on the problem of keratoconus].BullSoc Belge Ophtalmol. 1961;129:331-54. French.3. Mano EB, Mendes LC. Introdução a polímeros. 2a ed. SãoPaulo: Blücher; 1999.4. Prockop DJ, Kivirikko KI, Tuderman L, Guzman NA. Thebiosynthesis of collagen and its disorders (first of two parts).N Engl J Med. 1979;301(1):13-23.5. Andrade CT, Coutinho FM, Dias ML, Lucas EF, Oliveira CM, TabakD. Dicionário de polímeros. Rio de Janeiro: Interciência; 2001.6. Dalle Carbonare M, Pathak MA. Skin photosensitizing agentsand the role of reactive oxygen species in photoaging. JPhotochem Photobiol B. 1992;14(1-2):105-24.7. Fujimori E. Cross-linking and fluorescence changes of collagenby glycation and oxidation. Biochim Biophys Acta.1989;998(2):105-10.8. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in cornealtissue. Exp Eye Res. 1998;66(1):97-1039. Maurice DM.The structure and transparency of the cornea. JPhysiol.1957;136(2):263-86.10. Muller LJ, Pels E,Vrensen GF. The specific architecture ofthe anterior stroma accounts for maintenance of cornealcurvature. Br J Ophthalmol. 2001;85(4):437–443.11. Daxer A,Fratzl P.Collagen fibril orientation in the humancorneal stroma and its implication in keratoconus. InvestOphthalmol Vis Sci. 1997;38(1):121–9.12. Stachs O, Bochert A, Gerber T, Koczan D, Thiessen HJ, GuthoffRF. [The extracellular matrix structure in keratoconus].Ophthalmologe. 2004;101(4):384-9.13. Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, PillunatLE. Biomechanical evidence of the distribution of cross-linksin corneas treated with riboflavin and ultraviolet A light. JCataract Refract Surg. 2006;32(2):279-83.14. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements ofhuman and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-inducedcross-linking. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):1780-5.15. Spoerl E, Wollensak G, Dittert DD, Seiler T. Thermomechanicalbehavior of collagen-cross-linked porcine cornea.Ophthalmologica. 2004; 218(2):136-40.16. Wollensak G, Wilsch M, Spoerl E, Seiler T. Collagen fiberdiameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking byriboflavin/UVA. Cornea. 2004;23(5):503-7.17. Daxer A, Misof K, Grabner B, Ettl A, Fratzl P. Collagen fibrilsin the human corneal stroma: structure and aging. InvestOphthalmol Vis Sci. 1998;39(3):644-8.18. Bailey AJ. Structure, function and ageing of the collagens ofthe eye. Eye. 1987;1(Pt 2):175–83.19. Freund DE, McCally RL, Farrell RA, Cristol SM, L’HernaultNL, Edelhauser HF. Ultrastructure in anterior and posteriorstroma of perfused human and rabbit corneas. Relation totransparency. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36(8):1508-23.20. Abalain, J. H. Ph.D.; Dossou, H. M.D.; Colin, J. M.D.; Floch, H.H. M.D. Levels of Collagen Degradation Products(Telopeptides) in the Tear Film of Patients with Keratoconus.Cornea. 2000;19(4):474-7621. Zhou L, Sawaguchi S, Twining SS, Sugar J, Feder RS, Yue BY.Expression of degradative enzymes and protease inhibitorsin corneas with keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci.1998;39(7):1117-24.22. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance ofcrosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res.2004;29(1):35-40.23. Wollensak G, Spoerl E, Wilsch M, Seiler T. Keratocyteapoptosis after corneal collagen cross-linking using riboflavin/UVAtreatment. Cornea. 2004;23(1):43-9.24. Wollensak G, Spoerl E, Reber F, Seiler T. Keratocyte cytotoxicityof riboflavin/UVA-treatment in vitro. Eye (Lond).2004;18(7):718-22.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64

364Amaral RC, Solari HP25. Wollensak G, Spoerl E, Reber F, Pillunat L, Funk R. Cornealendothelial cytotoxicity of riboflavin/UVA treatment in vitro.Ophthalmic Res. 2003;35(6):324-8.26. Pitts DG. Glenn A. Fry Award Lecture—1977. The oculareffects of ultraviolet radiation. Am J Optom Physiol Opt.1978;55(1):19-35.27. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of UVAriboflavincross-linking of the cornea. Cornea. 2007; 26(4): 385-9.28. Prausnitz MR, Noonan JS. Permeability of cornea, sclera, andconjunctiva: a literature analysis for drug delivery to the eye.J Pharm Sci. 1998;87(12):1479-88.29. Mazzotta C, Balestrazzi A, Traversi C, Baiocchi S, Caporossi T,Tommasi C, Caporossi A. Treatment of progressive keratoconusby riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen:ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II invivo confocal microscopy in humans. Cornea. 2007;26(4):390-7.30. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure ratesafter corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg.2009;35(8):1358-1362.31. Wollensak G, Spörl E, Seiler T. [Treatment of keratoconus bycollagen cross linking]. Ophthalmologe. 2003;100(1):44-9.32. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-inducedcollagen crosslinking for the treatment of keratoconus.Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7.33. Wollensak G.Crosslinking treatment of progressive keratoconus:new hope. Curr Opin Ophthalmol. 2006Aug;17(4):356-60.34. Caporossi A, Baiocchi S, Mazzotta C, Traversi C, Caporossi T.Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolettype A rays induced cross-linking of corneal collagen:preliminary refractive results in an Italian study. J CataractRefract Surg. 2006;32(5):837-45.35. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat LE. Collagencrosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus:long-term results. J Cataract Refract Surg.2008;34(5):796-801.36. Lamy R, Netto CF, Pecego MG, Pecego JG, Pereira BB, MoraesJúnior, HV, et al. Reticulação do colágeno corneano comradiação ultravioleta e riboflavina para tratamento doceratocone: resultados preliminares de um estudo brasileiro.Rev Bras Oftalmol. 2008; 67(5):231-5.Endereço para correspondênciaHelena Parente SolariAv. Mariz e Barros, nº 459 - IcaraíCEP 24220-120 - Niterói - RJ - BrasilRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 359-64

365Índice remissivo do volume 68AutoresED. PÁG.Almeida, Henderson Celestino de... et al. - Estudo comparativo daação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as célulassatélites da musculatura extrínseca ocular em modelo animal ........ 5 296Almeida, Homero Gusmão de... et al. - Antiphospholipid syndromeand retinal vein occlusion ......................................................................... 2 100Almodin, Edna... et al. - Tratamento aditivo do ceratocone por‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara .......... 3 138Almodin, Juliana... et al. - Tratamento aditivo do ceratocone por‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara .......... 3 138Alves, Milton Ruiz... et al. - Avaliação clínica comparativa de lentesprogressivas na correção da presbiopia ................................................ 3 129Amador, Rodrigo Carvalho... et al. - Resultados da associaçãotrabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos ................ 4 223Amaral, Beatriz Lopes Moura Brasil do... et al. - Percepção daadministração tópica ocular de drogas: vaporização x gotas ............ 6 327Amaral, Rodrigo Coelho... et al. - ‘Crosslinking’ de colágeno notratamento do ceratocone .......................................................................... 6 359Ambrósio Junior, Renato... et al. - Hipertensão ocular “mascarada”por edema de córnea após cirurgia da catarata: relato de caso ........ 6 344Andrade, Dorislay Barbosa de Sousa Camargo... et al. - Prolapso degordura orbitária e oftalmopatia de graves ......................................... 2 103Andrade, Marizilda Rita de... et al. - Ceratectomia fotorrefrativa(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuadode astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia deceratotomia radial (RK) ........................................................................... 3 156Aragão, Ricardo Evangelista Marrocos de... et al. - Importância doexame oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau ...................... 4 241Araújo, Rita de Cássia Aquino de... et al. - Síndrome do bloqueiocapsular precoce relato de caso e especulação sobre o tamanho daparte óptica da lente como fator de risco .................................................. 6 344Arschinoff, Steve... et al. - Tratamento aditivo do ceratocone por‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara .......... 3 138Athanázio, Paulo Roberto Fontes... et al. - Metástase orbital comoprimeira manifestação clínica de hepatocarcinoma ............................ 4 245Avakian, Amaryllis... et al. - Comparison of central corneal edemaand visual recovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1 7Avakian, Amaryllis... et al. - Comparison between OPD-scan resultsand contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySofSN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySof Restorlens ................................................................................................................. 4 216Barbosa, Manuela Maria Valença Cordeiro... et al - Avaliação damicrobiota ocular em pacientes com disfunção do filme lacrimal .... 6 332Barreira, Iêda Maria Alexandre... et al. - Importância do exameoftalmológico na doença de von Hippel-Lindau ................................... 4 241Barreto, Rodrigo de Pinho Paes... et al. - Uso de ciclosporina 0,05%tópica no tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírusHIV ................................................................................................................. 2 83Belfort Junior, Rubens... et al. - Avaliação de sistema de leituraportátil (SLP) para baixa visão desenvolvido no Brasil .................... 5 259Berezovsky, Adriana... et al. - Avaliação de sistema de leituraportátil (SLP) para baixa visão desenvolvido no Brasil .................... 5 259Bernardes, Taliana Freitas ... et al. - Entrópio congênito primário dapálpebra superior ....................................................................................... 1 53Bertino, Pedro Moreira... et al. - Perfil do paciente com ceratopatiabolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público ...................... 4 201ED. PÁG.Betinjane, Alberto Jorge... et al. - Estudo comparativo entre imagensultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz naavaliação de anormalidades do segmento posterior doglobo ocular .................................................................................................. 5 291Bezerra, Andreya Ferreira Rodrigues... et al. - Importância do exameoftalmológico na doença de von Hippel-Lindau ................................... 4 241Biancardi, Ana Luiza ... et al. - Uso de ciclosporina 0,05% tópica notratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus HIV ....... 2 83Bonomo, Pedro Paulo... et al. - Prevalência e fatores de risco para aretinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos de muitobaixo peso ..................................................................................................... 1 22Brandão, Juliana Cabral Duarte... et al. - Metástase orbital comoprimeira manifestação clínica de hepatocarcinoma ............................ 4 245Caballero, Juan Carlos... et al. - A neutralização do astigmatismocorneano durante a cirurgia da catarata por meio de lente intraoculartórica: resultados ......................................................................................... 2 76Caliari, Larissa Casteluber... et al. - Retinopatia de Purtscher ePurtscher-like .............................................................................................. 2 114Calucci, Daniela... et al. - Avaliação ocular multimodal em doençasheredodistróficas e degenerativas da retina ........................................ 5 309Campos, Christian Marcellus de Camargo... et al. - Antiphospholipidsyndrome and retinal vein occlusion ...................................................... 2 100Canedo, Ana Laura... et al. - Hipertensão ocular “mascarada” poredema de córnea após cirurgia da catarata .......................................... 6 348Carani, José Carlos Eudes... et al. - Estudo comparativo entre imagensultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz naavaliação de anormalidades do segmento posterior do globoocular ............................................................................................................. 5 291Carneiro, Rachel Camargo... et al. - Imunoterapia tópica notratamento do carcinoma basocelular periocular – relato de caso ... 6 355Carricondo, Pedro Carlos... et al. - Alterações na tela de Amsler entrepacientes com catarata senil ...................................................................... 1 18Carvalho, Durval Moraes de... et al. - Endoscopiccyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study .... 3 146Castanheira, Vera Regina Cardoso... et al. - Estudo comparativo entreimagens ultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHzna avaliação de anormalidades do segmento posterior do globoocular ............................................................................................................. 5 291Cavalcante, Adhele Furlani de Sá... et al. - Estudo comparativo entreimagens ultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHzna avaliação de anormalidades do segmento posterior doglobo ocular .................................................................................................. 5 291Centurion, Virgilio... et al. - A neutralização do astigmatismo corneanodurante a cirurgia da catarata por meio de lente intraoculartórica: resultados .......................................................................................... 2 76Centurion, Virgilio... et al. - Excelência em cirurgia de cristalino ...... 5 257Cheng Te Cheng... et al. - Estudo comparativo entre imagensultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz na avaliaçãode anormalidades do segmento posterior do globo ocular ................... 5 291Coblentz , Jacqueline... et al. - Aspectos atuais no diagnóstico do edemamacular diabético ......................................................................................... 1 59Coelho, Maria do Carmo Jordão... et al. - Estudo comparativo da açãoda toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélitesda musculatura extrínseca ocular em modelo animal ......................... 5 296Costa, Marlene Coelho da... et al. - Prevalência e fatores de riscopara a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos demuito baixo peso .......................................................................................... 1 22Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71

366ED. PÁG.Costa Filho, Adroaldo de Alencar... et al. - Ensino de oftalmologiana graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado naoftalmoscopia direta com oftalmoscópio convencional e de campoamplo (Panoptic) ......................................................................................... 4 231Costa Filho, Adroaldo de Alencar... et al. - Tendências evolutivasdos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro deCatarata e Cirurgia Refrativa .................................................................. 1 13Costa, Alinne Maria Camargos da ...et al. - Antiphospholipidsyndrome and retinal vein occlusion ...................................................... 2 100Costa, Rogério Alves... et al. - Avaliação ocular multimodal emdoenças heredodistróficas e degenerativas da retina ........................ 5 309Couto Junior, Abelardo de Souza... et al. - Prevalência da retinopatiadiabética em unidade do Programa de Saúde da Família ................... 2 90Crema, Armando Stefano... et al. - Facectomia na infância: quem sãonossos pacientes? ........................................................................................ 3 134Dalfré, Joyce Treinta... et al. - Emergências oftalmológicas em umhospital dia ................................................................................................... 4 197Dalfré, Joyce Treinta... et al. - Corpo estranho intracristaliniano .... 2 96Damasceno, Eduardo de França... et al. - Ensino de oftalmologia nagraduação médica. Estudo comparativo de aprendizado naoftalmoscopia direta com oftalmoscópio convencional e de campoamplo (Panoptic) ......................................................................................... 4 231Damasceno, Nadyr Antonia Pereira... et al. - Ensino de oftalmologiana graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado naoftalmoscopia direta com oftalmoscópio convencional e de campoamplo (Panoptic) ......................................................................................... 4 231Duarte Brandão, Juliana Cabral...et al. - Metástase orbital comoprimeira manifestação clínica de hepatocarcinoma ............................ 4 245Eckert , Gabriela Unchalo ... et al. - Prevalência e fatores de riscopara a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos demuito baixo peso .......................................................................................... 1 22Eduardo Ferrari, Marback ...et al. - Síndrome do bloqueio capsularprecoce relato de caso e especulação sobre o tamanho da parte ópticada lente como fator de risco ...................................................................... 6 344Fante, Danilo...et al. - Comparison between OPD-scan results andcontrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySofSN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens .................................................................................................... 4 216Feres, Rachel Campêlo... et al. - Prolapso de gordura orbitária eoftalmopatia de Graves .............................................................................. 2 103Fernandes, Celso Lopez... et al. - Função visual de criançaspseudofácicas por catarata infantil ......................................................... 5 278Ferrara, Daniela Cavalcanti... et al. - Avaliação ocular multimodalem doenças heredodistróficas e degenerativas da retina .................. 5 309Ferrara, Paulo...et al. - Tratamento aditivo do ceratocone por‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara .......... 3 138Ferraz, Patrícia da Rocha Pitta... et al. - Função visual de criançaspseudofácicas por catarata infantil ......................................................... 5 278Ferreira, Ana Luiza Lise...et al. - Fixação iriana de lentes de câmaraposterior para o tratamento da afacia .................................................... 5 284Ferreira, Juliana de Lucena Martins... et al. - Evidências obtidas deum caso de melanoma de íris recidivado ................................................ 1 37Flores, Eduardo... et al. - Tratamento do lagoftalmo paralítico com autilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurosedo músculo levantador palpebral ............................................................ 1 30Floriano, João Fernandes... et al. - Prevalência de infecção porChlamydia Tracomatis em amostras oculares de pacientes comconjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular naregião metropolitana de Florianópolis .................................................. 4 206Fortes Filho, João Borges... et al. - Prevalência e fatores de riscopara a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos demuito baixo peso .......................................................................................... 1 22Fraga, Diego de Souza... et al. - Prevalência de infecção por ChlamydiaTracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite emlaboratório de genética e biologia molecular na regiãometropolitana de Florianópolis ................................................................ 4 206França, Valenio Perez... et al. - Entrópio congênito primário dapálpebra superior ....................................................................................... 1 53ED. PÁG.Freitas, Francisco Valter da Justa... et al. - Como (ainda) ser feliz naprofissão ........................................................................................................ 6 325Freitas, Luiz Antônio Rodrigues de... et al. - Papel daimunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares naleishmaniose tegumentar americana. Relato clínico-patológico decinco casos .................................................................................................... 3 152Freitas, Marcelo Siqueira de ...et al. - Síndrome do bloqueio capsularprecoce relato de caso e especulação sobre o tamanho da parte ópticada lente como fator de risco’ .................................................................... 6 344Fujita, Reinaldo... et al. - Comparison of central corneal edema andvisual recovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts ..................................................... 1 7Gaffree, Fernanda Ferreira Pires ... et al. - Tendências evolutivasdos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro deCatarata e Cirurgia Refrativa .................................................................. 1 13Gaiotto Júnior, Osmar Antônio... et al. - Corpo estranhointracristaliniano ........................................................................................ 2 96Gaiotto Júnior, Osmar Antônio...et al. - Emergências oftalmológicasem um hospital dia ...................................................................................... 4 197Galvão, Cláudia...et al. - Melanocitoma associado à membrananeovascular subrretiniana ........................................................................ 4 237Garcia, Alessandro Perussi ...et al. - Estesiometria corneana póscirurgiafotorrefrativa ............................................................................... 5 271Giovedi Filho, Renato...et al. - Avaliação clínica comparativa delentes progressivas na correção da presbiopia .................................... 3 129Goedert, Merry Elizabeth ...et al. - Avaliação da aplicabilidade e docusto da profilaxia da oftalmia neonatal em maternidades da grandeFlorianópolis ................................................................................................ 5 264Gomes, Beatriz de Abreu Fiuza ... et al.- Tendências evolutivas doscirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro deCatarata e Cirurgia Refrativa .................................................................. 1 13Gomes, Beatriz de Abreu Fiúza... et al. - Facectomia na infância: quemsão nossos pacientes? ................................................................................. 3 134Gomes, Beatriz de Abreu, Fiúza... et al. - Perfil do paciente comceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. 4 201Gomes, Louise Pellegrino...et al. - Percepção da administração tópicaocular de drogas: vaporização x gotas .................................................... 6 327Gonçalves, Roberto Martins...et al. - Antiphospholipid syndrome andretinal vein occlusion ................................................................................. 2 100Guedes, Murielem Fernandes ... et al. - Prevalência da retinopatiadiabética em unidade do Programa de Saúde da Família ................... 2 90Guerra, Frederico... et al. - Hipertensão ocular “mascarada” poredema de córnea após cirurgia da catarata: relato de caso .............. 6 348Hida, Wilson Takashi ... et al. - Comparison of central corneal edemaand visual recovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1 7Hida, Wilson Takashi ...et al. - Comparison between OPD-scan resultsand contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySofSN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens .................................................................................................... 4 216Hida, Wilson Takashi... et al. - Alterações na tela de Amsler entrepacientes com catarata senil ..................................................................... 1 18Hirai, Flavio Eduardo ...et al. - Avaliação da microbiota ocular empacientes com disfunção do filme lacrimal ........................................... 6 332Hofling-Lima, Ana Luisa...et al. - Avaliação da microbiota ocular empacientes com disfunção do filme lacrimal ............................................. 6 332Hokazone Kenzo...et al. - Retinal nerve fiber layer loss documentedby optical coherence tomography in patients with optic tractlesions ............................................................................................................ 1 48Hokazono, Kenzo ...et al. - Síndrome do ápice orbitário causada porherpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão da literatura ........ 5 304Holzchuh, Ricardo... et al. - Comparison of central corneal edemaand visual recovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1 7Holzchuh, Ricardo...et al. - Comparison between OPD-scan resultsand contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySofSN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens .................................................................................................... 4 216Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71

367ED. PÁG.Jales, Martha de Queiroz Monteiro...et al. - Membrana neovascularsubrretiniana justapapilar em paciente com papiledema ehipertensão intracraniana idiopática ..................................................... 1 42Kara-Jose Junior, Newton... et al. - Comparison of central cornealedema and visual recovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1 7Kara-Jose Junior, Newton... et al. - Facectomia na infância: quem sãonossos pacientes? ........................................................................................ 3 134Kara-Jose Junior, Newton... et al. - Lentes asféricas: avaliação daindicação clínica e das opções de lentes ................................................ 3 175Kara-Jose Junior, Newton... et al. - Novidades na cirurgia de catarata:lentes intraoculares asféricas .................................................................. 4 195Kara-Jose Junior, Newton...et al. - Comparison between OPD-scanresults and contrast sensitivity of three intraocular lenses: sphericAcrySof SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens .................................................................................................... 4 216Kara-Jose, Newton... et al. - Alterações na tela de Amsler entrepacientes com catarata senil ..................................................................... 1 18Kara-Junior, Newton... et al. - Alterações na tela de Amsler entrepacientes com catarata senil ..................................................................... 1 18Kara-Junior,Newton...et al. - Perfil do paciente ceratopatiabolhosapós-facectomia atendidos em hospital público ....................... 4 201Kiefer, Kélcia...et al. - Resultados da associação trabeculotomiatrabeculectomiaem pacientes não idosos .............................................. 4 223Lacava, Augusto Cézar... et al. - A neutralização do astigmatismocorneano durante a cirurgia da catarata por meio de lente intraoculartórica: resultados ......................................................................................... 2 76Lacordia, Marta Halfeld Ferrari Alves...et al. - Estudo comparativoda ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as célulassatélites da musculatura extrínseca ocular em modelo animal ........ 5 291Lamim, Raul Fernando Binato...et al. - Estudo comparativo da açãoda toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélitesda musculatura extrínseca ocular em modelo animal ......................... 5 291Leite, Cícero Narciso Moreira... et al. - Evidências obtidas de umcaso de melanoma de íris recidivado ...................................................... 1 37Leonor, Ana Carolina Igreja ...et al. - Emergências oftalmológicasem um hospital dia ...................................................................................... 4 197Leonor, Ana Carolina Igreja... et al. - Corpo estranhointracristaliniano ........................................................................................ 2 96Lessa, Sergio... et al. - Tratamento do lagoftalmo paralítico com autilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurosedo músculo levantador palpebral ............................................................ 1 30Lima, Eliana Cunha ...et al. - Avaliação de sistema de leitura portátil(SLP) para baixa visão desenvolvido no Brasil ................................... 5 259Lima, Francisco Eduardo...et al. - Endoscopic cyclophotocoagulationin refractory glaucomas: a long term study ........................................... 3 146Lima, Vagner Loduca...et al. - Biometria ultrassônica no cálculo dopoder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dosmétodos de contato e de imersão ............................................................. 4 212Lui, Tatiana Adarli Fioravanti... et al. - Ceratectomia fotorrefrativa(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuadode astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia deceratotomia radial (RK) ........................................................................... 3 156Lui, Aline Cristina Fioravanti... et al . - Ceratectomia fotorrefrativa(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuadode astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia deceratotomia radial (RK) ........................................................................... 3 156Lui, Aline Cristina Fioravanti...et al. - Avaliação clínica comparativade lentes progressivas na correção da presbiopia .............................. 3 129Lui, Giovana Arlene Fioravanti... et al .- Ceratectomia fotorrefrativa(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuadode astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia deceratotomia radial (RK) ........................................................................... 3 156Lui, Giovana Arlene Fioravanti...et al. - Avaliação clínicacomparativa de lentes progressivas na correção da presbiopia ......... 3 129Lui, Tatiana Adarli Fioravanti...et al. - Avaliação clínica comparativade lentes progressivas na correção da presbiopia .............................. 3 129ED. PÁG.Macedo, Erick Marcet Santiago de...et al. - Imunoterapia tópica notratamento do carcinoma basocelular periocular – relato de caso ... 6 355Machado, Marcos de Oliveira ...et al. - Prevalência de infecção porChlamydia Tracomatis em amostras oculares de pacientes comconjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular naregião metropolitana de Florianópolis .................................................. 4 206Maia Junior, Otacílio de Oliveira...et al. - Melanocitoma associado àmembrana neovascular subrretiniana ..................................................... 4 237Marback, Eduardo Ferrari... et al. - Melanocitoma associado àmembrana neovascular subrretiniana .................................................... 4 237Marback, Eduardo Ferrari... et al. - Papel da imunoistoquímica nodiagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentaramericana. Relato clínico-patológico de cinco casos .......................... 3 152Marback, Roberto Lorens... et al. - Papel da imunoistoquímica nodiagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentaramericana. Relato clínico-patológico de cinco casos .......................... 3 152Marback, Roberto Lorens... et al. - Melanocitoma associado àmembrana neovascular subrretiniana .................................................... 4 237Marback, Roberto Lorens... et al. - Metástase orbital como primeiramanifestação clínica de hepatocarcinoma ............................................. 4 245Martinelle, Edmundo Velasco...et al. - Estesiometria corneana póscirurgiafotorrefrativa ............................................................................... 5 271Martins, Felipe Cortizas Ré... et al. - Biometria ultrassônica no cálculodo poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dosmétodos de contato e de imersão ............................................................. 4 212Maruyama, Aparecida Tapia ... et al. - Percepção dos professores darede regular de ensino sobre os problemas visuais e a inclusão dealunos com baixa visão ............................................................................... 2 73Massa, Lívio...et al. - Percepção da administração tópica ocular dedrogas: vaporização x gotas ...................................................................... 6 327Masson, Victor Ferreira...et al. - Comparison between OPD-scanresults and contrast sensitivity of three intraocular lenses: sphericAcrySof SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens .................................................................................................... 4 216Matayoshi, Suzana...et al. - Imunoterapia tópica no tratamento docarcinoma basocelular periocular – relato de caso ............................ 6 355Mazurek, Maysa Godoy Gomes...et al. - Perfil do paciente comceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. 4 201Medeiros, Hilton Arcoverde Gonçalves de... et al. - Retinopatia dePurtscher e Purtscher-like ......................................................................... 2 114Medeiros, João Eugenio Gonçalves de... et al. - Retinopatia dePurtscher e Purtscher-like ......................................................................... 2 114Meirelles, Sergio Henrique Sampaio... et al. - Facectomia na infância:quem são nossos pacientes? ...................................................................... 3 134Meirelles, Sergio Henrique Sampaio...et al - Perfil do paciente comceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. 4 201Melo, Laura Gomes Nunes de...et al. - Aspectos atuais no diagnósticodo edema macular diabético ..................................................................... 1 59Mendes, Marcio Henrique... et al. - Estudo comparativo entre imagensultrassonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz naavaliação de anormalidades do segmento posterior do globoocular ............................................................................................................. 5 291Memória, Marineuza Rocha... et al. - Evidências obtidas de um casode melanoma de íris recidivado .............................................................. 1 37Mendes Junior, Epaminondas de Souza...et al - Metástase orbitalcomo primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma .................. 4 245Menezes, Maria Elizabeth...et al. - Prevalência de infecção porChlamydia Tracomatis em amostras oculares de pacientes comconjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular naregião metropolitana de Florianópolis .................................................. 4 206Miyaji, Marcos Enrique... et al. - Biometria ultrassônica no cálculodo poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dosmétodos de contato e de imersão ............................................................. 4 212Moitinho, Lívia Maria Nossa... et al. - Papel da imunoistoquímica nodiagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentaramericana. Relato clínico-patológico de cinco casos .......................... 3 152Monica, Luiz Alberto Molina...et al. - Perfil do paciente comceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. . 4 201Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71

368ED. PÁG.Monte, Fernando Queiroz... et al. - Evidências obtidas de um caso demelanoma de íris recidivado .................................................................... 1 37Monteiro, Mário Luiz Ribeiro... et al. - Hipertensão intracranianaidiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral ....... 3 168Monteiro, Mário Luiz Ribeiro... et al. - Membrana neovascularsubrretiniana justapapilar em paciente com papiledema e hipertensãointracraniana idiopática ............................................................................. 1 42Monteiro, Mário Luiz Ribeiro... et al. - Retinal nerve fiber layer lossdocumented by optical coherence tomography in patients with optictract lesions .................................................................................................. 1 48Monteiro, Mário Luiz Ribeiro... et al. - Síndrome do ápice orbitáriocausada por herpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão daliteratura ....................................................................................................... 5 304Moraes Júnior, Haroldo Vieira de... et al. - Uso de ciclosporina 0,05%tópica no tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírusHIV ................................................................................................................. 2 83Moreira, Marise Amaral Rebouças... et al. - Prolapso de gorduraorbitária e oftalmopatia de Graves ........................................................ 2 103Moreira, Pedro Bertino ... et al. - Emergências oftalmológicas em umhospital dia ................................................................................................... 4 197Moreira, Pedro Bertino... et al. - Corpo estranho intracristaliniano 2 96Motta, Antonio Francisco Pimenta... et al. - Comparison of centralcorneal edema and visual recovery between liquefaction andconventional phacoemulsification in soft cataracts ............................. 1 7Motta, Antonio Francisco Pimenta... et al. - Comparison between OPDscanresults and contrast sensitivity of three intraocular lenses:spheric AcrySof SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocalAcrySof Restor lens ................................................................................... 4 216Motta, Mário Martins dos Santos... et al. - Aspectos atuais nodiagnóstico do edema macular diabético ............................................... 1 59Moura, Frederico Castelo... et al. - Síndrome do ápice orbitáriocausada por herpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão daliteratura ....................................................................................................... 5 304Murer, Elizabete Brandão... et al. - Avaliação clínica comparativa delentes progressivas na correção da presbiopia ...................................... 3 129Nakano, Celso Takashi ...et al - Comparison between OPD-scan resultsand contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySofSN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens .................................................................................................... 4 216Nakano, Celso Takashi ...et al. - Comparison of central corneal edemaand visual recovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1 7Nanci, Marcelo... et al. - Tratamento do lagoftalmo paralítico com autilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurosedo músculo levantador palpebral ............................................................ 1 30Nascimento, Emília Matos... et al - Uso de ciclosporina 0,05% tópicano tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus HIV 2 83Navarrete, Carlos Patrício... et al. - Facectomia na infância: quem sãonossos pacientes? ......................................................................................... 3 134Neto, José Beniz... et al. - Endoscopic cyclophotocoagulation inrefractory glaucomas: a long term study ................................................ 3 146Netto, Adamo Lui ...et al. - Avaliação clínica comparativa de lentesprogressivas na correção da presbiopia ................................................ 3 129Netto, Adamo Lui... et al. - Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) commitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuado deastigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia deceratotomia radial (RK) ........................................................................... 3 156Netto, Augusto Adam ... et al. - Avaliação da aplicabilidade e docusto da profilaxia da oftalmia neonatal em maternidades da grandeFlorianópolis ................................................................................................ 5 264Nunes, Juliana dos Santos... et al. - Hipertensão intracranianaidiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral ....... 3 168Nunes, Juliana dos Santos... et al. - Prevalência da retinopatiadiabética em unidade do Programa de Saúde da Família ................... 2 90Oliveira, Regina Célia Coutinho... et al. - Prevalência da retinopatiadiabética em unidade do Programa de Saúde da Família, ................... 2 90Oliveira, Marcelo ...et al. - Síndrome do ápice orbitário causada porherpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão da literatura ....... 5 304ED. PÁG.Oréfice, Juliana Lambert... et al. - Avaliação ocular multimodal emdoenças heredodistróficas e degenerativas da retina ........................ 5 309Pamplona, Mauricio... et al. - Comparison of central corneal edemaand visual recovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1 7Pamplona, Mauricio... et al. - Comparison between OPD-scan resultsand contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySofSN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens .................................................................................................... 4 216Passos, Angelo Ferreira... et al. - Resultados da associaçãotrabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos ................ 4 223Paulino, Leonardo Verri...et al. - Fixação iriana de lentes de câmaraposterior para o tratamento da afacia ...................................................... 5 284Pereira, Basílio de Bragança... et al. - Uso de ciclosporina 0,05% tópicano tratamento do olho seco de pacientes portadores do vírus HIV .... 2 83Pereira, Felipe Bezerra Alves... et al - Importância do exameoftalmológico na doença de von Hippel-Lindau ................................... 4 241Pereira, Gustavo Maurílio do Nascimento Garcia... et al. - Prolapsode gordura orbitária e oftalmopatia de Graves ................................... 2 103Pereira, Fernanda Fernandes... et al. - Melanocitoma associado àmembrana neovascular subrretiniana .................................................... 4 237Pimentel, Sérgio Luis Gianotti... et al. - Membrana neovascularsubrretiniana justapapilar em paciente com papiledema e hipertensãointracraniana idiopática ............................................................................. 1 42Portes, André Luís Freire... et al. - Hipertensão intracranianaidiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral ....... 3 168Portes, Arlindo José Freire... et al. - Prevalência da retinopatiadiabética em unidade do Programa de Saúde da Família ................... 2 90Portes, Arlindo José Freire...et al. - Percepção da administração tópicaocular de drogas: vaporização x gotas ..................................................... 6 327Procianoy, Renato Soibelmann... et al. - Prevalência e fatores derisco para a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 prétermosde muito baixo peso ....................................................................... 1 22Ramos, Carolina do Val Ferreira ... et al. - Hipertensão intracranianaidiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral ....... 3 168Ramos, Régia Maria Gondim... et al. - Importância do exameoftalmológico na doença de von Hippel-Lindau ................................... 4 241Rehder, José Ricardo Carvalho Lima... et al. - Biometria ultrassônicano cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudocomparativo dos métodos de contato e de imersão ............................. 4 212Rehder, Jose Ricardo Carvalho Lima... et al. - Estesiometria corneanapós-cirurgia fotorrefrativa ......................................................................... 5 271Rehder, Jose Ricardo Carvalho Lima... et al. - Fixação iriana de lentesde câmara posterior para o tratamento da afacia .................................. 5 284Rehder, José Ricardo Lima... et al. - Percepção dos professores darede regular de ensino sobre os problemas visuais e a inclusão dealunos com baixa visão ............................................................................... 2 73Reis, Alexandre Reis... et al. - Comparison of central corneal edemaand visual recovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts ..................................................... 1 7Reis, Alexandre... et al. - Comparison between OPD-scan resultsand contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySofSN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens .................................................................................................... 4 216Rezende, Flavio... et al. - Troca do cristalino com finalidade refrativa(TCR) ............................................................................................................. 3 180Ribeiro, Geraldo de Barros... et al. - Estudo comparativo da ação datoxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélites damusculatura extrínseca ocular em modelo animal ............................... 5 296Rolim, Márjorie Sabino Façanha Barreto... et al - Evidências obtidasde um caso de melanoma de íris recidivado .......................................... 1 37Sampaio, Paulo Ricardo Souza... et al. - Percepção dos professoresda rede regular de ensino sobre os problemas visuais e a inclusão dealunos com baixa visão ............................................................................... 2 73Santhiago, Marcony Rodrigues de ... et al. - Tendências evolutivasdos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro deCatarata e Cirurgia Refrativa .................................................................. 1 13Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71

369ED. PÁG.Santhiago, Marcony Rodrigues de... et al. - Facectomia na infância:quem são nossos pacientes? ...................................................................... 3 134Santhiago, Marcony Rodrigues de... et al. - Lentes asféricas: avaliaçãoda indicação clínica e das opções de lentes ............................................. 3 175Santhiago, Marcony Rodrigues de... et al. - Perfil do paciente comceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. 4 201Santhiago, Marcony... et al. - Alterações na tela de Amsler entrepacientes com catarata senil ..................................................................... 1 18Santos, Vagner Rogério dos ... et al - Avaliação de Sistema de LeituraPortátil (SLP) para baixa visão desenvolvido no Brasil .................... 5 259Sardinha, Mariluze... et al. - Metástase orbital como primeiramanifestação clínica de hepatocarcinoma ............................................. 4 245Schor, Paulo...et al. - Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP)para baixa visão desenvolvido no Brasil ............................................... 5 259Sebastiá, Roberto... et al. - Tratamento do lagoftalmo paralítico coma utilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurosedo músculo levantador palpebral ............................................................ 1 30Shato, Chow Wang Ming... et al. - Avaliação clínica comparativa delentes progressivas na correção da presbiopia .................................... 3 129Silva, Carlos Henrique Reis de Araújo...et al. - Estudo comparativoda ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as célulassatélites da musculatura extrínseca ocular em modelo animal ........ 5 296Silva, Maria Rosa Bet de Moraes... et al. - O Ensino da Oftalmologia3 127Silva, Noêmia Peixoto da... et al. - Facectomia na infância: quem sãonossos pacientes? ........................................................................................ 3 134Silva, Renata Siqueira da... et al. - Hipertensão ocular “mascarada”por edema de córnea após cirurgia da catarata: relato de caso ........ 6 348Silva, Felício Aristóteles da... et al. - Maculopatia tóxica porcloroquina ..................................................................................................... 3 161Silva, Jaquison Furtado da... et al. - Retinopatia de Purtscher ePurtscher-like .............................................................................................. 2 114Silva, Maria Rosa Bet de Moraes ... et al - Estudo do comportamentoda PIO de 24 horas e frequência de glaucoma em pacientes comsíndrome da apnéia obstrutiva do sono .................................................. 6 338Silva, Nikias Alves da... et al. - Maculopatia tóxica por cloroquina 3 161Siqueira, Rubens Camargo... et al. - O uso de células-tronco naoftalmologia .................................................................................................. 2 71Soares, Eduardo Jorge Carneiro... et al.- Entrópio congênito primárioda pálpebra superior .................................................................................. 1 53Soares, Ícaro Perez ... et al. - Entrópio congênito primário da pálpebrasuperior ......................................................................................................... 1 53Solari, Helena Parente... et al. - ‘Crosslinking’ de colágeno notratamento do ceratocone .......................................................................... 6 359Souza-Dias, Carlos Ramos de... et al. - New considerations aboutDuane’s syndrome ...................................................................................... 2 107ED. PÁG.Sugano, Debora Mayumi... et al. - Função visual de criançaspseudofácicas por catarata infantil ......................................................... 5 278Tarcha, Fernando Antonio Gualiardo... et al. - Estesiometria corneanapós-cirurgia fotorrefrativa ....................................................................... 5 271Teixeira, Kim-Ir-Sen Santos ... et al. - Prolapso de gordura orbitáriae oftalmopatia de Graves .......................................................................... 2 103Toscano, Daniela... et al. - Endoscopic cyclophotocoagulation inrefractory glaucomas: a long term study ................................................ 3 146Traebert, Jefferson... et al.- Prevalência de infecção por Chlamydiatracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite emlaboratório de genética e biologia molecular na regiãometropolitana de Florianópolis ................................................................ 4 206Tomimatsu, Melissa Megumi ... et al. - Avaliação da microbiotaocular em pacientes com disfunção do filme lacrimal. ........................ 6 332Uras, Ricardo... et al. - Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP)para Baixa Visão Desenvolvido no Brasil ............................................. 5 259Valbon, Bruno de Freitas... et al. - Hipertensão ocular “mascarada”por edema de córnea após cirurgia da Catarata .................................. 6 348Valdetaro, Renata ... et al. - Hipertensão intracraniana idiopática deapresentação atípica com papiledema unilateral ................................ 3 168Valiatti, Fabiana Borba ... et al. - Prevalência e fatores de risco paraa retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos de muitobaixo peso ..................................................................................................... 1 22Varandas, Vinicius da Silva... et al. - Tendências evolutivas doscirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro deCatarata e Cirurgia Refrativa .................................................................. 1 13Vianna, Raul N. G - Novos horizontes ................................................... 1 5Vitiello, Vicente...et al. - Estesiometria corneana pós cirurgiafotorrefrativa ............................................................................................... 5 271Weber, Silke Anna Theresa ...et al. - Estudo do comportamento daPIO de 24 horas e freqüência de glaucoma em pacientes com síndromeda apnéia obstrutiva do sono .................................................................... 6 338Yamane, Iris... et al - Alterações na tela de Amsler entre pacientescom catarata senil ....................................................................................... 1 18Yamane, Iris de Souza...et al - Comparison between OPD-scan resultsand contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySofSN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens .................................................................................................... 4 216Yamane, Iris... et al - Comparison of central corneal edema and visualrecovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts ...................................................... 1 7Yamane, Yoshifume... et al - Facectomia na infância: quem são nossospacientes? ..................................................................................................... 3 134Yamane, Yoshifume ... et al. - Perfil do paciente com ceratopatia bolhosapós-facectomia atendidos em hospital público ...................................... 4 201Yu, Cecília Zorat ... et al - Avaliação da microbiota ocular em pacientescom disfunção do filme lacrimal ............................................................... 6 332AssuntoED. PÁG.Artigo de RevisãoAspectos atuais no diagnóstico do edema macular diabético. MárioMartins dos Santos Motta, Jacqueline Coblentz, Laura GomesNunes de Melo .............................................................................................. 1 59New considerations about Duane’s syndrome. Carlos Ramos deSouza-Dias .................................................................................................... 2 107Retinopatia de Purtscher e Purtscher-like. Hilton ArcoverdeGonçalves de Medeiros, João Eugenio Gonçalves de Medeiros,Larissa Casteluber Caliari, Jaquison Furtado da Silva ....................... 2 114Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções delentes. Newton Kara-Jose Junior, Marcony Rodrigues de Santhiago ... 3 175Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR). Flavio Rezende,Renata Rezende Bisol, Tiago Bisol ........................................................ 3 180Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico:relato de caso e revisão da literatura. Kenzo Hokazono, MarceloOliveira, Frederico Castelo Moura, Mário Luiz Ribeiro Monteiro ...... 5 304ED. PÁG.Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas edegenerativas da retina. Daniela Cavalcanti Ferrara, DanielaCalucci, Juliana Lambert Oréfice, Rogério Alves Costa .......................... 5 309Crosslinking de colágeno no tratamento do Ceratocone. RodrigoCoelho Amaral, Helena Parente Solari ................................................. 6 359CatarataComparison of central corneal edema and visual recovery betweenliquefaction and conventional phacoemulsification in soft cataractsCelso Takashi Nakano,Wilson Takashi Hida, Newton Kara-JoseJunior, Antonio Francisco Pimenta Motta, Alexandre Reis, MauricioPamplona, Reinaldo Fujita, Iris Yamane, Ricardo Holzchuh,Amaryllis Avakian ..................................................................................... 1 7Tendências evolutivas dos cirurgiões de catarata presentes no IVCongresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa. MarconyRodrigues de Santhiago, Beatriz de Abreu Fiuza Gomes, FernandaFerreira Pires Gaffree, Vinicius da Silva Varandas, Adroaldo deAlencar Costa Filho .................................................................................... 1 13Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71

370Alterações na tela de Amsler entre pacientes com catarata senil.Newton Kara-Junior, Wilson Takashi Hida, Marcony Santhiago, IrisYamane, Pedro Carlos Carricondo, Newton Kara-Jose ....................... 1 18A neutralização do astigmatismo corneano durante a cirurgia dacatarata pormeio de lente intraocular tórica: resultados. VirgilioCenturion, Augusto Cézar Lacava, Juan Carlos Caballero ................ 2 76Corpo estranho intracristaliniano. Joyce Treinta Dalfré, AnaCarolina Igreja Leonor, Pedro Bertino Moreira, Osmar AntônioGaiotto Júnior .............................................................................................. 2 96Facectomia na infância: quem são nossos pacientes? MarconyRodrigues de Santhiago, Beatriz de Abreu Fiúza Gomes, NewtonKara-José Junior, Noêmia Peixoto da Silva, Carlos PatrícioNavarrete, Armando Stefano Crema, Yoshifume Yamane,Sergio Henrique Sampaio Meirelles ...................................................... 3 134Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR). Flavio Rezende,Renata Rezende Bisol, Tiago Bisol ........................................................ 3 180Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentesintraoculares: estudo comparativo dos métodos de contato e deimersão. Felipe Cortizas Ré Martins, Marcos Enrique Miyaji, VagnerLoduca Lima, José Ricardo Carvalho Lima Rehder ............................ 4 212Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity ofthree intraocular lenses: spheric AcrySof SN60AT, aspheric AcrySofSN60WF and multifocal AcrySof Restor lens. Celso Takashi Nakano,Wilson Takashi Hida, Newton Kara-Jose Junior, Antonio FranciscoPimentaMotta, Danilo Fante, Victor Ferreira Masson, AlexandreReis, Mauricio Pamplona, Iris de Souza Yamane, Ricardo Holzchuh,Amaryllis Avakian ..................................................................................... 4 216Função visual de crianças pseudofácicas por catarata infantil. Patríciada Rocha Pitta Ferraz, Debora Mayumi Sugano, Celso LopezFernandes ..................................................................................................... 5 278Fixação iriana de lentes de câmara posterior para o tratamento daafacia. Ana Luiza Lise Ferreira, Leonardo Verri Paulino, JoseRicardo Carvalho Lima Rehder ............................................................... 5 284Síndrome do bloqueio capsular precoce relato de caso e especulaçãosobre o tamanho da parte óptica da lente como fator de risco. EduardoF. Marback , Rita de Cássia Aquino de Araújo, Marcelo Siqueira deFreitas ............................................................................................................ 6 334Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córnea após cirurgiada catarata: relato de caso. Bruno de Freitas Valbon, FredericoGuerra, Renata Siqueira da Silva, Ana LauraCanedo; Renato Ambrósio Junior .......................................................... 6 348ConjuntivaPrevalência de infecção por Chlamydia Tracomatis em amostrasoculares de pacientes com conjuntivite em laboratório de genéticae biologia molecular na região metropolitana de Florianópolis.Marcos de Oliveira Machado, Diego de Souza Fraga, João FernandesFloriano, Maria Elizabeth Menezes, Jefferson Traebert .................... 4 206Avaliação da aplicabilidade e do custo da profilaxia da oftalmianeonatal em maternidades da grande Florianópolis. Augusto AdamNetto, Merry Elizabeth Goedert .............................................................. 5 264Percepção da administração tópica ocular de drogas: vaporização xgotas. Arlindo José Freire Portes, Louise Pellegrino Gomes, BeatrizLopes Moura Brasil do Amaral, Lívio Massa ...................................... 6 327Avaliação da microbiota ocular em pacientes com disfunção do filmelacrimal. Melissa Megumi Tomimatsu, Manuela Maria ValençaCordeiro Barbosa, Cecília Zorat Yu, Flavio Eduardo Hirai, Ana LuisaHofling-Lima ................................................................................................ 6 332CórneaUso de ciclosporina 0,05% tópica no tratamento do olho seco depacientes portadores do vírus HIV. Rodrigo de Pinho Paes Barreto,Ana Luiza Biancardi, Emília Matos Nascimento, Basílio de BragançaPereira, Haroldo Vieira de Moraes Jr .................................................... 2 83Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágenoapós implante de anel de Ferrara. Edna Almodin, Steve Arschinoff,Juliana Almodin, Paulo Ferrara ............................................................... 3 138Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% paracorreção de grau acentuado de astigmatismo hipermetrópicocomposto secundário a cirurgia de ceratotomia radial (RK) ........... 3 156Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidosem hospital público. Marcony Rodrigues de Santhiago, Luiz AlbertoMolina Monica, Newton Kara-Junior, Beatriz de Abreu, Fiúza Gomes,Pedro Moreira Bertino, Maysa Godoy Gomes Mazurek, YoshifumeYamane,Sergio Henrique Sampaio Meirelles ...................................... 4 201Estesiometria corneana pós-cirurgia fotorrefrativa. AlessandroPerussi Garcia, Fernando Antonio Gualiardo Tarcha, VicenteVitiello Neto, Edmundo Velasco Martinelle, Jose Ricardo CarvalhoLima Rehder ................................................................................................. 5 271‘Crosslinking’ de colágeno no tratamento do ceratocone.RodrigoCoelho Amaral, Helena Parente Solari ................................................. 6 359EditorialRevista Brasileira de Oftalmologia: novos horizontes. Raul N. G.Vianna ........................................................................................................... 1 5O uso de células-tronco na oftalmologia. Rubens C. Siqueira ........... 2 71O Ensino da Oftalmologia. Maria Rosa Bet de Moraes Silva ............ 3 127Novidades na cirurgia de catarata: lentes intraoculares asféricas.Newton Kara-José Junior .......................................................................... 4 195Excelência em cirurgia de cristalino. Virgilio Centurion .................. 5 257Como (ainda) ser feliz na profissão. Francisco Valter da Justa Freitas .. 6 325EnsinoPercepção dos professores da rede regular de ensino sobre osproblemas visuais e a inclusão de alunos com baixa visão. AparecidaTapia Maruyama, Paulo Ricardo Souza Sampaio, José Ricardo LimaRehder ........................................................................................................... 2 73Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativode aprendizado na oftalmoscopia direta com oftalmoscópioconvencional e de campo amplo (Panoptic). Eduardo de FrançaDamasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, Adroaldo deAlencar Costa Filho .................................................................................... 4 231EpidemiologiaPapel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações ocularesna leishmaniose tegumentar americana. Relato clínico-patológicode cinco casos. Lívia Maria Nossa Moitinho, Luiz Antônio Rodriguesde Freitas, Eduardo Ferrari Marback, Roberto Lorens Marback .... 3 152Emergências oftalmológicas em um hospital dia. Ana Carolina IgrejaLeonor, Joyce Treinta Dalfré, Pedro Bertino Moreira, Osmar AntônioGaiotto Júnior .............................................................................................. 4 197EstrabismoNew considerations about Duane’s syndrome. Carlos Ramos deSouza-Dias .................................................................................................... 2 107Estudo comparativo da ação da toxina botulínica tipo A e dacrotoxinasobre as células satélites da musculatura extrínsecaocularem modelo animal. Marta Halfeld Ferrari Alves Lacordia,Geraldo de Barros Ribeiro, Henderson Celestino de Almeida, CarlosHenrique Reis de Araújo Silva, Maria do CarmoJordão Coelho, RaulFernando Binato Lamim ............................................................................ 5 296GlaucomaEndoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a longterm study. Francisco Eduardo Lima, José Beniz Neto, DanielaToscano, Durval Moraes de Carvalho, Marcos Pereira de Ávila .... 3 146Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia empacientes não idosos. Angelo Ferreira Passos, Kélcia Kiefer, RodrigoCarvalho Amador ....................................................................................... 4 223Estudo do comportamento da PIO de 24 horas e frequência deglaucoma em pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono.Maria Rosa Bet de Moraes Silva, Silke Anna Theresa Weber ......... 6 338Neuro-oftalmologiaRetinal nerve fiber layer loss documented by optical coherencetomography in patients with optic tract lesions. Mário Luiz RibeiroMonteiro, Kenzo Hokazone ....................................................................... 1 48Hipertensão intracraniana idiopática de apresentação atípica compapiledema unilateral. André Luís Freire Portes, Carolina do ValFerreira Ramos, Juliana dos Santos Nunes, Renata Valdetaro, MárioLuiz Ribeiro Monteiro ............................................................................... 3 168Órbita / Plástica OcularTratamento do lagoftalmo paralítico com a utilização do implante depeso de ouro recoberto pela aponeurose do músculo levantadorpalpebral. Sergio Lessa, Marcelo Nanci, Eduardo Flores, RobertoSebastiá ......................................................................................................... 1 30Entrópio congênito primário da pálpebra superior. Taliana FreitasBernardes, Ícaro Perez Soares, Valenio Perez França, Eduardo JorgeCarneiro Soares .......................................................................................... 1 53Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71

371Prolapso de gordura orbitária e oftalmopatia de Graves. Kim-Ir-Sen Santos Teixeira, Rachel Campêlo Feres, Gustavo Maurílio doNascimento Garcia Pereira, Marise Amaral Rebouças Moreira,Dorislay Barbosa de Sousa Camargo Andrade .................................... 2 103Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico:relato de caso e revisão da literatura. Kenzo Hokazono, MarceloOliveira, Frederico Castelo Moura, Mário Luiz Ribeiro Monteiro . 5 304RefraçãoAvaliação clínica comparativa de lentes progressivas na correçãoda presbiopia. Adamo Lui Netto, Milton Ruiz Alves, Aline CristinaFioravanti Lui, Giovana Arlene Fioravanti Lui, Renato GiovediFilho, Tatiana Adarli Fioravanti Lui, Elizabete Brandão Murer, ChowWang Ming Shato ......................................................................................... 3 129Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções delentes. Newton Kara-Jose Junior, Marcony Rodrigues de Santhiago ... 3 175Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP) para Baixa VisãoDesenvolvido no Brasil. Vagner Rogério dos Santos, Eliana CunhaLima, Adriana Berezovsky, Paulo Schor, Ricardo Uras, RubensBelfort Junior ............................................................................................... 5 259RetinaPrevalência e fatores de risco para a retinopatia da prematuridade:estudo com 450 pré-termos de muito baixo peso. João Borges FortesFilho, Gabriela Unchalo Eckert, Fabiana Borba Valiatti, MarleneCoelho da Costa, Pedro Paulo Bonomo, Renato Soibelmann Procianoy .... 1 22Membrana neovascular subrretiniana justapapilar em pacientecompapiledema e hipertensão intracraniana idiopática. Mário LuizRibeiro Monteiro, Martha de Queiroz Monteiro Jales, Sérgio LuisGianotti Pimentel ........................................................................................ 1 42Aspectos atuais no diagnóstico do edema macular diabético. MárioMartins dos Santos Motta, Jacqueline Coblentz, Laura Gomes Nunesde Melo .......................................................................................................... 1 59Prevalência da retinopatia diabética em unidade do Programa deSaúde da Família. Murielem Fernandes Guedes, Arlindo José FreirePortes, Abelardo de Souza Couto Junior, Juliana dos Santos Nunes,Regina Célia Coutinho Oliveira .............................................................. 2 90Antiphospholipid syndrome and retinal vein occlusion. Alinne MariaCamargos da Costa, Homero Gusmão de Almeida, ChristianMarcellus de Camargo Campos, Roberto Martins Gonçalves ........... 2 100Retinopatia de Purtscher e Purtscher-like. Hilton ArcoverdeGonçalves de Medeiros, João Eugenio Gonçalves deMedeiros,Larissa Casteluber Caliari, Jaquison Furtado da Silva .... 2 114Maculopatia tóxica por cloroquina. Nikias Alves da Silva, FelícioAristóteles da Silva .................................................................................... 3 161Importância do exame oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau. Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Iêda MariaAlexandre Barreira, Andreya Ferreira Rodrigues Bezerra, RégiaMaria Gondim Ramos, Felipe Bezerra Alves Pereira ........................ 4 241Estudo comparativo entre imagens ultrassonográficas obtidas comsondas de 10MHz e 20 MHz na avaliação de anormalidades dosegmento posterior do globo ocular. Marcio Henrique Mendes,Alberto Jorge Betinjane, Adhele Furlani de Sá Cavalcante, VeraRegina Cardoso Castanheira, Cheng Te Cheng, José Carlos EudesCarani ............................................................................................................ 5 291Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas edegenerativas da retina. Daniela Cavalcanti Ferrara, DanielaCalucci, Juliana Lambert Oréfice, Rogério Alves Costa ................... 5 309TumoresEvidências obtidas de um caso de melanoma de íris recidivado.Juliana de Lucena Martins Ferreira, Márjorie Sabino FaçanhaBarreto Rolim, Cícero Narciso Moreira Leite, Fernando QueirozMonte, Marineuza Rocha Memória ......................................................... 1 37Melanocitoma associado à membrana neovascular subrretiniana.Eduardo Ferrari Marback, Fernanda Fernandes Pereira, CláudiaGalvão, Otacílio de Oliveira Maia Jr, Roberto Lorens Marback ..... 4 237Metástase orbital como primeira manifestação clínica dehepatocarcinoma. Mariluze Sardinha, Epaminondas de Souza MendesJunior, Juliana Cabral Duarte Brandão, Paulo Roberto FontesAthanázio, Roberto Lorens Marback .................................................... 4 245Imunoterapia tópica no tratamento do carcinoma basocelularperiocular – relato de caso. Erick Marcet Santiago de Macedo,Rachel Camargo Carneiro, Suzana Matayoshi ..................................... 6 355Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (6): 365-71

372Instruções aos autoresA Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileirade Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuampara o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática,da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidadesafins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados(peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativade sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passaráa ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na políticaeditorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.orgAPRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOSO artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinadapor todos os autores, autorizando sua publicação, declarandoque o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendosubmetido à publicação em outro periódico.A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resoluçãodo Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, vedaque em artigo científico seja feita promoção ou propagandade quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissãode Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado;• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,devem ter sido executadas de acordo com a Declaraçãode Helsinki.A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidadeem relação a matérias assinadas.Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:Artigos Originais de pesquisa básica, experimentaçãoclínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações;Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,apresentando comentários de trabalhos relevantes daprópria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicaçõesdos editores de interesse para a especialidade. Artigoscom objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigaçãoclínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizadaou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumoestruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografiapublicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicaçãoquando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract, Keywords e Referências.Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicosde relevada importância, quer pela raridade como entidadenosológica, quer pela não usual forma de apresentação.Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract eKeywords e Referências.Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entredez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devemser indicadas.• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deveráser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponívelno endereço eletrônico http://decs.bvs.br/Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoriade manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autoresno texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 372-4

373garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em númerosarábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.Métodos: Deve conter informação suficiente para saberseo que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatísticaempregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório,normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos.Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítuloem seqüência lógica e de maneira concisa.Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações depessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhosnão referidos no texto. Quando pertinente, é recomendávelincluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado“Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulosdos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, disponívelna “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journalsPara todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, centraloptic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.Livros:Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 2003.Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de algunsaspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas dasvias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.brTabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivasnumerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmenteem arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivosMicrosoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclaturanacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradaspara impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito,com respectivas ilustrações, digitado no programa“Word for Windows 6.0.A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um númerode identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item .O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.Os trabalhos deverão ser enviados àRevista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 372-4

374RevistaBrasileira deOftalmologiaDeclaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscritoa ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos osdireitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira deOftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todasas formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscritonão contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja alegislação brasileira de direitos autorais.Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir aresponsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse quepossa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.Título do Manuscrito___________________________________________________________________________Nome dos Autores____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 372-4